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LA OXIGENOTERAPIA EN PEDIATRÍA Y SUS COMPLICACIONES, Avances en técnicas en cuidados intensivos pediátricos


LA OXIGENOTERAPIA EN PEDIATRÍA Y SUS COMPLICACIONES


Celia Mª Alonso Fernández

Diplomada en Enfermería.

Servicio de Salud del Principado de Asturias. Área de Cuidados Intensivos.

 

Jaime Peláez Fernández

Servicio de Salud del Principado de Asturias.

 

Jennifer Sánchez López

Graduada en Enfermería.

Servicio de Salud del Principado de Asturias.

 

Resumen

La oxigenoterapia es una herramienta fundamental para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria, tanto aguda como crónica. Los objetivos principales que llevan a su empleo son tratar o prevenir la hipoxemia, tratar la hipertensión pulmonar y reducir el trabajo respiratorio y miocárdico. En situaciones agudas, su utilidad está ampliamente aceptada y en situaciones crónicas se ha extendido de forma importante.

Con la oxigenoterapia pretendemos aumentar la FiO2 y en consecuencia la pO2 arterial, la SatO2 de la sangre arterial, el contenido arterial de O2, el transporte de O2 y que se satisfaga el consumo de O2 y se evite por tanto la hipoxia tisular. Para ello queremos, como mínimo, una pO2 superior a 60 o una SaO2 superior al 90%, que es lo mismo que decir que ya estamos fuera de los límites de la insuficiencia respiratoria. En resumen, consiste en aportar O2 al aire inspirado de forma que aumentando la FiO2 podamos mejorar la insuficiencia respiratoria.

En este trabajo se han revisado las diferentes formas de actuación recogidas en revisiones recientes sobre el empleo de oxigenoterapia en el paciente pediátrico para intentar establecer sus indicaciones al mismo tiempo que disminuir los efectos colaterales y procurar una correcta adecuación del gasto económico. Se han incluido aspectos generales del tratamiento con O2, como los mecanismos fisiológicos, las indicaciones para su empleo, tanto en situaciones agudas como crónicas, y los medios disponibles para su correcta administración.

Introducción

La administración de oxígeno es uno de los tratamientos más comunes en Urgencias. Sin embargo, sigue sin haber consenso en puntos fundamentales y son pocos los aspectos en los que la actuación entre los diferentes centros esté estandarizada (1).

El objetivo de la administración de oxigeno es: tratar la hipoxemia, disminuir el trabajo respiratorio y disminuir el trabajo del miocardio. (2,3)

El oxígeno es un gas incoloro, insípido y poco soluble en agua, que las células del cuerpo necesitan para funcionar apropiadamente. El aire que respiramos tiene normalmente un 21% de oxígeno. Nosotros podemos recibir hasta un 100% de oxígeno. (4)

La oxigenoterapia se define como el aporte artificial de oxígeno (O2) en el aire inspirado; su objetivo principal es la oxigenación tisular, que se consigue cuando la presión parcial de O2 (pO2) en la sangre arterial supera los 60 mmHg., lo que se corresponde, aproximadamente, con una saturación de hemoglobina del 90%. Hoy por hoy, la oxigenoterapia es la herramienta terapéutica fundamental en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia respiratoria, tanto aguda como crónica. (5)

El oxígeno debe ser considerado un fármaco porque: posee indicaciones precisas, debe ser utilizado en dosis y tiempo adecuados, posee efectos adversos y requiere criterios clínicos y de laboratorio para su evaluación. (6)

El empleo de la administración de O2 en el fallo respiratorio agudo se inició ya en las primeras décadas del siglo XX.

A principios de este siglo se empezó a utilizar como elemento terapéutico, siendo en la actualidad el fármaco fundamental para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria.

Veamos un par de reseñas históricas:

  • 1950: se comienza a utilizar tiendas de O2 para enfriar a los pacientes durante los días de calor o bajo estrés emocional.
  • 1960: Aparecen los primeros analizadores de gases clínicos funcionales.

Los objetivos de la oxigenoterapia son tratar o prevenir la hipoxemia, tratar la hipertensión pulmonar (HTP) y reducir el trabajo respiratorio y miocárdico. La oxigenoterapia está indicada cuando hay una situación de Es hipoxemia aguda o crónica con pO2 inferior a 55–60 mm Hg., cifra que se corresponde con una saturación de hemoglobina del 90%. Por debajo de estas cifras, la afinidad de la hemoglobina por el O2 disminuye rápidamente y el contenido total de O2 y el aporte de éste a los tejidos se ve afectado.  (1,2)

El empleo adecuado de la administración terapéutica de O2 se basa en el conocimiento de 2 aspectos fundamentales: los mecanismos fisiopatológicos de la hipoxemia y el impacto Fisiopatología de la hipoxemia.

El oxígeno, a diferencia de muchos fármacos, la dosis que se requiere de un niño a otro varía ampliamente y también en el mismo niño en el transcurso del tiempo. La dosis apropiada de oxígeno, solo se puede mantener regulando sus concentraciones y ambientales midiendo el efecto final de estas concentraciones sobre la tensión arterial en el niño. Ningún niño debe recibir oxígeno, a menos que exista una indicación especifica.

Como cualquier otro fármaco su empleo obliga a establecer previamente una indicación correcta, utilizar dosis adecuadas, evitar efectos secundarios, procurar efectuar un gasto mínimo. La concentración de oxigeno debe ser regulada antes de haberse iniciado su administración. Una vez iniciada se debe determinar presión parcial de oxígeno para conocer los requerimientos reales del niño y/o saturación de oxigeno horaria.

Efectos de la oxigenoterapia

La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. Para ello, la cantidad de oxígeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presión parcial en el alvéolo alcance niveles suficientes para saturar completamente la hemoglobina. Es indispensable que el aporte ventilatorio se complemente con una concentración normal de hemoglobina y una conservación del gasto cardíaco y del flujo sanguíneo hístico.

La necesidad de la terapia con oxígeno debe estar siempre basada en un juicio clínico cuidadoso y fundamentado en la medición de los gases arteriales. El efecto directo es aumentar la presión del oxígeno alveolar, que atrae consigo una disminución del trabajo respiratorio y del trabajo del miocardio, necesaria para mantener una presión arterial de oxígeno definida. (7)

Medidas para evitar riesgos de toxicidad (7)

Se deben de tener en cuenta las siguientes precauciones:

  • Los pacientes con hipercapnia crónica pueden presentar depresión ventilatoria si reciben concentraciones altas de oxígeno, por lo tanto, no se les administrara concentraciones superiores al 30%.
  • Con Fio2 mayor o igual al 50% se puede presentar atelectasia de absorción, toxicidad por oxígeno y depresión de la función ciliar y leucocitaria.
  • En prematuros debe evitarse llegar a una PaO2 de más 80 mmHg. por la posibilidad de retinopatía.
  • En niños con malformación cardiaca ductodependiente el incremento en la PaO2 puede contribuir al cierre o constricción del conducto arterioso.
  • El oxígeno suplementario debe ser administrado con cuidado en intoxicación por paraquat y en pacientes que reciben bleomicina.
  • Otro posible riesgo es la contaminación bacteriana asociada con ciertos sistemas de nebulización y humidificación.
  • Retención de CO2, puede suceder cuando se tiene un mecanismo defectuoso a la respuesta del ritmo respiratoria los niveles de CO2 en términos de ventilación.
  • Tratar a estos pacientes con oxígeno puede deprimir su respuesta a la hipoxia; esto a su vez empeora la hipercapnia y llevar a una acidosis respiratoria por retención de CO2.

Procedimiento de administración de oxígeno

Por ser el oxígeno un medicamento, debe ser este, administrado según cinco principios fundamentales que son: dosificado, continuado, controlado, atemperado y humidificado.

El estado del paciente, la causa y la severidad de la hipoxemia determinan fundamentalmente el método a usar para la administración de oxigenoterapia según el nivel de oxígeno en la sangre.

El objetivo es: cubrir las necesidades de oxigeno del paciente, evitar sufrimiento tisular y disminuir el trabajo respiratorio y del miocardio.

Precauciones:

  • Comprobar la concentración/FiO2 prescrita.
  • No poner en contacto el material que se va a utilizar con grasas y aceites (vaselina), ya que el oxígeno es un comburente enérgico.
  • Tener en cuenta que la administración de oxigeno está contraindicada en la intoxicación por bleomicina (antibiótico citotóxico) y paraquat (herbicida) porque aumenta el daño pulmonar. (7)
  • En patologías que cursan con hipercapnia e hipoxia crónica, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), administrar oxígeno a altas concentraciones, puede disminuir el impulso ventilatorio y/o agravar el fallo respiratorio por hipercapnia. (7)
  • En pacientes con terapia de alto flujo con cánula nasal, Existe riesgo de barotrauma en flujos muy elevados, estando contraindicado en pacientes con fosas nasales dañadas u obstruidas.

Preparación del material: (9)

  • Toma de oxígeno de pared o bala de oxígeno.
  • Manómetro y manorreductor: con el manómetro se mide la presión que se encuentra dentro de la bala de oxígeno y con el manorreductor se regula la presión a la que sale el oxígeno de la bala.
  • Caudalímetro o flujómetro: que sirve para medir la cantidad de oxigeno que llega en litros al paciente.
  • Humidificador: está unido al caudalímetro, ya que el oxígeno debe administrarse humidificado, ya que seco irrita y deshidrata la mucosa respiratoria.
  • El sistema de administración de oxigeno que vayamos a usar y una alargadera si se precisara:
  • Pulxiosimetro (oximetría de pulso) (11) es un equipo que permite medir la fracción de oxígeno en el aire inspirado administrada al niño y se expresa en porcentaje (FiO2). La lectura de la saturación se realiza en porcentajes, siendo lo normal 95-100% el valor normal.

Sistemas de administración (14)

Existen dos sistemas para la administración de O2: el de alto y bajo flujo.

El sistema de bajo flujo no proporciona la totalidad del gas inspirado y parte del volumen inspirado es tomado del medo ambiente. Ej.: cánula nasal, máscara simple y máscara con reservorio.

El sistema de alto flujo proporciona un flujo total de gas suficiente para proporcionar la totalidad del gas inspirado, es decir, el paciente solo respira el gas suministrado por el sistema. Ej.: máscara con sistema Venturi.

El sistema de alto flujo (20) es aquel en el cual el flujo total de gas que suministra el equipo es suficiente para proporcionar la totalidad del gas inspirado, es decir, que el paciente solamente respira el gas suministrado por el sistema.

Mascarilla Venturi (FIO2 prefijada)

La mayoría de los sistemas de alto flujo utilizan el mecanismo Venturi, con base en el principio de Bernoculli(13) para succionar aire del medio ambiente y mezclarlo con el flujo de oxígeno. Un flujo de oxígeno pasa a través de un conducto estrecho con unas aberturas laterales, por las que permite el ingreso del aire ambiental en la cantidad necesaria para obtener la dilución deseada, y un orificio jet, que entrega dicha mezcla al paciente.

Se determina la FIO2 a administrar a través de un dispositivo que permite una mezcla graduada de O2 y aire ambiente, según el diámetro del orificio de comunicación, se obtiene concentraciones variables entre 24, 28, 31, 35, 40 y 50 % aplicando flujos de O2 entre 4 y 8 L/min. El exceso de gas y el CO2 respirado sale de la máscara por el mango perforado evitando la inhalación de CO2.

Este mecanismo ofrece altos flujos de gas con una FIO2 fijo. Este dispositivo fue diseñado para conocer las concentraciones exactas del oxígeno inspirado.

 

Equipo necesario: fuente de oxígeno, humidificador, agua destilada, flujómetro y el equipo de mascarilla Venturi.

Ventajas: se suministra una concentración exacta de oxígeno independiente del patrón respiratorio del paciente y aun cuando la llave del flujómetro se mueve accidentalmente. Para puede cambiarse los adaptadores jet o girar el dial, según el adaptador que se esté usando. No produce sequedad de mucosas.

Desventajas: puede dar sensación de calor y confinamiento. Puede irritar la piel. La concentración de oxígeno puede alterarse cuando no está bien ajustada. Interfiere a la hora de la comida. Puede acumular secreciones mucosas dentro de la misma.

Los sistemas de flujo mixto (10) permiten usar sistemas de alto y bajo flujo combinados.

            Tienda de traqueostomía. Es un dispositivo de plástico que se ajusta alrededor de los pacientes con traqueotomía.

 

Equipo necesario: máscara o tienda, alargadera corrugada, sistema Venturi, alargadera lisa, humidificador, agua destilada, flujómetro y fuente de oxígeno.

Ventajas: proporciona humidificación, oxigenación y un cómodo acceso a la vía respiratoria. Es fácil de instalar, ligera, desechable y transparente.

Sistema Oxihood (halo)

Dispositivo circular, plástico, transparente, económico, genera un flujo en espiral. Alcanza una FiO2 de más de 90% en forma estable y prácticamente sin retención de CO2. Posee una abertura para el cuello del niño en la parte inferior y otra para la entrada del tubo corrugado al cual se le conecta una pieza en T. Este orificio está ubicado a una distancia de 5-7 cms de la base, produciendo un flujo ascendente. Actualmente es muy utilizado en los recién nacido. Este sistema permite la manipulación del niño, lo cual garantiza una FIO2 estable en cualquier concentración.

Debe ser usado junto con un mezclador de oxígeno, un humidificador y un calentador.

 

 

Precauciones en el uso del Halo:

  • Usar solamente agua bidestilada
  • Verificar los niveles de agua periódicamente
  • Verificar el funcionamiento del filtro del nebulizador y permeabilizar cuando sea necesario
  • Cambiar el circuito cada 24 horas
  • Vaciar cada cierto tiempo el agua depositada en las paredes del tubo corrugado, evite que este se acode
  • Si es posible en niños con baja temperatura colocar calefactor en el nebulizador
  • Evitar el roce de la cara del niño con los bordes del cilindro, verificando que este no quede incrustado en los hombros del niño
  • Mantener en lo posible al niño en posición semi-Fowler
  • Mantener la piel del cuello seca y limpia, así también la ropa de cuna de la zona cefálica
  • Medir periódicamente la concentración de oxígeno (FIO2 real) en el interior del Halo
  • Vigilar el grado de dificultad respiratoria y dinámica respiratoria del niño

Desventajas:

  • Limitación de acceso al niño
  • Dificultad para alimentar al niño
  • Dificultad en la atención de enfermería
  • No permite grandes movimientos para el niño
  • Enfriamiento en R N y lactantes menores
  • Tubos en T

En niños con traqueotomía o tubo endotraqueal, hay un flujo continuo de gas. Se necesita un flujo de 3 a 5 litros para lavar el CO2 que ha producido el niño.

 

Ventajas: es ligera, permite un suministro de oxígeno fiable y produce una alta humidificación.

Desventajas:

  • Puede acumularse agua en las conexiones
  • A bajo flujo induce reinhalación del gas inspirado
  • Favorece la tracción sobre el traqueostoma

El sistema de bajo flujo no proporciona la totalidad del gas inspirado y parte del volumen inspirado debe ser tomado del medio ambiente. Este método se utiliza cuando el volumen corriente del paciente está por encima de las ¾ partes del valor normal, si la frecuencia respiratoria es menor de 25 por minuto y si el patrón ventilatorio es estable. En los pacientes en que no se cumplan estas especificaciones, se deben utilizar sistemas de alto flujo.

Cánula nasal

Elaborada en material de plástico flexible de poco peso, consiste en una doble cánula con dos puntas que se introduce en las fosas nasales. Es ideal para terapia de oxígeno a largo plazo, en pacientes que requieren bajos rangos de FIO2, tales como niños con displasia pulmonar, pacientes con EPOC y con fallo cardiaco.

Puede suministrar una FIO2 en un rango entre 24% al 40%, dependiendo del volumen minuto del paciente. Con este sistema se recomienda utilizar hasta un 32% de FIO2, debido a que fracciones más elevadas pueden producir irritación nasal y epítasis. En neonatos y en pediatría se utilizan flujos que van desde 0.25 hasta 3 litros por minuto, cuando se requiere más de esta cantidad se recomienda.

Equipo necesario: cánula nasal, humidificador, agua destilada, fuente de oxígeno y flujómetro. Se puede precisar también un trozo de esparadrapo de tela para fijarla.

Ventajas: es adecuada para uso tanto a corto como a largo plazo. Su precio es accesible, es desechable, es un método cómodo y permite la alimentación y la comunicación del paciente.

Desventajas: puede causar sequedad en la orofaringe y la FIO2 administrada depende del volumen minuto del paciente.

 

 

Precauciones de uso:

  • Administra el oxígeno, húmedo, dosificado y continuo
  • Evaluar frecuentemente la saturación del niño
  • Mantener piel hidratada para evitar laceraciones en el lugar de fijación de la naricera
  • Vigilar acodamiento de las conexiones
  • Vía aérea permeable (fosas nasales libre de secreciones).
  • Cambiar el sistema completo cada 24 horas
  • No entregar flujos mayores a 3 L/ min., esto puede provocar: cefalea, distensión gástrica, epistaxis y sequedad de mucosas.

Mascarilla simple

El flujo establecido para la máscara es de 6-10L/min., proporciona una FIO2 máxima hasta el 50%. No tiene válvulas ni bolsas de almacenamiento. Ejerce presión sobre la nariz para evitar la pérdida de oxígeno y se ajusta alrededor de la cabeza del paciente. Se debe limpiar con frecuencia.