Revistas / NPunto Volumen IV. Número 38. Mayo 2021 / CLASIFICACIÓN Y FUNCIONES DE LOS DIFERENTES APÓSITOS EXISTENTES PARA EL CUIDADO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

CLASIFICACIÓN Y FUNCIONES DE LOS DIFERENTES APÓSITOS EXISTENTES PARA EL CUIDADO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN, NPunto Volumen IV. Número 38. Mayo 2021


CLASIFICACIÓN Y FUNCIONES DE LOS DIFERENTES APÓSITOS EXISTENTES PARA EL CUIDADO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

Fernández Salomón, Irene Graduada en Enfermería. Asturias.


RESUMEN

En los últimos años, los profesionales de la salud se enfrentan a un número creciente de pacientes que sufren de heridas difíciles de tratar. Las úlceras en la piel son un problema que ocurre en un gran número de pacientes con diversas enfermedades, hospitalizados y/o con movilidad reducida. Se trata de una situación evitable en un alto porcentaje de los casos si se siguen unas medidas higiénicas y dietéticas adecuadas. En muchas ocasiones no es posible evitar su presencia; por dificultad del cuidador, por falta de una buena alimentación o por otros factores, por tanto, es importante saber cómo tratar con este tipo de heridas tras su aparición.

Con el paso de los años hemos visto evolucionar la técnica y los productos utilizados para su tratamiento, pero el aumento del tipo de apósitos existentes y sus diversas utilidades, junto con el desconocimiento de los mismos, hacen que sea complicado a la hora de elegir cuál es el más idóneo en cada caso, y a menudo son usados erróneamente. Conocer sus funciones sería de gran ayuda en el ámbito de la salud, puesto que aceleraría los tiempos de curación de muchas heridas, y abarataría los costes de los recursos sanitarios.

Este trabajo está enfocado a repasar detalladamente cada tipo de apósito, sus indicaciones y contraindicaciones y toda la información de interés acerca de cada uno, recopilada mediante síntesis de la bibliografía existente. Su propósito es el de ayudar en la elección del apósito correcto, conociendo previamente sus indicaciones terapéuticas.

Palabras clave: apósitos, tratamiento UPP, Úlceras por presión, cura húmeda

 

ABSTRACT

In the recent years, health professionals must deal with an increasing number of patients who have wounds difficult to treat. Skin ulcers are a problem that occurs in a big amount of people with diverse pathologies, hospitalized or with reduced mobility. These ulcers are avoidable in a high percentage of cases, if dietary and hygienic measures were being followed. In many cases, it is not possible to prevent its appearance, due to caregiver’s difficulty, combined with other factors such as lack of good nutrition, etc. To know how to treat this type of skin lesions will, therefore, be the first priority.

Over the years, we have seen the evolution of the techniques and products used for their treatment, but the increase in the number of brandnew kinds of dressings and its utilities in concert with the lack of knowledge of themselves, makes it difficult to choose the most suitable one in each case, so they are frequently used wrong.

To be familiar with their functions and applications would greatly assist in health sector because it would accelerate the healing process of the wounds and it would also reduce health costs.

This project is focused to review each type of bandage in detail, its indications and contraindications and all the relevant related information, gathered by the synthesis of pertinent literature. Its purpose is to help in the selection of the best dressing, based on the prior knowledge of their therapeutic indications.

Keywords: dressings, PU treatment, Pressure ulcers, wet cure.

 

INTRODUCCIÓN

Las heridas son un problema de salud que afecta a una amplia población de todas las edades y que requieren diferentes intervenciones para asegurar un cuidado óptimo de los pacientes que las presentan. (1) Han representado siempre un reto para el médico y desesperanza para el paciente, ya que son patologías que muy difícilmente se curan si no se les da el tratamiento adecuado, representan altos costos para el servicio de salud y generan un detrimento muy importante en la calidad de vida de los pacientes. El manejo de las heridas complejas ha ido abandonándose a lo largo de la historia por los médicos y especialmente por los cirujanos, y su cuidado ha quedado en manos de las enfermeras. Las úlceras por presión (UPP) constituyen uno de los problemas más comunes en la práctica diaria, siendo responsabilidad de Enfermería su prevención y tratamiento. (2) Uno de los puntos clave para el manejo de estas heridas es la formación de los profesionales de enfermería, que en los últimos años ha ido mejorando paulatinamente debido al aumento de las ofertas formativas. El proceso de cicatrización de estas heridas puede durar años, y su evolución no es siempre favorable, por tanto, es importante realizar un abordaje multidisciplinar que abarque todos los aspectos y necesidades, y estar en posesión de los conocimientos específicos para su cuidado. Además, en algunas revisiones sistemáticas publicadas, se ha podido destacar que la falta de diagnóstico  y tratamiento apropiado de las heridas son factores inductores clave del retraso de la cicatrización (3).

Las UPP son un problema evitable en un 95% de los casos (4) que puede ocasionar situaciones graves como: (5)

  • Reducción de la calidad de vida del paciente, siendo causa directa o indirecta del aumento de la morbi/mortalidad.
  • Pérdida de la autonomía, independencia y autoestima.
  • Prolongación de la estancia hospitalaria.
  • Sobrecarga de trabajo para enfermería.
  • Aumento del gasto sanitario
  • Ser un indicativo negativo de la calidad asistencial.
  • Demandas judiciales por baja calidad asistencial.

La complejidad de muchas de estas heridas supone una carga económica elevada para los sistemas sanitarios. Según un estudio realizado en el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (NHS) el coste anual estimado dedicado al tratamiento de las heridas representa un 3% del gasto sanitario total (6). En España el gasto total anual es de 461 millones de Euros. (7) En el medio hospitalario encontramos una incidencia entre 26.2% y 29.5%, en Atención Primaria un 22,7% y en Centros Sociosanitarios un 51,1%. Los ancianos son el grupo de edad más afectado ya que el 45-70% son mayores de 70 años.

La utilización de apósitos en el tratamiento de heridas (tanto crónicas como agudas) está ampliamente aceptado y estandarizado a través de protocolos y guías creadas por profesionales siguiendo unos estándares de cuidado (8- 10).

El problema es que no siempre se siguen estos protocolos y sigue habiendo una amplia variabilidad en el manejo de estos pacientes. Actualmente existen varias tecnologías y un amplio abanico de apósitos con composición y propiedades diferentes (11).

En la elección del apósito influyen factores como el tipo de lesión y sus características (localización, exudado, estado de la piel perilesional...), el tipo de paciente (estado de salud, edad, variables sociodemográficas…), las características del profesional encargado, el centro sanitario, la disponibilidad del producto, etc.

Esta revisión tiene como propósito presentar una síntesis de las lecturas realizadas durante la fase de investigación documental, y acercar al lector a las úlceras por presión y su cuidado, concretamente al uso responsable de la gran variedad de apósitos de los que disponemos actualmente.

 

OBJETIVO

El objetivo de este trabajo es sintetizar la evidencia científica existente sobre los apósitos como herramientas para acelerar la curación de las úlceras por presión, de manera que la información contenida sea de fácil acceso y de utilidad para los profesionales de enfermería.

 

METODOLOGÍA

Para la elaboración de esta revisión se pasó por las siguientes fases: investigación documental (proceso de búsqueda y selección de fuentes de información sobre los apósitos), lectura y registro de la información, y finalmente, elaboración del texto escrito.

La búsqueda bibliográfica se realizó desde octubre del 2018 hasta febrero del 2019, en diferentes buscadores que se detallarán más adelante.

El primer paso a seguir fue elegir la terminología adecuada para acceder a las fuentes de información. Puesto que con ciertos términos se obtenían múltiples resultados, se tuvo que reducir la búsqueda mediante criterios de inclusión y exclusión.

Se buscaron artículos con un título claro y específico sobre la información contenida, y en caso de duda, se utilizaron los resúmenes (abstracts) para aclarar la información sobre su contenido y realizar una correcta selección. Así, fueron descartados los artículos cuyo título no tenía relación con el objeto de este estudio, y se incluyeron algunos otros cuyos resúmenes o abstracts podían aprovecharse de alguna manera para este trabajo con unos criterios más flexibles.

En cuanto a los criterios de inclusión, se centraban en los apósitos y toda la información relevante sobre indicaciones, contraindicaciones y usos en general. También se buscó información acerca de la piel, la cicatrización y diversos procesos por los que se forman las úlceras, para contextualizar el tema en cuestión.

No se planteó un número mínimo de bibliografía, pues esto podría limitar el estudio eliminando publicaciones de posible interés, pero sí se estableció un período temporal concreto ya que se obtenían demasiados resultados. Sólo se consultaron publicaciones posteriores al 2008, puesto que considerar únicamente las posteriores al 2014 se estimó como insuficiente.

Los criterios de exclusión abarcaban sobretodo los tratamientos de las úlceras no relacionados con los apósitos, como la cirugía, los artículos que se centraban en otros temas, o que no trataban el objeto de este estudio con demasiada profundidad.

Para la terminología se eligieron dos vías, una el lenguaje natural, utilizando las palabras clave (apósitos, tratamiento, UPP, piel…), y dos, acudiendo al DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud), que es un vocabulario estructurado desarrollado a partir del MeSH (Medical Subject Headings; de la U.S. National Library of Medicine – NLM) creado como un lenguaje único en la indización de artículos de revistas científicas, libros, anales de congresos, informes técnicos y otros tipos de materiales, así como para ser usado en la búsqueda y recuperación de asuntos de literatura científica en las fuentes de información disponible, principalmente en PubMed, Embase, etc.

Los descriptores utilizados fueron:

 

Descriptor en español

 

Úlcera

 

Descriptor en inglés

 

Ulcer

 

Definición en español

 

Lesión de la superficie de la piel o de una superficie mucosa, producida por el desprendimiento de tejido necrótico inflamatorio.

 

 

Descriptor en español

 

Úlcera por presión

 

Descriptor en inglés

 

Pressure ulcer

 

Sinónimos en español

 

Escara

Lesión por Presión Úlcera por Decúbito Llaga por Presión

 

Definición en español

 

Úlcera     producida   por presión prolongada sobre la piel y tejidos cuando   se    permanece en   una posición     durante     un período prolongado, como cuando se está en   cama.   Las   áreas óseas del cuerpo son las más frecuentemente afectadas, volviéndose isquémicas por     la     presión     sostenida y constante.

 

 

Descriptor en español

 

Cuidados de la piel

 

Descriptor en inglés

 

Skin care

 

Definición en español

 

Mantenimiento del estado higiénico de la piel bajo condiciones óptimas de limpieza y confort. En el

 

 

 

cuidado de la piel es efectiva la limpieza adecuada, el baño, lavado y el uso de jabones, detergentes, aceites, etc. En varios estados son útiles las soluciones terapéuticas y protectoras y los ungüentos. El cuidado de la piel es de particular importancia en diversas ocupaciones, en la exposición a la luz solar, en recién nacidos y en la úlcera por decúbito.

 

 

Descriptor en español

 

Vendajes

 

Descriptor en inglés

 

Bandages

 

Sinónimos en español

 

Apósitos

 

Definición en español

 

Material   utilizado  para   cubrir o atar cualquier parte del cuerpo.

 

 

Descriptor en español

 

Apósitos oclusivos

 

Descriptor en inglés

 

Oclusive dressings

 

 

Definición en español

 

Material, gasa o algodón absorbente, que cierra una herida e impide el contacto con el aire o las bacterias.

 

 

Descriptor en español

 

Atención de enfermería

 

Descriptor en inglés

 

Nursing care

 

Definición en español

 

Cuidados prestados al paciente por personal del servicio de enfermería.

 

Existen un sinfín de fuentes donde se puede buscar información de interés. Además de las revistas científicas y las bases de datos de ciencias de la salud, hay otros recursos como las monografías, libros de texto y catálogos bibliográficos; literatura gris (tesis doctorales, congresos, ensayos clínicos en curso....); búsqueda manual de referencias a partir de otras fuentes primarias; prensa médica (en diarios, dominicales, etc.); buscadores generales de internet; directorios y portales sanitarios; información de las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias; asociaciones de pacientes y familiares; listas de distribución, etc. Este exceso de recursos hace imprescindible la selección y el cribado de la información que se va a utilizar, así como la priorización en función de la capacidad de dichos recursos para aportar información útil para el trabajo.

Por eso han sido elegidos aquellos recursos que aúnan, además del reconocimiento por su relevancia y calidad, la accesibilidad. Dichos recursos son:

De acceso universal, libre y gratuito.

  • Pubmed: Servicio creado por la NLM (National Library of Medicine) y la NCBI (National Center for especializado en ciencias humanas y sociales Biotechnology Information) dependiente del Instituto Nacional de la Salud (INH) de los Estados Unidos. La popularización de internet y la política de ofrecer libre acceso a la información desarrollada por la Administración de Bill Clinton, supuso su universalidad desde 1997.
  • Dialnet: Es un portal de difusión de la producción científica hispana especializado en ciencias humanas y sociales que inició su funcionamiento en el año 2001. Su base de datos fue creada por la Universidad de La Rioja (España) y constituye una hemeroteca virtual que contiene los índices de las revistas científicas y humanísticas de España, Portugal y Latinoamérica, incluyendo también libros (monografías), tesis doctorales, homenajes y otro tipo de documentos.
  • Biblioteca Virtual en Salud (BVS): La Organización Panamericana de la Salud de la Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), a partir de 1998 y tras la celebración del IV Congreso Panamericano de Información en Ciencias de la Salud de San José (Costa Rica), se compromete a articular políticas y planes para desarrollar la Biblioteca Virtual en Salud (BVS) como una respuesta integradora a este desafío. La BVS integra las BVS nacionales y temáticas de España, Portugal y los países iberoamericanos, constituyendo una de las principales redes internacionales de acceso a fuentes de información en Ciencias de la Salud en Internet.
  • Google Académico: Es un buscador de Google especializado en artículos de revistas científicas, enfocado en el mundo académico. Google es el buscador más popular y más usado, que rastrea e indexa miles de millones de páginas web y documentos asociados, y realiza una clasificación de su relevancia para cualquier término que el usuario busque siguiendo el algoritmo PageRank.

De acceso nacional. Suscritos por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

  • Biblioteca Cochrane Plus: Su objetivo es preparar, mantener y difundir revisiones sistemáticas actualizadas, principalmente de ensayos clínicos, sobre la eficacia de la atención sanitaria. La revisión sistemática es un tipo de diseño que integra, siguiendo un procedimiento estructurado, los resultados de diferentes estudios que evalúan el mismo problema. Si sus resultados son homogéneos, pueden combinarse (meta-análisis). Se actualiza cada tres o cuatro meses.
  • Scielo España: es una biblioteca virtual formada por una colección de revistas científicas españolas de ciencias de la salud seleccionadas de acuerdo a unos criterios de calidad preestablecidos. En España está siendo desarrollado por la Biblioteca Nacional de Ciencias de la Salud, gracias al acuerdo de colaboración establecido en la OPS/OMS y el Instituto de Salud Carlos III. El principal objetivo del proyecto es contribuir al desarrollo de la investigación, aumentando la difusión de la producción científica nacional y mejorando y ampliando los medios de publicación y evaluación de sus resultados.
  • JBI COnNECT + España: Red clínica en línea de evidencia en cuidados y procedimientos. Contiene revisiones sistemáticas en el ámbito de los cuidados donde intervienen diversos profesionales como enfermeras, fisioterapeutas, entre otros, y herramientas de utilidad para interpretar, transferir, utilizar y medir la evidencia en la práctica clínica.

De acceso regional. Financiados por el Servicio de Salud del Principado de Asturias. Desde el día 26 de marzo de 2014 los profesionales sanitarios de la Administración del Principado pueden acceder, desde cualquier lugar y a cualquier hora a través del portal Astursalud. Se requiere conexión a

Internet e introducir unas claves personales.

  • Web of Science (WOS): Facilita el acceso a un conjunto de bases de datos en las que aparecen citas de artículos de revistas científicas, libros y otros tipos de material impreso que abarcan todos los campos del conocimiento académico.
  • EMBASE: Base de datos que contiene más de 27 millones de registros bibliográficos de 8.000 revistas de 70 países, en ciencias biomédicas y farmacología, además incluye la base de datos Medline. Cubre una amplia gama de materias tales como: cáncer, dermatología y venereología, genética, gerontología y geriatría o medicina interna. Incluye todos los términos del tesauro MeSH, de Medline.
  • Ciberindex: Es una plataforma especializada en la Gestión del Conocimiento en Cuidados de Salud. Incluye la producción científica de la enfermería española e iberoamericana tanto de contenido clínico- asistencial en todas sus especialidades como con enfoques metodológicos, históricos, sociales o culturales. Contiene artículos de revistas científicas, libros, monografías y materiales no publicados. Permite el acceso completo a CUIDENplus.
  • CINAHL: Es una base de datos especialmente diseñada para responder a las necesidades de los profesionales de enfermería, fisioterapia y terapia ocupacional, así como otros relacionados. Su equivalente impreso es el Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature. Facilita acceso a prácticamente todas las revistas sobre enfermería, fisioterapia y terapia ocupacional publicadas en inglés, a las publicaciones de la American Nurses´ Association y la National League for Nursing, así como revistas procedentes de otras 17 disciplinas relacionadas con la salud.
  • FISTERRA: Es una web médica para profesionales de atención primaria, orientada a la consulta y la formación. Accede a la información médica más actualizada.

 

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA

En español las palabras clave utilizadas fueron apósitos, úlceras por presiónúlceras por decúbito, cura húmeda, tratamiento UPP.

  • Pubmed: Con la búsqueda en español: (apósitos [Title]) AND úlceras [Title] no se encontró ningún artículo. La búsqueda [apósito] devolvió 4 resultados de los cuales ninguno se adecuaba a este trabajo. En inglés: (pressure ulcers [Title]) AND dressing [Title] dio como resultado 49 artículos. Tras utilizar varios filtros, sólo se pudo acceder al texto completo en 6 de ellos, y sólo 2 contenían información relevante. Con los términos [(pressure ulcers [Title]) AND history[ Title]] se mostraron 3 artículos todos ellos irrelevantes.
  • DIALNET: [apósitos úlceras]: mostró 110 documentos, que tras la aplicación de criterios inclusivos y exclusivos quedaron en 54. De ellos, sólo se consideraron relevantes 14 artículos. [Contexto histórico úlceras] devolvió 2 resultados, 1 de ellos duplicado y el otro irrelevante.
  • BVS: Mediante la búsqueda (ti:(úlceras)) AND (ti:(apósitos)) se obtuvieron 15 artículos, de los que solamente se adecuaban a mi interés 3. Con los términos: (ti:(cicatrización)) AND (ti:(úlceras)) seobtuvieron 22 artículos, pero sólo 1 se adecuaba a a la información queestaba buscando. Así pues, del total de 37 títulos, 33 fueron excluidos, y 4 utilizados para esta revisión.
  • Google Académico: [allintitle: apósitos UPP] mostró 2 resultados, de los cuáles sólo interesó 1. [allintitle: apósitos] utilizando los filtros adecuados dio como resultado 84 artículos; y teniendo en cuenta los artículos duplicados, se utilizaron 18. Con las palabras [allintitle: úlceras por presión tratamiento] se obtuvieron 67 resultados, de ellos se consideraron válidos 7. Se amplió la búsqueda con [allintitle: cicatrización úlceras]: 18 resultados tras filtrar los años de publicación, 2 de ellos válidos. [allintitle: cicatrización piel] mostró 20 resultados, varios de ellos duplicados. Sólo 1 artículo se utilizó para el trabajo. [allintitle: contexto histórico úlceras]: mostró 1 único artículo válido .
  • La Biblioteca Cochrane Plus: [pressure ulcers in TitleAbstract Keyword] dio 70 resultados, 4 válidos. La búsqueda [apósitos in Title Abstract Keyword] mostró 42 resultados, 6 válidos.
  • SCIELO España: Mediante la búsqueda [apósitos  [Palabras  del titulo] and úlceras [Palabras del título]] se obtuvieron 2 artículos, ambos repetidos en otras páginas previamente consultadas. [tratamiento [Palabras del titulo] and úlceras por presión [Palabras del título]] no mostró ningún resultado. [cicatrización [Palabras del título] and úlceras [Palabras del título]] mostró 4 resultados sin interés para el trabajo.
  • CIBERINDEX: En CUIDEN® Base de Datos Bibliográfica de la Fundación Index, se recuperaron con ["apósitos”) AND("UPP")] 41 artículos, de los que se seleccionaron 11. La búsqueda ("contexto”) AND(("histórico”) AND("úlceras")) no devolvió ningún documento.
  • CINAHL: Utilizando las palabras “apósito” y “úlceras por presión” en el título no se hallaron resultados.  Las palabras “contexto histórico”  y “úlcera” nos devuelven un resultado ya obtenido anteriormente.

Al final, tras todas las búsquedas, un total de 71 artículos fueron aceptados para realizar esta revisión bibliográfica sobre los distintos tipos de apósitos y su clasificación.

 

CONTEXTO HISTÓRICO

Las úlceras por presión (UPP) han acompañado al ser humano desde los inicios de su existencia.

La primera referencia histórica contrastada que tenemos sobre las UPP la encontramos en el hallazgo, por parte de los paleopatólogos, de extensas UPP en los isquiones y las escápulas de la momia de una sacerdotisa anciana de Amon, de la dinastía XXI del antiguo Egipto (del 1070 al 945 a.C.), las cuales fueron cubiertas por los embalsamadores con trozos de piel suave, probablemente de gacela, no con fines terapéuticos, sino con una finalidad meramente estética (12).

El primer registro escrito acerca de las UPP corresponde a Hipócrates (460-

370 a.C.), quien describió la aparición de una lesión de este tipo en un paciente parapléjico. (13,14).

Ya después del nacimiento de Jesucristo encontramos referencias indirectas a las UPP en la leyenda de los siete santos durmientes de Éfeso, historia datada en los tiempos del emperador Decio (249-271 d.C.) y de los primeros cristianos (15).

Según dicha leyenda, los siete santos durmieron durante un período prolongado de tiempo, más de 200 años, y fueron reposicionados, se supone que para evitar lesiones por presión.

A finales de la Edad Media empiezan a aparecer en la literatura menciones a los diferentes tipos de “llagas”, su tratamiento y sus consecuencias. (16-18)

 

RENACIMIENTO
AMBROISE PARÉ

A Ambroise Paré (1510-1590) (19), un cirujano francés considerado como el padre de la cirugía moderna, le corresponde el mérito de la que probablemente sea la primera descripción de una UPP, desde su valoración, hasta su tratamiento, y a una interpretación acerca de sus posibles causas. Paré es famoso porque introdujo cambios en el tratamiento de las heridas. Los nuevos avances por parte de Paré fueron recogidos en su obra “Of ulcers, Fistulas and Hemorrhoides”, en la que enfatizaba en la necesidad de, dentro del tratamiento de las heridas, tratar la causa, junto al manejo del dolor, la dieta, el hecho de dormir y descansar y hacer un moderado ejercicio. Al referirse al tratamiento de las heridas, Paré hizo mención a algunos aspectos que hoy en día continúan siendo plenamente vigentes, en especial, a la necesidad de eliminar el tejido desvitalizado y crear un ambiente local propicio para la reconstrucción del nuevo tejido.

FABRICIUS HILDANUS

Casí al mismo tiempo que Paré, Fabricius Hildanus (1593) describió las UPP en  pacientes  encamados como un  fenómeno  relacionado con  la gangrena,

(20) y unos doscientos años después de Paré, Wohlleben en 1777 se refirió a

las UPP como “gangrena per decubitum”. (21)

 

SIGLO XIX
CHARCOT

Ya en pleno siglo XIX, Jean-Martin Charcot (1825-1893), un médico francés recordado como uno de los fundadores de la neurología como disciplina (22), se refirió, de manera explícita, a las UPP con el término “decúbitos” en su libro Lectures on diseases of the nervous system, un clásico en la literatura

médica publicado en 1877.

En 1868, Charcot publicó un informe en el que describía la aparición  de UPP inmediatamente después del desarrollo de lesiones medulares. Charcot atribuía en dicha obra el origen de las UPP basándose en lo que él llamó “Teoría neurotrófica”, según la cual, la destrucción de la piel en los pacientes afectados de enfermedades nerviosas era un resultado directo de los daños en el cerebro o en la médula espinal.

El abordaje nihilista de Charcot orientaba, a diferencia de Paré, a la imposibilidad de prevenir las UPP, y considerarlas o aceptarlas como una “consecuencia neurológica” de la vida.

EDUARD BROWN-SEQUARD

Neurofisiólogo nacido en 1827, y contemporáneo de Charcot, quien tras realizar experimentos con animales afirmaba en 1853(23,24): “[...]. En los casos en los que se había producido una ulceración, tuve éxito en curarlas mediante su lavado y el alivio de la compresi ón. Sin embargo, las ulceraciones que han aparecido, en los casos de paraplejia, no se deben directamente a la par álisis, se pueden prevenir y en la mayoría de casos se pueden curar (24)”.

SIR JAMES PAGET

En el año 1873, sir James Paget, un cirujano y patólogo inglés, se refirió a las UPP en un artículo titulado “Clinical lectures on bed-sores ” (25).

Dicho autor mantenía que la presión sostenida en los tejidos era la primera causa de estas lesiones y que si no se limpiaba la zona afectada de orina y heces su desarrollo se aceleraba.

FLORENCE NIGHTINGALE

Hagisawa y Ferguson-Pell (26) hacen referencia a Florence Nigthingale y las UPP cuando esta se refirió a los cambios posturales en su libro “Nurses, training of and nursing the sick”, publicado en 1882: “Gestionar la posici ón en estos casos (pacientes con UPP); para prevenir o vendar las UPP.”

Hagisawa y Ferguson-Pell también citan diferentes textos de enfermería, como los de Pope (1914) y Harmer (1922, 1928, 1934, 1939 y 1955), en los que se relata la importancia de los cambios posturales como medida de prevención de UPP; un folleto de C.W. Smart titulado Bed-sores: “Their prevention and cure”, en el que ponía de manifiesto que la causa de las UPP es la presión y que se debían efectuar cambios posturales.

 

DEL SIGLO XX A NUESTROS DÍAS
MUNRO

Neurocirujano de Boston, escribió en el año 1940(25) acerca de las UPP relacionadas con la paraplejia, rechazando la teoría neurotrófica de Charcot.

K.E. GROTH

En el año 1942, K.E. Groth diferenció entre dos tipos de UPP en razón a su origen anatómico, describiendo como benignas aquellas que se desarrollaban en la piel y malignas las que se desarrollaban en el músculo (27).

GUTTMANN

Médico inglés pionero en la atención a los lesionados medulares. Sus diferentes trabajos (1945 -1976) se centran en la rehabilitación de pacientes con lesión medular, en los que la prevención y el tratamiento de las UPP es una constante.

En 1955 describió la primera clasificación de este tipo de lesiones en tres estadios (28).

GARDNER Y ANDERSON

Describieron en 1984 una superficie alternante de aire formada por celdas transversales a lo largo de un colchón de 32 mm de diámetro, las cuales se hinchaban y deshinchaban en ciclos de 2-3 minutos; este fue el inicio de los sistemas alternantes de aire (29).

HARRINGTON

Publicó en el año 1950 la descripción de una cama oscilatoria de su invención, la cual ofrecía en su opinión una solución definitiva a las UPP: (30) La cama oscilatoria, sea cual sea su tipo, parece ofrecer una solución definitiva al problema de las úlceras por decúbito. Estas no se formarán de manera ordinaria cuando el paciente se posicione encima de ellas, o en el caso de que ya existan, cicatrizarán de manera progresiva a pesar de la condici ón general del paciente, asumiendo que las úlceras no se deben a otra causa que el efecto de la presión.

SAMUEL M. REICHEL

Publicó en el año 1958 un trabajo en el que hacía referencia a las fuerzas de cizalla y las UPP. (31)

KOSIAK

En 1959, en su célebre trabajo sobre el rol de la presión en el desarrollo de las lesiones isquémicas(32), en el que ya habló directamente de UPP, aportó elementos para descartar totalmente la teoría neurotrófica de Charcot.

DOREEN NORTON

En 1962, dos enfermeras (Doreen Norton y Rhoda McLaren, junto con el geriatra Arthur Exton-Smith (33)) realizan una pionera investigación orientada a prevenir las UPP en función de los factores de riesgo conocidos hasta la fecha.

Dicho estudio, denominado An investigation of geriatric nursing problems in hospital, dio como fruto el diseño de la primera escala de valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión (EVRUPP) descrita en la literatura. En el contexto de este trabajo centrado en pacientes geriátricos y con el fin de instruir a las enfermeras menos expertas que participaban en ella, Doreen Norton desarrolló su conocida escala, que aún hoy sigue siendo utilizada en muchos hospitales y residencias en el mundo.

BLOOM

Bajo la óptica del tratamiento de las UPP, es también a partir de la segunda mitad del siglo XX cuando se empieza a acuñar el concepto de apósito moderno tal y como hoy los concebimos y que posteriormente tendrá una gran aplicabilidad en el tratamiento de las lesiones por presión como heridas. En 1945, Bloom (34,35) publicó en la revista The Lancet sus experiencias con un apósito semipermeable de celofán que mejoraba los resultados de la cura tradicional en pacientes con quemaduras.

En 1948, Bull (34,36) describió un apósito semipermeable de un  derivado del nailon; posteriormente, Schilling publicó un ensayo clínico con este apósito(37). Estos trabajos preliminares tuvieron continuidad con los trabajos experimentales de George Winter (38,39) y Hinman y cols.(40), quienes a principios de los años sesenta sentaron las bases de la utilización de los apósitos basados en la técnica de la cura en ambiente húmedo. Esta técnica se convirtió en la piedra angular del tratamiento actual de las heridas crónicas, que empezó a tomar cuerpo a raíz de la comercialización en 1971 del apósito Opsite® (Smith&Nephew), un film semipermeable de poliuretano.

En 1975, Shea (41) publicó un trabajo en el que por primera vez se describían cuatro estadios de UPP.

La aparición de una gran cantidad de grupos y sociedades científicas (NPUAP, GNEAUPP, EPUAP…) ha supuesto una referencia de gran importancia para el avance y difusión del conocimiento en temas relacionados con el estudio de la etiopatogenia, definición, clasificación, prevención y tratamiento de las UPP.

Ilustración 1. Dibujo de una sección longitudinal de piel

 

LA PIEL

La piel conforma la capa límite exterior entre el ser humano y el medio ambiente, y en este lugar tan expuesto actúa por una parte como barrera, y por otra como enlace entre el mundo exterior y los órganos internos. Con una superficie de aproximadamente 2 m² es el órgano más grande del cuerpo y debe cumplir un gran número de tareas de vital importancia.

Presenta una gran capacidad de resistencia y preserva a los órganos internos de agresiones que puedan ser causadas por factores externos. Protege frente a invasiones de microorganismos y puede resistir hasta cierto punto las influencias dañinas de ciertos productos químicos y de los rayos ultravioleta. Además, gracias a su capacidad de secreción y evaporación (transpiración) de agua, realiza un importante aporte al mantenimiento de la temperatura corporal.

Como órgano sensorial que es, y mediante la presencia de terminaciones nerviosas independientes y de receptores especiales, la piel posibilita la percepción y localización de estímulos mecánicos como la presión, el roce y la vibración, así como también la temperatura y el dolor.

También se encarga de almacenar tejido adiposo en toda la hipodermis, el cual cumple una función aislante y modeladora y en caso de necesidad puede servir como fuente de energía al organismo humano.

La piel está formada por las siguientes capas, cada una de ellas con funciones específicas:

Epidermis

La epidermis es un epitelio plano avascular, formado principalmente por queratinocitos, en constante proceso de cornificación (engrosamiento de la piel a consecuencia de un aumento de células epiteliales queratinizadas y muertas), compuesta de cinco capas celulares diferentes. El estrato basal es el más superficial, pasando por los estratos espinoso, granuloso y lúcido, hasta llegar al estrato córneo que es el más profundo. Partiendo desde los dos estratos inferiores, las células migran hacia la superficie de la piel llegando a queratinizarse completamente en el transcurso de dicha migración. La capa córnea superior forma finas escamas que se van desprendiendo en un constante proceso de descarnación. Dependiendo de las condiciones fisiológicas, la renovación de la epidermis abarca un período aproximado de 30 días. Otras unidades funcionales de gran importancia son las células de Langerhans (esenciales para la inmunorreacción de la piel), las células sensoriales de Merkel (percepción del tacto prolongado) y los melanocitos.

Las células nerviosas independientes que se encuentran cerca de la superficie de la piel transmiten las sensaciones de dolor. Consta de tres tipos de células:

  • Células escamosas: La capa más externa se va desprendiendo continuamente.
  • Células basales: se encuentran debajo de las células escamosas.
  • Melanocitos: se encuentran en todas las capas de la epidermis y producen la melanina, que le da el color a la piel.

Dermis

La dermis es la capa intermedia de la piel. Compuesta por tejido conjuntivo vascularizado y abundantes terminaciones nerviosas. La dermis se mantiene unida mediante una proteína llamada colágeno, que está formada por fibroblastos. Esta capa le da a la piel flexibilidad y fuerza. En ella se encuentran los corpúsculos de Meissner, los cuales sirven como receptores táctiles de las sensaciones por presión más sutiles. Es por ello que se hallan densamente presentes en las extremidades de los dedos.

Hipodermis

La hipodermis representa el estrato más profundo de la piel. Está compuesta por tejido conjuntivo laxo y está unida a las fascias musculares. Está formada por una red de colágeno y células adiposas, que ayudan a conservar el calor del cuerpo (función aislante), y a protegerlo de lesiones (función amortiguadora). En ella se encuentran los corpúsculos de Ruffini, que sirven como receptores de calor.

 

VASCULARIZACIÓN DE LA PIEL

Desde las arterias y las venas que se encuentran debajo de la epidermis parten gran cantidad de vasos, los cuales constituyen un plexo cutáneo entre la hipodermis y la dermis. Partiendo desde el plexo cutáneo  y de  forma perpendicular hacia fuera discurren arteriolas individuales que al pie de la capa capilar se introducen y se ramifican en el plexo subcapilar. Desde este lugar se extienden finos capilares hasta el interior mismo de las papilas de la dermis, asegurando de ese modo el mantenimiento de la epidermis avascular.

La capa papilar está densamente provista de vasos sanguíneos, en cambio, la capa reticular se muestra relativamente pobre en vasos.

 

CICATRIZACIÓN DE LA PIEL

La cicatrización es un proceso biológico encaminado a la reparación correcta de las heridas. Podemos diferenciarlas en agudas o crónicas:

  • Heridas agudas: son de corta evolución y se caracterizan por una curación completa en un tiempo aproximado de 6 semanas. Están causadas por un agente externo traumático.
  • Heridas crónicas: suele haber un componente endógeno principal, ya sea de origen metabólico o alguna enfermedad de base, produciendo un retraso en el tiempo de curación y una ausencia de crecimiento de los tejidos.

La cicatrización de las heridas se puede dar de dos maneras:

  • Primera intención: en heridas limpias no contaminadas, en las que se pueden aproximar los bordes con una sutura precisa. Su cicatriz es más estética.

Ilustración 2. Herida en la mano cicatrizando por primera intención

  • Segunda intención: Se ha producido una pérdida de sustancia. Si se suturasen se formaría un seroma debajo, con la posibilidad de acumular bacterias e infectarse. También se produce este tipo de cierres en heridas contaminadas o infectadas.

Ilustración 3. Cicatrización de una herida en la nariz por segunda intención

FASES DE LA CICATRIZACIÓN

Consta de tres fases que se solapan unas con otras:

Fase inflamatoria

Ocurre desde la aparición de la herida hasta el tercer o cuarto día. Las plaquetas atraen a las células más importantes del proceso: a los polimorfonucleares y a los macrófagos, que inician la inflamación y se encargan de la limpieza del lecho. Para mantener la hemostasia de la herida aparecen dos mecanismos: una vasoconstricción refleja importante y la formación del coágulo.

Tras ceder el sangrado, se produce la vasodilatación para abastecer de neutrófilos, monocitos y linfocitos al sitio de la herida. Estas células se encargan de limpiar el lecho de la herida fagocitando cualquier sustancia; generan tejido de granulación; y tienen poder antimicrobiano.

Fase proliferativa

Dura hasta los 14 días y se caracteriza por tres procesos diferentes, estrechamente relacionados entre sí:

  • La granulación: Se induce la producción de colágeno y se lleva a cabo la angiogénesis.
  • La epitelización: Los queratinocitos forman una barrera contra la infección y la pérdida hidroelectrolítica. La humedad en la herida es otro factor que estimula de manera importante la epitelialización, mientras que las heridas secas epitelizan con mayor dificultad, lo cual es uno de los fundamentos para la utilización de apósitos adecuados. La epitelización ocurre desde los bordes de la herida, a un promedio de 1 a 2 mm/día, dependiendo de la vascularidad y del tejido de granulación.
  • La contracción: Llevada a cabo por los miofibroblastos después de la primera semana. Estos miofibroblastos tienen una capacidad contráctil importante que hace que los bordes de la herida se aproximen más rápidamente.

Fase de maduración o remodelación de la cicatriz

Es la tercera fase, y dura hasta dos años. Se caracteriza por el depósito de colágeno en la herida, que puede dar lugar a problemas clínicos como las cicatrices hipertróficas y los queloides. Una de las diferencias principales de la cicatriz con respecto a la piel sana es la organización del colágeno. En la piel que no ha sido traumatizada, el colágeno está arreglado en forma de malla, mientras que en la piel lesionada, está arreglado en finos filamentos paralelos a la piel. La apariencia de la cicatriz al final de esta fase va a ser una cicatriz plana, no eritematosa y muy resistente.

 

ÚLCERA POR PRESIÓN

DEFINICIÓN

La úlcera por presión es una lesión localizada en la piel y/o tejido subyacente, producida generalmente sobre una prominencia ósea como resultado de la presión, que puede afectar y necrosar aquellas zonas de la piel donde se asienta, pudiendo llegar al hueso.

 
CLASIFICACIÓN
  • UPP Estadio I: Alteración observable en la piel íntegra, relacionada con la presión, que se manifiesta por una zona eritematosa que no es capaz de recuperar su coloración habitual en treinta minutos. La epidermis y dermis están afectadas pero no destruidas.
  • UPP Estadio II: Úlcera superficial que presenta erosiones o ampollas con afectación de la capa subcutánea o hipodermis. La base de la úlcera se halla ocupada por tejido de granulación y una pequeña proporción de fibrina.
  • UPP Estadio III: Úlcera ligeramente profunda con bordes más evidentes que presenta destrucción de la capa subcutánea y afectación del tejido muscular. Puede existir necrosis y/o exudación. Presenta más cantidad de fibrina que de tejido de granulación.
  • UPP Estadio IV: Úlcera en forma de cráter profundo, que puede presentar cavernas, fístulas o trayectos sinuosos con destrucción muscular, hasta la estructura ósea o de sostén. El tejido necrótico ocupa más del 50% de la úlcera sin haber apenas fibrina. El tejido de granulación es inexistente, y presenta un exudado abundante.

Ilustración 4. Estadíos UPP

ETIOPATOGENIA

Las úlceras de decúbito se producen por la presión contra la piel que limita el flujo sanguíneo a ella. Otros factores relacionados con la movilidad reducida pueden hacer que la piel se vuelva vulnerable al daño y contribuyen al desarrollo de las úlceras de decúbito. No existe un tratamiento único eficaz, por lo que éste debe ser individualizado. El objetivo del tratamiento es favorecer la cicatrización, para lo cual deben tratarse los factores que predisponen a la formación de la úlcera y prevenir el factor agravante (infección). El tratamiento local de la úlcera se divide en tres fases: la limpieza correcta de la herida, el desbridamiento mecánico para eliminar la fibrina y los detritos, y la cura. (42)

Las UPP son lesiones de etiología conocida y multifactorial, con dos elementos claves:

  1. Fuerzas de presión, fricción y cizalla: Son los principales contribuyentes.
  • Presión. La presión constante en cualquier parte del cuerpo puede disminuir el flujo sanguíneo a los tejidos, lo que conlleva daños e incluso la muerte de los mismos. En las personas con movilidad limitada, este tipo de presión tiende a producirse en zonas de prominencias óseas, que no están bien protegidas con músculo o grasa.
  • Fricción. Ocurre fricción cuando la piel roza con las prendas de vestir o la ropa de cama. La fricción puede provocar que la piel frágil sea más vulnerable a las lesiones, especialmente si está húmeda. Se asocia al rozamiento superficial en la epidermis y la dermis.
  • Rozamiento o cizalla. El rozamiento se produce cuando dos superficies se mueven en dirección opuesta. Por ejemplo, al deslizarse hacia abajo en la cama cuando el cabecero está elevado.
  1. Disminución de la tolerancia de los tejidos a estas fuerzas relacionada con los siguientes factores de riesgo:
  • Inmovilidad.
  • Pérdida de percepción sensorial. La incapacidad para sentir dolor o malestar puede hacer que no se perciban señales de advertencia ni la necesidad de cambiar de posición.
  • Nutrición e hidratación deficientes. Las personas necesitan suficientes líquidos, calorías, proteínas, vitaminas y minerales en su dieta diaria para mantener una piel saludable y prevenir la degradación de los tejidos.
  • Enfermedades que afectan el flujo sanguíneo. Los problemas de salud que pueden afectar el flujo sanguíneo, como la diabetes y la enfermedad vascular, aumentan el riesgo de daño a los tejidos.

 

APÓSITOS

DEFINICIÓN

Un apósito es un producto que cubre, protege y aísla la úlcera de factores externos perjudiciales al medio y que actúa de manera pasiva absorbiendo exudados, o de manera activa modificando el lecho de la herida e interviniendo en el proceso de cicatrización. Los beneficios que proporciona un apósito son: reducción de los tiempos de curación, reducción de tiempos de enfermería, disminución del dolor por seguir los principios de la cura en ambiente húmedo, menor manipulación de la herida y por tanto también una mejor calidad de vida del paciente.

En los años 80 aparecieron en España los apósitos de carboximetil celulosa sódica (hidrocoloides), comenzando con ellos la cura en ambiente húmedo, pero hoy en día ha habido un incremento de los productos disponibles de forma exagerada, lo que nos dificulta su elección si no conocemos las características de cada apósito. Por otro lado, los beneficios de esta proliferación de apósitos es que podemos elegir el producto más adecuado para cada úlcera, según el proceso de cicatrización y en que estadio se encuentra. (43)

 

ELECCIÓN DE UN APÓSITO

Se basará en: cantidad de exudado, dolor, colonización, región anatómica, tunelizaciones, piel perilesional y lecho de la lesión.

El apósito ideal debe ofrecer protección mecánica, mantener el ambiente húmedo, absorber el exudado excesivo y los componentes tóxicos, facilitar la eliminación de exudado y tejido necrótico, ser impermeable a los líquidos, favorecer la cicatrización, actuar de barrera frente a microorganismos, permitir el intercambio gaseoso y no ser adherente a la herida. (44, 45)

 

CLASIFICACIÓN
GASAS

Los apósitos tradicionales son fundamentalmente los de gasa tejida, impregnada o no con parafina, cremas, pomadas, o humedecida con solución salina u otras soluciones. Su composición es de algodón hidrófilo o sintético. Son útiles para la limpieza de las lesiones y de la piel, en los últimos estadios y principalmente limpia. Hay que cambiarlos diariamente para evitar infecciones y la incorporación con el tejido de granulación, los inconvenientes a la hora de retirarlos son: dolor, hemorragias e incluso retroceso de la cicatrización, suelen quedarse restos de los filamentos.

Han quedado relegados en la actualidad por la introducción de nuevos apósitos, que desempeñan un papel activo en la cicatrización de las úlceras y protección de las cicatrices. (43)

Ilustración 5. Gasas estériles

CELULOSA BACTERIANA

La celulosa es un material natural insoluble en agua que se encuentra en la madera, algodón y otros materiales a partir de plantas, además de ser producida por varios microorganismos. Fue aislada por primera vez a partir de madera en 1885; sin embargo, no fue hasta 1913 que se desarrollaron películas de celulosa para su uso comercial, con las características de ser transparentes y delgadas. La investigación sobre la celulosa bacteriana (BC) para la aplicación en la ingeniería de tejidos de piel se ha incrementado, obteniendo que debido a sus propiedades mecánicas superiores, así como a su excelente biocompatibilidad, los biomateriales elaborados con BC, con sus derivados o acompañada con otros biopolímeros, han demostrados tener un gran potencial para aplicación biomédica y un alto valor clínico para la reparación de tejido epitelial y aceleramiento del proceso de cicatrización. (46)

Algunos de estos apósitos están formados por una pequeña capa de celulosa adherida a una fibra hipoalérgica de algodón hidrófilo no adhesiva a la piel. Se utilizan para las suturas y lesiones poco exudativas. (43)