https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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Introducción: El cuidado de las úlceras por presión se ha llevado a cabo a lo largo de la Historia, aunque es en las últimas décadas cuando más se ha investigado al respecto. Se han descrito los factores de riesgo, dividiéndolos en intrínsecos y extrínsecos, para lograr una mayor prevención y control de las complicaciones.
Objetivo general: El objetivo general de este trabajo es estudiar las intervenciones de enfermería utilizadas para minimizar el impacto psicológico de las úlceras por presión en los pacientes.
Metodología: La búsqueda bibliográfica de esta tesina se ha desarrollado entre los meses de abril y noviembre de 2019, utilizando las bases de datos de ciencias de la salud PubMed, Cochrane, Cuiden, SciElo y Lilacs. Se obtuvieron un total de 43 referencias bibliográficas.
Desarrollo: Se han descrito las características de las úlceras por presión, así como su epidemiología y las zonas donde pueden aparecer. Se han comparado los diferentes tratamientos existentes y se ha prestado especial atención a aquellos que consideran al paciente como un ser bio-psico-social, para después buscar las intervenciones enfermeras más adecuadas al respecto.
Discusión: A pesar de la inexistencia de planes de cuidados y guías clínicas que traten los aspectos holísticos del paciente con úlceras por presión y de las dificultades para encontrar estudios de buena calidad, se demuestra que la formación continuada del personas de buenos resultados.
Palabras clave: úlcera por presión, enfermería, calidad de vida, calidad de vida relacionada con la salud.
Introduction: The care of pressure ulcers has been carried out throughout history, although it is in the last decades that the most has been investigated in this regard. Risk factors have been described, dividing them into intrinsic and extrinsic, to achieve greater prevention and control of complications.
General objective: The general objective of this study is to study the nursing interventions used to minimize the psychological impact of pressure ulcers on patients.
Methodology: The bibliographic search for this thesis was developed between the months of April and November 2019, using the databases of health sciences PubMed, Cochrane, Cuiden, SciElo and Lilacs. A total of 43 bibliographic references were obtained.
Development: The characteristics of pressure ulcers have been described, as well as their epidemiology and the areas where they may appear. The different existing treatments have been compared and special attention has been paid to those who consider the patient as a bio-psycho-social being, and then look for the most appropriate nursing interventions in this regard.
Discussion: Despite the lack of care plans and clinical guidelines that address the holistic aspects of the patient with pressure ulcers and the difficulties in finding good quality studies, the continuing training of successful people is demonstrated.
Keywords: pressure ulcer, nursing, quality of life, health-related quality of life.
La piel es el órgano más extenso del cuerpo humano (ocupa unos 2 metros cuadrados), además de ser la primera barrera ante agentes externos, protegiéndonos de organismos, frío, calor, agresiones, y de contar con una función reguladora de la temperatura y el agua. Consta de tres capas: dermis, epidermis e hipodermis, con funciones y estructura diferenciadas: 1
Al envejecer, la piel pierde elasticidad y regeneración, volviéndose más vulnerable por lo que, si se pasa demasiado tiempo en una postura, aparecerán las llamadas úlceras por presión (UPP). 1
Las úlceras por presión han sido, tradicionalmente, un problema de salud pública tratado por los profesionales de enfermería. Constituyen una de las grandes preocupaciones de los profesionales, pacientes, cuidadores y familias en todo el mundo, y conllevan un gasto económico y de recursos que, aún a día de hoy, se intenta corregir. 2, 3, 4, 5, 6
Parte de este tipo de úlceras son consideradas efectos adversos de la atención sanitaria, es decir, se entiende que son el resultado del proceso de atención y son susceptibles de provocar daños físicos, emocionales, sociales y económicos en el paciente, pudiendo incluso llegar a provocar la muerte de manera indirecta. Por ello, y con el fin de evitar dichos efectos, a día de hoy se trabaja en fomentar y conservar la seguridad del paciente, definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como la ausencia de riesgo o de daño potencial asociado con la atención sanitaria. 7, 8, 9
Asimismo, los efectos adversos aumentan la morbimortalidad de los pacientes, incrementan el tiempo de estancia hospitalaria y la desconfianza de los pacientes en el sistema, así como el agotamiento de los profesionales. Es necesario por tanto actuar sobre aquellos efectos adversos corregibles con el fin de erradicarlos. Algunos de ellos son: el nivel de capacitación y los errores de procesos, comunicación y equipo de trabajo; que aparecen por la multiplicidad de servicios y la complejidad de la atención. 7
Según el Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización (ENEAS) y el Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud (APEAS), las úlceras por presión son la primera causa de efecto adverso dentro del grupo de efectos adversos relacionados con los cuidados. 10
Por ello, es fundamental darle la importancia que merece a este tipo de heridas, conociendo su tratamiento desde la Antigüedad y cómo ha ido evolucionando hasta el día de hoy.
Las úlceras por presión han estado presentes desde que el ser humano conoce la enfermedad y se ha visto postrado en una cama o silla, es decir, a lo largo de toda su Historia. 11, 12
Se tiene constancia de que, en el Paleolítico, los hombres imitaban a los animales a la hora de curar una herida, en técnicas como el lavado, la inmovilización o aplicación de productos como la miel. Deluchi explicó que, siglos más tardes, las heridas eran percibidas como amenazas o fuerzas desconocidas, y los chamanes eran los encargados de curarlas. 12
Destacan los textos de la civilización egipcia, en concreto el Papiro de Simth, donde Imothap, un médico, habla de la aproximación de bordes, heridas, vendajes y cauterización para la hemostasia; y el Papira de la XII Dinastía, en donde se mencionan hongos sacados de aguas estancadas que se usaban para tratar llagas abiertas, es decir, como antibióticos. 12
Tal fue su importancia que influyeron hasta cuatro mil años después en el Renacimiento, pasando por Hipócrates, que redacto el texto Sobre las úlceras, donde escribe sobre vendajes, comidas, inmovilización e inflamación; Homero, que llegó a describir 141 heridas y su tratamiento; y Galeno, que destaca por su descripción de procesos inflamatorios. 12
En el siglo XVI destaca el cirujano militar Ambroise Paré, que descubrió que las heridas tratadas con una emulsión fabricada a partir de yema de huevo, trementina y aceite de rosas, evolucionaban mejor que aquellas cauterizadas con aceite hirviendo. Sobre las úlceras por presión, Paré destacó que era necesario tratar las patologías subyacentes y cuidar la nutrición, pero lo más importante fue que habló sobre el apoyo emocional a las personas que las sufrían. 12
En el siglo XIX, Florence Nightingale (1820-1910) incluyó aquellos elementos indispensables para la seguridad del paciente (como no causar daño, lo que hoy en día se conoce como la evitación de un efecto adverso) en los componentes necesarios para el proceso de cuidar al paciente institucionalizado. Publicó un libro, Notas sobre enfermería, donde destacaba la labor de las enfermeras en el cuidado de estas heridas e insistía en que sí era posible prevenirlas. De hecho, afirma que si una UPP aparece en un paciente, la culpa es de su enfermera. 7, 9, 11
En 1930, Landis realizó un estudio por el que determinó la presión vertical media necesaria para provocar una lesión tisular. Considerando una variabilidad de 20 a 40 mmHg, demostró que 32 mmHg durante dos horas serían suficientes para ocasionar un fracaso circulatorio periférico. 11 Por otra parte, en 1958, Kosiak realizó la misma investigación y concluyó que la presión necesaria para la producción de una UPP mantenida durante dos horas era de 70 mmHg, 1, 13 puesto que la presión capilar normal de la piel oscila entre 16 y 33 mmHg. Si la presión es superior a 20 mmHg durante un tiempo prolongado, se inicia el proceso de isquemia con la consecuente hipoxia y pobre llegada de nutrientes. 14
Si bien es cierto que el cuidado de las UPP ha variado y aún sigue en constante revisión y actualización, no fue hasta hace tan solo unas décadas – final de la Primera Guerra Mundial – cuando se comenzó a pensar la manera de evitarlas. 11
Hace dos décadas, Kizer introdujo el término “eventos que nunca deberían haber ocurrido”, que más tarde utilizó el National Heatlh Service (NHS) en Estados Unidos. Se definen como aquellos incidentes en la seguridad del paciente, graves y ampliamente prevenibles, que no deberían ocurrir nunca si las medidas preventivas existentes han sido implementadas por los profesionales de salud. Las úlceras por presión en estadio III y IV son considerados eventos adversos que nunca debería haber ocurrido, por lo tanto, se debe trabajar en la prevención de las mismas con el fin de evitarlas. 15
Desde la década de 1990 se ha estudiado en profundidad el impacto que los equipos multidisciplinares tienen en la prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Se sabe que, gracias al uso de protocolos, estos equipos funcionan mejor y obtienen mejores resultados. 16
Existen múltiples definiciones para el término “úlcera por presión”, siendo las más utilizadas las siguientes:
Los factores considerados de riesgo para la aparición de una úlcera por presión son múltiples y, en numerosas ocasiones, los pacientes presentan varios de ellos. Se pueden dividir en intrínsecos y extrínsecos 1, 2, 4, 11. 18, 21, 22; y fisiopatológicos, derivados del tratamiento, situacionales, del desarrollo y del entorno. 13
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Factores de riesgo intrínsecos |
Factores de riesgo extrínsecos |
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González Huergo, CM. (2019). Elaboración propia.
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Fisiopatológicos |
Derivados del tratamiento |
Situacionales |
Del desarrollo |
Del entorno |
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Lesiones cutáneas (edema, sequedad de la piel, falta de elasticidad) Trastornos del aporte de oxígeno. Deficiencias nutricionales (por exceso y por defecto). Trastornos inmunológicos (cáncer, infección). Alteración del estado de consciencia. Deficiencias motoras. Deficiencias sensitivas. Alteraciones de la eliminación, que provocan humedad. |
Inmovilidad impuesta por el tratamiento (escayolas, tracciones). Tratamiento inmunosupresor. Intervenciones quirúrgicas. Sondajes. |
Arrugas en la cama. Falta de higiene. Objetos de roce. Inmovilidad por dolor. Fatiga. |
Ancianos Niños. |
Falta de prevención. Desmotivación profesional. Falta de formación. Sobrecarga de trabajo. Falta de educación sanitaria a cuidadores y pacientes. |
González Huergo, CM. (2019). Elaboración propia.
Son conocidos muchos más factores de riesgo que los expuestos en la tabla. Algunos ejemplos son: encamados prolongados, nivel de educación, estado civil, estilos de vida tiempo de quirófano prolongado, abandono de ancianos, raza negra, sexo femenino, menor peso corporal, tabaco y falta de educación sanitaria. A pesar de que estos sean los factores de riesgo más comunes, ligados al envejecimiento, no quiere decir que una persona joven no pueda desarrollar una UPP. Todos estos factores de riesgo se pueden percibir como estresores para el paciente. 11, 19, 23
En su teoría, Neuman introduce el concepto “factor estresor”, y expone que estos factores de riesgo pueden resultar estresantes para la persona en mayor o menor medida y que, combinados, causan una inestabilidad en el sistema y por tanto en todas las dimensiones del paciente, produciendo así un aumento significativo de la probabilidad de padecer este tipo de úlceras. 2
Cabe destacar los factores de riesgo de la edad y la presión. Si bien es cierto que las úlceras por presión pueden producirse en todo tipo de pacientes, sobre todo en aquellos ingresados en unidades de cuidados intensivos, por lo general suelen darse en personas inmovilizadas. La inmovilidad es considerada un síndrome geriátrico y una consecuencia de las enfermedades que puede sufrir un anciano. Además, provoca una limitación funcional que se traduce en una dependencia progresiva. Por otro lado, en lo referente a la presión, las UPP se diferencian claramente de otro tipo de heridas crónicas porque estas últimas tienen un claro indicio de la enfermedad subyacente que las causa, mientras que las primeras tienen en común una causa primaria: la presión. Esta, mantenida y unida a que el tejido se encuentre dos superficies duras como la cama y una prominencia ósea, es la causa más aceptada y divulgada de la aparición de UPP, secundarias a un proceso de isquemia y necrosis. 11, 18
La EPUAP y la NPUAP declaran que el hecho de que en muchas ocasiones varios de estos factores de riesgo se den en un mismo paciente contribuye a un riesgo mayor de presentar úlceras por presión. Destacan la inmovilidad (encamamiento prolongado), mala perfusión y piel frágil como factores de riesgo más frecuentes y peligrosos en la población anciana. 16, 24
Las úlceras por presión no se consideran un factor causal de mortalidad durante la estancia en el hospital de un paciente, pero sí se asocia esta, además de estar íntimamente ligada a la malnutrición intrahospitalaria, un aumento de los días de estancia y de la carga de los profesionales de enfermería, así como a la desconfianza de los usuarios en el sistema sanitario. 18, 21
Por todo lo anteriormente descrito, es incuestionable que las úlceras por presión provocan una importante disminución de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de los pacientes, a la vez que repercuten en su salud, tanto en el ámbito físico como en el psicológico. 1
El término calidad de vida relacionada con la salud puede definirse como el valor asignado a la duración de la vida en función de la percepción de limitaciones físicas, psicológicas, sociales y de disminución de oportunidades a causa de la enfermedad, sus secuelas, el tratamiento o las políticas de salud. Las dimensiones que deben estar cubiertas para una buena calidad de vida son las siguientes: bienestar emocional, relaciones interpersonales, bienestar material, desarrollo personal, bienestar físico, autodeterminación, inclusión social y derechos. Es difícil medir la CVRS, aunque existen distintos instrumentos, pero es importante realizarlo para saber si el proceso de atención sanitaria está haciéndose de manera correcta. Además, valora la percepción del paciente con respecto a cómo le afecta su enfermedad. 20, 25 Por ello, este término está cada vez más presente en la atención sanitaria, para valorar parámetros más alla del control de síntomas o el aumento de la expectativa de vida. 26
Es necesario, por tanto, la creación de un plan de cuidados de enfermería completo e integral, en el que se utilicen las escalas de valoración de riesgo pertinentes, y que tenga en cuenta al paciente con UPP como un ser bio-psico-social y trate todas sus dimensiones. 9, 24
Las úlceras por presión han sido descritas como una epidemia bajo las sábanas. En la práctica clínica forman parte del día a día de los profesionales de enfermería y, por esa razón, es importante valorar y otorgar la importancia que merecen, para no asumirlas como parte de la normalidad.
Es evidente que, aunque se den más frecuentemente en pacientes encamados y al final de la vida, pueden producirse en cualquier persona, y todas sus complicaciones y consecuencias afectan a su calidad de vida. Por ello, tratar la úlcera como parte de la persona e iniciar un plan de tratamiento que abarque todas sus dimensiones es preciso para lograr una mejor calidad de vida relacionada con la salud.
Objetivo general
Estudiar las intervenciones de enfermería utilizadas para minimizar el impacto psicológico de las úlceras por presión en los pacientes.
Objetivos específicos
La metodología para la realización del trabajo se basa en una búsqueda bibliográfica entre abril y noviembre de 2019 en bases de datos y sedes web de organismos oficiales para la posterior lectura y análisis: artículos, revisiones, cartas al director y capítulos de libros seleccionados con criterios específicos.
Inicialmente, se optó por ejecutar una búsqueda libre en el buscador genérico Google, pretendiéndose de esta manera conocer la situación actual sobre la cantidad y calidad de información accesible para la población general. Se realizó en ese momento una lectura informal de algunas páginas web no usadas en la bibliografía del trabajo, pero útiles para obtener una visión general sobre el impacto psicológico de las úlceras por presión.
Posteriormente, se procedió a efectuar una búsqueda específica, en buscadores de Ciencias de la Salud tales como Scielo, PubMed, Cochrane, Lilacs y Cuiden, siguiendo los siguientes criterios de inclusión y exclusión:
Criterios de inclusión:
Criterios de exclusión:
Para la realización de la búsqueda en las bases de datos anteriormente citadas, se utilizaron los descriptores Medical Subject Headings (MeSH) y Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS), y lenguaje libre. En la siguiente tabla se muestra la relación de los descriptores utilizados:
|
MeSH |
DeCS |
|
“Pressure ulcer” |
“Úlcera por presión” |
|
“Nursing” |
“Enfermería” |
|
“Quality of life” |
“Calidad de vida” |
|
“Nursing care” |
“Atención de enfermería” |
|
“Students” |
“Estudiantes” |
González Huergo, CM. (2019). Elaboración propia.
Una vez elegidos los descriptores y realizada una búsqueda inicial de los mismos por separado, se procedió a la inclusión de los booleanos “AND” y “NOT”, con el objetivo de crear combinaciones con los términos y así obtener documentos más específicos.
Se realizaron las siguientes combinaciones:
En la siguiente tabla se establece la relación de descriptores y booleanos utilizados en cada base de datos:
|
Base de datos |
Palabras clave |
Resultados |
Limitadores |
Recuperados |
Leídos |
Utilizados |
|
PUBMED |
“Pressure ulcer” |
16936 |
Idiomas: español e inglés
Últimos 5 años
Humanos |
2184 |
23 |
4 |
|
“Pressure ulcer”AND “quality of life” |
565 |
163 |
26 |
5 |
||
|
“Pressure ulcer”AND “quality of life” AND “nursing care” |
217 |
62 |
15 |
7 |
||
|
“Pressure ulcer”AND “quality of life” AND “nursing care” NOT “students” |
213 |
62 |
15 |
5 |
||
|
SciELO |
“Úlcera por presión” |
266 |
Idiomas: español e inglés
Últimos 5 años
|
87 |
5 |
2 |
|
“Úlcera por presión” AND “calidad de vida” |
15 |
8 |
5 |
5 |
||
|
“Úlcera por presión” AND “calidad de vida” AND “enfermería” |
11 |
7 |
5 |
3 |
||
|
CUIDEN |
“Úlcera por presión” |
1367 |
Idiomas: español e inglés
Últimos 5 años |
587 |
10 |
5 |
|
“Úlcera por presión” AND “calidad de vida” |
102 |
44 |
4 |
4 |
||
|
“Impacto” AND “úlcera por presión” |
45 |
17 |
9 |
3 |
||
|
COCHRANE |
“Pressure ulcer” |
77 |
Idiomas: español e inglés
Últimos 5 años
Humanos |
54 |
3 |
0 |
|
“Presure ulcer” AND “quality of life” |
40 |
30 |
7 |
1 |
||
|
“Presure ulcer” AND “quality of life” AND “nursing” |
11 |
8 |
2 |
2 |
||
|
LILACS |
“Úlcera por presión” AND “calidad de vida” |
282 |
Idiomas: español, portugués e inglés
Últimos 5 años
Humanos
Artículos |
76 |
3 |
2 |
|
“Úlcera por presión” AND “calidad de vida” AND “enfermería” |
92 |
18 |
5 |
4 |
González Huergo, CM. (2019). Elaboración propia.
En el presente trabajo se han utilizado un total de 50 referencias bibliográficas, detalladas y clasificadas a continuación:
El grado de UPP depende de la magnitud, duración y dirección de las fuerzas de presión, factores personales y ambientales. I Tradicionalmente, las UPP se clasifican en cuatro estadios, según el grado de extensión, afectación del tejido y complejidad de la herida. Esta es la clasificación aceptada por la NPUAP y la EPAUAP: 1, 13, 16
Las UPP de grado I se definen por la GNEAUPP como áreas de piel intacta con enrojecimiento no blanqueable, es decir, un eritema cutáneo que no palidece al presionar, localizadas generalmente sobre prominencias óseas o tejidos blandos sometidos a presión por diversos materiales o dispositivos clínicos. Aunque estas lesiones no son una amenaza inmediata, pueden progresar hacia estadios que provoquen un daño severo a la integridad de los tejidos. La zona podrá presentar dolor, firmeza, suavidad anormal y diferencia de temperatura y color con otros tejidos. Es difícil de detectar en personas con piel oscura, en las que pueden presentare con tonos azules, rojos o morados; pero en tonos de piel claros la alteración sí es observable. 1, 9, 11, 12, 18, 22 27, 28
Rosell Moreno C. (2016). Aplicación de una intervención formativa como instrumento esencial en la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión. [Tesis doctoral]. Recuperado de: http://rua.ua.es/dspace/handle/10045/57587
El grado II corresponde a una úlcera de espesor parcial, abierta, poco profunda y con un lecho hemático, con ausencia de esfacelos; o bien puede presentarse como un cráter o una flictena (intacta o no) con exudado seroso o serohemático. No debe haber presencia de esfacelos ni hematomas, pues eso significaría una afección más profunda. El grosor de la piel se ve reducido, 19 y afecta a la epidermis, dermis o ambas. 1, 9, 11, 22, 27, 28
Rosell Moreno C. (2016). Aplicación de una intervención formativa como instrumento esencial en la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión. [Tesis doctoral]. Recuperado de: http://rua.ua.es/dspace/handle/10045/57587
En cuanto al grado III, se considera una pérdida total del grosor de la piel, en la que únicamente será observable la grasa subcutánea, no huesos, tendones o músculos. Se puede producir necrosis y puede haber esfacelos o no, y este estadio se caracteriza porque, dependiendo de la localización anatómica, tendrá una profundidad u otra. Por ejemplo, en la nariz, oreja, zona occipital y maleolos, una úlcera grado III puede ser poco profunda, en contraposición con zonas con abundante tejido subcutáneo, donde puede llegar a presentar cavitaciones y/o tunelizaciones. 1, 9, 11,22, 27, 28
Rosell Moreno C. (2016). Aplicación de una intervención formativa como instrumento esencial en la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión. [Tesis doctoral]. Recuperado de: http://rua.ua.es/dspace/handle/10045/57587
En lo referente al grado IV, cabe destacar que existe una pérdida del espesor de los tejidos, con hueso, tendón o músculo expuesto, así como una destrucción total del grosor de la piel. Puede haber esfacelos o escaras, e incluso las cavitaciones, trauectos sinuosos y tunelizaciones son frecuentes. Su profundidad también varía dependiendo de la zona anatómica. 1, 9, 11, 22, 27, 28. 29
Rosell Moreno C. (2016). Aplicación de una intervención formativa como instrumento esencial en la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión. [Tesis doctoral]. Recuperado de: http://rua.ua.es/dspace/handle/10045/57587
Otro tipo de herida a considerar dentro de este estadio sería la llamada úlcera cerrada, que consiste en una afectación grande y profunda pero una apertura al exterior pequeña. Es típica de estructuras donde existe una prominencia ósea, y puede tener afectación al músculo y al hueso. 12
Actualmente, esta clasificación se encuentra en revisión pues, aunque en España es la que se utiliza por el momento, en Estados Unidos se han añadido otras dos categorías, la llamada no estadiable y la correspondiente a sospecha de lesión de tejidos profundos de profundidad desconocida. 12, 19
En la úlcera no estadiable encontramos que es imposible determinar el grado de profundidad de la misma porque está completamente cubierta por esfacelos (amarillos, verdes, grises) y/o escaras en el lecho de la herida. Es preciso retirar ambos para poder visualizar toda la úlcera y así poder encuadrarla en una categoría, aunque por lo general estará dentro de la III o la IV. El único lugar anatómico donde no es recomendable retirar la escara (sin signos de infección) es en los talones, ya que sirve como cobertura. EN Europa no se ha añadido esta categoría por entender que pertenece al estadio IV. 12, 19
En cuanto a la sospecha de lesión de tejidos profundos, es importante señalar que la piel está intacta y no existe pérdida de continuidad, pero se aprecian manchas de color púrpura o marrón que pueden ser indicativas de lesión en tejidos subyacentes. La principal complicación de este tipo de úlceras es que, una vez que la piel pierde su continuidad, la herida ya es muy profunda. En Europa no se ha añadido esta categoría por entender que pertenece al estadio I o II. 12, 19
A pesar de que esta es la clasificación más usada y extendida, propuesta por Shea en 1975, existen muchas otras clasificaciones que se han propuesto y aún se están analizando y modificando, ya que cada una valora distintos parámetros. Algunas otras clasificaciones son: 12
Cabe destacar también lo que puede considerarse como un tipo de UPP, la llamada UPP inevitable o interminable, definida como un subgrupo específico de úlcera por presión que algunas personas moribundas desarrollan. Aunque presenta un inicio repentino, tiene un rápido deterioro, lo que indica una muerte inminente. Varios autores han hecho referencia a este subtipo, obteniéndose así distintas denominaciones: 30
