https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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La prevalencia de la enfermedad renal crónica (ERC) se incrementa de manera progresiva con la vejez (en mayores de 64 años el 22%, siendo en mayores de 80 años el 40%), y con otras patologías como la diabetes tipo 2, la hipertensión arterial y la arterioesclerosis.
Cada año unas 6.000 personas con insuficiencia renal avanzan hasta la necesidad de empezar y continuar con uno de los tres tipos de tratamiento sustitutivo renal (TSR) que existen, siendo estos, la hemodiálisis (HD), la diálisis peritoneal (DP) y por último, el trasplante renal (Tx).
Cuando los riñones se encuentran sanos, limpian la sangre. También tienen la capacidad de producir hormonas capaces de mantener los huesos fuertes y la sangre sana. Cuando un paciente con insuficiencia renal avanza hasta un estadio terminal y los tratamientos conservador es son incapaces de controlar los signos y síntomas de la enfermedad, se debe de comenzar la sustitución de la función renal antes de que se manifiesten las complicaciones típicas de dicha situación.
Dentro de la sustitución de la función renal, existen dos tipos principales de diálisis.
Ambos tienen la función de filtrar la sangre para eliminar el exceso de sal, agua y los desechos peligrosos del cuerpo.
La hemodiálisis utiliza una máquina, a veces, también recibe el nombre de riñón artificial, donde el paciente debe de ir de forma frecuente, varias veces a la semana, a una clínica especializada para recibir dicho tratamiento.
La diálisis peritoneal utiliza una membrana que envuelve el abdomen, también llamada membrana peritoneal, con la finalidad de filtrar la sangre y eliminar los productos de desechos que el organismo no es capaz de eliminar por sí solo cuando el riñón le falla.
Ambos tipos de diálisis poseen uno riesgos y unos beneficios. Siendo necesario que dichos pacientes realicen una dieta especial. El médico, está capacitado en estos casos para poder ayudar a los pacientes a decidir el mejor tipo de diálisis que se ajusta en cada caso (1, 2).
Hay una serie de situaciones clínicas que cuando aparecen señalan la necesidad de empezar el tratamiento sustitutivo; estas situaciones de las que hablamos anteriormente son:
Figura 1: Máquina de diálisis.
Fuente: DAUGIRDAS, J., BLAKE, P. Y TODD, S. Manual de diálisis. 5ª Ed. Wotters Klower. 2015.
Las alternativas de ese tratamiento pueden ser: el transplante renal, la hemodiálisis y sus variantes o la diálisis peritoneal en sus diferentes formas (3).
Principalmente la hemodiálisis es un tratamiento para la insuficiencia renal crónica, tras el cual, la sangre se traslada por un circuito extracorpóreo hasta un riñón artificial (el dializador) en el cual, se eliminan el volumen de líquidos retenidos y la producción de desechos, volviendo al cuerpo por un acceso periférico (3, 4).
Figura 2: Máquina y técnica de hemodiálisis.
Fuente: DAUGIRDAS, J., BLAKE, P. Y TODD, S. Manual de diálisis. 5ª Ed. Wotters Klower. 2015.
En la técnica, la sangre circula a través del dializador, separada del líquido de diálisis gracias a una membrana artificial semipermeable, en el cual se realiza un cambio de sustancias por un procedimiento de transporte pasivo, que va desde una solución (la sangre) donde el soluto está en mayores concentraciones hacia otra solución (líquido de diálisis), donde existe una menor concentración. De esta forma, las sustancias y productos de desechos que se almacenan en el organismo a consecuencia del fallo renal, como pueden ser la (urea, creatinina, fosfatos...) pueden ser transportados desde la sangre hasta el líquido de diálisis y de la misma forma, las sustancias que se encuentran deficitarios en el organismo como el bicarbonato y calcio, van desde el líquido de diálisis hasta la sangre.
Este tratamiento se realizará, en días alternos, unas tres veces por semana, con una duración mínima de tres horas y una duración máxima de cinco horas.
La hemodiálisis se encontrará indicada en:
Los elementos necesarios para poder llevar a cabo una sesión de hemodiálisis son: Dializador, circuito extracorpóreo de sangre y circuito de líquido de diálisis. Estos elementos se encuentran controlados por un monitor que nos da la posibilidad de poder controlar la diálisis. Para extraer la sangre es imprescindible que el paciente cuente con un acceso vascular (4,5)
El dializador es la porción esencial del sistema de depuración extracorpórea con hemodiálisis, siendo el lugar donde se realiza la eliminación de las toxinas urémicas, que han sido almacenadas y creadas por la insuficiencia renal crónica. Asimismo, la diálisis tiene un papel fundamental en el restablecimiento de la homeostasis del medio interno corrigiendo las alteraciones hidroelectrolíticas y la acidosis.
El dializador está compuesto de una carcasa de recubrimiento, con una membrana semipermeable capaz de separar dos compartimentos bien diferenciados, siendo estos el lugar por donde pasan la sangre y el líquido de diálisis respectivamente.
Los dializadores, pueden clasificarse acorde a su diseño geométrico, según la composición de la membrana o acorde a la capacidad de eliminar solutos de la sangre. En lo que se refiere al diseño geométrico, se dividen en dos tipos, ya sea placa y fibra hueca o capilar. La placa casi que ya no se utiliza y la mayoría de los dializadores son de tipo capilar. En el capilar, la sangre avanza por el interior de las fibras, que se encuentran colocadas como un haz extendido a lo largo del filtro, permaneciendo fijado a los extremos de la carcasa a través de unos anclajes. El líquido de diálisis avanza en sentido contrario, por la zona exterior de las fibras. La gran mayoría de los dializadores cuentan con un diseño capaz de disminuir al máximo las franjas de espacio muerto o de flujo bajo e impedir en la medida de lo posible la coagulación de la sangre o la acumulación de aire que podría condicionar una disminución de la eficacia depuradora.
Figura 3: Configuración del dializador.
Fuente: DAUGIRDAS, J., BLAKE, P. Y TODD, S. Manual de diálisis. 5ª Ed. Wotters Klower. 2015.
El aclaramiento, lo podemos definir como la eficacia de la depuradora del dializador; es decir, es la cantidad de sangre que queda libre de determinado soluto por unidad de tiempo.
El coeficiente de ultrafiltración, son los mililitros/hora capaces de ser transferidos mediante la membrana por cada mmHg de gradiente de presión.
Las ventajas principales que tiene el dializador capilar referente a las placas, es el volumen menor sanguíneo de cebado. Además, no modifica su capacidad para almacenar la sangre, al aumentar la presión de la transmembrana durante la diálisis, dado que tiene una mínima distensibilidad. Las desventajas principales del dializador capilar son que cuenta con un volumen mayor de sangre residual al terminar la sesión de diálisis y tiene la necesidad de poseer anclajes con la finalidad de fijar el haz de fibras a la carcasa.
En la actualidad se están implantando algunos cambios estructurales, ya sea en la entrada de sangre como en la del líquido de diálisis, para poder así aumentar su eficiencia de depuradora (5).
Propiedades de las membranas
En las propiedades de las membranas nos encontramos que dichas membranas cuentan con una serie de particularidades estructurales que les otorgan unas propiedades específicas en su eficacia de depuradora. Estas membranas pueden ser de:
En la actualidad, se diseñan modelos nuevos de dializadores con la capacidad de optimizar su rendimiento. Los criterios para seleccionar un dializador son dos principalmente, la superficie y la permeabilidad de la membrana (alta - baja permeabilidad). Se han encontrados trabajos nuevos durante los últimos años, que indican un pronóstico mejor para los pacientes que se dializan con membranas de permeabilidad alta en vez de con membranas de permeabilidad baja (6).
Tipos de membranas
La membrana de diálisis es la zona primordial del dializador. Las dos características que se usan actualmente para la clasificación son, la capacidad de depuración y la composición química. Las membranas normalmente son polímeros (repetición de monómeros iguales). Los tipos de membrana se pueden dividir, según su composición, en sintéticas, celulósicas modificadas y celulósicas, aunque actualmente se definen según sus propiedades y características. De esta manera, la agrupación ha sido de acuerdo al grado de permeabilidad, biocompatibilidad, distribución asimétrica o simétrica (según el tamaño y la distribución de los poros), eficacia de la depuradora, polaridad, y sus propiedades hidrofóbicas e hidrofílicas.
Una de las clasificaciones más utilizadas en la clínica es determinada según su grado de permeabilidad y su composición.
Es necesario que tenga una composición que sea compatible con el plasma sanguíneo, tanto en osmolaridad, como en electrolitos y pH. Por un lado se pondrá agua tratada previamente (agua obtenida de la red pública tras tratamiento planta depuradora de agua existente en cada unidad de hemodiálisis), siendo imprescindible para poder eliminar todos los contaminantes capaces de producir enfermedades e infecciones a los pacientes, siendo también necesario la eliminación de metales pesados y bacterias.
Tratándose a través de ósmosis inversa y desionización.
Por otro lado, los electrolitos se localizan en el concentrado de diálisis. Siendo este concentrado tanto de bicarbonato como de acetato.
Actualmente, el más utilizado es el bicarbonato, dado que es mucho más fisiológico, con el alto riesgo de contaminación que eso conlleva (8).
La sangre es extraída del paciente mediante un acceso vascular, en el que se conectan unas líneas, por un lado la rama venosa que sale de la rama arterial y devuelve la sangre al paciente y por otro lado la rama arterial que lleva el dializador.
El flujo de sangre es creado mediante una bomba existente en el monitor o la máquina de hemodiálisis y tiene una variación de entre 350 y 500 ml por min (9).
Figura 4: Circuito de Hemodiálisis.
Fuente: DAUGIRDAS, J., BLAKE, P. Y TODD, S. Manual de diálisis. 5ª Ed. Woltters Klower. 2015.
Estos monitores de hemodiálisis están compuestos principalmente por dos circuitos entrecruzados en el dializador: el circuito hidráulico y el circuito extracorpóreo sanguíneo.
Los monitores de la hemodiálisis han ido evolucionando con el paso de los años.
En los años 1950 se utilizaba ya, para su uso en la clínica, el que fue primero fue el riñón artificial con tambor rotatorio de Kolff-Brigham. Los circuitos hidráulicos se han ido perfeccionando, cambiando el riñón rotatorio por el monitor de recirculación de cuba, y más tarde al riñón de recirculación de paso único, hasta llegar a los que se te utilizan actualmente que son los de paso único (single pass system [SPS]), abiertos o cerrados, de flujo alterno o continuo, y con controles volumétricos diferentes de ultrafiltración. Además de poseer el circuito hidráulico, los monitores poseen un circuito sanguíneo, inducido por bomba de rodillos (roller).
Los monitores que son de paso único (SPS) tienen como característica principal la ausencia de recirculación, con una producción constante y una utilización instantánea del líquido dializante, denominado, (baño de diálisis).
Actualmente los métodos del control de la ultrafiltración que se encuentran disponibles en el mercado se agrupan en dos sistemas, dependiendo del circuito básico que se utilice:
Según la técnica para el acceso vascular que se use, pueden existir de dos tipos:
La técnica de unipunción puede hacerse de dos formas diferentes: una, con doble bomba (con un cabezal doble), y la otra, con doble clamp y una bomba (cabezal simple).
En los dos métodos, las líneas venosa y arterial deben de poseer una cámara de expansión para poder subir la distensibilidad del circuito sanguíneo, con el fin de ser capaces de movilizar una mayor cantidad de sangre en cada ciclo (11).
Para la realización de la hemodiálisis, es necesario abordar la circulación sanguínea, dado que se necesitan flujos entre 350 y 500 ml/min, es necesario la producción de accesos vasculares con la capacidad de facilitar dicho flujo.
El acceso vascular ideal tiene que congregar como mínimo tres requisitos, siendo estos: capacidad de proporcionar suficientes flujos para dar la dosis adecuada de HD, permitir un abordaje continuado y seguro del sistema vascular, y no poseer complicaciones.
Los accesos vasculares pueden clasificarse en permanentes (fístulas arteriovenosas), o temporales (catéter venoso central):
Figura 5: Catéteres de shaldon.
Fuente: Yeun JY, Ornt DB, Depner TA. Hemodialysis. In: Skorecki K, Chertow GM, Marsden PA, Taal MW, Yu ASL, eds. Brenner and Rector´s The Kidney. 10th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016: chap 65.
El catéter yugular es capaz de salvaguardar las futuras probabilidades de la realización de una fístula arteriovenosa interna (FAVI) siendo este un acceso vascular definitivo. Dicha colocación del catéter en la vena subclavia posibilita la probabilidad de lesionarla reduciendo las probabilidades de poder realizar una FAVI en un futuro. El acceso más utilizado en los casos de urgencias, es la vena femoral. La punción inadvertida de la arteria femoral, junto con la visión de sangrados, hematomas e incluso la instauración de una fístula arteriovenosa en dicho nivel, es una de las complicaciones más frecuentes que pueden aparecer (12).
Cuidados de los accesos vasculares transitorios.
Complicaciones de los accesos vasculares temporales:
Accesos vasculares permanentes: Las fístulas arteriovenosas pueden ser de dos tipos: protésicas (puente de material protésico entre el sistema venoso profundo y una arteria para su punción) o autólogas (anastomosis entre una vena superficial y una arteria facilitando la punción y el desarrollo de la vena superficial).
El AVH que cumple dichos requisitos de la mejor forma es la fístula arteriovenosa (FAV) autóloga, sobre todo la radiocefálica (12, 13).
Este tipo de fístula fue elaborada por Brescia, Cimino y cols en el año 1966. Se trata de la unión de una vena y una arteria, con el objetivo de que a la vena pueda pasarle sangre arteriolizada, descendiendo por ella una parte de flujo sanguíneo de la arteria que se encuentra anastomosada, con la finalidad de poder hacer más fácil su punción.
Existen varios tipos de uniones:
Figura 6: Fistula arterio-venosa.
Fuente: Yeun JY, Ornt DB, Depner TA. Hemodialysis. In: Skorecki K, Chertow GM, Marsden PA, Taal MW, Yu ASL, eds. Brenner and Rector´s The Kidney. 10th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016: chap 65.
En muchas ocasiones realizar una FAV resulta complicado, dado que los pacientes no tiene unos buenos vasos sanguíneos para podérselos realizar, recurriendo finalmente a fístulas protésicas.
La sangre en contacto con el sistema de circulación extracorpóreo posibilita el inicio del proceso de la coagulación. Siendo necesario conservar al paciente anticoagulado. Se suele utilizar la heparina de bajo peso molecular o la no fraccionada para la anticoagulación, y en pacientes que sufren un riesgo de hemorragia, se les podría realizar la hemodiálisis sin heparina, con bajas dosis de anticoagulación regional con citrato en el líquido de diálisis, con citrato o prostaciclina (3)
Se puede decir que una diálisis es adecuada cuando se consigue aumentar la calidad de vida de los pacientes, reducir la morbimortalidad del paciente, así como alargar su supervivencia.
Se establecerá la prescripción necesaria de la cantidad de diálisis a cada enfermo. La eficacia de dicha diálisis se determinará por la cantidad eliminada de urea.
KT/V: Hace referencia al aclaramiento fraccional de urea durante la diálisis.
Se puede calcular mediante una fórmula en la que aparece:
El valor apropiado del KT/V está comprendido entre 1,2 y 1,3, siendo para los pacientes diabéticos de 1,4 (2, 3).
Hay muchas variedades de hemodiálisis, según su permeabilidad, función de la eficiencia y biocompatibilidad del dializador que se utiliza.
En este tipo de hemodiálisis se utiliza unos dializadores de permeabilidad baja, un flujo de líquido de diálisis a unos 500 ml/min, unos flujos de sangre comprendidos entre 200-300 ml/min y bicarbonato o acetato utilizados como alcalinizantes.
Es necesario el uso de unas membranas biocompatibles, un flujo de líquido de diálisis elevado, un flujo de sangre aumentado a unos 800 ml/min y la utilización de bicarbonato como alcalinizante.
Al optimizar la depuración, se puede disminuir el tiempo de tratamiento, variando entre 2,5 y 3 horas.
Esta técnica se realiza en pacientes que tienen un acceso vascular óptimo. En las unidades de hemodiálisis, dicha técnica es la de mayor referencia y la que más se usa (5).
Se obtiene con dializadores que posean una superficie mayor de membrana, el flujo sanguíneo varía entre los 300-400 ml/min, a menudo, el flujo de líquido de diálisis también se encuentra elevado. Se utiliza el bicarbonato como sustancia alcalinizante (4, 5).
Se usan membranas de permeabilidad alta, siendo necesario, volver a poner parte del volumen ultrafiltrado mediante un líquido de reposición, en la que dicha composición es similar a la del plasma.
Gracias a la hemofiltración, la depuración de las moléculas de tamaño grande y mediano es excelente, mientras que las de un bajo peso molecular son disminuidas.
Esta diálisis se usa en zonas donde no hay agua tratada con el fin de conseguir líquido de diálisis, como pueden ser, en las salas de urgencias, unidades de cuidados intensivos (UCI), o en las cámaras de aislamiento de los pacientes.
Mezcla las ventajas de la hemofiltración con las de la hemodiálisis convencional.
La sangre se somete, a un proceso de filtración parecido al de la hemofiltración, pero se saca una cantidad menor de volumen de líquido (alrededor de los 8 y los 10 litros).
Siendo necesario también volver a poner una fracción del volumen ultrafiltrado.
Es necesario tener un acceso vascular con flujo elevado y unas membranas de alta permeabilidad. Presentando una mayor tolerancia hemodinámica, con una mayor eficacia depuradora y un mayor aclaramiento de toxinas medias.
Hay varios tipos de hemodiafiltración:
En las sesiones de hemodiálisis los pacientes pueden sufrir algunas complicaciones frecuentes, como pueden ser:
Es una complicación muy habitual. Puede ser provocado por diversas causas, como pueden ser:
Cuando la tensión arterial desciende de manera brusca durante una sesión de diálisis, se realizan unas pautas correctoras, para resolver dicho problema, siendo, las siguientes:
Las causas principales pueden ser:
Durante la hemodiálisis los pacientes se encuentran anticoagulados, por lo que si se da una HTA severa, existe un alto riesgo de que sufran un accidente cerebrovascular.
Los pacientes que padecen cardiopatías severas tienen un alto factor de riesgo en la aparición de crisis de hipertensión. Algunos pacientes sufren la hipertensión arterial como efecto rebote debido a la gran pérdida de peso pudiendo ir acompañada de hipotensión, siendo realmente relevante la valoración de las causas y el control próximo del paciente.
Ante esta complicación, el plan de actuación es:
Las cefaleas suelen aparecer acompañadas de otros síntomas, como pueden ser los mareos, la hipertensión arterial, las náuseas, etc. esta complicación puede aparecer debido a:
En casos así es necesario:
Las náuseas y los vómitos suelen estar asociados a la hipotensión, pero también suele aparecer por un síndrome del desequilibrio dialítico, un estado de ansiedad durante el inicio del tratamiento, o una intolerancia en la ingesta de HD.
Para corregir dichos síntomas habría que:
Está complicación está causado por una aparición de edema cerebral y un aumento de presión en el líquido cefalorraquídeo, esto es producido debido a que la concentración de urea y la osmolaridad descienden mucho más lento en este compartimiento que en la sangre, dando así como consecuencia un aumento de la presión en el líquido cefalorraquídeo (LCR).
La aparición de los síntomas puede llegar a ser:
Dichos síntomas pueden aparecer en el momento en el que el paciente inicia el tratamiento sustitutivo. Con la finalidad de evitar el riesgo de que aparezca en las primeras sesiones de hemodiálisis es necesario seguir unas pautas, como son:
Los calambres y las contracturas musculares pueden aparecer debido a:
Para solucionar dichos síntomas se tendrá en cuenta la medición de la tensión arterial y en el caso de que existiera una hipotensión se solucionará con dichas medidas descritas anteriormente en este apartado. Será necesario la realización de masajes en el músculo que se encuentre contracturado, valorándose la probabilidad de cambiar el peso seco, aumentándolo en el caso de que los calambres aparecen con periodicidad (4)
Durante la hemodiálisis puede existir una destrucción de hematíes, esto puede ser debido a:
Los síntomas que acompañan a dicha complicación son, la opresión torácica, el dolor en la vena cuando se recibe la sangre hemolizada, cefaleas, dolores abdominales y lumbares, náuseas, confusión mental, vómitos e incluso convulsiones, pudiendo llegar a un estado de coma y muerte.
Uno de los primeros signos que se detectan es un aspecto achocolatado en el circuito y en el dializador. La actuación que hay que llevar a cabo es pinzar las líneas venosa y arterial y desechar todo el circuito. Se debe de administrar oxígeno al 100% y realizar una extracción de sangre con la finalidad de valorar las enzimas celulares y el hematocrito (16).
Es producido porque entra aire en el circuito extracorpóreo, pudiendo llegar a la circulación. Las causas que pueden provocarlo son:
Cuando una burbuja de aire entra en el bolo puede llegar a obstruir una arteria coronaria o cerebral, provocando un daño irreversible; mientras que, si el aire entra en forma de microburbujas puede llegar a ir disolviéndose en el plasma, con una mejor tolerancia.
Según la cantidad de aire que entre y la posición del paciente se manifestrán unos síntomas u otros. Si el paciente se encuentra sentado, la burbuja se dirigirá hacia el cerebro, provocando una pérdida de la conciencia y la muerte. Mientras que, si el paciente se encuentra en una posición horizontal, puede provocar cianosis, disnea, tos y parada respiratoria.
En el caso de que esto ocurriese se debe de parar inmediatamente la bomba de sangre, colocar al paciente en la posición de Trendelemburg hacia el lado izquierdo, administrarle oxigenoterapia con un flujo del 100% y avisar cuanto antes al nefrólogo (9).
Puede producirse como una consecuencia de la hemodiálisis o por unas patologías relacionadas con el propio paciente. Las causas que lo pueden llegar a provocar son:
Se tendrá en cuenta el tipo de dolor, se le administrará oxigenoterapia a un flujo del 28% para favorecer la oxigenación de los tejidos, suero fisiológico y medicación analgésica y/o vasodilatadora coronaria según prescripción médica (12).
Se desconoce cuál es exactamente el mecanismo de producción del prurito, pero está relacionado con la osteodistrofia renal y con unos altos niveles de fósforo en sangre o por un crecimiento de la calcemia. Es necesario que se realice una distinción entre:
Si se da el caso de que el prurito generalizado aparece también en los días interdiálisis la causa puede hallarse en una dieta alta en calcio y fósforo o en una inadecuada producción de medicación (quelantes del fósforo). Siendo necesaria la realización de una educación sociosanitaria, intentando reforzar los conocimientos sobre la dieta y la medicación, llegando a recomendar la hidratación e higiene de la piel. En los casos complejos en los que el prurito no desaparezca con esas medidas descritas anteriormente será necesario el uso de antihistamínicos (5).
En la diálisis peritoneal se usa como membrana semipermeable el peritoneo. El compartimento sanguíneo hace referencia a la luz de los capilares del mesotelio, siendo la membrana el tejido conectivo con el mesotelio peritoneal y la misma cavidad peritoneal donde se mete el líquido es el denominado compartimento del líquido de diálisis.
Principalmente reside en la infusión de líquido dializante, siendo aproximadamente de unos 2 litros, de manera estéril y calentado a una temperatura de 37 ºC, mediante un catéter que va hasta la cavidad peritoneal.
El tiempo de perfusión es denominado como, el tiempo que tarda en pasar el líquido a la cavidad peritoneal, con un promedio de tiempo para 2 litros de entre 10 y 15 minutos.
La permanencia del líquido en la cavidad tiene un tiempo variable, las sustancias tóxicas se mueven por los tejidos y la sangre hasta la solución de diálisis mediante unos procesos de ultrafiltración y difusión. Siendo más tarde drenado al exterior, con el fin de ser repuesto de nuevo. Esto es lo que se llama intercambio (17).
Figura 7: Diálisis peritoneal.
Fuente: DAUGIRDAS, J., BLAKE, P. Y TODD, S. Manual de diálisis. 5ª Ed. Woltters Klower. 2015.
Se llama peritoneo visceral a la hoja serosa que se encuentra profundamente unida a las vísceras. Siendo esta la que mayor aporte sanguíneo recibe.
Se denomina peritoneo parietal a la hoja serosa que cubre la pared de la cavidad de la pelvis y la abdominal. Se cree que la superficie peritoneal es parecida a la superficie cutánea, siendo en el adulto de unos 1-2 m2.
El peritoneo se usa como membrana semipermeable permitiendo el paso de solutos y del agua mediante su pared. Actuando como agente regulador en la reabsorción de solutos y de agua a través de mecanismos de convección y de difusión.
Hoy en día se sustituye el lactato por bicarbonato en casi todos los pacientes, dado que es más fisiológico.
Las características excelentes de la solución de la diálisis son: admitir un aclaramiento de los solutos estable y predecible, una absorción mínima del agente osmótico, favorecer el aporte de electrolitos y nutrientes cuando sea necesario, corregir el equilibrio ácido-base sin que haya interacciones con el resto de los componentes de la solución, permanecer libre de pirógenos, mantener la esterilidad e impedir el desarrollo de microorganismos, no poseer metales tóxicos y poder ser inertes para el peritoneo.
Básicamente, se dice que una parte del éxito de la diálisis peritoneal como tratamiento para la enfermedad renal se centra en que el paciente posea un catéter que funcione y que se encuentre en una buena posición en el momento de empezar con la diálisis. Para poder obtener esto, es fundamental una adecuada y correcta elección del catéter, teniendo en cuenta también las propias características del paciente, siendo también necesario que la colocación de dicho catéter sea realizada por personal cualificado y con experiencia.
El catéter es un tubo de poliuretano o de silicona, que puede ser semirrígido (temporal-agudo) o flexible (permanente-crónico), con una longitud variable (transtorácicos, adultos, pediátricos) con una porción interna y otra externa. A la parte externa se le une la línea de transferencia (titanio o plástica). La parte interna posee un recorrido intraperitoneal y otro subcutáneo; el subcutáneo puede ser curvo (Cruz, Swan-neck Missouri), o recto (Tenckhoff), con uno o dos manguitos de dacron (cuffs), que provocan una reacción fibrótica, permitiendo una fijación mejor del catéter y una progresión menor de la infección del
orificio-túnel hasta la cavidad peritoneal. El recorrido intraperitoneal en el extremo terminal puede ser curvo o recto (pig-tail o espiral) y posee un número variable de orificios; algunos modelos tienen un peso de Tungsteno en la punta (autoposicionante), y otros unos discos intraperitoneales (Toronto-Western, Missouri) capaces de disminuir la necesidad de la retirada del catéter dado que evita el movimiento y la mala función confrontados con los otros tipos de catéteres. Los que más se utilizan son los de Tenckhoff, puesto que son fáciles de implantar y poseen un buen funcionamiento.
En un metaanálisis reciente se llegó a la conclusión que los catéteres que poseen un segmento intraabdominal recto poseen una mayor supervivencia que los catéteres con segmento curvo.
El lugar preferible para colocar el catéter es en la región paramediana cruzando el músculo recto en la zona infraumbilical. La punta del catéter se va para el cuadrante izquierdo inferior. Mientras que la zona externa del catéter no puede estar situada al nivel de la cintura con el fin de evitar opresión con el cinturón, mientras que en los pacientes que se encuentran sexualmente activos, se les debe insertar lo más lateralmente posible.
Figura 8: Catéteres de Tenckhoff.
Fuente: DAUGIRDAS, J., BLAKE, P. Y TODD, S. Manual de diálisis. 5ª Ed. Woltters Klower. 2015.
Constituidos por:
Según las características propias de cada paciente se decidirá el tipo de diálisis más adecuado para favorecer una calidad de vida mejor.
Se hace de forma manual en el domicilio del paciente sin necesidad de utilizar la cicladora. Se mete en la cavidad del abdomen un volumen de unos 2.000 ml y persiste en ese lugar aproximadamente sobre unas 6 horas. Más tarde, se hace el drenaje debido a la fuerza de la gravedad y se sustituye por una solución nueva. Dicho proceso es realizado unas 3 o 4 veces durante el día y antes de acostarse, prolongando el periodo nocturno. Básicamente es un proceso que es indicado para personas mayores que les pueda servir como de distracción y como un paso anterior a la introducción en la DPA. La ingesta de líquidos y la dieta suele ser mucho más independiente que en la hemodiálisis, pero produce una sensación de plenitud y como resultado a eso, provoca anorexia. Para aprender dicho tratamiento es necesario una o dos semanas.
Usa una cicladora para la realización de los intercambios durante la noche, mientras que el paciente está dormido. La cicladora es capaz de controlar los tiempos necesarios para llevar a cabo los intercambios, drenando la solución que se ha utilizado e introduciendo una solución nueva en la cavidad del peritoneo. Dichos intercambios se suelen realizar durante las 8-10 horas.
Esta diálisis favorece la continuidad de la actividad laboral o en los casos de los niños les permite poder seguir asistiendo al colegio, siendo necesario previamente a ello un aprendizaje.
Dentro de dicho tipo de diálisis, hay varias modelos:
Se centra en que debe de permaneces de manera constante un volumen de líquido exacto en la cavidad del abdomen.
Se inicia con unos volúmenes de uno 3.000 ml durante la primera infusión, siendo necesario dejar un volumen fijo de líquido (volumen tidal) en la cavidad del peritoneo en toda la sesión con la finalidad de favorecer el transporte peritoneal. Cuando se realiza 4 o 5 intercambios es necesario que se drene todo el líquido con la finalidad de que haya un buen control de la UF.
Es una técnica que combina características de la DPCA y la DPA, con unos 3 o 4 intercambios durante la noche con una cicladora, siendo necesario que esté el volumen más alto que el paciente sea capaz de tolerar, y con más de un intercambio durante el día realizándose con la propia cicladora o de manera manual. En total la dosis que se debe de administrar es de unos 12-15 litros al día. Siendo está una característica muy eficaz, dado que permite incrementar el volumen de la infusión en la noche, siendo necesario que durante gran parte de la diálisis se realice en una posición supina , siendo los tiempos de permanencia óptimos.
Esta modalidad de diálisis podría llegar a ser el futuro de la DP, se centra en una circulación constante del líquido de diálisis a través de dos catéteres, uno de salida y otro de entrada, o bien, con un único catéter con una doble luz, pero siendo necesario mantener el volumen fijo intraperitoneal. Se utilizaría un líquido de diálisis comercial, capaz de regenerarse con una producción “on-line” del mismo, favoreciendo sesiones cortas y efectivas de DP. Aunque su desarrollo está avanzado, dicho sistema se encuentra aún en una fase experimental. Existe muy poca experiencia sobre el empleo, hasta la fecha de hoy no hay novedades para el uso de técnica habitual de DP, mientras que en el diseño se está fundando en el progreso de un pequeño riñón artificial portátil (4, 20, 21).
Twardoski y Prowant publicaron en 1991 la clasificación del orificio de salida (OS) del catéter peritoneal, hasta entonces, la valoración más aceptada era la de Pierratos (1984).
Figura 9: Valoración del orificio del catéter de diálisis.
Fuente: M. Carolina Rivacoba, M. Luisa Ceballos y Paulina Coria, Infecciones asociadas a diálisis peritoneal en el paciente pediátrico: diagnóstico y tratamiento, Scielo, 2018
Dicha clasificación se centra en los signos y síntomas de los procesos inflamatorios como pueden ser, el rubor, el calor, el dolor y el tumor, realizándose una valoración exhaustiva de:
Según estos criterios el orificio de salida (O.S.) se puede clasificar en 7 categorías diferentes, siendo estas de mejor a peor estado:
Complicaciones procedidas de la técnica
Pueden ser debida por un ascenso de la presión intraabdominal: Debido a que la infusión del líquido en la cavidad del peritoneo asciende la presión intraabdominal (PIA).
El ascenso de la presión depende del volumen de líquido dentro del peritoneo y cambia con la posición del paciente (siendo menor en decúbito supino, y estando el máximo en bipedestación y sedestación).
Por eso, algunas complicaciones transitorias procedentes de ese ascenso de presión pueden ser tratadas con día seco (DPN), como pueden ser:
Figura 10: Hernias de un paciente con diálisis peritoneal.
Fuente: TORNERO MOLINA, F., RIVERA GORRÍN, M. Complicaciones no infecciosas del paciente en la diálisis peritoneal. Nefrología al Día. 2016.
Figura 11: Fuga de un paciente con DP.
Fuente: Tornero Molina, F., Rivera Gorrín, M. Complicaciones no infecciosas del paciente en la diálisis peritoneal. Nefrología al Día. 2016.
Hidrotórax: Es producido debido al paso del líquido de la diálisis a la cavidad pleural mediante problemas diafragmáticos congénitos o adquiridos. Suele aparecer en torno al 2% de los pacientes (siendo mucho más frecuente en el sexo femenino y en el lado derecho). Puede aparecer al comienzo de la DP, aunque existen casos en los que ha aparecido después de meses o años, en pacientes asociados a cuadros repetitivos de peritonitis. No obstante puede ser asintomático, o suele aparecer con síntomas como, dolor torácico, disnea y un volumen bajo de drenaje. Es de gran importancia realizar un buen diagnóstico que lo diferencie de otras patologías o alteraciones frecuentes en la DP que pueden provocar un derrame pleural (como puede ser, la hipoalbuminemia, la sobrecarga de volumen o la insuficiencia cardíaca). El diagnóstico del hidrotórax se realiza a través de una toracocentesis viéndose un líquido pleural con una alta concentración de glucosa o a través de técnicas isotópicas en las que se pueden apreciar el paso del radiotrazador a la cavidad pleural (estando la albúmina contrastada con Tecnecio). Como tratamiento, al inicio se puede intentar realizar un reposo peritoneal de unas 2-3 semanas. Si vuelve reaparecer tras ese periodo de tiempo de reposo, se podría plantear realizar una pleurodesis mediante sangre autóloga o tetraciclinas, la cirugía, o el paso definitivo a hemodiálisis (HD) (23).
Figura 12: Hidrotórax en un paciente con DP.
Fuente: Tornero Molina, F., Rivera Gorrín, M. Complicaciones no infecciosas del paciente en la diálisis peritoneal. Nefrología al Día. 2016.
diafragmática producida por un movimiento de la punta del catéter o por el paso de unas cantidades pequeñas de aire a la cavidad del peritoneo a través de una conexión no que no es cuidadosa (neumoperitoneo) (4, 6, 23).
Hemoperitoneo: Pequeñas cantidades de sangre (alrededor de unos 2 ml) pintan el líquido del peritoneo, provocando un hemoperitoneo. Siendo esto, mucho más habitual en mujeres fértiles que se encuentren en relación, con la menstruación o la ovulación, debido a que las trompas de Falopio se encuentran abiertas hacia el peritoneo. Otras causas pueden ser: decúbito de catéter, traumatismos de diversos tipos, neoplasias mayoritariamente las de colon y riñón, la esclerosis peritoneal, una pancreatitis, los trastornos de la coagulación, una peritonitis, una rotura de aneurisma de aorta, una colecistitis, etc. Si el hemoperitoneo es de tipo leve (el hematocrito en el líquido es menor al 2% sin existencia de alarma en el hemograma) el tratamiento utilizado es de tipo conservador, realizándose permutas con líquidos que se encuentran a temperatura ambiental o fríos junto con la heparina, dado que no es capaz de absorberse por la vía peritoneal. En el caso de que sea de tipo severo, es necesaria la realización de un diagnóstico etiológico, capaz de determinarnos las causas de dicho hemoperitoneo, para así poder frenarlo y estabilizarlo (10, 13, 23).
Figura 13: Hemoperitoneo en paciente con DP.
Fuente: Tornero Molina, F., Rivera Gorrín, M. Complicaciones no infecciosas del paciente en la diálisis peritoneal. Nefrología al Día. 2016.
Quiloperitoneo: Es una complicación rara, consiste en la aparición de un líquido turbio, de tipo lechoso sin la existencia de un incremento de la celularidad por la presencia de los quilomicrones, no debido a peritonitis. Esta complicación puede ser rápida y transitoria como pueden ser los traumatismos linfáticos a la hora de implantar el catéter, o bien puede deberse a una obstrucción linfática, debida a una adherencia o un proceso tumoral, sobre todo el linfoma. El diagnóstico puede ser confirmado por una electroforesis de las lipoproteínas disponibles en el efluente peritoneal (2, 23).
Figura 14: Quiloperitoneo en paciente con DP.
Fuente: Tornero Molina, F., Rivera Gorrín, M. Complicaciones no infecciosas del paciente en la diálisis peritoneal. Nefrología al Día. 2016.
Dolor lumbar: Es una complicación bastante frecuente. Es producido por un cambio en la estática de la columna debido a un desplazamiento del centro de la gravedad para delante, provocado por la aparición de líquido peritoneal, produciéndose así un incremento de la lordosis y mayores molestias lumbares de gran intensad con la bipedestación que disminuyen con el reposo. Es mucho más habitual en mujeres y en personas que han padecido alguna patología previa de lumbosacra. Dicha complicación puede mejorarse con algunos ejercicios capaces de fortalecer la musculatura de la zona paravertebral o a través de una DPA de inicio en pacientes que hayan sufrido lesiones lumbares previas (3, 23).
Complicaciones debidas a los materiales utilizados: Dentro de los materiales que se utilizan en la DP, los que producen unas complicaciones mayores suelen ser las soluciones. Se han observado inconvenientes y dificultades con la gran mayoría de ellas, con la inexistencia actualmente de una solución ideal.
Complicaciones hidroelectrolíticas y ácido-base
Complicaciones metabólicas
Infección en el túnel subcutáneo y/o orificio de salida
Cuando ocurre una infección surge un enrojecimiento en la zona que rodea el catéter, una supuración, una formación de costra y los típicos signos y síntomas de la inflamación. Se realizarán curas locales con una solución yodada desinfectante y con una técnica estéril detrás del cambio de la bolsa. El tratamiento con antibiótico se realizará dependiendo del resultado bacteriológico obtenido.
Para la prevención de esta complicación hay que realizar unos correctos cuidados del orificio de salida, también de una ducha al día, conservar el orificio de salida siempre seco, impedir la fricción con la ropa, prescindir del baño, mayoritariamente en piscinas y fijar correctamente el catéter para evitar que ocurran pequeños traumatismos (7, 24).
Peritonitis
Es una de las complicaciones más importante y grave que podemos encontrarnos en la diálisis peritoneal. La vía más relevante por la que se puede realizar la contaminación es la intraluminal, mediante el catéter, debido al staphylococcus epidermis y la vía extraluminal, alrededor del catéter debido a infección en el túnel subcutáneo. Otras vías de contaminación pueden ser:
El acontecimiento de peritonitis ha cambiado de algunos episodios de peritonitis ocurridos por paciente y año, a un episodio de peritonitis por paciente cada 2 o más años aproximadamente. Esta gran bajada del índice de peritonitis es debido a los grandes avances existentes hoy en día de la conectología y mucho más precisa a la utilización del aparato de doble bolsa, a la prevención en la infección del orificio de salida del catéter, junto con sus cuidados diarios requeridos, a la vez con un excelente y adecuado entrenamiento de los pacientes. Las soluciones nuevas de la diálisis peritoneal, son mucho más biocompatibles, por lo que también pueden favorecer a la bajada de la peritonitis al optimizar el estado de las defensas del peritoneo. El espectro de microorganismos que causan la peritonitis se ha modificado, los episodios ocurridos por bacterias coagulasa negativos han disminuido, incrementando proporcionalmente los ocasionados por Gram negativos.
La peritonitis infecciosa se muestra normalmente con 3 típicas manifestaciones clínicas: cultivo positivo, líquido efluyente turbio y dolor abdominal. Pero, como todos los episodios no son iguales, para obtener una seguridad mayor a la hora de diagnosticar la peritonitis es necesario la existencia de como mínimo 2 de las 3 condiciones próximas.
El tratamiento debe instaurarse lo más rápido posible, dado que en gran parte la evolución de la peritonitis depende de la rapidez y de elegir de manera acertada y correcta la antibioterapia.
Cuando el paciente decide esta opción, se pone en movimiento un programa con la finalidad de la formación del paciente y del familiar colaborador. Antes de iniciar el programa de formación se realiza una visita al domicilio del paciente con la finalidad de valorar a la familia, al paciente, y el entorno en el cual se va a ejecutar la técnica.
Para que este programa pueda llevarse a cabo con eficacia y efectividad es necesario:
El programa de entrenamiento debe de lograr y alcanzar los objetivos descritos y constituirá con los siguientes apartados:
Cuando se ha formado e instruido al paciente de la DPCA e inicia el tratamiento en el domicilio, se efectuarán exámenes periódicos, durante todas las semanas en el periodo comprendido en el primer mes, posteriormente mes a mes si no surgen complicaciones, permaneciendo en relación telefónica con la unidad con la finalidad de poder realizar cualquier consulta o resolver cualquier duda.
En dichas revisiones también se realizan determinaciones habituales de orina, sangre y líquido peritoneal, se examina los aspectos referentes al autocuidado del paciente, el estado del orificio de salida del catéter y se le fortifican los conocimientos relacionados con la higiene, la dieta, la medicación y los cuidados del orificio del catéter peritoneal, etc.
El seguimiento del paciente debe realizarse de manera integral afirmando una buena evolución y prevención, descubriendo y arreglando los posibles problemas que puedan aparecer (6, 9, 12, 25).
Cuando un paciente que sufre una insuficiencia renal alcanza un estadio terminal y el tratamiento conservador no es capaz de controlar los signos y síntomas de dicha enfermedad, es necesario que se inicie la sustitución de la función renal mucho antes de que existan complicaciones propias de esa situación.
Las opciones de los tratamientos sustitutivos pueden llegar a ser, el trasplante renal, la hemodiálisis y sus variantes, o la diálisis peritoneal en sus diferentes formas.
La hemodiálisis es un tratamiento típico de la insuficiencia renal crónica (IRC), a través del cual, la sangre circula por un circuito extracorpóreo hasta un riñón artificial, lugar donde se realiza la eliminación de los productos de desecho y el volumen de líquidos que se retiene, volviendo al cuerpo a través de un acceso periférico.
La diálisis peritoneal se basa en la infusión de un líquido dializante, alrededor de unos 2 litros, de manera estéril y precalentado a unos 37ºC, mediante un catéter que va hasta la cavidad peritoneal.
Existen ciertas complicaciones procedentes y provocadas por la diálisis peritoneal, existiendo como la más grave y relevante la peritonitis.
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