https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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Introducción: El asma es la enfermedad respiratoria más prevalente en niños y adolescentes y que puede ocasionar una disminución de la calidad de vida en esta población. Hasta ahora el tratamiento ha consistido únicamente en prescripción de medicación (principalmente broncodilatadores y antiinflamatorios), pero es posible que pueda complementarse con fisioterapia y así, ayudar al manejo de esta patología en población escolar.
Objetivo: Analizar la bibliografía actual acerca de la eficacia de las diferentes técnicas en fisioterapia para el tratamiento del asma en niños y adolescentes.
Material y métodos: Se ha llevado a cabo una búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed, Web of Science y PEDro, empleando la siguiente ecuación de búsqueda: [(“asthma”) AND (“physiotherapy”) AND (“child” OR “teen”)]. Se han incluido ensayos clínicos controlados aleatorizados publicados en los últimos cinco años.
Resultados: Se seleccionaron 17 artículos que cumplían con los criterios de inclusión. La mayoría de ellos utilizaban el ejercicio físico como forma de tratamiento demostrando su eficacia en diferentes parámetros, al igual que otras terapias como la electroterapia, limpieza bronquial o la técnica Buteyko. Sin embargo, no hay suficiente evidencia acerca de los beneficios de la fisioterapia.
Conclusiones: La fisioterapia ha demostrado ser una disciplina segura en el tratamiento de menores asmáticos, pero aún hay controversia respecto a sus posibles efectos favorables debido a la escasez de ensayos clínicos y heterogeneidad de resultados en esta población.
Palabras clave: asma, fisioterapia, niños, ejercicio físico, función pulmonar.
Introduction: Asthma is the most prevalent respiratory disease in children and adolescents, and it can cause quality of life decrease in this population. Up to now, treatment has only consisted in prescription of medication (bronchodilator and anti-inflammatory principally), but it’s possible that physical therapy could supplement this treatment, so it can help to manage this pathology in schoolchildren.
Objective: To analyze bibliography in database about the efficacy of physiotherapy techniques in asthma treatment in children and adolescents.
Material and methods: It has been realized a bibliographic search in PubMed, Web of Science and PEDro, using the following search equation: [(“asthma”) AND (“physiotherapy”) AND (“child” OR “teen”)]. It has been included controlled randomized clinical trials, which have been published in the last 5 years.
Results: 17 articles have been selected, which accomplish inclusion criteria. The majority of them used physical exercise as form of treatment, demonstrating its efficacy in many parameters, the same other therapies such as electrotherapy, sputum induction or Buteyko breathing. Nevertheless, there isn’t enough evidence about the benefits of physiotherapy.
Conclusions: It has been demonstrated the security of physiotherapy in the treatment of asthma in underage, however, there is still controversy about the benefits due to the shortage of clinical trials and heterogeneity of results in this population.
Key words: asthma, physical therapy, physical exercise, children, lung function.
El asma es la enfermedad respiratoria crónica con mayor prevalencia en la infancia y adolescencia (aunque puede aparecer a cualquier edad) y una de las principales causas de consultas de emergencia (1).
El asma se define como una constricción generalizada e inflamación reversible de las vías respiratorias bajas como respuesta a diversos estímulos, como infección, alérgenos ambientales u otros irritantes, debido a un aumento de reactividad de las vías aéreas. Es un proceso complejo y mediado por el sistema inmune que puede presentarse con distintos fenotipos clínicos. (1,2)
El origen de esta enfermedad es multifactorial, dependiendo de la interacción entre varios genes predisponentes (es probable que un niño con historia familiar de asma sea portador) y factores ambientales. Esto quiere decir que, para el desarrollo de la enfermedad, es necesario que exista una predisposición constitucional; es decir, un terreno alérgico adecuado unido a ciertos reactivos que desencadenen esta respuesta.
Se piensa que esta propensión alérgica radica en una incapacidad de ciertos individuos para neutralizar las sustancias tipo histamina, que se liberan tras la reacción alérgica y esta predisposición se transmite mediante herencia de tipo autosómico recesivo.
En la actualidad, gracias a los estudios genéticos, se han identificado más de 100 genes de susceptibilidad para el asma. Se cree que muchos involucran a las células T helper de tipo 2 (Th2) que desempeñan un papel en la inflamación, así como genes que participan en la inflamación celular (genes que codifican el factor estimulante de granulocitos-monocitos) y el factor de necrosis tumoral alfa. Esto conlleva al crecimiento y activación de eosinófilos y producción de IgE. (3)
Además de esta predisposición genética, hace falta un desencadenante de la crisis, el cual puede ser difícil de conocer, debido a que el niño suele ser sensible a más de un alérgeno. (Fig 1)
Fig 1. Fuente: Adaptación de Castillo JR, Peters SP, and Busse WW. Asthma Exacerbations: Pathogenesis, Prevention, and Treatment. 2017
Con respecto a los factores de riesgo de aparición del asma, encontramos: la exposición a los alérgenos, dieta, infecciones en la niñez y factores perinatales:
Además, más del 80% de niños con asma son sensibles a alérgenos ambientales, siendo los alérgenos de interior los más importantes como causa de asma.
La exposición prenatal a contaminantes del aire está asociada con sibilancias y asma en la primera infancia. En la primera infancia, la exposición a contaminación del aire se asocia con la aparición de asma antes de la adolescencia y menor desarrollo de la función pulmonar. (4).
Esto es explicado por una activación de los mastocitos como que provocan la secreción de histamina, prostaglandinas y cisteinil leucotrienos (sustancias inflamatorias), que conllevan la contracción de músculo liso de la vía aérea, aumento de la permeabilidad microvascular, secreción de moco y, en resumen, un incremento de la respuesta inflamatoria. (2)
Por otro lado, son numerosos los desencadenantes de la enfermedad o las crisis asmáticas:
Pero, no sólo los organismos víricos pueden provocar agudizaciones, las infecciones bacterianas incrementan la producción mucolítica en el pulmón y alteran la limpieza mucociliar, pudiendo llegar a provocar una inflamación crónica de la vía respiratoria.
Sin embargo, la evidencia en la literatura científica es limitada, pero, debemos tenerla en cuenta porque es posible que el virus respiratorio provoque alteraciones en la respuesta de defensa en los macrófagos alveolares y esto facilite la aparición de infecciones bacterianas. (1,2)
Con respecto a la contaminación del aire, podemos decir que sus niveles actuales son responsables del aumento en la incidencia de diagnósticos, exacerbaciones y mortalidad por asma, siendo algunos de los más importantes el ozono, el dióxido de nitrógeno y el dióxido de sulfuro. (4)
Fuente: elaboración propia
Tal como se ha explicado anteriormente, el asma es una compleja enfermedad inflamatoria que consiste en una obstrucción de la vía aérea reversible debido a la contracción del músculo liso y estrechamiento de la vía aérea como respuesta a un desencadenante ambiental y que, frecuentemente se asocia a una infección respiratoria de las vías altas. Esto se traduce en un aumento de la resistencia al paso del aire con aumento del trabajo respiratorio, por tanto, los valores de flujo espiratorio están disminuidos. Esto es debido a que las vías se cierran prematuramente al realizar la espiración completa. (1).
En el momento en el que aparece la obstrucción comienza el estado de crisis, el cual va seguido del estado intercrisis cuando ésta desaparece. En este último, podría aparecer algún cambio con la consecuente alteración de la función, pero es posible que no exista ninguna alteración y el paciente referirá, por tanto, encontrarse en buenas condiciones. (3)
Los principales factores que originan la disminución de la luz de la vía aérea durante un estado de crisis son:
Por este motivo, los nuevos tratamientos se centran en interrumpir la vía inflamatoria inhibiendo la acción de los mediadores inflamatorios citados antes (1,6) (Fig. 2)
Fig 2. Arakawa H, Hamasaki Y, Kohno Y, Ebisawa M, Naomi Kondo N, Nishima S. Japanese guidelines for childhood asthma. 2017
La fisiopatología expuesta en el apartado anterior determinará los signos y síntomas clínicos propios del asma:
A pesar de la multitud de tratamientos y guías de práctica clínica existentes para el asma, aún constituye un importante problema de salud pública, que afecta en mayor proporción a minorías y niños en desventaja socioeconómica. (1,7,8)
Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), unas 235millones de personas en todo el mundo presenta asma, donde la mayoría son niños, y se estiman hasta 250.000 muertes anuales como consecuencia de la misma. A pesar del aumento de la incidencia de la enfermedad, el número de muertes y exacerbaciones por esta patología ha disminuido con respecto al siglo pasado, sobre todo, gracias a la introducción de los inhaladores de corticoides junto con agonistas beta de actuación rápida y lenta (8).
En concreto, la mortalidad en niños de entre 0 y 4 años es más elevada que en niños mayores; y en adolescentes de entre 15 y 19 años es más alta en hombres que en mujeres. La principal complicación letal consiste en un grave broncoespasmo unido a un tapón de moco que conlleva a la asfixia. Esto suele ser más frecuente en asma persistente severa, pero pacientes con enfermedad moderada o intermedia pueden fallecer debido a la enfermedad. (Fig. 3) (10)
La prevalencia en niños entre 5 y 11 años, y adolescentes entre 12 y 17 años es de 9.6% y 10.5% respectivamente. (7) Esta prevalencia ha ido en aumento en las 2 últimas décadas, siendo más común en niños varones y observándose una relación directa entre el índice de masa corporal y la prevalencia de la enfermedad. (10)
Los cuidados médicos, el absentismo escolar y laboral por causa de asma constituye una carga para la Sociedad, produciendo un coste de unos 80 billones de dólares al año.
Asimismo, otro de los motivos por los que el asma constituye una cuestión de salud pública es por ser una de las principales razones de ingreso hospitalario en niños, sobre todo en relación con el periodo de infección respiratoria. (1) Aunque, cabe destacar que actualmente se observa una tendencia ascendente de exacerbaciones y hospitalizaciones en relación al asma debido a la mayor exposición a contaminantes ambientales, observándose datos similares en los países de entornos socioeconómicos similares (3,4,9)
Fig 3. Número de muertes causadas por asma desde 1980 hasta 2010. Arakawa H, Hamasaki Y, Kohno Y, Ebisawa M, Naomi Kondo N, Nishima S. Japanese guidelines for childhood asthma. 2017
En niños menores de 5 años el diagnóstico de la enfermedad es esencialmente clínico, unido a la evaluación de factores de riesgo. Esto quiere decir que un niño con antecedentes familiares de asma, asociado a la clínica expuesta en el apartado anterior en respuesta a factores desencadenantes que muestra mejoría con broncodilatadores, constituye un diagnóstico de asma. En niños algo más mayores se pueden realizar pruebas de función pulmonar como una espirometría. Asimismo, el análisis de eosinófilos sanguíneos puede ser de utilidad, ya que es posible encontrar valor mayor del 4%, siendo un valor diagnóstico de la enfermedad.
Algunas escalas utilizadas por los facultativos son Asthma Predictive Index en niños menores de 3 años (Tabla 2) y Pediatric Asthma Risk Score (Anexo 1), creada recientemente. (1)
Tabla 2. Ashtma Predictive Index. Fuente: Lee DH, Ji-Won Kwon JW, Kim HY, Seo JH, Kim HB, Lee SY. Asthma predictive index as a useful diagnostic tool in preschool children: a cross-sectional study in Korea. 2020
Una vez realizado el diagnóstico de asma en el niño, es necesario determinar su clasificación, para, de esta forma, orientar el tratamiento que más se ajuste a sus necesidades.
Existen varias clasificaciones, según etiología o gravedad, siendo esta última de mayor interés. Según su etiología, podemos clasificar el asma en extrínseca (relación con atopia o alérgeno determinado) o intrínseca (en caso de la inexistencia de agentes alérgicos o su desconocimiento).
En la evaluación según su gravedad, se valora la frecuencia e intensidad de síntomas, grado de mejoría con tratamiento y mediciones espirométricas, en caso de que haya sido posible obtenerlas. En este contexto, se puede dividir en asma episódica o persistente. A su vez la episódica puede ser ocasional o frecuente, y la persistente en moderada o grave:
Los criterios de clasificación según la gravedad se resumen en la siguiente tabla (Tabla 3):
Tabla 3. Fuente: García de la Rubia S y Pérez Sánchez S. Asma: concepto, fisiopatología, diagnóstico y clasificación. 2016
Al tratarse de una patología crónica, el tratamiento irá destinado a disminuir la discapacidad y morbilidad; esto es, aumentar la calidad de vida del niño y adolescente asmático, permitiendo la realización de actividades sin limitación y evitar el absentismo escolar.
Las guías clínicas de asma recomiendan un tratamiento gradual, donde el pilar básico es la aplicación de broncodilatadores mediante inhalación para relajar el músculo liso de la vía aérea, asociado a corticoesteroides como medida antiinflamatoria. Entre los broncodilatadores más frecuentemente utilizados están los beta-agonistas adrenérgico de acción corta (SABA) (1,8).
La educación tanto al paciente como a familiares en la enfermedad es esencial para un adecuado manejo de la enfermedad y las pautas a seguir deben ser claras. Además, se debe hacer hincapié en el control de los factores de riesgo y desencadenantes (como la reducción a la exposición a alérgenos o la realización adecuada de ejercicio y control de la medicación), así como en los signos de alarma en los que haya que acudir a consulta de urgencias.
La inmunoterapia puede ser una terapia beneficiosa en niños y adolescentes con rinitis alérgica. La evidencia ha mostrado que esta forma de tratamiento resulta eficaz ante 3 tipos de alérgenos: ácaros del polvo, caspa de animales y el polen. Por tanto, la inmunoterapia es una de las áreas de futura investigación para el tratamiento de la enfermedad. (1,10)
En casos graves de la patología con frecuentes agudizaciones, la termoplastia bronquial puede ser la forma de tratamiento de elección. Consiste en una técnica broncoscópica en la que se aplican ondas de radiofrecuencia controladas localizadas a las vías aéreas, disminuyendo la magnitud del remodelado del músculo liso de las vías aéreas que se produce en el asma. Sin embargo, su eficacia no está clara, ya que en ensayos clínicos en pacientes con asma grave no controlada se han observado disminuciones moderadas en la frecuencia de exacerbaciones y mejoría de los síntomas. Por otro lado, algunos pacientes experimentan un empeoramiento inmediato, que a veces requieren hospitalización inmediatamente después del procedimiento. (3)
El seguimiento de las potenciales comorbilidades en el asma persistente es un factor importante a tener en cuenta. Algunas de las complicaciones que puede desencadenar la enfermedad son la apnea del sueño, rinitis alérgica, reflujo gastroesofágico y otras psicológicas como ansiedad o depresión. (1,3,4,6)
La fisioterapia respiratoria y el ejercicio terapéutico en estos pacientes han mostrado ser positivos en la reducción de la inflamación de la vía aérea pulmonar y el broncoespasmo inducido por ejercicio, incremento en el control de la enfermedad. Por lo que estas técnicas aplicadas como tratamiento complementario mejoran la calidad de vida y la capacidad pulmonar. (11,12)
Asimismo, el tratamiento fisioterápico puede resultar beneficioso en otras patologías asociadas al asma, como puede ser la obesidad, diabetes o enfermedad cardiovascular, además de su bajo coste económico. (12)
Las técnicas de fisioterapia (donde se incluye el ejercicio terapéutico) se han incorporado en la última década como tratamiento complementario al farmacológico ya que, como se ha comentado, se aprecian mejorías en estos pacientes. El objetivo principal es devolverle la mayor independencia posible a la hora de la realización de las actividades, con el objetivo específico de reparar las consecuencias patológicas generadas por la enfermedad. A pesar de los resultados obtenidos en ensayos experimentales y en la práctica diaria con pacientes, la utilización de estas técnicas sigue generando controversia según ciertas guías de práctica clínica debido a limitaciones en la calidad de la metodología. (13)
Fuente: elaboración propia
Algunas de las técnicas utilizadas en fisioterapia para el tratamiento del asma en la población infantil y adolescente son:
En niños es importante el entrenamiento de la musculatura respiratoria con un componente lúdico, orientándolo al juego, como hinchar globos o matasuegras para el trabajo de los músculos espiradores, de esta forma se facilita la adherencia al tratamiento. Se pueden utilizar dispositivos más convencionales como Cornet, Acapella o Inspirón de incentivo, o realizar la resistencia de forma manual. (13,19,20) (Anexo 5). En la siguiente tabla se resumen algunos de los resistómetros respiratorios más utilizados y su rango de resistencia en centímetros de agua (Tabla 5):
Fuente: Adaptación de Jiménez-Gómez del Pulgar, Ramón. Fisioterapia respiratoria: beneficios, indicaciones y tratamiento. 2021.
El objetivo de este trabajo es analizar la literatura científica acerca de la fisioterapia respiratoria en niños y adolescentes con asma para conocer qué formas de terapia física resultan las más eficaces en este tipo de pacientes.
El método utilizado ha consistido en una revisión bibliográfica en las bases de datos más relevantes. Se establecieron criterios de inclusión y exclusión para la selección de los distintos artículos encontrados. La búsqueda se realizó entre los días 18 y 23 de marzo de 2022.
La estrategia se planteó en base a los objetivos establecidos, realizando una búsqueda bibliográfica publicada en los últimos 5 años en las bases de datos electrónicas PubMed, WoS y PEDro. Se utilizó en todos ellos el mismo procedimiento.
Para la búsqueda se utilizó la asociación de las siguientes palabras clave: [(“asthma”) AND (“physiotherapy”) AND (“child” OR “teen”)], donde los criterios de inclusión y exclusión que se han ido aplicando en las distintas fases de selección y elección han sido:
Tras una primera búsqueda o fase de identificación, la base de datos PubMed devolvió 681 resultados, WoS 217 y PEDro, 877. Después se realizó la primera fase de selección o primer cribado mediante la instauración de los distintos filtros para el cumplimiento de los criterios de inclusión y exclusión, se obtuvieron 25 resultados en PubMed, 78 en WoS y 95 en PEDro.
Posteriormente se realizó la segunda fase o segundo cribado de los artículos tras la lectura de su título y resumen, y en total se seleccionaron 31 artículos (n=31); Se seleccionaron 11 de PubMed, 7 de Web of Science y 13 de PEDro. Se excluyeron aquellos en los que no se aplicó una técnica propia de fisioterapia, en los que la muestra del estudio era población adulta o aquellos donde no se especificaba la edad de la muestra.
En tercer lugar, se realizó el tercer cribado o fase de elegibilidad, donde los artículos duplicados fueron excluidos del estudio, estableciéndose 18 artículos en total (n=18).
En último lugar o fase de inclusión, tras la lectura del artículo completo, se descartó un artículo, ya que no especificaba la técnica de fisioterapia que se realizaba (n=17)
El proceso de selección queda recogido en el siguiente diagrama de flujo (Figura 4):
Figura 4. Diagrama de flujo de artículos, según declaración PRISMA para informes de revisión bibliográfica en el cuidado de la salud (25)
Fuente: Elaboración propia
Las variables resultado, que constituyen objeto de nuestro estudio extraídas de los diferentes artículos serán:
- Tipo de asma.
- Tamaño de la muestra.
- Edad.
- Tipo de técnica fisioterápica empleada
- Dosificación de la técnica: número, duración y frecuencia de sesiones
- Función pulmonar: Se tendrán en cuenta FVC y FEV₁
- Medición de IgE
-Calidad de las secreciones, a través de su peso, tiempo de su expulsión, peso del sedimento celular y medición de células viables e inflamatorias.
- Fuerza muscular: De la musculatura respiratoria se tendrá en cuenta la PIM y PEM y la que no, mediante la prueba de RM.
- Capacidad aeróbica, medida a través de VO2
-Riesgo cardiovascular, valorado mediante medición de la glucemia, colesterol, presión sistólica y diastólica
- Control de la sintomatología del asma, a través de Asthma Control Questionnare ACQ (Anexo 8), ACT (Anexo 9), CACT (Anexo 10), NQ (Anexo 11), y anotaciones en diarios por parte de los pacientes.
- Calidad de vida: Cuantificada a través del PAQLQ (Anexo 12), PQoLQ, PedsQL (Anexo 13)
Para llevar a cabo la evaluación de calidad metodológica de los ensayos clínicos seleccionados se utilizó la escala PEDro (Anexo 6), que consta de 11 ítems y la que la máxima puntuación obtenida puede ser de 10 puntos. Cada ítem se evalúa como presente (1) o ausente (0) excepto el primer ítem (especificación de criterios de elección de la muestra), que no otorga ningún punto, por tanto, el intervalo va de 0 a 10 puntos.
El grado de calidad de los ensayos clínicos se determina dependiendo de la siguiente puntuación: es buena si tiene una puntuación de 6 a 8, regular con 4 y 5 puntos y mala, si es inferior a 3.
En la presente revisión bibliográfica, dado el número escaso de artículos, no se ha considerado pertinente descartar ningún estudio por su puntuación en la escala de calidad metodológica PEDro.
Asimismo, se examinó la calidad de las revistas en las que se publicaron los diferentes artículos seleccionados. Para ello se accedió a Journal Citation Reports (JCR), donde se investigó a que cuartil pertenecía cada una de las revistas, donde la mayoría forman parte del cuartil Q2, con excepción de 4 pertenecientes a cuartil Q3, una a Q1 y una a Q4, con lo que podemos determinar que gran parte de los artículos han sido publicados en revistas de calidad.
El análisis de los resultados se basa en las variables objeto de estudio mencionadas en el apartado anterior. En relación a ello se expone en los siguientes epígrafes:
En esta investigación 11 artículos presentaron una calidad metodológica buena y 3, una calidad regular. En la siguiente tabla (Tabla 6) se muestra la calidad en el método de cada artículo tras la aplicación de la escala PEDro:
Tabla 6. Cumplimiento de criterios en escala PEDro para valoración de calidad metodológica.
A continuación, se describen las características de cada estudio y de las intervenciones aplicadas:
Uno de los estudios más novedosos es el de Elnaggar et al. (26), debido al uso de electroterapia en pacientes asmáticos. Se utilizaron 32 pacientes con edades comprendidas entre 12 y 16 años con asma moderada y severa. El objetivo era evaluar la eficacia de la estimulación eléctrica transcutánea de tipo acupuntura (Acu-TENS) en los puntos de acupuntura en la concentración sérica de inmunoglobulina E, la función pulmonar y la calidad de vida en adolescentes con asma.
Se asignaron 16 personas a cada uno de los grupos. En el grupo control se realizó un programa de reentrenamiento respiratorio, y en el grupo intervención, el mismo programa de reentrenamiento respiratorio unido a la aplicación de Acu-TENS. Acu-TENS se aplicó durante un periodo de 40 minutos tras la realización del programa respiratorio. La intervención se prolongó durante 2 meses con una frecuencia de 5 días a la semana.
Otra investigación de Elnaggar (27), reclutó a 34 pacientes de entre 12 y 16 años, que fueron asignados de forma aleatoria al grupo control y al grupo intervención. En el grupo intervención se realizó un entrenamiento de la musculatura inspiratoria a un 40% de la presión inspiratoria máxima, junto con rehabilitación respiratoria convencional (respiración diafragmática, respiración con labios fruncidos, retención de la respiración, control respiratorio, técnicas manuales espiratorias pasivas, relajación, entrenamiento aeróbico y control postural, donde cada ejercicio se realizó 5 veces y el ejercicio aeróbico duró entre 10-15 minutos). En el grupo control se llevó a cabo el entrenamiento inspiratorio, pero sólo al 5% de la PIM, junto a la rehabilitación respiratoria convencional. El tratamiento duró 12 semanas, con una frecuencia de 3 veces por semana y cada sesión con una duración de 20 minutos.
Con respecto al entrenamiento de la musculatura inspiratoria, se hizo uso de un dispositivo Threshold, con el que el niño previamente se había familiarizado. Se realizaba después de la fisioterapia respiratoria convencional, y cada semana se ajustaba la carga, mientras que en el grupo control durante todo el estudio se aplicó una resistencia del 5% de la PIM, considerándose el grupo placebo.
Otro estudio interesante acerca de los posibles efectos del entrenamiento de la musculatura respiratoria es el de David et al. (28). El objetivo del estudio consistía en evaluar el efecto del tratamiento con ventilación no invasiva CPAP (continuous positive airway pressure, que se trata de la aplicación de presión positiva continua en la vía aérea, es decir, durante todo el ciclo respiratorio), BIPAP (modo ventilatorio en el que el ciclo ocurre entre una presión positiva inspiratoria en vía aérea y una presión positiva espiratoria al final del ciclo) y fisioterapia respiratoria en niños y adolescentes con asma estable. Para ello, se seleccionó una muestra de 64 pacientes de entre 4 y 16 años, que fueron asignados de forma aleatoria a 3 grupos diferentes.
En todos los grupos se aplicó en los primeros 20 minutos ejercicios de reeducación respiratoria. Además, en el grupo 1 se aplicó CPAP (8 cm de H20); al grupo 2, un programa de entrenamiento de la musculatura inspiratoria mediante Threshold al 30% de PIM, que se amplió un 10% tras las primeras 5 sesiones; y al grupo 3 presión bilevel con 12 cm H20 de presión inspiratoria y 8 cm H20 de presión espiratoria. Se recibió una hora al día de tratamiento, con una frecuencia de 2 veces por semana durante 5 semanas.
Aunque no sea objeto específico de nuestro estudio, es interesante mencionar el trabajo postural como forma de tratamiento en niños asmáticos para mejorar su estabilidad. El trabajo observacional de Brzek et al (29) pretendía determinar las posibles diferencias posturales y su asociación con la práctica de actividad física entre niños asmáticos entre 9 y 12 años de edad. Se evaluaron las diferencias posturales en 192 niños, donde 102 pacientes sanos formaban el grupo control y 90 asmáticos, el grupo intervención.
El nivel de actividad física se evaluó mediante un cuestionario, se midió el índice de masa corporal. Para evaluar la calidad de la postura se utilizaron pedi-escoliómetro, inclinómetro digital y plomada.
En esta línea, la investigación de Kovacikova et al. (30), pretendió examinar la intervención de un programa de estabilidad en el control postural de los niños con asma. Se empleó una muestra de 19 niños desde 7 a 11 años con asma leve intermitente, que se dividieron en grupo control y grupo experimental. En el grupo control se aplicó un programa fisioterápico clásico que consistía en ejercicios respiratorios y ejercicio aeróbico. El grupo experimental también realizó este programa, pero sumado a una planificación de actividades de estabilidad. El programa en ambos casos duró 4 semanas, con una frecuencia de 6 veces por semana y con una duración de sesiones de 45 minutos.
Con respecto al efecto terapéutico del ejercicio físico, Sanz et al. (31) estudiaron a 53 sujetos con el objetivo de analizar los efectos de un entrenamiento de resistencia y de ejercicio aeróbico (EA) en la capacidad física, función pulmonar, control del asma y calidad de vida. El grupo control estaba formado por 28 participantes, los cuales recibieron asesoramiento clínico. El grupo experimental llevó a cabo el programa de entrenamiento combinado de resistencia y aeróbico 3 veces por semana durante 60 minutos. Ambas intervenciones se prolongaron durante 12 semanas.
Por otro lado, Yang et al (32) llevaron a cabo un estudio sobre la efectividad y seguridad del ejercicio físico en niños de 4 a 12 años con asma leve que tomaban Montelukast como tratamiento. Montelukast es un antagonista de leucotrienos, con lo que reduce la inflamación y estrechamiento de las vías respiratorias, con lo que es uno de los tratamientos de elección en niños asmáticos (33). Se analizó una muestra de 72 niños, que se aleatorizaron en un grupo control, que sólo fue tratado con Montelukast y el grupo intervención que se aplicó un tratamiento combinado de Montelukast con entrenamiento de ejercicio. El periodo de la intervención fue de 6 semanas. Los participantes de ambos grupos recibieron 4 miligramos de Montelukast masticable una vez al día, por la noche. El grupo experimental, además, llevó a cabo un circuito de EA 3 veces por semana.
Al final de la intervención y a las 2 semanas de la misma, se valoró la función pulmonar, calidad de vida y el control de los síntomas.
Abdelbasset et al (34) también desarrollaron una investigación para valorar los efectos de un EA de intensidad moderada en niños asmáticos. Para ello, seleccionaron una muestra de 38 sujetos de entre 8 y 12 años, donde 23 eran niños y 15, niñas. Se realizaron 2 grupos de 16 participantes cada uno. A ambos grupos se les recomendó ejercicios respiratorios en su domicilio. El grupo control fue sometido únicamente a tratamiento farmacológico y el grupo de la intervención a tratamiento farmacológico combinado con ejercicio aeróbico de intensidad moderada, esto quiere decir a una intensidad entre el 50 y 70% de la frecuencia cardiaca máxima. El programa se efectuó en el transcurso de 10 semanas, 3 veces por semana, donde cada sesión duraba unos 40 minutos. Antes de la sesión de ejercicio, a cada niño se le explicó la inhalación de un broncodilatador, así como evitar comer 2 horas antes para evitar la obstrucción de la vía aérea inducida por ejercicio.
Las sesiones de ejercicio consistían en andar en cinta, realizándose un calentamiento de 5 minutos (andar sin resistencia ni inclinación), seguido de 30 minutos de marcha con 5 grados de inclinación y ajustando la velocidad para alcanzar el 50-60% de la frecuencia cardíaca máxima. A partir de la sexta semana de entrenamiento la inclinación se incrementó al 10% y la velocidad para conseguir el 60-70% de la frecuencia cardiaca máxima.
El entrenamiento interválico de alta intensidad (EIAI) está empezando a adquirir relevancia y convertirse en objeto de estudio en la literatura científica. Así lo demuestran Winn et al (35), que pretendían comprobar la efectividad de este tipo de ejercicio en 616 estudiantes de 13 y 14 años de con asma estable y sin asma. El grupo intervención constaba de 221 adolescentes, donde 47 eran asmáticos. Este grupo recibió un entrenamiento interválico de alta intensidad (trabajo mayor del 90% de la frecuencia cardiaca máxima) en ratio descanso-actividad 1:1, en sesiones de 30 minutos 3 veces semanales durante 6 meses, desde septiembre a marzo.
Aquellos pertenecientes al grupo control continuaron con sus actividades habituales.
Asimismo, el equipo de McNarry et al. (36) estudiaron los posibles beneficios del entrenamiento explicado antes, pero en el riesgo cardiovascular en adolescentes asmáticos y no asmáticos. Para comprobar este posible efecto, utilizaron una submuestra de 65 participantes entre 13 y 14 años de edad, procedentes del estudio citado anteriormente, que fueron asignados en grupo experimental o grupo control. El grupo experimental estaba formado por 32 adolescentes, donde 16 eran asmáticos, y formaban parte del grupo que había recibido el entrenamiento interválico de alta intensidad.
En cambio, el grupo control solamente había recibido la recomendación de continuar con su rutina habitual.
Para finalizar con la intervención de actividad física, la investigación de Carew et al. (37) buscaba analizar si la natación incrementaba la función pulmonar y sintomatología del en niños y adolescentes asmáticos comparado con otras formas de ejercicio y un grupo control.
La muestra constaba de 41 participantes entre 9 y 16 años de edad, que fueron asignados de forma aleatoria a uno de los 3 grupos de ejercicio o al grupo control. Un grupo de ejercicio realizó natación, otro fútbol y el ultimo baloncesto.
Cada participante realizó un programa de ejercicio de 6 semanas de duración, una vez por semana durante 40 minutos, manteniendo similar carga de trabajo en todos los deportes y misma progresión: calentamiento activo, trabajo de velocidad, juegos o entrenamiento de acondicionamiento físico y, por último, un enfriamiento.
La práctica de yoga dirigido por un fisioterapeuta se está convirtiendo en una técnica de estudio en niños y adolescentes asmáticos. De esta forma, el trabajo de Yadav et al (38) reclutó una muestra de 140 participantes de 10 a 16 años recién diagnosticados de asma bronquial, para evaluar el efecto del yoga en el control del asma y mejora de la función ventilatoria en niños y adolescentes con esta patología. Al tener un diagnóstico tan reciente, no contaban con tratamiento farmacológico previo ni con práctica de yoga.
La muestra fue dividida en grupo control, que sólo recibió tratamiento farmacológico, y en grupo intervención que fue sometido a un tratamiento combinado de medicación y yoga supervisado durante 3 meses, de forma diaria en sesiones de 45 minutos. Las sesiones de yoga consistieron en respiraciones de tipo pranayama, meditación junto con el ejercicio de asanas o posturas propias de yoga.
Con respecto a las técnicas de respiración, Vagedes et al. (39) investigaron la efectividad de la técnica Buteyko (Anexo 3) en varios parámetros en niños asmáticos. Utilizaron una muestra de 32 participantes, donde 21 eran niños. Presentaban edades comprendidas entre 6 y 15 años y asma parcialmente controlada.
Los escolares fueron asignados a 2 grupos: el grupo control y el grupo Buteyko. El grupo control fue sometido a tratamiento convencional, consistente en medicación estándar prescrita por su facultativo dependiendo de la severidad de los síntomas, mientras que el grupo Buteyko, además del tratamiento descrito anteriormente, contaron con un curso básico de respiración Buteyko formado por 3 fases: sesiones intensivas 5 días a la semana de 90 minutos de duración, donde se instruyó a los niños y a los padres en la correcta realización de los ejercicios.
Una semana más tarde, los participantes y los padres fueron a la clínica para recibir retroalimentación por parte de uno de los entrenadores, y éstos realizaron correcciones en la ejecución de la técnica si era necesario. Después de esto, los niños llevaron a cabo las actividades aprendidas en su domicilio bajo supervisión de los padres, durante 15 minutos 2 veces por día.
Hepworth et al. (40) seleccionaron una muestra de 169 pacientes con asma o sospecha de la misma (en caso de los niños menores de 5 años) entre 2 y 18 años para evaluar los cambios en la función pulmonar producido por una rehabilitación respiratoria centrada en la técnica Buteyko. Los participantes y sus padres asistieron a sesiones de fisioterapia individualizadas en las cuales se explicó la técnica Buteyko (se le enseñó a realizarla en domicilio 2 veces al día durante 10 minutos), técnica inspiratoria diafragmática, se aplicó irrigación nasal salina en caso de rinitis alérgica, percusiones, vibraciones espiratorias, dispositivo de presión espiratoria positiva, así como relajación muscular progresiva en pacientes con ansiedad.
El estudio se llevó a cabo entre diciembre de 2015 y enero de 2017. Las sesiones presentaban una hora de duración cada 2 o 4 semanas, hasta que el paciente mejoraba o se estabilizaba. Se incluyeron en el estudio aquellos que habían acudido a dos o más sesiones de fisioterapia.
Otras técnicas fisioterápicas más clásicas como aquellas utilizadas en el drenaje de secreciones constituyen objeto de estudio en la literatura científica. Así, Felicio et al. (41) seleccionaron una muestra de 33 participantes que presentaban de 7 a 18 años y asma controlada para analizar la eficacia y seguridad de estas técnicas manuales en la calidad de las secreciones y en la función pulmonar. Asimismo, se recogieron 99 muestras de esputo para su análisis.
Las técnicas fisioterápicas que se usaron fueron: presión oscilatoria positiva mediante un dispositivo PEP durante 5 minutos, espiración forzada a glotis abierta o huffing y aceleración del flujo espiratorio (Anexo 7). Cada paciente asistió a 3 sesiones para el drenaje de secreciones en intervalos de una semana. Se asignaron de manera aleatoria a uno de los 3 grupos: grupo 1, en el que únicamente se recurrió a suero salino hipertónico al 3%, en el grupo 2, sólo fisioterapia y en el último grupo, suero salino combinado con fisioterapia.
Pirogowicz et al. (42) efectuaron una investigación donde se valoró la influencia de la fisioterapia en la presión sanguínea en 233 niños y adolescentes asmáticos y con infecciones respiratorias recurrentes desde 8 a 15 años que fueron sometidos a tratamiento rehabilitador durante un campamento de verano. El tratamiento rehabilitador consistió en masaje clásico, marcha nórdica, natación, ejercicio aeróbico, senderismo y educación postural 5 veces semanales.
La presión diastólica y sistólica se midió antes y después de la intervención fisioterápica realizada durante el campamento de verano.
Para analizar el efecto del tratamiento osteopático manipulativo, Jones et al. reclutaron una muestra de 58 pacientes con asma estable desde 7 a 18 años. Otros criterios de inclusión fueron que hubiera realizado cuidado rutinario para el asma y, al menos, una prueba de función pulmonar antes de su incorporación al estudio.
Los pacientes fueron asignados de forma aleatoria en dos grupos: grupo control, que constaba de 27 pacientes, donde se realizó el tratamiento clásico consistente en valoración clínica, educación sanitaria impartida por un equipo multidisciplinar y tutoriales educativos virtuales. El grupo intervención (31 participantes) además del tratamiento anterior, fueron sometidos a 2 técnicas osteopáticas: elevación de costilla (el paciente se encuentra sentado y el terapeuta trata la parrilla costal de forma bilateral. Se imprime un movimiento caudal y craneal a los ángulos costales), y liberación occipital (el paciente se coloca en posición supina y el terapeuta sentado a la cabeza del mismo, contacta las yemas de sus dedos con la musculatura suboccipital). Estas maniobras fueron realizadas con el objetivo de alterar el tono del sistema nervioso autónomo, más que para recuperar una disfunción somática o buscar cambios en el tejido.
En uno de los estudios de Elnaggar et al. (26), en el que se valoró el efecto de electroterapia mediante Acu-Tens, se midió la función pulmonar a través de FVC y FEV1 pre y postratamiento. Al finalizar el estudio, se observó una diferencia significativa en ambos valores tras compararlos con el grupo control (FVC: P = 0.043, FEV1: P =0.046).
Otro trabajado llevado a cabo por Elnaggar et al. (27) se demostró que un programa de entrenamiento de la musculatura inspiratoria mejora de forma significativa la función pulmonar tras el tratamiento entre el grupo placebo y el experimental, valorada con FVC (P=.001) y FEV1(P=.003).
David et al. (28) tenían como objetivo de su estudio evaluar el broncoespasmo inducido por ejercicio, para ello, valoraron mediante espirometría la FVC y el FEV1 después de una prueba de provocación bronquial. Esta prueba consistía en correr sobre una cinta durante unos 6 minutos, aplicando una intensidad para alcanzar entre el 80 y 90% de la frecuencia cardiaca máxima. Al acabar la prueba, se midió el FEV1 a los 5,10, 15, 20 y 25 minutos con el objetivo de evaluar el broncoespasmo inducido por la actividad física.
Comprobaron que, en el grupo donde aplicaron CPAP, había una diferencia significativa del FEV1 tras la prueba de provocación bronquial a los 5 minutos después del tratamiento, comparando con los valores previos a la intervención (P <0,05). En cambio, en el grupo que realizó un entrenamiento de la musculatura inspiratoria no hallaron cambios significativos entre los valores pre y post tratamiento de FEV1 tras el test de broncoprovocación. En cambio, en el grupo de intervención con BIPAP se captó un incremento significativo del FEV1 tras la prueba de broncoprovocación a los 10 (p<0,01), 15 (P <0,04) y 20 minutos (P <0,01), en comparación a los valores previos al tratamiento. Pero, no se encontraron diferencias significativas en FVC y FEV1 entre los valores previos y posteriores a la intervención en ninguno de los conjuntos.
En una investigación realizada por Sanz et al (31), se midió la función pulmonar mediante una espirometría, sin encontrar diferencias significativas en ningún parámetro entre ambos grupos (FEV1: P=0.72 y FVC: P=0.19). En el grupo control sólo se aplicaron recomendaciones en educación de la salud, y en el grupo intervención, un programa de actividad física aeróbica y fuerza.
Yang et al. (32) tenían como objetivo de su estudio, valorar los efectos del ejercicio a intensidad moderada como terapia complementaria la medicación de montelukast. Para ello, se midió la función pulmonar al terminar el programa y a las 2 semanas tras su finalización en el grupo que sólo se había tratada con la medicación y en aquel que, además, había recibido las sesiones de ejercicio. Tras la medición de resultados, se determinó que no había diferencia significativa en la función pulmonar entre ambos grupos (FEV1:P>.05 y FEV1/FVC:P>.05)
Abdelbasset et al. (34) valoraron la función pulmonar antes y después del tratamiento en dos submuestras, una sometida a tratamiento farmacológico, y otra, añadiendo un programa de actividad física moderada de 10 semanas. Encontraron que existían diferencias significativas en estos parámetros (FEV1: P=0.047 y FVC: P=0.041), en favor del grupo del ejercicio físico, que mostró mayor función pulmonar que el grupo control.
Winn et al. (35) evaluaron la función ventilatoria para determinar la influencia de un programa interválico de alta intensidad en niños asmáticos, obteniéndose que no existía diferencias significativas entre los grupos (FEV1 y FVC: P>0.05).
McNarry et al (36) midieron la capacidad pulmonar a través de los valores FEV1 y FVC tras un programa interválico de alta intensidad, sin encontrar diferencias significativas en ningún momento de la intervención (P>0.05).
El ensayo llevado a cabo por Carew et al (37) utilizó la espirometría antes y después de los programas deportivos para la valoración de la capacidad pulmonar tras asignar sujetos asmáticos a 3 actividades deportivas diferentes (fútbol, baloncesto y natación), encontrándose en todos los grupos un aumento de FVC (natación: P = 0.007; fútbol: P = 0.007; Baloncesto: P=0.008), pero fue en los asmáticos que practicaron natación donde hubo mayor aumento del flujo espiratorio máximo (FEM) (P=0.035), mientras que en el resto de participantes, este aumento fue más discreto.
En una investigación realizada por Yadav et al. (38) examinaron la capacidad ventilatoria antes y 6 y 12 semanas tras la práctica de yoga en niños asmáticos, siendo los resultados clave para las variables FVC y FEV1. Se determinó una diferencia significativa para ambos valores en el grupo intervención al comparar las mediciones pre y post tratamiento (FVC: P= 0.008 FEV1:P= 0.017).
Vagedes et al. (39) analizaron la influencia de la respiración Buteyko en niños asmáticos. Para ello evaluaron la función pulmonar mediante FEV1 en 3 momentos: en reposo (FEV_AR), tras ergometría (FEV_ER) y después del broncoespasmo (FEV_BR). Asimismo, se midió a los 3 meses de finalizar la intervención. Se evidenciaron diferencias significativas a favor del grupo Buteyko: FEV1_AR: P=0.03; FEV1_ER: P= 0.04; FEV1_BR:P=0.04.
El ensayo clínico efectuado por el equipo de Felicio et al. (41) comprobó los beneficios de las técnicas fisioterápicas de limpieza bronquial en niños y adolescentes con asma estable. Se concluyó que no hay diferencia significativa entre los participantes en la función pulmonar medida mediante espirometría (FEV1 y FVC: P>0.05).
El trabajo de Jones et al. (43) tenía como objetivo valorar el efecto de 2 técnicas osteopáticas en la capacidad ventilatoria. Para ello, se realizó una espirometría antes y después de las técnicas manipulativas, sin obtener resultados estadísticamente significativos: FEV1: P=0.14 FVC: P=0.07
Elnaggar et al. (26) recogieron una muestra sanguínea de cada uno de los participantes del estudio para valorar la presencia de IgE sérica antes y después de la aplicación de Acu-Tens, obteniéndose que en el grupo intervención, su concentración era mayor que en el grupo control, con una diferencia significativa (P = 0.028). Esto demuestra que la aplicación de esta técnica puede reforzar el sistema inmune.
El equipo de Felicio et al. (41) evaluó esta variable para comparar la eficacia de inducción de las secreciones utilizando suero salino hipertónico, sólo fisioterapia o una combinación de ambas. Para ello utilizó varias medidas: peso del esputo total, peso del sedimento celular, tiempo de inducción del esputo, cantidad de células viables (aquellas capaces de dividirse y formas colonias) (44) y células inflamatorias, encontrando un incremento significativo de la calidad del esputo en el grupo que combinó ambas formas de tratamiento: peso del esputo total: P=0.020, peso del sedimento celular: P=0.031, tiempo de inducción del esputo: P=0.001, porcentaje de células viables: P=0.008, sin encontrar diferencia significativa en el número de células inflamatorias: P>0.05.
Elnaggar et al. (27) midieron la PIM y PEM antes y después de un programa de entrenamiento de la musculatura inspiratoria, en un grupo placebo y un grupo sometido a este entrenamiento, observándose un incremento significativo de ambos valores en el grupo intervención (PIM: P=.002, PEM: P=.004).
En el trabajo de David et al (28) en el que se comparó la PIM y PEM entre un grupo tratado con CPAP, otro con BIPAP y uno mediante un entrenamiento de la musculatura respiratoria, hubo un aumento significativo de la fuerza inspiratoria en los 3 grupos, pero la ganancia de fuerza inspiratoria fue aún mayor en el grupo que sólo recibió entrenamiento de fuerza respiratoria (P<0.05). Asimismo, únicamente en este grupo se produjo aumento de la fuerza espiratoria, medida a través de la PEM (P<0.05).
Sanz et al (31) encontraron diferencias significativas en la fuerza muscular entre un grupo control y un grupo sometido a un programa de ejercicio aeróbico y fuerza. Se evaluó la prensa de piernas (P < 0.001), flexión isquiotibial (P = 0.001), extensión de cuádriceps (P = .015), remo superior (P = 0.003) y remo inferior (P = 0.009).
En la investigación realizada por Sanz et al. (31), se concluyó que el ejercicio aeróbico combinado con un trabajo de fuerza mejoraba el consumo máximo de oxígeno de forma significativa (P = 0.008) entre un grupo control y otro al que fue sometido a este programa.
Abdelbasset et al. (34) compararon la capacidad aeróbica mediante el consumo máximo de oxígeno (VO2 máx), test de los 6 minutos e índice de fatiga en 2 conjuntos de escolares: uno al que se le administró sólo medicación para el asma y otro, que se complementó con un programa de actividad física aeróbica, determinando un aumento significativo a favor del grupo intervención de la capacidad aeróbica en los 3 parámetros: (VO2 máx: P=0.011; Test 6 minutos: P=0.001; índice de fatiga: P=0.023).
Los parámetros para la valoración del riesgo cardiovascular, así como la rigidez arterial constituían los resultados clave de un ensayo clínico de McNarry et al (36) donde compararon sujetos asmáticos sometidos a un entrenamiento interválico de alta intensidad, con otros que continuaron con su rutina habitual.
El equipo de McNarry midió antes, a mitad y al final de la intervención, el pulso arterial, variables hemodinámicas (volumen sistólico, gasto cardíaco, resistencia periférica total, evaluación de viabilidad endocárdica), presión sistólica y diastólica sanguínea, colesterol (de alta, baja densidad y total) y el perfil glucémico.
Los únicos resultados significativos fueron la diferencia del valor de colesterol de baja densidad (LDL) (P=0.019) a mitad de la intervención, presión diastólica disminuida también a mitad del programa (P=0.029) y viabilidad endocárdica más alta (P=0.006) en el grupo intervención con respecto al control.
Pirogowicz et al. (41) midieron la presión sistólica y diastólica, así como la frecuencia cardiaca en un grupo sometido a tratamiento de fisioterapia y a otro que no. Las mediciones se tomaron antes y después del programa, obteniéndose una disminución significativa en la presión sistólica en los participantes que habían realizado fisioterapia (P<0.001), pero sin cambios significativos en la presión diastólica (P=0.05) ni en la frecuencia cardiaca (P=0.58).
El equipo de Elnaggar et al. (27) midieron el control de los síntomas en adolescentes asmáticos (mediante el cuestionario ACT) antes y después de ser sometidos a un entrenamiento de la musculatura inspiratoria y se concluyó que los niños que realizaron el programa presentaban mejor control de los síntomas, con una diferencia significativa respecto al grupo placebo (P=0.001)
En el estudio llevado a cabo por David et al. (28) se demostró que los 3 grupos (BIPAP, CPAP y entrenamiento muscular) consiguieron un control completo en sus síntomas por asma, evaluado mediante el cuestionario ACQ.
La investigación de Sanz et al. (31), manifestó que no existía diferencia significativa tras pasar el cuestionario ACT al grupo control y al grupo que realizó el programa de ejercicio aeróbico y fuerza (P=0.430).
Yang et al. (32) examinaron el control de la sintomatología en niños con asma mediante el cuestionario de Clinical Assessment Score en un grupo que solo fue tratado con medicación (montelukast) y otro, que, además, realizó un programa de actividad física. Tras comparar ambos grupos se obtuvo una diferencia significativa en el control de síntomas entre ambas submuestras (P<0.01).
En el estudio llevado a cabo por Winn et al (35) se buscaba determinar el control de síntomas en escolares asmáticos tras la realización de un entrenamiento interválico de alta intensidad de 6 meses. Para ello, los sujetos respondieron el cuestionario ACT, sin encontrarse diferencias significativas entre grupos (P>0.05)
Carew et al (37) instruyeron a los sujetos en la realización de un diario de síntomas para comprobar la mejoría en los mismos tras la realización de diferentes deportes (natación, fútbol y baloncesto). Concluyeron que todos los deportes fueron bien tolerados y que los participantes no reportaron cambios en la medicación. En el grupo de natación, un 77% mostró mejoría de los síntomas de asma, en el de baloncesto, un 37% y un 25% en el de fútbol.
La investigación realizada por Vagedes et al. (39) hizo que los participantes respondieran el cuestionario ACQ para conocer el control de síntomas tras la intervención Buteyko, sin encontrar diferencias significativas (P=0.61).
El trabajo de Hepworth et al. (40) presentaba como principal resultado el control de síntomas en niños asmáticos tras la realización de varias sesiones de fisioterapia centradas en técnica Buteyko, aunque también se efectuaron otras técnicas dependiendo de cada paciente.
El control de los síntomas fue evaluado mediante ACT, CACT y NQ, obteniéndose un incremento significativo para esta variable en los participantes que habían recibido fisioterapia: ACT: P<0.0001; CACT:P<0.0001; NJ:P<0.0001).
En la investigación de Elnaggar et al. (26), la calidad de vida fue evaluada mediante el cuestionario de PAQLQ, y al finalizar la intervención, se recogió un resultado estadísticamente significativo, ya que la calidad de vida se mostró significativamente incrementada en el grupo experimental (P < 0.001).
Sanz et al (31) no encontraron diferencias significativas en la calidad de vida (evaluada a través del cuestionario PAQLQ) entre el grupo control y al grupo al que se le aplicó un programa combinado de EA y fuerza (P=0.825)
En un estudio que se buscaba comparar el efecto del ejercicio físico complementario a la medicación de montelukast efectuado por Yang et al. (32), se obtuvo que existía un aumento significativo de la calidad de vida (P<0.01).
La calidad de vida fue medida al finalizar el tratamiento del programa de actividad aeróbica en el trabajo de Abdelbasset et al. (34) mediante el cuestionario PQoL, concluyendo que la actividad aeróbica mejora la calidad de vida de forma significativa (P=0.001).
Winn et al. (35) evaluaron la calidad de vida tras la ejecución de entrenamiento interválico de alta intensidad mediante dos cuestionarios: PedQL y PAQLQ, y se determinó que no había diferencias significativas entre el grupo control y el experimental (P>0.05).
En el trabajo de Yadav et al. (38) se evaluó la calidad de vida utilizando el cuestionario PAQLQ. Al comparar la media de resultados entre el grupo control y el grupo que había sido sometido a un tratamiento basado en el yoga, se encontró una mejoría significativa en la calidad de vida en la submuestra de la intervención (P=0.001).
Vagedes et al. (39) investigaron la calidad de vida mediante PACQLQ, encontrando mejora significativa exclusivamente en la esfera emocional en el grupo Buteyko (P=0.02), pero no en la limitación de la actividad (P=0.57).
En la tabla 7 se sintetizan las características, mediciones y resultados de los estudios:
En este trabajo se observa variedad de resultados, debido a que los ensayos clínicos son muy heterogéneos y se ha investigado el efecto de varias técnicas fisioterápicas para evaluar la influencia de la misma en el asma en niños y adolescentes. De esta forma, podremos analizar cuáles son las más eficaces y responder a nuestra pregunta de investigación.
Asimismo, en los ensayos clínicos seleccionados se valoran múltiples variables, siendo las principales la función pulmonar, calidad de vida y control de síntomas. Aunque, como hemos visto, se examinan otros parámetros como la calidad de las secreciones, fuerza muscular, riesgo cardiovascular, capacidad aeróbica y presencia de IgE en el suero sanguíneo.
En los siguientes epígrafes revisaremos los resultados obtenidos según cada variable mencionada anteriormente.
En esta revisión bibliográfica se han analizado los efectos de varias técnicas de fisioterapia en el asma bronquial en niños y adolescentes. Para ello, se seleccionaron 17 artículos tras la búsqueda en las bases de datos.
Son escasas las revisiones bibliográficas acerca de esta temática y algunas de las encontradas no llegan a conclusiones claras debido a la escasez de ensayos experimentales.
En una revisión sistemática (45) en la que se buscaba valorar qué técnica fisioterápica era más efectiva en la función pulmonar fue complicado extraer resultados extrapolables a la población de niños asmáticos debido a la escasez de ensayos clínicos llevados a cabo exclusivamente en niños y adolescentes, ya que muchos de ellos se realizaron en muestras formadas tanto por adultos como por escolares.
En esta revisión nos hemos encontrado con la misma dificultad, por lo que se hace necesario continuar con esta línea de investigación, para así determinar qué técnicas en fisioterapia son más eficaces para el tratamiento del asma en este tipo de población.
Otras revisiones sistemáticas (46,47) que analizaban diferentes metaanálisis y revisiones de los últimos años acerca de la influencia del ejercicio controlado en escolares asmáticos, obtuvieron claridad en las repercusiones del ejercicio, ya que hay gran número de publicaciones acerca de este tema. Este trabajo mostró similitud en sus resultados, ya que son cuantiosos los ensayos clínicos que muestran la seguridad y el beneficio de la actividad física dirigida en pacientes menores con asma. Estas revisiones muestran que el ejercicio físico proporciona beneficios en la capacidad aeróbica, fuerza, control de síntomas y calidad de vida, pero los resultados no son claros con respecto a la función pulmonar.
En la presente investigación, gran parte de los trabajos seleccionados presentan como técnica objetivo de estudio el ejercicio (7 de los 17 ensayos tratan sobre ejercicio físico) mostrando importantes beneficios en el paciente asmático.
Con respecto al ejercicio físico, los estudios elegidos muestran diversidad en la tipología del mismo: ejercicio aeróbico (31,32, 34), ejercicio interválico de alta intensidad (35, 36), yoga terapéutico (38) o comparación entre diferentes deportes (37), por tanto, encontramos variación en la intensidad.
A pesar de las diferencias en la disciplina de ejercicio, la dosificación fue similar, con una media de unas 3 veces semanales y duración de la sesión de unos 40 minutos, pero sí hay variación en la duración de los programas: por ejemplo, McNarry y Winn (35,36) llevaron a cabo su programa de alta intensidad durante 6 meses, Yadav (38) de yoga terapéutico durante 3 meses, y el resto de 6 a 10 semanas (31, 32, 24, 37).
Cabe destacar que para los estudios de McNarry y Winn (35 y 36) se utilizó la misma muestra, sólo que se realizaron mediciones de distintas variables en cada trabajo, por lo que a los sujetos se les había aplicado el mismo programa de alta intensidad.
Con respecto al momento de las mediciones, algunos de los estudios sólo las evaluaron al principio y al final del programa. Así lo realizaron Abdelbasset, Carew y Pirogowicz et al (34,37,42), sin embargo, en el segundo, los participantes del estudio fueron instruidos en recoger los cambios en sus síntomas de forma diaria.
Sin embargo, Yang et al (32) midieron sus resultados en 3 momentos distintos: pretratamiento, al finalizarlo y 2 semanas tras su finalización con lo que realizaron un seguimiento más preciso de los efectos a medio plazo del entrenamiento aeróbico que llevaron a cabo.
De forma similar lo hicieron el equipo de Sanz et al (31), que midieron la fuerza, capacidad pulmonar y aeróbica 3 meses posteriores a la intervención; y Winn y McNarry et al (35,36) que hicieron sus mediciones al comienzo, a mitad del entrenamiento, al finalizar y 3 meses después.
En el contexto del ejercicio en el asma, también cabe mencionar que el ejercicio constituye un factor protector contra las comorbilidades que conlleva el asma, por este motivo, es de interés el estudio de Pirogowicz et al (42), que buscaba determinar los beneficios de la actividad física combinada con otras técnicas de fisioterapia en la presión sanguínea en pacientes asmáticos. La muestra fue bastante numerosa, pero, el problema es que, al aplicar numerosas técnicas, es difícil determinar cuál es la efectiva para el resultado clave.
Asimismo, en ningún estudio de los estudios anteriores realizaron una reevaluación para valorar un aumento en la intensidad del ejercicio.
Una progresión en la actividad realizada es posible que proporcionara mayores beneficios, por lo que sería interesante realizar investigaciones basadas en el desarrollo creciente de la actividad.
En las dos investigaciones que analizaban los beneficios del entrenamiento de la musculatura respiratoria hay variabilidad en el tipo de intervención aplicada. Elnaggar et al (27) aplicó el 40% de la PIM en el grupo intervención a lo largo de 20 minutos por sesión durante las 12 semanas del tratamiento, mientras que el grupo placebo sólo entrenó a un 5% de la PIM. En ambos grupos, además, recibieron rehabilitación respiratoria convencional.
Por otro lado, David et al (28) iniciaron el programa de ejercicio de musculatura respiratoria al 30% de la intensidad, que incrementaron un 10% después de las 5 primeras sesiones. Pero, nos encontramos con la misma limitación que los estudios anteriores, ya que, ninguno de estos autores reevaluaron la PIM ni PEM, y, por tanto, no incrementaron la intensidad de entrenamiento según los valores obtenidos en la reevaluación.
Otro factor a destacar de estas dos investigaciones es que las muestras eran diferentes en cuanto a tamaño, debido a que Elnaggar et al (27) reclutaron una muestra más pequeña, de solo 34 escolares y David et al (28) de 64; y también en cuanto a rango de edad de la misma: de 12 a 16 años y de 4 a 16 años respectivamente, por lo que resulta difícil realizar una comparación entre los mismos.
Con respecto al uso de la electroterapia en el tratamiento del asma, únicamente se encontró una investigación actualizada (26), y, aunque el estudio era de buena calidad tras evaluarla mediante escala PEDro (Tabla 6) y el tiempo de tratamiento fue adecuado (40 minutos por sesión, 5 días por semana durante 2 meses), la muestra utilizada tampoco era de gran tamaño (32 niños y adolescentes de entre 12 y 16 años). Además, hubiera sido de interés conocer los posibles efectos beneficiosos en niños asmáticos de menor edad.
Se han hallado 2 ensayos clínicos acerca de la técnica respiratoria Buteyko (39,40). En cuanto a metodología, constituyen estudios bastante dispares: Vagedes et al (38) efectuó su estudio con una muestra de 32 escolares entre 6 y 15 años, mientras que Hepwoth et al (40) reclutaron una muestra más grande, de 169 niños asmáticos, y de mayor rango de edad (2-18 años). Además, Vagedes sí dividió su muestra en grupo control e intervención, mientras que Hepworth tomó como grupo control aquel antes de verse sometido al tratamiento y, además de la técnica Buteyko, estos últimos investigadores añadieron otras técnicas fisioterápicas dependiendo de las necesidades del paciente, como relajación muscular progresiva, técnica inspiratoria diafragmática, percusiones, vibraciones espiratorias y dispositivo de presión espiratoria positiva, con lo que, sólo mediante el análisis de estos dos trabajos, no es fácil determinar la mejoría del asma en niños mediante exclusivamente técnica Buteyko.
En nuestra búsqueda se identificó un único estudio acerca del drenaje de secreciones en pacientes asmáticos (41), en el que se seleccionó una muestra de tan sólo de 33 pacientes entre 7 y 18 años que se dividieron en 3 grupos: uno en el que sólo se administró suero salino hipertónico, otro sólo fisioterapia y el último una combinación de ambos. Es cierto que se analizaron numerosos parámetros de las muestras secreciones expulsadas, pero, al hallar un único acerca de esta técnica, unido a una muestra pequeña, podemos determinar que son necesarios más ensayos clínicos con respecto al drenaje de secreciones.
Para finalizar, encontramos la misma limitaación con las técnicas de osteopatía aplicadas en escolares asmáticos, debido a que sólo se halló un ensayo clínico en cuanto a este procedimiento. Jones et al (43) llevaron a cabo su estudio con una muestra de 58 asmáticos entre 7 y 18 años. Asimismo, sólo evaluaron la función pulmonar tras una única sesión de osteopatía y únicamente se les aplicó dos técnicas osteopáticas, con lo que, en primer lugar, sólo conocemos el efecto a muy corto plazo y de dos técnicas exclusovamente. Sin duda, sería interesante conocer los posibles benenficios de más técnicas manipulativas y a medio largo plazo.
La capacidad ventilatoria es la variable estudiada con mayor frecuencia en los artículos seleccionados y la prueba que se ha utilizado para su valoración es la espirometría, la cual, se ha llevado a cabo pre y post tratamiento para luego comparar la influencia de la técnica de fisioterapia elegida en la función pulmonar.
El estudio realizado por Elnaggar et al (26) que midió la función pulmonar tras la aplicación de Acu-Tens obtuvo resultados interesantes, ya que la diferencia fue significativa entre ambos grupos en la función pulmonar y concentración de IgE. Se buscaba una mejoría en el asma mediante la estimlación de los puntos de acupuntura, pero sin la utilización de una técnica invasiva, como son las agujas. Ya existen otras revisiones que evalúan la eficacia de la acupuntura en el asma, pero son escasas las que utilizan niños y adolescentes como sujetos. Sin embargo, Jiang et al (48) en su metaanálisis concluyeron que la acupuntura como terapia complementaria a las técnicas convencionales resulta efectiva en el control de síntomas del asma y aumento de la función pulmonar en adultos y adolescentes. Con lo que, Elnaggar et al (26) es posible que hayan abierto una nueva línea de investigación sobre la estimulación de acupuntos como forma de tratamiento en pacientes asmáticos.
Otro estudio de Elnaggar et al (27) encontró que el entrenamiento de la musculatura respiratoria en niños también provocaba beneficios en la función pulmonar de forma muy significativa, pero el ensayo clínico realizado por David et al (28) no llegó a conclusiones tan claras con respecto al entrenamiento de la musculatura respiratoria, ya que en todos los grupos hubo diferencia significativa en FVC y FEV1, tanto si se había aplicado fortalecimiento de esta musculatura respiratoria o no.
Con respecto a la influencia de la práctica de ejercicio físico en la capacidad ventilatoria, encontramos más bibliografía, pero los resultados en niños y adolescentes son heterogéneos.
En primer lugar, Sanz et al (31) no obtuvo mejoría en la función pulmonar en los niños asmáticos tras la realización de un programa de fuerza combinado con resistencia aeróbica. Similares fueron las conclusiones de Yang et al (32), cuyo ensayo clínico tampoco alcanzó mejoría en esta variable con un programa de entrenamiento aeróbico.
Por otro lado, el ensayo clinico realizado por Abdelbasset et al (34) sí mostró diferencias significativas en FVC y FEV1 entre el grupo control e intervención (sometido a actividad aeróbica), sin ambargo la muestra empleada fue menor que en los dos estudios anteriores.
En cuanto al entrenamiento de alta intensidad, Winn et al, ni McNarry et al (35,36) encontraron mejoría significativa en la capacidad respiratoria en niños asmáticos tras la realización del mismo.
Asimismo, Carew et al (37) obtuvieron que todos los participantes que realizaron alguna de la actividad física asignada mejoraron de forma significativa la función respiratoria, pero la diferencia fue más significativa en aquellos que realizaron natación.
Sin duda, la actividad física es un medio beneficioso y seguro para la mejora del asma en niños, pero los resultados obtenidos son algo dispares y los ensayos clínicos realizados en población menor, escasos, por tanto, se hace necesario continuar en esta línea de investigación para así, determinar qué tipo de ejercicio puede resultar más beneficioso en la función pulmonar en los niños y adolescentes asmáticos.
Una revisión sistemática que buscaba analizar los efectos de las terapias físicas en los niños con asma (49) llegó a unas conclusiones similares a las de este trabajo, determinando también la seguridad y beneficio del ejercicio en escolares asmáticos en la capacidad ventilatoria (especialmente en FVC). Pero es pertinente aumentar la literatura científica en el futuro en este tema, sobre todo en el entrenamiento de la musculatura respiratoria, donde, la igual que en este trabajo, no se llega a una conclusión clara debido a la escasez de estudios.
Para finalizar, Yadav et al (38) hallaron un incremento significativo tanto de FEV1 como de FVC después de un tratamiento basado en yoga terapéutico. A pesar de esto, otras revisiones sistemáticas no mostraron aumento significativo de la función pulmonar con el desempeño de yoga en niños asmáticos (50,51).
En relación a las técnicas respiratorias, la investigación de Vagedes et al (39) probó mejora significativa de la capacidad pulmonar mediante la técnica Buteyko, así como la revisión de Zhang et al (49), sin embargo, ellos tampoco encontraron numerosos estudios en relación a la eficacia de técnicas respiratorias en escolares asmáticos, por lo que serían precisos más ensayos clínicos en los efectos de estas técnicas.
A propósito del efecto de las técnicas manuales para el drenaje de secreciones, sólo se ha encontrado el estudio de Felicio et al (41), determinando que la capacidad ventilatoria no se ve afectada por estas técnicas en población menor asmática. A pesar de que las técnicas para la limpieza bronquial llevan décadas utilizándose en fisioterapia respiratoria, está claro que un estudio es insuficiente para determinar la eficacia de esta terapia.
Por último, Jones et al (43) investigaron la eficacia de dos técnicas osteopáticas en la capacidad ventilatoria con objetivo de la reducción del tono muscular, pero no se hallaron mejorías significativas ni en FEV1 ni en FVC, aunque sí mejoría clínica. Por lo que es pronto para incluir estas terapias como tratamiento rehabilitador para el asma. Esto resultados son similares a los descubiertos por otra revisión de Simonelli et al (52), donde se concluyó que la terapia manual no proporcionaba cambios en la función pulmonar de pacientes asmáticos.
Un único estudio ha evaluado la concentración de la IgE sérica, en concreto el de Elnaggar et al (26). Se halló que la aplicación de AcuTens aumentaba la cantidad de IgE sanguínea, con lo que indica que puede reforzar la respuesta inmune adaptativa de adolescentes asmáticos. Sin duda, la medición de este resultado es un hecho muy novedoso, ya que hasta ahora, la inmunoterapia es la única forma de tratamiento para la regulación de la IgE (53), por este motivo, resulta de interés la introducción de terapias menos agresivas para el control de este parámetro, como podría ser la electroterapia. Líneas de investigación futuras podrían evaluar la influencia de esta técnica en el asma de forma exclusiva o, combinada con tratamiento farmacológico.
En relación a esta variable, únicamente tenemos el estudio de Felicio et al (41), que examinó peso total de las secreciones, peso del sedimento celular, presencia de células viables y células inflamatorias, así como el tiempo de inducción del esputo. Se obtuvo que tras la aplicación de técnicas fisioterápicas de limpieza bronquial combinado con suero salino hipertónico la calidad de las secreciones mejoraba significativamente en los niños asmáticos. La limitación de este estudio es que la muestra era reducida (33 niños) y sólo de 7 a 18 años. Sin duda, sería interesante conocer los resultados en infantes de menor edad, ya que el cuadro suele ser más agudo y continuar con investigaciones en esta línea, porque son conclusiones de interés clínico.
En primer lugar, Elnaggar et al (27) midió la fuerza de la musculatura respiratoria comparando un grupo control y un placebo, obteniéndose diferencia significativa entre grupos tanto en la PIM como en la PEM. Sin embargo, los resultados son complicados de extrapolar a la población general debido a la reducido número de participantes y tan solo de 12 a 16 años.
Además David et al (28) encontraron diferencias significativas en todos los grupos, aunque sí es cierto que la PIM y PEM fueron bastante más elevadas en el grupo sometido al entrenamiento de musculatura respiratoria. La muestra seleccionada era más grande que en el trabajo mencionado anteriormente y las edades similares (10 y 13 años), por lo que estos trabajos muestran que en pacientes asmáticos en edad de pubertad podrían resultar de utilidad.
En última instancia, tenemos el trabajo de Sanz et al (31), que determinó importante mejoría en la músculatura de miembros inferiores y superiores tras un programa combinado de ejercicio aeróbico y fuerza, a pesar de que su población diana fueran aquellos niños que tenían broncoconstricción inducida por ejercicio, con lo que demuestra que el ejercicio controlado es seguro e incluso puede resultar de utilidad en esta patología.
Tal y como se ha comentado anteriormente, Sanz et al (31) sometieron a los participantes a un entrenamiento aeróbico y de fuerza. Hallaron incremento significativo de VO2 máx. y en el test de los 6 minutos.
Por otro lado, Abdelbasset et al (34) valoraron la influencia del ejercicio moderado también en esta variable identificando mejora significativa tanto en VO2 máx., test de los 6 minutos e índice de la fatiga.
Todas estas pruebas se encuentran validadas para valorar la capacidad aeróbica, con lo que, este tipo de ejercicio presenta valiosos beneficios en el paciente asmático, ya que, unos adecuados valores de estos parámetros protegen al paciente asmático de la enfermedad cardiovascular, además, de que favorecerán la adherencia al ejercicio desde edades tempranas. Si realizamos la comparación con otras revisiones, vemos que las conclusiones son similares, demostrándose que el ejercicio proporciona beneficios en la capacidad aeróbica y función pulmonar (47, 49,54), a pesar del reducido número de investigaciones en infantes.
McNarry et al (36) examinaron numerosos parámetros en relación al riesgo cardiovascular tras la realización de EIAI. Únicamente se encontró mejoría en el colesterol LDL (relacionado con formación de placas de ateroma arteriales (55)).
Relacionada con esta variable tenemos la investigación de Pirogowicz (42), que encontró reducción considerable de la presión sistólica tras la realización de varias técnicas de fisioterapia en un campamento de verano. La limitación de este estudio es que no se llevó a cabo una única técnica, si no varias, con lo que es difícil definir cuál es la más adecuada.
Sin embargo, debemos tener en cuenta que en los pacientes asmáticos es frecuente la broncoconstricción inducida por ejercicio, con lo que tienden a realizar menor actividad física, aumentando así el riesgo de padecer patología cardiovascular, por lo que, no es de extrañar que ambas enfermedades vayan de la mano. Por este motivo resulta de importancia la existencia de modalidades de ejercicio seguras y eficaces en la población asmática, sobre todo a edades tempranas, así como una educación sanitaria en esta población en los beneficios de la actividad física (56).
Este es un parámetro examinado en numerosos trabajos, ya que es uno de los objetivos principales en el tratamiento del paciente asmático (2,6,10,57) . En la mayoría de los trabajos analizados se utiliza los cuestionarios validados ACT o ACQ.
Primeramente, el equipo de Elnaggar et al. (27) midieron este indicador mediante ACT y hallaron que el entrenamiento de la musculatura respiratoria era eficaz, tal como concluyeron David et al (28), por lo que un fortalecimiento de la musculatura respiratoria parece ser efectivo en el control de la sintomatología en pacientes asmáticos.
Por el contrario, según nuestra investigación, el ejercicio a intensidad moderada no parece ser beneficioso en el control de sintomatología, ya que Sanz y Yang et al (31,32) no determinaron diferencias significativas. A pesar de esto, una revisión sistemática que buscaba determinar la mejoría en los síntomas nocturnos de los niños asmáticos determinó que este tipo de ejercico sí resultaba eficaz (58). De esta forma, determinamos que es pertinente que líneas futuras de investigación se centren en estos objetivos.
Por otra parte, el EIAI no demostró tampoco mejoría sintomática (35). De todas formas, hay poca cantidad de trabajos en esta modalidad de ejercicio, ya que su práctica es reciente. Pero, con la bibliografía actual, en principio, no se aconsejaría este forma de ejercicio para el control de síntomas en niños con asma.
Carew et al (37) encontraron gran mejoría para esta variable con la práctica de natación, pero realizaron la evaluación de la evolución de los síntomas a través de diarios de los participantes, siendo más fiable un cuestionario validado.
Recordemos que Vagedes et al. (39) hicieron que los participantes respondieran el cuestionario ACQ para conocer el control de síntomas tras repiración Buteyko, sin encontrar diferencias significativas.
El trabajo de Hepworth et al. (40) presentaba como principal resultado el control de síntomas en niños asmáticos tras la realización de varias sesiones individualizadas de fisioterapia centradas en técnica Buteyko, aunque también se efectuaron otras técnicas según las necesidades de cada paciente.
La variable en cuestión fue examinada mediante ACT, CACT y NQ, hallando mejoría de síntomas en los pacientes sometidos a fisioterapia, pero debemos tener en cuenta que no sólo se realizó la técnica respiratoria, con lo que no podemos determinar que los resultados fueran consecuencia exclusiva de de la misma.
Otras revisiones concluyen que la utilidad de las técnicas respiratorias no son claras (49,50), al igual que en este estudio, ya que es delicado determinar la utilidad de una forma de tratamiento con único estudio.
Es otro de los indicadores esenciales para valorar la influencia de una terapia en una patología, por eso es objetivo de estudio en numerosos de nuestros artículos.
Primeramente, Elnaggar et al (26) la examinaron mediante el cuestionario de PAQLQ, encontrando importante mejora con la aplicación de Acu-Tens. Sin embargo, como se ha explicado anteriormente, hay escasos estudios acerca de estas técnicas en pacientes asmáticos, con lo que aún no se puede recomendar de forma estandarizada.
En relación a la actividad física, Sanz et al (31) no encontraron mejora en la calidad de vida tras la ejecución de actividad física aeróbica, pero Yang et al (32) sí encontraron aumento de este parámetro con la actividad a intensidad moderada, pero, en este último caso se hallaba en combinación con motelukast.
El trabajo de Abdelbasset et al (34) confirma los resultados de Yang et al (32) en esta modalidad de ejercicio, debido a que se determinó incremento de la calidad de vida al finalizar el tratamiento basado en actividad aeróbica.
Winn et al. (35) también evaluaron la calidad de vida tras la ejecución de EIAI, pero sin encontrar incremento significativo de la misma.
El último artículo seleccionado en relación a la actividad física es el de Yadav et al. (38), que mostraron que el yoga terapéutico fomentaba la calidad de vida en adolescentes asmáticos entre 10 y 16 años.
Por tanto, podemos decir que el ejercicio aeróbico y el yoga terapéutico parecen las formas de actividad física más prometedoras para el manejo de la calidad de vida en niños asmáticos, pero la literatura científica es insuficiente para este rango de edad. De esta forma lo afirma un metaanálisis realizado por Liu et al (54), donde concluyen que el ejercicio presenta un innegable efecto en mejorar la calidad de vida en niños con asma bronquial, pero debido a la escasez y dudosa calidad de las publicaciones actuales, son necesarias investigaciones futuras.
El último de nuestros artículos que valoró la calidad de vida fue el realizado por el equipo de Vagedes et al (39). En este artículo se evalúa este indicador tras un programa de técnica Buteyko y únicamente se obtuvo mejoría en la esfera emocional del cuestionario PAQLQ, pero no en la referida a la actividad. Son insuficientes las investigaciones realizadas de técnicas respiratorias en infantes y adolescentes asmáticos, tal como se determina en otra revisión bibliográfica llevada a cabo por Das et al (50), donde encontraron heterogeneidad de resultados en los estudios analizados, por lo que es necesario similitud de resultados para poder prescribir esta tipología de ejercicio . Lo que sí se ha demostrado en todas las investigaciones es la seguridad del ejercicio.
En relación a lo expuesto a los anteriores epígrafes podemos definir las limitaciones de la presente revisión bibliográfica:
En primer lugar, los artículos seleccionados fueron examinados por un único evaluador; varios evaluadores seguramente hubieran realizado más aportaciones de interés y objetividad a este trabajo. Asimismo, la escala PEDro fue puesta en práctica por un solo calificador.
En segundo lugar, los artículos sobre fisioterapia en niños y adolescentes asmáticos son muy escasos y con resultados heterogéneos, con lo que se hace complejo determinar la eficacia de cada técnica fisioterápica. Además, resulta interesante que la mayoría de estudios de fisioterapia en el asma se centren en población adulta, cuando el asma es mucho más prevalente y, por lo general, peor controlada en menores, por lo que es esencial que las líneas de investigación venideras vayan en esta dirección.
Asimismo, son aún más insuficientes los artículos en cuyas muestras incluían infantes menores de 7 años, encontrando sólo uno de ellos y que utilizaba una batería de terapias. Por este motivo, es pertinente investigar la eficacia de la fisioterapia para esta población diana.
Otra de las limitaciones del estudio es que la literatura científica analizada selecciona muestras con asma leve o moderada, pero sería de interés determinar los posibles beneficios y la seguridad de la fisioterapia en el asma grave.
Por otro lado, son algo más numerosos los artículos acerca de la influencia del ejercicio físico, y en la mayoría de ellos se determina su seguridad y beneficio en menores con asma, pero en ninguno de ellos se plantea un programa de entrenamiento progresivo, que podría proporcionar incluso mayores beneficios.
Según la literatura científica analizada, podemos concluir que, de forma general, la fisioterapia puede proporcionar beneficios en escolares con asma leve y moderada y su aplicación es totalmente segura.
Pero, debido a la escasez de ensayos clínicos realizados para cada técnica de forma concreta, en este rango de edad, aún no se pueden prescribir la mayoría de técnicas de fisioterapia de forma estandarizada para la población menor asmática.
Pero no ocurre así con el ejercicio físico, en concreto con la modalidad aeróbica, donde sí encontramos mayor número de estudios y hay unanimidad en los beneficios en variables como la capacidad aeróbica y calidad de vida.
Sin embargo, resultan de interés los ensayos centrados en técnicas hasta ahora poco convencionales, como el yoga terapéutico, la electroterapia o el entrenamiento de alta intensidad, ya que, aunque sean insuficientes, demuestran beneficios en escolares asmáticos.
A pesar que no podamos llegar a conclusiones concretas acerca qué técnicas fisioterápicas resultan más beneficiosas, podemos afirmar que la evidencia actual nos abre puertas para continuar con la investigación en esta línea.
DOI: 10.1016/j.jaip.2017.05.001
DOI: 10.1016/j.alit.2018.11.007
DOI: 10.1016/j.alit.2016.11.003
DOI: 10.1016/j.ctcp.2019.101081
DOI: 10.1136/bmj.b2700
DOI: 10.1097/MD.0000000000014449
DOI: 10.1002/ppul.24798
DOI: 10.1097/MD.0000000000014046
The eXercise for Asthma with Commando Joe’s. Journal of Sport and Health Science. 2021: 10: 488-498.
DOI: 10.1007/s12098-021-03675-y
DOI: 10.6061/clinics/2020/e1512
DOI: 10.1097/MD.0000000000015226
DOI: 10.2174/1573396315666190121122452.
DOI: 10.3389/fped.2018.00231.
DOI: 10.1155/2021/5104102.
Esta escala permite la predicción de padecer asma a los 7 años de edad.
Fuente: Adaptación de Biagini-Myers JM. A Pediatric Asthma Risk Score to better predict asthma development in young children 2018.
Consiste en una respiración de forma lenta y profunda a través de la nariz con un mínimo movimiento del pecho. En primer lugar, se suele enseñar en posición supina con una mano en el pecho y otra en el abdomen, pero paulatinamente se puede realizar en diferentes posiciones según el grado de trabajo diafragmático que deseemos.
Este tipo de respiración presenta importantes beneficios para el sistema cardiovascular, digestivo y respiratorio gracias a la estimulación del sistema parasimpático. (15)
Fuente: Hamasaki H. Effects of Diaphragmatic Breathing on Health: A Narrative Review. Medicines 2020
Esta técnica pretende reducir la hiperventilación enseñando al paciente a realizar apnea o pausa respiratoria.
A diferencia de la respiración abdomino-diafragmática, se realiza el ciclo respiratorio de forma superficial unido a relajación. Se insta al paciente a utilizar el diafragma y no la musculatura accesoria. (16, 17)
El objetivo principal es reducir la hiperventilación a través de una reducción de la respiración de forma controlada, conocida como “respiración lenta” y “respiración reducida”, combinándose con periodos de apnea, conocida como “pausa controlada” y “pausa prolongada”. Se realiza en varios pasos:
Fuente: Dirk, P. Buteyko Technique. 2015
Se basa en una respiración lenta, controlada, consciente, profunda y en la utilización del diafragma. Utiliza pausas respiratorias y respiración nasal e intentando mantener una frecuencia respiratoria constante.
Consiste en fortalecer la musculatura respiratoria con el objetivo de una mejora de la función ventilatoria. Se suele aplicar algún incentivo, como hinchar un globo o hacer subir una bola en un dispositivo o bien aplicar una resistencia, de forma instrumental o manual, siendo básico un buen grado de colaboración del paciente y que el fisioterapeuta sepa transmitir la correcta ejecución del ejercicio. Las formas principales de fortalecimiento de musculatura respiratoria son:
Fuente: St. Jude Children’s Research Hospital. Memphis; St. Jude Children’s Research Hospital; [Diciembre 2018; 22 de Marxo de 2022].
Fuente: Mercadolibre.com. Ciudad de México: Mercadolibre; [2022;22 de marzo de 2022].
Para el fortalecimiento de la musculatura inspiratoria tenemos otros dispositivos como el Power Breath Classic Salud o Tres Hold.
Power Breath y Tres Hold. Fuente: Power Breathe. Power Breathe; [2022;22 de marzo de 2022].
1. Los criterios de elección fueron especificados
2. Los sujetos fueron asignados al azar a los grupos (en un estudio cruzado, los sujetos fueron distribuidos aleatoriamente a medida que recibían los tratamientos)
3. La asignación fue oculta
4. Los grupos fueron similares al inicio en relación a los indicadores de pronóstico más importantes
5. Todos los sujetos fueron cegados
6. Todos los terapeutas que administraron la terapia fueron cegados
7. Todos los evaluadores que midieron al menos un resultado clave fueron cegados
8. Las medidas de al menos uno de los resultados clave fueron obtenidas de más del 85% de los sujetos inicialmente asignados a los grupos
9. Se presentaron resultados de todos los sujetos que recibieron tratamiento o fueron asignados al grupo control, o cuando esto no pudo ser, los datos para al menos un resultado clave fueron analizados por “intención de tratar”
10. Los resultados de comparaciones estadísticas entre grupos fueron informados para al menos un resultado clave
11. El estudio proporciona medidas puntuales y de variabilidad para al menos un resultado clave
Notas sobre la administración de la escala PEDro:
Todos los criterios: Los puntos solo se otorgan cuando el criterio se cumple claramente. Si después de una lectura exhaustiva del estudio no se cumple algún criterio, no se debería otorgar la puntuación para ese criterio.
Criterio 1: Este criterio se cumple si el artículo describe la fuente de obtención de los sujetos y un listado de los criterios que tienen que cumplir para que puedan ser incluidos en el estudio.
Criterio 2: Se considera que un estudio ha usado una designación al azar si el artículo aporta que la asignación fue aleatoria. El método preciso de aleatorización no precisa ser especificado. Procedimientos tales como lanzar monedas y tirar los dados deberían ser considerados aleatorios. Procedimientos de asignación cuasi-aleatorios, tales como la asignación por el número de registro del hospital o la fecha de nacimiento, o la alternancia, no cumplen este criterio.
Criterio 3: La asignación oculta (enmascaramiento) significa que la persona que determina si un sujeto es susceptible de ser incluido en un estudio, desconocía a que grupo iba a ser asignado cuando se tomó esta decisión. Se puntúa este criterio incluso si no se aporta que la asignación fue oculta, cuando el artículo aporta que la asignación fue por sobres opacos sellados o que la distribución fue realizada por el encargado de organizar la distribución, quien estaba fuera o aislado del resto del equipo de investigadores.
Criterio 4: Como mínimo, en estudios de intervenciones terapéuticas, el artículo debe describir al menos una medida de la severidad de la condición tratada y al menos una medida (diferente) del resultado clave al inicio. El evaluador debe asegurarse de que los resultados de los grupos no difieran en la línea base, en una cantidad clínicamente significativa. El criterio se cumple incluso si solo se presentan los datos iniciales de los sujetos que finalizaron el estudio.
Criterio 4,7-11: Los Resultados clave son aquellos que proporcionan la medida primaria de la eficacia (o ausencia de eficacia) de la terapia. En la mayoría de los estudios, se usa más de una variable como una medida de resultado.
Criterio 5-7: Cegado significa que la persona en cuestión (sujeto, terapeuta o evaluador) no conocía a que grupo había sido asignado el sujeto. Además, los sujetos o terapeutas solo se consideran “cegados” si se puede considerar que no han distinguido entre los tratamientos aplicados a diferentes grupos. En los estudios en los que los resultados clave sean auto administrados (ej. escala visual analógica, diario del dolor), el evaluador es considerado cegado si el sujeto fue cegado.
Criterio 8: Este criterio solo se cumple si el artículo aporta explícitamente tanto el número de sujetos inicialmente asignados a los grupos como el número de sujetos de los que se obtuvieron las medidas de resultado clave. En los estudios en los que los resultados se han medido en diferentes momentos en el tiempo, un resultado clave debe haber sido medido en más del 85% de los sujetos en alguno de estos momentos.
Criterio 9: El análisis por intención de tratar significa que, donde los sujetos no recibieron tratamiento (o la condición de control) según fueron asignados, y donde las medidas de los resultados estuvieron disponibles, el análisis se realizó como si los sujetos recibieran el tratamiento (o la condición de control) al que fueron asignados. Este criterio se cumple, incluso si no hay mención de análisis por intención de tratar, si el informe establece explícitamente que todos los sujetos recibieron el tratamiento o la condición de control según fueron asignados.
Criterio 10: Una comparación estadística entre grupos implica la comparación estadística de un grupo con otro. Dependiendo del diseño del estudio, puede implicar la comparación de dos o más tratamientos, o la comparación de un tratamiento con una condición de control. El análisis puede ser una comparación simple de los resultados medidos después del tratamiento administrado, o una comparación del cambio experimentado por un grupo con el cambio del otro grupo (cuando se ha utilizado un análisis factorial de la varianza para analizar los datos, estos últimos son a menudo aportados como una interacción grupo x tiempo). La comparación puede realizarse mediante un contraste de hipótesis (que proporciona un valor "p", que describe la probabilidad con la que los grupos difieran sólo por el azar) o como una estimación de un tamaño del efecto (por ejemplo, la diferencia en la media o mediana, o una diferencia en las proporciones, o en el número necesario para tratar, o un riesgo relativo o hazard ratio) y su intervalo de confianza.
Criterio 11: Una estimación puntual es una medida del tamaño del efecto del tratamiento. El efecto del tratamiento debe ser descrito como la diferencia en los resultados de los grupos, o como el resultado en (cada uno) de todos los grupos. Las medidas de la variabilidad incluyen desviaciones estándar, errores estándar, intervalos de confianza, rango intercuartílicos (u otros rangos de cuantiles), y rangos. Las estimaciones puntuales y/o las medidas de variabilidad deben ser proporcionadas gráficamente (por ejemplo, se pueden presentar desviaciones estándar como barras de error en una figura) siempre que sea necesario para aclarar lo que se está mostrando (por ejemplo, mientras quede claro si las barras de error representan las desviaciones estándar o el error estándar). Cuando los resultados son categóricos, este criterio se cumple si se presenta el número de sujetos en cada categoría para cada grupo.
Fuente: pedro [Internet]. Pedro.org. [4 de Abril de 2022; 10 de Abril de 2022]. Disponible en: https://pedro.org.au/spanish/resources/pedro-scale/
Para la ejecución de estas técnicas, el paciente se coloca en decúbito supino, el terapeuta en bipedestación a un lado del paciente y coloca sus manos en el manubrio y en el apéndice xifoides del esternón del paciente.
La ejecución de la técnica consiste en que, durante la exhalación del paciente, el terapeuta junta sus manos acelerando el flujo de aire. El paciente debe espirar con boca y glotis abierta y contracción abdominal. (41)
Fuente: Felicio-Junior Egberto. Randomized trial of physiotherapy and hypertonic saline techniques for sputum induction in asthmatic children and adolescents. 2020.
El cuestionario consta de 5 preguntas que puntúan de 0 a 6. Se realiza la suma de puntos y se divide entre 5. El valor numérico obtenido nos dará el nivel de control del asma:
Menos o igual a 0,75: Control adecuado del asma
De 0,75 a 1,50: Asma parcialmente controlada
Más de 1,50: Control inadecuado del asma
0: Nunca
1: Casi nunca
2: Unas pocas veces
3: Varias veces
4: Muchas veces
5: Muchísimas veces
6: Incapaz de dormir, debido al asma
0: No tuvo síntomas
1: Síntomas muy ligeros
2: Síntomas ligeros
3: Síntomas moderados
4: Síntomas bastante graves
5: Síntomas graves
6: Síntomas muy graves
0: Nada limitado
1: Muy poco limitado
2: Poco limitado
3: Moderadamente limitado
4: Muy limitado
5: Extremadamente limitado
6: Totalmente limitado
0: Nada en absoluto
1: Muy poco
2: Un poco
3: Moderadamente
4: Bastante
5: Mucho
6: Muchísimo
0: Nunca
1: Casi nunca
2: Poco tiempo
3: Parte del tiempo
4: Mucho tiempo
5: Casi siempre
6: Siempre
0: Ninguna
1: 1-2 inhalaciones la mayoría de los días
2: 3-4 inhalaciones la mayoría de los días
3: 5-8 inhalaciones la mayoría de los días
4: 9-12 inhalaciones la mayoría de los días
5: 13-16 inhalaciones la mayoría de los días
6: Más de 16 inhalaciones la mayoría de los días
Fuente: Picado, C. Validation of the Spanish Version of the Asthma Control Questionnaire. Clinical Therapeutics. 2008; 30 (10): 1918-31. DOI: 10.1016/j.clinthera.2008.10.005
Se trata de un rápido cuestionario que produce un resultado numérico para evaluar el control del asma. Se suman los puntos asignados a las respuestas seleccionadas por el paciente, y si obtiene menos de 19 puntos, se considera el asma mal controlada.
Reconocida por los Institutos Nacionales de la Salud (National Institutes of Health - NIH) en sus directrices sobre el asma de 2007 y validada clínicamente por espirometría y evaluaciones de especialistas.
Fuente: Adaptación de: Nathan RA et al. J Allergy Clin Immunol. 2004;113: 59-65
Similar al anterior, ayuda a determinar si el tratamiento es correcto o no. El niño debe responder las 4 primeras preguntas y de la 5 a la 7, el padre, madre o tutor sin influenciarse por las respuestas anteriores de su hijo. Se suman los valores numéricos asignados a cada respuesta y se obtiene menos de 19 puntos, indica un mal control del asma.
Fuente: The American Lung Association: QualityMetric: [2005;2022]
Una puntuación superior a 23 de 64 sugiere un diagnóstico de síndrome de hiperventilación.
Fuente: Martínez-Moragón E, Perpiñá M, Belloch A, de Diego A. Prevalencia del síndrome de hiperventilación en pacientes tratados por asma en una consulta de neumología. 2005.
Como vemos, los ítems se distribuyen en tres dimensiones: síntomas (10 ítems), esfera emocional (8 ítems) y limitación funcional (5 ítems).
En 3 de los ítems, el niño escoge las 3 actividades de su vida diaria más afectadas por el asma y puntúa el nivel de afección del asma en cada una de estas 3 actividades.
Las opciones de respuesta de cada ítem de este cuestionario van de 1, que indica la máxima afección, a 7, que indica no afección. La puntuación del cuestionario, tanto global como por dimensiones, es obtenida de la puntuación media de cada uno de los ítems y también oscila entre 1 y 7. Todos los ítems del cuestionario, incluyendo los individualizados, presentando el mismo valor en la puntuación.
Una modificación media de 0,5 en la puntuación obtenida en cada pregunta, dimensión o totalidad del cuestionario equivale al "cambio clínico minimamente importante". Diferencias de aproximadamente 1,0 representan un cambio moderado y diferencias de >1,5 representan cambios grandes.
Fuente: Tauler E, Ferrer M, Vall O, Alonso J. Validación de la versión española del Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire en la valoración de la calidad de vida del niño asmático [Validation of the Spanish version of the Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire in children with asthma]. 2002.
Es un cuestionario para padres de niños amáticos, donde se señalan las limitaciones que ha presentado durante el último mes. Consta de 33 ítems divididos en 7 esferas. Para el cálculo de la medida de la calidad de vida, se realiza la transformación de los ítems a una escala de 0-100 (0=100, 1=75, 2=50, 3=25, 4=0); las puntuaciones más altas son las que indican mejor calidad de vida. El cálculo de las puntuaciones de las dimensiones se realiza dividiendo la suma de las puntuaciones de los ítems entre el número de ítems respondidos.
Fuente: Salud Castilla y León [Internet]. PedsQL. Cuestionario de calidad de vida pediátrica. Version 4.0 – Spanish. 2020.
FISIOTERAPIA Y PUNTOS GATILLO MIOFASCIALES FISIOTERAPIA EN EL ASMA BRONQUIAL EN NIÑOS Y ADOLESCENTES FISIOTERAPIA EN LA LUMBALGIA COMO PRINCIPAL TRASTORNO MUSCULOESQUELÉTICO FISIOTERAPIA EN LAS PRINCIPALES PATOLOGÍAS DEL SISTEMA MUSCULAR EN PEDIATRÍA INTERVENCIÓN FISIOTERAPÉUTICA EN OBSTETRICIA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA - SÍNDROME COMPARTIMENTAL Y DE APLASTAMIENTO. ACTUACIÓN PREHOSPITALARIA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA – ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE EN EL PREMATURO CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL RECIÉN NACIDO CON CIR (CRECIMIENTO UTERINO RETARDADO). USO CORRECTO DEL BISTURÍ ELÉCTRICO Y COLOCACIÓN ADECUADA DE LA PLACA. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON FRACTURA EN MIEMBROS INFERIORES. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA - ABORDAJE DE LA DEPRESIÓN POSTPARTO MEDIANTE TALLERES DE MATERNIDAD ENFERMEROS DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ DEL CÁNCER DE OVARIO COMO FACTOR DE BUEN PRONÓSTICO. BENEFICIOS DE LA CERVEZA DURANTE LA MENOPAUSIA
MANEJO DEL ADULTO DE LA ANTIBIOTERAPIA EN EL MEDIO RURAL
BALÓN GÁSTRICO EN EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD MÓRBIDA MÉTODO CANGURO COMO INTERVENCIÓN PARA REDUCIR LA MORBIMORTALIDAD EN RECIÉN NACIDOS PREMATUROS: IMPLICACIÓN ENFERMERA
INTELIGENCIA EMOCIONAL RELACIONADO CON EMBARAZO Y DESARROLLO FETAL COMPLICACIONES METABÓLICAS DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA COMO TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD MÓRBIDA. ACTUALIZACIÓN EN DIABETES TIPO 2: NUEVAS OPCIONES Y RECOMENDACIONES PAPEL DE ENFERMERÍA ANTE EL ALTA A PACIENTES SOMETIDOS A CMA. RCP BÁSICA Y DESFIBRILACIÓN EXTERNA EN EL PACIENTE ADULTO EN SITUACIONES ESPECIALES ESTUDIO DEL POSOPERATORIO AL PACIENTE CON BALÓN INTRAGÁSTRICO
CUIDADOS DE ENFERMERÍA POS-QUIRÚRGICOS: ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA. BENEFICIOS DEL PILATES EN EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO CARTA CIENTÍFICA - TIMOLOL TÓPICO EN EL TRATAMIENTO DE ÚLCERAS ESTUDIO DE UN CASO DE FRACTURA DE CADERA EN URGENCIAS. BENEFICIOS DE LA ACTIVIDAD FÍSICA EN EL AGUA EN LAS MUJERES GESTANTES
