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Valor De La Ecografía En El Diagnóstico Del Reflujo Vésicoureteral En La Infancia, Avances en técnicas en cuidados intensivos pediátricos


Valor De La Ecografía En El Diagnóstico Del Reflujo Vésicoureteral En La Infancia,


Nuria Fernández García

Facultativo Especialista de Área del Servicio de Radiodiagnóstico de la Fundación Hospital de Jove (Gijón-Asturias).

INTRODUCCIÓN

El reflujo vésicoureteral es la uropatía más frecuente en la población pediátrica (0,4-1,8%). Es una patología con un gran polimorfismo y por tanto, muy dada a controversias.

La severidad del mismo se correlaciona con el riesgo de desarrollar cicatrices renales permanentes que pueden producir serias secuelas posteriormente como hipertensión, proteinuria y en etapa terminal insuficiencia renal. Su diagnóstico temprano y tratamiento ayudan a reducir sus complicaciones.

Hay múltiples puntos de vista médicos con diferentes enfoques diagnósticos y terapéuticos. Durante años la cistografía representaba el estudio inicial en niños con infección de orina para la valoración anatómica y el diagnostico de patologías asociadas. El avance de la medicina nuclear y de pruebas menos invasivas, además de los nuevos conocimientos han promovido una modificación de los protocolos.

El primer método diagnóstico a realizar ante alteraciones  prenatales  o infección urinaria es la ecografía abdominal. Se han realizado diferentes estudios correlacionando hallazgos ecográficos y la presencia de reflujo en la cistografía, considerada el gold estándar, llegando a resultados no concluyentes.

Los criterios ecográficos para determinar que pacientes deberían realizar una cistografía son todavía fuente de discusión en la bibliografía pediátrica. Sobre todo están basados en el estudio del tamaño de la pelvis renal y el “jet” ureteral.

En nuestra experiencia, hemos observado una importante correlación entre la presencia de varios signos ecográficos y la confirmación mediante cistografía del reflujo.

Valorando además que la resolución espontánea del reflujo ocurre en el 18-90% de los casos con  grados  I-III y que tampoco se ha demostrado una reducción significativa del mismo con la antibioterapia, se tiende al seguimiento de estos pacientes en el tiempo.

Por tanto, dado que los expertos se inclinan cada vez más al control de imagen de los pacientes  mediante pruebas menos invasivas,  pensamos que éste pueda ser llevado, valorado cada caso individual, mediante ecografía sin la necesidad de realizar en un primer momento la cistografía para diagnosticarlo. Si esto fuera demostrado, se podría evitar la cistografía, que es una prueba invasiva (utiliza radiación ionizante) y debe restringirse a los casos estrictamente necesarios.

En éste trabajo definimos una serie de criterios ecográficos, que en la experiencia de radiólogos pediátricos, se asocian con frecuencia a la presencia de reflujo y correlacionamos con los hallazgos en cistografía para comprobar si son útiles para el diagnóstico del reflujo o sólo debe ser utilizado como prueba complementaria y de seguimiento.

CONCEPTO

El reflujo vésico-ureteral es un proceso heterogéneo que se define como el paso retrógrado, no fisiológico, de la orina desde la vejiga al uréter. Se clasifica en:

  • Reflujo primario o idiopático: anomalía congénita de la unión vésico-ureteral producida por una laxitud del trígono, una deficiencia en las fibras musculares del uréter distal o un trayecto submucoso muy corto por ectopia del meato.
  • Reflujo secundario: asociado a alteración anatómica por destrucción de los mecanismos valvulares, esclerosis del detrusor, vejiga neurógena o anomalías congénitas de la implantación uréterovesical (ureterocele, uréter ectópico…).

RVU  primario

RVU secundario

Anomalía congénita de la unión 

vésico-ureteral

Obstrucción uretral

                Válvulas

                 Estenosis

                 Pólipos

 

Alteración unión vésico-ureteral

                 Divertículo

                 Duplicación ureteral

                 Ureterocele

 

Desorden funcional de la vejiga

                  Inmadurez vesical

                  Disinergia vésicoureteral

 

Vejiga neurógena

 

Infección del tracto urinario

 

FISIOPATOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA

El mecanismo valvular normal de la unión uréterovesical se debe a la entrada oblicua del uréter en la vejiga y a la existencia de un trayecto intramural ureteral de longitud adecuada, especialmente en el segmento submucoso. La longitud de éste último crece con la edad, triplicándose entre el nacimiento y los 12 años, aumentando así la relación entre la longitud del túnel submucoso y el diámetro ureteral, haciendo menos probable la incompetencia del mecanismo valvular.

Éste mecanismo en primera instancia es pasivo, aunque hay un componente activo debido a los músculos longitudinales uréterotrigonales y al peristaltismo ureteral.

Se cree que el reflujo vésico-ureteral (RVU) se debe a una deficiencia o inmadurez de la musculatura longitudinal de uréter submucoso (1).

La prevalencia del RVU es de 0,5% a 2% en la población pediátrica. Un 0,4% a 1,8% de los niños sin historia de infección urinaria tienen RVU y en el grupo con infección urinaria la incidencia es de 30-50%.

La incidencia de reflujo es mayor en niñas excepto en el grupo de recién nacidos. En las series clínicas de RVU el 50% son menores de 3 años.

El riesgo acumulativo durante la infancia de infección del tracto urinario (ITU)  es de 8% en niñas y 2% en niños. El RVU se detecta en el 30-40% de niños y niñas menores de 2 años tras su primera ITU y en el 20-25% de niñas escolares con ITU recurrente. La recurrencia es frecuente (15-20%), especialmente en el primer año tras el episodio inicial, aumentando el riesgo con el número de episodios previos (hasta el 60-75% de los casos con tres o más episodios) (2).

Tiene una tendencia familiar, encontrándose en un 30 a 35% en el estudio de hermanos con RVU, aumentando en un 50% en hermanos menores de un año. En éste grupo sólo el 5% presentan daño renal al momento del diagnóstico.

Presentan reflujo cerca del 60% de los hijos de padres con reflujo, especialmente en el caso de madres con RVU y es más frecuente en la población blanca. Esto apoya la teoría de una transmisión genética ligada al X, de expresión variable, sin descartarse interacciones ambientales.

Se ha definido la edad media de desaparición de RVU entre los 4,6 y los 6,8 años. En niñas de 10 años de edad se resuelven espontáneamente casi la totalidad de los grados bajos antes de los 13 años y sólo el 50% de los niños cumplen ésta condición. Para los grados III y IV no se observa resolución espontánea en casi ningún caso a ésta edad.

Knudson publica recientemente una tasa de resolución del RVU del 60% (80% para el grado I, 68% para el grado II, 45% para el III y 17% para los grados IV y V) siendo el grado inicial, la edad, la capacidad vesical al diagnóstico y la historia de hidronefrosis prenatal factores pronósticos independientes para la resolución del RVU (3).

HIPÓTESIS

  • En el estudio de los niños con reflujo vésicoureteral, la confirmación ecográfica de dilatación pélvica, calicial y del uréter, junto con el engrosamiento del urotelio y  la presencia de  peristalsis ureteral aumentada permite su diagnóstico, sin necesidad de confirmación mediante cistografía.

OBJETIVOS

  • Con la realización del estudio se pretenden alcanzar los siguientes objetivos:

1.    Objetivo principal

  • Realizar un estudio prospectivo de los pacientes con diagnóstico ecográfico de probable reflujo vésicoureral, llevados a cabo en el servicio de Radiología Pediátrica del Hospital Universitario Central de Asturias, en el periodo de tiempo entre el 1 de Enero de 2010 y 31 de Abril de 2010, a los que posteriormente se les realizó una cistografía para su confirmación.
  • Definir cinco criterios ecográficos principales que permitan el diagnóstico de reflujo de una forma estadísticamente significativa.

2.    Objetivos específicos

  • Establecer la relación entre la medida de la pelvis renal y la presencia de reflujo, así como la correlación entre la dilatación pélvica y los grados de reflujo valorados en la cistografía.
  • Valorar si la peristalsis ureteral aumentada puede considerarse criterio de evaluación ecográfica del reflujo.
  • Determinar si el engrosamiento del urotelio se encuentra presente de forma significativa en los pacientes con reflujo vésicoureteral.
  • Evaluar  la relación de la dilatación del uréter y la presencia en la cistografía de reflujo.
  • Estimar la significación estadística de la dilatación calicial en los pacientes con reflujo.
  • Definir al  volumen renal como  criterio secundario que apoyaría a los principales, observando las diferencias del mismo en los pacientes con reflujo unilateral.

MATERIAL Y MÉTODOS

  • Se ha llevado a cabo un estudio prospectivo de los pacientes con diagnóstico probable de reflujo vésicoureteral en  ecografía, realizados en el Hospital Universitario Central de Asturias entre el 1 de Enero de 2010 y 31 de Abril de 2010, a los cuales, posteriormente se les realizó una cistografía miccional para su confirmación.
  • Para recopilar los datos clínicos de los pacientes dispusimos de sus historias clínicas en formato habitual (papel) e informatizadas (programa hpdoctor).
  • Únicamente se han tenido en cuenta las pruebas de imagen (ecografía nefrourológica y cistografía miccional) realizadas al diagnóstico, sin valorar datos o imágenes posteriores que pudieran estar alteradas por el tratamiento o cualquier otro factor.
  • En cada uno de los pacientes se han valorado la edad, el sexo, el motivo que  llevó a la realización del estudio, los hallazgos de la ecografía y los resultados de las cistografías de control.

Muestra del estudio realizado

  • Se estudiaron 30 pacientes (14 niñas y 16 niños) que acudieron a realizar una ecografía abdominal por la sospecha de infección urinaria o síndrome febril (24 pacientes); o por detectarse anomalías en la ecografía prenatal (6 pacientes). Presentaban una edad cronológica entre los 25 días y los 9 años.
  • Cada unidad renal se estudió de forma independiente (60 unidades) y la variable tamaño renal se comparó en pacientes que presentaban reflujo unilateral (13 pacientes).
  • Se excluyeron los pacientes con anomalías que imposibilitaban la graduación exacta del reflujo (estenosis de la unión pieloureteral o megauréter).

Ecografía abdominal

  • A todos los pacientes incluidos en el estudio se les realizó una ecografía urológica, con un ecógrafo marca Toshiba  modelo Xario utilizando sondas sectoriales de 3 MHz y 5 MHz y sonda lineal de 7,5 MHz.

RECOGIDA DE LOS DATOS

1- Valoramos los diámetros de las pelvis de cada paciente en sentido ántero-posterior y transversal; usando el primero de ellos como uno de nuestros criterios principales, dado que es el más estudiado en la literatura.

Fig 1.  Medida de los ejes de la pelvis renal

2- El diámetro ureteral se obtuvo midiendo el máximo calibre observado en la exploración, en sentido transversal y en su localización retrovesical.

         

Fig 2. Medida del diámetro ureteral
3- Otro de los criterios principales incluye la presencia o ausencia de dilatación de los cálices.

                           

Fig 3. Ejemplo de dilatación calicial

4- En la valoración del aumento de la peristalsis normal del uréter consideramos necesario que se lleve a cabo por radiólogos pediátricos con experiencia.

                       

Fig 4. Ejemplo de peristalsis ureteral

5- El engrosamiento del urotelio es otro factor que necesita de la experiencia del examinador para su valoración.

            

Fig 5. Presencia de engrosamiento del urotelio

6- Incluimos en el estudio el volumen renal como criterio secundario. Los ejes medidos en los tres planos del espacio según el ejemplo siguiente:

             

Fig 6. Volumen renal.

Cistografía miccional

A todos nuestros pacientes se les realizó un doble estudio, usamos a la cistografía como “gold standard”  definiendo los grados de reflujo que presentaron mediante el Sistema Internacional de Gradación del Reflujo Vésicoureteral ( 1985 R.L. Lebowitz et al).

 

                        

Fig 7. Ejempos:  1- reflujo grado I derecho y grado IVb izquierdo.  2- Grado Vc  derecho y Vb izquierdo

La CUMS se realizó según la técnica estándar, llenando la vejiga con medio de contrate a través de sonda vesical de 5 a 8 F.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se realizó inicialmente un análisis estadístico de cada una de las variables estudiadas.

Se analizaron todas las variables de modo independiente, para intentar encontrar correlaciones entre ellas y la cistografía miccional utilizando el test Chi-cuadrado y la prueba T de Student-Fisher para datos independientes. Se admitió como estadísticamente significativo un p menor de 0,05.

Posteriormente se buscaron correlaciones significativas entre las variables, de forma agrupada, y se determinó la capacidad global diagnóstica de la prueba mediante curvas COR.

RESULTADOS

A. Análisis descriptivo de las variables

SEXO Y EDAD

Los 30 pacientes presentaban edades comprendidas entre los 0,7 y 108 meses, con una edad media de 33,67 meses.

Medida de la pelvis

Se clasificó la mediada de la pelvis en 4 grupos:

  • Pelvis normal                         0-4 mm
  • Dilatación leve                            5-9 mm
  • Dilatación moderada     10-14mm
  • Dilatación severa                         ≥ 15 mm

 

Se realizó una correlación entre el grado de dilatación pélvica y la presencia o no de reflujo en cada unidad renal (60 unidades).

En las unidades renales que presentaban refujo (31):

  •  10 presentaban una dilatación leve, representando un  32,26% del grupo valorado
  •  7 moderada que corresponde a un 22,58%
  •  12 severa 38,71%
  •  2 medida considerada como no patológica (6,45%)

 

 

En las unidades renales que no presentaban reflujo se valoró, asi mismo, el diámetro ántero-posterior de la pelvis:

  • Presentaba una pelvis normal 17 unidades  (58,61%).
  • Una dilatación leve de la pelvis 8 unidades renales ( 27,59%).
  • Una dilatación moderada 2 unidades  ( 6,9%).
  • Una dilatación severa 2 unidades  (6,9%).

 

 

Tamaño del uréter

Para describir la relación entre el tamaño del uréter retrovesical se obtuvo el mayor diámetro observado durante la exploración. Se establecieron dos grupos según presentasen un diámetro ureteral menor de 3 milímetros (considerado normal) o mayor o igual a 3 milímetros (aumentado según la literatura).

De los pacientes con reflujo (31) 7 presentaron un diámetro menor de 3mm (22,58%) y 24 tenían un diámetro mayor o igual a 3mm (77,42%).

De los 29 pacientes que no presentaban reflujo 17 mostraban un tamaño ureteral normal (58,62%) y 12 un diámetro aumentado (41,38%).

Engrosamiento del urotelio

De las 31 unidades renales que presentaban reflujo, en 23 se objetivaba el urotelio (74%).