Revistas / NPunto Volumen II. Número 16. Julio 2019 / PAPEL DE LA ENFERMERÍA EN LA SEDOANALGESIA DEL PACIENTE CRÍTICO

NPunto Volumen II. Número 16. Julio 2019

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PAPEL DE LA ENFERMERÍA EN LA SEDOANALGESIA DEL PACIENTE CRÍTICO, NPunto Volumen II. Número 16. Julio 2019

PAPEL DE LA ENFERMERÍA EN LA SEDOANALGESIA DEL PACIENTE CRÍTICO

Bibiana Polo Morís

Diplomada Universitaria en Enfermería

Servicio de Salud del Principado de Asturias.

Andrea González Fernández

Diplomada Universitaria en Enfermería

Servicio de Salud del Principado de Asturias.

Carmen González Fernández

Diplomada Universitaria en Enfermería

Servicio de Urgencias y Emergencias del Principado de Asturias.

THE ROLE OF NURSING IN THE SEDOANALGESIA OF THE CRITICAL PATIENT

1. GLOSARIO DE ABREVIATURAS

• AC-SNS: Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud
• ASA: American Society of Anesthesiologists
• BIS: Índice Biespectral
• BPS: Behavioral Pain Scale
• CAM-ICU: Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit
• CBNPS: Colorado Behavioral Numerical Pain Scale
• CPOT: Critical Care Pain Observation Tool
• EDV: Escala Descriptiva Verbal
• EEG: Electroencefalograma
• EESCRI: Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado
• ENV: Escala numérica verbal
• ESCID: Escala sobre Conductas Indicadoras de Dolor
• EVA: Escala Visual Analógica
• FDA: Food and Drug Adminisgtration
• INE: Instituto Nacional de Estadística
• IPT: Termómetro del dolor de IOWA
• MASS: Motor Activity Assessment Scale
• NICS: Instrumento de Enfermería de la Comunicación en la Sedación
• NVPS: Norverbal Pain Scale
• OAASS: Observer´s Assessment of Alertness/Setation Scale
• PCR: Parada Cardiorespiratoria
• PIC: Presión intracraneal
• PIO: Presión intraocular
• RASS: Richmond Agitation Sedation Scale
• RCP: Reanimación Cardiopulmonar
• SAS: Riker Sedation Agitation Scale
• SEDAR: Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapeútica del dolor
• SECAPAL: Sociedad Española de Cuidados Paliativos
• SEMICYUC: Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias
• SNC: Sistema nervioso central
• VAS: Visual Analog Scale
• VM: Ventilación mecánica
• UCI: Unidad de Cuidados Intensivos

2. INTRODUCCIÓN

El dolor no tratado y el infratratado representan uno de los problemas de salud más extendidos, empeorando a medida que la población envejece y acumulando el riesgo de dolor.

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor definió el dolor como "una experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real o potencial".

La mayor parte de las opciones terapéuticas tienen un mecanismo de acción determinado pero no se pueden prescribir en dosis ilimitadas ya que su eficacia tiene un límite.

La combinación de fármacos de diferentes clases, con mecanismos de acción diferentes y complementarios, brinda una mejor oportunidad de lograr una analgesia eficaz con dosis reducidas de cada uno de los fármacos.

En una escala global, la repercusión del dolor tiene efectos que alcanzan a la estructura social, a la función y al bienestar económico de la sociedad en su conjunto. Además, la carga del dolor tiene una repercusión importante sobre la utilización de recursos y la actividad laboral.

En los últimos años se han ido analizando los circuitos neuroanatómicos y los mecanismos celulares subyacentes al inicio del dolor, entre ellos, la identificación de moléculas capaces de modular tipos específicos de células modulares neuronales, que podrían representar nuevos objetivos para los tratamientos innovadores del dolor. Además los avances en las técnicas de imagen han proporcionado a los médicos dedicados al tratamiento del dolor instrumentos avanzados para el diagnóstico de los diferentes tipos de dolor y para la evaluación de sus tratamientos.

El tratamiento del dolor todavía no ha alcanzado la sinergia que debería conseguirse a través de un enfoque completo e integrado de la investigación, el diagnóstico y el tratamiento del dolor. Se plantean varios retos entre ellos una apreciación más profunda de la interrelación entre los sistemas nerviosos central y periférico en la percepción del dolor, una mayor toma de conciencia de los múltiples mecanismos subyacentes a la transmisión, facilitación e inhibición del dolor, así como una clara identificación de las barreras existentes dentro de los sistemas sanitarios mundiales, y entre los profesionales sanitarios, para evaluar y tratar correctamente el dolor¹.

La sedación se puede definir como “la administración de fármacos sedantes o disociativos, con o sin analgesia, para inducir un estado en el que el paciente se encuentre cómodo, libre de dolor o recuerdos desagradables, tolere procedimientos que pudiesen ser molestos ya sean terapéuticos o diagnósticos, con mantenimiento de la función cardiorrespiratoria,”.

 Es muy importante utilizar técnicas de sedación que proporcionen efectividad, seguridad, estabilidad hemodinámica y pocos efectos secundarios como pueden ser la depresión respiratoria, cardiovascular, vómitos etc. La mayoría de las complicaciones relacionadas con la sedación son evitables^{2, 3,4}.

La sedación es uno de los pilares básicos del manejo del paciente crítico. La mayoría de los pacientes ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) requiere de su uso. La utilización adecuada disminuye el grado de estrés del paciente crítico, facilitando su manejo y tratamiento y mejorando su pronóstico. Sin embargo, la sedación, sobre todo en perfusión continua, es una práctica que no está exenta de complicaciones derivadas tanto de su infra como de su sobreutilización, que pueden empeorar el pronóstico de los pacientes críticos. Un nivel de sedación adecuada dependerá del tipo de paciente, del tipo de procedimiento, de los medicamentos utilizados y de las variaciones clínicas que sufra durante su ingreso.⁴

El objetivo de la sedación en el paciente crítico debe ser asegurar un óptimo nivel de comodidad, reducir la respuesta al estrés y demandas metabólicas durante la inestabilidad cardiovascular y respiratoria, facilitar la adaptación a la ventilación mecánica (VM), los procedimientos diagnósticos terapéuticos, así como los cuidados de enfermería. Protocolos de sedación del paciente en UCI implementan dos características principales: un enfoque estructurado para la evaluación del dolor y la angustia del paciente, junto con un algoritmo que dirige la escalada de drogas y desescalada basándose en las evaluaciones⁵.

La analgesia se puede definir como “la desaparición, ya sea natural o artificial, de cualquier sensación dolorosa”. De manera artificial se bloquean los medios de transmisión del dolor y/o los mediadores o por desconexión de los centros del dolor mediante el uso de hipnosis, fármacos sistémicos, regionales o por inhalación.

La estrategia óptima para el control del dolor es una combinación de fármacos que actúen a través de múltiples mecanismos y lugares de acción hasta alcanzar el objetivo terapéutico, la analgesia. Este concepto se inicio en 1960 por parte de Houde y cols., posteriormente, en 1980, se recomendó clínicamente y algunos años más tarde fue difundo por Kehlet y Dahl quienes hablaron de analgesia “multimodal”.

La analgesia multimodal ofrece diferentes ventajas como un espectro de acción amplio, mayor eficacia, mejor cumplimiento del tratamiento y mejor coeficiente de eficacia/seguridad¹.

La asistencia de un paciente en una UCI demanda a la enfermería un abordaje específico por las características y las dificultades del propio enfermo. El personal enfermero tiene un papel activo organizando los fármacos sedoanalgesiantes solicitados por el facultativo, la dosis que necesite el paciente, su monitorización y mantenimiento en cada caso, control de parámetros, detección temprana de problemas etc. Todo ello hace que el personal enfermero forme un grupo de trabajo fundamental para el manejo de estos pacientes.

La UCI se define como “una organización de profesionales sanitarios que ofrece asistencia multidisciplinar en un espacio específico del hospital, que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de forma que garantiza las condiciones de seguridad, calidad y eficiencia adecuadas para atender pacientes que, siendo susceptibles de recuperación, requieren soporte respiratorio o que precisan soporte respiratorio básico junto con soporte de, al menos, dos órganos o sistemas; así como todos los pacientes complejos que requieran soporte por fallo multiorgánico” ⁶; puede atender a pacientes que requieren un menor nivel de cuidados.

La UCI se desarrolla como evolución de otras estructuras sanitarias previas⁷:

• Salas de despertar.
• Servicios de respiración artificial creadas en los países Escandinavos resultado de las epidemias de poliomielitis en los años 50.
• Unidades coronarias creadas a mediados de los 60 en Toronto, Kansas y Philadelphia.

Funciona generalmente como una unidad intermedia, que presta servicios a pacientes que proceden de y/o son dados de alta a los servicios clínicos finales, generalmente médicos o quirúrgicos, y para cuyo correcto funcionamiento precisa de la integración y coordinación con prácticamente la totalidad de las restantes unidades del hospital⁶.

La actividad de la enfermería en la UCI es un proceso activo y dinámico que viene determinado por el paciente en estado crítico, el enfermero profesional de cuidados intensivos y el propio medio donde ejercemos nuestra actividad asistencial. Desempeñamos diferentes funciones: asistencial, administrativo, docente e investigador⁷.

Es recomendable realizar reuniones periódicas del equipo de la UCI para analizar con un enfoque sistémico los incidentes de seguridad en la UCI y, especialmente, para establecer las medidas de corrección pertinentes para prevenir nuevos incidentes. La Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud (AC-SNS) y la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) han realizado un estudio en 79 UCI y 1.017 pacientes; de ellos, el 58,1% presentaron algún incidente⁶.

La Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado (EESCRI), una encuesta creada por el Instituto Nacional de Estadística (INE), identificaba, en 2005, 4.975 camas de Medicina Intensiva en hospitales de agudos, lo que representa el 4,3% de las camas en funcionamiento en ese tipo de hospitales. De ese total, el 77% (3.809 camas) se correspondían con camas ubicadas en UCI, distribuyéndose el resto entre camas en unidades de cuidados coronarios (10%), de cuidados intensivos neonatales (11%) y de quemados (2%)⁶.

Los medicamentos se deben ajustar a las necesidades individuales del paciente, administrando la mínima dosis necesaria para conseguir el objetivo, el cual debe ser claramente identificado, definido al inicio de la terapéutica y revisado de forma regular.

3. DESARROLLO
   1. Sedación en el paciente crítico

Los sedantes se administran para conseguir fundamentalmente un nivel de confot adecuado para el paciente, disminución de su nivel de estrés, que el paciente pueda tolerar técnica ya sean diagnósticas o terapéuticas que impliquen un daño al paciente y conseguir fines terapéuticos. Las Sociedades Médicas en Cuidados Intensivos recomiendan variar los objetivos en función del tipo de paciente que estemos tratando, su evolución clínica y la tolerancia al sedante^{8, 9,10}.

Existen diferencias en la modalidad del uso de sedantes en situaciones agudas o de corta duración y de sedación prolongada. Estas diferencias radican no sólo por el agente a utilizar, sino por el modo de administración³.

Se pueden definir cuatro niveles de sedación, de menor a mayor profundidad, según la clasificación American Society of Anesthesiologists (ASA) (Tabla 1). Grado I o sedación mínima, grado II o sedación moderada, grado III o sedación profunda y grado IV o anestesia general¹¹.

Tabla 1. NIVELES DE SEDACIÓN SEGÚN LA ASA¹¹

*Respuesta adecuada: reflejo de retirada a un estímulo doloroso. No puede considerar una respuesta lógica

Podemos enumerar dos tipos de sedación, que no se engloban dentro de estos niveles: la sedación terminal o sedación profunda y la sedación consciente.

La Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECAPAL) propone el concepto de sedación terminal o sedación profunda continua hasta la muerte como: “la inducción de un coma farmacológico profundo que se mantendrá previsiblemente hasta que el paciente fallezca”¹².

El término sedación consciente en la UCI podría ser discutible ya que se define como: “estado inducido por fármacos en el que el paciente tolera los procedimientos dolorosos al tiempo que mantiene los reflejos de protección para un adecuado control de la vía aérea”. Es un tipo de sedación muy utilizado en intervenciones ambulatorias, con pacientes estables, en procedimientos mínimamente invasivos en los que no se prevean complicaciones… ya que la recuperación posterior es muy rápida. Su definición se podría englobar en una sedación grado I o mínima.

La profundidad de sedación necesaria dependerá de las características psicológicas del paciente, de la naturaleza y gravedad de su situación clínica, de la evolución prevista y de su tolerancia a las técnicas de soporte usadas para el tratamiento. En condiciones ideales, se debería mantener al paciente con un grado de sedación tal que permitiera su comunicación con el personal que le atiende y con sus familiares, profundizando el nivel ante situaciones puntuales y manteniendo el ciclo vigilia-sueño. La estrategia de sedación debe prever las distintas necesidades a lo largo del día, enmarcándose dentro de lo que se ha propuesto bajo la denominación de «sedación dinámica»^8,9.

Existe un mal uso de la sedación en las UCIS conocido como sobresedación e infrasedación.

El concepto de sobresedación debe aplicarse a toda aquella situación en la que al paciente se le administre más sedación de la que realmente necesite se asocia a una prolongación del tiempo de VM, de estancia en la UCI y en el hospital, a un mayor consumo de recursos sanitarios y a la dificultad para monitorizar la evolución neurológica⁹. Estos pacientes tienen mayor frecuencia de sueños paranoides, pesadillas y alucinaciones, lo que puede dar lugar a secuelas psicológicas graves, como el trastorno de estrés postraumático, lo que se relaciona con una peor calidad de vida relacionada con la salud². Efectos secundarios: hipotensión, bradicardia, íleo, estasis venoso, dificulta la valoración neurológica¹³.

La infrasedación se define como sedación insuficiente; el paciente sufre miedo, ansiedad, trastornos del sueño, desorientación y agitación, lo que se asocia a un peor pronóstico. Esta situación conlleva un incremento del riesgo para la autorretirada de dispositivos y para las necesidades de cuidados de enfermería, lo que se asocia con un aumento de los costes, un incremento de los requerimientos de oxígeno y una dificultad para la VM^{2, 13}.

1. 1. 1. Fármacos sedantes más utilizados vía parenteral (Tabla 2)

El fármaco sedante ideal debería cumplir una serie de características: no deprimir la función respiratoria, tener efectos analgésicos, ser fácilmente dosificable, tener un inicio y fin de acción rápidos, no acumularse, tener un perfil hemodinámico predecible, permitir la interacción del paciente con sus cuidadores y ser barato. Razones farmacocinéticas, farmacodinámicas y económicas por un lado, y la comorbilidad y estabilidad hemodinámica del paciente por otro ¹³. En la actualidad tenemos diferentes opciones terapéuticas farmacológicas para emplear en la sedación prolongada y en sedaciones más cortas en el tiempo.

En España el sedante que más se utiliza es el midazolam por encima del propofol. En la UCI quirúrgica, sin embargo, se estila más el uso del propofol¹⁴.

Fármacos más utilizados en nuestras UCIS:

• Midazolam (Imagen 1): benzodiacepina con gran rapidez de acción (1-2 minutos), potencia terapéutica elevada y una vida de eliminación muy breve por su rápida redistribución. Los principales determinantes de su comienzo de acción son su grado de absorción y su liposolubilidad .Atraviesa rápidamente la barrera hematoencefálica logrando una elevada concentración en el sistema nervioso central (SNC). Tiene propiedades sedantes, hipnóticas, ansiolíticas, anticonvulsivantes y miorrelajantes. El tratamiento deberá ser lo más corto posible en el tiempo hasta un máximo aproximado de unos 15 días. En perfusiones prolongadas puede acumularse lo que conlleva una duración de acción mayor. Efectos secundarios: depresión respiratoria e hipotensión, fundamentalmente cuando el paciente presenta hipovolemia o cuando se administra a dosis elevadas, sobre todo tras la administración en bolos rápidos, amnesia, depresión, problemas psiquiátricos de nuevo comienzo etc. . En sedaciones prolongadas es relativamente frecuente el desarrollo de tolerancia. Tras periodos de tiempo elevados admitrándolo el paciente puede presentar fenómenos de tolerancia disminuyendo su eficacia terapéutica así mismo pueden desarrollar dependencia física o psicológica. Aunque no existe una clara definición de fracaso terapéutico en el empleo de midazolam, el uso de dosis elevadas puede producir un síndrome descrito como «síndrome de infusión del midazolam», caracterizado por retraso en el despertar, aumento del tiempo de ventilación mecánica, deprivación e incluso aumento de la morbimortalidad^{2, 15}.

Imagen 1. Dormicum¹⁶

• Propofol (Imagen 2): el propofol o disoprofol es un alquifenol con propiedades sedantes, hipnóticas y también antiheméticas.  Se desconoce su mecanismo real de acción, aunque existen varias postulaciones. Presenta un inicio de acción rápido con una vida media corta. Su apariencia física es blanquecina .En infusión continua no presenta problemas de acumulación .Por sus características farmacocinéticas, permite un fácil control del nivel de sedación, al igual que una temprana recuperación del nivel de consciencia tras el cese de su administración (unos 10/15 minutos), lo que permite realizar evaluaciones frecuentes mediante diferentes sistemas, como pueden ser escalas, de la situación neurológica de los pacientes².

Las perfusiones de propofol deben ser cambiadas cada 12 horas y la emulsión extraída del frasco no debe utilizarse una vez hayan pasado 6 horas. Precisa una única luz de catéter para su administración, debido a la incompatibilidad cuando se administra con otros agentes. La administración de propofol por vía venosa periférica puede resultar dolorosa. Como efectos secundarios cabe destacar: inducción de hipotensión por reducción de las resistencias vasculares periféricas sin modificar el gasto cardiaco, depresión respiratoria, bradicardia por depresión del reflejo barorreceptor, en particular, durante la inducción, disminuye la PIC (presión intracraneal) y la PIO (presión intraocular), amnesia, mioclonias, reacciones alérgicas. Las infusiones prolongadas de propofol tienden a asociarse con un incremento progresivo de los lípidos, especialmente de los triglicéridos. La utilización de dosis elevadas de propofol por tiempos prolongados puede conllevar al desarrollo del denominado “síndrome de infusión del propofol”, entidad que se presenta en raras ocasiones pero que está asociada a una elevada mortalidad, caracterizada por arritmias, shock cardiogénico, acidosis metabólica, hiperpotasemia, hipercaliemia fracaso renal y rabdomiólisis².

• Remifentanilo (Imagen 3): opioide selectivo. Inicio de acción rápido (alrededor de 1 minuto) y un fin rápido (menos de 10 minutos), lo que hace que sea fácilmente dosificable ¹⁵. Aunque en la ficha técnica del remifentanilo sólo se refleja su indicación para sedación durante un tiempo máximo de 72 horas, ya existe evidencia científica de su uso en sedaciones prolongadas (15 días)¹⁴. En las conclusiones de varios estudios, la sedación con remifentanilo redujo la duración de la VM en más de dos días y el tiempo de extubación en más de un día respecto a la sedación estándar. Sus propiedades farmacocinéticas lo convierten en un buen agente para su utilización en estrategias de sedación secuencial y dinámica².

Imagen 3. Remifentanilo¹⁸

• Ketamina (Imagen 4): derivada de la fenciclidina. Sedante, analgésica y anestésica. Se ha utilizado a dosis subhipnóticas en infusión continua sólo en casos en que la sedación con opioides y benzodiacepinas se haga muy difícil. A estas dosis no parece tener los típicos efectos adversos de hipertensión arterial, taquicardia y alucinaciones. Debido a sus potenciales efectos adversos como las nauseas, la depresión respiratoria, adicción etc. no se recomienda su uso rutinario¹⁴.

Imagen 4. Ketamina¹⁹

Tabla 2. DOSIS HABITUALES DE LOS SEDANTES²⁰

1. 1. 1. Escalas y medidas

Es importante hablar sobre cómo medir los niveles de sedación del paciente crítico para conseguir una sedación dinámica. Estas medidas de valoración permiten un ajuste gradual y continuo de las dosis en función de los requerimientos del paciente en cada momento mediante la aplicación de escalas. Existen multitud de estudios que evalúan el impacto de los protocolos que engloban las medidas y escalas, y la gran mayoría encuentran que su uso disminuye la duración de la VM, la estancia en UCI, las dosis de sedación y los costes²¹.

En los pacientes críticos es imprescindible el uso de sedantes para proporcionar confort²². La sedación inadecuada puede provocar numerosos efectos secundarios (dolor, depresión respiratoria, ansiedad, taquicardia…)¹⁴. Cuando hablamos de sedación, distinguimos cuatro niveles de profundidad, existen diferentes métodos para conocerlas, estos métodos pueden ser tanto subjetivos como objetivos (como también ocurre en la analgesia). Según los estudios más recientes, se debe utilizar una guía o protocolo que evalúe de forma regular el nivel de sedación del paciente, usando una escala para ello, y reajustando las dosis para evitar la infra/sobresedación, siendo más frecuente esta última¹⁴.

1. 1. 1. 1. Métodos subjetivos

Son las formas de conocer la sedación más utilizados en la evaluación clínica y en investigación, están basados en el informe que el paciente refiere sobre la intensidad de su dolor, y que el personal de enfermería registra. Las guías clínicas recomiendan el uso de una escala para conseguir un rango óptimo de sedación. Algunas encuestas en Estados Unidos, Canadá y Dinamarca muestran que solo el 50 % de las UCI usan una escala para valorar el nivel de sedación; una revisión posterior puso de relieve que las escalas se aplicaban solo a la mitad de participantes en estudios observacionales revisados entre 1990 y 2007²³. Un estudio realizado en el Hospital 12 de Octubre de Madrid, concluyo que la Escala Ramsey (no validada) tiene una fuerte relación con otras ya validadas en investigaciones previas como son la Richmond Agitation Sedation Scale (RASS), Riker Sedation-Agitation Scale (SAS) y Motor Activity Assessment Scale (MASS):

• Escala Ramsay (Imagen 5): se usa básicamente para evaluar la respuesta y el nivel de sueño de los pacientes en UCI. No está validada, pero es ampliamente utilizada en la clínica diaria y en estudios comparativos, está basada en tres estados de paciente despierto y tres de paciente dormido²⁴. Numerosos estudios concluyen que esta escala aunque no está validada es de las más utilizadas²⁵. En un estudio que analiza 4 escalas de valoración de la sedación mantiene que esta escala tiene una fuerte correlación con el resto de escalas ya validadas. Desde que surgió esta escala, con el paso de los años han aparecido multitud de escalas validadas, con la finalidad de encontrar la escala ideal. Es la escala de evaluación de la sedación que requiere un menor tiempo en su aplicación por su sencillez^{14, 25}.

Imagen 5. Escala Ramsay²⁶

● RASS (Imagen 6): es una escala validada y supone a su vez un indicador de calidad básico recomendado por la SEMICYUC y la SEDAR (Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y terapéutica del dolor)²⁴. Consiste en cuatro niveles de ansiedad o agitación, uno de estado de calma y alerta, y cinco niveles de sedación. Se basa en la observación e interacción del enfermero con el paciente. Esta escala fue desarrollada en 1999 por un equipo multidisciplinar del Hospital de Richmond, Virginia y validada en 2002; es útil tanto en pacientes quirúrgicos como no quirúrgicos, e incluye la valoración del delirio y de la agitación. Esta escala es muy utilizada en nuestro país, según un estudio realizado para evaluar la sedación mediante esta escala en el Consorcio Hospitalario de Vic²³. Se debe mejorar la aplicación de la escala RASS en pacientes no sedoanalgesiados pero intubados, para detectar la agitación y poder valorar la presencia de delirio. Sería necesario aplicar una escala de valoración del dolor para pacientes no comunicativos y así individualizar el tratamiento analgésico en pacientes intubados. Debería realizarse una evaluación rutinaria del delirio para pacientes con valores RASS entre −3 y +4.

Imagen 6. Escala RASS²⁷

● SAS (Imagen 7): basada en el comportamiento de los pacientes, es una escala validada para pacientes críticos, fue planteada por Riker en 1994 y validada posteriormente en 1999²⁴, en Portland y en posteriores investigaciones. Sus principales características, es sencilla y la pueden utilizar enfermeros sin experiencia previa, refleja mejor que la escala Ramsey la agitación y fue la primera diseñada para pacientes adultos ventilados o no ventilados, independientemente¹⁴.

Imagen 7. Escala SAS²⁸

● MASS (Imagen 8): desarrollada y validada por el grupo de Clement en Salt Lake City (Utah) en 1999; actualmente ha sido validada científicamente frente a la escala VAS (Visual Analog Scale)²⁴. Esta escala es una adaptación que deriva de la SAS, emplea una clara y concisa descripción de cada categoría y clasificada a los pacientes críticos a través de su actividad motora en respuesta a la estimulación, como principal marcador de sedación¹⁴.

Imagen 8. Escala MASS²⁹

● Escala de Interacción y Serenidad de Vancouver (Imagen 9): se trata de otra de las escalas de valoración de la capacidad de respuesta de pacientes ingresados en la UCI, en los que su situación hace problemática la interacción con el personal, por estar sedados, sometidos a VM, o por su propia patología de base. Como la mayor parte de ellas, está destinada a una valoración por parte del personal de enfermería, con la idea fundamental de que la correlación entre lo evaluado por diversos miembros de este personal, y a lo largo de la evolución sea buena. La escala está validada y su fiabilidad comprobada para valorar, según los autores, específicamente la sedación en pacientes críticos en VM. Valora a los pacientes con hasta 30 puntos en una escala de interacción, y hasta 30 puntos en una escala de serenidad, y es sencilla y fácil de realizar. Hay que valorar también que la escala se desarrolló utilizando una aproximación psicométrica, en lugar de otras escalas basadas en aproximaciones clínicas, que para algunos autores son mejor valoradas. No valora la tolerancia al respirador. Con todo, su sencillez puede hacerla interesante³⁰.

Imagen 9. Escala de Interacción y Serenidad de Vancouver³¹

• Instrumento de Enfermería de la Comunicación en la sedación (NICS): la escala NICS fue desarrollado en 2010³². El objetivo que persigue esta escala es optimizar la sedación al facilitar la comunicación entre las enfermeras y médicos en la UCI, utilizando un sistema de puntuación más sencillo y más intuitivo que las escalas de sedación publicados anteriormente. El NICS es una escala ordinal de siete niveles simétrica centrada sobre un estado de cooperación óptima (0), que van desde agitado peligrosamente (3) para sedado profundamente (-3).

● Otras escalas: Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)³², Observer´s Assessment of Alertness/Setation Scale (OAASS), COMFORT Scale, Brussels sedation scale , Escala de Coma de Glasgow modificada por Cook y Palma, Bion Scale¹⁴, etc.

Actualmente existen escalas de sedación múltiples con diferentes grados de calidad basado en las propiedades psicométricas. Haciendo un análisis sobre la base de la literatura actual y el uso de un sistema de evaluación psicométrica predeterminada, en 2013 se publicó un estudio que evaluaba 12 escalas de sedación para el paciente crítico y tras el análisis se concluyó que las escalas de sedación subjetivas más fiables y válidas eran la RASS y la SAS para su uso en pacientes de UCI de adultos³².

1. 1. 1. 2. Métodos objetivos

Diversos estudios han abordado la correlación entre el valor de los métodos objetivos y las escalas clínicas con resultados dispares, aunque han sido considerados aceptables por algunos autores. En general, no se han mostrado apropiados para ajustar la sedación. La causa principal de esa mala correlación son los artefactos producidos en el entorno y en el propio paciente, que desaparecen lógicamente cuando se usan bloqueadores neuromusculares ³⁴. Sin embargo la sedación profunda (excluyendo la ketamina y otros sedantes que actúan sobre los receptores NMDA) de la actividad cerebral es captada por el índice biespectar o BIS y no por las escalas clínicas. Describimos algunas medidas objetivas para valoración de la sedación, aunque la más importantes y recomendado es el BIS:

● BIS^{34, 35} (Imagen 10): en la actualidad existen hay varios dispositivos de monitorización de la sedación profunda basados en sistemas de interpretación electroencefalografía (BIS, Entropia, SEDline o PSA, Narcotrend, Cerebral State Monitor, Snap Monitor), potenciales evocados o ambos. En la actualidad, el monitor BIS es el más usado, con el que mayor experiencia hay, y además está aprobado por la FDA (Food and Drug Administration) para la monitorización de la profundidad anestésica mediante el análisis biespectral del electroencefalograma (EEG).

La monitorización con el Monitor BIS se inicia con la adquisición de múltiples parámetros electroencefalográficos y, tras su análisis posterior, ofrece un valor numérico o índice biespectral que oscila entre 0 (silencio eléctrico cerebral) y 100 (paciente despierto), en general se considera que un valor de BIS entre 60 y 70 es apropiado. Al igual que con cualquier otro sistema de monitorización a la hora de tomar decisiones, se deben tener en cuenta otros parámetros clínicos, no simplemente el valor numérico del BIS, ya que puede encontrarse artefactado (debido al aparataje, fármacos como las catecolaminas y la actividad muscular), en estos casos de presencia de artefactos y que se precise tomar una decisión, la valoración clínica y global del paciente (especialmente de la analgesia adecuada), junto con la administración puntual de bloqueadores neuromusculares si se creen imprescindibles pueden ayudar a encontrar la solución.

● Variabilidad de la frecuencia cardíaca: los cambios en las variables autonómicas como la frecuencia cardíaca, han sido descritos como método de valoración de la sedación en pacientes críticos con bloqueo neuromuscular. Sin embargo, en un paciente crítico, los signos vitales se pueden ver influidos por otros muchos factores fisiológicos²².

● Contractilidad esofágica inferior: el grupo de estudio de Evans et al observaron correlación entre la contractilidad peristáltica y la profundidad de la anestesia, de modo que la contractilidad espontánea del esófago inferior representa una respuesta de estrés. El inconveniente de este método es que esta respuesta está sujeta a una importante variabilidad entre pacientes, y se puede ver influenciada por la atropina²².

● EEG (Imagen 11): es una exploración neurofisiológica que se basa en el registro de la actividad bioeléctrica cerebral en condiciones basales de reposo, en vigilia o en sueño y durante diversas actividades (habitualmente hiperpnea y estimulación luminosa intermitente). Este método no se puede disponer de forma continua, principalmente, debido a su complejidad y a la posible malinterpretación de los resultados por la ausencia de neurofisiólogos de presencia física en todas las UCI. Uno de estos parámetros del EEG es el límite espectral 90% (LE90)26 o spectral edge frequency 90% en terminología anglosajona. El LE90 es el valor de la frecuencia correspondiente al percentil 90 de la distribución de la potencia del EEG obtenida mediante la aplicación de análisis espectral. Su valor se obtiene para fragmentos de señal de EEG de 2 segundos de duración. Este parámetro ha sido ampliamente usado para cuantificar el efecto y definir los modelos farmacodinámicos de opiáceos e hipnóticos²².

1. 2.  ANALGESIA EN EL PACIENTE CRÍTICO

La correcta analgesia debe ser una asignatura de cumplimento obligatorio.

La evaluación del dolor y el sufrimiento en un paciente crítico no es una tarea fácil pero sí muy importante e intensamente relacionada con el personal enfermero. Las respuestas tanto psicológicas, hemodinámicas, metabólicas como neuroendocrinas que son producidas por un control inadecuado del dolor pueden aumentar la morbimortalidad del paciente.

Una UCI sin dolor debe ser un objetivo de calidad asistencial en cualquier servicio de Medicina Intensiva.

El dolor es una de las mayores preocupaciones tanto por el personal sanitario como por el paciente y su entorno.

Un dato nefasto para el personal enfermero sitúa la tasa del dolor entre los pacientes ingresados en una UCI en torno al 50-90% en algún momento de su estancia hospitalaria.

Por todo ello el primer paso para el tratamiento del dolor es su correcta detección.

La valoración subjetiva en el nivel del dolor por el personal enfermero y el paciente es una barrera importantísima a la hora de su correcto tratamiento. La mejor forma de conocer si un paciente tiene dolor, desde luego, es preguntándole y no caer en juicios de valor; si el paciente nos refiere dolor creeremos que lo tiene. No obstante, esta situación ideal no siempre se tiene en la UCI ya que muchos de nuestros pacientes pueden tener problemas a la hora de comunicarse (inconsciencia, sedación profunda etc.), barreras religiosas, en el idioma y un largo etc³⁸.

Objetivos básicos en la analgesia^{39, 40}:

• Evitar la sensibilización central y periférica producida por las lesiones.
• Disminuir la hiperactividad de los nociceptores.
• Evitar la amplificación del mensaje nociceptivo.
• Disminuir la respuesta al estrés consistente fundamentalmente en una respuesta neurovegetativa manifestada por un aumento de la frecuencia cardiaca, tensión arterial, gasto cardiaco y consumo de oxígeno.
  1. 1. Fármacos analgésicos más utilizados vía parenteral (Tabla 3)

El analgésico vía parenteral más utilizado hoy en día en nuestras UCIS es un opiáceo, la morfina. Los tipos de analgésicos más utilizados vía parenteral son¹⁰:

• Morfina: es un opiáceo. Su vida media es de 2-4 h. Es el opiáceo más hidrosoluble por lo que su inicio de acción es lento, su efecto pico se alcanza en 20-30 min pero su efecto es más prolongado. Sus principales efectos cardiovasculares son la dilatación arteriolar y venosa, también disminuye la frecuencia cardiaca. Una de sus principales desventajas es la liberación de histamina, que puede ocasionar problemas hemodinámicos (hipotensión, taquicardia) y broncoconstricción, especialmente administrada en bolo rápido. Además la morfina, cuya metabolización se produce en el hígado, tiene metabolitos activos los cuales se eliminan por vía renal por lo que, en pacientes con deterioro de la función renal se puede producir un efecto acumulativo importante. Otros efectos secundarios importantes son la depresión respiratoria, así como la posibilidad de nausea y espasmo del esfínter de Oddi, estos efectos pueden ser revertidos con naloxona sin anular completamente la analgesia No es aconsejable su utilización en pacientes asmáticos y en pacientes con insuficiencia renal, si se utiliza conviene ajustar las dosis¹⁰.
• Fentanilo (Imagen 13): opiáceo mucho más potente que la morfina. Su vida media es de 1,5-6 h. Produce muy poca liberación de histamina por lo que su cardioestabilidad es mayor. Su inicio de acción es mucho más rápido que la morfina, comienza a actuar a los 30 segundos y su efecto es máximo a los 4-5 min. Su duración de acción es más corta, de 0,5 -1 h. Si se administra en perfusión continua su duración es más corta. Su metabolismo no se ve afectado por una insuficiencia hepática o renal. Entre sus efectos secundarios más reseñables destaca la depresión respiratoria y la bradicardia¹⁰.

Imagen 13. Fentanilo⁴²

• Alfentanilo: es otro potente opiáceo. Su vida media es de aproximadamente hora y media. Es el opiáceo de más rápido inicio de acción y el de más corta duración. La enfermedad hepática puede prolongar su duración de acción pero el fallo renal tiene poco efecto. No produce efectos acumulativos por lo que se produce una rápida recuperación después de la retirada del tratamiento¹⁰.
• Sufentanilo: es un opiáceo muy liposoluble. Produce un efecto total con menos ocupación de receptores y puede ser beneficioso si los pacientes requieren una larga administración de narcóticos, con menos problemas de deprivación. Su vida media es de 2-3 h. Pico máximo a los 10 minutos¹⁰.
• Meperidina (Imagen 14): es un opiáceo relativamente liposoluble y tiene un rápido inicio de acción. Pico de acción a los 5 minutos. Su vida media es de 3-5 h. Una importante limitación de esta droga es que su principal metabolito, la normoperidina tiene efecto convulsivante y puede acumularse especialmente en pacientes con deterioro de función renal. No produce espasmo del esfínter de Oddi por lo que se aconseja como analgésico en procesos que afectan vía biliar. También se suele utilizar como analgésico en pacientes con infarto agudo de miocardio de cara inferior pues no produce bradicardia. No se aconseja utilizar en perfusión continua¹⁰. Puede causar dependencia física o adicción. Efectos adversos más destacables: estreñimiento, síndrome serotoninérgico y convulsiones. Se recomienda no administrar endovenosa ya que puede desencadenar una liberación de histamina.

Imagen 14. Meperidina, dolantina⁴³

• Tramadol (Imagen 15): es un opiaceo con potencia analgésica. Esta indicado en el tratamiento del dolor de intensidad moderada-severa. Se caracteriza porque no produce una mínima depresión respiratoria y las alteraciones hemodinámicas que produce también son muy pequeñas¹⁰.

• Ketorolaco: es un antianflamatorio bastante potente. La relación con la morfina es 1-3 morfina-ketorolaco. Su vida media es de aproximadamente 5 h. Se elimina por vía renal. Debe evitarse su uso a dosis altas, durante más de 48 h y evitar también tratamientos prolongados, no más de 4-5 días. Parece prudente evitar su uso en pacientes con alto riesgo de úlcera de estrés (fallo respiratorio, coagulopatía, shock, grandes quemados) y en pacientes hipovolémicos o con fallo renal¹⁰.Efectos adversos digestivos como nauseas, vómitos y dolor gástrico.
• Metamizol (Imagen 16): tiene actividad analgésica y antitérmica. Puede tener también cierto componente central en su acción analgésica. No lesiona la mucosa gástrica. Su vida media es de 6-9 h. En cuanto a su potencia analgésica 2gr de Metamizol equivalen a 6-8 mg de morfina. En inyección endovenosa rápida puede producir severa hipotensión por vasodilatación periférica, especialmente en enfermos hipovolémicos. Sus principales efectos secundarios son: agranulocitosis y anemia aplásica a dosis alta e hipotensión. Potencia los efectos de los depresores del SNC¹⁰.

Imagen 16. Nolotil⁴⁵

Tabla 3. DOSIS HABITUALES DE LOS ANALGESICOS⁴⁶

1. 1. 2. Otras vías comunes para administrar analgesia

 Existen otros medios capaces de disminuir o eliminar la sensación dolorosa que puedes utilizarse de forma independiente o asociadas a la vía parenteral. Los más comunes podrían ser:

• Bloqueo Intercostal: consiste en bloquear los nervios intercostales que inervan la pared torácica. El bloqueo se realiza en el ángulo costal, o en la línea medio-axilar. La posición idónea del paciente es en decúbito supino con los brazos pegados al cuerpo esterilizando toda la cara anterior del tórax incluyendo la parrilla costal hasta el apéndice xifoides. Indicaciones: fracturas costales y lesiones torácicas.

El índice de complicaciones es mínimo siendo los más frecuentes: el neumotorax, la punción de la arteria torácica anterior, dolor o infección en el lugar de punción, laceración muscular y técnica fallida¹⁰.

• Analgesia Interpleural: el anestésico local utilizado se difunde desde el espacio interpleural a través de la pleura parietal hacia los músculos intercostales para llegar finalmente hasta los espacios intercostales y ahí bloquear los nervios. Es útil en intervenciones con incisiones laterales. Claramente efectiva en colecistectomía con incisión subcostal y fracturas costales múltiples unilaterales. Es más fácil técnicamente que la epidural y tiene menor riesgo de neumotórax que el bloqueo intercostal. Se coloca un catéter interpleural a través del cual se infunden anestésicos. Existe posibilidad de que bloquee el nervio frénico. En la mayoría de los trabajos revisados el anestésico utilizado es la bupivacaina¹⁰.
• Analgesia epidural: el espacio epidural contiene raíces nerviosas espinales, grasa y una larga red de venas. Puede hacerse el bloqueo epidural desde la 3ª-4ª vértebra cervical hasta el sacro, siendo más seguro y de técnica más sencilla por debajo de L-2. Sin embargo es más satisfactorio cuando se hace al nivel espinal correspondiente al área del dolor¹⁰:

- Tórax y abdomen superior: bloqueo epidural torácico

- Abdomen inferior y Miembros Inferiores: bloqueo epidural lumbar

La analgesia epidural no está exenta de complicaciones siendo entre estas las más graves las de origen neurológico, que pueden ser originadas por procesos traumáticos, isquémicos, infecciosos o neurotóxicos en relación al empleo del anestésico local. Existe una tasa de fallos en la instauración y mantenimiento de la analgesia epidural considerable. La causa es multifactorial, destacándose la experiencia previa del anestesiólogo, las características anatómicas del paciente y el tipo de material utilizado. Generalmente, se tratan de bloqueos incompletos o parciales que producen una analgesia poco satisfactoria, pero también hay casos de ausencia total de analgesia o de bloqueos unilaterales o parcheados⁴⁷.

1. 1. 3. Escalas y medidas

Es muy frecuente la sobredosificación de sedantes que “duermen” al paciente y la subdosificación de analgésicos, por lo que no se protege al mismo del dolor ni de las reacciones sistémicas que éste provoca. Estas reacciones en el paciente crítico incluyen taquicardia, aumento del consumo de oxígeno miocárdico, hipercoagulabilidad, inmunosupresión y catabolismo persistente⁴⁸.

Se ha promovido el reconocimiento mundial del “tratamiento del dolor como un derecho fundamental de los seres humanos”. Lo anterior les brinda la merecida justicia a los padres de la Declaración Universal de los Derechos Humanos quienes percibieron y reconocieron el sufrimiento humano como consecuencia del dolor e incluyeron el derecho a su tratamiento dentro del derecho al tratamiento de las enfermedades, inmerso este, a su vez, en el Derecho a la Salud.

Existen diferentes factores que pueden modificar la percepción dolorosa del paciente, como la edad, su situación cognitiva, estado emotivo y las experiencias dolorosas previas.

Las escalas ayudan a detectar el dolor. En el ámbito de la terapia intensiva existen diferentes tipos de pacientes y por tanto las escalas de evaluación deben ser apropiadas para cada uno de ellos^{4, 48}.

• 1. 1. 1. Pacientes conscientes que se pueden comunicar
• Escala visual analógica (EVA) (Imagen 17): en la EVA la intensidad del dolor se representa en una línea de 10 cm. En uno de los extremos consta la frase de “no dolor” y en el extremo opuesto “el peor dolor imaginable” es confiable y válida para muchas poblaciones de pacientes. Aunque la escala no ha sido específicamente testeada para pacientes en terapia intensiva, ésta es frecuentemente utilizada con esta población. Un valor inferior a 4 en la EVA significa dolor leve o leve-moderado, un valor entre 4 y 6 implica la presencia de dolor moderado-grave, y un valor superior a 6 implica la presencia de un dolor muy intenso⁴⁸.

• Escala numérica verbal (ENV): se puede utilizar la escala numérica verbal (0 a 10) donde el paciente elige un número que refleja el nivel de su dolor, donde 10 representa el peor dolor.

       El Task Force de sedación y analgesia y la Sociedad de Cuidados Críticos recomiendan la utilización de escalas numéricas para evaluar dolor referido por el paciente⁴⁸.

• Escala descriptiva verbal (EDV): esta escala requiere de un grado de comprensión menos elevado que la EVA o ENV. Consta de 4 puntos, en que el dolor puede estar ausente = 1, ligero = 2, moderado = 3 o intenso = 4. La correspondencia de la escala descriptiva con la numérica sería: dolor ausente = 0, ligero = 1-3, moderado = 4-6 e intenso = 7-10. Puntuaciones > 3 por la escala numérica o 3 por la escala verbal son inaceptables y deben aplicarse medidas analgésicas⁴⁸.
• Termómetro del dolor de IOWA (IPT) (Imagen 18): es una escala que ha demostrado ser de mucha utilidad en pacientes adultos mayores con déficit cognitivo moderado a severo o que tienen dificultades en comunicarse verbalmente. El mismo tiene forma de termómetro, es vertical y posee una graduación de trasparencia hasta el rojo intenso, indicando el máximo dolor. Al costado presenta referencias escritas sobre intensidad del dolor⁴⁸.

Imagen 18. IPT⁵⁰

1. 1. 1. 2.  Pacientes sin capacidad de comunicación

Se deben utilizar indicadores fisiológicos y/o escalas comportamentales

1. 1. 1. 1. 1. Indicadores fisiológicos

La presencia de dolor provoca un estímulo simpático que puede ir asociada a hipertensión arterial, taquicardia, sudoración, midriasis o lagrimeo. La taquicardia y la hipertensión arterial son los indicadores de dolor más precisos en los pacientes críticos con incapacidad para comunicarse. En ocasiones, paradójicamente, un paciente con dolor puede evocar una respuesta vagal. La Task Force de sedación y analgesia del año 2002 recomienda evaluar el dolor en pacientes con dificultades con la comunicación mediante la utilización de escalas relacionadas con el comportamiento e indicadores fisiológicos y considerar los cambios en estos parámetros luego de la administración de analgésicos⁴⁸.

1. 1. 1. 1. 2. Escalas comportamentales

Con “datos de comportamiento” o “conductuales” se refiere a las acciones que realiza la persona para comunicar (voluntaria o involuntariamente) su dolor a otros. Estas características observables pueden indicar la presencia o aparente ausencia de dolor⁴⁷. Algunos indicadores de dolor son:

• Apretar los dientes
• Arrugar la frente
• Llorar
• Movimientos rígidos
• Inquietud
• Reflejos de retirada
• Movimientos rítmicos o de mecedora
• Dar patadas
• Tensión muscular
• Hacerse masaje o frotar zonas del cuerpo
• Asumir ciertas posiciones o posturas
• Aumento o disminución de frecuencia cardíaca 10 a 20% desde la frecuencia basal
• Aumento o disminución de tensión arterial 10 a 20% desde la basal
• Aumento o disminución de la frecuencia respiratoria
• Pupilas dilatadas
• Palidez
• Sudoración
• Nauseas o vómitos
• Rubicundez

Al día de hoy, solo dos escalan han sido evaluadas respecto a su validez y confiabilidad para evaluar dolor en pacientes de UCI. Ellas son: la Behavioral Pain Scale (BPS) y la Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT).

• Behavioral Pain Scale (BPS) (Imagen 19): es la primera escala conductual creada para pacientes en las UCI sedados. Fue creada por Payen y col. en 2001 en base a los hallazgos de Puntillo y col. de 1997. Estos últimos autores resaltaron la relación entre ciertos comportamientos y el dolor referido por el paciente. El instrumento valora del 1-4 la expresión facial, la movilidad y conducta de las extremidades superiores y la presencia o no de lucha contra el ventilador. Son comportamientos de dolor: muecas, frente fruncida, rigidez, retracción, párpados cerrados y apretados, nariz fruncido, labio superior levantado, verbalización, puños cerrados. La aceptación de la ventilación mecánica puede ser afectada por la hipoxemia, el broncoespasmo y las secreciones. La puntuación va de un mínimo de 3 (relajado y tolerando movimientos) hasta un máximo de 12 (haciendo muecas, miembros superiores totalmente retraídos y con imposibilidad de controlar el ventilador). Si la puntuación es ≥6, se considera inaceptable. Chanques y col. definen el dolor como un valor de BPS ≥6 y el dolor severo como BPS >7. Una limitación de la escala BPS es que solo estima si el estímulo producido es o no doloroso y si el tratamiento es efectivo para aliviar el dolor, teniendo poca utilidad para cuantificar la intensidad del dolor. Por otro lado, la validez de la escala disminuye en la medida que aumenta la profundidad de la sedación de los pacientes⁴⁸.

Imagen 19. Escala BPS⁵¹

• Escala de Campbell - Behavioral pain assessment scale (Imagen 20): es la propuesta en el 2008 por la Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SEMICYUC). Esta escala, no validada, cuenta con 5 ítems conductuales (musculatura facial, tranquilidad, tono muscular, respuesta verbal y confortabilidad), con un rango total de puntuación de 0 (ausencia de dolor) a 10 puntos (máximo dolor). La misma está diseñada no sólo para evaluar la presencia de dolor, sino para cuantificar su intensidad. La graduación del dolor del 1 al 10 la hace más equiparable a las escalas usadas en los pacientes conscientes (EVA, EVN). Otra posible ventaja es que contempla un mayor número de ítems conductuales comparada con las escalas BPS y CPOT, lo que podría disminuir el artefacto por causas ajenas al dolor, ya que parece existir una correlación positiva entre el número de ítems conductuales manifestados por el paciente y el dolor que presenta. Sin embargo, el uso de esta escala está poco extendido y necesita ser validada⁴⁸.

Imagen 20. Escala Campbell⁵²

• Escala sobre Conductas Indicadoras de Dolor (ESCID): es una propuesta de modificación de la escala de Campbell cuya diferencia radica en que sustituye la valoración de la respuesta verbal del paciente por la adaptación a la ventilación mecánica. es una escala válida para valorar el dolor en pacientes críticos, no comunicativos y sometidos a ventilación mecánica. Las desventajas es esta escala es que existe un solo trabajo que intenta demostrar su validez y lo hace contra una escala validada⁴⁸.
• Escala Nonverbal Pain Scale (NVPS): es una escala que surgió como modificación de la escala pediátrica FLACC. La NVPS va de 0 a un máximo dolor de 10, lo cual hace la escala de más fácil compresión a la hora de interpretar los datos, por la similitud numérica con la escala análoga visual Se han descripto dos versiones de la escala NVPS. La original considera la expresión facial, la actividad, las conductas de protección, cambios en signos vitales (Fisiológicos I) y otros signos fisiológicos (Fisiológicos II). Wegman describió otra versión de la escala, donde la categoría Fisiológico II fue reemplazada por la subescala Respiratoria. A diferencia de la primera, que evaluaba dilatación pupilar, sudoración y palidez, la subescala respiratoria evaluaba aumento en la frecuencia respiratoria, disminución en la saturación arterial de oxígeno por oximetría de pulso y asincronías con el respirador⁴⁸.
• Escala Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT): incluye cuatro categorías de comportamiento: expresión facial, movimiento corporal, tensión muscular y asincronía con el ventilador / vocalización (según el paciente). Los ítems se puntúan de 0 al 2, con un total posible entre 0 y 8. Esta escala provee un score de intensidad de las reacciones conductuales generadas por el paciente y no un score de intensidad de dolor en sí mismo. al igual que en la escala BPS, la validez de la escala disminuye en la medida que aumenta la profundidad de la sedación de los pacientes⁴⁸.
• Colorado behavioral numerical pain scale (CBNPS): escala conductual destinada a pacientes sedados post procedimientos gastrointestinales. Este instrumento evalúa respuestas conductuales de acuerdo a 5 niveles, que van desde el “reposo, sin expresiones faciales” (0) hasta “combativo” (5). Esta escala usa una combinación de expresiones faciales, vocalización y movimientos corporales para determinar un puntaje⁴⁸.

Idealmente las escalas descriptas deben ser utilizadas, al menos, cada 4 horas, respetando el sueño, en todos los pacientes ingresados y más frecuentemente en los que refieren dolor, para así poder evaluar la respuesta al tratamiento.

1. 3. Intervención de Enfermería

El profesional de enfermería es el principal gestor de los cuidados que se les brindan a los pacientes y su intervención marca una diferencia en su estado de salud. La práctica profesional de enfermería incluye otorgar un cuidado individualizado⁴⁸.

Las características del trabajo que se desarrolla en una UCI requieren que el enfermero posea amplia experiencia clínica y madurez suficiente para hacer frente a la toma de decisiones difíciles con implicaciones morales y éticas.

Las cualidades más reseñables son: responsabilidad, entendiendo como tal una obligación moral de ejercer la profesión de manera adecuada evitando errores, serenidad, comprensión para entender las necesidades del enfermo como un todo, integridad, paciencia, prudencia, optimismo, laboriosidad y afabilidad⁷.

La enfermera debe adoptar un papel activo en lo que respecta al manejo de la sedación y la atención integral adaptada al paciente³⁴.

Uno de los principales cuidados que debe de realizar el profesional de enfermería en las unidades de cuidados intensivos es la evaluación de la analgesia y la sedación, cabe destacar que estas deben de evaluarse por separado, a pesar de su interdependencia⁸.

La intervención del profesional de enfermería debe de incluir una valoración detallada de la sedación y del dolor, basada en el uso de escalas para tal fin, así mismo verificar la meta de la sedoanalgesia con escala de Rass. La valoración permite a la enfermera desarrollar un plan de cuidados con el objetivo de facilitar la selección del tratamiento y además poder evaluar la efectividad del tratamiento administrado. La valoración debe de realizarse regularmente con el objetivo de reajustar las dosis¹⁴. Es importante recordar que las necesidades de sedación no son las mismas para todos los pacientes, ni para el mismo paciente a lo largo del día ni durante su evolución en la UCI, por lo que se debe individualizar el tratamiento en función de los requerimientos de analgesia y sedación que precise el paciente en cada momento⁴.

La introducción en la práctica clínica de un protocolo de sedación dirigido por enfermería aumenta la cantidad de pacientes óptimamente sedados y disminuye la incidencia de retiradas accidentales de sondas y catéteres^{53, 54}. Existen estudios que demuestran que el uso sistemático de protocolos ha supuesto una mejora notable de la calidad de los cuidados que reciben los pacientes sedoanalgesiados. Principales sociedades científicas del campo de la medicina intensiva y de la anestesiología recomiendan el uso de protocolos de sedoanalgesia que permitan una monitorización y manejo de los mismos por los profesionales de enfermería²².

La monitorización clínica facilita el mantenimiento de una sedación uniforme, suficiente y no excesiva, evitando su acumulación. Chanques et al consiguieron disminuir en un 33 y un 66% la incidencia de agitación y dolor, respectivamente, tras la monitorización de la sedación y la analgesia con escalas validadas como la RASS y la numeric rating scale. Dicho estudio también objetivó una disminución en el tiempo de VM y en la tasa de infección nosocomial tras la aplicación de estas escalas. Los autores atribuyen dichos hallazgos al hecho de que con la evaluación periódica, no sólo se escala el nivel de analgesia y sedación para que el paciente se encuentre confortable, sino que también se desescala en el paciente que se considera que no tiene dolor ni se encuentra ansioso⁴.

1. 4. SEGURIDAD Y EFECTIVIDAD DE LA SEDOANALGESIA EN EL PACIENTE CRÍTICO

La búsqueda de una sedoanalgesia basada en criterios de calidad y seguridad es un tema relevante en el paciente crítico.

El uso de protocolos permite mejorar desenlaces clínicos relevantes, como los días de VM y estancia en la unidad.

Muchas sociedades médicas de países extranjeros recomiendan la evaluación del dolor (junto con la evaluación del nivel de sedación y existencia de delirio) en pacientes ingresados en terapia intensiva. De esta manera buscan cumplir con las exigencias de la “Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization’s standards”^{3, 9}.

Se pretende proporcionar al paciente crítico un nivel óptimo de comodidad con seguridad, reduciendo la ansiedad y desorientación, facilitando el sueño y controlando el dolor.

Una de las recomendaciones son los sistemas de monitorización de la sedación, que permiten medir y evaluar de forma periódica y planificada aspectos relevantes de la asistencia mediante el uso de indicadores de calidad⁵⁵.

Los indicadores de calidad son instrumentos de medida que identifican la presencia de un suceso y su intensidad y deben ser fiables, objetivos, aceptables, relevantes y basados en la evidencia⁵⁵.

La finalidad de la monitorización es identificar problemas o desviaciones de la práctica estandarizada y los indicadores actúan como señales de alarma.

Los indicadores de calidad relacionados con la sedación y la analgesia, descritos por la SEMICYUC son los siguientes⁵⁵:

• Monitorización de la sedación.
• Sedoanalgesia adecuada.
• Interrupción diaria de la sedación.
• Identificación del delirio.
• Existencia de protocolos para el manejo del dolor
• Evaluación periódica del dolor

1. 1. 1. Monitorización de la sedación y la analgesia

La monitorización mejora el manejo efectivo del dolor, permitiendo un mejor ajuste de la medicación sedante y analgésica.

Una adecuada monitorización de la sedación permite reducir el tiempo de VM, la estancia en UCI o el número de complicaciones de infecciones nosocomiales, especialmente la neumonía asociada a la VM³⁴.

Se evalúa el nivel de sedación con alguna de las escalas validadas, cada 6 horas, o cuando varíe la situación clínica⁵⁵.

Idealmente las escalas descriptas que se utilizan para medir el nivel del dolor del paciente y si la analgesia es efectiva y/o insuficiente deben ser utilizadas, al menos, cada 4 horas, respetando el sueño, en todos los pacientes ingresados y más frecuentemente en los que refieren dolor, para así poder evaluar la respuesta al tratamiento⁴⁸.

La sedación y la analgesia inadecuadas (tanto por defecto como por exceso) comportan eventos adversos sobre los enfermos con VM; pueden influir negativamente prolongando la VM, e incrementando la morbimortalidad, las estancias y el consumo de recursos.

La utilización de escalas de sedación y analgesia validadas ha demostrado ser útil en el manejo de estos enfermos, recomendándose su uso en las guías de práctica clínica.

1. 1. 2. Sedación y analgesia adecuadas

Se basa en el mantenimiento de al menos el 80% los sucesivos resultados de las escalas de sedación y analgesia dentro del rango prescrito para ese enfermo.

La sedación excesiva produce hipotensión, bradicardia, íleo, estasis venoso, dificulta la valoración neurológica, alarga la ventilación mecánica e incrementa las estancias y el consumo de recursos.

La sedación y analgesia debe ser individuales para cada paciente “droga adecuada” a la “dosis adecuada” en el “momento adecuado”. Deben estar basadas en objetivos y protocolizadas, identificando metas claras utilizando instrumentos de medida válidos y reproducibles¹³.

1. 1. 3. Interrupción diaria de la sedación

Consiste en la suspensión/descenso del régimen de sedación hasta que el enfermo esté consciente, obedezca órdenes o aparezca agitación.

La suspensión de la sedación diariamente en enfermos críticos sometidos a VM, se asocia a un descenso de la duración de la VM, de la estancia en cuidados intensivos y no se asocia a secuelas psicológicas tardías.

La utilización de esta estrategia no está recomendada en epilepsia no controlada, deprivación alcohólica, tratamientos con bloqueantes neuromusculares, hipoxia grave, isquemia miocárdica activa en las 24 horas previas, psicosis aguda¹³.

Si es necesario continuar la sedación se reiniciará a la mitad de dosis que llevaba previamente.

1. 1. 4. Identificación del delirio

El delirio tiene una incidencia elevada en adultos, se asocia a una importante morbilidad e incremento de costes en los enfermos críticos. Su identificación es difícil siendo recomendable la utilización de sistemas que nos permitan reconocerlo y tratarlo de forma adecuada.

Los sanitarios pueden malinterpretar el delirio hiperactivo como una expresión de dolor en pacientes cuyo dolor estaba bien controlado. Esto puede generar falsos positivos en las herramientas conductuales de evaluación del dolor, por lo que se hace necesario evaluar el delirio para poder considerar este factor⁴⁸.

Una de las funciones de la enfermería es intentar prevenir estados de delirio mediante intervenciones específicas:

• Mantener el mayor grado de comunicación con el paciente.
• Explicar al paciente su enfermedad y todos los procedimientos e intervenciones que se llevan a cabo.
• Conversación sobre cuestiones de actualidad o interés.
• Permitir audífonos, gafas, periódicos, libros, música, radio.

1. 5. BIOÉTICA EN ENFERMERÍA INTENSIVA

Los hospitales y las Organizaciones Sanitarias públicas están, en la actualidad, constituyendo comités éticos clínicos y de investigación para intentar mejorar la calidad asistencial.

A la bioética le corresponde como función básica el estudio de la conducta humana, fijándose en los principios morales y los valores extendiéndose en los campos de las Ciencias Biológicas y la atención de la salud; pretende educar moralmente a los individuos resolviendo problemas que se plantean tanto en el ámbito de la biología como de la medicina.

La medicina en los últimos años ha sobrepasado límites que se creían infranqueables como son el principio y final de la vida.

Hasta los años 60 la PCR (parada cardiorespiratoria) era considera como el fin para un individuo, sin embargo, con las técnicas actuales de RCP (reanimación cardiopulmonar) se permite la recuperación de la parada, si bien es cierto que en algunos casos las secuelas son tan importantes que la calidad de vida que le queda al sujeto dista enormemente de lo que entenderíamos por una vida digna.

Con la tecnología biomédica actual se lleva a cabo en 1978 la primera fertilización in vitro consiguiéndose una gestación con un final fructuoso sin seguir las normas naturales de fecundación. Con esta nueva técnica nacen diversos problemas morales.

Ante la actual sociedad en la que estamos viviendo que se aleja de las normas morales rígidas que se establecían hace años se abre la posibilidad de numerosos confrontamientos éticos lo que será muy frecuente en las prácticas sanitarias de hoy en día.

En cuanto a términos sanitarios y por tanto de salud los individuos son responsables, autónomos, libres de elección y con derechos y deberes de participar en las decisiones que le pudieran atañir; ello choca con el concepto antiguo de paternalismo médico donde era el facultativo el que decidía lo mejor para su paciente. Si hoy en día actuáramos de este modo posiblemente nos acusarían de soberbia asistencial lo que podría traernos diferentes consecuencias⁷.

Características de la bioética⁷:

• Son un conjunto de normas mínimas
• Debe ser una ética civil y no religiosa
• Pluralista
• Multidisciplinaria
• Universal

Principios de la bioética⁷:

• No maleficencia: ello es no hacer daño físico, moral o psíquico. Enfermería debe aplicar técnicas y cuidados correctos aplicando protocolos actualizados y consensuados rigiendo la buena praxis enfermera. No aplicarlos puede traer consecuencias legales y exigirnos responsabilidades.
• Justicia: nadie puede ser discriminados por edad, sexo, raza, condición social o nivel cultural.
• Autonomía: el individuo puede elegir sus objetivos y actuar bajo ellos. Respetarla es dar a conocer las diferentes opciones existentes y sus elecciones, absteniéndonos de obstruirlas salvo que produzcan un daño claro a otros. Se respetan los valores y creencias. Nacen de este principio el consentimiento informado para cualquier intervención ya sea diagnóstica o terapéutica y las decisiones de sustitución, que son utilizadas cuando el paciente no es capaz de actuar autónomamente y se debe buscar a quien lo sustituya. Las UCIS son servicios donde los pacientes difícilmente toman decisiones por sus patologías o sus tratamientos por ello la enfermería debe estimular la autonomía en la medida de lo posible: explicar cuidados en caso de que el paciente esté consciente, mantener información y comunicación, cubrir necesidades de conexión con el entorno etc.
• Beneficencia: no es suficiente no hacer el mal, sino que hay que extremar los beneficios.

Los valores en la UCI⁷:

• La relación clínica: la relación entre el paciente y personal sanitario se inicia súbitamente ante una urgencia más o menos vital.
• Los valores del paciente: se deben mantener todos los derechos del paciente: dignidad, respeto hacia sus creencias, privacidad, confidencialidad, información, consentir o denegar tratamientos.
• Los valores del personal sanitario: tomamos decisiones rápidas y trascendentes.
• Valores de la sociedad.

1. 6. DILEMAS ÉTICOS EN LA ASISTENCIA AL PACIENTE CRÍTICOS EN LAS UCIS

• El ingreso en la UCI; humanización en la asistencia sanitaria: lo único que justifica que el paciente sea sometido a las condiciones de este servicio tan específico es que la patología que sufra sea recuperable. Lo contrario se saltaría el principio de no maleficencia. La beneficencia es una obligación importante en este servicio.
• La retirada o no instauración del soporte vital en situaciones sin expectativa de recuperación: todos los pacientes son tributarios de recibir las medidas de soporte vital disponibles para buscar la recuperación del paciente; sin embargo, la evolución clínica posterior puede no ser la esperada y conducir a situaciones en las que las posibilidades de recuperación con una calidad de vida aceptable sean muy remotas o imposibles; las medidas de soporte vital pueden retrasar más la muerte en estos casos y estaríamos incurriendo en lo que conocemos con encarnizamiento terapéutico. El exceso terapéutico puede llegar a vulnerar los principios éticos: la dignidad, la no maleficencia, la justicia…

La limitación del esfuerzo terapéutico es un acto controvertido entre profesionales sanitarios se podría definir como establecer un límite de tratamientos extraordinarios en aquellos pacientes en que se tiene la certeza que no existen posibilidades de recuperación.

El orden al esfuerzo terapéutico se clasifica en cuatro categorías desde un soporte total hasta la muerte cerebral (Tabla 4).

• El respeto a la autonomía: el paciente debe decidir las diferentes opciones terapéuticas tras haber sido informado adecuadamente
• Criterios de ingreso. El triage: se debe respetar el principio de justicia pese a que los recursos sanitarios son escasos y la selección de pacientes es muy específica⁷.

Tabla 4. CATEGORIAS EN EL ESFUERZO TERAPEÚTICO⁷

4. COMENTARIOS

• El óptimo manejo de la sedación, ofrece al paciente crítico confort, facilita el buen desarrollo de medidas de soporte y reduce complicaciones, disminuyendo el tiempo de estancia en la unidad de cuidados intensivos y permitiendo su manejo integral.
• En las UCIS deberían existir estándares de calidad, protocolos o guías de sedoanalgesia, consensuados por todo el personal de la unidad, los cuales deberán tener conocimiento y realizar las recomendaciones marcadas en su contenido, estos serían adaptados a la infraestructura del servicio.
• Una adecuada comunicación entre el personal multidisciplinar de las UCIS favorece el establecimiento y cumplimiento de los objetivos y protocolos establecidos.
• Se deben realizar controles periódicos de los niveles de sedoanalgesia con escalas preferentemente validadas cada cierto tiempo o cuando la situación clínica del paciente varíe.
• Es importante mantener un óptimo nivel de sedación y de analgesia para prevenir complicaciones y permitir valorar el momento indicado en el cual iniciaría a reducirse o eliminarse la sedación cuando esta es innecesaria.
• Es obligación del profesional de enfermería conocer los fármacos usados con más frecuencia así como sus vías de administración, dosis máximas y mínimas y efectos adversos.
• Uno de los objetivos básicos en las UCIS es proporcionar unos cuidados de calidad; cada uno de los integrantes del equipo multidisciplinar que participa en los cuidados es responsable de proporcionar un ambiente de seguridad para el paciente.
• En las sedaciones ligeras, podemos afirmar, que las escalas, métodos subjetivos, aportan una mayor información, más acorde con el estado real del paciente. En el caso de pacientes profundamente sedados los métodos objetivos, como el BIS, son más sensibles y ofrecen una valoración más precisa que las escalas subjetivas. En las UCIS modernas, la tendencia de la medición por parte de enfermería opta por posicionar la monitorización BIS como complemento de las escalas de sedación disponibles y en ciertas situaciones clínicas como las ya mencionadas. De momento no hay suficiente evidencia para apoyar el uso rutinario y generalizado del BIS en cuidados intensivos.
• Debemos respetar los valores y decisiones de los pacientes a la hora de la toma de decisiones ya que el enfermo crítico es uno de lo más frágiles del sistema asistencial.
• La bioética debe ser de aplicación clínica obligatoria por parte del personal sanitario ya que se mejorará la calidad asistencial y nos hará mejores profesionales.
• Es inaceptable que más de la mitad de los pacientes que han pasado por nuestras UCIS refieran dolor en algún momento de su estancia hospitalaria; para que ello no suceda deben establecerse unos objetivos claros y protocolizados utilizando los medios disponibles que tengamos a nuestro alcance.

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