Revistas / NPunto Volumen II. Número 12. Marzo 2019 / Síndrome Neuroléptico Maligno: Un Reto Diagnóstico En Urgencias

Síndrome Neuroléptico Maligno: Un Reto Diagnóstico En Urgencias


 

Sandra Romero Castro

Facultativo Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Máster universitario en Cuidados Críticos e Intensivos. Máster universitario en Urgencias Médico-Quirúrgicas.

Médico Adjunto en el servicio de Urgencias del hospital de Verín.

 

INTRODUCCIÓN

El síndrome neuroléptico maligno (SNM) es una emergencia neurológica amenazante para la vida (1) que consiste en una reacción idiosincrásica, por lo general debido a los efectos de fármacos neurolépticos, caracterizada por hipertermia, rigidez muscular, alteraciones del estado mental, anomalías motoras (bradicinesia y rigidez muscular), disfunción autonómica (inestabilidad de la presión arterial, diaforesis y taquicardia) y alteración de la conciencia (2).

La Sociedad Americana de Psiquiatría define el SNM como una enfermedad caracterizada por importante rigidez muscular con incremento de la temperatura y la presencia de al menos 2 de los siguientes síntomas: diaforesis, disfagia, temblor, incontinencia, cambios de nivel de conciencia, taquicardia, hipertensión arterial, leucocitosis y hallazgos bioquímicos compatibles con daño muscular (3). Según Levenson, son criterios mayores de SNM la temperatura mayor o igual a 37.5ºC, rigidez muscular y elevación de creatín-quinasa (CK); los criterios menores son inestabilidad autonómica (taquicardia, taquipnea, presión arterial anormal, alteración de la conciencia, diaforesis) y leucocitosis (gráfico 1).

 

CATEGORÍA

MANIFESTACIONES

MAYORES

Fiebre, rigidez, elevación de las concentraciones de CK

 

MENORES

Taquicardia, alteraciones de la tensión arterial, alteración del estado de conciencia, diaforesis, leucocitosis

 

Gráfico 1. Criterios de Levenson para el diagnóstico del SNM.

 

El SNM se asocia principalmente con el uso de agentes antipsicóticos (4). Lo más frecuente es que se presente durante los primeros días de tratamiento o cuando se aumenta la dosis del fármaco, pero existe bibliografía que describe su aparición hasta varias semanas después de iniciar el tratamiento (5).

 

EPIDEMIOLOGÍA

         La tasa de incidencia del SNM se encuentra entre 0.02 y 3% de los pacientes que se medican con agentes neurolépticos (6). Este amplio rango probablemente refleja las diferencias en las poblaciones muestreadas, por ejemplo, para pacientes hospitalizados en comparación con la población psiquiátrica externa, así como las diferencias en los métodos de vigilancia y las definiciones de la enfermedad utilizadas (2).

Aunque la mayoría de los pacientes con SNM son adultos jóvenes, el síndrome ha sido descrito en todos los grupos de edad desde 0.9 hasta 78 años, no considerándose la edad un factor de riesgo para su desarrollo (6).  

En la mayoría de los estudios, esta enfermedad afecta al doble de varones que de mujeres, seguramente debido a la mayor incidencia de esquizofrenia, y por lo tanto, tratamiento con antipsicóticos más frecuente en este género (7). Es independiente del ambiente y el clima, si bien el riesgo de adquirirlo aumenta en condiciones de temperatura y humedad altas.

La mortalidad es producida de manera directa por las manifestaciones disautonómicas de la enfermedad y por las complicaciones sistémicas (1). Las causas de muerte más frecuentes son la insuficiencia respiratoria secundaria a hipoventilación o a neumonía por aspiración, arritmias cardíacas, infarto agudo de miocardio, colapso cardiovascular e insuficiencia renal secundaria a rabdomiolisis y mioglobinuria (8).

La mortalidad ha disminuido desde los primeros informes en la década de los sesenta, donde se fijaba en un 76%. Aunque puntualmente la tasa de mortalidad puede alcanzar niveles del 55% (9), en estudios recientes se estima entre el 10 y el 20% (5). 

Este importante descenso probablemente refleja una mayor conciencia de la enfermedad, el diagnóstico precoz y una intervención terapéutica más agresiva.

Se considera que el 0,5% - 1% de los pacientes expuestos a antipsicóticos desarrollan esta condición. En el estudio de Moschovich, más de dos tercios de los casos de SNM se desarrollaban en pacientes a tratamiento con neurolépticos típicos o clásicos (68%); sin embargo el perfil clínico de estos en comparación con aquellos que tomaban neurolépticos atípicos fue similar (4).

En comparación con los antipsicóticos típicos, los antipsicóticos atípicos tienen un perfil de efectos secundarios más favorable a corto plazo (10).

 

AGENTES CAUSALES

Muchos agentes farmacológicos pueden inducir gran variedad de trastornos del movimiento, incluyendo distonía, temblor, parkinsonismo, discinesia y mioclonías. Los medicamentos comúnmente implicados en el desarrollo de estos trastornos incluyen bloqueadores de los receptores de dopamina, antidepresivos y antiepilépticos.

Una revisión de Burkhard se centra en los trastornos del movimiento inducidos por fármacos que normalmente se desarrollan como una enfermedad aguda (horas o días) o subaguda (días o semanas), incluyendo reacciones agudas distónicas, acatisia, parkinsonismo inducido por fármacos, síndrome neuroléptico maligno, síndrome serotoninérgico, temblor inducido por fármacos e hipercinesias inducidas por el uso de drogas recreativas (11).

 

La medicación antipsicótica es considerada la base del tratamiento para la esquizofrenia y en general se considera altamente eficaz, especialmente en el control de los síntomas positivos. Sin embargo, la exposición a antipsicóticos a largo plazo se ha asociado con una serie de efectos adversos, incluyendo síntomas extrapiramidales, SNM, discinesia tardía y muerte (12). Aunque los neurolépticos potentes son más a menudo relacionados con el SNM, todos los agentes antipsicóticos, típicos o atípicos, pueden precipitarlo.

Este síndrome se observa con mayor frecuencia con los neurolépticos “típicos”, como por ejemplo haloperidol o flufenazina. Sin embargo, todos los fármacos neurolépticos se han visto implicados en mayor o menor medida, incluyendo los de baja potencia tales como clorpromazina y los nuevos medicamentos antipsicóticos "atípicos" como clozapina, risperidona u olanzapina. Estos neurolépticos atípicos son ahora la terapia de primera línea en el tratamiento de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos y, además, están siendo utilizados en una amplia gama de otros trastornos psiquiátricos y no psiquiátricos en niños y adultos (13).

Realizando una búsqueda bibliográfica en Pubmed con los términos “síndrome neuroléptico maligno”, “neurolépticos atípicos”, “neuroleptic malignant syndrome” y “atypical antipsychotics”, se encontraron casos de SNM producidos por clozapina, olanzapina, risperidona, quetiapina y aripiprazol. Asimismo, se han descrito algunos casos relacionados con el tratamiento concomitante de antidepresivos (14), (15).

 

Nakamura y su equipo examinaron la mortalidad relacionada con el síndrome en los pacientes tratados con antipsicóticos típicos o atípicos mediante el uso de una base de datos nacional japonesa de 423 pacientes diagnosticados de SNM y tratados con antipsicóticos típicos y 215 pacientes tratados con antipsicóticos atípicos. La mortalidad hospitalaria fue sustancialmente menor en el grupo de antipsicóticos atípicos en comparación con el grupo de antipsicóticos típicos, pero la diferencia no fue significativa (3.3% vs 7.6%; OR = 0,44, IC 95%, 0,17-1,11, p = 0,084); sin embargo, sí se pudo concluir que existe una tendencia a la disminución de la mortalidad en el grupo de antipsicóticos atípicos que puede reflejar diferencias en la fisiopatología (16).

Asimismo, fármacos antieméticos como metoclopramida o prometazina han sido implicados en el desarrollo de SNM (17). Un estudio de Aggarwal y sus colaboradores analiza el espectro y mecanismos de los efectos adversos neurológicos de medicamentos gastrointestinales comúnmente utilizados, incluyendo los antieméticos, fármacos procinéticos, laxantes, antidiarreicos e inhibidores de la bomba de protones. Se reportan un pequeño grupo de complicaciones con el uso de estos fármacos, que incluyen neurotoxicidad aguda, entendida como acatisia transitoria, crisis oculógira, delirio, convulsiones y accidentes cerebrovasculares. Efectos adversos muy raros pero importantes debido a su repercusión son el SNM o el síndrome serotoninérgico, producidos por el grupo de los antieméticos (18).

 

El SNM también se observa en los pacientes tratados para el parkinsonismo en el contexto de la retirada de la L-Dopa o terapia con agonistas de dopamina, así como con las reducciones de dosis y el cambio de un agente a otro.

En Taiwan se publicó el primer caso de SNM desencadenado a las dos semanas tras la retirada de bromocriptina. Se trataba de un varón de 74 años de edad, con 15 años de evolución de la enfermedad de Parkinson, que recibió bromocriptina en monoterapia durante 3 años de manera ininterrumpida. Los síntomas mejoraron mediante una adecuada reposición de líquidos por vía intravenosa, la reducción de la temperatura con medidas físicas y la restitución de la bromocriptina (19). 

Casos como éste pueden ser considerados distintivos de SNM y es nombrado en ocasiones como síndrome neuroléptico maligno-like, síndrome de hiperpirexia parkinsoniana, acinesia aguda o síndrome maligno en la enfermedad de Parkinson. Mientras algunos estudios concluyen que el síndrome clínico y los hallazgos de laboratorio son más leves y el pronóstico es mejor en este trastorno, otros han reportado casos más graves e incluso muertes (20).

Los fármacos más frecuentemente asociados al SNM se enumeran en el gráfico 2.

 

NEUROLÉPTICOS

ANTIEMÉTICOS

Aripiprazol

Domperidona

Clorpromazina

Droperidol

Clozapina

Metoclopramida

Flufenazina

Proclorperazina

Haloperidol

Prometazina

Olanzapina

 

Paliperidona

 

Perfenazina

 

Quetiapina

 

Risperidona

 

Tioridazina

 

Ziprasidona

 

 

Gráfico 2. Fármacos frecuentemente implicados en el SNM.

 

FACTORES DE RIESGO Y FACTORES PRECIPITANTES

            Existen factores de riesgo para el desarrollo de SNM, como el presentar enfermedades que puedan afectar a estructuras profundas cerebrales, preexistencia de catatonía, agotamiento físico, agitación, disminución del hierro sérico, deshidratación e infección concomitante (21). La deshidratación, aunque presente en el 92% de los pacientes, es un tema controvertido, pues es difícil determinar si se trata de un factor de riesgo o una complicación temprana del síndrome.

Otros factores de riesgo comúnmente mencionados son el uso concomitante de litio (22), agentes de mayor potencia, formulaciones depot, escalada rápida de dosis y el abuso de sustancias psicotrópicas.

Los síntomas generalmente se desarrollan durante las primeras dos semanas de tratamiento neuroléptico. La asociación del síndrome con el consumo de fármacos es idiosincrásica; el SNM puede ocurrir después de una sola dosis de fármaco o después del tratamiento con el mismo agente en la misma dosis durante muchos años. No es un fenómeno dosis-dependiente, pero las dosis más altas son un factor de riesgo (23). Estudios de series de casos y de casos y controles sugieren que ciertas alteraciones psiquiátricas como catatonía aguda y agitación extrema condicionan mayor riesgo de desarrollo de SNM, simplemente por el uso de dosis más altas, escalada rápida y necesidad de terapia parenteral.

El objetivo de una revisión de Langan y colaboradores fue identificar como factor de riesgo la escalada rápida de la dosis en los 30 días anteriores a la aparición de SNM. Los pacientes en los que se llevaba a cabo ésta, presentaron el triple de riesgo de desarrollar SNM que aquellos pacientes en los que se realizaba una escalada más lenta (8).

 

La infección (24), traumatismos severos y la cirugía son posibles precipitantes del SNM. Themistocleous publicó el primer caso de SNM desencadenado tras la cirugía de estimulación cerebral profunda en un paciente con enfermedad de Parkinson (EP) en el que se había suspendido la terapia oral antiparkinsoniana como preparación a la cirugía (25). Se han descrito también casos de SNM postcardiotomía; en este caso, el ondansetrón es tan eficiente como el haloperidol en el tratamiento del delirium tras esta intervención, teniendo además efectos secundarios más leves, por lo que debería ser de elección en pacientes que desarrollan delirio poscardiotomía en el futuro (26).

El cincuenta por ciento de los pacientes con lesión cerebral traumática tendrá trastornos emocionales y agitaciones posttraumáticas que requerirán la utilización de fármacos neurolépticos como haloperidol, que pueden desarrollar un SNM (27). El 20-50% de los pacientes con SNM lo han presentado ya en una ocasión anterior.

 

PATOGÉNESIS

El síndrome neuroléptico maligno fue descrito por primera vez en 1968 por Delay y Deniker. Aunque no se conoce, y debido a los agentes farmacológicos con los que se asocia, se cree que la patogénesis del SNM está relacionada con el centro de bloqueo dopaminérgico, la retirada de la dopamina o la deficiencia de ésta, y puede implicar el bloqueo de la transmisión dopaminérgica en los ganglios basales, cuerpo estriado, hipotálamo y la médula espinal (gráficos 3, 4, y 5).

 

 

 

 

Gráfico 3. Vías dopaminérgicas.

 

 

 

Gráfico 4. Sinapsis dopaminérgica.

 

 

 

Gráfico 5. Mecanismos implicados en el SNM.

 

El bloqueo dopaminérgico en el hipotálamo anterior reduce la inhibición de la estimulación de la serotonina y contribuye a la hipertermia y otros signos de disautonomía (17). En los animales, el vaciamiento dopaminérgico repentino produce síntomas extrapiramidales, como disartria, disfasia, movimientos involuntarios y rigidez muscular (28).

También se ha observado un papel primario de la disregulación del sistema nervioso simpático, que se manifiesta como el aumento del tono muscular y metabólico y disregulación de la actividad vasomotora, que conduce a la disipación ineficaz del calor y labilidad de la presión arterial y la frecuencia cardíaca. En este modelo, los antagonistas de la dopamina precipitan los síntomas desestabilizando la normal regulación de la dopamina o de la actividad simpática eferente (29).

 

La interferencia con vías de la dopamina nigroestriatales puede conducir a síntomas de tipo parkinsoniano tales como la rigidez y el temblor (30).

Mecanismos que subyacen a los trastornos del movimiento inducidos por fármacos implican el bloqueo, la facilitación o el desequilibrio de la dopamina, la serotonina, la noradrenalina y la neurotransmisión colinérgica en los ganglios basales.

Otros sistemas de neurotransmisores (ácido gamma aminobutírico, epinefrina, serotonina y acetilcolina) también parecen estar implicados, ya sea directa o indirectamente.

 

Una teoría alternativa es que la rigidez y daño muscular representan un efecto primario sobre el sistema muscular periférico, tal vez en base a cambios directos en la función mitocondrial del músculo. Esto en sí mismo puede representar un defecto músculo esquelético primario o un efecto tóxico directo por los neurolépticos en el músculo esquelético.

Los síndromes catatónicos implican una mezcla compleja de alteración motora, de comportamiento y manifestaciones sistémicas que se derivan de mecanismos poco claros. Lo que está demostrado es que los neurotransmisores, como la dopamina, el ácido gamma-aminobutírico y glutamato son de gran importancia en la patogénesis de la catatonia y SNM, y que la serotonina es crucial para el desarrollo de síndrome serotoninérgico (31).

 

Con base en estudios de genética clínica en la esquizofrenia como los realizados por Ferentinos y Dikeos, se conoce que reacciones adversas inducidas por las drogas antipsicóticas, discinesias tardías, síndrome neuroléptico maligno y el aumento de peso inducido por antipsicóticos tienen alguna evidencia de agrupación familiar (32).

Clusters familiares de SNM sugieren una predisposición genética a la enfermedad. Los estudios genéticos han demostrado que la presencia de un alelo específico del gen del receptor D2 de dopamina está sobrerrepresentado en los pacientes con SNM. Este alelo está asociado con la reducción en la densidad y función de los receptores de dopamina, así como la disminución de la actividad dopaminérgica y el metabolismo (33).

Muchos estudios de asociación farmacogenéticos han identificado genes de modesto tamaño relacionados con el efecto de discinesia tardía, síndrome neuroléptico maligno, agranulocitosis inducida por clozapina y prolongación del intervalo QT inducida por antipsicóticos.         

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El SNM se define por su asociación a una clase de medicamentos que bloquean la transmisión de dopamina y la tétrada: fiebre, rigidez, cambios del estado mental e inestabilidad autonómica. Esta tétrada evoluciona típicamente entre uno y cuatro días y cada uno de los 4 signos está presente en 97 de cada 100 pacientes.

La alteración del estado mental es el síntoma inicial en el 82% de los pacientes. No es de extrañar, teniendo en cuenta la comorbilidad psiquiátrica habitual del paciente típico, que su importancia es a menudo subestimada. Esto a menudo toma la forma de un delirio agitado con confusión en lugar de psicosis. Signos catatónicos y mutismo pueden observarse. La evolución a encefalopatía profunda con estupor y coma es típica.

La rigidez muscular es generalizada y con frecuencia extrema. El aumento del tono se puede demostrar movilizando las extremidades, y se caracteriza por "rigidez en tubo de plomo" o resistencia estable a través de todos los rangos de movimiento. El temblor superpuesto puede conducir a un fenómeno de rueda dentada. Otras anomalías motoras incluyen temblores (visto en 45 a 92% de los pacientes) y, con menos frecuencia, distonía, opistótonos, trismus, corea y otras discinesias. Los pacientes también pueden tener prominente sialorrea, disartria y disfagia (34).

Las temperaturas de más de 38ºC son típicas (87% de los pacientes), pero las temperaturas aún más elevadas, superiores a 40ºC, son comunes (40% de los pacientes). Numerosos estudios indican que el tratamiento con clozapina (dosis de 37,5 a 600 mg) o la olanzapina (dosis de 10 a 25 mg) o el uso de estos fármacos en politerapia causa fiebre entre 37,8 a 40,6ºC (27).

La inestabilidad autonómica típicamente toma la forma de taquicardia (en el 88%), presión arterial alta o lábil (61 a 77%) y taquipnea (73%). Se pueden producir arritmias y la diaforesis es a menudo profusa.

 

El SNM inducido por los antipsicóticos atípicos presenta manifestaciones clínicas atípicas, con menos síntomas en comparación con el SNM inducido por los antipsicóticos típicos (14). 

Existe un debate en la literatura sobre los casos más leves o atípicos de SNM. Se ha sugerido que se produce una "forma frustrada" del síndrome en los casos más leves, aquellos asociados con agentes de menor potencia o los diagnosticados desde el principio. En particular, la rigidez puede ser más leve o incluso ausente en estas situaciones.

Si bien muchos consideran que la fiebre es una característica esencial para el diagnóstico, hay casos publicados en los que se encuentra ausente.

 

La aparición aislada de disautonomía, hipertermia, rigidez de Parkinson y elevaciones de CK ocurre habitualmente con la terapia antipsicótica; individualmente no deberían presagiar SNM.

Durante el primer mes de tratamiento con clozapina, hasta el 50% de los pacientes desarrollan fiebre y síntomas gripales, impulsados ambos ​​por el aumento de citoquinas. Los pacientes que desarrollen fiebre durante las primeras semanas de tratamiento con clozapina deben tener un examen físico completo, mediciones de recuento de glóbulos blancos, recuento absoluto de neutrófilos, EKG, proteína C reactiva, creatinina quinasa y troponina para excluir infección, agranulocitosis, miocarditis y SNM (35).

Desde un punto de vista clínico práctico, en estos pacientes parece razonable considerar el diagnóstico cuando dos de la tétrada de síntomas se presentan en el contexto de un agente agresor.

 

HALLAZGOS DE LABORATORIO

Varias anomalías de laboratorio, tales como los niveles elevados en suero de la creatina fosfoquinasa, aldolasa, transaminasas, deshidrogenasa láctica, disminución de las concentraciones de hierro sérico, acidosis metabólica y leucocitosis están asociadas con el SNM, aunque ninguno es específico para el diagnóstico (2).

La contracción muscular sostenida puede causar daños celulares que deriven en rabdomiolisis, que se refleja en una elevación de la CK (36). Los hallazgos de laboratorio a menudo reflejan las manifestaciones clínicas del SNM, presentando valores más elevados de CK cuanto más grave es la rigidez (37).

En el SNM la CK es típicamente mayor de 1.000 UI / L, pudiendo alcanzar valores de 100.000 UI / L. La CK normal se puede ver si la rigidez no está claramente bien desarrollada, especialmente al comienzo del síndrome. La CK elevada, en particular en el rango de leve a moderada, no es específica de este síndrome, y con frecuencia se observa en pacientes con psicosis aguda y crónica debido a las inyecciones intramusculares y restricciones físicas. Los niveles de CK superiores a 1.000 UI / L, sin embargo, son probablemente más específicos de SNM, y el grado de elevación de la CK se correlaciona con la gravedad de la enfermedad y el pronóstico (38).

Los niveles de CK por lo general se normalizan después del episodio (gráfico 6), ocurriendo lo mismo con el resto de parámetros alterados.

 

 

Gráfico 6. Evolución de los niveles diarios de creatín-kinasa en el SNM.

 

El equipo de Ishioka publicó en 2013 el caso de un paciente varón de 54 años con trastorno bipolar I que fue tratado con aripiprazol y litio, a los que se asoció posteriormente lamotrigina durante un ingreso por agravamiento de la sintomatología depresiva; tres días después de la sustitución de aripiprazol por ésta, el paciente desarrolló una fiebre alta, rigidez de los brazos, diarrea, disfagia y diaforesis, síntomas compatibles con síndrome neuroléptico maligno. La lamotrigina fue retirada y tras 2 días, la mayoría de los síntomas del paciente y los resultados analíticos habían mejorado (39).

 

Además de esta elevación de CK, es típico en los pacientes con SNM la deshidratación y el desequilibrio electrolítico debido a diaforesis, incontinencia e incapacidad de relajar los músculos de la mandíbula para deglutir con seguridad y eficacia (40).

La hipocalcemia, hipomagnesemia, hipo e hipernatremia, hiperpotasemia y la acidosis metabólica se observan con frecuencia (33).

La insuficiencia renal aguda mioglobinúrica puede resultar de mionecrosis a partir de la intensa rigidez muscular. No olvidemos que los signos y síntomas de rabdomiólisis incluyen orinas oscuras, debilidad y dolor muscular (34).

 

Otras anomalías de laboratorio son comunes pero no específicas de SNM. Estos pacientes pueden presentar leucocitosis, con contaje de glóbulos blancos típicamente 10.000 a 40.000 / mm3 y neutrofilia como una respuesta secundaria a estrés y/o lesión tisular. Elevaciones leves de la lactato deshidrogenasa, fosfatasa alcalina y transaminasas hepáticas son comunes (41).

Una concentración de hierro sérico bajo se ve comúnmente en pacientes con SNM y es sensible (92 a 100% de los pacientes), pero no marcador específico de SNM en pacientes psiquiátricos gravemente enfermos.

 

DIAGNÓSTICO

         No existe una prueba concreta diagnóstica de SNM, pero hay diferentes pruebas complementarias que son de utilidad. Anomalías típicas de laboratorio ayudan a confirmar el diagnóstico clínico, algunas pruebas descartan ciertas entidades y otras se utilizan para monitorizar las complicaciones del SNM. Diversos criterios diagnósticos han sido establecidos para el diagnóstico de SNM, pero ninguno es universalmente aceptado, por lo que se considera un diagnóstico de exclusión (42).

Los trastornos del movimiento inducidos por fármacos comparten una serie de características que deben hacerlos fáciles de identificar, incluyendo una clara relación temporal entre el inicio del tratamiento y la aparición de síntomas, una relación dosis-efecto y, con la excepción de los síndromes tardíos, la resolución completa después de la interrupción del agente agresor. Por tanto, el diagnóstico se basa principalmente en una historia clínica minuciosa (43). En 2011 se publicaron los criterios diagnósticos de SNM, tras la reunión de un grupo de especialistas internacionales. Estos se basan en los hallazgos clínicos y de laboratorio positivos, así como la exclusión de otras causas (gráfico 7).

 

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

PUNTUACIÓN

Exposición a antagonista de la dopamina o retirada de agonista de la dopamina en las 72 horas previas

 

20

Hipertermia (T ª central  en cavidad oral >38ºC, en al menos 2 ocasiones)

18

Rigidez

17

Alteración del estado mental (nivel de conciencia reducido o fluctuante)

13

Elevación de CK ( al menos 4 veces el límite superior de normalidad)

10

Labilidad del sistema nervioso simpático, definido por, al menos, 2 de los siguientes:

  • Elevación de la TA (sistólica o diastólica mayor o igual al 25% del valor basal)
  • Fluctuación de la TA (cambio mayor o igual de 20 mmHg en la TA diastólica o mayor o igual de 25 mmHg en la TA sistólica en 24 horas)
  • Diaforesis
  • Incontinencia urinaria

 

 

 

10

Hipermetabolismo, definido como incremento en la frecuencia cardíaca mayor o igual al 25% del basal Y aumento de la frecuencia respiratoria en un 50% sobre la basal

5

Pruebas complementarias negativas para causas infecciosas, tóxicas, metabólicas o neurológicas

7

 

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TOTAL: 100

 

Gráfico 7. Criterios diagnósticos de SNM según consenso de expertos de diferentes especialidades en 2011.

En los pacientes con posible diagnóstico de SNM se requieren estudios de imagen cerebral y punción lumbar para excluir enfermedad cerebral estructural e infección (44).

La resonancia magnética nuclear (RMN) y la tomografía computarizada (TC) son típicamente normales. En casos aislados el edema cerebral difuso ha sido reportado en el contexto de graves trastornos metabólicos, así como anomalías en el cerebelo y los ganglios basales similares a los observados en la hipertermia maligna (45). La RMN muestra una difusión restringida en los hemisferios del cerebelo y los ganglios basales bilateralmente (gráfico 8).

 

 

Gráfico 8. RMN de un paciente con hiperpirexia.

El líquido cefalorraquídeo es generalmente normal, pero una elevación proteica inespecífica se informó en el 37% de los casos. Se debe realizar siempre esta prueba en el contexto de paciente febril con alteración del estado mental para descartar entidades como encefalitis (46). La encefalitis debe sospecharse en pacientes que presentan la combinación de desarrollo subagudo de síntomas psiquiátricos seguido de un movimiento desorganizado como puede ser ataxia, movimientos coreiformes, temblor e incluso convulsiones (47).

La electroencefalografía se puede realizar para descartar estatus epiléptico no convulsivo. En los pacientes con SNM se observa actividad de ondas lentas generalizadas.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

         El diagnóstico diferencial de SNM puede definirse, en términos generales, en dos categorías: las condiciones que se relacionan con SNM y aquellas no relacionados con SNM pero comúnmente considerados en el diagnóstico diferencial.

 

  1. Trastornos relacionados con SNM

Son un grupo de disautonomías agudas que comparten características comunes: rigidez, hipertermia y disfunción autonómica. Estas entidades son generalmente distinguibles sólo por los fármacos implicados.

Además, todos ellos pueden ser catalogados como síndromes hipertérmicos inducidos por drogas (HID); se caracterizan por un estado hipermetabólico causado por medicamentos y otros agentes que alteran los niveles de neurotransmisores. Los HID son una causa poco frecuente y a menudo infradiagnosticada de la elevación de la temperatura corporal, y pueden ser mortales si no se descubren y gestionan adecuadamente. Hay cinco principales síndromes HID: síndrome neuroléptico maligno, síndrome serotoninérgico, intoxicación anticolinérgica, intoxicación por simpaticomiméticos e hipertermia maligna (1).

Los trastornos que cursan con temperatura corporal elevada pueden ser clasificados como fiebre o hipertermia. La fiebre es causada por un ajuste al alza de pirógenos mediada por el termostato hipotalámico, mientras que la hipertermia de una pérdida del control fisiológico de regulación de la temperatura. La primera aproximación a un paciente crítico febril debe incluir una revisión cuidadosa de los datos clínicos para obtener la fuente probable de la fiebre antes de la ordenación de cultivos, pruebas de laboratorio o estudios de imagen (48).  

 

SÍNDROME SEROTONINÉRGICO

El trastorno relacionado más comúnmente diagnosticado es el síndrome serotoninérgico (SS). Este, por lo general, es causado por el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), IMAOs, litio, antidepresivos tricíclicos, y antiepilépticos, y tiene una presentación tan similar al SNM que los hace difícilmente distinguibles (49).

El SS se desarrolla de manera aguda en 24 horas tras la administración del fármaco, en ocasiones tan sólo unas horas después (60% en las primeras 6 horas).

El síndrome de serotonina se describe como una tríada clínica de los cambios en el estado mental, hiperactividad autonómica y anormalidades neuromusculares. Abarca un espectro de hallazgos clínicos que van desde unos pocos síntomas no específicos a la toxicidad clínica significativa que pueden resultar en la muerte (gráfico 9).

Gráfico 9. Espectro sintomático del síndrome serotoninérgico.

 

La característica típica de estos pacientes que no se ve a menudo en los pacientes con SNM es el temblor; además presentan hiperreflexia, mioclonías y ataxia. Náuseas, vómitos y diarrea son pródromos típicos en este síndrome y raramente se describen en el SNM (gráfico 10).