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ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL, NPunto Volumen V. Número 49. Abril 2022


ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

Peña Olivar, Irene Enfermera en la unidad de medicina interna del HURH de Valladolid.


RESUMEN

Se identifica el aneurisma como un ensanchamiento patológico en la pared circunferencial, tanto de una vena o arteria, como del miocardio. La mayoría de los aneurismas de aorta abdominal (AAA) se manifiestan en las arterias infrarrenales. En lo que respecta a una persona sana, un diámetro máximo de 2’1 cm es considerado fisiológico en la arteria aorta abdominal infrarrenal, por lo que una dilatación segmentaria de la aorta infrarrenal con un diámetro mayor o igual a 3 cm se diagnostica como aneurisma de aorta abdominal.

Su etiología es multifactorial, pero, por lo general, la principal causa se debe a una aterosclerosis, que implica un debilitamiento de la pared arterial; a su vez existen ciertos factores de riesgo que pueden aumentar la contingencia. La prevalencia es de entre un 2-5% en la población general y es 3 veces mayor en hombres que en mujeres.

Cuando se produce la rotura del AAA la mortalidad alcanza un 80%, lo que produce que sea la décima causa de muerte en varones mayores de 55 años, en cambio, con un tratamiento electivo los AAA tendrían una mortalidad entre un 3-5%. Por este motivo, obtener un diagnóstico temprano es de vital relevancia, con el objetivo de poner en marcha el tratamiento adecuado y manejar un seguimiento para evitar que se produzca la rotura del AAA, si fuera necesario mediante la cirugía.

Aproximadamente un 75% de los casos se presentan como asintomáticos, y su descubrimiento es casual en las pruebas de imagen con motivo de estudio de otras patologías. Conforme va aumentando de tamaño puede aparecer en el 25-50% de los pacientes la triada clásica, la cual consiste en hipotensión, lumbalgia y masa abdominal pulsátil.

Respecto al tratamiento, se tomará una decisión u otra en función de si el aneurisma mide más de 5cm de diámetro o es asintomático, en los que se llevará a cabo un tratamiento sintomático, controlaremos las causas de la enfermedad aterosclerótica y se realizará un tratamiento preventivo mediante controles de ecografía y TAC periódicos; en cambio, si el aneurisma mide más de 5 cm o tiene dolor asociado, la cirugía está recomendada con el fin de aliviar los síntomas y reducir el riesgo de rotura y muerte.

Palabras clave: Aneurisma, aorta, abdominal, tratamiento, prevalencia, orígenes.

 

ABSTRACT

Aneurysm is identified as a pathological widening in the circumferential wall both a vein or artery, as well as the myocardium. Most abdominal aortic aneurysms (AAAs) occur in the infrarenal arteries. Regarding a healthy person, a maximum diameter of 2.1 cm is considered physiological, in the infrarenal abdominal aorta artery, therefore, a segmental dilatation of the infrarenal aorta with a diameter greater than or equal to 3 cm is diagnosed such as abdominal aortic aneurysm.

Its etiology is multifactorial, but in general, the main cause is due to atherosclerosis, which implies a weakening of the arterial wall; likewise, there are several risk factors that can increase the contingency. The prevalence is between 2-5% in the general population and is 3 times higher in men than in women.

When a AAA rupture occurs, mortality reaches 80%, which makes it the tenth leading cause of death in men older than 55 years. Otherwise, with elective treatment, AAA would have a mortality rate of 3-5%. For this reason, obtaining an early diagnosis is of vital importance, with the aim of starting the appropriate treatment and managing a follow-up to prevent the AAA from rupturing, if it’s necessary by surgery.

Approximately seventy-five percent of cases are asymptomatic, and their discovery is casual in imaging tests for the study of other pathologies. When the sice of the AAA increases, 25-50% of patients may have classic triad that involves hypotension, low back pain, and pulsatile abdominal mass.

Regarding treatment, a decision will be reached depending on whether the aneurysm measures more than 5cm in diameter or is asymptomatic, in which a symptomatic treatment will be carried out, the causes of atherosclerotic disease will also be controlled and preventive treatment will be developed through regular ultrasound and CT scans; nevertheless, if the aneurysm measures more than 5 cm or has associated pain, surgery is recommended in order to relieve symptoms and reduce the risk of rupture and death.

Keywords: Aneurysm, aorta, abdominal, treatment, prevalence, origins.

 

LISTADO DE ABREVIATURAS

  • AAA: Aneurisma de aorta abdominal
  • AAAr: Aneurisma de aorta abdominal roto
  • Angio-TAC: Angiotomografía
  • AVD: Actividades vida diaria
  • EAP: Enfermedad arterial periférica
  • ECG: Electrocardiograma
  • EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
  • ESVS: Sociedad Europea de Cirugía Vascular
  • ETEV: Enfermedad tromboembolítica venosa
  • EVAR: Tratamiento endovascular de aneurisma de aorta abdominal
  • FC: Frecuencia cardíaca
  • FR: Frecuencia respiratoria
  • HIA: Hipertensión intraabdominal
  • HTA: Hipertensión arterial
  • IAM: Infarto agudo de miocardio
  • IMC: Índice de masa corporal
  • IV: Intravenosa
  • IC: Insuficiencia cardíaca
  • PA: Presión arterial
  • PCE: Plan de cuidados estandarizado
  • PIA: Presión intraabdominal
  • PVC: Presión venosa central
  • REVAR: Tratamiento endovascular de aneurisma de aorta abdominal roto
  • SCA: Síndrome compartimental abdominal
  • SNG: Sonda nasogástrica
  • SpO2: Saturación de oxígeno
  • TAC: Tomografía axial computarizada
  • TAS: Tensión arterial sistólica
  • TVP: Trombosis venosa profunda
  • UCI: Unidad de Cuidados Intensivos

 

INTRODUCCIÓN

El término aneurisma se define como un ensanchamiento patológico en la pared circunferencial, tanto de una vena o arteria, como del miocardio (1).  En lo que respecta a las arterias, la dilatación debe ser, como mínimo, el 50% de incremento de su diámetro en comparación con el diámetro normal previsto de la arteria (2).

Concretamente, los parámetros para que se considere aneurisma de aorta abdominal implica que su diámetro anteroposterior mida más de 3 cm y que pueda llegar a tener una magnitud de 15 cm de diámetro y 25 cm de longitud. Las arterias infrarrenales son consideradas la principal localización de los aneurismas de aorta abdominal (AAA) (1). En la arteria aorta abdominal infrarrenal se considera un diámetro fisiológico de 2,1 cm máximo en individuos sanos, por lo que denominaremos aneurisma de aorta abdominal a la dilatación segmentaria de la aorta infrarrenal con un diámetro mayor o igual a 3 cm (2).

Imagen 1: Dr. Tango. Aneurisma aórtico abdominal (2019).

Etimológicamente, la palabra aneurisma se origina del griego anéyrysma o aneurysma y significa dilatación, por lo general, de una sección de un vaso sanguíneo. El término proviene del verbo aneurynein (dilatar) (3).

Dubost fue el pionero en realizar una cirugía abierta con un reemplazo de homoinjerto en Paris en 1952, a pesar de que el manejo del AAA se remonta hasta el siglo XIX. Sucesivamente, Juan Parodi realizó, en 1991, la primera reparación por vía endovascular (EVAR) (4).

CLASIFICACIÓN

Oribasio de Pérgamo clasificó los aneurismas en base a su etiología en el escrito “La sinagoga médica”:

  • Dilataciones cilíndricas o aneurismas verdaderos: Acontece en paredes arteriales o miocárdicas sanas donde su grosor va adelgazando. Los más frecuentes son los aneurismas ateroescleróticos, sifilíticos y congénitos.

A su vez, estos aneurismas verdaderos pueden clasificarse según su tamaño en:

  • Sacciformes: Son evaginaciones esféricas que afectan exclusivamente a una porción de la pared vascular, es decir, solo compromete parte del perímetro de la aorta y suelen relacionarse a trombosis.
  • Fusiformes: Presentan un ensanchamiento circunferencial de una porción longitudinal larga de un vaso sanguíneo de hasta 30 cm, por lo que compromete el perímetro de la aorta en su totalidad. La mayoría de los aneurismas tienen esta forma.
  • Dilataciones traumáticas por rotura de pared o aneurismas falsos: Se genera un enlace entre el espacio intravascular y extravascular, originando un hematoma de extravasación por defectos de la pared.

La rotura ventricular, adherencia pericárdica, infarto de miocardio, fuga sanguínea de la unión de suturas de injertos o lesiones traumáticas de las arterias son algunos ejemplos.

Otro tipo de clasificación es según su localización que puede ser:

  • Aneurismas aórticos abdominales
  • Aneurismas aórticos torácicos
  • Aneurismas cerebrales (1).

 

OBJETIVOS

Se proponen esta serie de objetivos para la realización de esta revisión bibliográfica del aneurisma de aorta abdominal:

  • Definir y comprender que es el aneurisma de aorta abdominal.
  • Valorar cuál es la prevalencia e incidencia de esta enfermedad.
  • Identificar cuál es la etiología y los factores de riesgo que desencadenan la patología en el paciente.
  • Conocer cuál es la actuación y el tratamiento actual ante esta patología.
  • Crear un plan de cuidados con las actividades de enfermería ante un caso práctico de un paciente intervenido de un AAA.

 

METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda bibliográfica de artículos sobre el aneurisma de aorta abdominal, para ello se recurrió a distintas bases de datos; Google Académico, Scielo, Índice Médico Español (BDDOC), Dialnet, Pubmed, Biblioteca Cochrane, revistas especializadas como: Revista Española de Cardiología, Revista Médica Electrónica, durante los meses de abril a junio de 2021.

La búsqueda se inició con la palabra clave “Aneurisma”, después se fue ampliando la búsqueda con otros términos como “Aneurisma de aorta abdominal”, “Tratamiento del aneurisma de aorta abdominal”, “Prevalencia del aneurisma aórtico abdominal”, “Orígenes del aneurisma de aorta abdominal”, “Plan de Cuidados de Enfermería de un aneurisma de aorta abdominal”.

Las referencias bibliográficas consultadas han sido citadas y referenciadas mediante la metodología de Vancouver.

En las búsquedas realizadas en las bases de datos anteriormente nombradas se consultó bibliografía en un periodo previo de 5 años según lo indicaban las pautas de la tesina, es decir incluyendo aquellos artículos que estuvieran publicados o revisados desde el 2016 hasta el 2021, excluyendo aquellos que fueran anteriores al año 2016.

De los artículos seleccionados al comienzo, se excluyeron aquellos que, aunque fueran de una página que tuviera contenido médico adecuado, no indicara la fecha de realización o el autor, ya que no podrían referenciarse de forma correcta según las nombradas normas de Vancouver, artículos que hablaban sobre el aneurisma de aorta torácico y aneurisma cerebral, o aquellos que no se consideraban de una fuente del todo fiable.

En la búsqueda se incluyeron todos los artículos que contemplaban la explicación de un aneurisma de aorta abdominal, su patogenia, y etiología, sus factores de riesgo, las pruebas para su diagnóstico y su tratamiento.

Se seleccionaron un total de 17 artículos de las diferentes fuentes.

Uno de los inconvenientes a destacar también en la búsqueda bibliográfica, fue la imposibilidad de acceder a ciertos artículos en ciertas bases de datos, como por ejemplo en Pubmed, Scrib, debido a que hay que abonar un coste para poder acceder a ellos.

 

DESARROLLO

EPIDEMIOLOGIA

Debido a que en la mayoría de los casos son asintomáticos, se desconoce la prevalencia real, pero se estima que, según los datos y cribados poblacionales de la bibliografía revisada, la prevalencia es de entre un 2-5% en la población general. Concretamente la prevalencia es 3 veces mayor en hombres que en mujeres, estimando que en hombres entre 55 y 75 años es del 4 al 8,9% y en mujeres del mismo rango de edad es del 0,7 al 2,2% (5, 6 y 7).

Los aneurismas de la aorta abdominal constituyen casi tres cuartas partes de los aneurismas aórticos, un 12% de estos tienen repercusión torácica, un 3,5% periférica y un 25% iliaca (2 y 7).

Imagen 2: Farber, M y Parodi, F. Aneurismas aórticos abdominales (2020).

Cuando se produce la rotura del AAA la mortalidad alcanza un 80%, lo que produce que sea la causa del 1% de los fallecimientos en varones mayores de 55 años, siendo la décima causa de muerte en este grupo de edad (5 y 6). En cambio, con un tratamiento electivo los AAA tendrían una mortalidad inferior entre 3-5% (8).

Los aneurismas de mayor tamaño, los de un diámetro mayor de 5 cm tienen un alto riesgo de rotura, lo que supone una alta mortalidad. El crecimiento del aneurisma se asocia a un mayor riesgo de rotura (9). Se estima que el riesgo de rotura es menor del 2% si la dilatación es menor de 5 cm, entre un 5-10% si tiene entre 5-6 cm de dilatación y si superan los 7 cm el riesgo de rotura es del 20% (5).

La siguiente tabla muestra el riesgo de rotura a los 12 meses en función del diámetro del AAA según los datos obtenidos en un estudio de la bibliografía.

Tabla 1: Soto Carricas B. Identificación de biomarcadores para el diagnóstico del aneurisma de aorta abdominal y la evaluación del riesgo de rotura [Tesis doctoral]. 2019.

Se ha observado un crecimiento de la incidencia de los AAA a finales del siglo XX, su causa probablemente es debido al envejecimiento de la población y al incremento de fumadores. En cambio, la incidencia ha disminuido en el siglo XXI, destacando el grupo de menores de 75 años, como consecuencia del progreso de la atención pública, a la disminución del consumo de tabaco y a un manejo óptimo de los factores cardiovasculares (6).

 
ETIOLOGÍA

La etiología de los AAA es multifactorial, pero, por lo general, la principal causa se debe a una aterosclerosis, que implica un debilitamiento de la pared arterial (7).

Otras causas que producen el aumento del calibre de la arteria son la degeneración, infección, traumatismos, inflamación y las anormalidades del tejido conectivo (4).

Con menor frecuencia se pueden producir aneurismas infectados (micóticos) debido a la sífilis y a una infección bacteriana o micótica localizada, típicamente secundaria a sepsis o a endocarditis infecciosa, ya que debilitan la pared arterial. La salmonelosis es la causa más común de aneurismas micóticos (7).

 
FACTORES DE RIESGO

Existen ciertos factores de riesgo que pueden aumentar la contingencia de sufrir un aneurisma aórtico abdominal:

  • Etnia: En la raza blanca existe una mayor prevalencia de AAA que en sujetos de raza negra. Los sujetos de raza asiática incluso presentan prevalencias menores.
  • Hipertensión arterial (HTA): A pesar de lo esperado, la HTA no está ligada al desarrollo de aneurismas, aunque si se contempla que los pacientes hipertensos tienen más predisposición a padecer aneurismas que la población general.
  • Sexo: En hombres existe una tasa 3 veces superior que en mujeres.
  • Edad: Es un importante factor de riesgo ya que, según un estudio epidemiológico realizado con más de 7.000 autopsias, la prevalencia de AAA es menor de 1% en pacientes menores de 60 años, en cambio es diez veces superior en pacientes a partir de 85 años siendo de hasta un 22%.
  • Dislipemia: Pese a que la dislipemia es un elemento claro de riesgo cardiovascular, no se ha relacionado con el desarrollo de AAA.
  • Diabetes Mellitus: Según diferentes estudios, aunque parezca contradictorio, la diabetes mellitus es un factor protector frente a la aparición de AAA, debido a que, en pacientes diabéticos, la incidencia de AAA es menor que en la población general (9).
  • La cardiopatía isquémica.
  • La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): Los pacientes que padecen EPOC y se encuentran con tratamiento broncodilatador, presentan un desarrollo similar de los AAA infrarrenales que los pacientes que no tienen EPOC, sin embargo, este crecimiento se duplica en aquellos que presentan un tratamiento crónico con esteroides.

Por lo que esto nos permite afirmar que, la asociación que existe entre AAA con EPOC influye más la medicación que se esté utilizando para tratar el EPOC que los mecanismos fisiopatológicos comunes. Debido a la degradación de la elastina producida por el tabaco se asocia el AAA y la EPOC (5).

  • Tabaquismo: El hábito tabáquico incrementa la incidencia de sufrir un aneurisma de 3 a 5 veces respecto a la población general. Por lo que, según los estudios de esta bibliografía, los fumadores, tanto activos como exfumadores, presentan una probabilidad significativamente mayor que los no fumadores de padecer un AAA.
  • La enfermedad arterial periférica (EAP): La Guía reciente de la AHA recomienda el cribado de AAA en pacientes con EAP sintomática (8).
  • La aterosclerosis: El depósito de sustancias grasas como el colesterol, y otras sustancias en las paredes de las arterias.
  • Sedentarismo.
  • Factores genéticos: Se considera que la herencia genética es un factor sustancial en el desarrollo de un AAA dado que, aproximadamente un 15-20% de los pacientes con aneurisma, tiene un familiar directo con antecedentes de esta patología (10).
CLÍNICA DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

La evolución puede ir de poco en poco aumentando durante los años, sin que el paciente perciba ningún síntoma. Sin embargo, en otras ocasiones, puede ocurrir que el ensanchamiento sea rápido o incluso producirse la rotura de éste provocando así síntomas, como dolor en la zona lumbar, hemorragia retroperitoneal y cambios en la estabilidad hemodinámica (10). Algunos AAA se agrandan a una velocidad de un 10% al año, suele ser de forma escalonada con periodos sin crecimiento observado, pero también puede ser de forma exponencial. Por razones desconocidas alrededor de un 20% de los AAA conservan el mismo tamaño de forma indefinida (7).

Cuando se manifiesta una clínica, el comienzo puede cursar con la triada clásica, que consiste en hipotensión, lumbalgia, en el 91% de los casos y masa abdominal pulsátil, 50% de los casos (5), aunque esta triada solo está presente en el 25-50% de los pacientes (11).

Así mismo, se puede producir sintomatología grave, como un cuadro de dolor abdominal con posterior aparición de choque hipovolémico, e incluso muerte súbita en caso de producirse la rotura (5).

Cuando se produce una hipovolemia grave, causada por una rotura aortica, puede provocar un tipo de paro llamado disociación electromecánica, el cual se produce cuando existe una actividad cardíaca eléctrica espontánea y organizada, y cuando no existe un flujo sanguíneo adecuado que preserve la conciencia y la perfusión requerida de los órganos.

La disociación electromecánica causada por aneurisma aórtico es un tema poco estudiado, ya que la causa más frecuente de dicha disociación electromecánica es la rotura de la pared libre del ventrículo y, dado que esto desemboca precozmente en la muerte, en pocas ocasiones se puede verificar constancia de ello mediante un electrocardiograma en el momento de la rotura, donde se demostraría la actividad eléctrica sin flujo sanguíneo del corazón (12).

Se debe considerar los casos de varones mayores de 65 años, con factores etiológicos que se relacionan con el AAA (alcoholismo, HTA, cardiopatía isquémica, arterioesclerosis, dislipidemia, tabaquismo, EPOC, arteriopatía periférica), que presenten una lumbalgia crónica, de forma reiterada y que el tratamiento analgésico no es efectivo, pudiéndose tratar del primer síntoma de la rotura de un AAA. Es recomendable realizar una radiografía de la columna lumbosacra (5).

 

DIAGNÓSTICO

Tan solo sobre un 38% de los casos se diagnostica por la clínica, ya que la mayoría de los casos son asintomáticos, aproximadamente un 75%, por lo que su diagnóstico es casi siempre casual en las pruebas de imágenes durante la realización de técnicas radiológicas por otros motivos (5). Entre las pruebas diagnósticas se encuentran (11):

  • Radiografía simple de abdomen: A pesar de no ser considerado un estudio como parte del diagnóstico de los aneurismas abdominales, debido a que no es sensible ni específica, aproximadamente un 15% de los aneurismas detectados de forma espontánea se diagnostican mediante esta técnica, ya que pueden revelar una calcificación en la aorta que delinea la pared del aneurisma (5 y 7).
  • Resonancia magnética
  • Palpación del abdomen: Mediante una exploración física se podrá palpar una masa pulsátil y en función del tamaño podremos considerar una sospecha del diagnóstico, será en el 29% de los AAA de entre 3 a 3,9 cm, un 50% entre 4 y 4,9 cm y más de un 75% en los que miden más de 5 cm (9).
  • Ecografía: Resulta un método no invasivo y con considerable veracidad para la medición de los diámetros. Es útil para la detección, pero presenta poca sensibilidad para visualizar un hematoma retroperitoneal (10 y 11).
  • Ultrasonido Doppler: Con el cuál se puede comprobar el flujo sanguíneo a través de la aorta.
  • Tomografía axial computarizada abdominal y pélvica (TAC): Establece la dimensión de la aorta, y es la prueba de imagen clave ante la sospecha clínica de aneurisma de aorta abdominal roto (AAAr) (10).
  • Angiografía: La Guía Española de 2015 sobre el manejo de AAA, determina la recomendación de esta prueba como imprescindible. Esto es debido a que mediante un Angio-TAC abdomino-pélvico podemos confirmar el diagnóstico con cortes realizados a 1mm y determina si es factible la reparación endovascular.

También se debe a que nos permite obtener las medidas necesarias de la aorta (zonas de sellado proximal y distal, el cuello infrarrenal y los accesos iliofemorales) para ser evaluados con el fin de llevar a cabo el procedimiento quirúrgico (11).

  • Hemocultivos para bacterias y hongos: En presencia de sospecha de aneurisma micótico (7).

Se considera como método diagnóstico de elección la ecografía, tanto para el diagnóstico, como para el seguimiento teniendo un 95% de sensibilidad y un 100% de especificidad, junto con el TAC y Angio-TAC según la Guía Española de 2015 (5).

Debido a que llevar a cabo cribados a la población general no resulta costo-efectivo, se han desarrollado estudios epidemiológicos para valorar en que grupos de personas estaría fundamentado efectuar programas de cribado, considerando los factores de riesgo de presentar AAA.  Como resultado de estos estudios, se considera que se deberían aplicar estos cribados a varones de 65 a 79 años, debido a la alta prevalencia en ellos, y que cumplan los factores de riesgo, ya que han resultado ser costo-efectivos y beneficiosos, debido a una reducción significativa de la mortalidad tras la ruptura del AAA, aunque no ha sido del mismo modo en mujeres (5 y 8).

 

COMPLICACIONES

Algunas de las principales complicaciones de los AAA son:

  • Rotura aneurismática: La mayoría de los pacientes con rotura de un AAA fallece antes de llegar a un centro médico para que puedan ser atendidos. Aquellos que no fallecen inmediatamente sufren un dolor abdominal o dorsal particular, hipotensión arterial y taquicardia; incluso estos que no fallecen en el acto, tienen una mortalidad alrededor del 50%.  

Los pacientes con este tipo de roturas pueden padecer antecedentes de un traumatismo reciente en la región superior del abdomen o, por haber efectuado alguna actividad isométrica, como por ejemplo levantar algo pesado.

  • Embolia distal: Ante esta complicación, los pacientes padecen un dolor unilateral repentino de los miembros y de forma reiterada palidez y pérdida de pulso. La embolización distal se compone de trombos o material arteromatoso que bloquea las arterias de los miembros inferiores, los riñones y el intestino.
  • Coagulación intravascular diseminada: Es más infrecuente ya que las grandes superficies del endotelio anormal estimulan la trombosis rápida y promueven el aprovechamiento de los factores de coagulación (7).

 

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO MÉDICO

La decisión de llevar a cabo la reparación quirúrgica se basa en el tamaño, la velocidad de expansión del aneurisma y las patologías previas del paciente, que supondrían un riesgo a mayores en la intervención. Por lo que, en el caso de los aneurismas de aorta abdominal de pequeño tamaño, el tratamiento a seguir es conservador ya que reparar los aneurismas que miden < 5cm o son asintomáticos no parece aumentar la supervivencia y dado que pueden variar de tamaño a lo largo del tiempo, es más efectivo realizarlo una vez hayan aumentado de tamaño o aparezcan síntomas.

Por lo tanto, se realizará un tratamiento sintomático, controlaremos las casusas de la enfermedad aterosclerótica y se realizará un tratamiento preventivo mediante controles de ecografía y TAC periódicos cada 6-12 meses (2 y 7).

Según las guías de práctica clínica españolas, europeas y americanas, las principales recomendaciones a modo de prevención ante complicaciones y una posible rotura del AAA son:

  • Recomendar el abandono del hábito tabáquico en pacientes fumadores
  • Vigilancia adecuada de la TA, controlando que sea por debajo de 140/90 mmHg
  • Pautar la antiagregación con acetilsalicílico a dosis bajas salvo que exista contraindicación.
  • El tratamiento con estatinas disminuye la tasa de crecimiento del aneurisma (9).
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

La reparación quirúrgica está indicada en aneurismas asintomáticos de más de 5 cm de diámetro, aneurismas sintomáticos y aneurismas rotos, siempre que no esté contraindicado, con el fin de aliviar los síntomas y reducir el riesgo de rotura y muerte (2 y 13). La edad avanzada como factor aislado, no debe ser considerada un factor excluyente quirúrgico, ya que se han revelado cifras de supervivencia aceptables en estudios de metaanálisis en octogenarios (11).

La cirugía del AAA se divide en dos grandes grupos, una cirugía electiva en la que se programa la intervención y corresponden entre un 4-6% de las cirugías y una cirugía de los AAAr, la cual es urgente y corresponden en torno al 50% de ellas (2).

CUATRO FASES DEL TRATAMIENTO DE UN AAAr

Ante un AAAr, el tratamiento se divide en CUATRO FASES, con el fin de facilitar la toma de decisiones y aminorar el tiempo que transcurre desde la rotura del AAA hasta la posible cirugía urgente.

El conocido Código Aneurisma se compone de protocolos, sustentados por evidencias científicas, de los procedimientos e intervenciones a realizar mediante la priorización del tiempo y coordinación destinados a supervivencia.

Según se indica en la siguiente imagen, y junto con la descripción que haremos de ellos seguidamente, son los pasos por seguir en una urgencia de un aneurisma de aorta abdominal roto:

Imagen 3: Ballesteros-Pomar, M. Maqueda Ara, S. Nogal Arias, C. Sanz Pastor, N. Del Barrio Fernández, M. Suárez González L.A. Fernández-Samos, R. Actualización y algoritmos de toma de decisión en el manejo del aneurisma aórtico abdominal roto (2020).

PRIMERA FASE: DIAGNÓSTICA.

En primer lugar, se realizará un diagnóstico clínico inicial de un AAAr mediante la triada clínica clásica:

Fuente. Elaboración propia

Esta triada no se encuentra presente en todos los pacientes, se estima que aproximadamente solo en un 20-50% de ellos, por lo que se debe generar un alto índice de sospecha ante cualquier signo de alerta de posible rotura de un AAA, así como, síncope, hipotensión transitoria o pérdida de consciencia.

Seguidamente, se realizará un diagnóstico de confirmación mediante un TAC, ya que según se ha redactado anteriormente es la prueba clave para detectar los AAAr. Se avisará al cirujano vascular de guardia y se procederá a realizar actuaciones enfocadas a la optimización clínica del paciente con el objetivo de una reparación quirúrgica urgente:

Fuente. Elaboración propia

Estas actividades no deben implicar la demora del traslado urgente del paciente al quirófano.

SEGUNDA FASE: MANEJO PERIOPERATORIO.

Su objetivo es la optimización del paciente encaminado a una cirugía inminente. El paciente será desplazado al hospital con el servicio de cirugía vascular. Se podrán revisar las imágenes del TAC y planear una estrategia quirúrgica.

En esta segunda fase las listas de verificación han demostrado ser muy útiles en la interacción entre la unidad que le ha atendido al comienzo y el hospital donde va a continuar siendo atendido de manera más exhaustiva. Un ejemplo de un listado de verificación de actividades imprescindibles previo al traslado de un paciente con AAAr es el de la siguiente imagen:

Imagen 4: Ballesteros-Pomar, M. Maqueda Ara, S. Nogal Arias, C. Sanz Pastor, N. Del Barrio Fernández, M. Suárez González L.A. Fernández-Samos, R. Actualización y algoritmos de toma de decisión en el manejo del aneurisma aórtico abdominal roto (2020).

Asimismo, se procederá a realizar una hipotensión permisiva, que se define como aquella estrategia que reduce el aporte agresivo de líquidos intravenosos, siempre y cuando el paciente se mantenga consciente. El objetivo de esta técnica es conseguir una presión arterial sistólica (PAS) entre 70 y 90 mmHg en el periodo peroperatorio e intraoperatorio con el fin de alcanzar el dominio aórtico proximal. En el caso de que fuera imprescindible la administración de líquidos, se recomienda usar fluidos cristaloides, plasma fresco y hematíes.

Ciertos autores aclaran que el concepto de la hipotensión permisiva y de hipotensión controlada es diferente. Entendiendo que, cuando la disminución del PAS la generamos con un proceso activo con fármacos antihipertensivos, como por ejemplo nitroglicerina, esmolol, nitroprusiato sódico etc, se considera una hipotensión controlada, y cuando esta disminución se produce por una restricción de líquidos intravenosos es una hipotensión permisiva, como se ha explicado anteriormente.

El estudio IMPROVE consideró que el PAS no debería ser inferior a 70 mmHg para tener un rango seguro en una hipotensión permisiva en pacientes con AAAr, ya que la tasa de fallecimiento a los 30 días fue superior en pacientes con AAAr con un PAS < 70.

Mediante esta técnica minimizamos la hemorragia presente y controlamos que pueda existir un agravamiento del sangrado, ya que evita la aparición de coagulopatías por dilución e hipotermia, en cambio en una reanimación normotensa, las pérdidas hemáticas se reemplazan de forma inmediata y rápida mediante infusión de grandes volúmenes.

Un buen control del dolor en un factor determinante en la hipotensión permisiva en EVAR realizada con anestesia local, ya que reduce la actividad simpaticomimética.

Tanto la Sociedad Europea de Cirugía Vascular (ESVS) en sus guías de 2019 sobre el manejo del AAA, como la guía americana de AAA del año 2018 recomiendan la hipotensión permisiva, ya que lo considera una práctica segura y sustentada en el manejo previo a la intervención del AAAr.

TERCERA FASE: QUIRÚRGICA

PRONÓSTICO QUIRÚRGICO

Sin una intervención urgente en los AAAr la tasa de mortalidad se aproxima al 100%, con una cirugía abierta la mortalidad disminuiría alrededor del 50% e incluso con la reparación endovascular (EVAR) suele ser menor, alrededor de un 20-30% (7).

El porcentaje de pacientes de alto riesgo en una cirugía electiva de AAA es pequeño, aproximadamente un 20-30%. Los factores que aumentan el riesgo en dicha intervención son los siguientes:

Fuente. Elaboración propia

Uno de cada tres pacientes que son considerados de alto riesgo tendrá una complicación seria en el postoperatorio, siendo la más común un evento cardiaco seguido de disfunción respiratoria o renal (2).

TIPOS DE CIRUGÍA

Dentro de las posibilidades de reparación quirúrgica, actualmente encontramos estas opciones para tratar el AAA:

CIRUGÍA ABIERTA:

Bajo anestesia general, se procederá a una incisión mediante una laparotomía en la mitad o en la zona izquierda del abdomen para localizar el aneurisma. Se restablecerá un correcto flujo sanguíneo mediante un injerto que reemplazará la porción dañada de la pared aórtica (10).

Por lo general, la recuperación por completo de esta cirugía es elevada, pero esto puede llevar al paciente hasta los 2 o 3 meses.

Algunos de los riesgos a tener en cuenta de esta cirugía son:

  • Sangrado previo o posterior a la cirugía.
  • Daño al intestino u otros órganos cercanos.
  • Daño en un nervio que produce dolor o entumecimiento en la pierna.
  • Pérdida de riego sanguíneo a una parte del intestino grueso que causa sangrado tardío en las heces.
  • Pérdida de libido.
  • Infección del injerto.
  • Riego sanguíneo deficiente en las piernas, riñones u otros órganos.
  • Lesión al uréter.
  • Lesión a la médula espinal.
  • Fallecimiento.

Estos riesgos son mayores en personas de avanzada edad y para los pacientes que padezcan alguna enfermedad cardiovascular, insuficiencia renal, alguna enfermedad pulmonar o antecedentes de accidentes cerebrovasculares, entre otros problemas de salud graves (14).

CIRUGÍA ENDOVASCULAR (EVAR):

Se introduce una endoprótesis vascular, también denominado stent, mediante una cánula a través de vía femoral y mediante la realización de tomografías se localizará el aneurisma, en el cual se colocará la endoprótesis fijándose a las paredes de la aorta.

El corte que se produce en esta intervención es menor en comparación con la cirugía abierta, lo que implica mejor manejo del dolor y requiere menor duración de la hospitalización. Sin embargo, esta intervención no siempre es apropiada para todos los pacientes con aneurisma, dado a que se requiere una anatomía que favorezca el sellado de la endoprótesis apropiadamente (10). Se considera una alternativa menos invasiva que la cirugía abierta, debido a que se ha demostrado que se asocia con menor morbimortalidad (7).

Este tipo de intervención precisa una vigilancia mediante chequeos del paciente a través de tomografías, con el fin de llevar un seguimiento para comprobar que la localización de la prótesis no haya variado y todo sigue de forma correcta (10). Se considera de suma importancia realizar estos seguimientos de comprobación si no surgen dificultades pasado el mes, pasados 6 meses, a los 12 meses y una vez al año a partir de ese momento.

Los resultados a corto plazo son buenos y a largo plazo favorables, debido a que el aneurisma se trombosa y se consigue que el diámetro disminuya en el 50% de los casos.

Ciertas anatomías complejas como, por ejemplo, un cuello aneurismático corto distal a las arterias renales, gran tortuosidad arterial, produce que se complique la colocación de la prótesis intravascular en un 30-40% de los casos (7).

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA:

Implica una escasa intervención con mínimos cortes en el abdomen, introduciendo el injerto aórtico mediante los instrumentos laparoscópicos.

No existen evidencias en los estudios que indiquen que esta vía sea más apropiada que las otros dos expuestas previamente, además, presenta más inconvenientes en su ejecución, por lo que, no es el procedimiento de elección para el tratamiento del AAA (10).

ALGORITMO DE ELECCIÓN DE CIRUGÍA:

El manejo de un AAA en la etapa quirúrgica se basará mediante un algoritmo que expone como se dividen las acciones dependiendo de la estabilidad hemodinámica de la persona, con respecto a la elección de la cirugía:

Imagen 5: Ballesteros-Pomar, M. Maqueda Ara, S. Nogal Arias, C. Sanz Pastor, N. Del Barrio Fernández, M. Suárez González L.A. Fernández-Samos, R. Actualización y algoritmos de toma de decisión en el manejo del aneurisma aórtico abdominal roto (2020).

Explicaremos este algoritmo mediante un sencillo diagrama: