Revistas / NPunto Volumen V. Número 55. Octubre 2022 / FISIOTERAPIA EN LA LUMBALGIA COMO PRINCIPAL TRASTORNO MUSCULOESQUELÉTICO

RESUMEN

Los trastornos musculoesqueléticos (TME) abarcan más de 150 diagnósticos del sistema locomotor según aparece en la CIF (Clasificación Internacional de Enfermedades).

Afectan a músculos, huesos, articulaciones y tejidos asociados como tendones y ligamentos. Cursan con dolor, que suele ser persistente, y limitación de la movilidad, de la destreza y de las capacidades funcionales.

Pueden debutar en cualquier momento de la vida, pero ocurren principalmente desde la adolescencia hasta la vejez. Se prevé que su prevalecía y sus efectos aumenten con el envejecimiento de la población mundial y la mayor frecuencia de los factores de riesgo de enfermedades no transmisibles, sobre todo en los países de ingresos medianos y bajos.

En 2017 fueron la segunda causa de discapacidad en el mundo (ocasionaron el 16% de los años vividos con discapacidad) y el dolor lumbar sigue siendo el motivo más común de discapacidad desde que se realizaron las primeras mediciones en 1990. Entre el 20% y el 33% de las personas presentan un trastorno muscular que cursa con dolor.

Algunas de estas afecciones requieren atención específica o quirúrgica, pero muchas pueden tratarse en centros de atención primaria mediante intervenciones básicas no farmacológicas, como actividad física, control de peso o psicoterapia, en ocasiones combinadas con tratamiento farmacológico.

Palabras clave: lumbalgia, dolor lumbar, riesgos, tratamiento.

ABSTRACT

Musculoskeletal disorders ( MSD ) encompass more than 150 diagnoses of the locomotor system as listed in the ICF (International Classification of Diseases). They affect muscles, bones, joints, and associated tissues such as tendons and ligaments. They are involving pain, usually persistent, and limited movement, the skill and the functional capabilities.

They can debut at any time in life but mainly occur from adolescence to old age. Its prevalence and its effects are expected to increase with the aging of the world population and the increased prevalence of risk factors for noncommunicable diseases, especially in low and middle-income countries.

In 2017 they were the second cause of disability in the world (they caused 16% of the years lived with disability) and low back pain continues to be the most common reason for disability since the first measurements were made in 1990. Between 20% and 33% of people have a muscle disorder that causes pain.

Some of these conditions require specific care or surgical, but many can be treated in primary care centers by basic interventions nonpharmacological as physical activity, weight or psychotherapy, sometimes combined s with drug treatment.

Keywords: lumbago, lumbar pain, risks, treatment.

INTRODUCCIÓN

Los trastornos musculoesqueléticos son una de las patologías de origen laboral más habituales. Estos trastornos afectan a millones de trabajadores y producen un coste de miles de millones de euros para las empresas.

La mayoría de los TME relacionados con el trabajo se desarrollan con el tiempo. Por lo

general estos trastornos no tienen una sola causa y, a menudo, son el resultado de combinar varios factores de riesgo, como factores físicos y biomecánicos, factores organizativos y los psicosociales, así como factores individuales.

• ALGUNOS FACTORES DE RIESGO FÍSICOS Y BIOMECÁNICOS
  • Manipulación de cargas, especialmente al flexional o girar el cuerpo
  • Movimientos repetitivos o fuertes
  • Posturas estáticas y forzadas
  • Vibraciones, poca iluminación, temperaturas bajas
  • Trabajar de manera rápida
  • Mucho tiempo en la misma posición, sentado o erguido, sin cambiar de postura
• ALGUNOS FACTORES DE RIESGO ORGANIZATIVOS Y PSICOSOCIALES
  • Demasiadas exigencias de trabajo y poca autonomía
  • Falta de períodos de descanso
  • Jornadas muy largas o trabajos por turnos
  • Discriminación y/o acoso
  • Insatisfacción laboral
  • Cualquier factor que pueda producir estrés, fatiga o ansiedad
• ALGUNOS FACTORES DE RIESGO INDIVIDUALES
  • Antecedentes médicos
  • Obesidad o sobrepeso
  • Capacidad física, debilidad muscular
  • Hábitos y estilo de vida, sedentarismo
  • Esfuerzos físicos inadecuados (como levantar un peso en una posición inadecuada)
  • Edad
  • Talla
  • So ato tipo
  • Genética
  • Factores psicológicos o patrones específicos de personalidad

Lesión muscular

Conjunto de alteraciones del tejido muscular que según la causa y también las consecuencias se pueden clasificar en:

• MIOPATÍAS Y ANOMALÍAS DEL SNC Y PERIFÉRICO: Distonías, rigidez, espasticidad..
• LESIONES ANATÓMICAS O TRAUMÁTICAS: Contusión , distensión , contractura, rotura.
• LESIÓN MUSCULAR MENOR (LMM): Existe dolor (agudo o crónico) pero no lesión estructural.

LUMBALGIA

Dolor en la parte baja de la espalda, correspondiente a la zona lumbar de la columna vertebral desde la parte más baja de las costillas posteriores, alrededor de la porción superior de T12, hasta la zona inferior al pliegue de los glúteos, con o sin compromiso de las extremidades inferiores y con limitación funcional. El dolor puede deberse a anomalías en raíces nerviosas, músculos, ligamentos, estructuras fasciales, vértebras, discos intervertebrales u órganos de la cavidad abdominal. También se refieren a ella términos como lumbago, dolor lumbosacro.. Es uno de los motivos principales de consulta de atención primaria y se estima que aproximadamente un 80 % de las personas lo presentará al menos una vez en la vida. Dificulta las actividades de la vida diaria, disminuyendo la calidad de vida y puede causar incapacidad y absentismo laboral. Se ha calculado el coste económico que genera el dolor de espalda ascendiendo este a 1.7 % de los ingresos brutos del producto nacional y el 0.9 % del gasto total de la atención del sector de la salud en los países más desarrollados. Así es conocida como “La enfermedad del siglo” (2)

La columna lumbar es una estructura de carácter mecánico mayormente, que mantiene las cargas máximas del cuerpo. La gran parte de los problemas lumbares se deben a alteraciones de tipo mecánico, un incorrecto funcionamiento de las estructuras vertebrales de este tramo de la columna. Muchos de los síntomas que provoca la lumbalgia se deben al desarrollo de los procesos degenerativos. Empiezan en el anillo fibroso y resultan de desviaciones de la postura normal en esa zona del raquis. La lumbalgia mecánica es provocada en muchas ocasiones por desequilibrios y sobreesfuerzos de los elementos vertebrales.

REGIÓN LUMBAR

Manifiesta una lordosis similar a la de la columna cervical lo que dificulta la palpación de las apófisis espinosas aunque en decúbito prono con una almohada bajo el abdomen para corregir la curvatura se pueden identificar bajo la línea media. En la parte superior de las nalgas aproximadamente a 3 cm de la línea media se aprecian unos hoyos correspondientes a las espinas ilíacas posterosuperiores, si seguimos hacia arriba y adelante llegamos a las crestas del ilion.

La espinosa de la vértebra se halla debajo del centro del cuerpo de su vértebra correspondiente. Las puntas de las transversas están por encima de sus espinosas correspondientes.

A nivel muscular la columna lumbar tiene a ambos lados una potente musculatura que asciende desde el sacro hacia la columna torácica.

Anterior a la columna lumbosacra aparecen varios órganos en situación retroperineal : el páncreas, los riñones, los uréteres, la aorta, la vena cava inferior, etc.

VÉRTEBRAS LUMBARES

Son cinco las vértebras lumbares sin agujeros transversos ni carillas articulares para costillas, mucho más fuertes que las torácicas o cervicales. Los pedículos, que se extienden casi directamente hacia atrás, son cortos y fuertes, se unen a las láminas que van hacia atrás y a la espina. La unión de las láminas adyacentes forman espacios romboidales por donde pasan los ligamentos amarillos.

Las espinas se proyectan casi horizontalmente hacia atrás en la parte inferior del cuerpo.

El conducto vertebral triangular aumenta respecto a la región torácica pero disminuye respecto a la cervical.

Con la excepción de la quinta vértebra lumbar las apófisis transversas son pequeñas y delgadas. La L5 es diferente, su cuerpo el de mayor tamaño de todos es cuneiforme y más profundo en la parte anterior que los demás. Sus carillas articulares están prácticamente mirando hacia delante y más separadas para conectar con el sacro. Su disposición facilita la lordosis fisiológica, disminuyendo los efectos de la angulación lumbosacra.

Las carillas de las articulaciones interapofisarias se disponen cerca de un plano sagital lo que facilita la flexo-extensión y limita la inclinación lateral y rotación.

El espacio entre L5 y S1 mantiene la tensión estática más alta y posee el mayor grado de movimiento, además es el segmento que tiene menos refuerzo de ligamentos a nivel posterior.

La lordosis lumbar es definida como el ángulo formado entre la parte superior del sacro y el platillo superior de la vértebra L1. Este ángulo varía con las diferentes posiciones que realicemos:

• POSTURAS CIFÓTICAS , son las que disminuyen la lordosis lumbar, quitando tensión a las articulaciones interapofisarias y el anillo posterior.
• POSTURAS LORDÓTICAS, mantienen o aumentan la lordosis lumbar incrementando la presión en la porción posterior del anillo de los discos intervertebrales provocando con el tiempo cambios degenerativos en estas articulaciones

En bipedestación la lordosis fisiológica permite descomponer las fuerzas verticales en fuerzas axiales de compresión, que se irradian lateralmente hacia ambos miembros inferiores, y fuerzas perpendiculares de cizallamiento, que quedan suprimidas por la resistencia de las articulaciones posteriores y la contracción de los músculos abdominales.

El mantenimiento de la bipedestación se debe mayoritariamente al sostén de los ligamentos y al tono mantenido de la musculatura lumbosacra

Un óptimo funcionamiento de la columna lumbar se consigue con flexibilidad y fuerza además de la integridad de ligamentos, músculos y articulaciones. Los movimientos de la columna lumbar se realizan en conjunto con los demás componentes de raquis y pelvis

CINTURA PÉLVICA

Compuesta por los huesos ilíacos (coxales) formados a su vez por tres huesos fusionados; el ilion, el isquion y el pubis, el sacro y el cóccix.

• ILION, parte superior de ilíaco de forma redondeada y ancha que sirve para insertar músculos y ligamentos. Dos tercios anteriores constituyen la fosa ilíaca a nivel medial que forma parte de la pared abdominal lateral y posterior y a nivel lateral la superficie donde insertan los glúteos. En el otro tercio a nivel posterior, está la superficie donde se articula con el sacro y detrás la tuberosidad ilíaca que sirven de inserción a los ligamentos sacroilíacos que soportan el peso del cuerpo. El borde superior lo forma la cresta ilíaca que finaliza en la parte anterior en la espina ilíaca anterosuperior y en la parte posterior en la espina ilíaca posterosuperior. Ambas espinas y también la cresta son palpables. Bajo las espinas anteriores se encuentran la espina ilíaca anteroinferior y la espina ilíaca posteroinferior respectivamente y debajo de la espina posteroinferior la escotadura ciática mayor.
• PUBIS, hueso angulado cuyo cuerpo transcurre en sentido lateral y hacia arriba formando una rama superior que conecta con ilion e isquion para formar parte del acetábulo. Otra rama más fina y plana va en sentido inferior y posterolateral para unirse con el isquion debajo del agujero obturado.
• ISQUION, parte posteroinferior del ilíaco que se sitúa al mismo nivel que el pubis. El vértice del ángulo que forma es la tuberosidad isquiática sobre las de ambos isquiones se apoya el peso del cuerpo en sedestación. Por delante la tuberosidad isquiática va hacia arriba como la rama del isquion y formando la rama isquiopúbica. El cuerpo del isquion forma parte del acetábulo ( dos quintos) y en sentido inferior finaliza como espina isquiática bajo la que se encuentra la escotadura ciática menor.

Isquion (3)

• SACRO, tiene forma triangular, está compuesto por cinco vértebras fusionadas que ocupan casi toda la parte posterior de la pelvis. Se conecta con la columna en su parte superior, con el cóccix por la parte inferior y lateralmente con los huesos ilíacos. La superficie pélvica anterior es cóncava y en ella se ven las líneas transversales que separan los cuerpos de las vértebras. A los lados de las crestas está el agujero sacro anterior, parte anterior del agujero intervertebral.
• CÓCCIX, compuesto por 3-5 vértebras fusionadas, pegado al borde inferior del sacro.

DISCOS INTERVERTEBRALES

Las articulaciones entre los cuerpos vertebrales son cartilaginosas y del tipo sínfisis. En la región lumbar los discos intervertebrales son reniformes, están compuestos de fibrocartílago, en la columna lumbar tienen al menos 10 mm de espesor lo que va a marcar la movilidad de esta parte de la columna, además tienen mayor espesor en la parte anterior lo que favorece la curvatura ( lordosis) en esta región como también ocurre en la cervical.

Forman parte de uno de los límites anteriores del agujero intervertebral y de la pared anterior del conducto vertebral, por lo un abultamiento en su parte posterior puede generar compromiso a nivel de la médula espinal o nervios espinales.

Estructura del disco

• NÚCLEO PULPOSO, sustancia hidrófila que existe en el interior del disco, más hacia la parte posterior en los discos lumbares
• ANILLO FIBROSO, conjunto de bandas anulares situadas en paralelo alternando con la disposición de las bandas adyacentes.
• PLACA TERMINAL CARTILAGINOSA, evita la atrofia del cuerpo vertebral a causa de la tensión que soporta, engloba dentro de sus límites anatómicos al núcleo pulposo y anillo fibroso y mediante ósmosis permite el intercambio de líquidos entre el cuerpo vertebral, anillo fibroso y núcleo.

LIGAMENTOS

• LIGAMENTOS DE LA COLUMNA LUMBAR: Los ligamentos longitudinales unen los cuerpos vertebrales extendiéndose a lo largo de toda la columna vertebral
  • Ligamento longitudinal común anterior, con un espesor de 1-2 mm y tres capas de colágeno, inserta a nivel del tubérculo anterior del atlas y en la parte superior del sacro. Frena la extensión y el grado de lordosis.
  • Ligamento longitudinal común posterior, se inserta en los discos intervertebrales y en los bordes adyacentes de los cuerpos vertebrales. Se estrecha nivel lumbar y es más ancho en la parte de arriba que la de abajo, se considera más débil que el anterior. Limita la flexión.
  • Ligamento amarillo, une las láminas de las vértebras adyacentes y va de C1 y C2 a L4 y L5. Gracias a su componente elástico colabora con los músculos en el mantenimiento de la postura erguida y en la vuelta tras la flexión de tronco, al permitir la separación de las láminas en la flexión. Limita la flexión lateral y la rotación contralateral
  • Ligamentos interapofisarios anterior y posterior.
  • Ligamentos interespinosos, bandas membranosas que unen las espinas vertebrales adyacentes, a nivel lumbar son más fuertes
  • Ligamentos intertransversos, conectan las transversas contiguas, a nivel lumbar es donde se manifiestan, sin embargo a nivel cervical aparecen los músculos intertransversos. Limitan la flexión lateral.
  • Ligamentos supraespinosos, banda longitudinal que une las apófisis espinosas y se mezclan con las inserciones de los músculos lumbares y dorsales
• LIGAMENTOS ILIOLUMBARES, controlan el movimiento de las articulaciones sacroiliacas y frenan la tendencia de la quinta vértebra lumbar a descender del plano oblicuo de la base del sacro. Limitan los movimientos de flexión y extensión lumbar y mayormente la flexión lateral hacia el lado opuesto.
• LIGAMENTOS SACROILÍACOS, anteriores, posteriores, corto y largo, y los ligamentos sacroilíacos interóseos.
• LIGAMENTO SACROESPINOSO
• LIGAMENTO SACROTUBEROSO

MÚSCULOS

Distinguimos una musculatura superficial y una profunda. La musculatura superficial estaría formada por: cuadrado lumbar, músculos abdominales ( recto del abdomen, transverso del abdomen, oblicuos mayor y menor, que con su contracción aumentan la presión intraabdominal, protegiendo la columna de sobrecargas) el dorsal ancho y el serrato posteroinferior.

La musculatura profunda: músculo erector de la columna ( iliocostal, espinoso y longísmo), músculos transversoespinosos ( multífidos y retadores), músculos interespinosos e intertransversos.

Existen músculos con una importante misión en la óptima biomecánica del raquis lumbar:

• PSOAS, tiene un efecto compresivo y estabilizador de la columna lumbar colaborando con la fuerza de la gravedad a aumentar la presión intradiscal. Cuando el psoas está relajado el disco intervertebral tiene menor presión sobre él.
• MÚSCULOS PELVITROCANTÉREOS, equilibran la pelvis en los tres planos.
• MUSCULATURA GLÚTEA ( GLÚTEO MAYOR ) E ISQUIOTIBIALES, ayudan en el mantenimiento de la postura erguida y disminuyen la lordosis lumbar.
• MÚSCULOS DE LA FAJA ABDOMINAL.
• MÚSCULOS DE LA REGIÓN DORSAL.

Músculos que flexionan el tronco

• RECTO DEL ABDOMEN, va desde el borde craneal del pubis hasta los cartílagos de la 5ª a la 7ª costillas y apófisis xifoides. Función : Aproximar esternón y sínfisis púbica. Junto con el oblicuo estabiliza las vísceras del abdomen. Se relaja en inspiración y se contrae en espiración forzada.
• OBLICUO EXTERNO DEL ABDOMEN, desde la superficie externa de las ocho costillas inferiores, las fibras craneales entran en la vaina del recto y las caudales insertan en la cresta ilíaca y el ligamento inguinal.
• OBLICUO INTERNO DEL ABDOMEN, origen en la aponeurosis lumbar, cresta ilíaca y mitad lateral del ligamento inguinal, la inserción, las fibras posteriores en las cuatro costillas inferiores, las más anteriores en la vaina del recto. Función de los oblicuos interno y externo: Bilateralmente aproximan sínfisis y caja torácica, sujetan las vísceras y estabilizan la pared abdominal. Unilateralmente realizan rotación e inclinación lateral, oblicuo interno de un lado y el externo contralateral.
• PSOAS, origen en los cuerpos vertebrales de D12 a L5 y en los discos intervertebrales y en las apófisis transversas de L1 a L5 hasta la cara posteromedial del trocánter menor del fémur . Función : Flexión y aducción del fémur y leve rotación interna en posición neutra de cadera. Si la cadera está flexionada y abduccida hace una pequeña rotación externa. Junto con el ilíaco flexión de cadera a partir de 30º y en bipedestación con la inserción como punto fijo hace flexión y rotación de la columna hacia el lado contralateral.