https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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Se define politraumatismo como aquel trauma que implica la presencia de lesiones, en uno o más órganos, que pueden poner en peligro la vida del paciente.
Los traumatismos en la edad pediátrica son diferentes a los de los adultos debido a diferencias anatómicas, etiológicas, fisiopatológicas, epidemiológicas, clínicas, de manejo y prevención.
Son la primera causa de mortalidad infantil en países desarrollados e implican una elevada morbilidad con secuelas duraderas e incapacidad física durante su vida adulta por lo que es sumamente importante realizar medidas de prevención que serán diferentes en función de la edad y el desarrollo psicomotor del niño.
Respecto al manejo, es fundamental llevar a cabo una valoración secuencial para establecer prioridades en la evaluación y el manejo que permitan detectar y tratar aquellas lesiones amenazantes para la vida.
El pronóstico y morbimortalidad del paciente politraumatizado dependen de la atención inicial. Esta no solo incluye una correcta evaluación y reanimación, si no la estabilización, categorización en función de la prioridad en la atención y el transporte al centro adecuado para un tratamiento óptimo.
Los accidentes son un importante problema de salud pública en todo el mundo. En los países desarrollados suponen la primera causa de mortalidad en la edad pediátrica además de asociar una importante morbilidad en forma de secuelas físicas y psicológicas que pueden condicionar el desarrollo del niño.
Existen diversos factores epidemiológicos asociados a las lesiones. Uno de ellos es la edad, de modo que los niños pequeños (menores de 4 años) tienen un mayor riesgo de sufrir ahogamientos, quemaduras e intoxicaciones; los niños en edad escolar tienen mayor riesgo de atropello o caídas y en los adolescentes suelen predominar las lesiones deportivas y las intoxicaciones voluntarias.
Otros factores importantes son:
Respecto a la mortalidad se distinguen tres picos de frecuencia:
La inmovilización del paciente politraumatizado es fundamental para evitar agravar lesiones existentes de las que podrían derivarse lesiones secundarias capaces de generar secuelas invalidantes.
Existen diferentes dispositivos de inmovilización que desarrollaremos a continuación, pero todos ellos tienen unas características comunes como son:
Cuando existe sospecha de inestabilidad de la columna cervical o no es posible descartarla, el primer paso es la alerta cervical que requiere inmovilización del cuellocolocando un dispositivo denominado collarín. Se recomienda que esta maniobra sea realizada por dos personas (una de ellas realizando sujeción y tracción cervical y la otra colocando el collarín). Este será, por tanto, el primer elemento de inmovilización
Permite apoyar el peso de la cabeza en posición neutra y evitar los movimientos laterales, rotacionales y antero-posteriores de la cabeza. Como características deben ser de fácil colocación, cómodos, radiotransparentes y no deben alterar la posición ni la función estructural de la vía aérea ni afectar la circulación.
Un mismo dispositivo puede servir para varios tamaños y es preciso medir la distancia vertical desde la parte superior del hombro del paciente hasta la punta del mentón para ajustar el tamaño que debe tener el collarín.
Existen diferentes tipos:
El más común es el collarín de tipo Philadelphia. Se caracteriza porque es una ortesis tipo bivalva que se coloca y adapta al paciente en la región cervical, con un apoyo a nivel occipital y otro para la zona del mentón cuyo objetivo será disminuir la movilidad de esa región.
Presentan dos orificios: uno de ellos se encuentra situado en la cara anterior y permite el acceso al cuello para poder valorar el pulso carotídeo o tener acceso rápido a la vía aérea, y el segundo orificio se sitúa en la cara posterior para facilitar la exploración mediante la palpación de las apófisis espinosas de la columna. Estos dispositivos son de un material termoplástico moldeable a baja temperatura reforzada con termoplástico rígido en las zonas antero-posteriores, hecho que aporta consistencia y estabilidad. El cierre de las valvas se realiza mediante tiras de velcro.
La férula de tracción es un dispositivo diseñado para realizar tracción mecánica lineal con el fin de alinear las fracturas, sin precisar de la utilización de los pesos de tracción. Indicada en las fracturas distales de fémur y proximales de tibia, no siendo útil en las de cadera, rodilla, tobillo y pie. Permite realizar la tracción de forma rápida y eficaz en el contexto de la atención aguda al paciente politraumatizado, sobre fracturas de huesos largos de las extremidades inferiores para evitar posteriores lesiones vasculares y nerviosas y reducir la pérdida de sangre.
Las férulas de vacío son empleadas para la inmovilización de las extremidades. Consisten en un dispositivo fabricado en material sintético y aislante, relleno de pequeñas partículas, que se moldean para adaptarse a la extremidad lesionada. Se trata de un colchón con perlas de poliestireno expandido con una válvula que permite hacer vacío adaptando el dispositivo a la extremidad a inmovilizar. Existen férulas de distintos tamaños en función de la región a inmovilizar.
Diseñado para politraumatismos en caso de sospecha de lesiones en la columna vertebral, pelvis y extremidades. Su uso está especialmente recomendado en transporte aéreo aunque también se emplea para traslados terrestres debido a que absorbe vibraciones, aísla al paciente e inmoviliza las lesiones.
Se utiliza para evitar el movimiento lateral de la cabeza complementando la inmovilización cervical que realiza el collarín.
Consta de tres piezas: una base rectangular con velcro lateral y cinchas para la fijación al tablero espinal y otras dos piezas trapezoidales con velcro en una faz para adherirse a la base, atravesadas por un orificio que se dispone a la altura de la región auricular de la víctima para vigilar la presencia de otorragia permitiendo que el paciente pueda escuchar y no se aísle del medio.
También se denomina a este dispositivo camilla de cuchara. Se emplea para el transporte de pacientes politraumatizados en posición decúbito. Está formado por dos palas de forma cóncava articuladas entre sí por sus extremosa través de dos anclajes: uno situado en la parte inferior y otro en la parte superior, pudiendo separarse en dos fragmentos idénticos con el fin de colocarse a ambos lados del paciente de forma que cada rama del dispositivo se disponga en uno de los lados. Dispone, además, de un mecanismo para ajustar la longitud del paciente. Puede ser de material metálico o de plástico.
Dispositivo que consiste en una superficie rígida y plana elaborado en material de plástico o madera que se emplea en inmovilización en flexo-extensión. Se utiliza en la retirada y transporte de paciente politraumatizados en los que exista sospecha de lesión en la columna vertebral
Puede ser de dos tipos: corta, que permite inmovilizar cabeza, cuello y tronco; o larga, que inmoviliza también los miembros inferiores. Es un dispositivo complementario al collarín cervical.
Es conocido como dispositivo de salvamento de Kendrick, o incluso más conocido como ferno-ked (marca comercial) está indicado para la excarcelación de un politraumatizado permitiendo la inmovilización total en bloque del eje cabeza-cuello-tronco.
Consta de un chaleco semirrígido formado por bandas metálicas en disposición paralela y vertical sobre una funda de material plástico, hecho que permite que tenga cierta flexibilidad horizontal para abrazar la cabeza y el tronco del paciente pero manteniendo la rigidez vertical necesaria para el apoyo de la columna vertebral.
La fijación del chaleco se realiza mediante tres cinturones con un código de color y cinchas de velcro que permiten una inmovilización óptima. Tras excarcelar al paciente con este dispositivo debe emplearse un tablero espinal para su transporte sin que resulte indispensable retirar el body espinal.
Lo más importante es la atención integral al trauma pediátrico (AITP), que debe iniciarse de forma precoz en el lugar del accidente.
Esta atención suele ser llevada a cabo por el equipo de atención prehospitalaria y continua con la recepción del paciente en el hospital, donde se realiza una nueva reevaluación.
El objetivo esta atención integral es:
La atención hospitalaria del paciente politraumatizado requiere un equipo multidisciplinar formado por:
En toda atención integral se recomienda designar un líder que coordine el equipo sanitario. Debe ser la persona con mayor experiencia para la atención de paciente politraumatizado.
Las maniobras de evaluación, exploración y tratamiento constan de unos pasos bien definidos, que deben ser continuados y coordinados a lo largo de toda la asistencia, debiendo realizar reevaluaciones frecuentes a lo largo de todo el proceso para detectar cambios.
Se diferencian dos exploraciones sistemáticas:
Las guías actuales recomiendan una valoración rápida, ordenada y que sea realizada de forma sistemática para intentar resolver los problemas prioritarios en el reconocimiento primario del paciente politraumatizado.
En la evaluación primaria es fundamental detectar y solventar en la medida de lo posible los problemas vitales. Se recomienda realizar una valoración siguiendo el ABCDE:
A (vía aérea y alerta cervical)
La principal causa de mortalidad evitable en el paciente politraumatizado es la obstrucción de la vía aérea. También se incluye en este primer apartado la alerta cervical, entendida como la estabilización cervical.
En esta primera evaluación es preciso mantener permeable la vía aérea mediante:
Cánula orofaríngea o Guede
Su función es evitar que la lengua obstruya la vía aérea. Existen diferentes tamaños que se seleccionarán buscando el que se adapte a la longitud entre la comisura bucal y el pabellón auricular o bien el que tenga una longitud similar a la distancia desde los incisivos superiores hasta el ángulo mandibular.
En lactantes se coloca con la concavidad orientada hacia abajo, mientras que en niños mayores se introduce con la concavidad hacia arriba y una vez rebasado el paladar se gira 180 grados a la vez que se introduce hasta su posición final. Se debe evitar su uso en pacientes conscientes o agitados dado que puede provocar el reflejo nauseoso con el consiguiente peligro de broncoaspiración.
Tubo endotraqueal (TET)
La intubación endotraqueal asegura una ventilación y oxigenación adecuadas aislando la vía aérea. Sus principales indicaciones son: pacientes con puntuación en la escala de Glasgow inferior a 9, insuficiencia respiratoria grave o situación de shock profundo.
Para calcular el calibre del TET a emplear se utiliza la fórmula: [4 + (edad en años/4)], válida para niños mayores de 2 años. Las recomendaciones actuales indican que debemos preparar tres tubos: uno del calibre adecuado y los inmediatamente anterior y posterior a este. Las Guías actuales de reanimación cardiopulmonar en pediatría recomiendan emplear tubos con balón o neumotaponamiento (precisan restar 0.5 al resultado de la fórmula antes indicada), reservando los TET sin balón para la reanimación neonatal donde el neumotaponamiento podría lesionar las estructuras de la vía aérea debido a sus peculiaridades anatómicas.
Mascarilla laríngea
Alternativa al tubo endotraqueal para el manejo de la vía aérea difícil. No aísla por completo vía aérea y digestiva por lo que presenta cierto riesgo de aspiración pulmonar. Se debe seleccionar el tamaño adecuado al peso del paciente, inflar en manguito revisando que no se detecten fugas. Posteriormente de se deja deshinchada para su colocación y se lubrica para su inserción deslizando el dorso por el paladar, avanzando en sentido caudal hasta dejarla inserta en la faringe posterior. Una vez colocada debe ser fijada y se debe ventilar y comprobar su adecuada inserción. Según sus características las Guías actuales para la atención al politrauma pediátrico diferencian mascarillas laríngeas de primera generación o clásicas y de segunda generación (tipo Fastrach, AIR-Q, i-gel, proseal o supreme).
Los tamaños de mascarillas laríngeas clásicas que se utilizan en pediatría son:
Tamaño 1: neonatos y lactantes < 5 kg.
Tamaño 1,5: de 5-10 kg.
Tamaño 2 de 10-20kg.
Tamaño 3: jóvenes de >30kg
Combitubo
Dispositivo de doble luz que se introduce a ciegas por la boca y permite ventilar y oxigenar cuando se coloca en el esófago o en la tráquea. Conformado por un manguito inflable distal de bajo volumen y un manguito proximal de mayor tamaño cuyo fin es ocluir la faringe. Se inserta a la profundidad en la que los incisivos superiores queden situados entre las dos guías de la superficie externa del dispositivo.
Técnica y secuencia rápida de intubación en la AITP
Previo a la intubación las Guías actuales de AITP recomiendan preoxigenar al paciente y ventilar con bolsa y mascarilla. La posición para realizar la técnica es decúbito supino y con la mayor asepsia posible (que dependerá del medio en el que haya que realizar la intubación). Se recomienda aspirar secreciones previo a la intubación.
Se precisa de un laringoscopio (que se sostiene con la mano izquierda) de pala curva para desplazar la lengua hacia la izquierda y avanzar hasta dejar la punta a nivel de la vallécula realizando un movimiento de tracción hacia arriba y delante.
Si la visualización de la glotis no es adecuada se puede realizar la maniobra de Sellick que consiste en presionar hacia abajo sobre el cartílago cricoides para exponer las cuerdas vocales. El TET debe rebasarlas y una vez insertado es preciso comprobar que la colocación es correcta para posteriormente fijarlo con dispositivos específicos para tal fin o con esparadrapo o cinta retorta. Se puede utilizar un fiador o estilete de material metálico maleable para dar forma al tubo, se coloca en el interior del mismo siempre procurando que no rebase el extremo distal para evitar lesiones traumáticas.
Para comprobar que la colocación del TET es correcta debemos observar que los movimientos torácicos sean simétricos, que el paciente presente una adecuada excursión torácica, que la auscultación sea simétrica y que se aprecie condensación del TET en exhalación
Es preciso sedoanalgesiar a los pacientes para realizar esta técnica. Solo están exentos de ello los pacientes en estado de coma. Las Guías de atención al politraumatizado recomiendan la utilización de la denominada secuencia rápida, que consiste en utilizar tres tipos de fármacos:
Posteriormente es recomendable utilizar un analgésico y un hipnótico en perfusión continua para el mantenimiento.
Punción cricoidea
Técnica considerada como el último recurso en el paciente con vía aérea difícil. Indicada en mayores de dos años. En menores de dos años se prefiere la técnica de punción transtraqueal.
Consiste en realizar una apertura en la membrana cricotiroidea (por debajo del cartílago tiroides) para establecer una vía respiratoria permeable. Una vez realizada la punción se introduce una cánula.
Está contraindicada si existen lesiones a nivel de la laringe, cartílago cricoides o tráquea.
Cricotiroidotomía
Técnica alternativa a la traqueostomía, que resulta más rápida y menos traumática que esta. Tiene como ventajas frente a la punción cricoidea que permite un mejor manejo de las secreciones. Está contraindicada en menores de 5 años.
Traqueostomía
Su principal indicación es en pacientes con vía aérea difícil en los que la mascarilla laríngea no puede ser utilizada por presentar traumatismos medio faciales o lesiones tipo hematomas en expansión. Debe ser realizada por un cirujano especialista en pediatría o bien por un otorrinolaringólogo.
B (Breathing, ventilación)
Tras realizar inmovilización cervical y asegurar la permeabilidad de la vía aérea es preciso evaluar el estado respiratorio para detectar signos de insuficiencia respiratoria.
Se debe valorar la frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, la expansión torácica, si existen signos externos de dificultad respiratoria, la posición de la tráquea, si existe ingurgitación yugular y valorar cómo es la entrada de aire en la auscultación.
La insuficiencia respiratoria en el contexto de un politraumatismo suele deberse a presencia de neumotórax, hemotórax o contusión pulmonar.
El neumotórax a tensión (se caracteriza por signos clínicos como desviación traqueal, ausencia de ruidos en el hemitórax afecto, timpanismo, ingurgitación yugular) es una entidad potencialmente mortal que debe tratarse de forma inminente. Para ello se indica realizar una toracocentesis así como anestésico local para realizar la técnica.
C (Circulación)
Evaluar el estado circulatorio del paciente, prestando atención a la perfusión, frecuencia cardiaca, tensión arterial, pulsos periféricos y centrales, perfusión cutánea, renal y cerebral.
En los pacientes en shock aparecen signos:
Tipos de shock
El shock se define como una incapacidad para satisfacer las demandas metabólicas del organismo debido a una perfusión insuficiente de sangre oxigenada y sustratos a los tejidos.
Es la causa más común de shock en el politraumatizado y se produce por una depleción brusca de del volumen circulante que conlleva una reducción de la precarga, del gasto cardiaco y del volumen sistólico. Fisiopatológicamente produce incremento de la hormona neurohipofisaria denominada por su efecto antidiurética, activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, aumento de la actividad simpático-renal que da lugar a una mejoría en la contractilidad del tejido miocárdico y a liberación de mediadores locales en los tejidos dañados que tienen como fin activar la cascada de la coagulación.
Provoca una anomalía de la función miocárdica en ocasiones ocasionada por una contusión en el miocardio que se manifiesta como una disminución de la contractilidad y del gasto cardíaco. Clínicamente puede manifestarse con la presencia de arritmias. Precisa soporte con inotrópicos.
Es poco frecuente en el paciente pediátrico politraumatizado. Es secundario a una lesión medular que provoca denervación del sistema simpático, lo que da lugar a un shock caliente con presencia de bradicardia, hipotensión y vasodilatación. Clínicamente se caracteriza por bradicardia e hipotensión.
Secundario a una obstrucción mecánica del flujo del ventrículo. La causa más frecuente en el paciente politraumatizado es el neumotórax a tensión, cuyo diagnóstico es clínico y su tratamiento debe ser precoz mediante punción evacuadora.
Accesos vasculares en el paciente en shock
Si no se ha conseguido un acceso venoso rápidamente y el niño precisa fármacos o fluidos con urgencia es necesario canalizar una vía intraósea. Es una técnica fácil, rápida con un alto porcentaje de éxito en su canalización, que permite la administración de cualquier tipo de fármaco, así como la infusión de grandes cantidades de líquidos con escasas complicaciones.
La extremidad proximal de la tibia es el lugar recomendado en los niños menores de 8 años; a partir de esa edad, debe utilizarse el maléolo tibial interno que conserva médula roja en su cavidad durante toda la vida. Otras alternativas son: cara posterior de la metáfisis del radio, cara anterior de la cabeza humeral, cóndilo humeral, esternón y crestas ilíacas. Es importante tener en cuenta en el contexto del politraumatizado que nunca se utilizará la vía intraósea en un hueso fracturado o previamente puncionado.
La técnica para la canalización intraósea consiste en colocar la pierna en rotación externa, sujetar la aguja intraósea con la mano dominante de tal manera que la empuñadura se sitúe en el talón interno de dicha mano como si de un lápiz se tratara. Con la otra mano, palpar la tuberosidad anterior de la tibia y el borde interno de la misma. En la línea media de ambos puntos y a 1-2 cm por debajo se encuentra el sitio de punción.
Colocar la aguja perpendicular a la tibia en dicho punto, realizando presión sobre la empuñadura hasta notar resistencia que indica que llegada al periostio; momento en el que se debe acentuar la presión al tiempo que se realiza un movimiento de rotación. Retirar el mandril, conectar una jeringa cargada con suero fisiológico y aspirar para comprobar si sale sangre. Es fundamental vigilar que no se produzca tumefacción de los tejidos blandos de la zona de punción, ya que obligaría a su retirada inmediata.
Una vez superada la situación de emergencia se intentará de nuevo un acceso venoso para poder retirar la aguja intraósea. La frecuencia de osteomielitis es baja y se relaciona con infusiones prolongadas.
Presentan mayor dificultad técnica y al mayor riesgo de complicaciones. Indicadas cuando han fracasado los intentos de conseguir otros accesos vasculares siempre en la fase de estabilización del paciente. Si es necesario canalizar urgentemente una vía venosa central durante la reanimación, se seleccionará la vena femoral.
La técnica para ello sería: colocación del muslo en abducción y rotación externa, identificación del latido de la arteria femoral y llevar a cabo una punción con el angiocatéter (1-2 cm por debajo del ligamento inguinal medial al latido arterial en los neonatos y a 0,5 cm en los niños y adolescentes).Se recomienda dirigir la aguja siguiendo el eje del muslo en dirección al ombligo, con una inclinación de unos 15 grados profundizando al tiempo que se aspira con la jeringa hasta obtener sangre. A continuación deslizar la cánula hasta introducirla dentro de la vena, para después retirar la aguja para conectar de nuevo la jeringa con suero a la cánula para aspirar y confirmar la posición intravascular. Una vez estabilizado el paciente, la misma cánula puede utilizarse para introducir un catéter más largo mediante la técnica de Seldinger.
En circunstancias excepcionales en las que no se haya podido conseguir un acceso venoso ni intraóseo, puede disecarse la vena safena en el maléolo tibial.
D (Disability): Examen neurológico
Consiste en evaluar el nivel de consciencia mediante la escala de Glasgow. Se debe realizar un examen de las pupilas valorando reactividad y simetría y es preciso prestar atención a la función motora y movimientos anómalos del paciente.
Es fundamental identificar la presencia de hipertensión intracraneal que puede ser un signo precoz de herniación cerebral, lo que constituye una emergencia médica.
La triada de Cushing es un signo precoz de muerte cerebral inminente y de la presencia de hipertensión intracraneal. Consiste en la presencia de bradicardia, hipertensión arterial y alteraciones respiratorias).
La midriasis fija unilateral es indicativa de herniación cerebral o daño en el tronco de encéfalo mientras que si es bilateral indica daño en el III par por compresión bilateral, anoxia o isquemia.
E (Exposición)
Consiste en realizar un examen físico del paciente exponiéndolo (retirando ropa). Debe realizarse de forma rápida, pues se trata de un reconocimiento general cuyo objetivo es detectar lesiones evidentes como deformidades llamativas a nivel de las extremidades, evisceraciones o amputación de miembros.
Además se debe prevenir la hipotermia.
En esta fase se realiza en el entorno hospitalario siempre y tiene como fin llevar a cabo un reconocimiento sistemático de cabeza a pies, de delante a atrás evaluando de forma pormenorizada la presencia de lesiones orgánicas, además de solicitar pruebas complementarias y valoración por especialistas.
Cabeza
El traumatismo craneoencefálico es la causa principal de muerte o incapacidad en niños con edad superior a un año.
Primero se produce una lesión inicial secundaria al daño mecánico y posteriormente se produce una lesión secundaria por alteraciones que acontecen después (como la presencia de isquemia, hipoxia, hipoperfusión, incremento de la presión intracraneal, entre otras).
En el examen de la cabezadebemos buscar fracturas craneales con hundimiento o detectar signos de fractura de base de cráneo como pueden ser el sangrado nasal/ótico, la otolicuorrea, presencia de hemotímpano, signo de Battle (hematoma en la región mastoidea) o signo del mapache (presencia de equímosis orbitaria bilateral). Además se debe realizar una exploración sistemática de los pares craneales.
La prueba a solicitar en caso de hallazgos patológicos es la tomografía computerizada (TC) craneal.
En esta fase debemos realizar las curas apropiadas y colocar una sonda gástrica (el abordaje nasogástrico está contraindicado en fracturas de base de cráneo).
Respecto al manejo del traumatismo craneoencefálico y ante la presencia de signos de herniación cerebral (midriasis fija unilateral) asociados a deterioro neurológico progresivo se debe hiperventilar al paciente para mantener la presión parcial de dióxido de carbono en la sangre arterial (PCO2) en torno a 30-35 mmHg, así como iniciar la administración intravenosa de suero hipertónico (si se utiliza la concentración al 3% se recomienda administrar 6 cc/Kg y si se emplea la concentración al 6% se deben administrar 3cc/Kg
Podría emplearse también el manitol, pero teniendo en cuenta que empeora la hipovolemia por provocar diuresis osmótica, precisando reponer estas pérdidas con un suero salino fisiológico.
En todos los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave es recomendable elevar la cabecera (en torno a 30 grados) manteniendo la cabeza en posición neutra.
Cuello
Para explorarlo puede retirarse el collarín cervical realizando inmovilización bimanual. En la exploración es preciso detectar laceraciones, existencia de ingurgitación yugular, observar la posición traqueal y explorar la columna cervical palpando las apófisis espinosas.
Las Guías actuales en el manejo de paciente politraumatizado pediátrico indican que debe solicitarse de rutina una radiografía cervical lateral con el fin de descartar lesión medular, momento en el cual podría retirarse el dispositivo de inmovilización.
Las lesiones vertebrales suelen localizarse más frecuentemente en la porción cervical. A continuación se describen las más habituales en la literatura actual:
Tórax
Los traumatismos a nivel del tórax pueden ocasionar contusiones pulmonares, fracturas costales, neumotórax o hemotórax. En esta fase se debe observar y detectar la presencia de contusiones o hematomas, crepitación (enfisema subcutáneo, fractura costal), matidez/timpanismo en la percusión y prestar atención a la auscultación cardiaca y pulmonar.
El neumotórax a tensión es una emergencia como se explicó en el apartado de evaluación primaria y debe tratarse de manera precoz.
El taponamiento cardiaco también constituye una emergencia médica, por lo que debe realizarse pericardiocentesis a la mayor brevedad posible. Es secundario a traumatismos que provocan lesión de grandes vasos y/o rotura cardiaca, lo que ocasiona un trasvase de sangre al pericardio que provoca disminución del llenado del ventrículo y por ello un menor gasto cardiaco.
La pericardiocentesis se realiza con el paciente en posición decúbito supino anti-Trendelenburg. Debe asegurarse una adecuada sedoanalgesia intravenosa y monitorizar durante toda la técnica las constantes vitales. El proceso se realiza guiado mediante ecografía. El lugar de punción es a nivel del ángulo costoxifoideo izquierdo, situando el angiocatéter a un centímetro a la izquierda del apéndice xifoides. La aguja se introduce con una angulación de 45 grados en dirección a la escápula izquierda. Es fundamental la monitorización mediante onda de electrocardiograma del paciente. Una vez evacuado por aspiración el contenido del saco pericárdico, es preciso continuar con la monitorización del paciente.
Se debe solicitar una radiografía postero-anterior de tórax si sospechamos que existe alguna alteración en la exploración torácica.
Abdomen
Los traumatismos abdominales en los niños son los segundos en frecuencia tras los traumatismos craneoencefálicos, generalmente son cerrados siendo las lesiones más frecuentes las que afectan al bazo, seguidas por las hepáticas, las renales y las pancreáticas.
En la exploración del abdomen debemos identificar signos indicativos de lesión como pueden ser la presencia de distensión abdominal y dolor, hematuria, contusiones, defensa abdominal o shock hipovolémico y requiere cirugía de forma inmediata.
Durante la exploración es fundamental además de la palpación, valorar si la percusión es mate (presencia de hemoperitoneo) o timpánica (perforación de víscera hueca), auscultar el abdomen para identificar si existen ruidos hidroaéreos (el silencio abdominal puede ser indicativo de íleo paralítico).
Las lesiones esplénicasson las más frecuentes, y se clasifican en cinco grados:
A su vez las lesiones hepáticas se clasifican en seis grados:
Las lesiones del páncreas se clasifican en:
Otras lesiones infrecuentes en pediatría pero que no deben pasar desapercibidas en la exploración son la lesión aórtica y la diafragmática. La primera suele ser secundaria a mecanismos traumáticos con intensa desaceleración y presentan una elevada mortalidad. Las lesiones diafragmáticas requieren reparación quirúrgica siempre (se realizará de forma urgente si hay rotura del diafragma).
La exploración complementaria a solicitar en el paciente estable es el TC de abdomen siempre y cuando exista una lesión tributaria re realizar un síndrome compartimental.
Exploración neurológica
Se reevalúa de nuevo el estado neurológico del paciente comprobando el estado de las pupilas, el nivel de consciencia según la Escala Glasgow, los pares craneales, la movilidad, fuerza y tono muscular, la sensibilidad y los reflejos.
Es fundamental detectar en esta exploración pormenorizada la presencia de signos que sugieran lesión medular como son el shock neurogénico, la presencia de parestesias, parálisis fláccida arrefléxica, relajación del esfínter del ano o priapismo.
Se diferencian dos tipos de lesiones medulares, una primaria que se produce en el momento del traumatismo por un mecanismo puramente mecánico (contusión, compresión o sección medular) y otra secundaria por fenómenos a nivel local de tipo inflamatorio que generan necrosis y edematización de los tejidos llegando a comprometer la perfusión a la médula espinal.
Para valorar la lesión se recomienda utilizar la escala de la American Spinal Injury Association (ASIA), que diferencia 5 grados:
Además en la literatura se describen los denominados síndromes medulares, cada uno con sus particularidad específicas:
Lesión unilateral de la médula que provoca pérdida de la propiocepción asociada a parálisis ipsilateral. A nivel contralateral existe pérdida de la sensibilidad al dolor y la temperatura.
Lesión de tipo incompleto en la que se produce una afectación localizada a nivel de los dos tercios anteriores de la médula, lo que repercute en una pérdida de sensibilidad al dolor y la temperatura conservando la propiocepción (ya que los cordones posteriores se encuentran indemnes).
Lesión medular debida a lesiones por hiperextensión. Puede presentar distintos grados de déficit sensitivo. Se produce una afectación de las extremidades superiores dado que sus fibras se encuentran más centrales que las de las extremidades inferiores (que transcurren en posición más lateral).
Se caracteriza por afectar a las columnas posteriores lo que implica una pérdida de la propiocepción.
Mención aparte merece la lesión medular en la que no se detectan anomalías óseas ni ligamentosas en las pruebas de imagen, denominada SCIWORA. Es característica de la edad pediátrica y suele localizarse en la mayoría de los casos a nivel cervical. Presenta clínica de déficit sensorial o motor leve con desaparición precoz. Por tanto cuando la exploración radiológica de forma precoz.
Pelvis, ano y periné
Se debe examinar la zona en busca de contusiones, presencia de sangre en el meato, inestabilidad pélvica, alteración en el tono del esfínter anal o acortamiento de miembros.
Durante la exploración pélvica debe realizarse (si no existe lesión a nivel de la uretra) el sondaje urinario.
Al igual que sucede en el caso de la radiografía lateral cervical es obligatorio solicitar una radiografía postero-anterior de la pelvis para valorar daños. Las fracturas pélvicas se caracterizan por una abundante pérdida hemática que puede manifestarse como un shock hipovolémico refractario a volumen.
Extremidades
Durante la exploración se debe prestar atención a la presencia de heridas, deformidades, crepitación o hematomas.
Se debe actuar de forma enérgica ante fracturas que impliquen isquemia o daño nervioso manifestados como palidez, ausencia de pulsos y parestesias. El resto de fracturas deben ser traccionadas para realizar una inmovilización con férulas con el fin de minimizar el dolor y el sangrado.
Una de las fracturas que requiere mención especial en el niño politraumatizado es la de pelvis, ya que puede provocar shock hipovolémico por sangrado profuso e incluso la muerte si no se estabiliza de forma precoz. De todas formas las fracturas descritas como más frecuentes en la edad pediátrica son las de huesos largos.
Una clasificación de las fracturas es en abiertas y cerradas. Las primeras se clasifican a su vez según la escala de Gustilo-Anderson en tres grados:
Este tipo de fracturas precisan siempre cobertura antibiótica por su alto riesgo de infección. La prueba complementaria de elección para valorar las extremidades es la radiografía que solo se solicitará si existe sospecha de lesión.
Las hemorragias no controladas y coagulopatíasson la principal causa de muerte intrahospitalaria en pacientes politraumatizados pediátricos.
Un estado de shock hipovolémico mantenido conlleva el desarrollo de alteraciones metabólicas (acidosis) e hipotermia, que si se prolongan en el tiempo pueden ser letales para el paciente. El objetivo de la cirugía de control de daños es restablecer la fisiología normal del paciente.
Ha demostrado desde la década de los 90 haber sido eficaz en la reducción significativa de la mortalidad.
El control de daños es una cirugía novedosa que se basa en realizar un tratamiento provisional y de corta duración de las lesiones tributarias de intervención en quirófano como la ligadura o embolización vascular, mientras que la cirugía clásica aboga por resolver todos los problemas del politraumatizado en un solo acto quirúrgico.
Fases de la cirugía de control de daños
Fase 0: Se realiza durante la atención prehospitalaria y en el servicio de urgencias. Consiste en reconocer y decidir iniciar el abordaje de control de daños, recalentar al paciente y realizar una transfusión temprana.
Fase 1: Tiene lugar en quirófano donde se realiza una laparotomía inicial, se lleva a cabo en control de la hemorragia, de la contaminación, se realiza un empaquetamiento intraabdominal para finalmente llevar a cabo un cierre temporal
Fase 2: Se realiza en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) y consiste en mejorar el estado hemodinámico del paciente, proporcionarle soporte ventilatorio y recalentamiento, así como corregir la coagulopatía y restaurar el balance hidroelectrolítico.
Fase 3: Se realiza en el quirófano y consiste en llevar a cabo la cirugía definitiva de reparación.
Indicaciones de cirugía de control de daños
Indicaciones de cirugía urgente/emergente
La resucitación hemostática es un paso fundamental en el manejo del paciente politraumatizado. Consiste en tratar el shock hipovolémico, deteniendo la hemorragia y controlando la coagulopatía para tratar de evitar la hipoperfusión tisular que genera acidosis, hipoxia y alteraciones metabólicas como hiperglucemia.
Para ello un paso fundamental es la administración precoz de hemoderivados.
Las Guías actuales promueven el uso precoz de plaquetas, plasma fresco y factores como el fibrinógeno, los crioprecipitados y el concentrado del complejo de la protrombina Además del uso de un antifibrinolítico como el ácido tranexámico como coadyuvante para evitar la hiperfibrinolisis.
Plasma fresco congelado
Contiene globulinas, factores II, V y VIII, fibrinógeno y albúmina entre otros componentes.
Se recomienda emplear una dosis en torno a 10-15 cc/kg de peso. Se estima que 1 cc de plasma por kilogramo de peso incrementa los factores de la coagulación y el tiempo de protrombina un 1 %, siempre y cuando no exista una situación de alto consumo de los factores de la coagulación, como puede ser el caso de una hemorragia masiva.
Para su administración no se precisa realizar pruebas de compatibilidad. Se recomienda de todos modos administrar respetando la identidad del grupo ABO.
Fibrinógeno
Es una proteína soluble producida a nivel hepático que actúa como factor de la coagulación (factor I) para la formación del coágulo. Es un precursor de la fibrina.
Su administración minimiza la necesidad de transfundir plaquetas dado su papel en la agregación y en la conformación del coágulo.
La dosis en niños es de 50 mg/Kg y se reconstituye utilizando agua estéril para administrarlo por vía intravenosa a un ritmo de 5cc/h.
Plaquetas
Es un componente sanguíneo fundamentan para la hemostasia. Se pueden administrar en forma de dos productos que terapéuticamente son similares:
No precisan pruebas de compatibilidad.
Concentrados de hematíes
La transfusión de hematíes busca mejorar la capacidad de transporte de oxígeno a los tejidos. La decisión de administrar concentrados de hematíes debe tomarse de manera individualizada y no debe basarse únicamente en los niveles de hemoglobina.
La recomendación general es transfundir hematíes a aquellos pacientes con sangrado activo o inestabilidad hemodinámica con una cifra de hemoglobina inferior a 10 g/dl. Si el paciente está estable se transfundirán hematíes ante la presencia de cifras de hemoglobina en torno a 7 g/dl.
La cantidad adecuada es 15 cc/Kg. Debemos conocer que cada unidad de concentrado de hematíes eleva como media la hemoglobina del paciente en 1 g/dl o en 2-3 puntos el hematocrito.
Concentrado del complejo de la protrombina
Su administración es controvertida por su alto riesgo de trombosis y por no existir muchos estudios al respecto. Al contener los factores de la coagulación II, VII, IX y X ayuda a la formación de trombina estabilizando el coágulo.
Ácido tranexámico
Su efecto antifibrinolítico es debido a un mecanismo por el cual impide la degradación de la fibrina evitando que el plasminógeno pase a convertirse en plasmina.
Las Guías actuales en el uso de componentes sanguíneos en el contexto del paciente con hemorragia aguda masiva recomiendan su administración de forma precoz.
Transfusión masiva
Se define como el acto de transfundir un volumen igual o superior a la volemia en menos de 24 horas o bien la mitad de la volemia en 3 horas. Su objetivo es restituir la sangre total con el fin de evitar la acidosis, el shock y la coagulopatía mantenida.
Se han desarrollado diversos sistemas de puntuación para pacientes politraumatizados con el objeto de cuantificarla gravedad del daño, el riesgo de morbilidad y mortalidad y las secuelas probables.
Los índices de gravedad por trauma pueden clasificarse en sistemas de selección de pacientes (como la escala de coma de Glasgow; el índice de trauma pediátrico (ITP); el injury severity score (ISS) y el revised trauma score (RTS) e índices pronósticos (como el trauma injury severity score (TRISS) y el pediatric risk os mortality (PRISM).
Estos sistemas de puntuación permiten valorar al paciente durante la fase prehospitalaria siendo una guía útil para no omitir pasos esenciales que a su vez permiten adoptar un lenguaje objetivo y común entre los distintos niveles de atención (centro receptor-reanimador) así como realizar una elección del transporte adecuado para el paciente racionalizando los recursos humanos y materiales.
Las recomendaciones actuales de traslado a un centro de traumatología pediátrico son:
Tipo de traumatismo
Lesiones anatómicas
Otros problemas
Escala Índice de Trauma Pediátrico (ITP)
Es una herramienta de categorización inicial que aporte una información objetiva del estado del paciente. Permite valorar al paciente, describir las lesiones y, en caso de catástrofe con múltiples víctimas, clasificar a los pacientes según sus necesidades y su pronóstico.
Tiene una alta sensibilidad y especificidad para predecir la mortalidad y la gravedad de las lesiones.
Se basa en criterios anatómicos y funcionales, es sencillo y fácil de aplicar, aporta información objetiva sobre el impacto de la lesión, usa un lenguaje común, permite una derivación racional y con criterio pediátrico al centro especializado y facilita el manejo eficiente de los recursos humanos y materiales.
El ITP valora componentes anatómicos y funcionales como son:
La escala otorga una puntuación a cada ítem en base a la gravedad (de menor a mayor de +2, +1 y -1 respectivamente) pudiendo obtenerse un resultado final con valores entre -6 y +12.
La puntuación final se ha correlacionado con el riesgo de mortalidad estimado puesto que tiene un alto valor predictivo (puntuaciones iguales a 9 o mayores son indicativas de alta supervivencia con una atención correcta).
Valores inferiores a 8 representan la puntuación por debajo de la cual un niño politraumatizado debe ser derivado a un centro especializado en la atención al trauma pediátrico.
Injury Severity Score (ISS)
Es el índice más fiable en adultos. Este índice asigna puntuaciones diferentes según el tipo de lesión que aparezca localizada en 6 regiones anatómicas (1 leve; 2 moderada; 3 grave y sin riesgo vital; 4 grave pero con riesgo vital;5 crítica con supervivencia incierta; 6 incompatible con la vida).
Se calcula sumando los cuadrados de las puntuaciones máximas de las tres regiones más afectadas. La puntuación resultante está entre 1 y 75.
Se describe una correlación negativa entre el grado del ISS y la supervivencia:
Índice Revisado de Trauma para Pediatría (RTS)
Es una escala surgida como modificación de la escala de trauma para adultos, que mide la respuesta fisiológica del paciente. Puede utilizarse a nivel prehospitalario para determinar el centro de traslado.
Evalúa 3 variables:
El rango de puntuación total está entre 0 y 12 puntos. Se ha estimado que los niños con RTS menor de 11 pueden tener una mortalidad del 10 % y deben enviarse a un centro de tercer nivel.
Escala de coma de Glasgow pediátrica
La escala de Glasgow fue desarrollada por el G. Teasdale y el B.J. Jennett en 1974 para proporcionar un método simple y fiable de registro y monitorización del nivel de conciencia en pacientes con una lesión cerebral aguda.
El uso de la escala fue promovido en 1980, cuando se recomienda en la primera edición del ATLS (Advanced Trauma Life Support) y de nuevo en 1988, cuando la Federación Mundial de Sociedades de Neurocirugía (WFNS) lo utilizó en su escala de clasificación de los pacientes con una hemorragia subaracnoidea.
La escala se ha convertido en un componente integral de los sistemas de puntuación para la atención del trauma o para cualquier otra enfermedad grave.
La valoración del estado neurológico de un paciente mediante la escala de Glasgow modificada permite la valoración evolutiva del niño con traumatismo craneal. Tiene un importante valor pronóstico y orienta sobre la conducta a seguir respecto a la monitorización y el tratamiento. Una limitación que presenta es la incapacidad para obtener datos de manera precisa y de forma universal en el contexto de pacientes inconscientes o con hipoacusia/sordera.
Esta escala se divide en tres grupos puntuables de manera independiente que evalúan la apertura de ojos sobre 4 puntos, la respuesta verbal sobre 5 y la motora sobre 6, siendo la puntuación máxima y normal 15 puntos y la mínima 3 puntos.
En función de la puntuación podemos clasificar el estado de nuestro paciente en:
El proceso de decisión de derivación y transporte de un niño traumatizado desde el lugar de la atención inicial hasta el medio hospitalario es un factor importante para el pronóstico y la morbimortalidad del paciente.
En este proceso se incluyen: la elección del centro hospitalario, el traslado mediante un dispositivo asistencial adecuado, el traslado al centro útil y la pre-alerta al hospital de destino.
Los pacientes suelen ser derivados tras la evaluación y estabilización iniciales al denominado “centro útil” que es aquel cuyas capacidades asistenciales sean más idóneas para atender los requerimientos del politraumatizado (incluyendo la cirugía de control de daños).
Para valorar el medio de transporte idóneo debemos tener en cuenta:
Debe ser llevado a cabo por personal cualificado y especializado para la atención al politraumatizado pediátrico para garantizar una estabilización idónea en forma y tiempos, garantizar unos cuidados adecuados así como la capacidad de resolución de los probables eventos adversos que puedan acontecer.
El personal debe estar adecuadamente formado para la atención, utilizar check list o listas de verificación tanto para la atención del paciente con para el manejo de los equipos, ser capaces de realizar una adecuada monitorización continua del paciente, y estar adecuadamente coordinados.
Resulta fundamental el trabajo en equipo y la adecuada comunicación tanto interpersonal como con el centro coordinador en beneficio de una atención centrada en acortar tiempos y prolonga la supervivencia de los pacientes.
El tipo de transporte dependerá de la distancia a recorrer, las condiciones atmosféricas, la gravedad del paciente, así como de la disponibilidad de medios y de personal entrenado para tal fin. De este modo los traslados pueden realizarse por sistemas de transporte terrestre o aéreo.
La ambulancia de soporte vital avanzado es el medio más habitual para el traslado de los pacientes politraumatizados. Es adecuada para traslados con distancias inferiores a los 100 kilómetros o cuando se precisan tiempos .de respuesta cortos. Las ambulancias tipo UVI móvil cuentan con todo el material necesario para la atención de una emergencia o urgencia vital. La dotación de personal está formada por un/una enfermero/a, un médico/a, y dos técnicos en emergencias. La principal ventaja es que es que cuenta con la dotación de material y personal ideal para cualquier tipo de emergencia.
Necesarios cuando el acceso por tierra al lugar del accidente es difícil o en largas distancias (superiores a 100 kilómetros). Cuando se realizan se debe tener en cuenta el factor que supone la disminución de la presión atmosférica a medida que aumenta la altura, lo que provoca (por la Ley física de Boyle-Mariotte) una expansión de los gases (especialmente al alcanzar los 2400 metros de altura). Este hecho es importante ya que los neumotaponamientos de los TET aumentan de volumen y precisan que el balón se rellene de suero salino en vez de aire, y además hará imprescindible que los neumotórax sean drenados previo al traslado y conectados a la válvula de Heimlich o sello de agua. Su uso está limitado por los inconvenientes que supone que la cabina no esté presurizada, el ruido, precisa condiciones meteorológicas óptimas para que el traslado sea seguro, tiene un alto coste y además precisa de una infraestructura (helipuerto hospitalario) para su utilización.
El triaje es un protocolo de intervención que se emplea en la medicina de emergencias y desastres y que actúa como método de selección y clasificación de víctimas.
Las emergencias requieren unas necesidades asistenciales que superan los recursos de los que se dispone. Por tanto en el contexto de una catástrofe o un accidente con múltiples víctimas el triaje es un sistema que se utiliza para priorizar la atención de los pacientes en función de su pronóstico.
La clasificación en el lugar del accidente no se hace por la gravedad de las lesiones si no en función del riesgo vital de cada paciente, por ello es diferente al triaje que se realiza en el área de urgencias de un hospital.
Ante una catástrofe el triaje dicta que deben ser atendidas primero aquellas víctimas con mayor posibilidad de supervivencia, cuyas lesiones requieran menor consumo de recursos (tanto materiales como humanos) o aquellos que precisen un menor tiempo de atención.
Existen varios métodos de triaje en función de los parámetros que se valoren. El más conocido y más ampliamente utilizado es el método START, que dispone de una versión pediátrica que es el jumpSTART.
Una vez categorizado el paciente se le asigna una tarjeta de determinado color según la prioridad que se le haya asignado. El sistema de tarjetas más empleado es el METTAG que utiliza una combinación de símbolos y colores:
Aquellos pacientes que sean trasladados a un centro hospitalario deben de ser triados de nuevo en función del sistema vigente en ese momento en la urgencia pediátrica (sistema Manchester, andorrano, canadiense…), ya que el estado del paciente es dinámico y puede cambiar precisando otro nivel de prioridad en la atención. El triaje prehospitalario presenta un alto porcentaje de errores.
El dolor se define como una experiencia tanto emocional como sensorial desagradable que se asocia a un daño tisular. Experimenta tres fases bien definidas:
El dolor provoca en el organismo una cascada de reacciones tanto metabólicas (estado catabólico) como neuroendocrinas que llevan a la liberación de catecolaminas que provocarían un incremento del tono simpático, unido a taquicardia, aumento de la tensión arterial y del consumo cardiaco de oxígeno.
La cuantificación del dolorse realiza con escalas, que permiten conocer entre otras cosas la respuesta a las intervenciones terapéuticas y su monitorización. Existen varios tipos, adaptadas a la edad de cada paciente.
Cuantificar el dolor en un niño resulta una tarea compleja, por lo que se requieren herramientas de medición que sean sensibles, específicas, fiables y reproducibles, y que se adapten a cada período del desarrollo psicomotor.
El dolor se considera el quinto signo vital, y al valorarlo no solo debe de tenerse en cuenta su intensidad si no también factores que influyen en la propia percepción de dolor como es la ansiedad.
Una vez evaluado el dolor y conocida su intensidad debe elegirse la terapia más adecuada. El manejo del dolor ha de ser realizado como una atención integral.
La analgesia debe realizarse de forma escalonada siguiendo las pautas de la “Escalera analgésica de la OMS”. La potencia del analgésico se seleccionará en base a la intensidad del dolor, individualizando la dosis al peso estimado del paciente y considerando los efectos secundarios de los fármacos en función de la patología adversa.
Existen dos tipos de escalas, las conductuales (objetivas) y las escalas subjetivas.
Escalas para valorar el dolor en el paciente pediátrico
Se utilizan escalas conductuales que valoran la actitud del niño y tienen en cuenta la expresión de la cara, las piernas, la actividad, el llanto y la capacidad de consuelo. Existen muchas, cada una con sus particularidades específicas en cuanto a puntuación y parámetros:
-Niños de 3 a 6 años colaboradores:
Pueden usarse escalas objetivas o subjetivas. La interpretación de las escalas subjetivas es más sencilla para el niño, pues es él quien refiere qué le duele, dónde y desde hace cuánto mediante la utilización de números, colores o dibujos. Una de las más empleadas es la escala subjetiva de caras de Wong-Baker, que consiste en una secuencia de seis a nueve caras (desde la sonrisa que significa ausencia de dolor hasta el llanto que se identificaría como dolor) en la que el niño selecciona aquella con la que se siente más identificado. Otras de este tipo son la escala de Oucher, que emplea fotografías con caras de niños con 6 grados distintos de dolor ordenados en sentido ascendente y a un lado aparecen números (del 0 al 10), de este modo el niño puede señalar la fotografía que más se asemeja a su dolor o bien si tiene los conocimientos suficientes, señalar el número que corresponde.
-Niños mayores de 6-12 años:
Las más utilizadas son la escala numérica, en la que el niño indica en la escala qué grado de dolor tiene, siendo 0 la ausencia de dolor y 10 el dolor intenso; y la escala analógica visual, que consiste en una línea horizontal de 10 centímetros sin valoración numérica, en la que uno de los extremos representa la ausencia de dolor y el otro el máximo dolor posible. Para poder emplear estas escalas es necesario que el niño comprenda y conozca los números.
-Niños >12 años:
Se utiliza la escala verbal, y el paciente verbaliza de 0 a 10 la intensidad de dolor.
En estas escalas se asigna una etiqueta (no dolor, dolor leve, dolor moderado, dolor intenso o muy intenso) a los intervalos de dolor y es el paciente el que selecciona la que mejor representa su dolor. Este tipo de escalas solo pueden utilizarse en aquellos pacientes que sepan leer y entiendan el significado de las etiquetas.
En aquellos pacientes con alteraciones cognitivas, del lenguaje o del nivel de conciencia, pueden emplearse los denominados métodos conductuales, que emplean escalas que se basan en la alteración de la conducta o en constantes vitales como tensión arterial o frecuencia cardiaca. De todos modos cuando se empleen métodos fisiológicos para valorar el dolor el necesario conocer que la respuesta de tipo vegetativo que el organismo realiza ante un dolor no es específica ni proporcional a la intensidad del mismo.
Escalera analgésica de la OMS
A comienzos de los años 80, el oncólogo sueco Jan Stenward fue nombrado encargado del Programa de Cáncer de la Organización Mundial de la Salud (OMS), cuya principal prioridad fue aliviar el dolor de los pacientes oncológicos. Esta reunión de expertos concluye con la recomendación de un método sencillo para el manejo de los fármacos en función de su potencia analgésica que es la “Escalera Analgésica de la OMS” cuyo nombre se debe por la propuesta de ir aumentando progresivamente la potencia de los analgésicos que se van incorporando a la terapéutica del dolor, según las necesidades del paciente.
El dolor leve tiene indicación de tratamiento con fármacos como el paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos (primer escalón). Característica importante de este grupo es que presentan techo terapéutico: una vez alcanzada la dosis máxima recomendada, el incremento de la dosis no produce mayor analgesia. La Sociedad Americana del Dolor recomienda que todos los regímenes analgésicos deben incluir un fármaco no opioide aunque el dolor sea suficientemente intenso como para añadir un analgésico opioide.
El tratamiento del dolor moderado se realiza con opioides menores. Se utilizan conjuntamente junto a analgésicos no opioides, ya que pueden actuar como sinergistas. Los opiáceos actúan a través de receptores en el sistema nervioso central, mientras que los analgésicos no opioides ejercen su acción en la periferia (segundo escalón).
El dolor de tipo severo precisa en un tratamiento los opioides mayores como la morfina, fentanilo y la oxicodona de liberación retardada (tercer escalón). Los agonistas puros(morfina, metadona y fentanilo) no tienen techo analgésico a diferencia de los agonistas parciales (buprenorfina). Si no se obtiene una analgesia adecuada con opioides sistémicos, debe considerarse el cuarto escalón que incluye procedimientos como la analgesia continua espinal o epidural, bloqueo de nervios periféricos, bloqueo simpático, entre otras técnicas.
Los coadyuvantes aumentan la eficacia analgésica, se utilizan en el manejo de síntomas concurrentes que exacerban el dolor y para tipos específicos de dolor como el neuropático. Se indican en cualquier escalón si el tipo de dolor lo precisa.
Principales fármacos utilizados en el manejo del dolor de politraumatizado pediátrico
1) Paracetamol
Fármaco analgésico y antipirético, sin efecto antiinflamatorio, que produce a nivel central una inhibición de la ciclooxigenasa y en último término la síntesis de prostaglandinas. No tiene efecto a nivel periférico. No posee efecto antiinflamatorio. No inhibe la actividad plaquetaria.
La dosis en pacientes pediátricos recomendada vía oral es 15 mg/kg/dosis que puede administrarse cada 4-6 h (máximo 60 mg/kg/día). En menores de 10 kg se recomienda utilizar 10 mg/kg/dosis cada 6 h (máximo 60 mg/kg/día). Por vía rectal, la dosis adecuada para menores de 10 kg: 15 mg/kg cada 8 h; y para mayores de 10 kg: 20 mg/kg/dosis cada 6-8 h. El paracetamol también puede administrarse vía intravenosa, a dosis de 7,5 mg/kg/cada 6 horas (dosis máx. 30 mg/kg/día) para pacientes con peso inferior a 10 Kg; y para pacientes con peso entre >10 kg: 15 mg/kg cada 4-6 horas (máximo 60 mg/kg/día o 2 g/día). Se administrará de forma lenta en perfusión en 15 minutos.
Si las dosis estándar no son suficientes deben utilizarse analgésicos más potentes, ya que el paracetamol tiene dosis techo y dosis mayores no aumentan el efecto terapéutico y sí los efectos adversos. Está indicado en dolor leve-moderado. En dolor intenso combinado con opioides (efecto sinérgico).
Está contraindicado en hepatopatías graves o hepatitis víricas. En caso de insuficiencia renal, es preciso aumentar el intervalo de dosificación teniendo en cuenta el aclaramiento renal. También está contraindicado en alergia o hipersensibilidad.
Es un fármaco muy seguro a dosis terapéuticas y su toxicidad, fundamentalmente hepática, viene condicionada por sobredosificación o tratamientos prolongados.
2) Metamizol
Fármaco perteneciente a las pirazolonas con acción analgésica y antipirética. Actúa como analgésico a nivel periférico y central. Produce relajación de la fibra de músculo liso (efecto antiespasmódico), por lo que es un potente analgésico ante dolores tipo cólico. Sin efecto antiinflamatorio.
La dosis recomendada si se administra vía oral es: 10-15 mg/kg/dosis cada 6-8 horas. Puede utilizarse vía oral e intramuscular, para pacientes de entre 12 meses y 15 años a una dosis de 20 mg/kg/6-8 horas (hasta 40 mg/kg/6-8 h en las primeras 48 horas de un postoperatorio). En mayores de 15 años 2 g/8 h (máximo 6 g/día). Se administrará de forma lenta monitorizando la tensión arterial.
Su principal indicación son los dolores de intensidad moderada sin componente inflamatorio y el dolor postoperatorio. Está contraindicado si el paciente presenta historia previa de agranulocitosis; broncoespasmo o reacciones anafilactoides con analgésicos no narcóticos; porfiria aguda intermitente; déficit de glucosa 6 fosfato-deshidrogenasa y alteración de la función de médula ósea.
Como efectos adversos tras su administración pueden aparecer hipotensión y cuadro vagal (si administración intravenosa rápida). El efecto secundario más temido es la leucopenia y agranulocitosis.
3) Ibuprofeno
Es el antiinflamatorio no esteroideo (AINE) más utilizado en pediatría. Tiene acción analgésica, antipirética y antiinflamatoria. Actúa inhibiendo la ciclooxigenasa a nivel central y periférico lo que reduce la producción de prostaglandinas y da lugar a su efecto antiinflamatorio. El efecto analgésico se produce por bloqueo de la conducción nerviosa periférica.
La dosificación recomendada vía oral en mayores de 3 meses y niños es de 5-10 mg/kg/dosis cada 6-8 horas (máx. 40 mg/kg/día). Tiene efecto techo al igual que el paracetamol y está indicado en dolor leve o moderado cuando existe componente inflamatorio.
Su administración está contraindicada en insuficiencia cardiaca grave; sangrado digestivo, coagulopatía y riesgo de sangrado. No se recomienda en menores de 3 meses. Los efectos secundarios más frecuentemente descritos son gastrointestinales (dolor abdominal, náuseas, vómitos, gastritis). Otros efectos secundarios son la inhibición de la función plaquetaria, toxicidad hepática, fallo renal en pacientes hipovolémicos o con insuficiencia renal crónica.
4) Diclofenaco
Antiinflamatorio no esteroideo con potente efecto antiinflamatorio. No se recomienda su uso en lactantes. Presenta similar mecanismo de acción que el ibuprofeno. Está indicado en el dolor moderado de características inflamatorias. Al igual que el metamizol tiene efecto antiespasmolítico.
La dosis recomendada en pediatría vía oral y rectal es 0,3-1 mg/kg/8-12 horas (máx. 50 mg/dosis) y para mayores de 12 años: 50 mg/8-12 h (máximo 150 mg/día). Por vía intramuscular puede administrarse a dosis de 0,5 mg/kg /12-24 horas. No se puede administrar por vía intravenosa.
1) Tramadol
Opioide con una potencia analgésica unas 10 veces inferior a la morfina. Puede administrarse vía parenteral. Es característico su doble mecanismo de acción ya que actúa tanto como agonista opioide puro, como es capaz de unirse a los receptores monoaminérgicos e impide la recaptación neuronal de noradrenalina y serotonina en vías descendentes nerviosas que controlan el ingreso de los estímulos dolorosos. Su principal indicación son los dolores de tipo moderado-intenso.
La dosis recomendada es de 1-2 mg/kg/día en intervalos cada 6-8 horas. En los mayores de 12 años y en los adultos: 50-100 mg /6-8 horas (máximo 400 mg/día).
No administrar en casos de epilepsia mal controlada, insuficiencia renal, respiratoria y/o hepática aguda; porfiria aguda. Está contraindicado en los menores de 1 año.
Como efectos adversos más frecuentes pueden aparecer: mareo, vértigo, sequedad de boca, estreñimiento, náuseas y vómitos. Ocasionalmente somnolencia y más raramente convulsiones.
2) Morfina
Fármaco opioide agonista puro que actúa sobre receptores específicos μ a nivel del sistema nervioso central, las vías sensitivas periféricas y otros territorios (plexo mesentérico y médula adrenal), inhibiendo el dolor.
La vía oral puede ser efectiva en el niño con dolor moderado-intenso pero con un inicio de acción es tardío respecto a la vía intravenosa. Si la vía oral no está disponible la alternativa es la subcutánea, y después la rectal. La vía intravenosa debe ser utilizada excepcionalmente. La vía intramuscular no es recomendable, ya que su absorción es errática.
La dosis vía oral recomendada en pediatría es 0,2-0,5 mg/kg/4-6 h (máximo 20 mg). Respecto a la administración en bolos la dosis recomendada es de 0,05-0,15 mg/kg/4 h a pasar en 20 minutos (máximo 10 mg). En perfusión continua se recomienda utilizar dosis de 0,02-0,05 mg/kg/h.
Los efectos adversos más frecuentes son náuseas, vómitos, estreñimiento, depresión depresión respiratoria, supresión del reflejo tusígeno, somnolencia... El efecto más temido es la depresión respiratoria, que puede producirse a dosis elevadas, sobre todo en lactantes pequeños, niños con insuficiencia respiratoria o con problemas neurológicos.
Puede producir hipotensión en pacientes hipovolémicos y prurito por liberación de histamina.
Es preciso utilizar con precaución en pacientes con cólico biliar (puede contraer el esfínter de Odi), enfermedad inflamatoria intestinal grave, postoperatorio de cirugía abdominal (riesgo de íleo).
3) Fentanilo
Analgésico 50-100 veces más potente que la morfina. Cuando se administra por vía intravenosa tiene un inicio de acción muy rápido (30-60 segundos), con pico máximo a los 2-3 minutos y una duración de 30-60 minutos. El mecanismo de acción es idéntico al que presenta la morfina.
Puede administrarse vía intravenosa (dosis 1-4 mcg/Kg), intranasal con atomizadores (dosis de 1-2 mcg/Kg) y en perfusión continua (dosis de 1-4 mcg/Kg/h).
Puede generar bloqueo neuromuscular con rigidez torácica y abdominal y espasmo de glotis, si se administra rápidamente y a altas dosis.
4) Metadona
Opioide con una potencia equivalente a la morfina por vía intravenosa. Por vía oral, hay marcadas diferencias inter-individuo. La vida media muy variable (15-150 h). Se recomienda titular la dosis en los primeros 10 días, para después mantener un intervalo de 12 horas. Se administra vía oral.
Fármacos con efecto hipnótico y ansiolítico. Su escasa repercusión hemodinámica las hace fármacos seguros para la administración en la sedoanalgesia del paciente politraumatizado. Su principal efecto secundario con la sobredosificación es la depresión respiratoria. Pueden administrarse por vía oral o intravenosa.
La benzodiacepina más empleada en el contexto del politraumatizado es el midazolam, que actúa como hipnótico a dosis de 0.2-0.4 mg/Kg y como sedante a dosis de 0.05-0.2 mg/Kg.
Anestésico intravenoso de costa duración con un efecto hipnótico mayor que las benzodiacepinas. Entre sus efectos se encuentra la reducción del flujo sanguíneo cerebral y de la presión intracraneal. Se emplea en periodos inferiores a 24 horas para evitar síndrome relacionado con la infusión de propofol. La dosis empleada para producir sedación es de 0.5-2 mg/Kg y para hipnosis de 2-4 mg/Kg.
Es un hipnótico sin repercusión hemodinámica. Su efecto adverso más temido es la supresión suprarrenal. Mejora la perfusión cerebral. Se utiliza vía intravenosa en bolo a dosis de 0.2-0.3 mg/Kg.
Se utilizan en el algoritmo de la intubación endotraqueal y en la adaptación del paciente a la ventilación mecánica.
La succinilcolina actúa haciendo una sustitución de la acetilcolina uniéndose a los receptores colinérgicos y despolarizando la placa motora. Indicada en la intubación de extrema urgencia. La dosis es de 0.5-1 mg/Kg vía intravenosa, con un inicio inmediato y una duración de unos 5-10 minutos. Se elimina gracias a la acción de la colinesterasa en plasma. No es posible revertir su mecanismo de acción. Contraindicada en pacientes quemados, trauma medular, hiperpotasemia, lisis muscular severa, insuficiencia renal o historia familiar de hipertermia maligna.
Los relajantes musculares no despolarizantes actúan uniéndose a los receptores de la membrana postsináptica y bloquean la acción de la acetilcolina que puede administrarse tanto por vía intramuscular como intravenosa a dosis de 0.6-1.2 mg/Kg si se utiliza en perfusión continua la dosis es de 0.5-2 mg/Kg/h).
Durante más de 48 horas tras su administración puede aparecer debilidad muscular prolongada.
Los accidentes constituyen a nivel mundial un importante problema de Salud Pública y son la primera causa de mortalidad en niños en los países desarrollados.
Prevenir accidentes para evitar secuelas es una medida fundamental a nivel primario.
La mortalidad por lesiones en la infancia se produce por:
Se considera la tercera causa de muerte por accidente en nuestro país. Las víctimas potenciales son los niños más pequeños que no saben nadar (se estima que la mayoría de estas víctimas son menores de 5 años).
Las lesiones se producen por un mecanismo hipóxico-isquémico y su pronóstico dependerá del tiempo que haya transcurrido, precocidad en el inicio de las maniobras de resucitación y la duración de las mismas.
Son las más frecuentes. Los niños pueden sufrirlas por atropello o bien por ser pasajeros de un vehículo. Las primeras pueden obedecer a una infracción por parte de los conductores (velocidades inapropiadas en zonas urbanas y entornos de colegios, consumo de alcohol y estupefacientes) o de los peatones (los niños deben estar supervisados por un adulto y deben conocer las normas básicas de seguridad vial para su autoprotección). Las segundas pueden ser debidas a que los menores no vayan sujetos en el vehículo adecuadamente. Se estima que el uso de sistemas de retención infantil consigue reducir en un 90 % las lesiones asociadas y un 75% las muertes.
Todos los menores que tengan una altura que sea igual o inferior a los 135 centímetros de altura deben utilizar siempre un sistema de retención adaptado a su altura y peso y que esté homologado de forma que cumpla con los requisitos establecidos por la normativa europea. Actualmente están en vigor dos normativas: la i-size, que es la más reciente (en vigor desde el año 2013) y que mejora la seguridad frente a impactos; la ECE R44/04 que clasifica los sistemas por grupos en función del peso. Los recién nacidos hasta los 13 Kg de peso deben ir siempre en sentido contrario a la marcha y sujetos a la silla por un arnés de 5 puntos; si su peso está entre los 13 y los 36 Kg, viajarán con asientos y cojines elevadores con cinturón de seguridad; una vez sobrepasan los 135 cm de altura pueden utilizar los cinturones de seguridad del vehículo.
Son más habituales en niños mayores y adolescentes. La prevención se basa en cumplir las normas de seguridad vial, el uso de casco y de otras protecciones como coderas y rodilleras.
El grupo de riesgo son los niños pequeños, especialmente los lactantes mayores que comienzan a dar sus primeros pasos. Estas lesiones están producidas en su mayoría por líquidos (agua hirviendo…).
La prevención primaria se basa en establecer medidas que eviten que las lesiones y su comorbilidad lleguen a producirse.
Las campañas de educación vial, las recomendaciones de pediatras (dentro del Programa del Niño Sano) y expertos van encaminadas a intentar reducir el número de accidentes y sus potenciales secuelas.
El concepto actual de politraumatismo en la edad pediátrica engloba la presencia de dos o más lesiones traumáticas o de una sola si esta pone en peligro la supervivencia del niño o existe riesgo de secuelas graves.
La mayoría de los fallecimientos en los pacientes pediátricos suceden de manera precoz en los primeros minutos tras el accidente por lesiones de grandes vasos, medulares o craneales. La única estrategia a este nivel es la prevención de accidentes y la educación vial.
Debido a la complejidad en el manejo del paciente politraumatizado, las Guías actuales recomiendan una evaluación rápida y ordenada para establecer los problemas prioritarios a resolver son un pilar fundamental para el diagnóstico de estos pacientes, siendo la modalidad de elección aquella que sea accesible, rápida, exhaustiva y capaz de identificar de forma precoz las lesiones con riesgo vital.
Tras realizar la evaluación y reanimación del politraumatizado, se le debe categorizar mediante un método que garantice una correcta valoración de la gravedad de las lesiones y que permita una derivación a un centro adecuado y dotado de los medios necesarios para atender este tipo de pacientes que requieren valoración multidisciplinar.
Entre los objetivos fundamentales de la actuación ante el politraumatizado pediátrico se encuentran la evaluación continua del estado del paciente de forma rápida y precisa; la estabilización y reanimación precoces.
En la supervivencia de estos pacientes juega un papel importante la cirugía de control de daños y controlar todas aquellas lesiones que supongan una amenaza para la vida.
Este manejo quirúrgico cada vez más empleado en los centros de referencia para la atención al trauma pediátrico se diferencia del manejo clásico en que este último busca resolver las lesiones en un único acto quirúrgico y definitivo, lo que puede conducir a prolongar la hipotermia en quirófano, acentuando la acidosis y empeorando el estado de la coagulación haciendo que se perpetúe la hemorragia.
La resucitación hemostática, reestableciendo el medio interno.
Además de las recomendaciones de expertos, se utilizan herramientas de categorización o índices de gravedad cuyo objetivo es cuantificar las lesiones mediante una graduación numérica de los trastornos anatómicos y funcionales.
El transporte es la piedra angular en el manejo de estos pacientes.
Durante el manejo global del politraumatizado es preciso proporcionarle un tratamiento apropiado del dolor y la ansiedad.
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