https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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Hoy en día conocemos que la Diabetes Mellitus es un problema de salud con una alta tasa de prevalencia en el mundo que, probablemente aumentará en el futuro asociado al envejecimiento de la población y a su estilo de vida.
Este problema de salud puede afectar en distintas formas a cualquier sujeto y en cualquier momento de su vida. El origen de la enfermedad diabética se asocia con la aparición de la hiperglucemia crónica y mantenida en el tiempo que, además se relaciona con su progreso favoreciendo la aparición de complicaciones tanto agudas como crónicas, en el estado de salud del paciente diabético. Su aparición va a generar una mayor carga para el sistema sanitario y una peor calidad de vida en este grupo de población.
El desarrollo de estas complicaciones en la salud del paciente diabético, se inician desde el momento en el que se aumenta la glucemia, evolucionando por distintas fases de lesión según el tejido afectado. Entre ellas, el daño renal que, va a aparecer en distintos grados, además de estar asociado a la aparición de otros daños extrarrenales que van a agravar aún más la salud del paciente diabético. No obstante, todos los pacientes diabéticos no presentan el diagnóstico de Enfermedad Renal Diabético, por lo que es necesario sugerir la existencia de otros factores, no conocidos totalmente en la actualidad, como puede ser el componente genético o la susceptibilidad de cada diabético para el desarrollo de las complicaciones renales asociadas a la Diabetes Mellitus.
En este contexto, su abordaje terapéutico ha cambiado de forma notable con la aparición de nuevos medicamentos que tienen en la actualidad, un importante impacto positivo en el paciente con Enfermedad Renal Diabética.
Por otra parte, en nuestro país, la actividad profesional diaria del farmacéutico comunitario se encuentra en un proceso de transformación de forma similar a los países de nuestro entorno. Desde una perspectiva global, este cambio se incluye en el marco de la implantación de los Servicios Profesionales Farmacéuticos Asistenciales. Además, el farmacéutico comunitario como experto en el medicamento, puede participar en los equipos de salud que atienden de forma integral a los pacientes.
Palabras clave: Diabetes, hiperglucemia, prevalencia, complicaciones, nefropatía, glucemia, tratamiento.
Today we know that Diabetes Mellitus is a health problem with a high prevalence rate in the world that will probably increase in the future associated with the aging of the population and its lifestyle.
This health problem can affect any subject in different ways and at any time in their lives. The origin of the diabetic disease is associated with the appearance of chronic and sustained hyperglycemia over time, which is also related to its progress, favoring the appearance of both acute and chronic complications, in the health status of the diabetic patient. Its appearance will generate a greater burden for the health system and a worse quality of life in this population group.
The development of these complications in the health of the diabetic patient begins from the moment in which blood glucose is increased, evolving through different phases of injury depending on the affected tissue. Among them, kidney damage that will appear in different degrees, in addition to being associated with the appearance of other extra-renal damage that will further aggravate the health of the diabetic patient. However, all diabetic patients do not present the diagnosis of Diabetic Kidney Disease, so it is necessary to suggest the existence of other factors, not fully known at present, such as the genetic component or the susceptibility of each diabetic for the development of renal complications associated with Diabetes Mellitus.
In this context, its therapeutic approach has changed significantly with the appearance of new drugs that currently have a significant positive impact on patients with Diabetic Kidney Disease.
On the other hand, in our country, the daily professional activity of the community pharmacist is in a process of transformation in a similar way to the countries around us. From a global perspective, this change is included in the framework of the implementation of Professional Pharmaceutical Assistance Services. In addition, the community pharmacist, as an expert in the medicine, can participate in the health teams that provide comprehensive care to patients.
Keywords: Diabetes, hyperglycemia, prevalence, complications, nephropathy, blood sugar, treatment.
La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad metabólica crónica que se presenta cuando en el organismo existe una alteración en la hormona insulina y, por tanto aparece una alteración de la glucemia que, en su evolución temporal, provocará daños muy importantes en el estado de salud del paciente diabético1.
Clasificación actual2,3:
Diabetes secundaria:
El crecimiento de la enfermedad diabética en la población es un motivo de preocupación tanto para los profesionales sanitarios como para los gobiernos de todo el mundo. De forma aproximada, una décima parte de la población adulta en todo el mundo, es diabética. Esto se va a traducir en un importante coste económico y social, considerando además que será mayor en los próximos años4,5.
En España, la prevalencia es similar al resto de países de nuestro entorno, aunque quizás, el dato más relevante es que aproximadamente la mitad del total de diabéticos estarían sin diagnosticar. Entre los distintos tipos de DM, la DM 2 es el tipo más común, representando aproximadamente el 90% de los casos de DM en todo el mundo6,7.
Por otra parte, la enfermedad diabética se asocia con una mayor mortalidad de la población adulta entre 20 y 79 años, relacionándose con una de cada nueve muertes en este grupo de población. La DM se asocia con la mortalidad por cualquier causa y por Enfermedad Cardiovascular (ECV). No obstante, la asociación se atenúa con el control de los Factores de Riesgo Cardiovascular (FRCV)8,9,10. Además, desde la perspectiva de la comorbilidad, distintos estudios han demostrado vinculación entre DM y una amplia gama de problemas de salud11.
Por otra parte, existe un importante número de pacientes que no están diagnosticados de DM. Así, casi la mitad de todas las personas (49,7 %) que vivían con DM no fueron diagnosticadas en el año 2017, representando a más de 224 millones de adultos (18 a 99 años). En el continente europeo, un 37,8% de este grupo de población no están diagnosticados12. Esta falta de diagnóstico podría influir en los distintos problemas de salud asociados a la DM que tienen un impacto negativo en la salud de la población11, motivando la necesidad de adoptar un plan de seguimiento individualizado y adaptado a cada paciente.
En la población diabética, mejorar su abordaje terapéutico y aumentar su control va a tener un impacto positivo en su estado de salud6. Para poder evaluar al paciente diabético, es necesario disponer de distintos marcadores o indicadores biológicos como la medición de Hemoglobina Glicada A1c (HBA1C) o mediciones de glucosa continuamente en dispositivos de monitorización adecuados para esta determinación. Además, es necesario que el paciente participe de forma activa en la evolución de su enfermedad mediante la realización de su propia analítica de glucemia. Estos objetivos en la terapia del paciente diabético deben evaluarse continuamente y de forma individual a cada uno de los pacientes diabéticos.
Un objetivo de HBA1C <7% reduce las complicaciones microvasculares, mientras que la evidencia de un objetivo similar de HBA1C para reducir el riesgo macrovascular no es convincente. La necesidad de adaptar el objetivo terapéutico de forma individual, a cada uno de los pacientes diabéticos, supone la valoración de factores como su edad, comorbilidad, evolución de la propia enfermedad diabética, hipoglucemia o fragilidad. En este contexto y, según las características de cada paciente, se le puede proponer medidas de control de enfermedad diabética más o menos estrictas. En este sentido, además del control de glucemia es necesario optimizar el control de otros FRCV para disminuir el impacto de la ECV en la salud de la población, considerando
La ECV se mantiene como una de las principales causas de muerte en todo el mundo y contribuye de forma muy importante a la perdida de salud y, por tanto, generadora de un importante coste económico para el sistema sanitario16,17. La mejor herramienta terapéutica para disminuir su impacto negativo en la población es optimizar el control de los FRCV6.
En particular, la DM es una de las principales causas de morbimortalidad en todo el mundo y contribuye sustancialmente a los costes sanitarios. La DM 2 es el tipo de DM más común, representando aproximadamente el 90% del total de casos. El estilo de vida inadecuado junto al envejecimiento de la población puede explicar en parte la pandemia de DM. Es un problema de salud mundial que, además está en aumento representando una gran carga para los sistemas sanitarios. Tal es su importancia, que la Organización Mundial de la Salud creó los primeros objetivos globales para la DM, estableciendo que para el año 2030, el 80% de los diabéticos estén diagnosticados y, que el 80% de las personas que viven con DM tengan un buen control de la glucemia y la presión arterial, el 60% de los mayores de 40 años estén recibiendo estatinas y el 100% de las personas con DM tipo 1 tendrán acceso a insulina asequible y autocontrol de los niveles de glucosa en sangre18,19.
Por otra parte, la DM se ha asociado con un aumento del 75% en la tasa de mortalidad en adultos y la ECV representa una gran parte de este exceso de mortalidad, principalmente en relación con la aparición de complicaciones macrovasculares y microvasculares que, van a ser responsables del deterioro de calidad de vida, discapacidad y muerte prematura asociado a la DM6,13,14,16,17,18. Actualmente, la DM 2 se encuentra como una condición heterogénea, donde se estima que el riesgo de ECV es de 2 a 4 veces más que en población no diabética. No obstante, varía de forma muy importante según el fenotipo de la DM y, por tanto, el riesgo no es igual en todas las personas con DM. También es necesario la consideración de otros factores como la edad, control glucémico o presencia de otros FRCV y/o comorbilidades13,14,20.
Además, la DM 2 es una patología que suele asociarse con la aparición de otros FRCV, aumentando por tanto el RCV de la persona con DM6,13,14, considerando fundamental optimizar el control de FRCV en el abordaje del paciente diabético6,13,14,21,22.
Desde que se inicia el aumento de los niveles de glucosa “considerados normales” se inicia el daño en el resto del organismo14,23. En la figura nº 1 se ilustra cómo afecta la alteración de la glucemia a los diferentes órganos del ser humano y su contribución a la fisiopatología de la enfermedad diabética.
Figura nº1. Mecanismos fisiopatológicos de Diabetes Mellitus23.
Desde una perspectiva general, se clasifican en agudas y crónicas. Entre las complicaciones crónicas, se van a diferenciar según su naturaleza microvascular o macrovascular 6,13,14,21,22,23. Además, aparece la asociación entre DM 2 y otros FRCV24. En este contexto, la carga global de complicaciones, tanto macro como microvasculares es muy importante para los pacientes con DM 2 que, van a desarrollarse desde el inicio del proceso de la enfermedad. Esta relación, justifica la necesidad de optimizar el control estos FRCV de forma temprana6,13,25,26.
La DM es una enfermedad crónica que afecta a gran parte de la población mundial, considerando además, la existencia de un importante grupo de población diabética no diagnosticada, generando una gran carga económica para nuestro sistema de salud. En la evolución de la enfermedad diabética aparecen complicaciones para la salud del paciente diabético que van a tener un impacto negativo en su calidad de vida.
En la actualidad, para mejorar el pronóstico cardiovascular de la población diabética es necesario aumentar el control de los FRCV, además de la propia enfermedad diabética. En este sentido, disminuir el RCV de este grupo de población va a ser fundamental para mejorar su salud cardiovascular.
Por otra parte, el farmacéutico comunitario a través de su actividad profesional diaria en relación con el uso racional de medicamentos, podría formar parte del equipo de salud que atiende de forma integral al paciente diabético con el propósito de mejorar su calidad de vida y, del mismo modo favorecer la sostenibilidad del sistema sanitario.
Hoy en día, desde una perspectiva general, las complicaciones crónicas de la Diabetes Mellitus aumentan la morbimortalidad de la población diabética. En concreto, la relación entre DM y riñón, es cada vez más evaluada y analizada desde la perspectiva clínica. Además, el uso de medicamentos, que en su gestión terapéutica van a ofrecer beneficios cardiovasculares, renales y metabólicos, tanto en población diabética como no diabética, posibilita la participación del farmacéutico comunitario, como experto en el medicamento, en el equipo multidisciplinar de salud que atiende a este grupo de población. En este contexto, es necesaria la realización de esta monografía contemplando la perspectiva del farmacéutico comunitario en la gestión del paciente diabético con complicaciones crónicas renales.
Para la realización de esta monografía y considerando la exposición realizada en introducción y justificación, los objetivos de este trabajo son:
Se ha realizado una revisión bibliográfica narrativa no sistemática para satisfacer los objetivos establecidos. Se pretende un análisis y evaluación del conocimiento actual que permita al lector, actualizar su formación en relación con la asociación entre la DM y el daño renal crónico. La búsqueda de información se ha realizado entre el mes de Enero y Abril del año 2023.
Para poder realizar este trabajo de investigación se han consultado las siguientes bases de datos:
Para realizar este trabajo de investigación y con el propósito de seguir unas pautas homogéneas en su realización, se han seleccionado artículos de relevancia y relacionados con los objetivos establecidos para realizar esta revisión, con el propósito de elaborar una revisión de calidad y útil para el lector.
En la selección de artículos y, a pesar de contemplarlo como criterio de exclusión, se han elegido artículos publicados antes del año 2018, debido a su importancia en el tema investigado. Del total de artículos utilizados en bibliografía para la realización de este trabajo (139 artículos) sólo 12 artículos cumplen esta condición. En este sentido, es necesario que el lector conozca esta circunstancia.
Se ha llevado a cabo la búsqueda en bases de datos de internet y revistas electrónicas a las que se ha accedido de forma gratuita. La selección de documentos se ha realizado según los criterios antes descritos.
En una primera fase, se seleccionaron 326 artículos para posteriormente en una segunda fase, descartar 119 artículos (207 artículos). De estos artículos, finalmente se seleccionaron 138 artículos (Bibliografía utilizada) para estudiarlos y analizarlos en profundidad con el propósito de responder a los objetivos establecidos.
La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es un problema de salud mundial muy importante por su impacto negativo en la población, justificándose así su abordaje precoz tanto en el diagnóstico como en el establecimiento de un abordaje terapéutico adecuado. Su importancia se relaciona con una menor calidad de vida, elevada morbimortalidad y coste sanitario, además de su elevada prevalencia y carga social que supone para la población.
La ERC se define por la presencia de alteraciones renales, que pueden ser estructurales o funcionales y que tienen una duración temporal superior a 3 meses y, que tienen un importante resultado negativo en la salud de este grupo de población. Este daño renal crónico puede tener distintos orígenes, manifestándose como un descenso en la tasa de filtración glomerular (< 60 ml/min/1,73 m2) o la existencia de una lesión renal objetivada mediante biopsia renal o de forma indirecta mediante distintas técnicas analíticas.
Figura nº 3 Pronóstico de la ERC según filtrado glomerular y albuminuria. Tomado de Garcia-Maset R et al27
En esta clasificación se observa como el riesgo del paciente a sufrir un daño en el organismo (mortalidad global, mortalidad cardiovascular, fracaso renal tratado con diálisis o trasplante, fracaso renal agudo y progresión de la enfermedad renal) está relacionado con la aparición de proteínas en orina y con la tasa de filtrado glomerular. En este sentido, va a permitir individualizar la estrategia diagnóstica y terapéutica en esta población. Además, en este modelo continuo de ERC, es necesaria la consideración de otros factores que pueden influir en el desarrollo de la patología renal crónica (Anexo 1 y 2)27,28.
En el mundo occidental, la DM está presente aproximadamente en el 30-50% de la población con ERC. La hipertensión arterial y el tabaquismo son otros factores importantes que aumentan el riesgo de ERC, así como su velocidad de progresión29.
Una de sus complicaciones a largo plazo es la aparición de la Enfermedad Renal Diabética (ERD) que ocasiona una elevada morbimortalidad cardiovascular y una disminución de calidad de vida relacionada con la salud de este grupo de población30, considerándose necesario su abordaje preventivo.
En España, Gorostidi M et al muestran como la ERC afecta a uno de cada 7 adultos en España (prevalencia de ERC fue del 15,1% (IC95%: 14,3-16,0)) aumentando de forma importante con la acumulación de FRCV, sugiriendo que la ERC podría considerarse un trastorno cardiovascular31. Recientemente, en el estudio IBERICAN se mostró como un 14,4% (IC 95%: 13,6-15,1) presentan ERC aumentando de forma exponencial con la agregación de FRCV32.
En nuestro país, Aleman-Vega G et al mostraron en su estudio realizado en centros de salud de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid, que entre los diabéticos la prevalencia de ERC fue del 16,95% (IC 95%: 15,91-17,95), en los hipertensos del 24,62% (IC 95%: 23,57-25,66) y con ambas enfermedades del 31,22% (IC 95%: 30,39-32,04)33.
En otro estudio, realizado en el año 2018 en población mayor de 64 años con DM 2, concluyó que la ERC es frecuente en este grupo de población, asociándose con una mayor edad, hipertensión arterial tratada y una importante presencia de comorbilidades34.
Clásicamente la ERD se ha concebido como el resultado de la interacción entre factores metabólicos y hemodinámicos. En cambio, en la actualidad se reconoce un escenario más complejo de interacción de factores de susceptibilidad, progresión y como elemento iniciador, la hiperglucemia crónica, cuyo resultado final será el desarrollo de ERD.
La hiperglucemia crónica es el hecho determinante en la etiopatogenia y fisiopatología de ERD. Del mismo modo, el efecto protector del control metabólico y renal de la población diabética se va a producir desde la optimización de esta situación clínica. Hoy en día no conocemos en profundidad como se produce el daño renal a partir de un aumento crónico de la glucemia, no obstante se va conociendo como distintos mecanismos pueden confluir para iniciar o favorecer el desarrollo de este tipo de lesión renal.
El ambiente hiperglucemico favorece la formación de productos avanzados de glicosilación. Asimismo, los niveles elevados de glucosa ejercen su toxicidad en el interior de las células, además de la formación de sorbitol, activación de la proteína kinasa C o la activación de la ruta de la hexosaminasas. En conjunto, contribuyen a la activación de mecanismos inflamatorios y factores de crecimiento que participan activamente en la aparición y desarrollo de ERD y, que conducirán al establecimiento definitivo de las alteraciones renales que son características de la ERC.
Desde una perspectiva genética se conoce que solamente un porcentaje de pacientes diabéticos desarrollan ERD y, sólo en algunos casos presentarán buena respuesta al tratamiento, mientras que otros permanecerán estables o progresaran hacia la ERC.
Además, se observa frecuentemente como distintos mecanismos epigenéticos participan en el desarrollo de ERD. Todos estos mecanismos descritos, tanto patogénicos como fisiopatológicos, que participan en el desarrollo y progresión de la ERD se van a traducir en alteraciones funcionales y cambios estructurales que afectan a los diferentes compartimentos renales. En la Figura nº4 y 5, se muestra la relación entre los distintos factores relacionados con la evolución y desarrollo de la ERD.
Desde la perspectiva histórica, la ERD sigue una serie de etapas secuenciales que van a concluir en el daño irreversible del riñón, que desde una perspectiva general consiste en36:
Actualmente, se reconoce que un importante grupo de pacientes desarrollan una filtración glomerular alterada sin pasar por etapas intermedias. Distintas estrategias terapéuticas como un mejor control glucémico o la implantación de estrategias renoprotectoras objetivan una menor prevalencia de albuminuria en pacientes con DM. Otro grupo distinto de pacientes con DM pueden desarrollar una tasa de filtrado glomerular alterada y ERC sin desarrollar albuminuria. También existe otro grupo de pacientes que puede desarrollar una pérdida progresiva de la función renal en lugar de la aparición de proteínas en orina. Esta realidad que se encuentra en la práctica clínica, postula la existencia de distintos tipos de fenotipos, que pueden agruparse en36,38,39:
Insuficiencia renal no albuminúrica:
Deterioro renal progresivo:
Recientemente, Shi S et al en su revisión sistemática y metanálisis han concluido que las estrategias de diagnóstico y abordaje terapéutico deben ser diferentes ya que debe considerarse el fenotipo de una forma más importante40, confirmando la necesidad de establecer un abordaje terapéutico individualizado a cada uno de los pacientes.
La ERD es la causa más frecuente de trasplante renal. En su evolución, intervienen distintos mecanismos que contribuyen al desarrollo y progresión de este daño renal.
Características macroscópicas:
Características microscópicas:
Glomérulo renal:
Túbulos renales:
Intersticio renal:
Compartimento vascular:
En el desarrollo de esta enfermedad, no se produce este daño renal de forma aislada sino que se desarrollan interacciones entre todos los factores que pueden estar implicados en su desarrollo, considerando además la susceptibilidad individual de cada paciente, para poder relacionar la progresión de la enfermedad con una menor función renal.
El curso natural de la ERD se caracteriza por el desarrollo y progresión de la lesión renal en un contexto de silencio clínico, mucho antes de que se produzca el descenso de la tasa de filtrado glomerular o aumento de excreción de albumina. Por tanto, en el diagnóstico de esta enfermedad es necesaria la búsqueda de marcadores que puedan caracterizar alteraciones características de la presencia de ERC.
Las manifestaciones clínicas de la ERD son similares en DM tipo 1 y tipo 2, mientras que las lesiones renales pueden diferir. En DM tipo 1 es más frecuente la lesión del glomérulo renal. En cambio, en la DM tipo 2 las lesiones renales son heterogéneas e incluso puede no aparecer glomerulopatía con anomalía tubulointersticial y/o arterial. En este contexto, es necesario el diagnóstico temprano de la ERD, no obstante, la biopsia renal no se realiza de forma rutinaria en la DM, excepto en entornos clínicos particulares.
Por otra parte, la población diabética puede padecer otro tipo de patología renal, denominadas como Enfermedades Renales No Diabéticas (ERND) que van a influir de forma negativa en la salud de este grupo de población. Esto podría justificar la necesidad de la realización de biopsias renales en este grupo de pacientes. En este contexto, la nefropatía membranosa, nefropatía por IgA o la glomeruloesclerosis renal y segmentaria pueden relacionarse con la ERND42,43.
Desde una perspectiva cínica clásica, la función renal se ha evaluado mediante la determinación de proteínas en orina junto a la tasa de filtrado renal. No obstante, antes de su aparición, la estructura y función renal se han dañado de forma severa. En este sentido, el diagnóstico precoz es fundamental para el estado de salud de este grupo de población, puesto que podría permitir retrasar la progresión de la enfermedad, justificando la necesidad de encontrar biomarcadores que puedan caracterizar estos cambios renales anteriores a la aparición de albuminuria y disminución del filtrado glomerular renal. Entre estos biomarcadores potenciales, que son foco constante de investigación, se podrían destacar:
Por otra parte, es conocido que existen gran cantidad de proteínas que caracterizan la lesión de ERD que, han sido estudiadas y que se confirman su asociación con daño renal estructural específico y son capaces de caracterizar el desarrollo de la enfermedad. Algunas de éstas pueden ser la Transferrina, Ceruloplasmina, Proteínas de Transporte de Iones o la Haptoglobina.
La historia natural de la ERD sigue evolucionando, desde un clásico patrón de hiperfiltración glomerular que progresa a albuminuria persistente asociada con hipertensión arterial y disminución de la tasa de filtrado glomerular que se relaciona de forma inversa con el desarrollo de complicaciones para la salud de este grupo de población, tanto las que afectan al sistema renal como aquellos daños extrarrenales. En este contexto, la anemia, trastornos del metabolismo óseo y mineral, deficiencia de eritropoyetina, infecciones y ECV son las comorbilidades más frecuentes que aparecen en la población con ERC y que van a tener un impacto negativo en la salud del paciente diabético45.
La anemia es una complicación frecuente en la ERC que aumenta conforme disminuye el filtrado glomerular, necesitando de tratamiento en muchos casos. Suele ser de tipo normocítico y normocromico, con recuento normal de reticulocitos y bien tolerada hasta fases avanzadas de la ERC. La causa principal de este tipo de anemia, es la producción inadecuada de Eritropoyetina por el riñón, por lo que en su abordaje terapéutico puede ser necesaria la administración de Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis. Otras medidas farmacológicas pueden ser la administración de Ácido Fólico, Vitamina B12 o Ferroterapia cuando los niveles séricos estén disminuidos. En consecuencia, existe un amplio margen de mejora para optimizar el tratamiento en pacientes con este tipo de anemia46,47.
Actualmente se considera como un trastorno sistémico, que incluye al sistema cardiovascular y, que tiene un gran impacto sobre la morbimortalidad de los pacientes con ERC. Además, se inicia desde los primeros estadios de la ERC, antes del inicio de la reducción grave del filtrado glomerular renal. El descubrimiento del sistema biológico FGF-23/klotho ha permitido aumentar el conocimiento del desarrollo evolutivo que se ha producido en este trastorno asociado a la ERC.
El FGF-23 es una proteína sintetizada por células óseas y es nexo de unión entre riñón, glándula paratiroidea y el propio hueso cuando aparecen alteraciones en el metabolismo óseo-mineral en la ERC. Participa en la regulación del fosforo en el organismo, siendo necesario el cofactor Klotho, identificado de forma importante en el riñón, para su actuación. Las concentraciones urinarias y plasmáticas de Klotho descienden desde que se inicia el desarrollo de ERC. Además se produce un descenso de vitamina D activa, favorecida por la disminución en la función renal. En este contexto patológico, se produce además un aumento de FGF-23 en relación con la disfunción de vitamina D. En la evolución de ERC, la pérdida de masa renal funcionante favorece el desarrollo de este problema de salud. Este déficit de vitamina D activa causa hipocalcemia que, va a contribuir a aumentar la hormona Paratohormona y, también a la pérdida de nefronas funcionantes, reduciendo también la expresión de Klotho48.
El riñón participa en el metabolismo mineral del organismo como elemento regulador al mismo tiempo que es órgano diana por lo que cuando se inicia el desarrollo de ERC se produce su alteración. El daño en tejidos diana también es muy importante, siendo el sistema cardiovascular y el esqueleto óseo los más afectados. Además es necesario destacar como aparece una disfunción endocrina asociada a la alteración fosfocalcica, desde el inicio del daño renal. Otras lesiones como calcificaciones de tejidos blandos y arteriolopatías son muy importantes para el estado de salud de este grupo de población puesto que se relacionan con su mayor morbimortalidad49.
El evento infeccioso causa un importante impacto negativo en la población con ERC. En este grupo de pacientes, es necesario abordar correctamente esta causa infecciosa ya que parece existir una asociación entre la incidencia de infección y la reducción de la función renal50. La exposición a la infección en este grupo de pacientes puede conducir a mayores riesgos de resultados adversos para su salud independientemente de la mortalidad por todas las causas. En este contexto, mejorar su abordaje preventivo puede conducir a mejores resultados y una menor carga para el sistema de salud51.
En este contexto, la infección es probablemente el resultado no cardiovascular más importante. En su estudio, McDonald HI et al mostraron fuertes asociaciones entre bajo nivel de filtrado glomerular e infecciones52. En otro estudio más reciente, Xu H, et al mostraron resultados similares53.
Por otra parte, incluso programas de vacunación pueden estar asociados a un menor riesgo de hospitalizaciones por infecciones por neumonía o virus Influenza y enfermedades cardiacas en tasas de filtrado glomerular ≥ 30 ml/min/1,73 m2. Por tanto, podríamos recomendar esta vacunación en este grupo de pacientes54.
En pacientes con ERC se ha reconocido que disponen de un sistema inmunitario debilitado, a través de distintos mecanismos subyacentes. Además es probable que existan factores compartidos entre ERC e infección a través de la edad del paciente, principalmente adulto mayor. Además, la DM y la ECV son frecuentes entre los pacientes con ERC y aumentan el riesgo de infección en esta población. En este sentido, la senescencia inmunológica y la inflamación crónica, identifican a las células senescentes como las principales culpables del deterioro de la estructura y función renal. La alteración del sistema inmune junto a la acumulación de células senescentes dentro del riñón están asociados con el progreso de la enfermedad renal55,56.
Desde el punto de vista de la senescencia, hallazgos recientes muestran como células senescentes secretan una diversa gama de factores proinflamatorios y profibroticos, conocidos en su conjunto, como fenotipo secretor asociado a la senescencia. En este contexto, el envejecimiento renal y la ERC se caracterizan por una mayor senescencia celular, un estado irreversible de detención del ciclo celular y el cese de la división celular57.
Distintas toxinas urémicas pueden contribuir al deterioro del sistema inmunitario en la ERC, aunque se necesitan estudios futuros para comprender mejor la participación de estas sustancias tóxicas en el sistema inmunitario alterado en ERC. Las especies reactivas de oxigeno forman parte de la respuesta inmunitaria, como la activación de señales inflamatorias y la eliminación de células dañadas. Su citotoxicidad, puede afectar a la función inmunológica. En la población con ERC, el estrés oxidativo aumenta y la capacidad antioxidante disminuye, sugiriéndose un vínculo entre el daño oxidativo y la respuesta inmune alterada, aunque no se ha determinado concretamente en qué medida contribuye realmente a un mayor riesgo de infección en este grupo de pacientes. Del mismo modo, las células endoteliales desempeñan un papel importante en la regulación inmunitaria. En población con ERC, la disfunción endotelial puede ser un factor contribuyente a la alteración del sistema inmunológico y, por tanto se relacionan con mayor riesgo de infección. Además, aparecen niveles elevados de citoquinas proinflamatorios en pacientes con ERC. Esto podría sugerir una posible contribución de la inflamación a la infección. También, la desregulación del metabolismo óseo y mineral puede contribuir al riesgo de infección56.
En la figura nº 6 se muestran los mecanismos potenciales que pueden aumentar el riesgo de aparición de infección en la ERC56.
Figura nº 6. Mecanismos potenciales que aumentan la infección en la enfermedad renal crónica. Tomado de Ishigami J et al56.
En este contexto, es necesario el abordaje preventivo a través de distintos programas de vacunación, como la vacuna contra Influenza y Neumococo para prevenir la aparición y desarrollo de la enfermedad infecciosa. También existen otras medidas preventivas, independientes de la vacunación, como una buena higiene de manos que, puede jugar un importante papel en el riesgo de infección en población con ERC54,56.
Existen multitud de conexiones entre ERC y ECV, al compartir riesgos como la Hipertensión Arterial, DM y Dislipemia, sugiriendo un desarrollo de la ECV asociada a ERC desde un origen multifactorial. En el paciente con patología renal crónica se observan distintas comorbilidades que van contribuir de una forma muy importante a su mortalidad. En este sentido, mejorar el control de las distintas comorbilidades y los FRCV puede ser esencial para frenar el desarrollo de esta patología58. En la figura nº 7 se muestra la relación entre ambas patologías y su abordaje terapéutico.
Figura nº7. Enfermedad renal crónica, enfermedades asociadas y terapias. Tomado de Figuer A et al58.
Los pacientes con ERC presentan un importante RCV, a la vez que la ECV es la principal causa de mortalidad en pacientes con ERC en fases avanzadas. La ERC causa un estado de inflamación sistémica que va a contribuir de forma importante al desarrollo de lesiones ateroscleróticas. También se debe de considerar la aparición de procesos de senescencia, tanto vascular como en tejidos no vasculares. El riesgo cardiorenal tiene una relación continua con la presencia de albuminuria, por lo que podríamos considerarla como marcador pronóstico de RCV. El aumento de los niveles de albuminuria indica un aumento gradual en riesgo de mortalidad independiente de la tasa de filtración glomerular renal. La relación entre ambas patologías crónicas es continua y dinámica, aumentando en su desarrollo a partir de la falta de control de los distintos FRCV modificables que presentan este grupo de pacientes.6,13,59. En la figura nº 8 se muestra la relación bidireccional entre el desarrollo de la ERC y ECV, considerando a los FRCV como nexo de unión entre ambas patologías crónicas.
Desde un punto de vista fisiopatológico, la ECV en ERC se asocia a la aparición de FRCV tradicionales, muy prevalentes en pacientes con ERC y, su contribución a la aterosclerosis es muy importante en estadios más tempranos de la ERC. Entre éstos, la hipertensión arterial, tabaquismo, dislipemia, edad, obesidad, historia familiar o la DM contribuyen tanto a la progresión de la aterosclerosis como a la propia progresión de la ERC. En la actualidad, nuevas investigaciones han mostrado como otros FRCV denominados “no tradicionales” se han relacionado con un mayor RCV en este grupo de población con ERC. Entre estos, encontramos la presencia de calcificación vascular, desequilibrios electrolíticos, procesos inflamatorios y alteración de citocinas, estrés oxidativo, alteraciones miocárdicas como la hipertrofia del ventrículo izquierdo o factores epigenéticos58,59. En este contexto, podemos pensar en la ERC como un marcador de RCV alto o muy alto, cuya presencia requiere de un abordaje terapéutico precoz60.
La conexión entre ERC y ECV es lo que se denomina como Síndrome Cardiorrenal (SCR). Generalmente, representa una condición sistémica que afecta tanto al sistema cardiovascular como al sistema renal. En particular, un importante porcentaje de pacientes diabéticos llegan a desarrollar ERD clínica. El desarrollo de SCR en personas con DM 2 representa el vínculo bidireccional entre corazón y riñón, con disfunción aguda o crónica de un órgano que tiene un impacto negativo en la función del otro. En este contexto, la salud cardiorrenal debe ser, por tanto, foco de atención en el cuidado del paciente diabético. Desde un punto vista fisiopatológico, distintos mecanismos e interrelaciones contribuyen en el desarrollo de SCR y su progresión. Así, la interacción de factores como la activación neurohumoral, sobrecarga de volumen, hipoxia renal, hipertrofia cardiaca y fibrosis, disfunción endotelial, estrés oxidativo y la inflamación crónica puede relacionarse con el desarrollo de SCR, originando una disfunción orgánica bidireccional61,62,63.
El SCR es una condición clínica muy importante en la población multimorbida que envejece, con una carga significativa para el sistema de salud, por lo que son necesarios biomarcadores para establecer el pronóstico de su desarrollo en la salud de este grupo de pacientes64,65.
En la actualidad, se conoce la relación bidireccional entre corazón y riñón. Desde una perspectiva fisiopatológica, factores genéticos, epigenéticos, factores de crecimiento vascular, estrés oxidativo, factores hemodinámicos y distintos biomarcadores van a jugar un importante papel en el desarrollo de SCR65,66. En la figura nº 9 se muestra la relación fisiopatológica del eje cardiorrenal.
Figura nº 9. Mecanismos bidireccionales en la fisiopatología del eje cardiorrenal. Tomado de Gembillo G et al65.
Desde un punto de vista teórico, todos los pacientes diabéticos deberían desarrollar ERD, no obstante, desde la perspectiva clínica, no toda la población diabética presenta ERD, por lo que van a existir otros factores implicados en su desarrollo. Por tanto, es necesario pensar en otros elementos en su desarrollo, como la participación de distintos factores genéticos, bioquímicos, nutricionales y de estilo de vida que, pueden estar involucrados en la progresión de DM 2 y sus complicaciones, como la ERD67,68,69. Se estima que aproximadamente un 40% de las personas con DM desarrollan ERC durante su vida. Además, a medida que aumenta la prevalencia de DM, la prevalencia de ERC atribuible a la DM ha crecido de forma proporcional. A nivel mundial, se considera a la DM como la causa más común de ERC terminal que requiere trasplante de riñón o diálisis70.
En este contexto, es fundamental la búsqueda activa de ERC en pacientes con DM, objetivando un mejor control de los FRCV en general y, de la glucemia en particular para optimizar el estado de salud de este grupo de población.
En el contexto de ERD, la presencia de albuminuria se ha descrito tradicionalmente en pacientes DM tipo 1, no obstante este modelo de progresión no es aplicable a DM 2, puesto que puede aparecer ERC sin albuminuria. Además es reversible, puesto que puede verse modificada por otros FRCV que puedan converger en el paciente diabético. La hiperglucemia crónica es el eje fundamental de todos los procesos que van a conducir al descenso de filtración glomerular y, por tanto, originar ERC. Además de esta condición clínica, distintas circunstancias van a contribuir a la aparición de ERD, que generalmente se pueden clasificar en hemodinámicas y metabólicas. La convergencia de ambas vías patogénicas sobre el glomérulo renal termina dañando tanto a células endoteliales como a podocitos renales, alterándose las propiedades de la membrana basal glomerular. La presencia de albuminuria es un FRCV independiente asociado tanto al incremento de morbimortalidad cardiovascular como al progreso de la ERD. Además existe un fenotipo de ERD no proteinúrico e influido por otros muchos factores que convergen sobre el diabético y, que pueden estar expuestos al mismo riesgo de progresión y mortalidad que en pacientes diabéticos con fenotipo con albuminuria establecida27,38,39,71. En la ERD, uno de los daños principales es la pérdida de carga iónica negativa de la membrana basal glomerular renal que, unido tanto a la lesión endotelial como podocitaria, condiciona el aumento del tamaño de poros, además de la pérdida de selectividad de filtrado glomerular, permitiéndose de esta manera el paso de albumina a orina71.
En la figura nº 10 se muestra la diferencia entre glomérulo sano y glomérulo diabético
Por otra parte, en la evolución de ERD, el riesgo de progresión de ERC, accidentes cardiovasculares y mortalidad aumenta con el descenso de filtrado glomerular o con el aumento de proteínas en orina. Además, el progreso de esta patología se relaciona con un aumento en el consumo de recursos70. En la Figura nº 11 se muestra la relación entre la ERC y el riesgo para la salud de este grupo de población.
Figura nº 11. Riesgo de progresión de la ERC, frecuencia de visitas y derivación a nefrología según FG y albuminuria. Tomado de Boer IH et al70.
Desde una perspectiva clínica, la presencia de albuminuria y su impacto en la salud del paciente diabético es uno de los focos de investigación más importantes en la actualidad. Así, es necesario establecer la relación entre la pérdida de función renal y el desarrollo de comorbilidades subyacentes e incluso relacionarse con la mortalidad de este grupo de población. La presencia de proteinuria tiene un papel fundamental en la definición del RCV en el paciente diabético, que además va a dañar a los órganos diana13,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,70,71,72.
El vínculo entre daño renal y cardiovascular a través de la presencia de albuminuria, se considera a partir de una expresión de daño endotelial, con aumento de la permeabilidad vascular sistémica, implicando daño glomerular con el consiguiente daño renal y, simultáneamente, el daño endotelial provoca un aumento de RCV72.
Actualmente, un foco importante en la investigación es, como afecta un problema de salud, según género de población (hombre o mujer). En concreto, la tasa de albuminuria en ERC en ERD tratada, parece diferir entre hombres y mujeres. Así, la albuminuria es un peor predictor de resultados en mujeres que en hombres. En este sentido, estudios futuros deberían considerar esta situación en su diseño73.
Por otra parte, la proteinuria también podría ser considerada como factor de riesgo independiente para desarrollar un aumento crónico de glucemia de nueva aparición, que aumentará de forma proporcional con la gravedad de la proteinuria74.
Desde un punto de vista fisiopatológico, el riñón participa en la DM y sufre una complicación específica de esta patología, como es la ERD. Esta lesión se asocia a la hiperglucemia crónica que se produce en el paciente con DM que, se asocia con un aumento de eventos cardiovasculares en población diabética. Presenta un curso crónico con una pérdida progresiva de función renal, con la aparición de algunos condicionantes de riesgo que pueden agravar la salud del paciente con ERD75. Entre estos factores de riesgo se pueden diferenciar en:
En este contexto de afectación clínica del paciente con ERD, es necesario su abordaje diagnóstico y terapéutico integral. Por tanto, el modelo ideal de atención sanitaria a este grupo de población incluye un equipo multidisciplinar de salud en el que el farmacéutico está incluido, con el objetivo de superar las barreras del manejo efectivo de los pacientes con DM y ERC70. En la figura nº 12 se muestran las barreras para el manejo de la ERC en pacientes con DM.
Actualmente, se considera la ERC en pacientes diabéticos como un concepto mucho más amplio que el de nefropatía diabética que se ha utilizado tradicionalmente, principalmente asociado a su morbimortalidad y, a un mayor riesgo de padecer otras complicaciones tanto agudas como crónicas de la DM. En este contexto, es necesario retrasar la progresión de la ERC en personas con DM. Así, reducir su morbimortalidad además de favorecer la obtención de una mejor calidad de vida son objetivos fundamentales en el abordaje terapéutico de este grupo de pacientes. Objetivar mejoras en el control de estos objetivos terapéuticos necesita de emplear una estrategia terapéutica adecuada para el paciente diabético con ERC que incluya medidas no farmacológicas, modificaciones de hábitos de vida, tratamiento farmacológico así como intervenciones específicas en la ERC. En este concepto dinámico de abordaje terapéutico es necesario además, optimizar el control del resto de FRCV que afecten a este grupo de población76,77.
La ERD suele ser un diagnóstico clínico basado en la presencia de albuminuria y un menor filtrado glomerular en ausencia de signos de otras causas primarias de daño renal, aunque es necesario destacar la presencia de distintos fenotipos además de considerar su variabilidad genética13,18,38,39,40. Posteriormente y, tras un primer diagnóstico de ERC, se recomienda su estadificación, incorporando la determinación de albuminuria en todas sus etapas, además del resto de FRCV. Este tipo de clasificación en el paciente con ERD, cada vez más complejo, es muy importante puesto que también va a influir en el uso de la terapia farmacológica. En el contexto clínico de la ERD es necesario abordar la presencia de lesión renal aguda, que se va a diagnosticar por un aumento sostenido de creatinina durante un periodo corto de tiempo, aumentando este riesgo en población diabética. En el contexto clínico dinámico de la ERD, un concepto a valorar por el profesional sanitario, es la vigilancia de su evolución a través de la monitorización periódica de albuminuria y filtrado glomerular. Además es necesario monitorizar el potasio sérico en este grupo de pacientes por su asociación con RCV y mortalidad78.
En nuestro país, la fundación redGDPS ha publicado un documento de tratamiento de la ERC en pacientes diabéticos tipo dos, con el objetivo de optimizar el ajuste farmacológico según su función renal. Además, propone una estrategia para el abordaje de distintos factores de riesgo que se deben minimizar para disminuir el impacto de esta patología en el estado de salud de la población77.
Figura nº13. Algoritmo de tratamiento de ERC en pacientes con DM 2. Tomado de referencia 77
Hoy en día, la ERD es la primera causa de trasplante renal, además de representar una importante causa de mortalidad cardiovascular y no cardiovascular desde que se inicia el aumento crónico de glucemia. En este sentido, es fundamental aumentar el control glucémico en este grupo de población, con el propósito de evitar o retrasar la aparición de ERD establecida. En el caso de ERD establecida, el objetivo terapéutico sería enlentecer su progresión, retrasando su evolución a la ERC terminal79.
Aumentar el control de la glucemia es la intervención más efectiva para conseguir protección renal del paciente diabético.
Disminuir la presión arterial reduce el riesgo de complicaciones cardiovasculares. Este efecto terapéutico es independiente del fármaco utilizado para ello. No obstante, existe acuerdo en el uso de fármacos inhibidores del Sistema Renina Angiotensina Aldosterona (SRAA) como primera elección, ya que han demostrado su utilidad en la terapia nefroprotectora en la enfermedad diabética. En algunos grupos de pacientes con ERD, puede ser necesario añadir nuevos fármacos para mejorar el control de su presión arterial, siendo uno de ellos diurético, antagonista de calcio o ambos. Otros grupos de fármacos antihipertensivos también han demostrado un efecto nefroprotector persistente en la ERD como son los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos, como Diltiazem o Verapamilo y los antagonistas de receptor mineralocorticoide (Espironolactona, Eplerenona, Finerenona) o los diuréticos tiazídicos, que van a presentar un efecto aditivo junto a los inhibidores del SRAA. Además, el descenso del consumo de sal en la dieta, de forma estricta, tiene un efecto nefroprotector adicional a la utilización de fármacos antihipertensivos, principalmente en DM 2.
La DM aumenta de una forma muy importante el RCV de la población, aumentando el riesgo de aparición de accidentes cardiovasculares y el desarrollo de retinopatía, neuropatía o la aparición de proteínas en orina.
En la dislipemia, es necesario disminuir el colesterol LDL como objetivo fundamental en su abordaje terapéutico, principalmente a través del uso de estatinas. En el caso de pacientes no controlados, es posible la adición de Ezetimibe a la terapia. También, en este grupo de población es fundamental su abordaje no farmacológico con el propósito de obtener un estilo de vida cardiosaludable. Es necesario recomendar aumentar o comenzar el seguimiento de un patrón dietético mediterráneo a la vez que evitar el sedentarismo y eliminar el consumo de tóxicos como el alcohol o el tabaco.
Recientemente han aparecido nuevos fármacos para la dislipemia, concretamente inhibidores de PCSK9, que pueden ser beneficiosos para los pacientes con ERC81,82.
Por otra parte, distintos fármacos emergentes han aparecido para el tratamiento de la ERD, con distintos grados de éxito en los estudios científicos, realizados hasta el momento. Entre estos fármacos, encontramos Paricalcitol, Pentoxifilina, Atrasentan, Selonsertib o Propagermanio. En la última opción terapéutica de la ERD, encontramos la diálisis e incluso la posibilidad de estudiar el trasplante renal en las etapas más avanzadas de la ERD-ERC.
En la actualidad, la DM es un problema de salud asociado a otros FRCV en su evolución clínica, generando un mayor RCV en este grupo de población. Si además, presentan complicaciones macro o microvasculares, el RCV es aún más importante. La aparición de lesión de órgano diana también es un factor modificador del RCV, aumentándolo. En este contexto, el diagnostico precoz de la ERD es fundamental para modificar el curso de la enfermedad.
La HBA1C, tradicionalmente, es uno de los objetivos terapéuticos en la enfermedad diabética, tanto en su evolución como en el manejo de su control. Su disminución se asocia a reducciones en el daño macrovascular, microalbuminuria, proteinuria y elevación de la creatinina plasmática, tanto en DM 1 como DM 2, siendo necesario individualizar a cada paciente en su control glucémico.
Estudios posteriores han generado controversia sobre el beneficio del control glucémico intensivo solamente, al añadir otros factores a considerar como el exceso de hipoglucemias o la ganancia de peso. En este sentido es necesaria la consideración de la hiperglucemia postprandial que se asocia con otras alteraciones metabólicas e incluso con la disfunción endotelial.
Desde una perspectiva terapéutica, es necesario el uso de fármacos dirigidos a optimizar el control de glucosa plasmática tanto en ayunas como postprandial. Hoy en día, es necesario destacar el desarrollo de dos nuevas familias de fármacos antidiabéticos útiles para optimizar el control de glucemia, como son:
Por otra parte, actualmente el desarrollo tecnológico en el abordaje terapéutico del paciente diabético es muy importante, representando su adecuada utilización, una ventaja para la población ya que favorece un mejor control de sus valores de glucemia. El desarrollo de estos dispositivos de monitorización continua de glucemia ha permitido un mejor control de la enfermedad diabética. En éstos, valores considerados en rango es el objetivo terapéutico. Del mismo modo, los valores de glucemia, considerados fuera de rango, permitirán reevaluar el ajuste terapéutico.
La hipertensión arterial y la DM se encuentran en la mayoría de pacientes con ERD, aumentando de forma muy importante, la incidencia de enfermedad cerebrovascular y coronaria, además de aumentar el riesgo de complicaciones cardiovasculares y renales, siendo fundamental su abordaje terapéutico. Sin embargo, aún existe controversia para definir hasta que nivel de descenso de presión arterial es necesario. Algunos estudios muestran como probablemente no mejoren los resultados cardiovasculares entre la mayoría de DM 2 cuando se sugieren objetivos de presión arterial más intensos. Es necesario considerar que este grupo de población, se comportan como patrón non-dipper en su fisiología de la presión arterial, implicando la necesidad de realización de monitorización ambulatoria de presión arterial, para evaluar esta alteración que, además, está relacionada con un mayor RCV.
En relación al uso de la medición domiciliaria de presión arterial, se conocen sus potenciales beneficios en la distinción de distintos tipos de hipertensión arterial, además de mejorar la adhrencia terapéutica y permitir una mejor evaluación y análisis de la respuesta terapéutica, permitiendo una reducción de costes sanitarios.
Por otra parte, el papel de los nuevos fármacos hipoglucemiantes en el manejo de la hipertensión arterial (iSGLT2 y los arGLP-1), va más allá del control glucémico, al disminuir tanto el riesgo renal como el RCV de este grupo de población. Además, se considera imprescindible la reducción de sodio en la dieta, por la relación lineal entre su ingesta y la reducción de presión arterial sistólica y diastólica.
En relación con los objetivos de control de presión arterial, se define Hipertensión Arterial a valores:
En el caso de necesitar iniciar tratamiento antihipertensivo, es recomendable su inicio en pacientes con Presion Arterial ≥ 140/90 mmHg e incluso se aceptan cifras objetivo de Presión Arterial < 130/80 mmHg en el caso de que sean toleradas adecuadamente por el paciente, justificándose así, la necesaria individualización de cada paciente.
El desarrollo de dislipemia es frecuente en la población diabética, considerándose en la actualidad, el papel del colesterol LDL en la enfermedad aterosclerótica. Su presencia en el paciente es un factor independiente para la disminución de función renal.
En este grupo de población es necesario establecer el objetivo de colesterol LDL según el RCV del sujeto, que será más estricto a mayor RCV. Otros objetivos a conseguir en este grupo de población, considerados óptimos, son valores de triglicéridos < 150 mg/dl y de colesterol HDL > 40 mg/dl.
Los pacientes diabéticos tienen un mayor riesgo de sufrir eventos trombóticos. Aunque este riesgo es elevado, la terapia antiplaquetaria y antitrombotica optima en ERD no está bien establecida. En relación con este aspecto del abordaje terapéutico de este grupo de pacientes, es necesario destacar que en pacientes diabéticos con antecedentes de eventos cardiovasculares o daño de órganos diana, la utilización de Ácido Acetil Salicílico es fundamental. En cambio, en prevención primaria, las recomendaciones de su prescripción son menos evidentes. Es necesaria la valoración individualizada de su beneficio y riesgo de hemorragia. En la conjunción de la relación beneficio-riesgo, otro factor necesario a considerar es la dosis recomendada de Ácido Acetil Salicílico en este grupo de población.
La obesidad representa un importante problema de salud pública, tanto por su impacto en la salud de la población con exceso de peso como su repercusión social y económica. Es una enfermedad crónica implicada en el desarrollo de comorbilidades, algunos tipos de cáncer y el desarrollo de FRCV.
Se puede evaluar mediante la utilización de técnicas antropométricas que, van a permitir analizar tanto la cantidad de grasa como su localización. Su distribución es lo que confiere un mayor RCV. En cambio, la pérdida de peso, independientemente de la estrategia utilizada mejora el estado de salud de estos pacientes además de favorecer una menor necesidad farmacológica.
El hábito tabáquico es un factor riesgo para el desarrollo de muchas patologías, además de ser una de las principales causas de mortalidad en todo el mundo. También se conoce la influencia del fumador pasivo en este grupo de población, como factor de riesgo independiente en el deterioro renal. En este contexto, la cesación de este hábito tóxico debe ser uno de los objetivos en el abordaje terapéutico de este grupo de población.
Según lo expuesto, para optimizar el estado de salud del paciente con ERD, es necesario su abordaje preventivo84. En la siguiente figura (Figura nº 14) se muestra la historia natural del desarrollo de ERD84.
El impacto de la reducción de los principales eventos y desenlaces cardiorrenales en la población es uno de los principales focos de investigación en la actualidad. En los últimos años se han publicado distintos estudios que generalmente han originado un cambio de paradigma en el abordaje de este grupo de pacientes, relacionado con un enfoque multifactorial en lugar del abordaje glucocentrico. En este sentido, aunque la hiperglucemia crónica es el principal factor de desarrollo y progreso de la ERD, generalmente muchos otros factores también contribuyen a los cambios estructurales y funcionales del sistema renal.
En este sentido, el estudio EMPA-REG realizado en el año 2015, mostro una reducción de mortalidad y disminución de episodios cardiovasculares. También mostró una reducción de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y una disminución de la progresión de la enfermedad renal en población con DM 2 y ECV. Estos beneficios metabólicos y cardiovasculares fueron independientes de los niveles de HBA1C85.
Posteriormente, otros estudios han reforzado las conclusiones del estudio EMPA-REG85 publicando resultados similares, reduciendo mortalidad y eventos cardiovasculares, de forma independiente a la cifra de HBA1C. En este sentido, el estudio LEADER86 (Liraglutida), el estudio SUSTAIN (Semaglutida)87 o el estudio CANVAS (Canagliflozina)88 han concluido de forma similar al estudio EMPA-REG85. Además, en el caso de Canagliflozina, se ha demostrado su efecto beneficioso en prevención primaria. Posteriormente, otros estudios mostraron un impacto positivo en la reducción del RCV89,90,91,92.
Entre estos nuevos fármacos, la familia i-SGLT2 parece ejercer efectos beneficiosos a través de la reducción de la insuficiencia cardiaca y progresión de la enfermedad renal. Los arGLP-1 parece que su beneficio se relaciona con la disminución del proceso aterosclerótico94. En este sentido, ambas terapias antihiperglucemicas han demostrado la reducción de riesgos de ECV y ERC85,86,87,88,89,90,91,92. Particularmente, el grupo de medicamentos i-SGLT2, en el espectro continuo cardiorrenal, aportan beneficios metabólicos, cardiacos y renales, desde pacientes con DM y FRCV hasta aquellos con ECV establecida e incluso de forma independiente del estado de la DM93 e incluso aportan ventajas para la salud de la población independientemente de la presencia o ausencia de DM94,95,96.
Por otra parte, en concreto, el grupo de pacientes DM 2 y con duración de la enfermedad mayor de 15 años, junto a la existencia de un mayor número de FRCV, presentan una mayor prevalencia de ERC avanzada97.
En la Figura nº 15, se describe como desarrollar la protección cardiovascular y renal en la población con DM 298.
En la evolución del abordaje terapéutico de la enfermedad diabética, encontramos distintos tipos de fármacos que van a tener distintas consecuencias sobre la salud cardiovascular de este grupo de población.
Es un fármaco antidiabético eficaz desde un punto de vista metabólico, además de mostrar beneficios cardiovasculares. Presenta una eliminación renal por lo que es necesario su ajuste posológico en pacientes diabéticos con daño renal.
La segunda generación de sulfonilureas no parece que aumente el RCV, no obstante presentan (Glibenclamida y Glimepirida) metabolismo hepático y eliminación renal, produciéndose metabolitos activos que mantienen el efecto hipoglucemiante, por lo que pueden aparecer hipoglucemias prolongadas en el tiempo, siendo necesario su ajuste posológico. En general, no se han demostrado efectos específicos de este grupo de fármacos a nivel renal, por lo que se recomienda limitar su utilización.
Tiene un metabolismo hepático y una vida media corta por lo que es necesario dosificarlas con frecuencia. Pueden ser utilizadas en cualquier estadio de ERC, considerando el ajuste posológico de forma individual a cada uno de los pacientes.
La potencia antidiabética de las Glitazonas (Pioglitazona) es moderada. Parece no producir un mayor riesgo hipoglucemiante, además de aportar beneficios en el sistema cardiovascular y renal en ERC. Se puede utilizar en todas las fases de ERC sin ajuste de dosis, aunque se debe individualizar su prescripción por el riesgo aumentado de retención hidrosalina.
Presentan un reducido efecto metabólico con un efecto más importante sobre la glucemia postprandial. En población ERC su beneficio no ha sido confirmado, además de que se pueden producir y acumular metabolitos derivados de su utilización, por lo cual se limita su utilización en este grupo de población.
Presentan una eficacia metabólica razonable y un perfil de seguridad positivo, con un riesgo muy reducido de hipoglucemias. Todos estos fármacos se pueden administrar en ERC, siendo necesario su ajuste posológico según la función renal del paciente. Es necesario destacar el uso de Linagliptina, puesto que tiene un metabolismo hepático de forma mayoritaria, no siendo necesario un ajuste de dosificación. Además, algunos de estos fármacos han demostrado beneficios nefroprotectores en ERD.
Presentan una potencia antidiabética adecuada, con buen perfil de seguridad con riesgo de hipoglucemia prácticamente inexistente, salvo en uso concomitante con insulina o sulfonilureas. Además, se asocian a una reducción ponderal y un efecto natriurético que favorece la reducción de presión arterial. Han demostrado beneficios cardiovasculares más importantes que la ventaja metabólica. En ERD pueden ser prescritos hasta el inicio del proceso de diálisis. Favorecen la reducción de la proteinuria y un enlentecimiento del progreso de ERC. Todos estos beneficios obtenidos no se relacionan con la dosis usada ni con el control metabólico que se ha obtenido mediante su utilización.
Estos fármacos se administran de forma subcutánea, excepto Semaglutida que, también puede administrarse de forma oral.
Tienen una aceptable potencia antidiabética con un mínimo riesgo de hipoglucemia. Además, presenta una importante reducción de peso, representando una ventaja añadida en su utilización. También son beneficiosos desde un punto de vista cardiovascular. En ERD, no tienen metabolismo renal predominante, por lo que en este grupo de población, la tasa de filtración glomerular parece no afectar a su farmacocinética o su potencia terapéutica.
La terapia con insulina tiene como objetivo fundamental intentar imitar el patrón fisiológico de secreción de insulina para mantener adecuadamente los valores de glucemia.
Actualmente, es una opción muy importante de elección. En ERD es necesario ajustar los requerimientos de insulina, según la ingesta calórica y función renal del paciente. Además es necesario evaluar la actividad física que tiene el paciente para poder individualizar el uso de este fármaco en el abordaje de la ERD. En general, es recomendable un control glucémico con menos intensidad en este grupo de población, considerando individualmente la tasa de filtrado glomerular.
Por otra parte, es bien conocido que la estrategia de prevención es fundamental para el abordaje terapéutico de la ECV. Esta estrategia preventiva es necesaria tanto en población general como en pacientes que han desarrollado un evento cardiovascular. En este sentido, se ha establecido como debe ser el abordaje de la DM 2 en prevención secundaria y, según el filtrado glomerular renal (Figura nº 16)100. Además, la población con ERD, va a presentar una enfermedad multisistemica que requiere tratamiento integral, tanto en el estilo de vida como en el manejo farmacológico de FRCV101. En la Figura nº 17 se muestra el algoritmo del tratamiento de SCR en pacientes con DM 2101.
Figura nº 16 101 Figura nº16 102
En la actualidad, el paciente es el actor principal de cualquier abordaje terapéutico, ya que además de mejorar su estado de salud, es fundamental optimizar su calidad de vida. En este sentido, es necesario individualizar el abordaje pronóstico y de seguimiento de este grupo de población. Es necesario poner al paciente en el centro de la intervención multifactorial y multidisciplinar99,100,101.
Tras esta breve exposición, es necesario conocer que nuevas perspectivas tenemos en la ERD para poder optimizar el estado de salud de este grupo de pacientes, considerando la necesidad de un adecuado abordaje multifactorial e individualizado. Además de la terapia farmacológica basada en la evidencia, también se requiere de restricciones dietéticas, modificaciones en el estilo de vida e incluso cirugía bariátrica si es necesario. Es fundamental optimizar el control de FRCV en general y, glucemia en particular. Además es vital la realización de un abordaje diagnóstico precoz y, que sea útil en la prevención del desarrollo de la ERD102. En este contexto, es necesaria una nueva compresión del cambio estructural en el riñón diabético y los mecanismos de patogenia de la ERD, así como las tecnologías de investigación emergentes que en un futuro próximo, van a contribuir al desarrollo de nuevos métodos para abordar el desafío clínico de la ERD103.
Hoy en día, aparecen nuevos desafíos científicos en el marco global de la ERD. Así, el concepto de memoria metabólica y su implicación en procesos patológicos, como la inflamación y fibrosis, además de sus posibles estrategias terapéuticas. En este marco, la modificación epigenética es un mecanismo de memoria metabólica, pudiendo aparecer en distintos niveles reguladores104,105,106.
Por otra parte, se conoce la existencia del riesgo de desarrollo y progresión de ERC en pacientes con DM 2, a pesar del uso óptimo de las terapias actuales basadas en la evidencia científica, por lo que podrían ser útiles nuevas estrategias terapéuticas capaces de modificar el desarrollo la ERD, considerando la heterogeneidad de este grupo de población. La identificación de nuevas vías y dianas terapéuticas, deben ofrecer nuevas oportunidades para optimizar el abordaje terapéutico de la ERD107,108,109, iniciándose un nuevo tiempo desde la perspectiva de la nefroprotección que podría ser más importante que el bloqueo del SRAA110,111,112.
Hoy en día, encontramos la utilización de la tecnología de la enfermedad diabética de una forma, cada vez más importante. En este sentido, el uso de dispositivos de medición de monitorización de glucosa ha supuesto un avance muy importante para el manejo de esta enfermedad.
Tradicionalmente, la HBA1C se ha utilizado como indicador indirecto de complicaciones asociadas al desarrollo de esta patología. Refleja la glucosa promedio durante los últimos 2 o 3 meses, sin embargo presenta limitaciones como la falta de información sobre complicaciones agudas, además de no lograr identificar la magnitud y frecuencia de la variación de glucosa diaria. También se debe valorar como puede ser origen de falsos resultados cuando el paciente diabético presenta otros problemas de salud como ferropenia, anemia o alteraciones de la hemoglobina. En cambio, el uso de monitorización de glucosa puede brindar la capacidad de respuesta a esta problemática en el abordaje de la DM. Además, puede permitir la observación directa de variaciones de perfiles diarios de glucemia, originando la posibilidad de ofrecer una respuesta terapéutica inmediata113,114.
En particular, el uso de la tecnología aplicada en la enfermedad diabética, a través de los dispositivos de medición continua de glucosa, que permiten evaluar el valor de glucemia en líquido intersticial cada pocos minutos, va a constituir una alternativa para valorar el control de esta enfermedad en el paciente, permitiendo además la valoración de alteraciones glucémicas asintomáticas.
Los datos emergentes sobre su uso en ERD puede permitir el ajuste más fino del control glucémico, permitiendo individualizar cada paciente para su mejor abordaje terapéutico115,116.
En nuestro país, la población con ERC es de mayor edad y las comorbilidades, entre las que se encuentran la DM y la insuficiencia cardiaca son frecuentes. En este contexto, es necesaria la mejora en el manejo de esta patología crónica, particularmente a través del uso de medicamentos con beneficios cardiovasculares y renales117,118 que, también pueden aparecer en enfermedad renal no diabética119,120.
Por otro lado, en un estudio realizado en Estados Unidos, Schrauben SJ et al mostraron como los adultos con ERC tienen una tasa de hospitalización más alta que la población general e incluso reducciones moderadas de función renal se asocian con tasas elevadas de hospitalización, predominando la causa de hospitalización relacionada con la ECV121. De forma similar, Sullivan MK et al concluyeron que las personas con comorbilidades tienen tasas más altas de hospitalización, que además serán más altas cuando el paciente presenta ERC122.
En concreto, la DM 2 (la mayoría de pacientes diabéticos son de este tipo) genera un importante coste al sistema sanitario que, junto a su elevada prevalencia1,4,5,6,13,18 , justifica la necesidad de abordar otras estrategias terapéuticas que contribuyan a aumentar la sostenibilidad de nuestro sistema de salud. Del mismo modo, las complicaciones de esta enfermedad suponen una importante carga para el sistema sanitario. En este sentido es necesario avanzar hacia un modelo centrado en el paciente para reducir su RCV, siendo las complicaciones cardiovasculares en la actualidad, la primera causa de muerte en este grupo de pacientes1,123. En este sentido, un control preciso de los factores de riesgo de la ERC para el desarrollo de complicaciones diabéticas y la incorporación de terapias individualizadas desde etapas tempranas pueden ayudar a obtener mejores resultados para los pacientes y disminuir la carga económica de la ERC en pacientes con DM 2124. Además, este coste económico sería más importante en fases avanzadas de ERC en comparación con fases más tempranas, justificando la necesidad del abordaje precoz de este problema de salud125, así como optimizar el control de las condiciones comorbidas podría ser efectivo para reducir la carga económica de este grupo de población126,127. Además y, en este marco económico, podríamos considerar a los factores socioeconómicos de la ERD como factores de riesgo para el deterioro de la calidad de vida, por lo que deberían ser tomados en consideración128.
El farmacéutico comunitario, a través de su contribución en la gestión terapéutica del paciente, puede participar en los equipos de salud que atienden a este grupo de población, considerando en todos los casos al paciente como actor principal en cualquier intervención sanitaria.
Desde la perspectiva farmacéutica, es necesario reconocer el cambio que se está produciendo en su actividad profesional diaria. Esta evolución profesional está adaptando y mejorando su práctica profesional para ofrecer a los pacientes el desarrollo de Servicios Profesionales Farmacéuticos Asistenciales. Esta evolución de la práctica farmacéutica, sigue el mismo proceso que está teniendo lugar en la mayoría de los países del mundo129,130.
La intervención del farmacéutico es beneficiosa para el abordaje terapéutico de la ECV131,132 y, desde una perspectiva general, el farmacéutico comunitario puede mejorar los resultados clínicos en la enfermedad crónica133.
En concreto, la atención farmacéutica beneficia los resultados clínicos, humanísticos y económicos relacionados con la DM en el entorno de atención primaria. Así, en este contexto de mejora, la participación del farmacéutico puede reducir de forma significativa la carga de esta enfermedad crónica en el sistema de salud. En este contexto, es necesaria la incorporación del farmacéutico a los equipos multidisciplinares de salud que atiende a este grupo de población, además de que deberían ser considerados también en la formulación de políticas de salud134,135,136. En este sentido, Mohammad I et al en su estudio, concluyeron que las intervenciones del farmacéutico demostraron un impacto significativo en la reducción de HGBA1C durante dos años de seguimiento137.
Hoy en día, estamos inmersos en la utilización de la monitorización continua de glucosa (Anexo 4), cada vez más utilizada en la población, puesto que su uso permite una estrecha vigilancia de la glucemia, permitiendo optimizar el control de la DM. Además, no se debe olvidar, el avance tecnológico reciente que permite el desarrollo de estos dispositivos de medición de glucosa. En este contexto, Sherrill CH et al concluyeron en su estudio la existencia de mejoras en resultados clínicos con farmacéuticos, que brindan atención directa al paciente mediante la implementación de la nueva tecnológica para la DM138.
Anexo 1: Factores de riesgo de la Enfermedad Renal Crónica27
Factores de susceptibilidad: aumentan la posibilidad de daño renal:
Factores iniciadores del daño renal directamente:
Factores de progresión que, empeoran el daño renal y aceleran el deterioro de la función renal:
Anexo 2: Factores predictores de progresión de Enfermedad Renal Crónica27
Anexo 3: Fases en la evolución de la Nefropatía Diabética36,84
Anexo 4: Informe de perfil de glucosa ambulatoria113
DIABETES TIPO II – DMII: DESARROLLO Y EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA NEUROPATÍA DIABÉTICA: ESTUDIO MORFOLÓGICO E INMUNOHISTOQUÍMICO DE LAS GLÁNDULAS SUDORÍPARAS DE LA PIEL GLABRA ENFERMEDAD RENAL DIABÉTICA: POSICIÓN DEL FARMACÉUTICO COMUNITARIO DIABETES MELLITUS Y ESTERILIDAD: MECANISMOS MOLECULARES IMPLICADOS REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA - ESTRATEGIAS PSICOEDUCATIVAS Y EMOCIONALES DIRIGIDAS A PADRES Y CUIDADORES DE NIÑOS Y NIÑAS CON TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA - LA LUDOTERAPIA: EL ARTE DE SANAR JUGANDO ACTUACIÓN ENFERMERA DURANTE LOCALIZACIÓN GAMMAGRÁFICA DEL GANGLIO CENTINELA
ACTUACIONES TERAPÉUTICAS FRENTE A LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA SUPLEMENTACIÓN CON YODO DURANTE LA GESTACIÓN ALERGIA ALIMENTARIAS EN NIÑOS
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