Revistas / NPunto Volumen V. Número 55. Octubre 2022 / INTERVENCIÓN FISIOTERAPÉUTICA EN OBSTETRICIA

INTERVENCIÓN FISIOTERAPÉUTICA EN OBSTETRICIA, NPunto Volumen V. Número 55. Octubre 2022


INTERVENCIÓN FISIOTERAPÉUTICA EN OBSTETRICIA

Membiela Zafra, Marta Graduada en Fisioterapia.


PHYSIOTHERAPY INTERVENTION IN OBSTETRICS

 

RESUMEN

Actualmente la sociedad no tiene demasiada conciencia sobre el suelo pélvico. De hecho, muchas mujeres no lo descubren hasta que se quedan embarazadas. La debilidad del suelo pélvico puede originar disfunciones como incontinencia urinaria o fecal, dispareunia, prolapsos de órganos pélvicos o dolor, entre otras.

La demanda de atención de los problemas uroginecológicos ha aumentado en los últimos años, tanto en mujeres jóvenes como mayores que buscan una solución a su problema. Además, cada vez es más habitual la demanda de mujeres gestantes e incluso aquellas sin síntomas.

La fisioterapia obstétrica intervendrá en el fortalecimiento de la gestante, y más específicamente del suelo pélvico, disminuyendo las lesiones perineales y el dolor y mejorando la calidad de vida. Actúa tanto al previo embarazo, como durante la gestación, el parto y el posparto.

Así mismo, cada mujer es diferente al resto, por lo que habrá que adaptar el tratamiento individualmente. Para ello, se necesitará un fisioterapeuta titulado y especializado, que en ciertas ocasiones trabajará en conjunto con un equipo multidisciplinar.

Sin embargo, es un campo donde queda mucho por estudiar, por lo que se anima a realizar investigaciones que permitan evolucionar en los conocimientos y tratamientos de esta área.

Palabras clave: Fisioterapia, obstetricia, anatomía, fisiología, cambios, disfunciones, valoración, tratamiento, intervención.

 

ABSTRACT

Currently, society is not very aware of the pelvic floor. In fact, many women do not discover it until they become pregnant. Weakness of the pelvic floor can lead to dysfunctions such as urinary or faecal incontinence, dyspareunia, pelvic organ prolapse or pain, among others.

The demand for attention to urogynaecological problems has increased in recent years, both in young and older women who are looking for a solution to their problem. In addition, the demand from pregnant women and even those without symptoms is increasingly common.

Obstetric physiotherapy will contribute to strengthening the pregnant woman, and more specifically the pelvic floor, reducing perineal injuries and pain and improving the quality of life. It acts both before pregnancy and during gestation, childbirth and postpartum.

Likewise, each woman is different from the rest, so the treatment will have to be adapted individually. To do this, a qualified and specialised physiotherapist will be needed, who on certain occasions will work together with a multidisciplinary team.

However, it is a field where there is much to study, so research is encouraged to evolve in the knowledge and treatment of this area.

Keywords: Physiotherapy, obstetrics, anatomy, physiology, changes, dysfunctions, assessment, treatment, intervention.

 

INTRODUCCIÓN

Hoy en día el suelo pélvico continúa siendo desconocido por la mayoría de la sociedad. El suelo pélvico es un conjunto de músculos, fascias y ligamentos que actúan conjuntamente sosteniendo los órganos reproductivos, la vejiga y el recto (1).

La debilidad o disfunción de este puede generar incontinencia urinaria, disfunciones sexuales, prolapsos de órganos pélvicos o dolor lumbar entre otros. Gran parte de los riesgos de disfunción del suelo pélvico pueden ser modificados antes del embarazo como fumar, el ejercicio vigoroso frecuente, el alto Índice de Masa Corporal, y una elevada circunferencia de la cadera para prevenir incontinencias urinarias, disfunciones sexuales, prolapsos de órganos pélvicos o dolor lumbar. Por otro lado, en el postparto, el mayor factor de riesgo que existe es la disfunción del suelo pélvico durante el embarazo, aunque las laceraciones perineales de tercer grado y el nacimiento con fórceps son también factores de riesgo significativos (2).

De esta forma, no solo origina alteraciones físicas o funcionales, como las mencionadas anteriormente, sino que también puede verse afectada la calidad de vida de la mujer (3). Las intervenciones médicas y quirúrgicas son efectivas, pero no están libres de riesgos. Además, algunas no están recomendadas durante el embarazo o la lactancia. En cambio, el tratamiento de fisioterapia es menos invasivo y podría ser una opción de tratamiento del suelo pélvico basado en la videncia, ya que incluso puede utilizarse durante el embarazo y la lactancia (3).

 

ANATOMÍA DESCRIPTIVA
PELVIS ÓSEA

La pelvis ósea es una estructura formada por el sacro y dos huesos innominados, formados por la fusión del ilion, isquion y el pubis. A continuación del sacro se encuentra el coxis, un valioso anclaje para ligamentos y tendones, que se une a través de la articulación sacroccígea (1). Los huesos innominados se denominan iliacos y están unidos al sacro mediante la articulación sacroilíaca y entre sí por la sínfisis del pubis.

La pelvis se divide en dos partes:

  • Pelvis mayor o “falsa”: Limitada las fosas iliacas, la parte superior de la rama pubiana y las dos últimas vértebras lumbares y la vértebra sacra S1. Está situada por encima del estrecho superior y alberga vísceras abdominales, aunque no tiene demasiado interés en obstetricia.
  • Pelvis menor o “verdadera”: Limitada por el resto del sacro, coxis, cuerpo del pubis y ramas púbicas. Está situada entre el estrecho superior y el diafragma pélvico. En ella se alojan las vísceras pélvicas, que serán de gran importancia a lo largo del embarazo, parto y postparto (4). 

La estabilidad de las superficies articulares se manifiesta mediante dos mecanismos: el “cierre de fuerza” y el “cierre de forma”. El “cierre de forma” se consigue gracias a la interacción de las crestas y las superficies articulares óseas, y el “cierre de fuerza” se consigue por las fuerzas de compresión y eficacia de los músculos, ligamentos y fascias, asegurando un equilibrio total. Durante el embarazo, la mujer experimenta cambios hormonales que genera un aumento de la flexibilidad y por consiguiente una mayor movilidad en las articulaciones de la pelvis. Esto es necesario y útil en el momento del parto, sin embargo, también conllevará una inestabilidad que deberá ser intervenida durante y después del embarazo para prevenir disfunciones articulares y dolor (5).

Debido a la gestación y el parto, la pelvis femenina tiene características morfológicas diferentes a la del hombre. La pelvis de la mujer suele ser más ancha y dilatada, aunque con un eje longitudinal menor y menos profunda. Además, su contorno es circular u ovalado con un eje horizontal mayor que en el hombre, como muestra la figura 1.

Pelvis femenina

Pelvis masculina

Figura 1. Diferencia entre la pelvis femenina y masculina (6)

SISTEMA FACIAL Y LIGAMENTOS DEL SUELO PÉLVICO

 

El sistema fascial es un sistema de suspensión formado por la fascia parietal y la visceral o endopélvica.

La fascia parietal cubre los músculos del esqueleto pélvico proporcionando su adhesión a la pelvis ósea. Está constituida por la fascia de los músculos obturadores internos, la fascia de los músculos piriformes y la fascia superior del músculo elevador del ano. Presenta tres engrosamientos: a arcada tendinosa del músculo elevador del ano, la arcada tendinosa de la fascia pélvica y la bandolera isquiática que bordea el agujero ciático mayor.

Por otro lado, la fascia visceral o endopélvica es una red de colágeno, elastina y tejido adiposo, por la cual viajan los vasos sanguíneos, linfáticos y nervios para alcanzar los órganos pélvicos. Además, se corresponde con las túnicas adventicias de los órganos pélvicos (fascia vesical, uterina y vaginal).

Según DeLancey (7), este sistema de suspensión se divide en tres niveles, como refleja la figura 2 y la Tabla I:

  • Nivel I
    • Ligamentos uterosacros
    • Ligamentos cardinales
  • Nivel II
    • Fascia rectovaginal
    • Fascia pubocervical
  • Nivel III
    • Fusión de los tejidos fasciales

Figura 2. Niveles de DeLancey (6)

 

Tabla I. Niveles de DeLancey

Nivel

Estructura

Función

Nivel I: Suspensión apical

Ligamentos cardinales y uterosacros

Suspende el ápex vaginal

Nivel II: Suspensión lateral

Fascia pubocervical

 

Fascia rectovaginal

Sustenta vejiga y cuello vesical

Evita la expansión anterior del recto

Nivel III: Fusión

Fusión a cuerpo perineal, músculo elevador del ano y pubis

Fija la vagina a las estructuras adyacentes

 

Por otro lado, los ligamentos de pelvis son muy potentes y les aporta rigidez y configuración estructural. Algunos están asociados a la articulación sacroilíaca como muestra la figura 3 y otros están a distancia, los cuales, aunque no están asociados a la sacroilíaca influyen en la pelvis.

  • Ligamentos sacroilíacos anterior y posterior:
    • Ligamento sacroilíaco anterior situado en la región anteroinferior de la articulación. Formado por dos haces: anterosuperior y anteroinferior. Limitan el desplazamiento anterior porque se disocia la articulación. Cuando se disocia la articulación y el coxal va hacia delante, correspondería al descenso del sacro por lo que limitarán tanto el desplazamiento anterior del iliaco como el posterior del sacro.
    • Ligamento sacroilíaco posterior. Está divido en tres planos: superficial, medio y profundo y limita la contranutación.
      • Plano superficial: Ligamentos ilioarticulares.
      • Plano medio: Ligamento iliotransverso del sacro y los iliotransversos conjugados.
      • Plano profundo: También llamado ligamento interóseo (axial).
  • Ligamentos a distancia:
    • Ligamentos iliolumbares: Son dos.
    • Ligamentos sacrociático mayor y menor (limitan la nutación). Limitan la anteriorización del sacro y la posteriorización de los huesos coxales separándose.
      • Sacrociático mayor: Se extiende desde las espinas iliacas posterosuperior y las espinas iliacas anterosuperior hasta la parte media del cóccix. Desde allí se va estrechando hasta la escotadura ciática menor. Luego vuelve a ensancharse hasta la tuberosidad isquiática donde puede continuarse con los tendones del bíceps y semitendinoso.
      • Sacrociático menor: Se extiende oblicuamente desde el borde del sacro y cóccix en forma convergente hacia la espina ciática.

Figura 3. Estructuras ligamentosas pelvis (8)

 
MUSCULATURA E INERVACIÓN DEL SUELO PÉLVICO

Analizando la funcionalidad de los músculos del suelo pélvico, se pueden dividir en dos planos: superficial y profundo.

Los músculos superficiales son el bulbocavernoso, el isquiocavernoso, el transverso superficial y el transverso profundo del periné. Por otro lado, los músculos profundos que tapizan internamente la pelvis y que junto con la fascia endopélvica forman el diafragma pélvico son: el elevador del ano y el coccígeo.

El elevador del ano, a su vez, está compuesto por tres fascículos o músculos: el puborrectal, el puboccígeo y el iliococcígeo, como se observa en la figura 4. El puborrectal se encuentra por debajo del pubococcígeo y configura una banda en forma de “U” alrededor del recto. En la parte más anterior, se encuentra el pubococcígeo, el cual se origina en la parte posterior del pubis y en el arco tendinoso y se inserta en el ligamento sacrococcígeo y el cóccix. En la parte más posterior se localiza en el iliococcígeo, el cual se origina en la espina isquiática y el arco tendinoso del elevador del ano y se inserta en el cóccix y en el rafe anococcígeo.