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FLUIDOTERAPIA DE ELECCIÓN ANTE EL SHOCK HIPOVOLÉMICO, NPunto Volumen II. Número 13. Abril 2019


FLUIDOTERAPIA DE ELECCIÓN ANTE EL SHOCK HIPOVOLÉMICO


Trabajo presentado en el: I Congreso Internacional de Actualización y Cuidados de Enfermería en Urgencias Vitales, como trabajo de tipo Revisión Bibliográfica.

Ander Arnedo Puy

Irache Sancho Espinosa

 

Introducción

El shock se define como aquella situación clínica de etiología multifactorial, que viene caracterizada por una insuficiencia generalizada del sistema circulatorio para lograr mantener una perfusión tisular adecuada, lo que conduce a una hipoxia tisular y a un metabolismo celular inadecuado en diferentes órganos y sistemas (1).

Se trata, por tanto, de un estado patológico que comprende un conjunto de síntomas, signos y alteraciones analíticas y hemodinámicas que coexisten y se agrupan simultáneamente con bastante frecuencia y, por lo general, están en relación con un proceso fisiopatológico común (2). Es dinámico y dependiente del tiempo (2).

Según su etiología y su presentación, el shock puede clasificarse en los siguientes tipos: shock hipovolémico, shock obstructivo, shock cardiogénico, shock distributivo (2).

Este trabajo aborda el shock hipovolémico, el cual está producido por una disminución del volumen sanguíneo (1). Puede deberse a una pérdida de sangre (hemorragias), a una pérdida de plasma (quemados) o a una pérdida de electrolitos (vómitos, diarrea, sudoración...) (1).

El shock hipovolémico o hemorrágico constituye una de las principales causas de muerte en pacientes quirúrgicos así como en pacientes politraumatizados (2). Las consecuencias clínicas de la hipovolemia dependen de la rapidez de la pérdida de volumen y de la respuesta individual a esta pérdida (2), estando la mortalidad relacionada directamente con la magnitud y la duración de la agresión isquémica. Por tanto, la rápida reposición del déficit del volumen es fundamental (2).

Objetivo

Por todo ello, para la realización de este trabajo se plantea como objetivo conocer cuál es la actuación que se debe realizar ante un shock hipovolémico y señalar cuáles son los fluidos recomendados para la reposición de volumen.

Metodología

Los artículos científicos que se han revisado en la realización de este trabajo, se han obtenido empleando el método “snowball” a través de la lectura de otros artículos científicos.

Para ello se ha tenido en cuenta que estuviesen publicados en los últimos 5 años y que estuvieran centrados en el shock hipovolémico y en la comparación de fluidos cristaloides y coloides.

Además, se ha empleado el manual “Actuación de enfermería en urgencias y emergencias”.

Resultado

El reconocimiento del shock resulta fundamental para una instauración rápida del tratamiento. La exploración física está dirigida al diagnóstico temprano de las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente, siguiendo el orden ABCDE y la historia clínica debe encaminarse a confirmar o descartar la presencia de alguna o de varias de las posibles causas del shock (2).

Se deben valorar también los siguientes datos: tensión arterial, pulso, relleno capilar, frecuencia cardíaca y respiratoria, temperatura, presión venosa yugular, auscultación cardiaca y pulmonar, extremidades, abdomen, temperatura y color de la piel y sistema genitourinario (2). Del mismo modo, las pruebas complementarias ayudarán a detectar la causa del shock y detectar precozmente un fallo orgánico (2).

El abordaje y tratamiento de un paciente con shock hipovolémico debe seguir el orden del ABCDE de trauma (3). Se deben priorizar las actuaciones encaminadas a restablecer la perfusión tisular, con monitorización hemodinámica y metabólica estrecha (2).

Siguiendo el algoritmo ABCDE lo primero que habrá que asegurar será la vía aérea (3) y el patrón respiratorio. A continuación, una vez valorado el estado circulatorio del paciente, se procederá a la obtención de acceso venoso con el objetivo de reponer el volumen vascular (3) y administración de fármacos. Inicialmente se aconseja la canalización de dos vías venosas de grueso calibre de acceso periférico. Posteriormente, podrá canalizarse una vía central para infusión de fármacos vasoactivos y/o monitorización de PVC (2).

La reposición de la volemia es una estrategia habitual en la estabilización del paciente crítico. Las guías de diferentes sociedades recomiendan el uso de fluidoterapia para pacientes críticos y con criterios de hipovolemia (4).

Para la restauración del volumen vascular se utilizan fluidos intravenosos que permiten expandir el espacio intravascular (3). Los fluidos que pueden utilizarse se agrupan en dos grupos, coloides y cristaloides (4). Ambos han demostrado su eficacia en la expansión de volumen pese a presentar importantes diferencias respecto a su mecanismo de acción, su potencia, los posibles efectos secundarios y su coste (4).

Jaime Aboal explica que la solución ideal de fluidoterapia debería producir una expansión de volemia constante y predecible, tener una composición química similar a la del fluido extracelular, ser metabolizada y excretada completamente sin acumulación en los tejidos, no producir efectos adversos metabólicos o sistémicos y, finalmente, ser coste-efectiva (4). Sin embargo, actualmente, no existe un componente que reúna todas estas características (4).

Sin embargo, en los últimos años sigue existiendo controversia sobre qué fluidos son los más eficaces y seguros en la estabilización del paciente crítico (4).

Cristaloides

Garnacha-Montero J. et al, señalan en su estudio que los principales fluidos dentro de este grupo son la solución salina al 0.9% y el Ringer Lactato (5). Este último está dentro de las denominadas “soluciones balanceadas” junto con el Ringer Acetato, aunque éste no está comercializado en España (5).

En su estudio, explican diferentes recomendaciones para cada fluido. Indican que el suero salino al 0.9% es una opción válida para iniciar la reanimación del enfermo crítico (5). Es también la solución de elección en caso de alcalosis hipoclorémica, en las hipocloremias de cualquier etiología o en caso de hiperkaliemia grave (5).

Sobre el Ringer Lactato señalan que es el suero de elección para iniciar la reanimación del enfermo crítico (5). Lo recomiendan como primera opción para la reanimación en

caso de acidosis metabólica hiperclorémica (5). Además, el grupo recomienda no utilizarlo en caso de hiperkaliemia o insuficiencia renal grave (5). Por último, este grupo indica que no se debe emplear el Ringer Lactato en pacientes con edema cerebral o en riesgo de desarrollarlo por su enfermedad de base (5).

Coloides

Dentro de los coloides encontramos dos grupos, los sintéticos y la albumina. Dentro de los sintéticos encontramos los dextranos, que se encuentran prácticamente en desuso, las gelatinas, que presentan una probabilidad de reacción anafiláctica del 0,1-1% y el hidroexietalmidon, que dada su larga vida media presenta una elevada tasa de efectos adversos. Respecto a la albúmina, pese a que niveles bajos de esta están asociados a un peor pronóstico, su administración en el paciente crítico es controvertida desde que un metaanálisis publicado en 1998 reportase un incremento de la mortalidad (5).

Los coloides producen efectos hemodinámicos más rápidos y sostenidos que los cristaloides, precisándose menos volumen que en las soluciones cristaloides (5). Sin embargo, estos efectos parecen depender del contexto clínico: en sujetos hipovolémicos con presión capilar baja, la albúmina y los coloides sintéticos no tendrían ninguna ventaja hemodinámicamente sobre los cristaloides (5). Además, los efectos colaterales asociados con el uso de coloides artificiales incluyen reacciones anafilácticas severas, prurito y deterioro de la función renal y de la hemostasia (2).

El estudio CRISTAL comparó el efecto en la mortalidad a 28 y a 90 días del uso de todo tipo de coloides con el de cristaloides en pacientes con signos de hipovolemia franca, la gran mayoría de origen séptico (4). Los resultados fueron sorprendentes, no hubo diferencias en el riesgo de intubación o necesidad de terapia sustitutiva renal entre ambos grupos, ni tampoco en la mortalidad a los 28 días, pero sí a los 90 días en favor de los coloides (4).

Jaime Aboal señala que la obtención de estos resultados favorables a los coloides frente a estudios que demostraron un peor curso de los pacientes tratados con coloides se debe a la correcta selección de pacientes con claros signos de hipovolemia del estudio CRISTAL(4). Mientras en dichos estudios el criterio de inclusión fue la necesidad ‘a juicio clínico’ de fluidoterapia, en el estudio CRISTAL se exigían los siguientes criterios de inclusión: hipotensión, bajas presiones de llenado con bajo índice cardiaco y mala perfusión periférica (4).

Por su parte, tras los datos positivos que se obtienen del estudio CRISTAL, el grupo de Garnacha-Montero J. defiende que no puede afirmarse de forma categórica que no deben utilizarse coloides en el enfermo en shock, pese al consenso auspiciado por la Sociedad Europea de Medicina Intensiva de no emplear coloides sintéticos en pacientes críticos (5).

Conclusiones

La actuación sanitaria ante el shock hipovolémico resulta sumamente controvertida. Con carácter general se afirma que, para su tratamiento, se debe seguir el algoritmo ABCDE y que, tras conseguir la permeabilidad de la vía aérea y asegurar el patrón respiratorio, será necesario administrar fluidos que permitan conseguir su estabilidad hemodinámica. No obstante, los estudios no logran explicar cuál de los dos grupos de fluidos, cristaloides o coloides, es el más indicado para lograr este objetivo.

Actualmente, se usan los cristaloides como fluidos de elección en el shock hipovolémico, si bien, tras la lectura de diferentes estudios, se pone de manifiesto la necesidad de realizar más que permitan evaluar la eficacia y seguridad de estos fluidos.

Bibliografía

  1. Acebedo Esteban J, Alonso Sánchez MdM, Álvarez Pérez C, et al. Actuación de enfermería en urgencias y emergencias. In.: Arán Ediciones, S.L.; Noviembre 2010. p. 339,353.

  2. Sáez-Lorenzo L, Sáez-Lorenzo M, Sáez-Martín V. Revisión y actualización de la fluidoterapia de reanimación en el paciente con shock hipovolémico de origen traumático. Rev. enferm. CyL. 2016; 8(1).

  3. López Cruz F, Pérez De los Reyes Barragán GdR, Tapia Ibáñez EX, et al. Choque hipovolémico. Ana. Med. 2018 Ene-Mar; 63(1).

  4. Aboal J. Reposición de volumen: ¿cristaloides o coloides? Rev. Esp Cardiol Supl. 2015; 15(D):15-19.

  5. Garnacho-Montero J, Fernández-Mondéjar E, Ferrer-Roca R, et al. Cristaloides y coloides en la reanimación del paciente crítico. Med Intensiva. 2015; 39(5).

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