https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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Actualmente la sociedad no tiene demasiada conciencia sobre el suelo pélvico. De hecho, muchas mujeres no lo descubren hasta que se quedan embarazadas. La debilidad del suelo pélvico puede originar disfunciones como incontinencia urinaria o fecal, dispareunia, prolapsos de órganos pélvicos o dolor, entre otras.
La demanda de atención de los problemas uroginecológicos ha aumentado en los últimos años, tanto en mujeres jóvenes como mayores que buscan una solución a su problema. Además, cada vez es más habitual la demanda de mujeres gestantes e incluso aquellas sin síntomas.
La fisioterapia obstétrica intervendrá en el fortalecimiento de la gestante, y más específicamente del suelo pélvico, disminuyendo las lesiones perineales y el dolor y mejorando la calidad de vida. Actúa tanto al previo embarazo, como durante la gestación, el parto y el posparto.
Así mismo, cada mujer es diferente al resto, por lo que habrá que adaptar el tratamiento individualmente. Para ello, se necesitará un fisioterapeuta titulado y especializado, que en ciertas ocasiones trabajará en conjunto con un equipo multidisciplinar.
Sin embargo, es un campo donde queda mucho por estudiar, por lo que se anima a realizar investigaciones que permitan evolucionar en los conocimientos y tratamientos de esta área.
Palabras clave: Fisioterapia, obstetricia, anatomía, fisiología, cambios, disfunciones, valoración, tratamiento, intervención.
Currently, society is not very aware of the pelvic floor. In fact, many women do not discover it until they become pregnant. Weakness of the pelvic floor can lead to dysfunctions such as urinary or faecal incontinence, dyspareunia, pelvic organ prolapse or pain, among others.
The demand for attention to urogynaecological problems has increased in recent years, both in young and older women who are looking for a solution to their problem. In addition, the demand from pregnant women and even those without symptoms is increasingly common.
Obstetric physiotherapy will contribute to strengthening the pregnant woman, and more specifically the pelvic floor, reducing perineal injuries and pain and improving the quality of life. It acts both before pregnancy and during gestation, childbirth and postpartum.
Likewise, each woman is different from the rest, so the treatment will have to be adapted individually. To do this, a qualified and specialised physiotherapist will be needed, who on certain occasions will work together with a multidisciplinary team.
However, it is a field where there is much to study, so research is encouraged to evolve in the knowledge and treatment of this area.
Keywords: Physiotherapy, obstetrics, anatomy, physiology, changes, dysfunctions, assessment, treatment, intervention.
Hoy en día el suelo pélvico continúa siendo desconocido por la mayoría de la sociedad. El suelo pélvico es un conjunto de músculos, fascias y ligamentos que actúan conjuntamente sosteniendo los órganos reproductivos, la vejiga y el recto (1).
La debilidad o disfunción de este puede generar incontinencia urinaria, disfunciones sexuales, prolapsos de órganos pélvicos o dolor lumbar entre otros. Gran parte de los riesgos de disfunción del suelo pélvico pueden ser modificados antes del embarazo como fumar, el ejercicio vigoroso frecuente, el alto Índice de Masa Corporal, y una elevada circunferencia de la cadera para prevenir incontinencias urinarias, disfunciones sexuales, prolapsos de órganos pélvicos o dolor lumbar. Por otro lado, en el postparto, el mayor factor de riesgo que existe es la disfunción del suelo pélvico durante el embarazo, aunque las laceraciones perineales de tercer grado y el nacimiento con fórceps son también factores de riesgo significativos (2).
De esta forma, no solo origina alteraciones físicas o funcionales, como las mencionadas anteriormente, sino que también puede verse afectada la calidad de vida de la mujer (3). Las intervenciones médicas y quirúrgicas son efectivas, pero no están libres de riesgos. Además, algunas no están recomendadas durante el embarazo o la lactancia. En cambio, el tratamiento de fisioterapia es menos invasivo y podría ser una opción de tratamiento del suelo pélvico basado en la videncia, ya que incluso puede utilizarse durante el embarazo y la lactancia (3).
La pelvis ósea es una estructura formada por el sacro y dos huesos innominados, formados por la fusión del ilion, isquion y el pubis. A continuación del sacro se encuentra el coxis, un valioso anclaje para ligamentos y tendones, que se une a través de la articulación sacroccígea (1). Los huesos innominados se denominan iliacos y están unidos al sacro mediante la articulación sacroilíaca y entre sí por la sínfisis del pubis.
La pelvis se divide en dos partes:
La estabilidad de las superficies articulares se manifiesta mediante dos mecanismos: el “cierre de fuerza” y el “cierre de forma”. El “cierre de forma” se consigue gracias a la interacción de las crestas y las superficies articulares óseas, y el “cierre de fuerza” se consigue por las fuerzas de compresión y eficacia de los músculos, ligamentos y fascias, asegurando un equilibrio total. Durante el embarazo, la mujer experimenta cambios hormonales que genera un aumento de la flexibilidad y por consiguiente una mayor movilidad en las articulaciones de la pelvis. Esto es necesario y útil en el momento del parto, sin embargo, también conllevará una inestabilidad que deberá ser intervenida durante y después del embarazo para prevenir disfunciones articulares y dolor (5).
Debido a la gestación y el parto, la pelvis femenina tiene características morfológicas diferentes a la del hombre. La pelvis de la mujer suele ser más ancha y dilatada, aunque con un eje longitudinal menor y menos profunda. Además, su contorno es circular u ovalado con un eje horizontal mayor que en el hombre, como muestra la figura 1.
Pelvis femenina
Pelvis masculina
Figura 1. Diferencia entre la pelvis femenina y masculina (6)
El sistema fascial es un sistema de suspensión formado por la fascia parietal y la visceral o endopélvica.
La fascia parietal cubre los músculos del esqueleto pélvico proporcionando su adhesión a la pelvis ósea. Está constituida por la fascia de los músculos obturadores internos, la fascia de los músculos piriformes y la fascia superior del músculo elevador del ano. Presenta tres engrosamientos: a arcada tendinosa del músculo elevador del ano, la arcada tendinosa de la fascia pélvica y la bandolera isquiática que bordea el agujero ciático mayor.
Por otro lado, la fascia visceral o endopélvica es una red de colágeno, elastina y tejido adiposo, por la cual viajan los vasos sanguíneos, linfáticos y nervios para alcanzar los órganos pélvicos. Además, se corresponde con las túnicas adventicias de los órganos pélvicos (fascia vesical, uterina y vaginal).
Según DeLancey (7), este sistema de suspensión se divide en tres niveles, como refleja la figura 2 y la Tabla I:
Figura 2. Niveles de DeLancey (6)
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Tabla I. Niveles de DeLancey |
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Nivel |
Estructura |
Función |
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Nivel I: Suspensión apical |
Ligamentos cardinales y uterosacros |
Suspende el ápex vaginal |
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Nivel II: Suspensión lateral |
Fascia pubocervical
Fascia rectovaginal |
Sustenta vejiga y cuello vesical Evita la expansión anterior del recto |
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Nivel III: Fusión |
Fusión a cuerpo perineal, músculo elevador del ano y pubis |
Fija la vagina a las estructuras adyacentes |
Por otro lado, los ligamentos de pelvis son muy potentes y les aporta rigidez y configuración estructural. Algunos están asociados a la articulación sacroilíaca como muestra la figura 3 y otros están a distancia, los cuales, aunque no están asociados a la sacroilíaca influyen en la pelvis.
Figura 3. Estructuras ligamentosas pelvis (8)
Analizando la funcionalidad de los músculos del suelo pélvico, se pueden dividir en dos planos: superficial y profundo.
Los músculos superficiales son el bulbocavernoso, el isquiocavernoso, el transverso superficial y el transverso profundo del periné. Por otro lado, los músculos profundos que tapizan internamente la pelvis y que junto con la fascia endopélvica forman el diafragma pélvico son: el elevador del ano y el coccígeo.
El elevador del ano, a su vez, está compuesto por tres fascículos o músculos: el puborrectal, el puboccígeo y el iliococcígeo, como se observa en la figura 4. El puborrectal se encuentra por debajo del pubococcígeo y configura una banda en forma de “U” alrededor del recto. En la parte más anterior, se encuentra el pubococcígeo, el cual se origina en la parte posterior del pubis y en el arco tendinoso y se inserta en el ligamento sacrococcígeo y el cóccix. En la parte más posterior se localiza en el iliococcígeo, el cual se origina en la espina isquiática y el arco tendinoso del elevador del ano y se inserta en el cóccix y en el rafe anococcígeo.
