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DISFUNCIONES DEL SUELO PÉLVICO, NPunto Volumen III. Número 24. Marzo 2020


DISFUNCIONES DEL SUELO PÉLVICO

García López, Ana Enfermera Especialista Obstétrico - Ginecológica. Barcelona.


1. RESUMEN

Los músculos de la cavidad abdominopelviana son aquellos que soportan los órganos intrapélvicos (vejiga, útero y ano). Su contracción y relajación están relacionadas con el control de la micción y defecación. Por otra parte, los avances de las técnicas diagnósticas han permitido aumentar el conocimiento sobre la función y anatomía del suelo pélvico: el uso de la resonancia magnética, junto al ultrasonido en 3D y 4D, han sido fundamentales.

En condiciones normales la presión intraabdominal es cero (la misma que la atmosférica), pero aumenta con la mayoría de las actividades de la vida diaria como la tos, los estornudos y el estreñimiento. De la misma manera, diferentes factores de riesgo como son los embarazos, los partos y los deportes de impacto, así como el envejecimiento de las estructuras, pueden favorecer la aparición de incontinencia urinaria de esfuerzo.

La disfuncionalidad del suelo pélvico afecta a un porcentaje importante de mujeres. Algunos autores (1) consideran disfunciones la incontinencia urinaria de esfuerzo, la incontinencia fecal y los prolapsos pélvicos. Sin embargo, hay quien considera éstas sólo algunas de ellas. Según Lavy et at. (2) en los próximos años, el 10% de las mujeres serán sometidas a intervenciones del suelo pélvico y, con las técnicas tradicionales, entre el 30 y el 50% de estas pacientes tendrán reintervenciones por recidivas. Hay que tener en cuenta que estos porcentajes irán en aumento debido a la mayor expectativa de vida de la población.

La incontinencia de orina es el signo más frecuente y evidente de la afectación del suelo pélvico. Afecta mayoritariamente a la población femenina y aumenta con la edad. No obstante, se puede presentar a edad muy temprana. Tiene una gran repercusión a nivel social y psicológico, pudiendo así afectar la calidad de vida, al limitar la autonomía y, a la vez, reducir la autoestima de la usuaria (3). Así lo determinan estudios realizados tanto en el embarazo (4) como en el puerperio (5). Es por esto que es importante verificar qué factores de riesgo pueden estar relacionados con esta patología.

El tipo de incontinencia urinaria más frecuente en la mujer es la de esfuerzo, que en un 90-95% de los casos tiene el origen en una pérdida de soporte pélvico de la vejiga y de la uretra (3,6).

Con este trabajo se pretende:

  • Definir las funciones y disfunciones del suelo pélvico.
  • Determinar que patologías que se pueden producir por disfunciones del suelo pélvico.
  • Verificar que factores de riesgo se han relacionado con las disfunciones del suelo pélvico.
  • Definir las técnicas e instrumentos de rehabilitación del suelo pélvico.

2. INTRODUCCIÓN

El suelo pélvico no es sólo una cavidad anatómica. La utilización del diagnóstico por la imagen nos ha permitido conocer que no tiene forma de hamaca, sino que es una doble cúpula. Está formado por un sistema de músculos y ligamentos que cierran el suelo del abdomen, manteniendo los órganos de la pelvis correctamente y en suspensión (7).

La alteración de alguno de sus componentes puede provocar alteraciones funcionales como la incontinencia urinaria o fecal, influir en alteraciones en la función sexual y producir alteraciones anatómicas, como son los prolapsos. Además, estudios realizados en la última década han demostrado que la musculatura del suelo pélvico forma parte del sistema que estabiliza la columna lumbopélvica (8), por lo que alteraciones en esta musculatura pueden comprometer el control de la columna y ser el origen del dolor lumbopélvico (9,10). Por tanto, para que haya una buena estabilidad abdominal es necesario que los músculos trabajen en conjunto, sinérgicamente, y no de manera aislada.

En la revisión bibliográfica realizada se han determinado muchos factores de riesgo, algunos no compartidos por los diferentes autores, pero indudablemente la paridad y el tipo de parto son claves en la aparición de disfunciones del suelo pélvico.

Realizar una buena educación sanitaria para, por una parte, evitar factores predisponentes, como un índice de masa corporal (IMC) elevado al inicio del embarazo y, por otra, para favorecer la elasticidad y la rápida recuperación de la musculatura pélvica tras el parto, resultan indispensables para evitar una disminución de la calidad de vida de las mujeres. Esta educación sanitaria debería realizarse desde antes del embarazo, para así llegar a este estado en las mejores condiciones posibles.

3. MÉTODO DE LOCALIZACIÓN, SELECCIÓN Y EVALUACIÓN DE ESTUDIOS PRIMARIOS

Se estableció una secuencia estandarizada para la búsqueda. Inicialmente se buscó en los protocolos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetrícia (SEGO), para seguir posteriormente con bibliografía complementaria relacionado con el tema. La búsqueda fue limitada a humanos, publicaciones durante los últimos cinco años, en idioma inglés, portugués y español y se utilizaron términos validados del MeSh. Para ello se utilizaron las bases de datos de PubMed y Cochrane Library, y artículos relacionados en Medline, CINAHL, Índice Médico Español, BioMed Central, Cuidatge, FreeMedical Journals y Scirus, además de revistas clínicas. (SciELO,Cuidatge,Obstetrics&Ginecology).

Se consultaron diversos protocolos de la SEGO. Se encontró una guía publicada por el Servicio Gallego de Salud (SERGAS) que no aportaba más información de la que ya se tenía con los protocolos mencionados.

Como libro de consulta se ha utilizado una obra de C. Walker (Fisioterapia en obstetricia y urinoginecología).

4. DESARROLLO Y DISCUSIÓN DEL TEMA

El suelo pélvico es una estructura que, pese a la importancia que tiene, no se le suele prestar apenas atención. Las disfunciones que presenta es un tema infradiagnosticado, ya sea por vergüenza, ya sea porque está normalizado socialmente.

Para poder entender lo que suponen las disfunciones del suelo pélvico en la mujer es indispensable conocer la anatomía y fisiología de esta estructura, y por eso hay un apartado importante en esta revisión bibligráfica dedicada a ello.

En este trabajo se ha realizado una revisión bibliográfica de los factores de riesgo relacionados con esta problemática y así, conociendo cuales son los suscetibles de evitar, intentar disminuir su incidencia y prevalencia. También se han revisado que actividades se realizan para la prevención primaria, secundaria y terciaria de las disfunciones del suelo pélvico (recomendaciones, técnicas, instrumentos).

5. ANATOMÍA DEL SUELO PÉLVICO

Si contemplamos la zona abdomino-perineal como un recipiente (flexible y modelable) encontramos:

  • Por encima de la cavidad: el diafragma torácico.

El diafragma torácico es un músculo con forma de cúpula que separa el tórax del abodemn y se inserta en la columna vertebral (L2 y L3), las costillas y el esternón. La región central es tendinosa y está rodeada de fibras musculares que se insertan en la cara interna de las costillas y en los cuerpos vertebrales. (11)

  • Por delante y por los costados: los músculos abdominales.

Estos músculos tienen importancia en la estabilidad de la culuma y su actividad está influida por las posturas que adoptemos. (11)

  • Por detrás: los músculos paravertebrales y la columna lumbosacra.
  • Por debajo: el suelo pélvico.

El diafragma pélvico se extiende desde el arco tendinoso del elevador del ano y la espina isquiática y desde la cara posterior del pubis, en ambos lados, hasta la espina isquiática y el cóccix. La fascia endopélvica, por su parte, es la encargada de mantener suspendida la vejiga, los dos tercios superiores de la vagina y el recto (11)

El Suelo Pélvico es la base de nuestro tronco. De ahí que su función sea esencial para nuestro equilibrio global

Figura 1. Zona abdomino-perineal.
Fuente: Calviño, T. (2015). El suelo pélvico como base de nuestra salud global.

Figura 2. Vista superior del suelo pélvico en corte transversal.
Fuente: Calviño, T. (2015). El suelo pélvico como base de nuestra salud global.

Vista inferior del Suelo Pélvico.

Figura 3. Vista inferior del suelo pélvico en corte transversal.
Fuente: Calviño, T. (2015). El suelo pélvico como base de nuestra salud global.

La anatomía funcional del piso pélvico consta de un triple sistema (12):

  • Un sistema suspensorio, ligamentario.
  • Un sistema cohesivo, fascial.
  • Un sistema de sostén, muscular.

La integridad de estos sistemas garantiza el equilibrio pelviperineal normal desde los puntos de vista anatómico y funcional. Realizan una gran cantidad de funciones y están encargados, por ejemplo, de la alternancia de los ciclos de continencia urinaria/micción y continencia anal/defecación, el mantenimiento de una sexualidad satisfactoria, así como la conservación de las posibilidades de un embarazo y de un parto normales.

La aparición de trastornos de la estática pélvica se puede explicar:

  • Por la exposición sucesiva a factores congénitos (tisulares y anatómicos).
  • Por factores adquiridos (sobre todo el traumatismo obstétrico).
  • Por factores relacionados con el modo de vida y el envejecimiento del organismo.

5.1. El sistema de suspensión

Es la llamada fascia endopélvica (soporte fibroso).

Por toda la pelvis hay una red de colágena, elastina, y tejido adiposo, que sirve de soporte y a través de la cual pasan los vasos sanguíneos, los vasos linfáticos y los nervios para llegar a los diferentes órganos de la pelvis. En aquellos lugares en que se condensa esta fascia se denominan ligamentos (uterosacros y cardinales).

En esta fascia endopélvica se puede diferenciar diferentes planos:

  • Superior:
    • Parametrio.
    • Lig uterosacro.
    • Lig cardinal.
  • Inferior:
    • Paracolpo.
  • Anterior a la vagina:
    • Fascia puborrectal.
  • Posterior a la vagina:
    • Porción rectovaginal.

fascia endopelvica

Figura 4. Fascia endopélvica (vista transversal).
Fuente: ©misuelopelvico.com. Anatomía funcional del suelo pélvico: parte I.

Figura 5. Fascia endopélvica (vista lateral).
Fuente: ©misuelopelvico.com. Anatomía funcional del suelo pélvico: parte I.

Según De Lancey, existen tres niveles de suspensión de la vagina, a saber:

  • Nivel I: estabiliza el cérvix y el tercio proximal de la vagina. Son los ligamentos cardinales y los uterosacros. (11)
  • Nivel II: estabiliza los dos tercios superiores de la vagina. Son la fascia pubocervical y la fascia rectovaginal. (11)
  • Nivel III: define la orientación del tercio inferior de la uretra, la vagina y el canal anal. Es la fusión de tejidos fasciales. (11)

Figura 6. Los tres niveles de fijación de la vagina según DeLancey. (Am.J.Obstet Gynecol 1992; 166: 1717-28).
Fuente: Coya, F. Anatomía.

Existen, asimismo, diferentes planos de clivaje (también llamados espacios pélvicos):

  1. Espacio Vesico Cervical.
  2. Espacio Vesico Vaginal.
  3. Espacio Recto Vaginal.
  4. Espacio Paravesical.
  5. Espacio Pararectal.
  6. Espacio Retro Rectal (Presacro).
  7. Espacio Pubovesical (Retzius).