Bibiana Polo Morís
Diplomada Universitaria en Enfermería
Servicio de Salud del Principado de Asturias.
Andrea González Fernández
Diplomada Universitaria en Enfermería
Servicio de Salud del Principado de Asturias.
Carmen González Fernández
Diplomada Universitaria en Enfermería
Servicio de Urgencias y Emergencias del Principado de Asturias.
El dolor no tratado y el infratratado representan uno de los problemas de salud más extendidos, empeorando a medida que la población envejece y acumulando el riesgo de dolor.
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor definió el dolor como "una experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real o potencial".
La mayor parte de las opciones terapéuticas tienen un mecanismo de acción determinado pero no se pueden prescribir en dosis ilimitadas ya que su eficacia tiene un límite.
La combinación de fármacos de diferentes clases, con mecanismos de acción diferentes y complementarios, brinda una mejor oportunidad de lograr una analgesia eficaz con dosis reducidas de cada uno de los fármacos.
En una escala global, la repercusión del dolor tiene efectos que alcanzan a la estructura social, a la función y al bienestar económico de la sociedad en su conjunto. Además, la carga del dolor tiene una repercusión importante sobre la utilización de recursos y la actividad laboral.
En los últimos años se han ido analizando los circuitos neuroanatómicos y los mecanismos celulares subyacentes al inicio del dolor, entre ellos, la identificación de moléculas capaces de modular tipos específicos de células modulares neuronales, que podrían representar nuevos objetivos para los tratamientos innovadores del dolor. Además los avances en las técnicas de imagen han proporcionado a los médicos dedicados al tratamiento del dolor instrumentos avanzados para el diagnóstico de los diferentes tipos de dolor y para la evaluación de sus tratamientos.
El tratamiento del dolor todavía no ha alcanzado la sinergia que debería conseguirse a través de un enfoque completo e integrado de la investigación, el diagnóstico y el tratamiento del dolor. Se plantean varios retos entre ellos una apreciación más profunda de la interrelación entre los sistemas nerviosos central y periférico en la percepción del dolor, una mayor toma de conciencia de los múltiples mecanismos subyacentes a la transmisión, facilitación e inhibición del dolor, así como una clara identificación de las barreras existentes dentro de los sistemas sanitarios mundiales, y entre los profesionales sanitarios, para evaluar y tratar correctamente el dolor1.
La sedación se puede definir como “la administración de fármacos sedantes o disociativos, con o sin analgesia, para inducir un estado en el que el paciente se encuentre cómodo, libre de dolor o recuerdos desagradables, tolere procedimientos que pudiesen ser molestos ya sean terapéuticos o diagnósticos, con mantenimiento de la función cardiorrespiratoria,”.
Es muy importante utilizar técnicas de sedación que proporcionen efectividad, seguridad, estabilidad hemodinámica y pocos efectos secundarios como pueden ser la depresión respiratoria, cardiovascular, vómitos etc. La mayoría de las complicaciones relacionadas con la sedación son evitables2, 3,4.
La sedación es uno de los pilares básicos del manejo del paciente crítico. La mayoría de los pacientes ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) requiere de su uso. La utilización adecuada disminuye el grado de estrés del paciente crítico, facilitando su manejo y tratamiento y mejorando su pronóstico. Sin embargo, la sedación, sobre todo en perfusión continua, es una práctica que no está exenta de complicaciones derivadas tanto de su infra como de su sobreutilización, que pueden empeorar el pronóstico de los pacientes críticos. Un nivel de sedación adecuada dependerá del tipo de paciente, del tipo de procedimiento, de los medicamentos utilizados y de las variaciones clínicas que sufra durante su ingreso.4
El objetivo de la sedación en el paciente crítico debe ser asegurar un óptimo nivel de comodidad, reducir la respuesta al estrés y demandas metabólicas durante la inestabilidad cardiovascular y respiratoria, facilitar la adaptación a la ventilación mecánica (VM), los procedimientos diagnósticos terapéuticos, así como los cuidados de enfermería. Protocolos de sedación del paciente en UCI implementan dos características principales: un enfoque estructurado para la evaluación del dolor y la angustia del paciente, junto con un algoritmo que dirige la escalada de drogas y desescalada basándose en las evaluaciones5.
La analgesia se puede definir como “la desaparición, ya sea natural o artificial, de cualquier sensación dolorosa”. De manera artificial se bloquean los medios de transmisión del dolor y/o los mediadores o por desconexión de los centros del dolor mediante el uso de hipnosis, fármacos sistémicos, regionales o por inhalación.
La estrategia óptima para el control del dolor es una combinación de fármacos que actúen a través de múltiples mecanismos y lugares de acción hasta alcanzar el objetivo terapéutico, la analgesia. Este concepto se inicio en 1960 por parte de Houde y cols., posteriormente, en 1980, se recomendó clínicamente y algunos años más tarde fue difundo por Kehlet y Dahl quienes hablaron de analgesia “multimodal”.
La analgesia multimodal ofrece diferentes ventajas como un espectro de acción amplio, mayor eficacia, mejor cumplimiento del tratamiento y mejor coeficiente de eficacia/seguridad1.
La asistencia de un paciente en una UCI demanda a la enfermería un abordaje específico por las características y las dificultades del propio enfermo. El personal enfermero tiene un papel activo organizando los fármacos sedoanalgesiantes solicitados por el facultativo, la dosis que necesite el paciente, su monitorización y mantenimiento en cada caso, control de parámetros, detección temprana de problemas etc. Todo ello hace que el personal enfermero forme un grupo de trabajo fundamental para el manejo de estos pacientes.
La UCI se define como “una organización de profesionales sanitarios que ofrece asistencia multidisciplinar en un espacio específico del hospital, que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de forma que garantiza las condiciones de seguridad, calidad y eficiencia adecuadas para atender pacientes que, siendo susceptibles de recuperación, requieren soporte respiratorio o que precisan soporte respiratorio básico junto con soporte de, al menos, dos órganos o sistemas; así como todos los pacientes complejos que requieran soporte por fallo multiorgánico” 6; puede atender a pacientes que requieren un menor nivel de cuidados.
La UCI se desarrolla como evolución de otras estructuras sanitarias previas7:
Funciona generalmente como una unidad intermedia, que presta servicios a pacientes que proceden de y/o son dados de alta a los servicios clínicos finales, generalmente médicos o quirúrgicos, y para cuyo correcto funcionamiento precisa de la integración y coordinación con prácticamente la totalidad de las restantes unidades del hospital6.
La actividad de la enfermería en la UCI es un proceso activo y dinámico que viene determinado por el paciente en estado crítico, el enfermero profesional de cuidados intensivos y el propio medio donde ejercemos nuestra actividad asistencial. Desempeñamos diferentes funciones: asistencial, administrativo, docente e investigador7.
Es recomendable realizar reuniones periódicas del equipo de la UCI para analizar con un enfoque sistémico los incidentes de seguridad en la UCI y, especialmente, para establecer las medidas de corrección pertinentes para prevenir nuevos incidentes. La Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud (AC-SNS) y la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) han realizado un estudio en 79 UCI y 1.017 pacientes; de ellos, el 58,1% presentaron algún incidente6.
La Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado (EESCRI), una encuesta creada por el Instituto Nacional de Estadística (INE), identificaba, en 2005, 4.975 camas de Medicina Intensiva en hospitales de agudos, lo que representa el 4,3% de las camas en funcionamiento en ese tipo de hospitales. De ese total, el 77% (3.809 camas) se correspondían con camas ubicadas en UCI, distribuyéndose el resto entre camas en unidades de cuidados coronarios (10%), de cuidados intensivos neonatales (11%) y de quemados (2%)6.
Los medicamentos se deben ajustar a las necesidades individuales del paciente, administrando la mínima dosis necesaria para conseguir el objetivo, el cual debe ser claramente identificado, definido al inicio de la terapéutica y revisado de forma regular.
Los sedantes se administran para conseguir fundamentalmente un nivel de confot adecuado para el paciente, disminución de su nivel de estrés, que el paciente pueda tolerar técnica ya sean diagnósticas o terapéuticas que impliquen un daño al paciente y conseguir fines terapéuticos. Las Sociedades Médicas en Cuidados Intensivos recomiendan variar los objetivos en función del tipo de paciente que estemos tratando, su evolución clínica y la tolerancia al sedante8, 9,10.
Existen diferencias en la modalidad del uso de sedantes en situaciones agudas o de corta duración y de sedación prolongada. Estas diferencias radican no sólo por el agente a utilizar, sino por el modo de administración3.
Se pueden definir cuatro niveles de sedación, de menor a mayor profundidad, según la clasificación American Society of Anesthesiologists (ASA) (Tabla 1). Grado I o sedación mínima, grado II o sedación moderada, grado III o sedación profunda y grado IV o anestesia general11.
Tabla 1. NIVELES DE SEDACIÓN SEGÚN LA ASA11
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Sedación mínima Grado I |
Sedación moderada Grado II |
Sedación profunda Grado III |
Anestesia general Grado IV |
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Grado de respuesta |
Respuesta normal a estímulo verbal |
Respuesta adecuada* a estímulos verbales o táctiles |
Respuesta adecuada* a estímulos repetidos o dolorosos |
Falta de respuesta a estímulos dolorosos |
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Vía aérea |
Normal |
No es necesario intervenir |
Puede ser necesario intervenir |
Es habitual tener que intervenir |
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Ventilación espontánea |
Normal |
Adecuada |
Puede ser insuficiente |
Habitualmente es insuficiente |
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Función cardiovascular |
Normal |
Normal |
Habitualmente se mantiene |
Puede estar alterada |
*Respuesta adecuada: reflejo de retirada a un estímulo doloroso. No puede considerar una respuesta lógica
Podemos enumerar dos tipos de sedación, que no se engloban dentro de estos niveles: la sedación terminal o sedación profunda y la sedación consciente.
La Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECAPAL) propone el concepto de sedación terminal o sedación profunda continua hasta la muerte como: “la inducción de un coma farmacológico profundo que se mantendrá previsiblemente hasta que el paciente fallezca”12.
El término sedación consciente en la UCI podría ser discutible ya que se define como: “estado inducido por fármacos en el que el paciente tolera los procedimientos dolorosos al tiempo que mantiene los reflejos de protección para un adecuado control de la vía aérea”. Es un tipo de sedación muy utilizado en intervenciones ambulatorias, con pacientes estables, en procedimientos mínimamente invasivos en los que no se prevean complicaciones… ya que la recuperación posterior es muy rápida. Su definición se podría englobar en una sedación grado I o mínima.
La profundidad de sedación necesaria dependerá de las características psicológicas del paciente, de la naturaleza y gravedad de su situación clínica, de la evolución prevista y de su tolerancia a las técnicas de soporte usadas para el tratamiento. En condiciones ideales, se debería mantener al paciente con un grado de sedación tal que permitiera su comunicación con el personal que le atiende y con sus familiares, profundizando el nivel ante situaciones puntuales y manteniendo el ciclo vigilia-sueño. La estrategia de sedación debe prever las distintas necesidades a lo largo del día, enmarcándose dentro de lo que se ha propuesto bajo la denominación de «sedación dinámica»8,9.
Existe un mal uso de la sedación en las UCIS conocido como sobresedación e infrasedación.
El concepto de sobresedación debe aplicarse a toda aquella situación en la que al paciente se le administre más sedación de la que realmente necesite se asocia a una prolongación del tiempo de VM, de estancia en la UCI y en el hospital, a un mayor consumo de recursos sanitarios y a la dificultad para monitorizar la evolución neurológica9. Estos pacientes tienen mayor frecuencia de sueños paranoides, pesadillas y alucinaciones, lo que puede dar lugar a secuelas psicológicas graves, como el trastorno de estrés postraumático, lo que se relaciona con una peor calidad de vida relacionada con la salud2. Efectos secundarios: hipotensión, bradicardia, íleo, estasis venoso, dificulta la valoración neurológica13.
La infrasedación se define como sedación insuficiente; el paciente sufre miedo, ansiedad, trastornos del sueño, desorientación y agitación, lo que se asocia a un peor pronóstico. Esta situación conlleva un incremento del riesgo para la autorretirada de dispositivos y para las necesidades de cuidados de enfermería, lo que se asocia con un aumento de los costes, un incremento de los requerimientos de oxígeno y una dificultad para la VM2, 13.
El fármaco sedante ideal debería cumplir una serie de características: no deprimir la función respiratoria, tener efectos analgésicos, ser fácilmente dosificable, tener un inicio y fin de acción rápidos, no acumularse, tener un perfil hemodinámico predecible, permitir la interacción del paciente con sus cuidadores y ser barato. Razones farmacocinéticas, farmacodinámicas y económicas por un lado, y la comorbilidad y estabilidad hemodinámica del paciente por otro 13. En la actualidad tenemos diferentes opciones terapéuticas farmacológicas para emplear en la sedación prolongada y en sedaciones más cortas en el tiempo.
En España el sedante que más se utiliza es el midazolam por encima del propofol. En la UCI quirúrgica, sin embargo, se estila más el uso del propofol14.
Fármacos más utilizados en nuestras UCIS:
Imagen 1. Dormicum16
Las perfusiones de propofol deben ser cambiadas cada 12 horas y la emulsión extraída del frasco no debe utilizarse una vez hayan pasado 6 horas. Precisa una única luz de catéter para su administración, debido a la incompatibilidad cuando se administra con otros agentes. La administración de propofol por vía venosa periférica puede resultar dolorosa. Como efectos secundarios cabe destacar: inducción de hipotensión por reducción de las resistencias vasculares periféricas sin modificar el gasto cardiaco, depresión respiratoria, bradicardia por depresión del reflejo barorreceptor, en particular, durante la inducción, disminuye la PIC (presión intracraneal) y la PIO (presión intraocular), amnesia, mioclonias, reacciones alérgicas. Las infusiones prolongadas de propofol tienden a asociarse con un incremento progresivo de los lípidos, especialmente de los triglicéridos. La utilización de dosis elevadas de propofol por tiempos prolongados puede conllevar al desarrollo del denominado “síndrome de infusión del propofol”, entidad que se presenta en raras ocasiones pero que está asociada a una elevada mortalidad, caracterizada por arritmias, shock cardiogénico, acidosis metabólica, hiperpotasemia, hipercaliemia fracaso renal y rabdomiólisis2.
Imagen 3. Remifentanilo18
Imagen 4. Ketamina19
Tabla 2. DOSIS HABITUALES DE LOS SEDANTES20
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FÁRMACO |
INDUCCIÓN ANESTESIA EV |
MANTENIMIENTO ANESTESIA EV |
SEDACIÓN |
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MIDAZOLAM |
50-350 μg/kg |
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Consciente: 0.025-0.1 mg/kg Profunda: 2-15 mg/h ( 40-300 μg/kg/h) |
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PROPOFOL |
1-2.5 mg/kg |
50-150 mcg/kg/min |
Carga: 0.25-1 mg/kg Mantenimiento 10-50 μg/kg/min |
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REMIFENTANILO |
0.5-1 mcg/kg/min |
Bolos 1 mcg/kg c/2-5 min Perfusión 0.05-2 mcg/kg/min |
Dosis máxima: 0.15 μg/kg/min |
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KETAMINA |
1-3 mg/kg |
15-35 mg/kg/min |
Carga: 0.2-1 mg/kg Mantenimiento: 5-20 mcg/kg/min |
Es importante hablar sobre cómo medir los niveles de sedación del paciente crítico para conseguir una sedación dinámica. Estas medidas de valoración permiten un ajuste gradual y continuo de las dosis en función de los requerimientos del paciente en cada momento mediante la aplicación de escalas. Existen multitud de estudios que evalúan el impacto de los protocolos que engloban las medidas y escalas, y la gran mayoría encuentran que su uso disminuye la duración de la VM, la estancia en UCI, las dosis de sedación y los costes21.
En los pacientes críticos es imprescindible el uso de sedantes para proporcionar confort22. La sedación inadecuada puede provocar numerosos efectos secundarios (dolor, depresión respiratoria, ansiedad, taquicardia…)14. Cuando hablamos de sedación, distinguimos cuatro niveles de profundidad, existen diferentes métodos para conocerlas, estos métodos pueden ser tanto subjetivos como objetivos (como también ocurre en la analgesia). Según los estudios más recientes, se debe utilizar una guía o protocolo que evalúe de forma regular el nivel de sedación del paciente, usando una escala para ello, y reajustando las dosis para evitar la infra/sobresedación, siendo más frecuente esta última14.
Son las formas de conocer la sedación más utilizados en la evaluación clínica y en investigación, están basados en el informe que el paciente refiere sobre la intensidad de su dolor, y que el personal de enfermería registra. Las guías clínicas recomiendan el uso de una escala para conseguir un rango óptimo de sedación. Algunas encuestas en Estados Unidos, Canadá y Dinamarca muestran que solo el 50 % de las UCI usan una escala para valorar el nivel de sedación; una revisión posterior puso de relieve que las escalas se aplicaban solo a la mitad de participantes en estudios observacionales revisados entre 1990 y 200723. Un estudio realizado en el Hospital 12 de Octubre de Madrid, concluyo que la Escala Ramsey (no validada) tiene una fuerte relación con otras ya validadas en investigaciones previas como son la Richmond Agitation Sedation Scale (RASS), Riker Sedation-Agitation Scale (SAS) y Motor Activity Assessment Scale (MASS):
• Escala Ramsay (Imagen 5): se usa básicamente para evaluar la respuesta y el nivel de sueño de los pacientes en UCI. No está validada, pero es ampliamente utilizada en la clínica diaria y en estudios comparativos, está basada en tres estados de paciente despierto y tres de paciente dormido24. Numerosos estudios concluyen que esta escala aunque no está validada es de las más utilizadas25. En un estudio que analiza 4 escalas de valoración de la sedación mantiene que esta escala tiene una fuerte correlación con el resto de escalas ya validadas. Desde que surgió esta escala, con el paso de los años han aparecido multitud de escalas validadas, con la finalidad de encontrar la escala ideal. Es la escala de evaluación de la sedación que requiere un menor tiempo en su aplicación por su sencillez14, 25.
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1 |
DESPIERTO |
Paciente ansioso y agitado. |
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2 |
DESPIERTO |
Paciente ansioso y agitado o intranquilo. |
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3 |
DESPIERTO |
Paciente cooperador, orientado y tranquilo. |
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4 |
DORMIDO |
El paciente solo responde a la orden. |
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5 |
DORMIDO |
Respuesta rápida y enérgica a un golpe o estímulo auditivo elevado. |
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6 |
DORMIDO |
Sin respuesta a un golpe o estímulo auditivo elevado. |
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Imagen 5. Escala Ramsay26
● RASS (Imagen 6): es una escala validada y supone a su vez un indicador de calidad básico recomendado por la SEMICYUC y la SEDAR (Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y terapéutica del dolor)24. Consiste en cuatro niveles de ansiedad o agitación, uno de estado de calma y alerta, y cinco niveles de sedación. Se basa en la observación e interacción del enfermero con el paciente. Esta escala fue desarrollada en 1999 por un equipo multidisciplinar del Hospital de Richmond, Virginia y validada en 2002; es útil tanto en pacientes quirúrgicos como no quirúrgicos, e incluye la valoración del delirio y de la agitación. Esta escala es muy utilizada en nuestro país, según un estudio realizado para evaluar la sedación mediante esta escala en el Consorcio Hospitalario de Vic23. Se debe mejorar la aplicación de la escala RASS en pacientes no sedoanalgesiados pero intubados, para detectar la agitación y poder valorar la presencia de delirio. Sería necesario aplicar una escala de valoración del dolor para pacientes no comunicativos y así individualizar el tratamiento analgésico en pacientes intubados. Debería realizarse una evaluación rutinaria del delirio para pacientes con valores RASS entre −3 y +4.
Imagen 6. Escala RASS27
● SAS (Imagen 7): basada en el comportamiento de los pacientes, es una escala validada para pacientes críticos, fue planteada por Riker en 1994 y validada posteriormente en 199924, en Portland y en posteriores investigaciones. Sus principales características, es sencilla y la pueden utilizar enfermeros sin experiencia previa, refleja mejor que la escala Ramsey la agitación y fue la primera diseñada para pacientes adultos ventilados o no ventilados, independientemente14.
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1 |
No despierta |
Mínima o nula respuesta al dolor. No obedece órdenes. |
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2 |
Muy sedado |
Despierta al estímulo táctil. No se comunica o mueve espontáneamente. |
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3 |
Sedado |
Despierta al estímulo táctil o verbal suave. |
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4 |
Calmado |
Tranquilo. Despierta fácil, obedece órdenes. |
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5 |
Agitado |
Ansioso, leve agitación. Intenta sentarse. Calma con instrucciones. |
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6 |
Muy agitado |
No se calma a la orden verbal. Muerde el tubo. |
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7 |
Agitación peligrosa |
Tira TOT, trata de removerlo. Agrede a sanitarios. Se mueve de lado a lado. |
Imagen 7. Escala SAS28
● MASS (Imagen 8): desarrollada y validada por el grupo de Clement en Salt Lake City (Utah) en 1999; actualmente ha sido validada científicamente frente a la escala VAS (Visual Analog Scale)24. Esta escala es una adaptación que deriva de la SAS, emplea una clara y concisa descripción de cada categoría y clasificada a los pacientes críticos a través de su actividad motora en respuesta a la estimulación, como principal marcador de sedación14.
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6 |
Peligrosamente agitado |
Sin estimularlo el paciente se mueve, no coopera, lucha con el TOT, intenta levantarse de la cama. |
https://orcid.org/0000-0002-5408-6263