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ACTUALIZACIÓN DE LA OXIGENOTERAPIA Y EL USO DE LA TERAPIA INHALADA POR VÍA NO INVASIVA EN ENFERMERÍA, NPunto Volumen V. Número 49. Abril 2022


ACTUALIZACIÓN DE LA OXIGENOTERAPIA Y EL USO DE LA TERAPIA INHALADA POR VÍA NO INVASIVA EN ENFERMERÍA

Moreno Obrador, Alba Graduada en enfermería por la Universitat Rovira i Virgili.


RESUMEN

Introducción: La oxigenoterapia consiste en la administración de oxígeno (O2) con fines terapéuticos mediante sistemas de bajo flujo y de alto flujo. La vía inhalatoria también es una vía de administración de fármacos muy utilizada últimamente. Para evitar complicaciones y lograr una evolución positiva de la patología a tratar, estas técnicas deben ser realizadas de forma adecuada, así como ejecutar una correcta educación sanitaria al paciente y saber escoger el dispositivo de administración más ajustado a las necesidades individuales de cada paciente. La formación continua en enfermería es una responsabilidad profesional.

Objetivo: Comprender qué es la oxigenoterapia y la inhaloterapia, así como el correcto uso de los dispositivos que integran estas terapias.

Metodología: Revisión bibliográfica. Se consultaron diferentes bases de datos: Medline, Dialnet, Google Scholar y PubMed. Se escogieron artículos en castellano, portugués y/o inglés que cumplen criterios de calidad. Lectura y análisis crítico de la información recogida.

Desarrollo: El oxígeno es considerado un fármaco. La clínica, la gasometría arterial y la pulsioximetría permiten saber cuándo retirarlo para evitar posibles efectos adversos. Con los dispositivos de bajo flujo no se consigue proporcionar todo el gas inspirado, y cantidad del volumen inspirado es cogido del medio ambiente. Los dispositivos de alto flujo aportan el requerimiento inspiratorio total del paciente. La oxigenoterapia domiciliaria prolonga la vida del paciente hipoxémico, mejora la tolerancia al ejercicio y previene el deterioro clínico ocasionado por la insuficiencia respiratoria. Los dispositivos más recomendados para la administración de medicación por vía inhalatoria son los inhaladores, sin embargo, muchos requieren nebulizaciones.

Conclusiones: El oxígeno es considerado un fármaco, por lo que es importante cumplir con sus indicaciones y conocer sus efectos adversos. Hay que iniciar el suministro de oxígeno como primera estrategia de tratamiento en los pacientes con hipoxemia. Las características de cada paciente se deben tener en cuenta para elegir el dispositivo más idóneo para administrar oxígeno, inhalaciones o nebulizaciones. Considerando también los posibles beneficios de su uso en el domicilio, corroborados en el EPOC. Cuando administramos medicación a través de la vía inhalatoria conseguimos obtener el efecto objetivo con una dosis de fármaco inferior, disminuyendo el riesgo de efectos adversos.

Palabras clave: Oxigenoterapia, inhaloterapia, oxígeno domiciliario, dispositivos de oxígeno, dispositivos de inhaloterapia, educación sanitaria.

 

ABSTRACT

Introduction: Oxygen therapy consists of the administration of oxygen (O2) for therapeutic purposes through low flow and high flow systems. The inhalation route is also a widely used drug route of late. To avoid complications and achieve a positive evolution of the pathology to be treated, these techniques should be performed appropriately, as well as implementing a correct health education for the patient and knowing how to choose the management device most suited to the individual needs of each patient. Continuing training in nursing is a professional responsibility.

Objective: To understand what oxygen therapy and inhalotherapy are, as well as the correct use of the devices that integrate these therapies.

Methodology: Bibliographic review. Different databases were consulted: Medline, Dialnet, Google Scholar and PubMed. Articles were chosen in Spanish, Portuguese and/or English that meet quality criteria. Reading and critical analysis of the information collected.

Development: Oxygen is considered a drug. The clinic, arterial blood gas and pulse oximetry allow to know when to remove it to avoid possible adverse effects. Low flow devices do not provide all the inspired gas, and amount of the inspired volume is taken from the environment. High flow devices provide the patient’s total inspiratory requirement. Home oxygen therapy prolongs the life of the hypoxemic patient, improves exercise tolerance and prevents clinical deterioration caused by respiratory failure. The most recommended devices for administering medication by inhalation are inhalers, however, many require nebulizations.

Conclusions: Oxygen is considered a drug, so it is important to comply with its indications and know its adverse effects. Oxygen supply should be initiated as the first treatment strategy in patients with hypoxemia. The characteristics of each patient should be taken into account to choose the most suitable device to administer oxygen, inhalations or nebulizations. Considering also the possible benefits of its use in the home, corroborated in COPD. When we administer medication through the inhalation route we get the objective effect with a lower dose of drug, decreasing the risk of adverse effects.

Keywords: Oxygen therapy, inhalotherapy, home oxygen, oxygen devices, inhalotherapy devices, health education.

 

INTRODUCCIÓN

Aunque ya hace mucho tiempo que el oxígeno es utilizado con fines terapéuticos, en concentraciones mayores que la presente en la mezcla de gases del ambiente, son muchos los médicos y enfermeras que carecen de conocimientos y utilizan prácticas inapropiadas. A través de la vía inhalatoria también se pueden administrar diferentes sustancias y fármacos directamente en las vías respiratorias, se ha incrementado en las últimas décadas el uso de esta vía de administración de sustancias, sin embargo, hay una falta de información presente en los profesionales sanitarios. 

En el Código Deontológico de la Enfermería Española, así como en la Ley 16/2003 de 28 de mayo sobre la cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, se indica que los profesionales de enfermería estén actualizados y cualificados en los cuidados. Al igual que todas las herramientas terapéuticas, la oxigenoterapia y la inhaloterapia evoluciona a lo largo del tiempo, es por eso que los profesionales sanitarios deben estar informados de dichas actualizaciones para saber hacer un uso adecuado de la oxigenoterapia y la inhaloterapia. 

Cada dispositivo de administración de fármacos inhalados precisa una técnica de administración diferente. La eficacia de la terapia inhalatoria depende de su correcta utilización, es indispensable enseñar la técnica al paciente y conocer los distintos factores que influyen en la correcta absorción del aerosol en la vía aérea. Se debe tener siempre presente la importancia de potenciar el autocuidado y autonomía del paciente a través de la educación

El oxígeno también puede ser suministrado de forma continua e indefinida en el domicilio de pacientes con insuficiencia respiratoria crónica, son numerosos los beneficios de esta terapia en algunas patologías, especialmente el EPOC, pudiendo prolongar la vida del paciente hipoxémico, mejorar la tolerancia al ejercicio y prevenir el deterioro clínico ocasionado por la insuficiencia respiratoria. Es fundamental concienciar al paciente de la importancia que tiene la adherencia al tratamiento y el conocimiento de las posibles complicaciones, y los posibles síntomas y signos que sugieren una urgencia vital. La falta de educación sanitaria en los usuarios de la  oxigenoterapia domiciliaria y sus familiares, supone una problemática para el adecuado uso de esta terapia, y así minimizar los peligros o efectos adversos que se puedan producir.

Además, es imprescindible saber cuándo la oxigenoterapia ya no es necesaria e intentar reducir la cantidad de oxígeno aportada a los pacientes. Tanto la hipoxemia como la hiperoxemia tienen consecuencias más allá de la toxicidad pulmonar por oxígeno. Es por eso que es importante ser cautos en la administración de este gas inhalado. Tenemos diversos dispositivos y técnicas que nos permiten monitorizar parámetros determinantes en la retirada o disminución del flujo de oxígeno administrado.

La elección de realizar una búsqueda bibliográfica sobre este tema, y recoger la información más relevante sobre los dispositivos, técnica de administración, efectos adversos de estas terapias, nace precisamente del interés por la oxigenoterapia y inhaloterapia, y la idea de que los profesionales de salud carecen de información importante en este ámbito para poder llevar a cabo un adecuado tratamiento y educación para la salud en el paciente. La formación continua en enfermería es una responsabilidad profesional.

 

 OBJETIVOS

  1. Comprender qué es la oxigenoterapia y el estado actual del uso de esta terapia por vía no invasiva
    1. Describir y comparar los diferentes dispositivos de administración de oxigenoterapia e indicar su adecuado uso.
    2. Definir las indicaciones del uso de la oxigenoterapia
    3. Identificar las complicaciones de la oxigenoterapia
  2. Desarrollar las principales características de la inhaloterapia mediante vía no invasiva
    1. Estimar las principales indicaciones e ventajas de las distintos dispositivos
    2. Justificar la educación enfermera en el uso de los inhaladores y las nebulizaciones e indicar los principales errores

 

METODOLOGÍA

El trabajo “Actualización de la oxigenoterapia y el uso de la terapia inhalada por vía no invasiva en enfermería” se ha estado llevando a cabo durante tres meses. Se ha realizado una revisión bibliográfica basada en la evidencia científica existente actualmente sobre la oxigenoterapia e inhaloterapia.

Para la elaboración del trabajo se ha buscado información en las siguientes bases de datos: Medline, Dialnet, Google Scholar y PubMed. Seleccionando un total de 27 documentos comprendidos entre el 2010 y 2021. La mayoría de los documentos están publicados a partir del año 2016. Los idiomas en los que son redactados son el inglés, español o francés.

Las palabras clave que se utilizaron fueron: Oxigenoterapia, toxicidad, oxigenoterapia domiciliaria, monitorización, dispositivos, inhaloterapia, nebuloterapia.

Para la selección de los artículos se ha priorizado que la mayoría de los seleccionados fuesen publicados a partir del 2016. Sin embargo, se han seleccionado artículos que han parecido relevantes para el trabajo publicados a partir del año 2010. Los documentos seleccionados proporcionan información importante acerca del papel de enfermería en el manejo de la oxigenoterapia e inhaloterapia. Se excluyeron los artículos que no permitían el acceso al texto completo.

 

DESARROLLO

OXIGENOTERAPIA

La oxigenoterapia es el uso terapéutico de oxígeno (O2) en concentraciones mayores a la del aire ambiental (21%). La oxigenoterapia es un tratamiento que ya apareció hace muchos años, pero continúa considerándose una de las medidas más relevantes en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia respiratoria. El objetivo principal es la prevención o la reversión de las consecuencias de la hipoxemia, y consecuentemente mejorar la oxigenación tisular, garantizando las necesidades metabólicas del organismo. Este tratamiento no invasivo precisa de prescripción médica, y es de gran importancia clínica.1,5

Los principales objetivos de la oxigenoterapia son disminuir o prevenir la hipoxemia, prevenir o corregir la hipoxia y mejorar la oxigenación.1,5

La hipoxemia se define como la disminución del contenido de oxígeno en sangre arterial, con presión arterial de oxígeno (PaO2) inferior a 80 mmHg. Esta cifra corresponde con una saturación de hemoglobina del 90%. La PaO2 es el principal parámetro que evalúa la función pulmonar,  ya que es la función intercambiadora de gases del pulmón que mayormente determina su valor.1

No todos los individuos toleran de la misma manera la hipoxemia, la tolerancia varía entre individuos. Las manifestaciones clínicas son inespecíficas, aparecen en función del nivel de actividad del sujeto, las condiciones físicas del sujeto, y de si la hipoxemia es de carácter agudo o crónico.1

Cuando la hipoxemia es de instauración lenta, habitualmente en enfermedades crónicas pulmonares y cardíacas, los mecanismos de compensación tienen más tiempo para desarrollarse de forma eficaz. Sin embargo, si la PaO2 disminuye de forma inmediata, las alteraciones que se producen son más graves. 1

Cuadro 1. Síntomas y signos de hipoxemia1

Los siguientes criterios son útiles para determinar la gravedad de la hipoxemia:

Cuadro 2. Criterios para determinar la gravedad de la hipoxemia1,5

Algunas de las causas que pueden producir una disminución de la presión parcial del oxígeno inspirado son:1

  • La disminución de la presión barométrica o presión atmosférica: alturas por encima de 3000 metros del nivel del mar.
  • Disminución de la cantidad de oxígeno en el aire que se inspira: consumo del O2 por respiración en espacios cerrados como minas, equipos de inmersión, aparatos de o en procesos de combustión, en caso de incendios, estufas.
  • Desplazamiento del O2 por gases inertes o tóxicos: metano, nitrógeno. Es muy frecuente en minas o pozos.

La hipoxemia también puede ser secundaria a una reducción de la ventilación alveolar. Las patologías clínicas más típicas de esta situación son  el síndrome de obesidad-hipoventilación, las enfermedades neuromusculares y la depresión del centro respiratorio por fármacos.1

El mecanismo principal de la alteración del intercambio de gases son los desequilibrios en las relaciones ventilación-perfusión. Es la causa más frecuente de insuficiencia respiratoria crónica y aparece en todas las enfermedades que afectan tanto a las vías respiratorias de pequeño y gran calibre, como el parénquima pulmonar. La enfermedades más propias de esta causa son la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y las enfermedades intersticiales y vasculares.1

El aumento del cortocircuito  intrapulmonar (shunt) es la causa más frecuente de hipoxemia en las enfermedades cardíacas congénitas cianóticas. Es más frecuente en las enfermedades pulmonares agudas, los ejemplos más típicos son el síndrome del distrés respiratorio agudo (SDRA) o el edema pulmonar cardiogénico.1

La hipoxia aparece cuando el oxígeno que se aporta a las células y los tejidos del organismo disminuye, lo que supone que la energía producida sea insuficiente para los requerimientos celulares, comprometiendo las funciones de los órganos. Este aporte depende del contenido de O2 arterial y del volumen de sangre que llega al tejido.2 Cuando existe hipoxemia implica que haya hipoxia tisular, pero ésta no siempre resulta de la hipoxemia arterial. 1

Los posibles desencadenantes a la hipoxia pueden ser:1

  • La disminución de la PaO2 por alguna de las causas de la hipoxemia.
  • La disminución de oxígeno transportado a la sangre: Metahemoglobinemia, anemia, intoxicación por CO.
  • El aporte de sangre a los tejidos disminuye:
    • Generalizado: Insuficiencia cardíaca, shock.
    • Localizado: Oclusión venosa o arterial.
  • El aumento de líquido celular (edema) causa el trastorno de difusión entre capilar y célula.
  • Una intoxicación de los sistemas enzimáticos celulares de oxido-reducción: Intoxicación por cianuro.
  • El gasto excesivo de oxígeno en los tejidos: Ejercicio muscular intenso, fiebre alta.

La reversibilidad de las consecuencias causadas por la hipoxia depende del grado y la duración de la hipoxia. Este es el principal motivo por el cual ante un paciente con sospecha de hipoxia, no hay causa que justifique esperar la determinación de gases arteriales para para ordenar el suministro inmediato de oxígeno como primera opción de tratamiento. El oxígeno suplementario no trata las causas subyacentes de la hipoxemia, solo se administra para mejorar la oxigenación, por lo que las causas deben diagnosticarse y tratarse con urgencia. 6

La hipercapnia en criterios clínicos se define como la presión arterial de anhídrido carbónico (PaCO2) mayor a 45 mmHg (6,0 kPa), respirando aire ambiente y a nivel del mar. Cuando se instaura de forma aguda aparece un cuadro de encefalopatía con agitación motora, desorientación, cefalea, diaforesis facial, obnubilación y coma. Sin embargo, los pacientes con hipercapnia crónica, la toleran muy bien, manifestando sólo algunos síntomas como: Una leve somnolencia diurna y asterixis o flapping. En fases avanzadas se produce hipotensión y bradicardia. 1

La Insuficiencia Respiratoria (IR) se define cuando los valores de PaO2 son menores de 60 mmHg (8,0 kPa). Hay tres motivos de ingreso por insuficiencia respiratoria, puede ser aguda, crónica o reagudizada 1:

  1. Insuficiencia respiratoria aguda (IRA): Se establece en un periodo de tiempo muy corto. No permite la producción de mecanismos de compensación, ya que ocurre en minutos, horas. 7
  2. Insuficiencia respiratoria crónica (IRC): Aparece en un período de tiempo más largo,  en días o más tiempo y puede constituir el estadio final de numerosas patologías, tanto extrapulmonares como pulmonares. De esta forma hay tiempo para que los mecanismos de compensación se establezcan. 7
    1. IRC parcial o hipoxémica, que resulta de un fallo de la oxigenación. La presencia de hipoxemia, es el valor gasométrico principal, con cifras normales o bajas de la PaCO2.1
    2. IRC global o hipercapnia, que resulta de un fallo en la ventilación. La  existencia de hipercapnia acompañada siempre de un grado semejante de hipoxemia es el valor gasométrico principal.1
  3. Insuficiencia respiratoria crónica reagudizada: Se establece en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica que padecen descompensaciones agudas de su patología de base y que hacen que se deteriore el intercambio gaseoso.7

Debemos tener en cuenta que la oxigenoterapia aguda contribuye a resolver momentáneamente una situación patológica, pero rara vez es un tratamiento curativo o etiológico, sino una simple «tirita». Para intentar resolver la patología de base, tendremos que tratar el problema agudo desde una perspectiva global: Causa, repercusiones, etc.6

DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIÓN DE LA OXIGENOTERAPIA

Para administrar el oxígeno de forma adecuada se debe utilizar un dispositivo apropiado de administración. La fracción inspirada de oxígeno (FIO2) se define como la concentración o proporción de oxígeno en la combinación del aire inspirado. Es muy importante conocer la FiO2  que administramos en la mezcla de gas suministrada. Por ejemplo, cuando la FIO2 es del 50%, quiere decir que si el volumen corriente de un paciente es de 500 ml está compuesto por 250 ml de oxígeno..1

Para clasificar los dispositivos de aporte de oxígeno en alto flujo o bajo flujo, dependerá del volumen de oxígeno administrado.

Dispositivos de bajo flujo

El total del gas inspirado no es proporcionado por los dispositivos de bajo flujo, sino que una porción del volumen inspirado es cogido del medio ambiente. El resultado obtenido será una FiO2 variable que depende del patrón ventilatorio del paciente y del flujo de oxígeno.5

Gafas nasales

Consisten en un sistema muy sencillo de administración de oxígeno y consecuentemente el más utilizado en la oxigenoterapia domiciliaria continua. Son dos cánulas flexibles fabricadas por material plástico que miden cerca de un centímetro de longitud y se introducen en las fosas nasales, se mantienen en su posición fijándose por detrás de las orejas.

Son muy cómodas ya que permiten hablar, comer, expectorar y dormir sin interrupción del aporte de oxígeno. La concentración de oxígeno en el aire inspirado es inestable y depende de varios factores relacionados con el paciente: La frecuencia respiratoria, la anatomía de las fosas nasales y el patrón ventilatorio.

Están indicadas principalmente en pacientes que precisan bajas concentraciones de oxígeno, o patologías como enfermedad aguda o crónica con hipoxemia y oxígeno a domicilio. Puede suministrar una FIO2 en un rango entre 24% al 36%, en función del volumen por minuto del paciente. Con este sistema, no es recomendable utilizar más de un 32% de FIO2, debido a que con fracciones más elevadas se puede producir epistaxis e irritación nasal. Mediante la pulsioximetría identificamos el flujo idóneo. Tenemos que fijar la saturación de O2 que queremos obtener, y ajustamos el flujo hasta alcanzar dicha SatO2. Cuando se aumenta el flujo de oxígeno en 1 l/min (a partir de 1 l/min), aumenta la concentración de oxígeno inspirado en alrededor de un 4%. 1,3,5

Los cuidados de enfermería recomendados son 1,18:

  • Controlar regularmente la posición y ajuste de la cánula nasal en las orejas y las fosas nasales.
  • Comprobar que las fosas nasales del usuario estén libres de secreciones y sean  permeables.
  • Supervisar los puntos de soporte de la cánula, especialmente en mucosa nasal y pabellones auriculares. 
  • Revisar en cada turno que el flujo prescrito y el suministro de O2 coincidan. 
  • Conservar el dispositivo limpio, y si está sucio o deteriorado desecharlo.
  • Vigilar que las conexiones funcionen correctamente y que los cables no estén presionados por muebles, ruedas, etc.
  • Concienciar de la importancia de la higiene bucal y nasal, así como facilitar la hidratación oral. Es recomendable lubricar las mucosas nasales, pero no se debe utilizar aceite ni vaselina, solo soluciones acuosas.  Realizar control de la SatO2 a través del pulsioxímetro y registrar.
  • Si el caudalímetro tiene dos salidas, comprobar que el O2 circula por el circuito que llega al paciente. 
  • Errores frecuentes: las gafas se movilizan fuera de las fosas nasales, desconexiones, cables acodados o aprisionados, utilización de alargadores demasiado largos.

Cuadro 3. Relación flujo/minuto y FiO2 aptos para gafas nasales1

Figura 1. BruceBlaus. Sonda nasal en forma de ‘gafas’ nasales o ‘gafas de oxígeno’ [Internet]. 2022 [cited 8 January 2022]. Available from: https://de.wikipedia.org/wiki/Nasensonde#/media/Datei:Nasal_Cannula_(Adult).png

Mascarilla simple

Es una mascarilla sencilla y ligera que abarca la nariz, boca y el mentón, tiene un orificio en cada lado que el volumen de aire espirado salga a través de válvulas unidireccionales que impiden que entre aire ambiente durante la inspiración.  También tienen una cinta elástica que sirve para ajustar la mascarilla y una barra metálica que se encuentra en la parte superior de la mascarilla y al presionarla, se amolda a la nariz del paciente. 3,5

Está indicada en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda que precisan un control de la FiO2 administrada y en aquellos en los que no se consigue una FiO2 idónea con otros sistemas de oxigenoterapia. Asimismo también es administrada en concentraciones medianas de oxígeno (FiO2 40%) durante traslados en situaciones urgentes. Al utilizarse a menos de 5 litros minuto pueden producir la reinhalación de CO2, y si el flujo es mayor a  8l/min no aumentan la concentración de oxígeno inspirado. 1

Entre sus inconvenientes encontramos que es mal tolerada debido a su poca confortabilidad. No permite la alimentación ni la comunicación verbal. Dificulta la expectoración y es muy incómoda en trauma o quemaduras faciales.

Los cuidados de enfermería a tener en cuenta son1,3,18:

  • Vigilar la existencia de fugas de aire, especialmente hacia los ojos del paciente. 
  • Prevenir irritación en la piel y vigilar los puntos de soporte de la máscara y accesorios, con el fin de prevenir heridas y UPP. Proteger con gasas si es necesario.
  • Valorar la mucosa oral y nasal e hidratar en caso de ser necesario. 
  • Controlar que la mascarilla se mantenga en la posición adecuada. 
  • Revisar que el flujo prescrito y el suministro de O2 coincidan.
  • Comprobar que las conexiones funcionan adecuadamente y que no haya materiales, sillas o mesas que estén presionado las conexiones.
  • Conservar el dispositivo limpio, y si está sucio o deteriorado desecharlo.
  • Favorecer la higiene nasal y bucal.
  • Concienciar de la importancia de la hidratación oral.
  • Nunca hay que lubricar las mucosas nasales con vaselina y aceite, hay que utilizar soluciones acuosas.  Realizar control de la SatO2 a través del pulsioxímetro y registrar.
  • Los errores más comunes son:
    • Ajustar los flujos en el caudalímetro inferiores a los descritos para la FiO2 indicada.
    • Creer que si aumentamos el flujo en el caudalímetro, se aumenta consecuentemente la FiO2 (este hecho solo aumenta el flujo inspiratorio, pero la FiO2 no varía).
    • Pensar que se aumenta la FiO2 cubriendo con cinta la ventana regulable. De este modo se elimina el efecto Venturi y la mascarilla pasa a hacer la misma función que un sistema de bajo flujo en el que el paciente no puede complacer su demanda de flujo inspiratorio incorporando aire ambiente.1

Cuadro 4. Relación flujo/minuto y FiO2 aptos para mascarilla simple1

Figura 2. Nursing. Mascarilla simple [Internet]. 2010 [cited 10 November 2021]. Available from: https://www.elsevier.es/index.php?p=revista&pRevista=pdf-simple&pii=S0212538210703666&r=40

Mascarilla de oxígeno con reservorio

Al igual que la mascarilla simple, es sencilla y ligera abarca la nariz, boca y el mentón, tiene un orificio a cada lado que hacen posible la salida del volumen de aire espirado a través de unas válvulas unidireccionales que impiden la entrada de aire ambiente durante la inspiración. Se le añade una bolsa reservorio tiene una capacidad de 750 cc.3,18

Es útil cuando se quiere administrar oxígeno a altas concentraciones, se logran altos niveles de FiO2 > 60%. El flujo debe ser mayor de 10-15 l/min para que la bolsa de reservorio se mantenga llena y garantizar el aporte de O2 a altas concentraciones.

Está indicada en pacientes que precisan un control estricto de la FiO2, pacientes en estado crítico, con insuficiencia respiratoria grave o intoxicación por monóxido de carbono, administración de gases anestésicos o al haberles retirado la ventilación mecánica. Entre sus contraindicaciones encontramos a los pacientes con hipercapnia. 1

Algunas de sus ventajas son las altas concentraciones de O2 que permite administrar, el buen resultado del tratamiento a corto plazo, permitir mantener al paciente sin intubación, su precisión para el control de la FiO2  y su bajo coste. Además es útil en el traslado de pacientes. 1

Entre sus inconvenientes encontramos que es mal tolerada por los pacientes, incómoda en trauma o quemaduras faciales, dificulta la expectoración,  y puede producir resequedad o irritación en los ojos. No debe usarse más de 4 horas por riesgo a provocar retención de CO2. La mascarilla puede quedar comprimiendo los globos oculares, es importante prevenirlo ya que puede producir úlceras corneales.18

Hay dos tipos las mascarillas con reservorio; de reinhalación parcial y la mascarilla con reservorio de no reinhalación.3

  • En la mascarilla con reservorio de reinhalación parcial la concentración de oxígeno obtenida es de aproximadamente entre el 35% y el 60%. Está indicada en procesos de hipoxia moderada. En el reservorio se concentra hasta un tercio del aire exhalado por el paciente y oxígeno.
  • Se diferencian en que en la mascarilla de no reinhalación el aire exhalado no entra en el reservorio. Posibilita FIO2 mayores del 80% y es útil en hipoxemia severa. Sin embargo, se debe revisar el correcto funcionamiento de las válvulas.

            Los cuidados de enfermería son los siguientes 3,18:

  • Vigilar que el aire no fugue, especialmente hacia los ojos del paciente. 
  • Controlar que la mascarilla se encuentre bien adecuada a la cara del paciente.  Revisar los puntos de sujeción de la máscara y accesorios, con el fin de prevenir heridas y UPP. Proteger con gasas u otros métodos si fuera necesario.
  • Revisar que el flujo prescrito y el suministro de O2 coincidan. 
  • Conservar el dispositivo limpio, y si está sucio o deteriorado desecharlo.
  • Comprobar que no hay desconexiones, sobre todo si se usan alargaderas, que funcionan correctamente y que los cables no están presionados por mesas, sillas u otros materiales de la habitación. 
  • Prevenir irritación en la piel y la aparición de úlceras por presión.  Valorar la mucosa oral y nasal.  Favorecer la higiene nasal y bucal.  Facilitar la hidratación oral. Lubricar con soluciones acuosas las mucosas nasales, no utilizar nunca aceite ni vaselina. 
  • Realizar control de la SatO2 con un pulsioxímetro y registrar.

Cuadro 5. Relación flujo/minuto y FiO2 aptos para mascarilla reservorio

Figura 3. Nursing. Mascarilla de oxígeno con reservorio [Internet]. 2010 [cited 10 November 2021]. Available from: https://www.elsevier.es/index.php?p=revista&pRevista=pdf-simple&pii=S0212538210703666&r=40

Dispositivos de alto flujo

Con los dispositivos de alto flujo se consigue aportar el requerimiento inspiratorio total del paciente. La mayoría, utilizan el sistema Venturi, éste se basa en el principio de Bernoulli, por el cual el equipo mezcla en forma homogénea el O2 con aire ambiental a través de dos orificios.  Es decir, por un orificio central pasa a alta velocidad un flujo de oxígeno que arrastra gas ambiental a través de otro orificio dentro de la corriente. Consecuentemente, el flujo total de salida será la suma del flujo puesto en el caudalímetro más el flujo de aire ambiente arrastrado por succión de los alrededores de la mascarilla. 1-3 Otros, como el catéter nasal de alto flujo, realizan la mezcla a través de un mezclador.

Son independientes del patrón respiratorio del paciente, la FiO2 administrada al paciente es conocida.

Mascarilla tipo Venturi

Sus características son iguales a las de la mascarilla simple, pero se diferencian en que la tipo Venturi en su parte inferior tiene una ventana regulable que permite controlar la cantidad de O2 que se está administrando. En el dispositivo suele venir indicado el flujo que hay que seleccionar en el caudalímetro para conseguir la FiO2 objetivo de O2. Casi todos los sistemas de alto flujo utilizan el mecanismo Venturi, que se basa en el principio de Bernoulli. Se especifica la FIO2 fija a administrar mediante un dispositivo que permite una combinación de O2 y aire ambiente. Dependen del diámetro del orificio de comunicación las concentraciones obtenidas. Estas serán variables y estarán entre 24, 28, 31, 35, 40 y 50 %. Del 24% al 40% aplicando flujos de O2 entre 4 y 8 L/min y del 40% al 50% empleando una velocidad de flujo de 10 a 12 l/min. 1

Los flujos que debemos seleccionar para cada FiO2 posible, se han de escoger en función de la mascarilla a utilizar. Con cada combinación en la tabla se refleja un número resultante, que es el flujo inspiratorio que se consigue. La regulación de la mascarilla es correcta cuando este número es mayor a 30 l/min, quiere decir que se ha superado la demanda de flujo inspiratorio del paciente. En la tabla de abajo se refleja que si regulamos la mascarilla al 40% y ponemos 3 l/min en el caudalímetro, el número resultante es 13, sin duda es deficiente. Si seguimos esta tabla necesitaremos para esa FiO2 al menos 9 l/min. 1

Figura 4. Chiner E, Giner J. Tabla orientativa de los flujos que debemos utilizar en una máscara Venturi para cada FiO2 posible. 2014.  [Internet]. 2022 [cited 8 January 2022]. Available from:https://issuu.com/separ/docs/manual_29_sistemas_de_oxigenoterapi?e=3049452/7299084  

Las ventajas de la Mascarilla Venturi son que suministra una concentración precisa de oxígeno sin depender del patrón respiratorio del paciente y aun cuando la llave del flujómetro se mueve accidentalmente. También, no produce sequedad de mucosas. Este mecanismo logra ofrecer altos flujos de gas manteniendo una FIO2 fija.  El exceso de gas y el CO2 respirado se escapa de la máscara por el agujero perforado impidiendo así la inhalación de CO2. 1,3,18

Entre sus desventajas encontramos que  puede irritar la piel, dar sensación de calor y confinamiento. Si no está bien ajustada, la concentración de oxígeno puede alterarse. No es posible comer con la mascarilla en funcionamiento, y al ser cerrada se pueden acumular secreciones mucosas dentro de la misma. Una vez estabilizados los pacientes que utilizan mascarilla Venturi hay que plantearse cambiar a gafas nasales.1,3,18

Los cuidados de enfermería correspondientes son 3,18:

  • Controlar que no haya posibles fugas de aire, concretamente hacia los ojos del usuario. 
  • Vigilar regularmente que la mascarilla se encuentre adecuada en la cara de forma correcta.
  • Valorar los puntos de soporte de la mascarilla y accesorios, con el fin de prevenir heridas y úlceras por presión. Proteger con gafas u otros mecanismos. 
  • Revisar que el flujo prescrito coincida con el suministro de O2 de forma frecuente. 
  • Si situamos al usuario en posición de fowler, mejoraremos la respiración.
  • Controlar que el dispositivo esté limpio, y desecharlo en caso de que se encuentre en mal estado.
  • Valorar la mucosa nasal y oral.  Favorecer la higiene nasal y bucal. Concienciar de la importancia de la hidratación oral. 
  • Realizar control regular de la SatO2 con el pulsioxímetro y registrar.
  • Hay que regular la velocidad de flujo de oxígeno como mínimo de 6 l/min para que el paciente no vuelva a respirar el CO2 exhalado y así conservar una mayor concentración de oxígeno inspirado.

Figura 5. TopMedic. Mascarilla de oxígeno Venturi [Internet]. [cited 10 January 2022]. Available from: https://topmedic.cl/producto/mascarilla-oxigeno-venturi/

Cánula nasal de alto flujo

Son cómodas y generalmente bien toleradas. Estos dispositivos están compuestos de tres partes. Es similar a la convencional, asimismo permite al usuario comer y comunicarse verbalmente. 18

Se componen de tres elementos 1:

  • Gafas nasales de alto flujo: son cánulas hechas para administrar flujos de hasta 60 l/min, siendo más gruesas y robustas, con cintas que permiten la sujeción a la cabeza. Además hay adaptadores para pacientes traqueotomizados.
  • Mezclador de O2: Está conectado a la conducción central de O2 y aire medicinal de la habitación. Con sistemas manuales o electrónicos podemos seleccionar el flujo y la FiO2 deseada.
  • Humidificador: Es imprescindible en los dispositivos de alto flujo y humidificación activa.

Para garantizar que el paciente reciba a través de las gafas nasales un flujo de gas caliente y con 100% de humedad se deben regular los equipos de alto flujo y humidificación activa, para ello hay que programar la el flujo, la temperatura y FiO2. El alto grado de humedad permite al paciente tolerar flujos más altos. 1

Consiguen un efecto CPAP al disminuir el trabajo respiratorio. Rellenan con gas el CO2 del espacio muerto respiratorio. Suministran FiO2 constante alcanzando niveles superiores al 50%. Normalmente, se empieza administrando 60 l/min, hasta administrar administran 2 l de O2 por kg de peso con un máximo de 60l/min. Elegiremos la FiO2 en función de la SatO2 del paciente que queramos obtener. Es imprescindible monitorizar constantemente al paciente, vigilando concretamente la frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, trabajo respiratorio y parámetros de oxigenación. Siempre hay que intentar administrar oxígeno al paciente con sistemas más convencionales, por lo que en el momento en que la situación clínica del paciente lo sugiera, se debe ir reduciendo la FiO2 y el flujo. 1

El uso de las gafas de alto flujo para la administración de oxigenoterapia ha sido muy relevante durante la pandemia provocada por el COVID-19. Algunos estudios corroboran que  entre los pacientes con COVID-19 grave, el uso de oxígeno de alto flujo a través de una cánula nasal disminuyó significativamente la necesidad de soporte de ventilación mecánica y el tiempo de recuperación clínica en comparación con la terapia de oxígeno convencional de bajo flujo. 12

Figura 6. Pérez-Terán P, Masclans J, Roca O. Esquema del sistema de oxigenoterapia de alto flujo. [Internet]. 2015 [cited 18 January 2022]. Available from: https://www.medintensiva.org/es-papel-oxigenoterapia-alto-flujo-insuficiencia-articulo-S0210569115001217

Cuadro 5. Relación flujo/minuto y FiO2 aptos para cánula nasal alto flujo1

Otros dispositivos de oxigenoterapia:

En los sistemas cerrados no se puede mezclar de forma adicional el oxígeno administrado con aire del medio ambiente. A veces, la cantidad de gas suministrada no es suficiente para prevenir el lavado, y existe mayor posibilidad de reinhalación de CO2. Por ejemplo:

Balón autohinchable (AMBU)

Es un dispositivo con una bolsa semejante a un balón, es autohinchable. Esta bolsa está conectada a una válvula unidireccional. La válvula tiene un tamaño estándar que permite conectarse a una mascarilla de ventilación asistida, a un tubo endotraqueal o a una cánula de traqueostomía. Su finalidad es insuflar aire en la vía aérea para oxigenar al paciente, solo debe ser utilizado por personal entrenado. Es de primera indicación en situaciones de ventilación contraproducente o cuando las características del paciente le impiden realizarla. Puede considerarse un sistema de bajo flujo o alto flujo. Si se encuentra encajada a una mascarilla de ventilación convencional es de bajo flujo y de alto cuando se acopla a un tubo endotraqueal, por ejemplo en usuarios intubados. Al tener un reservorio lo suficientemente grande, la concentración de oxígeno suministrada puede ser mayor del 90% de FiO2, dependiendo del ritmo de ventilación/minuto aplicada, así como el flujo de oxígeno. Cuando el balón está conectado a una fuente de O2 puede administrar hasta oxígeno al 100%. Cuando está desconectada, el aire administrado tiene la concentración de oxígeno ambiental (21%). 18,19

La técnica adecuada consiste en19:

1. Colocar al paciente en decúbito supino, y el reanimador detrás de la cabeza del paciente.

2. La colocación de una cánula orofaríngea facilita la entrada de aire.

3. Tras hiperextender el cuello en ausencia de lesión cervical, debemos sellar la mascarilla a la cara del paciente. El dedo pulgar y el dedo índice sujetarán la mascarilla en la zona nasal en forma de “C”.

4. Utilizaremos el tercer, cuarto y quinto dedo para mantener la hiperextensión de la cabeza, traccionando de la mandíbula hacia atrás, es muy importante no ejercer presión en los tejidos blandos en forma de “E”.

5. Utilizar la otra mano para realizar compresiones sobre la bolsa autoinflable.

Es importante conocer si las ventilaciones se están realizando de la forma adecuada. Una ventilación excesiva puede llegar a ser perjudicial, ya que la hiperventilación produce aumento de presión intratorácica y disminuye la perfusión coronaria y cerebral, pudiendo comprometer la supervivencia.19

Figura 7. Juan Jiménez. Partes del balón autoinchable.  [Internet]. [cited 10 January 2022]. Available from: https://ikastaroak.birt.eus/edu/argitalpen/backupa/20200331/1920k/es/EME/ASESE/ASESE02/es_EME_ASESE02_Contenidos/website_61_resucitador_manual.html

Si los adaptadores de tubo en T para tubos endotraqueales, las tiendas faciales y las máscaras de traqueostomía se conectan a un sistema Venturi, funcionan como sistemas de O2 suplementario de alto flujo. Requieren humidificadores o reservorios. El oxígeno se mezcla de forma complementaria con el aire del medio ambiente, y disminuye la probabilidad de reinhalación de CO2 pero la FiO2 es más difícil de garantizar 1:

Tubo en T

Funcionan por efecto Venturi. Se usa en pacientes con cánula de traqueostomía de silicona para administrar O2, en estas cánulas la boca de la cánula sobresale del estoma para poder conectar el tubo en T. Aportan un alto grado de humedad. Suelen llenarse de secreciones, por lo que hay que cambiarlos. 1,18

Figura 8. Covidien. Tubo en T.  [Internet]. [cited 10 January 2022]. Available from: https://materialmedico24.es/conexiones-en-t-para-tubos-endotraqueales.html

Tienda facial

Cuando se acopla a un nebulizador Venturi funcionan como un sistema de alto flujo. Asegura que la mezcla de gas no se separe de la vía aérea superior del paciente. Es muy utilizada en aquellos pacientes que no toleran la mascarilla facial o que padecen un traumatismo facial, aunque suelen recomendarse para su uso a corto plazo por la claustrofobia que produce en el paciente. 1,18

Figura 9. Galemed. Tienda facial.   [Internet]. [cited 10 January 2022]. Available from: https://www.medicalexpo.es/prod/galemed-corporation/product-68550-510735.html

Mascarilla de traqueostomía

Es un dispositivo plástico que se adapta en torno al cuello de los usuarios con traqueotomía. Al proporcionar un alto grado de humedad es imprescindible la eliminación de la condensación aglomerada, como mínimo cada 2 horas. Por el orificio delantero de la máscara se pueden aspirar las secreciones y no debe ocluirse. Es de fácil instalación, ligera, transparente y desechable.1,18

  • Filtro para cánula de traqueotomía y con toma de administración de O2: Es útil para pacientes portadores de cánula de silicona donde se sujeta el filtro y se le puede administrar el oxígeno. No es recomendable para flujos altos, y no se pueden administrar más de 4 l/min de oxígeno. Cuando se llena de secreciones hay que cambiarlo. 1