https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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La vía aérea difícil representa un gran desafío en la práctica clínica dentro de las intervenciones quirúrgicas y cuidados críticos. Con una incidencia entre 1.5-8% en los pacientes sometidos a anestesia general requiere de un equipo multidisciplinar competente. Este trabajo fin de master pretende analizar, mediante una revisión exhaustiva, el rol de enfermería desde la valoración, prevención de complicaciones y monitorización, pasando por el manejo de la vía aérea difícil, así como los dispositivos y técnicas más utilizadas en la actualidad. Para ello, el trabajo se ha basado en las últimas recomendaciones de guías de práctica clínica, como la ASA 2022, y documentos contrastados publicados en los últimos 5 años. Se presenta información sobre la anatomía normal y alterada de la vía aérea, puntos claves durante la valoración preoperatoria para detectar una vía aérea difícil, los sistemas de clasificación más utilizados, además de todos los factores de riesgo predisponentes y complicaciones, tanto inmediatas como tardías, con sus estrategias de prevención. Por último, se hace referencia a consideraciones especiales en población vulnerable como la pediátrica y gestante.
Palabras clave: Vía aérea difícil, cuidados de enfermería, intubación traqueal, seguridad del paciente, monitorización, manejo de emergencias.
Difficult airways represent a major challenge in clinical practice in surgical interventions and critical care. With an incidence of between 1.5-8% in patients undergoing general anesthesia, they require a competent multidisciplinary team. This masters thesis aims to analyze, through a comprehensive review, the role of nursing from assessment, prevention of complications, and monitoring, through to the management of difficult airways, as well as the devices and techniques most commonly used today. To this end, the thesis is based on the latest recommendations from clinical practice guidelines, such as ASA 2022, and verified documents published in the last 5 years. It presents information on the normal and altered anatomy of the airway, key points during preoperative assessment to detect a difficult airway, the most commonly used classification systems, as well as all predisposing risk factors and complications, both immediate and delayed, with their prevention strategies. Finally, reference is made to special considerations in vulnerable populations such as children and pregnant women.
Keywords: Difficult airway, nursing care, tracheal intubation, patient safety, monitoring, emergency management.
El manejo y conocimiento sobre la vía aérea difícil (VAD) es uno de los pilares de la anestesiología y cuidados intensivos. Pese a toda la tecnología que avanza sobre la medicina y los cuidados, los incidentes relacionados con la VAD siguen siendo una gran causa de morbilidad y mortalidad a la hora de intubar a un paciente. Un mal procedimiento o una tardía actuación en cuanto al aislamiento de la vía aérea (VA) puede acarrear consecuencias como la hipoxemia severa o muerte neurológica por hipoxemia prologada, aspiración de contenido gástrico o en el peor de las situaciones, la muerte del paciente.
La realidad es que la mayoría del peso recae sobre el anestesiólogo o medico intensivista que realiza el procedimiento y toma las decisiones clínicas determinantes. Sin embargo, la enfermería siempre forma parte del proceso, por lo que se trata de una actuación multidisciplinar, donde la enfermería apoya, supervisa y se antepone ante posibles complicaciones. El reconocimiento temprano de una posible VAD, una comunicación clara del riesgo al equipo médico, la preparación exhaustiva o la monitorización vigilante pueden ser la diferencia entre un procedimiento exitoso y un desenlace fatal.
Los nuevos avances tecnológicos en la intubación hacen que la enfermería también tenga que estar actualizada en el manejo, cuidado y alternativas a los dispositivos y equipamiento específico para tratar la VAD.
Analizar e identificar el rol de enfermería durante el diagnostico, valoración, preparación y cuidados en el proceso de pacientes con VAD, teniendo en cuenta las ultimas evidencias científicas en la práctica clínica.
La definición de VAD sigue siendo un concepto, que, pese al paso de los años, está en continuo perfeccionamiento y refinamiento. Según las guías de práctica clínica de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA 2022), la vía aérea difícil se define como aquella situación clínica en la que un anestesiólogo entrenado experimenta dificultad o fracaso en uno o más de los siguientes aspectos1,2:
Con el término “anestesiólogo entrenado” se entiende que la dificultad durante el proceso es relativa a la competencia y experiencia propia, por lo que se asume un nivel formativo y entrenamiento estándar2. El equipo de enfermería debe comprender que una dificultad puede llevar a un mayor tiempo, múltiples intentos, la necesidad de personal con más experiencia y que existen técnicas alternativas para lograr el objetivo de la intubación. Los signos que deben alertarnos de una ventilación inadecuada son1,3:
La VAD es un concepto general que agrupa otras definiciones específicas que cabe destacar1, como son:
La incidencia de VAD puede variar dependiendo del tipo estudio, situación clínica y/o población estudiada. Los dos grandes contextos, donde existen diferencias considerativas, son las cirugías programadas frente a la cirugía de urgencia. Dentro de todas las anestesias generales, se prevé que entre un 1,5-8% va a considerarse intubación difícil3,4. Un 30% de los fallecimientos y un 15% de las complicaciones críticas, de causa anestésica, son debidas a la dificultad para mantener una VA permeable7. En la cirugía programada este suceso ocurre en 1:2.000 casos, sin embargo, cuando se trata de una cirugía de urgencia se eleva hasta 1:200 pacientes. La incidencia de intubación orotraqueal difícil en gestantes se establece en un 7.9%. Pese a no ser una incidencia muy elevada, se estima que hasta 600 personas mueren por VAD cada año en el mundo 5,7. La mala visión laringoscópica tiene una incidencia del 8% de los casos, mientras que la intubación fallida se presenta en 1 de cada 3.000 intentos, siendo excepcional la ventilación imposible con mascarilla facial (1-3 de 10.000 intentos)4,5. El manejo de la VAD comienza con su reconocimiento, ya que la mayoría de los incidentes críticos ocurren cuando esta dificultad no era conocida.
En cuanto al paciente pediátrico, la tasa de dificultad dentro de un quirófano es del orden 0.1-1,1%, aumentando considerablemente en situaciones de urgencia o extrahopitalarias3,10. Aunque la VAD es menos frecuente que en adultos, se asocia a un mayor porcentaje de complicaciones como la hipoxemia, bradicardia o paro cardiaco11.
La situación CVCI se presenta en 1 de cada 50.000 casos, lo que desemboca en una emergencia vital que requiere de un procedimiento quirúrgico e invasivo de forma emergente e inmediato. El estudio INTUBE, que incluyo a 2.964 pacientes de 29 países y 197 centros hospitalarios durante los años 2018 y 2019, concluyo que el 45,2% de los pacientes críticamente enfermos estudiados habían presentado mínimo un efecto adverso durante la intubación. Dentro de las complicaciones presentadas, las más comunes fueron inestabilidad cardiovascular (42.6%), hipoxemia severa (9.3%) y paro cardíaco (3.1%)5,7.
La VA se divide en superior e inferior. El conocimiento de la anatomía normal o modificada por alteraciones es crucial para anticipar la dificultad ante la ventilación e intubación. La VA superior se extiende desde la cavidad oral y narinas hasta la carina traqueal incluyendo la nasofaringe, orofaringe y laringe. Dentro de la VA inferior nos encontramos con la tráquea, bronquios principales, bronquios lobares y segmentarios, bronquiolos y alvéolos18.
La cavidad oral está delimitada por el paladar duro, blando, lengua y pilares amigdalinos. Las fosas nasales, separadas por el tabique nasal, se encargan de filtrar, humidificar y calentar el aire11. También se evalúa su anatomía y deformidades ante una posible intubación nasotraqueal. La nariz produce una doble resistencia al paso del aire con respecto a la boca. A continuación, se encuentra la faringe, que a su vez se divide en nasofaringe, orofaringe e hipofaringe o laringofaringe. Se sitúa entre la 3ª y 6ª vértebra cervical. En la parte anterior, nos encontramos con la laringe y la epiglotis, estructura cartilaginosa que actúa cerrando glotis y cubre la laringe durante la deglución. Gracias a esta función se evita que los alimentos y líquidos pasen a las vías respiratorias y pulmones1,10. Inferior a la epiglotis se observan los pliegues vestibulares o cuerda vocales faltas y por debajo de ello las cuerdas vocales verdaderas y glotis, el cual es la zona más estrecha en adultos, de 6 a 9mm. La estructura más anterior y externa de la laringe, que se puede apreciar visualmente y mediante la palpación, es el cartílago tiroides y por debajo de él, se encuentra el cartílago cricoides12.
La laringe se compone de cartílago, en adultos se sitúa a nivel cervical C3-C4. Su diámetro es de unos 26mm en mujeres y 35mm en hombres. La apertura glótica tiene forma triangular con respecto al vértice anterior. La laringe se compone de otras estructuras como son2,13:
Por debajo del cartílago cricoides, ya estaríamos a nivel de la tráquea. Se trata de una estructura semiflexible en forma de “C” compuesta de 16 a 20 anillos cartilaginosos. Su longitud se establece entre 10-12cm en adultos con un diámetro transversal (lateral) aproximado de 18-25mm y anteroposterior (AP) de 13-19mm. Se inicia en C6, a continuación de la laringe, para dividirse y terminar a la altura de la carina y bronquios principales a nivel T4-T5.
Para los profesionales de enfermería comprender y conocer la anatomía de la VA puede resultar muy resolutivo a la hora de prevenir complicaciones. La posición del paciente y por lo consecuente de su VA, resulta clave para favorecer una buena ventilación, por lo que reconocer una posición inadecuada será favorable para el paciente. Se conoce que la faringe en donde más obstrucciones por cuerpo extraño se producen, colapsando la VA y su flujo de aire. La laringe se sitúa como la estructura anatómica con más riesgo de lesión durante la intubación. En cuanto a la tráquea y su diámetro, resulta fundamental para garantizar la correcta selección del número del tubo endotraqueal, dependiendo del sexo y edad del paciente.
El paciente pediátrico presenta unas diferencias anatómicas y fisiológicas complejas frente al adulto, aumentando la incidencia de VA y siendo necesario, en muchas ocasiones, una mayor experiencia y formación del equipo que lo atiende. Las diferencias se encuentran a lo largo de todas las estructuras anatómica vistas en el apartado anterior. Todas estas modificaciones pueden favorecer el colapso de la VA debido a la mayor distensibilidad de su VA. También predispone un aumento del compromiso de la luz traqueal ante un edema o inflamación, común a la hora de intubar, pudiendo llegar a obstruir el flujo de aire. Todo ello, incrementa el riesgo de broncoespasmo y una desaturación más rápida en apnea. A continuación, se explican las diferencias que tienen mayor repercusión clínica10,11,12:
El sistema respiratorio del recién nacido sufre cambios fisiológicos de gran calibre en cuestión de pocos segundos desde el nacimiento. Sus pulmones se encuentran llenos de alveolos inmaduros con poca elastina, lo que aumenta su rigidez y dificulta su expansión. Esta característica junto a su pared torácica flexible hace que aumente el volumen de cierre pulmonar y favorezca el colapso pulmonar18,19. Los anestesiólogos utilizan la presión positiva al final de la espiración (PEEP) para mantener el volumen pulmonar adecuado. El sistema respiratorio del neonato también se caracteriza por una respuesta a la hipoxia inmadura, el control central de la respiración no está desarrollado al completo, el consumo de O2/kg es el doble que en el adulto y la capacidad residual funcional que es menor provoca una desaturación de O2 con mayor rapidez13.
En las mujeres gestantes, además de cambios anatómicos, surgen cambios fisiológicos a lo largo de los tres trimestres del embarazo. Las modificaciones anatómicas más destacadas son: Aumento de peso (mayoritariamente en región submandibular y cervical), edema mucoso orofaríngeo (desde el primer trimestre y que aumenta progresivamente hasta el tercero) e incremento del diámetro del tórax, así como un desplazamiento distal del diafragma10. Por último, se produce un mayor consumo de oxígeno y metabolismo basal elevado. Las estadísticas hablan de una incidencia en torno al 7,9% de intubación difícil en las gestantes que requieren de anestesia general5,7.
Estos cambios anatómicos van ligados a las consecuencias fisiológicas como la reducción de la capacidad funcional residual de hasta un 20% y una desaturación más temprana durante la apnea, reducción del pH gástrico y aumento del volumen gástrico lo que conlleva mayor riesgo de aspiración12. Es importante detectar precozmente durante la evaluación tanto la dificultad respiratoria o estridor como posibles manejos alternativos de la VA, además se debe ir reportando en su historia clínica todos los cambios detectados en consultas y exámenes durante el embarazo.
Esta clasificación evalúa la visualización glótica durante la laringoscopia directa. Los grados III y IV se establecen con laringoscopia e intubación difícil. Hay que considerar las alternativas técnicas como la videolaringoscopia o fibroncoscopia, por lo que, pese a ser grados de difícil intubación no significan imposibilidad de ello1,12.
| Grado | Visualización | Características | Impacto clínico |
|---|---|---|---|
| I | Glotis completa | Visibles comisura anterior y posterior, cuerdas vocales en su totalidad | Intubación fácil |
| II | Glotis parcialmente | Comisura posterior glotis, cuerdas vocales parcialmente | Cierto grado de dificultad |
| III | Solo epiglotis | No se visualiza cuerdas vocales, glotis completamente tapada | Intubación muy difícil |
| IV | No se observa epiglotis | Estructuras del suelo de la boca, paladar duro visible | Imposible mediante laringoscopia directa |
Tabla 1: Clasificación Cormack-Lehane. Elaboración propia.
Imagen 1: Clasificación Cormack- Lahane. Fuente: Carrillo Santillán MI et al. Tesis UNAM
La escala Mallampati clasifica la visibilidad de las estructuras orofaríngeas mediante visión directa, con el paciente en sedestación, cabeza en posición neutra, boca abierta y lengua protruida. En 1985, Samsoon y Young, modificaron la escala inicialmente validada. Es importante recalcar al paciente no realizar una fonación durante la valoración ya que puede alterar la posición de las estructuras. Esto incita a falsos positivos y negativos, por lo que no está recomendado utilizarla aisladamente como predictor de VAD. Los últimos estudios concluyen una sensibilidad entre el 65-81% y una especificidad entre 66-82%2,11. Esta muy aceptada en la valoración pediátrica, aunque su validez es menor en menores de 10 años. Presenta como limitaciones la variación entre distintos observadores, si se le asocia fonación o no o si el paciente abomba o deprime la lengua. El grado de dificultad se asocia más a la dificultad de intubación o laringoscopia que al de ventilación12.
| Clase | Visualización | Grado dificultad |
|---|---|---|
| I | Paladar blando, úvula, fauces y pilares amigdalinos | Bajo |
| II | Paladar blando y úvula, pero no fauces | Bajo-moderado |
| III | Solo paladar blando | Moderado |
| IV | Solo paladar duro visible | Alto |
Tabla 2: Escala Mallampati. Elaboración propia.
Imagen 2: Escala Mallampati. fuente: revista AnestesiaR. Valoración antes del manejo de la VA.2015
La regla LEMON, que hace referencia a: “Look, Evaluate, Mallampati, Obstruction y Neck mobility”, es una herramienta útil para una rápida evaluación de la VA. Se utiliza en mayor medida en urgencias y emergencias. Ayuda al equipo a identificar en un corto periodo de tiempo factores de riesgo predictivos de VAD. Es sencilla y rápida de aplicar, no requiere de material específico y puede resultar clave ante una emergencia1,2.
Esta escala es utilizada para evaluar la distancia tiromentoniana que se mide, en centímetros, desde la línea media inferior del mentón hasta la hendidura superior del cartílago tiroides. Para llevar a cabo la medición el paciente debe estar en sedestación, cabeza extendida y boca cerrada. Junto a la longitud horizontal de la mandíbula, que se mide desde el mentón al ángulo de la mandíbula y debe ser mayor a 9cm, se determina el espacio mandibular anterior, donde una reducción de su tamaño implica riesgo de VAD11,12. Se divide en 3 grados, considerándose los grados II y III como VAD.
| Grado | Distancia (cm) | Repercusión laringoscopia |
|---|---|---|
| I | > 6,5cm | sin dificultad |
| II | 6 – 6.5cm | Ligera – moderada |
| III | < 6cm | Intubación difícil |
Tabla 3: Escala Patil-Aldreti. Elaboración propia.
Imagen 3: distancia tiromentoniana. Fuente: Pruebas predictivas evaluación VA. SciELO.
Se mide el ángulo formado por el maxilar superior y el plano horizontal al pasar de la posición neutra a la extensión completa, llamado ángulo de Bellhouse-Doré. Para evaluar la extensión de la articulación, el paciente se sienta con la cabeza en posición neutra y mirando al frente. En dicha posición, la superficie de los dientes superiores es horizontal y paralela al suelo. El paciente extiende la articulación atlantooccipital lo máximo posible y se estima el ángulo. Se puede determinar cómo VAD si el ángulo es menor de 35°1,20. Cuando la movilidad es nula y existe un bloqueo en flexión se considera la intubación como imposible.
Imagen 4: extensión articulación atlantoccipital. Fuente: wikipedia/anatomography bajo licencia Creative Commons.
El IPID es un instrumento que agrupa a diferentes escalas de valoración de la VA y mejorando su predicción en comparación con evaluaciones aisladas. Las escalas o clasificaciones utilizadas son1,2,4,11:
Imagen 5: Distancia tiromentoniana. Fuente: Loredo Salas JN. Predictores VAD y LD (Tesis).
Imagen 6: Distancia interincisivos. Fuente: Anesthesia Considerations in Obstructive Sleep Apnea. Springer International Publishing.
Imagen 7: Protrusión mandibular. Fuente: Portal Odontólogos.
Tras determinar cada grado en cada apartado, el IPID se divide en 5 grados:
Como datos que nos deberían alarmar de forma aislada, se sospecha de VAD cuando existe una apertura bucal < 35mm, una distancia tiromentoniana < 6,5cm y/o distancia esternomentoniana <12,5cm y los grados III y IV de la escala Mallampati. Otros hallazgos como la apertura bucal <20mm, una columna vertebral rígida en flexión o el fracaso previo en intubaciones orotraqueales hace sospechar que la propia intubación mediante técnicas convencionales puede resultar imposible.
Pese a que no es una clasificación especifica de la VA, cabe recordarla por su importancia en el plan anestésico. Es una valoración, que unida a las escalas ya vistas, sirve para determinar la estrategia con el paciente. La Sociedad Americana de Anestesiólogos, en su defecto “American Society of Anesthesiologists” (ASA), creo en 1963 un sistema de clasificación del estado físico del paciente quirúrgico que va desde el grado I al VI1,2. Se ha demostrado que esta clasificación tiene valor pronostico ya que se relaciona estrechamente con el índice de mortalidad preoperatoria.
Si se trata de una cirugía de urgencia, se añade una “U” al estado físico (ejemplo: ASA IIU).
En cuanto a la valoración anestésica, se entiendo por ello como el estudio global del paciente que tiene que someterse a una intervención quirúrgica con el objetivo de evaluar su estado físico y fisiológico para establecer un plan de cuidados preoperatorios acorde a su condición. Toda evaluación preoperatoria se sustenta por cuatro pilares: La historia clínica, la entrevista clínica, la exploración física y las pruebas complementarías como analítica, electrocardiograma de 12 derivaciones y/o radiografía de tórax5,7. El principal objetivo con esta evaluación es reducir la morbilidad y mortalidad preoperatoria. También busca varios objetivos específicos como establecer una relación médico-paciente, analizar la enfermedad quirúrgica actual con otras coexistentes y reducir la ansiedad preoperatoria. Dentro de la historia clínica, resultan de mayor interés datos como1,4:
El examen físico del paciente debe ser estructurado, comenzando con una valoración facial general. Se busca cualquier elemento susceptible de provocar un laringoscopia o intubación difícil. Los tres pilares anatómicos a considerar son el tamaño de la lengua, proximidad de la laringe a la base de la lengua y movilidad de la articulación atlanto-occipital1,15,18. Además de aplicar todas las escalas simples de aplicación clinica vistas en el apartado anterior (Mallampati, LEMON, Patil-Aldreti o IPID), también se evalúa la integridad de estructuras intraorales, movilidad cervical y una auscultación cervical para detectar problemas asociados a la deglución o vías respiratorias. Cuando hay una alta sospecha de VAD que ya se puede predecir durante la consulta, se pueden realizar una fibroncoscopia, con el paciente despierto, para analizar y evaluar con exactitud la VA. También debe evaluarse la permeabilidad de ambas fosas nasales, con el objetivo de determinar la mejor opción en el supuesto que fuese necesario realizar una intubación nasotraqueal19. Sumado a toda la valoración de la VA, el grado de actividad física diaria y la capacidad funcional de paciente nos permite analizar su estado global y respuesta a la anestesia general. Las escalas más utilizadas son la NYHA (New York Heart Association) o los METS (imagen 8), que calcula la cantidad de energía que produce el cuerpo al realizar una determinada actividad física. El peso (kg) y la talla (cm) son necesarios para calcular dosis de fármacos y líquidos a infundir durante la cirugía15,16,18.
Imagen 8: Valoración METS. Fuente: Guía práctica clínica valoración riesgo cardiaco perioperatorio. Revista Española de Cardiología.
En la historia clínica también se basa la valoración respiratoria preoperatoria. Junto con la entrevista se detectan casos de tos crónica, disnea o intolerancia al ejercicio físico, entre otros. La auscultación puede poner en manifiesto la presencia de disminución del murmullo vesicular, roncus, sibilantes o alargamiento de la espiración que suponen un aumento del riesgo de complicaciones respiratorias. Ciertos estudios han concluido que son mejores predictores de complicaciones pulmonares los hallazgos clínicos que los resultados de una espirometría3,15. La movilidad de la columna cervical es crucial para determinar una VAD o no, el paciente debe poder tocar con la barbilla el tórax y a su vez extender el cuello con una extensión mínima de 30º. Las distancias tiromentoniana y la esternomentoniana, vistas en el apartado anterior, se miden con el paciente de perfil al personal sanitario, con la boca cerrada y el cuello en la máxima extensión posible.
Los estudios de imagen más comunes y utilizados son las radiografías cervicales y de tórax, tanto lateral como AP. Los últimos estudios recomiendan realizar la radiografía de tórax solo a pacientes mayores de 65 años, con alguna enfermedad cardiaca o respiratoria diagnosticada, fumadores de 10 o más cigarrillos/día y a los pacientes expuestos a la tuberculosis que no tengan una radiografía en el último año3.4. También se encuentran la tomografía axial computarizada o TAC, con un valor significativo cuando hay sospecha de una patología estructural como tumores de vías respiratorias, y la resonancia magnética que cobra mayor utilidad para la valoración de partes blandas13.
A parte de la valoración preoperatoria por parte del anestesiólogo, los profesionales de enfermería formamos parte de todas las etapas del proceso. Por ello, enfermería debe realizar una valoración o “screening” tanto en visitas preoperatorias en consulta como a la recepción del paciente en el antequirófano, habiendo previamente revisado la historia clínica2. Además de reforzar la valoración médica y revisar en común las características y/o patologías del paciente, sirve a las enfermeras para planificar y anticiparse a los posibles inconvenientes que puedan presentarse durante la intubación. Con anterioridad al día de la intervención quirúrgica, el equipo de anestesia comunica el plan anestésico establecido para cada paciente en función de los resultados de cada valoración anestésica4,16. Con ello, conseguimos una planificación exhaustiva y evitamos fallos derivados de la desinformación o improvisación.
El electrocardiograma preoperatorio debe ser de 12 derivaciones, mediante 10 electrodos, para poder valorar el estado cardiaco en global. Se coloca al paciente en decúbito supino salvo casos que no sea bien tolerado donde se podrá sentar o colocar en una posición semifowler. Cuatro de los electrodos se colocan en cada una de las extremidades (rojo: MSD, amarillo: MSI, negro: MID y verde en MII). Deben ir en la zona más distal posible de la extremidad. Los seis electrodos restantes se colocan de la siguiente forma:
Con estos 10 electrodos se consiguen 12 derivaciones: 3 bipolares (I, II, III), 3 unipolares de los miembros (aVR, aVL, aVF) y las 6 derivaciones unipolares precordiales (V1, V2, V3, V4, V5, V6)5,7.
Con una valoración global también detectamos predictores de riesgo postoperatorio, donde se incluye la edad, estado físico preoperatorio definido según la ASA, el tipo de cirugía y el carácter de la intervención quirúrgica (programada o urgente).
Las enfermedades respiratorias son las causantes de muchas complicaciones, tanto intra como postoperatorias. Está demostrado que las infecciones de vías respiratorias altas aumentan el riesgo de broncoespasmo y laringosespasmo durante la inducción y el despertar en una anestesia general1.
Cuando la VAD ya es conocida de antemano surge la opción de la intubación vigil o con el paciente despierto. Según ASA 20221,2, la intubación con el paciente despierto, bajo sedación, está indicada cuando:
Las guías recalcan que cualquier factor por si solo puede ser lo necesariamente importante como para estar justificada la intubación vigil. Durante la preoxigenación, está indicado oxigeno suplementario de alto flujo ya sea mediante mascarilla facial o cánulas nasales de alto flujo16. Siempre que no esté contraindicado, se colocará al paciente con la cabeza elevada. Sus ventajas son:
Este algoritmo sirve a establecer unas pautas cuando se detecta una VAD durante la inducción anestésica. Los pasos iniciales a seguir son1,2:
Se describen principalmente 3 situaciones con su protocolo:
La anestesia general se define como el estado de coma reversible y controlado inducido por fármacos que tiene como características la inconsciencia, amnesia, hipnosis, relajación muscular y analgesia con el objetivo de establecer las mejores condiciones para llevar a cabo la cirugía con el menor impacto físico y psíquico sobre el paciente. Para ello, se utilizan los siguientes dispositivos durante las distintas fases:
Se trata de tubos semicirculares rígidos que permiten mantener una VA permeables cuando el paciente este inconsciente, manteniendo la lengua separa de la parte posterior de la faringe1. Libera a un profesional de tener que realizar otras maniobras de apertura de VA, pero no sirven para aislar la misma, por lo que el riesgo de broncoaspiración sigue estando presente. Si son útiles a la hora de aspirar secreciones y ventilar al paciente con mascarilla facial, también evitan que el paciente muerda y ocluya el tubo endotraqueal una vez intubado.
Dentro de las cánulas faríngeas nos encontramos con las orofaríngeas y nasofaríngeas. Las primeras, también conocidas como cánulas de Guedel, son la más empleadas. Existen diferentes tamaños, desde el 1 al 5 y comúnmente se referencia también por colores. Para conocer el número de cánula correcto en cada paciente se mide la distancia entre la comisura labial y el ángulo mandibular. Un Guedel corto puede agravar la oclusión que provoca la lengua, mientras que una cánula demasiado grande puede desencadenar un laringoespasmo1,3. Para su colocación, es necesario tener al paciente anestesiado para anular los reflejos laríngeos y faríngeos. Se debe introducir por la boca con la concavidad hacia el paladar, para posteriormente realizar un giro de 180º y progresar la cánula hasta el tope de la comisura labial2,16.
Imagen 9: Cánulas de Guedel. Fuente: Intersurgical (internet)
Las cánulas nasofaríngeas son dispositivos más finos, alargados y maleables de goma o plástico. Se introducen a través de un orificio nasal por lo que pueden provocar una ligera epistaxis. Son utilizadas en casos donde la apertura oral está limitada o en pacientes que no están anestesiados ya que el estímulo a los reflejos es mucho menor y es tolerable con el paciente totalmente despierto. Como contraindicación principal están los casos de sospecha de fractura de base del cráneo8.
Imagen 10: Cánula nasofaríngea. Fuente: publicación Gregorio Valdés Picazo. LinkedIn. Enero 2025
Es un dispositivo de goma o plástico utilizado para ventilar y preoxigenar al paciente que no está intubado. La más común es la mascarilla facial anatomía, la cual debe crear un sello perfecto con nariz y boca del paciente, gracias la escotadura que presenta y se adapta al puente nasal2,6. En el vértice de su forma cónica se encuentra un orificio creado para acoplar la mascarilla a la parte distal del circuito ventilatorio y así poder suministrar el oxígeno al paciente. Se recomienda que sea transparente con el objetivo de poder visualizar secreciones, vómitos o cianosis labial.
En adultos, las tallas o números van del 3-6. El tamaño ideal es aquel que consiga un sellado perfecto durante una ventilación y no existan fugas significativas. Se sostiene con una mano con los dedos apoyados sobre zona ósea, sino podemos agravar o crear una obstrucción al presionar sobre partes blandas. En ocasiones, es necesario el uso de ambas manos por lo que será necesario un profesional extra en caso de ventilación manual8,9. Se sujeta de modo que el dedo meñique se encuentra en el ángulo de la mandíbula, los dedos anular y corazón a lo largo de la mandíbula y el pulgar y el índice sobre la mascarilla ejerciendo presión en dirección caudal.
Las complicaciones más frecuentes son la imposibilidad de ventilar adecuadamente al paciente, la aspiración de secreciones o contenido gástrico y las lesiones por aumento de presión2. En pacientes ancianos, con falta de piezas dentales, obesos, con barba, con tumores u otras infecciones locales puede complicarse el conseguir un sellado de calidad, por ello se debe prever ayuda y de dispositivos necesarios como las cánulas orofaríngeas. Para evitar la distensión gástrica, se recomienda no sobrepasar los 20cmH2O durante la ventilación con mascarilla facial6.
Para poder ventilar al paciente con mascarilla es necesario un sistema de ventilación, dentro de los dispositivos manuales disponemos del ambú y de la bolsa reservorio con válvula que permite limitar la presión. El ambú es un balón autoinflable con una válvula unidireccional que impide la reinhalación de gases. Si es utilizado sin conexión a una toma de O2, la concentración administrada al paciente es la de aire ambiente (21%)17,18. Si se conecta a una toma de O2 con un flujo superior a 10 lpm, pero el ambú no dispone de reservorio, la concentración máxima que se puede administrar es del 50-60%. Por lo que el único dispositivo que puede llegar a concentraciones del 100% es el que disponga de reservorio. El otro sistema de ventilación manual consta de una bolsa reservorio con el añadido que cuenta con una válvula que limita la presión administrada, siempre debe ir conectada a una toma de O2.
Imagen 11: Ambú. Fuente: Formación Emergencias (blog). Internet.
Se trata de un tubo transparente de polivinilo con un balón de neumotaponamiento o cuff en su extremo distal y un conector estándar de 15mm de diámetro externo en la parte proximal. Los tamaños más utilizados para adultos son entre 6.0 y 8.5mm, siendo el estándar de mujeres un nº 7.0 y 8.0 en hombres1,8.
Existen varios tipos de tubos endotraqueales, lo más utilizados son los lisos y flexometálicos o anillos. Estos últimos son utilizados en posiciones que no sean decúbito supino, es decir en decúbito porno, lateral o posición fowler y semifowler. En tubo anillo evita que se acode y bloquee la entrada de aire a los pulmones del paciente. Como desventaja principal se encuentra que son muy maleables por lo que puede resultar difícil guiar el tubo sin ayuda de un fiador o guía que veremos en el apartado siguiente9. Otros tubos endotraqueales menos comunes son es nasotraqueal (intubación nasal), específico para cirugía con láser que evita la rotura del balón de presión y los tubos de doble luz para cuando se busca la ventilación de un solo pulmón6.
Imagen 12: partes tubo endotraqueal. Fuente: Descripción tubos endotraqueales. Revista AnestesiaR.
Son dispositivos que quedan alojados por encima de la glotis, sin atravesarla. Su uso de ha aumentado en los últimos años debido a su fácil colocación, entre otras ventajas. Además, al no introducirse a través de las cuerdas vocales no requiere de relajación muscular.
Está formada por una mascarilla neumática que se asienta en la hipofaringe, formando un sello de baja presión alrededor de la glotis. En su extremo proximal presentar una conexión como la de los tubos endotraqueales para poder ventilar al paciente. Fue creada por el Dr. Archie Brain en 1981 e introducida en la práctica clínica en 19881.
Resulta una opción útil como plan B tras varios fallos de intubación y de primera elección en otras cirugías. Intervenciones que no requieran de una relajación muscular excesiva, no como en la cirugía abdominal, y se situé al paciente en decúbito supino es un dispositivo a tener en cuenta para la ventilación. Está indicada en situaciones CVCI para poder ventilar al paciente, alternativa a la mascarilla facial, punto intermedio entre intubación fallida y acceso invasivo de la VA o en paciente donde está contraindicada intubación mediante tubo endotraqueal. Es uno de los dispositivos mejor tolerados por el paciente, incluso dejando que sea el propio paciente quien se retire la ML sin necesidad de desinflar el balón3,6.
Las ventajas más destacadas de la mascarilla laríngea son su fácil y rápida inserción, curva de aprendizaje corta, técnica menos invasiva que la intubación convencional y reduce ciertos cambios hemodinámicos. Se inserta con facilidad sin necesidad de dispositivos adicionales (laringoscopio) ni de visualización de la vía aérea. Al contrario, presenta ciertas limitaciones como el aislamiento incompleto de la VA pese al buen sellado del balón lo que provoca un mayor riesgo de aspiración, tampoco se puede tener como alternativa en pacientes con riesgo de aspiración y su efectividad depende del tipo de cirugía y posicionamiento del paciente2,8. La mascarilla de introduce desinflada y lubricada, deslizándola sobre el paladar duro. El volumen de inflado del manguito depende del tamaño de la misma, es muy variable desde los 5ml hasta los 50ml. Su comprobación y fijación es igual que con el tubo endotraqueal.
Imagen 13: Mascarilla laríngea. Fuente: Mascarilla laríngea supreme vs i-gel. Revista AnestesiaR
Se empezó a comercializar en 2001 como evolución de la ML tradicional, por lo que está indicada en los mismos casos. La principal diferencia es que incorpora un tubo de drenaje, en paralelo al tubo de la vía aérea, que desbloquea el esfínter esofágico superior. Las ventajas de este tubo son que permite el escape de fluidos gástricos y nos da acceso al tracto digestivo9. Por tanto, el dispositivo es más adecuado para usarlo con ventilación de presión positiva (se evita la insuflación gástrica inadvertida) y permite la inserción a ciegas de una sonda de aspiración, reduciendo el riesgo de regurgitación. El número elegido va en función del peso del paciente, el 3 para niños (30-50kg), 4 (50-70kg) y 5 (70-100kg)18.
Imagen 14: Mascarilla ProSeal. Fuente: Máscarilla laríngea ProSeal. Revista Chilena de Anestesia.
Esta mascarilla tiene la peculiaridad que tiene una doble función, puede utilizarse como ML convencional o como punto intermedio y vía para introducir un tubo endotraqueal a través de ella. Consiste en un tubo metálico, anatómicamente curvado, recubierto de silicona unido a una mascarilla en su extremo distal y con un asa proximal que facilita la inserción y la manipulación en relación con la faringe. En las de tipo desechables, el tubo metálico se sustituye por PVC. Se comercializan tres tamaños 3,4,5 que corresponderían con tubos endotraqueales de 7,7.5 y 8, respectivamente6.
Para su inserción no es necesario realizar una hiperextensión por lo que permite mantener la cabeza en posición neutra. Una vez colocada, inflamos el manguito y procedemos a comprobar la ventilación; a partir de este momento podemos utilizarla como una ML clásica para ventilar al paciente o como guía para intubar. Según fabricantes permite hasta un tubo del nº8.0, siendo tubos específicos para este dispositivo (tubo endotraqueal Brain)8. Para la intubación, sujetamos con firmeza la ML Fastrach ejerciendo una ligera presión de elevación anterior hacia la glotis (maniobra de Chandy), mientras deslizamos el tubo lubricado, manteniendo la línea negra longitudinal enfrente de la nariz para que el bisel del tubo lleve la dirección correcta. Continuamos avanzando el tubo hasta pasar la glotis y quedar alojado en la tráquea. Inflamos el manguito del TET y desinflamos el de la ML Fastrach. Tras realizar la intubación podemos retirar la Fastrach o dejarla en su sitio para utilizarla como soporte respiratorio en la recuperación del paciente tras la retirada del TET6,9.
Por sus múltiples ventajas, se considera favorable en casos de VAD y patología cervical ya que permite su colocación desde cualquier posición y sin la necesidad de ambas manos. Resulta especialmente útil en el ámbito extrahospitalario, a la hora de atender accidentes de tráfico, pacientes con sospecha de lesión cervical o situaciones donde el paciente requiere de apoyo ventilatorio, pero presenta un acceso limitado que impide otras técnicas de intubación.
Imagen 15: Máscarilla Fastrach con TET insertado. Fuente: Actualizaciones en ML con Fastrach. Revista AnestesiaR
Se trata de un tubo de doble luz con dos orificios para la conexión diseñado para intubaciones difíciles. Presenta las características de un obturador esofágico por lo que se puede ventilar al paciente independientemente de que se produzca una intubación esofágica. A nivel faríngeo presenta un balón de látex de 100 ml, que cuando está bien colocado, ocupa el espacio entre la base de la lengua y el paladar blando, sellando así la cavidad oral y nasal. Distalmente al balón faríngeo presenta varias perforaciones laterales que comunican con una de las dos luces del tubo. Más distal se encuentra otro balón similar al de un TET convencional (10-15 ml), que sirve para sellar la luz traqueal si el tubo se encuentra en la tráquea o la luz esofágica si se ha alojado en el esófago17.
Tras insuflar ambos balones se comprueba la ventilación a través del tubo esofágico. Si el Combitube se encuentra en el esófago, el paciente es ventilado en la tráquea por medio de las perforaciones luminales situadas en la hipofaringe. Se puede aspirar el estómago a través de la otra luz. Si el Combitube se ha alojado en la tráquea, podemos ventilar al paciente por el otro conducto como si se tratara de un TET tradicional19. En este caso puede desinflarse el balón faríngeo.
Entre sus principales desventajas se encuentra la imposibilidad de aspirar la tráquea si se está ventilando con la luz en posición esofágica, dificultad de ventilación por excesiva introducción (el balón faríngeo bloquea la entrada glótica), edema de lengua debido a la dificultad de retorno venoso por la compresión del balón y lesiones o traumatismos esofágicos. Su uso está contraindicado en pacientes mal relajados o con reflejos faríngeos conservados, en pacientes con patología proximal esofágica y en caso de ingestión de sustancias cáusticas. Tampoco está recomendada su utilización en pacientes menores de 16 años o con una altura menor de 150 cm ya que los tamaños comercializados son solo de adultos18,19.
Imagen 16: Ventilación con Combitube. Fuente: Dispositivos VAD. Revista Arydol.
Es un dispositivo similar al Combitube con ciertas diferencias que lo posicionan como un método más ventajoso. Una de sus diferencias es que el segundo tubo es más corto y está abierto al paso lo que permite el paso de una sonda de aspiración o de un fibroscopio, además de permitir el paso de intercambiadores de tubo. También reduce el traumatismo traqueal y faríngeo debido a que el diseño reduce el diámetro del extremo distal. Se trata de un dispositivo exento de latex. Como principal inconveniente, al igual que el Combitube, solo se encuentra disponible en tamaños para adultos o niños de una edad avanzada.
Antes de desarrollar las diferentes técnicas para la intubación, es necesario recordar las maniobras disponibles para la apertura de la VA, crucial para una buena ventilación con mascarilla y preoxigenación. La posición inicial, tanto para preoxigenar como para intubar al paciente, es en decúbito supino, con una alineación respecto al eje horizontal de cabeza, cuello y hombros y retirar objetos como almohadas o cabeceros. Todas las prótesis dentales o cuerpos extraños que puedan ser extraídos se deben retirar. Para mantener la VA permeable cuando es paciente ya está inconsciente pero no intubación, existen dos técnicas1,2:
Imagen 17: Técnicas apertura VA. Fuente: Manejo VA. Fernando Tazza. SlideServe
La preoxigenación de se define como la administración de O2 al 100%, previo a la inducción anestésica, durante el tiempo necesario para permitir la sustitución total del nitrógeno alveolar por O2 y, así, conseguir el mayor tiempo posible de apnea con una adecuada oxigenación tisular. En la práctica clínica se trata del tiempo que puede permanecer un paciente con una saturación mayor al 95% y es la única técnica para prevenir la hipoxemia durante la intubación. Como concepto teórico, hay que recordar que un paciente adulto sano tiene una reserva de O2 en torno a 1500-2000ml. De ese total, 400-500ml comprenden la capacidad residual funcional (CFR) que se almacena en los pulmones, 800-1200ml en la sangre y 300ml en tejidos. Durante la apnea, el aporte de O2 se interrumpe, pero el consumo medio (200-250ml/min) mantiene el mismo ritmo, consumiendo las reservas del organismo17. Por ello, se recomienda una preoxigenacion entre 1 a 5 minutos, dependiendo de la técnica y paciente, para proporcionar una desnitrogenación adecuada2,18. Debe ser una maniobra rutinaria en todos los pacientes con anestesia general, pero especialmente en casos de VAD, urgencia quirúrgica, disminución de la CRF, consumo de O2 aumentado o situaciones críticas donde se deba mantener una saturación mayor a la convencional.
La laringoscopia directa mediante la pala de Macintosh es la técnica más utilizada y de elección cuando no hay sospecha de VAD7. Tiene varios tamaños del 1 al 5, aumentando su longitud. La mayoría funcionan a pilas lo que les proporciona que gran durabilidad en cuanto al haz de luz y es fácil tener un repuesto cercano. En los últimos años, se ha visto relegada en ocasiones por los avances tecnológicos en la videolaringoscopia, que ofrece mayores beneficios y facilidad para la intubación, aunque con un coste más elevado. El laringoscopio McKoy es una variante que incorpora una palanca, que, accionada desde el mango, hace que se articule la parte distal de la pala elevando la epiglotis favoreciendo la visión directa de las estructuras. También se dispone de mangos de laringoscopios cortos, útiles en pacientes obesos o de cuello corto, evita que el propio mango choque con el tórax de paciente impidiendo la introducción de la pala6.
La técnica de la laringoscopia directa1,4,9 comienza colocando al paciente en la posición adecuada, alineando los ejes bucal, faríngeo y laríngeo. Para ello, suele ser necesario elevar la cabeza unos 10cm y realizar una hiperextensión del cuello para poner al paciente en posición de olfateo. El laringoscopio se sujeta con la mano izquierda, independientemente de la mano dominante del operador, y se introduce la pala por la comisura labial derecha del paciente, desplazando la lengua hacia el lado izquierdo. La tracción para poder visualizar la glotis y otras estructuras es hacia arriba y hacia delante, evitando la palanca y el apoyo en estructuras óseas o dentales que puedan fracturarse. Una vez visualizadas las cuerdas vocales y sin perder la visión directa, se introduce el tubo con la mano derecha, deslizándolo hasta la marca correspondiente entre las cuerdas vocales. Cuando el anestesiólogo observe directamente que el tubo está colocado, se procede a hinchar el balón de neumotaponamiento y conectar la fuente de ventilación. Tras comprobar su correcta posición, ya sea mediante la capnografía o auscultación, se fija el tubo con venda o esparadrapo para evitar la extubación accidental.
Alternativa a la intubación orotraqueal en casos de incapacidad de apertura oral y en cirugías de boca, cuello o mandíbula. Suele ser mejor tolerada en intubaciones prologadas, además de facilitar los cuidados de enfermería de higiene bucal y evitar el riesgo de que el paciente muerda y acode el tubo. Como principal desventaja nos encontramos que el diámetro del tubo debe ser menor, normalmente dos números más pequeño que en una intubación oral, el riesgo de epistaxis y de provocar un trayecto submucoso por falsa vía. Está contraindicada en las fracturas de base de cráneo, en coagulopatías y ante cualquier obstáculo del trayecto nasotraqueal3,6. Los tubos anillados tienen a acordarse menos que los lisos a nivel del orificio nasal.
La colocación del paciente es idéntica a la de la intubación vía oral. Previa intubación, se realiza la valoración de las fosas nasales para determinar la narina más permeable y de elección. En ocasiones se aplica un anestésico local con vasoconstrictor sobre la mucosa nasal. El tubo se debe lubricar para facilitar su inserción y con el bisel hacia el tabique nasal para reducir el riesgo de lesionar los cornetes. El tubo se introduce perpendicularmente al plano de la cara y cuando se sobrepasa el cornete inferior, la concavidad se sitúa en dirección caudal4,6. La llegada del tubo al cavum se nota como si se pasase un resalte. Con ayuda de la visión directa mediante laringoscopia convencional, se introduce el tubo a través de la glotis. La pinza Magil resulta útil durante esta técnica para dirigir y empujar el tubo en la dirección idónea.
La videolaringoscopia consta de un laringoscopio que tiene incorporada una cámara, pudiendo visualizar la anatomía de la VA a través de una pantalla acoplada. Es uno de los avances más significativos en las últimas décadas en el ámbito de la anestesiología y cuidados críticos. Muestra una evidencia superior a la laringoscopia convencional en diversas situaciones1,5. Proporciona un campo visual de unos 60º frente a los 15º de la laringoscopia directa, con una visualización indirecta de las cuerdas vocales mediante la pantalla y sin la necesidad de alinear los ejes con tanta exactitud. Debido a la mejora en la visualización se reduce el número de intentos para la intubación.
El videolaringoscopio C-MAC es de los conocidos como videolaringosocopio de geometría Macintosh, que cuenta con una curva de aprendizaje similar ya que imita la pala tradicional. Por otro lado, existen los hiperangulados como pueden ser el McGrath o el GlideScope, que cuentan con una angulación más pronunciada y mejora la visualización glótica8,9. Otros videolaringoscopios, como puede ser el Airtaq, cuentan con un canal para guiar y acoplar el tubo endotraqueal. Esto facilita su introducción ya que guía al tubo hacia la punta del laringoscopio, evitando su desviación de la tráquea12. Ambos presentan un sistema anti-vaho que evita que se empañe la óptica al introducirse en la boca del paciente. Ambos dispositivos permiten intubar sin la retirada del collarín, por lo que son de utilidad en personas con poca hiperextensión de cuello o dificultad para alinear sus ejes.
Los últimos estudios han demostrado una mejor visualización glótica mediante los videolaringoscopios y una mayor tasa de intubación en el primer intento2. Fisiológicamente se consigue reducir el estrés hemodinámico causado por la intubación y el riesgo de traumatismo a las estructuras cercanas. La guía ASA 2022 recomienda el uso de la videolaringoscopia como dispositivo de primera elección en pacientes conocidos de VAD. También como dispositivo de rescate tras intento fallido con laringoscopia convencional1. Por último, los últimos protocolos empiezan a incluir la videolaringoscopia como técnica de elección para todos los pacientes, independientemente que sean VAD o no.
El fibroncoscopio cuenta con tres partes: Cuerpo, donde se encuentra el panel de control, canal de trabajo, el visor o sistema óptico, válvula y conexión de aspiración; cordón de inserción, parte más delicada con longitud y grosor variable dependiendo del tipo y su utilización; por ultimo tenemos el cordón de luz que transmite la misma desde una fuente externa hasta la parte distal del fibroscopio. En pacientes ya conocidos de VAD, la intubación vigil mediante un fibroncoscopio flexible (FBC) es una técnica de referencia por sus ventajas1,2,16:
Como desventajas de esta técnica, nos encontramos con:
Técnica de intubación vigil con FBC1,2,8:
Tanto para la intubación convencional como con videolaringoscopio cabe la posibilidad de utilizar complementos. Todos tienen un bajo coste y una curva de aprendizaje corta. El fiador o “maleable stylet” es útil para dar rigidez y forma al tubo endotraqueal y así dirigirlo con facilidad, especialmente los tubos anillados que se caracterizan por su maleabilidad8,9. Se introduce hasta un 1 cm del extremo distal del tubo, evitando que sobresalga y pueda dañar cualquier estructura.
También se dispone de guías flexibles que mantienen su forma inicial como la Frova o “gum elastic bouguie”. Es utilizada como alternativa cuando la glotis no está visible durante la laringoscopia tradicional, por ello se inserta un tubo largo y flexible bajo la epiglotis. Una vez introducida la Frova en la tráquea, el tubo se desliza sobre ella como guía, facilitando la tasa de éxito. Pese a la nula visualización, la tasa de éxito es alta ya que se entiende que es altamente improbable que la glotis se vea desplazada con respecto a la epiglotis debido a su proximidad entre ambas estructuras9. La Guía Eschmann es similar a la Frova, una guía semiflexible de poliéster con una angulación de 40º en el extremo distal para poder dirigirla.
Para realizar un intercambio de tubos endotraqueales existe el intercambiador tipo Cook18, aunque tanto la guía Frova como la Eschmann también harían la función. El tubo tipo Cook es un catéter radiopaco que permite el cambio entre tubos manteniendo la permeabilidad y la ventilación sobre el paciente. Su extremo distal presenta una punta roma, flexible y con orificios de salida y el extremo proximal permite conectar adaptadores para distintos tipos de ventilación. Además de para el intercambio de tubos, se utiliza como medida preventiva en la extubación en casos de sospecha de reintubación y VAD16. De este modo se puede extubar al paciente y dejar introducido el tubo Cook ya que son bien tolerados por los pacientes.
Es la técnica utilizada como último recurso tras varios intentos fallidos o como procedimiento de emergencia para mantener permeable la VA. Esta técnica de urgencia es una alternativa a otros métodos de manejo de la vía aérea, cuando éstos están contraindicados o no son posibles1,3,4. La membrana cricotiroidea se sitúa entre el cartílago cricoides y tiroides, siendo el punto anatómico de lección para realizar la incisión. Es la estructura más próxima a la piel, con escaso tejido subcutáneo y poca vascularización. Está indicado realizar una cricotiroidotomía en situaciones de CVCI, obstrucción completa de VA con imposibilidad de ventilar al paciente y como última opción tras el fracaso del resto de alternativas. Para su realización, existen dos técnicas descritas1,2,16:
Las complicaciones más documentadas con la hemorragia, lesión del nervio recurrente, daño laríngeo o traqueal y la estenosis subglótica tardía16. Como contraindicaciones relativas nos encontramos a los menores de 10-12años por el riesgo aumentado de estenosis subglótica, pacientes con infección superficial o quemaduras en la zona a diseccionar y ante una anticoagulación severa no reversible. La estenosis subglótica es un problema que puede ser obviado aceptando la noción de que la cricotiroidotomía practicada durante una situación de emergencia debe ser convertida a traqueotomía en un plazo de 72 horas1,2.
Se sitúa como la técnica de elección cuando hay un riesgo elevado de broncoaspiración y en todos los pacientes que se consideren como estómago lleno. Una vez preoxigenado al paciente de la forma estándar, se administra el sedante y relajante muscular seguidamente para reducir tiempos de espera. Cuando el paciente este inconsciente se presiona sobre el cartílago cricoides realizando la denominada maniobra de Sellick1. Su objetivo es ocluir el esófago contra la columna cervical y bloquear el paso de cualquier sustancia que pueda hacer regurgitar al paciente. La maniobra se mantiene hasta que el maguito este hinchado y el tubo comprobado respecto a su posición. Una presión insuficiente no previene contra la broncoaspiración y dificulta la intubación. Si durante la realización de la técnica, el paciente comienza con un vómito activo, se recomienda suspender la maniobra de Sellick debido al alto riesgo de ruptura esofágica por presión15.
El equipo de enfermería es un eslabón más para la seguridad del paciente, por ello siempre hay que comunicar o recordar cuando un paciente presenta VAD y asegurarnos que todo el equipo sea conocedor del riesgo añadido. El trabajo el equipo cobra más importancia cuanto mayor sea la gravedad de la situación, por ello cada persona debe tener claro su rol y así reducir los tiempos ante una emergencia. Para tener una comunicación efectiva se exige una comunicación clara, oportuna y formal entre la enfermera y el anestesiólogo, principalmente. Antes de pasar al paciente al quirófano se confirmarán los aspectos o factores relevantes que predisponen la VAD y, mediante el “checklist”, se verificará previo a la inducción anestésica. El paciente nos ayuda a recabar información relevante para la anestesia por lo que debe formar parte del proceso, es ocasiones se presentan cambios desde la consulta preoperatoria hasta el día de la cirugía. Puede recordar experiencias previas de anestesia o intubación y así recabar mayor información que resulte beneficiosa para el facultativo responsable. Por otra parte, no se trata solo de informar a todo el personal involucrado, el equipo de enfermería tiene la obligación de conocer y tener ubicado cualquier material que fuese a ser necesario, desde una intubación convencional hasta la cricotirotomía de emergencia. Para tener una adecuada planificación vuelve a ser relevante la comunicación entre enfermería y anestesiólogo, así se podrá preparar los dispositivos de primera elección para la intubación. Todos los datos como tipo de intubación, dispositivo para ello, secuencia rápida o no de intubación, así como la intubación vigil o no, se debe de conocer de antemano por todo el equipo presente antes de la entrada del paciente al quirófano.
En algunos contextos y situaciones, existe un prisa o presión por realizar los procedimientos sin la adecuada preparación o disposición de materiales. En estos casos, enfermería debe recalcar que el máximo beneficiario es el paciente y hay que valorar todos los factores de riesgo, sea cual sea el entorno o ambiente, a no ser que sea una emergencia vital, donde el riesgo beneficio sea menor. Para ser el defensor del paciente hay que realizar una valoración previamente porque si no se es desconocedor de los factores de riesgo presentes.
La valoración previa y la correcta preparación pueden prevenir que una VAD se convierta en una urgencia vital, donde enfermería es responsable de muchos puntos de la preparación. Los chequeos rutinarios y diarios deben ser llevados a cabo estrictamente, sin saltarse ningún paso ni olvidándose de cualquier material o dispositivo que pueda llegar a usarse. Empezando por el quirófano como espacio físico y verificando iluminación, equipamiento y personal disponible. Una vez comprobado el respirador, hay que asegurarnos del correcto funcionamiento de aspiraciones, tomas de oxígeno y que todas las conexiones estén correctamente. Tras monitorizar al paciente, no se puede empezar con la inducción o cualquier tipo de anestesia hasta comprobar que todos los parámetros (SatO2, tensión arterial, capnografía, FC) y mediciones están operativas, incluso sistemas de monitorización como la presión arterial invasiva, que no siempre es necesaria. Las inspecciones de seguridad se realizan también entre una cirugía y otra (conexiones, parámetros monitor, material necesario). Otra labor de la enfermería es vigilar la limpieza del material y espacio de actuación, puede provocar infecciones respiratorias o agravarse en pacientes con patologías previas debido a la entrada de microorganismos patógenos en las vías respiratorias.
Imagen 18: Maniobras Burp y Sellick. Fuente: Manejo VA y ventilación. Erick Calero. Slideshare.
Los monitores son dispositivos que detectan, de forma continua, parámetros fisiológicos y vitales del paciente. Su configuración permite establecer unas alarmas que alertan cuando algún parámetro esta alterado y/o fuera de los límites marcados. La monitorización continua es una herramienta para los anestesiólogos de cara a tomar decisiones en el tratamiento y diagnóstico1,5.
Imagen 19: Curva de capnografía. Fuente: Monitorización respiratoria. Alejandro Donoso. ResearchGate.
Aunque no se trate de elementos de monitorización estrictos, es necesario llevar un control tanto del tiempo transcurrido como del número de intentos de intubación. Es útil conocer el tiempo que llevamos desde la administración del relajante muscular para saber cuándo iniciar la intubación, así como para conocer el tiempo total de apnea y cuando debemos volver a preoxigenar al paciente si nos permite ventilarlo o debemos pasar a un acceso invasivo de la VA. Ambos son predictores de riesgo y mal pronóstico5,7, por lo que con el paso de los minutos e intentos hay que valorar cambios de estrategia y/o dispositivo. Según el estudio INTUPROS existe una relación entre el número de intentos y las reacciones adversas, llegando a un 54% de probabilidades de presentar una complicación al 4 intento o más de intubación1,7.
El riesgo anestésico se presenta en todos los pacientes. Otro riesgo que puede llevar tanto a complicaciones inmediatas como tardías es el factor humano y sus fallos asociados. Los fallos más comunes que derivan en un riesgo por error humano son: Desconexión circuito respiratorio, confusión de jeringas, desconexión equipos intravenosos o el mal funcionamiento del laringoscopio. A estos fallos se les suma otros factores que elevan la probabilidad de que surjan negligencias o deriven en complicaciones como la falta de experiencia del personal de quirófano, una comunicación deficiente, la presión asistencial quirúrgica, fatiga o la falta de revisión sistemática y protocolizada del material.
Los pacientes pediátricos presentan unos cambios anatómicos y fisiológicos ya vistos en un apartado anterior. Los neonatos tiene mayor riesgo de complicaciones tanto intra como postoperatorias en comparación con niños de mayor edad, debido principalmente a la fisiología de sistema cardiovascular. Entre los factores de riesgo más comunes nos encontramos con: Sindrómicos (Síndrome de Down, Pierre Robin, Treacher Collins, Freeman-Sheldon y mucopolisacaridosis), traumatismos e infecciones11,12. En el paciente pediátrico, se define intubación difícil como aquella que no se logra tras dos intentos por personal con experiencia. Al segundo intento, la mucosa ya empieza a mostrar su vulnerabilidad por lo que, ante el primer fallo, se deben corregir las condiciones y cambiar la posición, método o instrumental. La incidencia de laringoespasmo por infección de vías respiratorias en mayor en niños, especialmente en menores de un año. Es por ello que se recomienda retrasar una cirugía programada entre 2-7 semanas hasta que se resuelva la enfermedad por completo10,11. Recordar que lo más importante siempre es oxigenar al paciente correctamente y evitar mayores complicaciones antes que intubar y colocar el tubo. En los niños se consigue la posición idónea con una toalla o algo similar que nos permita introducirlo bajo los hombros y conseguir una mejor extensión cervical. Al igual que en los adultos, se busca esa posición de “olfateo”. Los cambios más destacados en la preparación o durante la intubación son10,11,12,15:
Al igual que en paciente pediátrico, todos los cambios producidos en las gestantes complican el manejo de la VA. Se estima que un 7,9% de las mujeres embarazadas que precisan anestesia general presentan VAD5. Este riesgo aumenta a medida que avanzan los trimestres, siendo el de más riesgo el tercer trimestre. La evaluación preoperatoria debe tener valoraciones complementarias con el objetivo de detectar y comparar los cambios anatómicos y fisiológicos a lo largo del embarazo.
La reducida capacidad funcional pulmonar en gestantes requiere de una preoxigenación adicional y prolongada. Los últimos protocolos recomiendan una secuencia de intubación rápida para reducir los tiempos de apnea7,10.
En cuanto a la técnica de elección, existe una preferencia por la intubación vigil en VAD conocida, disminuyendo también el paso de fármacos al feto y reduciendo el riesgo de aspiración. La videolaringoscopia se sitúa como técnica de elección en la mayoría de las pacientes, mientras que la fibroncoscopia está reservada para casos de VAD. Está indicada la presión cricoidea o maniobra de Sellick para evitar regurgitación gástrica4. Por este mismo motivo, la posición adecuada es con la cabeza ligeramente elevada respecto a un adulto normal. Dentro de los cuidados post-extubación se debe tener especial atención al edema laríngeo residual.
Esta situación de imposibilidad de intubar al paciente presenta una emergencia vital que requiere de acceso invasivo quirúrgico para mantener una VA permeable y poder ventilar al paciente. Se puede llegar a esta situación por la incapacidad de mantener una oxigenación y saturación de oxigeno aceptable con mascarilla facial, por la incapacidad de intubar, una desaturación de oxigeno brusca y no controlada o por la necesidad vital de restaurar el paso de aire debido a masas u otros cuerpos extraños3. El equipo de enfermería tiene que estar preparado para esta situación y tener a su disponibilidad todo el material y dispositivos necesarios para actuar según las indicaciones del médico responsable.
El algoritmo de actuación debe ser lo más rápido posible, por ello existen múltiples protocolos o guías con los mismos puntos en común1,2,16:
El manejo de la VAD es y seguirá siendo un desafío importante para todo el equipo multidisciplinar que atienda al paciente. En este trabajo se ha comprobado su importancia con una revisión exhaustiva de los aspectos fundamentales.
Mediante una buena evaluación previa del paciente se puede reducir la incidencia de complicaciones y efectos adversos no deseados. La rigurosa valoración preoperatoria incluye el sistema de escalas predictivas como Mallampati, Cormack-Lehane o el IPID, que se combinan con una detallada historia clínica, además de las pruebas complementarias pertinentes. Con todo ello, se logra establecer una planificación estratégica previa a la cirugía y de forma individualizada. La enfermería está presente en todo el proceso iniciado en la consulta, donde también tiene la responsabilidad de identificar cualquier factor de riesgo.
Los algoritmos vistos en este trabajo, además de todos los protocolos específicos de cada unidad y centro hospitalario, ayudan a los profesionales a estandarizar actuaciones, reduciendo la variabilidad en la práctica clínica y mejorando la seguridad del paciente.
Poblaciones especiales, como son la pediátrica y la gestante, requieren de adaptaciones que modifican la estrategia. El conocimiento de las características especiales de cada población es esencial para obtener un buen resultado y reducir la incidencia de complicaciones. El conocimiento anatómico y sus diferencias mejoran la práctica y permite a la enfermería anticiparse a las necesidades.
En la comparación entre técnicas de intubación, la videolaringoscopia ha demostrado ser superior a la laringoscopia directa o tradicional. La mejor visualización glótica y estructuras adyacentes mejora la tasa de éxito de intubación en el primer intento y por consecuencia, reduce las complicaciones frente a técnicas más convencionales. La limitación de intentos es crucial para evitar efectos adversos, cada intento fallido aumenta el riesgo y probabilidad de alguna complicación ya sea precoz o tardía. Las últimas recomendaciones establecen un máximo de 2-4 intentos con el mismo dispositivo antes de cambiar de técnica. Se debe evaluar cada situación y paciente para saber cuándo limitar los intentos y tener siempre presente la opción de establecer un acceso invasivo de la VA. El número de intentos y el tiempo transcurrido es información vital para un cambio de estrategia. La cricotirotomía de emergencia es un procedimiento poco habitual pero que en cualquier momento se puede presentar, por lo que todos los profesionales deben tener una competencia en ello, cada uno asumiendo su rol.
Gran parte de las urgencias que se presentan durante la intubación pueden ser prevenidas con una adecuada preparación. El equipo de enfermería es responsable de verificar el correcto funcionamiento de los equipos, tener disponible cualquier dispositivo que pudiese ser usado, así como de estar alerta de cualquier cambio hemodinámico que se presente en la monitorización. La prevención de complicaciones tardías comienza antes de la inducción anestésica y derivan de todos los cuidados realizados sobre el paciente desde la intubación.
La introducción de nuevos dispositivos y técnicas en el manejo de la VA requiere de los profesionales una formación continua para conocer y saber manejar los últimos avances. La simulación clínica ha demostrado ser una herramienta valiosa para el entrenamiento de técnicas, especialmente de situaciones de emergencia.
Por último, recalcar la importancia del trabajo en equipo. Las complicaciones graves que ocurren no suelen ser por fallo de un individuo, sino al cumulo de errores debido a fallos de comunicación y coordinación. La prevención y valoración preoperatoria no resulta útil si no se comunica a los profesionales involucrados los riesgos que pueden presentarse. Los protocolos, roles bien definidos y la comunicación efectiva entre todo el equipo son fundamentales para el bienestar y seguridad del paciente.
CUIDADOS NEONATALES DE ALTA COMPLEJIDAD. MANEJO DEL RECIÉN NACIDO PREMATURO EXTREMO NUTRICIÓN EN EL PACIENTE TRAUMATOLÓGICO CRÍTICO CONCEPTOS, APLICACIONES Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA SOBRE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL SEGURIDAD Y PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES DURANTE EL SOPORTE ECMO REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA - INTERACCIÓN FÁRMACO-NUTRIENTE EN LA ENFERMEDAD DE PÁRKINSON. EL IMPACTO DE LAS PROTEÍNAS EN LA ABSORCIÓN DE LA LEVODOPA PROBLEMAS ASOCIADOS A LA ANESTESIA GENERAL EN PACIENTES CON OBESIDAD MÓRBIDA. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. LA SEXUALIDAD EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO EFICACIA DE LA SUPLEMENTACIÓN CON GLUTAMINA EN PACIENTES CRÍTICOS
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