Revistas / NPunto Volumen VI. Número 68. Noviembre 2023 / ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS Y REPERCUSIONES NEFROLÓGICAS DE COMPONENTES DEL SÍNDROME METABÓLICO

ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS Y REPERCUSIONES NEFROLÓGICAS DE COMPONENTES DEL SÍNDROME METABÓLICO, NPunto Volumen VI. Número 68. Noviembre 2023


ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS Y REPERCUSIONES NEFROLÓGICAS DE COMPONENTES DEL SÍNDROME METABÓLICO

Barrera Baena, Pedro Graduado en Medicina por la Universidad de Córdoba.


THERAPEUTIC ALTERNATIVES AND NEPHROLOGICAL REPERCUSSIONS OF COMPONENTS OF METABOLIC SYNDROME

 

RESUMEN

El síndrome metabólico es un conjunto de entidades clínico-analíticas que se presentan habitualmente de forma conjunta repercuten en un sustancial aumento del riesgo y mortalidad cardiovascular para el paciente. Existe consensuada interrelación entre los componentes del síndrome metabólico y la enfermedad renal crónica. El presente artículo trata lo anterior e incide de forma específica en el posible condicionamiento que la enfermedad renal crónica puede suponer para los tratamientos empleados en el control del síndrome metabólico.

Palabras clave: Síndrome metabólico, obesidad, dislipemia, hipertensión,  alternativas terapéuticas.

 

ABSTRACT

The metabolic syndrome is a set of clinical-analytical entities that usually occur together have an impact on a substantial increase in cardiovascular risk and mortality for the patient. There is a consensus between the components of metabolic syndrome and chronic kidney disease. This article deals with the above and specifically affects the possible conditioning that chronic kidney disease can entail for treatments used in the control of metabolic syndrome.

Keywords: Metabolic syndrome, obesity, dyslipidemia, hypertension, therapeutic alternatives.

 

INTRODUCCIÓN

DEFINICIÓN DE SÍNDROME METABÓLICO

El síndrome metabólico es un conjunto de entidades clínico-analíticas que se presentan habitualmente de forma conjunta repercuten en un sustancial aumento del riesgo y mortalidad cardiovascular para el paciente. La base fisiopatológica del síndrome se sitúa en la resistencia periférica a la acción de la hormona insulina, clave en la homeostasis del metabolismo glucídico (1).

Los componentes del síndrome metabólico se resumen a continuación (2):

  • Obesidad de distribución central definida por un perímetro abdominal ≥ 94 cm en caso de hombres y ≥ 88 cm en caso de mujeres.
  • Presión arterial elevada definida por unos valores de presión arterial ≥ 130 mmHg de presión arterial sistólica, unos valores ≥ 85 mmHg de presión arterial diastólica, diagnóstico previo de hipertensión arterial y/o tratamiento antihipertensivo activo.
  • Anormalidad en el metabolismo de la glucosa definida por unos valores de glucemia basal ≥ 100 mg/dL en ayudas, diagnóstico previo de diabetes mellitus y/o tratamiento hipoglicemiante activo.
  • Hipertrigliceridemia definida por unos valores de triglicéridos séricos > 150 mg/dL y/o tratamiento hipolipemiante activo.
  • Valores séricos de colesterol tipo HDL < 40 mg/dL en caso de hombres y < 50 mg/dL en caso de mujeres y/o tratamiento hipolipemiante activo.

Se define el síndrome metabólico por la presencia mantenida y simultánea de al menos 3 de los criterios anteriormente señalados.

Figura 1: Representación componentes del síndrome metabólico. Visceral obesity: Obesidad visceral; Hypertension: Hypertensión; Insulin resistanc: Resistencia a la insulina; High triglycerides: Hipertrigliceridemia; Low HDL-coleterol: Bajos niveles de colesterol HDL. Adaptado de: https://www.starhealth.in/blog/metabolic-syndrome

 

RELACIÓN ENTRE SÍNDROME METABÓLICO Y RIESGO CARDIOVASCULAR

La literatura científica coincide en señalar a la enfermedad cardiovascular como una pandemia global de extremada gravedad. No en vano constituye la primera causa de mortalidad a nivel mundial (3). Además de una altísima mortalidad, la enfermedad cardiovascular repercute en importante morbilidad, discapacidad y en ingentes costos para los sistemas sociosanitarios.

La enfermedad cardiovascular incluye múltiples dimensiones y patologías entre las que se incluyen la cardiopatía isquémica, la calcificación vascular, la enfermedad coronaria o los accidentes isquémicos cerebrales.

Figura 2: Representación de enfermedad arteriosclerótica coronaria. Adaptado de: https://www.health.harvard.edu/heart-health/a-closer-look-at-heart-disease-risk

Existe una muy estrecha relación  entre el síndrome metabólico  y la enfermedad cardiovascular. Entre los pacientes que padecen síndrome metabólico la enfermedad cardiovascular constituye la primera causa de muerte: se señala que hasta un 80% de los pacientes con síndrome metabólico fallecen por éstas causas.

El síndrome metabólico se ha asociado a un incremento de dos veces del riesgo de enfermedad cardiovascular y de cuatro veces del riesgo de evento cardiaco mortal. Entre los pacientes que padecen un evento cardiaco la prevalencia de síndrome metabólico se estima en el 50% (4).

La asociación estadísticamente significativa del síndrome metabólico y el aumento de riesgo cardiovascular se mantiene tras ajuste por edad, concentraciones de colesterol y/o tabaquismo activo (5).

En consideración de lo anterior, la literatura científica coincide en señalar la correcta identificación, prevención y tratamiento del síndrome metabólico como una herramienta de gran utilidad para la prevención de eventos cardiovasculares a nivel nacional e internacional (6).

La prevalencia de síndrome metabólicoa está en aumento tanto a nivel de España como a nivel internacional. El paciente con síndrome metabólico tiene por definición presencial simultánea de un conjunto de condiciones clínicas (como son obesidad, hipertensión arterial o diabetes mellitus). Adicionalmente el propio síndrome también se ha descrito relacionado con otras entidades clínicas que no forman parte del mismo como puede ser los eventos cardiovasculares, la artrosis, la osteoporosis o el deterioro cognitivo entre otros. Por tanto el paciente con síndrome metabólico es por definición un paciente pluripatológico y complejo. Por lo anterior en su atención clínica integral (incluido pero no limitado al establecimiento de terapéuticas farmacológicas) se recomienda el empleo de equipos multidisciplinares integrados.

 

DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Entre las funciones renales se encuentra la depuración sanguínea, control volemia, estabilización de equilibrio ácido-básico, síntesis de diversas sustancias (como eritropoyetina, vitamina D, renina, o prostaglandinas) y regulación del metabolismo fosfo-cálcico. En la enfermedad renal crónica (ERC) se produce una disfunción global del sistema renal comprometiéndose globalmente la totalidad de estas funciones.

Se define la ERC por la presencia durante un periodo igual o superior a 3 meses de daño renal o de deterioro de filtrado glomerular (FG) por debajo de 60 ml/min/1.73m2 (7). Entre los marcadores de daño renal se incluyen la excreción urinaria de albúmina (albuminuria) [cuantificada como albuminuria en orina de 24 horas (Albu) ≥ 30 mg/24h o como cociente albúmina/creatinina en orina puntual (CAC) ≥ 30 mg/g], las alteraciones del sedimento urinario, las alteraciones histológicas renales, las alteraciones en pruebas de imagen renal, las alteraciones hidroelectrolíticas en relación a trastornos tubulares y el trasplante renal.

La clasificación del grado de ERC depende de dos factores: el FG (cuantificado en ml/min/1.73m2) y la albuminuria (cuantificada en mg/24h en caso de Albu en orina de 24 horas o mg/g en caso de CAC en orina puntual) (8). Los grados de ERC se resumen en la figura siguiente:

Figura 3: Clasificación pronóstica de la enfermedad renal crónica en función de filtrago glomerural y albuminuria. Adaptado de asdf Martínez-Castelao A, Górriz JL, Bover J, Segura-de la Morena J, Cebollada J, Escalada J, et al. Documento de consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica. Nefrologia. 2014;34(2):243–62 (8).

La ERC es un problema de salud pública a nivel mundial con múltiples repercusiones deletéreas para la salud del paciente. Las mismas implican no sólo las directamente relacionadas con el deterioro global de funciones renales como la hipertensión arterial, la reducción de la resistencia ósea o la acumulación de metabolitos con potencialidad tóxica como urea o potasio; sino también las repercusiones relacionadas con el aumento de morbi-mortalidad cardiovascular asociado a la enfermedad renal crónica (9). Se ha descrito un aumento de mortalidad cardiovascular de forma lineal relacionada a la progresión en el grado de enfermedad renal crónica, alcanzando su máxima expresión en los pacientes en fallo renal y en terapia renal sustitutiva.

Se ha estimado que de entre los pacientes en régimen de hemodiálisis crónica un 80% tendrían enfermedad cardiovascular establecida. La enfermedad cardiovascular constituye la principal causa de muerte (con un 39%) en este grupo poblacional (10).

Se ha descrito la ERC como una enfermedad crónica en grado de pandemia global. Se ha señalado que, diferentemente a otras enfermedades crónicas no transmisibles, la mortalidad asociada a la ERC no muestra tendencia poblacional a la disminución a lo largo de las últimas décadas (11). La prevalencia poblacional en España de la ERC se estima en un 15% (9).

 

TÉCNICAS DE TERAPIA RENAL SUSTITUTIVA

Las estrategias terapéuticas que implementar en el contexto de ERC varían en función de condicionantes como la etiología, la comorbilidad del paciente o el grado de avance de ERC. Los estadios ERC 4 y 5 se denominan Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA). En esos estadios y particularmente en el estadio 5 de fallo renal, se precisa de instauración de las denominadas técnicas de terapia renal sustitutiva (TRS) para evitar el fallecimiento del paciente.

Entre las mismas se incluye el trasplante renal, la única TRS que sustituye de forma integral prácticamente la totalidad de funciones del sistema renal. Por lo anterior la bibliografía científica coincide en señalar al trasplante renal como la técnica terapéutica de elección en el tratamiento de la ERC. La principal limitación para su empleo es la disponibilidad de órganos disponibles para su realización (injertos renales) que resulta muy insuficiente para la cantidad de pacientes potencialmente a tratar.

Otra técnica de TRS es la hemodiálisis que consiste en la depuración de sustancias tóxicas sanguíneas mediante un circuito de depuración extra-corpórea. Se precisa de un acceso vascular funcionante para la conexión al mismo.

Figura 4: Fístula arterio-venosa y conexión a sistema de hemodiálisis. Adaptado de https://www.medicalexpo.es/prod/sws-hemodialysis-care-co-ltd/product-112938- 775643.html

Los accesos vasculares se diferencian entre artificiales (como catéteres venosos centrales tunelizados) y autólogos (como las fístulas arterio-venosas). Las fístulas arterio-venosas autólogas son el acceso vascular de elección por su menor incidencia de complicaciones tanto mecánicas como infecciosas.

La desventaja principal de la instauración de una fístula arterio-venosa es el requerimiento de una intervención quirúrgica específica para su génesis. En la misma se realiza una conexión quirúrgica que conecte una arteria y una vena autólogas del miembro superior. Usualmente se emplea el miembro superior contralateral al usualmente empleado por el paciente (miembro superior izquierdo en pacientes diestros; miembro superior derecho en pacientes zurdos).

Figura 5: Intervención quirúrgica génesis de fístula arterio-venosa radio-cefálica izquierda. Adaptado de: https://www.nefrologiaaldia.org/es-articulo-fistulas-arterio- venosas-hemodialisis-332

La citada intervención quirúrgica ha de ir seguida de un proceso de maduración de entre 4 y 6 semanas de duración. Además, dependiendo del capital vascular disponible el tipo de fístula arterio-venosa a instaurar puede precisar de una segunda intervención quirúrgica (denominada cirugía de superficialización) y de un proceso de maduración adicional.

El procedimiento de hemodiálisis en sí puede realizarse bien en medio asistencial o bien en medio domiciliario. La primera de ellas es la más extendida en nuestro medio. Se realiza en medio intra-hospitalario o bien en centros de hemodiálisis específicamente dedicados a la misma. La periodicidad habitual es 3 veces por semana con una duración por sesión de aproximadamente 4 horas.

Otra técnica de TRS es la diálisis peritoneal que emplea la membrana peritoneal para la depuración de tóxicos y que precisa igualmente de la instauración de un catéter específico para la infusión y retirada del líquido de diálisis y del efluente.

Figura 6: Intervención quirúrgica instauración catéter de diálisis peritoneal. Adaptado de De Dios Díaz Rosales J et. al. Revisión de tema: colocación percutánea del catéter de diálisis peritoneal. Vol 16. 2016. (12)

 

OBESIDAD

DEFINICIÓN DE OBESIDAD

Como se ha detallado anteriormente la obesidad abdominal constituye uno de los componentes del síndrome metabólico. La obesidad se define en base al índice de masa corporal o IMC. El mismo se calcula con la división el peso (expresada en Kg) y el cuadrado de la altura (expresada en m).

La obesidad viene definida por un IMC para el paciente superior a 30. Como grado previo a la obesidad se define el sobrepeso. Existe también una gradación en función de la severidad de la obesidad. Los grados de obesidad y pre-obesidad se resumen en la Tabla 1:

Clasificación

IMC (kg/m2)

Infra-peso severo

< 16

Infra-peso moderado

16.1 - 18.4

Normal

18.5 – 24.9

Sobrepeso

25 – 29.9

Obesidad grado I

30 – 34.9

Obesidad grado II

35 – 39.9

Obesidad grado III o mórbida

> 40

Tabla 2: Clasificación peso corporal y grados de obesidad. Elaboración propia.

La prevalencia estimada de sobrepeso en población adulta de territorio español es del 39.3%; la prevalencia estimada de obesidad (por definición la población con sobrepeso incluye a la población con obesidad) es del 21.6% (13).

 

ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS EN LA OBESIDAD
MEDIDAS GENERALES TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

La obesidad es un problema clínico complejo con importantes repercusiones globales para la cantidad y calidad de vida de pacientes afectados. La bibliografía científica coincide en señalar, por ambos factores, la importante de un manejo terapéutico integral, multidisciplinar y combinado implicando tanto al paciente, como a su medio sociofamiliar y una diversidad de profesionales sanitarios (enfermeros, dietistas, psicólogos, psiquiatras, especialistas en ejercicio, especialistas médicos en atención familiar y comunitaria, endocrinología y nutrición). (14,15)

La orientación básica del tratamiento de la obesidad a nivel higiénico-dietético consiste en conseguir un balance calórico negativo sostenido. Uno de los factores principales para lo anterior consiste en la realización de ejercicio físico regular adaptado a las capacidades y limitaciones físicas potenciales de cada paciente individual.

Se señala la idoneidad de la instauración de diferentes ejercicios en régimen regular (3- 4 veces por semana) y con combinación de ejercicio anaeróbico y aérobico. Este último se caracteriza por el empleo simultáneo de grupos musculares en actividades dinámicas.

Repercute en un aumento de la capacidad cardiovascular global. Son ejemplo de ejercicio aeróbico los recorridos corriendo o empleando bicicleta.

Figura 7: Figura representativa diferentes tipos de ejercicio físico aeróbico y anaeróbico. Adaptado de https://udsalamancaeir.com/2021/02/11/ejercicio-fisico-en-el-paciente- diabetico/.

Otro factor clave es el mantenimiento de una dieta equilibrada con un aporte calórico limitado y mantenido. La bibliografía científica coincide en subrayar los beneficios de la denominada dieta mediterránea. Se ha demostrado su asociación al descenso de masa grasa, de perímetro de cintura, de valor sérico de colesterol LDL y marcadores inflamatorios (PCR, IL-18 y TNFalfa), un aumento de la sensibilidad periférica a insulina repercutiendo en una mejoría de control glucémico en pacientes diagnosticados de diabetes mellitus y una reducción de eventos cardiovasculares (fatales y no fatales) entre pacientes obesos (15).

Por todo lo anterior se recomienda el empleo de dieta mediterránea de tanto en la población general para prevención de aparición de obesidad (entre otras patologías crónicas) como para su tratamiento una vez que esta ya se encuentra establecida.

 

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

Como pilar básico del tratamiento farmacológico de la obesidad se establece la contraindicación del empleo de la misma en ausencia de las modificaciones higiénico- dietéticas y de estilo de vida (15).

En ausencia de las mismas las medidas farmacológicas de tratamiento de la obesidad se han demostrado no sólo ineficaces sino potencialmente perjudícales ya que el paciente se ve sometido a los potenciales efectos deletéreos del tratamiento farmacológico (reacciones adversas a fármaco, reacciones alérgicas) sin obtener los resultados beneficiosos para la salud.

Para el tratamiento farmacológico de la obesidad en España existen 3 fármacos aceptados. Se resumen a continuación sus características principales (15):

  1. Orlistat. Posología 120mg 3 veces al día. Se asocia a una pérdida ponderal de 2.9Kg respecto al placebo. Sus efectos secundarios incluyen diarrea, esteatorrea y meteorismo.
  2. Bupropion/Natrexona. Posología 360-32mg una vez al día. Se trata de una combinación que incluye un fármaco habitualmente empleado en el tratamiento de deshabituación tabáquica y de un fármaco antidepresivo. Se orienta a reducir el placer obtenido por la ingesta y con ello reducir las ingestas compulsivas. Se ha demostrado una reducción de peso de 9.2% en comparación con placebo. Como efectos secundarios destacan las náuseas y la xerosis bucal.
  3. Liraglutida. Posología 3mg subcutánea una vez al día. Fármaco análogo de la incretina Glucagon Like Peptide 1 (GLP1). Fármaco anorexigénico y que enlentece el vaciamiento gástrico aumentando la sensación de plenitud y de saciedad post-prandial. Se trata del fármaco que se asocia a una mayor reducción porcentual de peso basal en comparación a placebo: un 11.8%. Los efectos secundarios principales son las náuseas o vómitos y existe tendencia a su reducción progresiva a lo largo del periodo de tratamiento.

En la siguiente tabla se resume la evidencia científica disponible de ensayos clínicos en cuanto a la reducción ponderal en comparativa respecto a placebo de los diferentes fármacos señalados (15):

Tabla 3: Resumen de resultados ensayos clínicos fármacos en el tratamiento de la obesidad. Análisis por intención de tratar (considerando totalidad de pacientes reclutados). Resultados evaluados a las 52 semanas. Adaptado de Ballesteros Pomar MD, Vilarrasa García N, Ángel M, Herrera R, Barahona MJ, Bueno M, et al. Abordaje clínico integral SEEN de la obesidad en la edad adulta.

 

MEDIDAS QUIRÚRGICAS TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

La obesidad es una patología crónica con destacables repercusiones para la salud. No obstante como se ha detallado anteriormente se dispone de multitud de alternativas terapéuticas tanto higiénico-dietéticas como farmacológicas de demostrada efectividad para el tratamiento de la obesidad.

Por su parte la cirugía en el tratamiento de la obesidad es una alternativa agresiva, sujeta a complicaciones inherentes a toda intervención quirúrgica (riesgo anestésico, riesgo de complicación quirúrgica anatómica temprana, riesgo de infección precoz o tardía) con el condicionante adicional de aplicarse, por definición, en pacientes con alto riesgo quirúrgico de base (pacientes obesos).

Por lo anterior, las indicaciones en el tratamiento quirúrgico de la obesidad (denominada cirugía bariátrica) han de estar claramente definidas para la ponderación eficaz de riesgos y beneficios de la alternativa terapéutica. Las indicaciones de tratamiento quirúrgico respaldadas por la bibliografía científica se resumen a continuación (15):

  • Pacientes con IMC igual o superior a 40.
  • Pacientes con IMC igual o superior a 35 y una o más complicaciones graves relacionadas con la obesidad entre las que se incluyen la diabetes mellitus tipo 2 o la hipertensión arterial refractaria.

Adicionalmente a las indicaciones anteriores existen una serie de requisitos previos imprescindibles para la consideración de la realización de cirugía bariátrica:

  • El paciente debe haber recibido, seguido y cumplido rigurosamente tratamiento médico (medidas higiénico-dietéticas y posiblemente tratamiento farmacológico) previamente sin respuesta apropiada.
  • El paciente debe tener estabilidad a nivel psicológico y psiquiátrico, así como capacidad para el mantenimiento de cambios de estilo de vida y de seguimiento con posterioridad a intervención quirúrgica.
  • Ausencia de patología endocrinológica generadora de obesidad susceptible de tratamiento alternativo.

La efectividad del tratamiento quirúrgico es superior a la del tratamiento médico e higiénico-dietético combinado entre los pacientes seleccionados. De esta forma se asocia a una disminución en complicaciones asociadas a la obesidad. También se ha demostrado una mejoría de calidad de vida en pacientes sometidos a cirugía bariátrica.

 
REPERCUSIÓN NEFROLÓGICA DE LA OBESIDAD

La literatura científica coincide en señalar a la obesidad como un factor de riesgo para el desarrollo de ERC (16). No obstante cabe señalar que el análisis estadístico de ésta posible relación causal está ampliamente condicionado por la inter-relación existente entre la obesidad y otros factores incluidos en el síndrome metabólico.

El motivo de lo anterior es que aquellos otros factores (como son hipertensión arterial o diabetes mellitus) podrían tener una relación simultánea tanto con la obesidad

(variable dependiente o ‘causal’) como con el desarrollo de ERC (variable independiente o ‘resultado’). Como consecuencia de lo anterior el análisis epidemiológico de una población con obesidad podría evidenciar una mayor incidencia de ERC que no estuviera genuinamente relacionada con la misma, sino con por ejemplo la diabetes mellitus que a su vez se relacionase con desarrollo de ERC.

En epidemiología clínica a este tipo de variables se las denomina factores de confusión. Se define factor de confusión como aquella variable intermedia relacionada de forma independiente con otras dos variables entre las cuales se pretende establecer una relación estadística (17). En el ejemplo anterior la diabetes mellitus estaría actuando como un factor de confusión de la relación entre la obesidad y el desarrollo de ERC.

Figura 8: A: Representación esquemática de variable independiente (causa), variable dependiente (efecto) y factor de confusión. B: Ejemplo tabaco como factor de confusión entre relación de consumo moderado de alcohol e infarto de miocardio. Adaptado de: http://www.proyectosame.com/Web_Master_UAM/Confusion/T_Confusion_Interaccion_UAM_2019.pdf

Para controlar los factores de confusión a nivel estadístico se lleva a cabo un ajuste de los resultados observados en función del mismo. Mediante el procedimiento anterior se ha descrito que la obesidad efectivamente se relaciona con el desarrollo de ERC de forma independiente de posibles factores confusores como diabetes mellitus o hipertensión (16).

Mediante la evaluación de la cohorte Framingham se ha estimado que los pacientes obesos tienen un riesgo de desarrollo de ERC al menos estadio 3 aumentado en un 68% respecto a los no obesos (18).

La obesidad se relaciona de forma independiente con el desarrollo de patología renal a nivel glomerular, la denominada glomerulopatía por obesidad. El signo inicial de la presencia de esta patología es la presencia de proteínas en orina. Inicialmente se trata de albúmina en pequeña cantidad. Según progresa la enfermedad glomerular se produce proteinuria cantidades superiores.