https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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Cuando hablamos de shock cardiogénico, debemos saber que se trata de una patología grave, de etiología múltiple y variada, con un abordaje dificultoso debido al estado de hipoperfusión tisular extendido que puede tener consecuencias fatales ya que alcanza rápidamente el estado de fallo multiorgánico si no se administra un tratamiento adecuado.
A lo largo de los años se han producido bastantes avances en el conocimiento de la fisiopatología y desarrollo del SC, habiéndose estudiado en mayor parte el desarrollo del SC secundario al infarto agudo de miocardio, avanzando con la incorporación al tratamiento los dispositivos de soporte circulatorio mecánico para poder dar una alternativa a las personas que padecen este estado.
Pero no se puede olvidar que sigue siendo una patología con una tasa de mortalidad alta, que supera el 50% en la mayoría de los casos, que requiere un tratamiento muy complejo, especializado, económicamente caro lo que hace que no se pueda llegar a él en todos los centros hospitalarios.
Como otras patologías cardiovasculares, el diagnóstico, pronóstico y tratamiento dependen de la causa subyacente que lleve a ese estado crítico que es el SC, pero ésta además cuenta con otro factor importante a la hora de determinar lo anterior, que es el centro sanitario donde se atiende esta patología. Al tratarse de una enfermedad tan específica y compleja, se ha demostrado la eficacia de la centralización de los pacientes que la padecen en hospitales con equipo material especializado, personal sanitario entrenado y con protocolos de actuación basados en la evidencia.
Shock cardiogénico, etiología, pronóstico, diagnóstico, tratamiento, cuidados enfermeros.
When we talk about cardiogenic shock, we must know that it is a serious pathology, with multiple and varied etiology, with a difficult approach due to the extended tissue hypoperfusion state that can have fatal consequences since it quickly reaches the state of multiorgan failure if adequate treatment is not administered.
Over the years, there have been quite a few advances in the knowledge of the physiopathology and development of CS, with the development of CS secondary to acute myocardial infarction being studied in greater detail, advancing with the incorporation of mechanical circulatory support devices to provide an alternative for people suffering from this condition.
But it cannot be forgotten that it remains a pathology with a high mortality rate, which exceeds 50% in most cases, and requires an extraordinarily complex, specialized, and economically expensive treatment, which makes it impossible to access in all hospital centers.
Like other cardiovascular pathologies, the diagnosis, prognosis, and treatment depend on the underlying cause that leads to this critical state that is CS, but it also has another key factor in determining the above, which is the healthcare center where this pathology is treated. As it is such a specific and complex disease, the effectiveness of centralizing patients who suffer from it in hospitals with specialized equipment, trained healthcare personnel, and evidence-based action protocols has been demonstrated.
Cardiogenic shock, etiology, prognosis, diagnosis, treatment, nursing care.
El shock cardiogénico (SC) es una complicación grave de la insuficiencia cardíaca, que se produce cuando el corazón no puede bombear suficiente sangre para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo. La insuficiencia cardíaca es una afección crónica en la que el corazón no puede bombear suficiente sangre para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo a largo plazo. Ambas condiciones pueden tener síntomas similares, como dificultad para respirar, fatiga y edema, pero el shock cardiogénico se caracteriza por una caída repentina de la presión arterial y una disminución significativa en la perfusión de los órganos y tejidos. (1,2)
En los últimos años, se han realizado avances significativos en el diagnóstico y tratamiento del SC y la insuficiencia cardíaca. Por ejemplo, las nuevas directrices publicadas por la Sociedad Europea de Cardiología en 2021 recomiendan la evaluación temprana del shock cardiogénico con herramientas de monitorización hemodinámica y el uso de dispositivos de asistencia ventricular en pacientes seleccionados. A pesar de esto, se trata de una entidad que sigue teniendo una tasa de mortalidad muy alta, superior al 50%. (1,2)
Además, los avances en tecnología han permitido el desarrollo de nuevas terapias para el manejo de la insuficiencia cardíaca, como la terapia con células madre y la terapia génica. Estas nuevas terapias están siendo evaluadas en ensayos clínicos y podrían tener un impacto significativo en el manejo de la insuficiencia cardíaca en el futuro. (1,2)
Según un estudio publicado en 2018 en la revista Journal of the American College of Cardiology, el SC se asocia con una alta mortalidad, que puede llegar hasta el 50% en algunos casos. El estudio también señala que la identificación temprana y el tratamiento adecuado son esenciales para mejorar los resultados y reducir la mortalidad en el shock cardiogénico. (1,3)
Otro artículo publicado en 2020 en la revista Circulation Research destaca que el shock cardiogénico es causado por una disminución de la función ventricular izquierda, que puede ser el resultado de un infarto de miocardio, una arritmia cardíaca grave o una enfermedad cardíaca avanzada. El artículo también señala que el tratamiento del SC puede incluir medicamentos, dispositivos de asistencia ventricular y, en casos graves, cirugía o trasplante de corazón. (1,3)
Hoy en día, solo se conoce un tratamiento que ha demostrado tener beneficio clínico reconocible, y es la revascularización temprana a través de la intervención coronaria percutánea (ICP) en los casos en los que el SC es producido por un síndrome coronario agudo (SCA). Pero se puede llegar a un estado clínico de SC por varias causas más, y son estas situaciones las que suponen un reto para el desarrollo y la investigación. Con los años vemos el desarrollo cada vez mayor, con la consecuente implantación, de los dispositivos de soporte circulatorio mecánico (SCM). Estos dispositivos mejoran el pronóstico de esta patología en los casos en los que el tratamiento médico óptimo no es efectivo, es decir, los casos más graves o refractarios que pueden llegar a superar una tasa de mortalidad del 80%. Queda patente que con los dispositivos de SMC se evita llegar a una situación de fallo multiorgánico que desencadena en el fallecimiento del paciente. (44)
Esta patología se estudia y se trata en las Unidades de Cuidados Críticos Cardiacos (UCCC), que son unidades especializadas que brindan atención intensiva a pacientes con enfermedades cardíacas agudas o crónicas, como infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca o arritmias graves, además del shock cardiogénico. Estas unidades proporcionan un entorno altamente supervisado y recursos avanzados de diagnóstico y tratamiento para mejorar los resultados de los pacientes con enfermedades cardiovasculares. (4)
El personal de las UCCC está altamente capacitado para manejar situaciones críticas y complejas. Estas unidades tienen médicos cardiólogos y personal de enfermería especializados en el cuidado cardíaco intensivo, así como tecnólogos y técnicos capacitados en procedimientos de diagnóstico y tratamiento cardíaco avanzado. Además, los pacientes en las UCCC tienen acceso a tecnologías avanzadas de monitoreo, como monitores de electrocardiograma continuo, oximetría de pulso y monitorización hemodinámica invasiva, como la monitorización a través de catéter arterial para la medición de la PA continua, o monitorización a través de catéter Swan- Ganz para la medición del gasto cardiaco continuo, así como la PVC (Presión Venosa Central) o la PAP (Presión de la Arteria Pulmonar). (4)
Una de las principales ventajas de las UCCC es que proporcionan un ambiente especializado para la atención de pacientes con enfermedades cardiovasculares agudas o crónicas. Esto permite que los pacientes reciban atención de forma rápida y eficiente, algo vital en estas patologías donde el tiempo es crucial, ya que se puede sufrir un empeoramiento importante en cuestión de minutos. Además, los pacientes en la UCCC reciben una atención multidisciplinaria, lo que significa que los médicos y el personal de enfermería trabajan en estrecha colaboración con otros especialistas, como médicos intensivistas, nutricionistas y fisioterapeutas, para proporcionar una atención integral. (4)
Otra ventaja de las UCCC es que se enfocan en la prevención de complicaciones y la promoción de la recuperación. Los pacientes en la UCCC son monitoreados de cerca para detectar cualquier cambio en su condición y recibir tratamiento de inmediato. También se les brinda cuidado de apoyo, como terapia respiratoria y fisioterapia, para ayudarlos a recuperarse y evitar complicaciones posteriores, además de educación sanitaria sobre determinadas actividades que deben evitar que se realizan en la vida diaria. Esa educación sanitaria se vuelve más detallada una vez que salen de esta unidad, y continúan el proceso en la planta de hospitalización de cardiología, y posteriormente en las revisiones, pero se comienza en dichas unidades críticas. (4)
Además, las UCCC son lugares donde se llevan a cabo investigaciones clínicas y se prueban nuevos tratamientos. La investigación clínica en UCCC puede llevar a nuevas terapias y tratamientos para pacientes con enfermedades cardíacas, lo que puede mejorar aún más los resultados de la atención médica. (4)
Dicho esto, las Unidades de Cuidados Críticos Cardiacos son unidades que, por su alta especialización tanto en cuidados, como en material, como en personal, contribuye a mejorar los resultados de la atención para los pacientes con enfermedades cardiovasculares en esa fase crítica donde es tan importante unos cuidados concretos y bien realizados, ya que supondrán la diferencia de cara al futuro de dichos pacientes, ya no solo en disminuir la mortalidad, sino también en que las secuelas que queden sean las menores posibles, y los pacientes puedan recuperar su independencia, funcionalidad y comodidad para llevar la vida que ellos deseen dentro de lo que les permita su condición. (4)
En resumen, el shock cardiogénico y la insuficiencia cardíaca son afecciones graves que pueden tener consecuencias devastadoras si no se tratan adecuadamente. Sin embargo, los avances en la comprensión de la fisiopatología de estas condiciones y el desarrollo de nuevas terapias ofrecen esperanza para mejorar los resultados y la calidad de vida de los pacientes afectados. (1,2)
El corazón es un órgano vital y complejo encargado de la circulación sanguínea en el cuerpo humano. La fisiología del corazón se refiere a la manera en que este órgano funciona para mantener el flujo sanguíneo adecuado y proporcionar el oxígeno y los nutrientes necesarios a los tejidos y órganos.
El corazón consta de cuatro cámaras: Dos aurículas y dos ventrículos. Las aurículas se encargan de recibir la sangre que regresa al corazón, mientras que los ventrículos son los responsables de bombear la sangre hacia el cuerpo o los pulmones. El músculo cardíaco, también conocido como miocardio, es el responsable de contraerse para impulsar la sangre. (5,6)
El proceso de circulación sanguínea comienza con la aurícula derecha, que recibe la sangre pobre en oxígeno que regresa del cuerpo y la envía al ventrículo derecho. Desde allí, la sangre es bombeada a través de la arteria pulmonar hacia los pulmones, donde se oxigena. La sangre rica en oxígeno regresa al corazón a través de las venas pulmonares y entra en la aurícula izquierda, que la envía al ventrículo izquierdo. Desde allí, la sangre es bombeada a través de la arteria aorta hacia el resto del cuerpo, proporcionando oxígeno y nutrientes a los tejidos y órganos. (5,6)
La contracción del músculo cardiaco está regulada por el sistema nervioso autónomo y por sustancias químicas como las hormonas. El sistema nervioso simpático aumenta la frecuencia cardíaca y la fuerza de contracción, mientras que el sistema nervioso parasimpático disminuye la frecuencia cardiaca y la fuerza de contracción. Las hormonas como la adrenalina también pueden aumentar la frecuencia cardiaca y la fuerza de contracción. (5,6)
El shock cardiogénico es una condición médica grave que se produce cuando el corazón no puede bombear suficiente sangre al cuerpo. Esto puede deberse a un daño agudo en el músculo del corazón (como un infarto de miocardio), una arritmia grave o una falla cardiaca avanzada. (3,7)
Cuando el corazón no puede bombear suficiente sangre, los órganos y tejidos del cuerpo no reciben suficiente oxígeno y nutrientes, lo que puede provocar daño o muerte celular. Los síntomas del SC incluyen tensión arterial baja, frecuencia cardiaca rápida, piel fría y húmeda, confusión, falta de aliento y dolor torácico. (3,7)
La última guía de Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiología define el shock cardiogénico como “la situación de insuficiencia cardiaca grave que cursa con hipotensión (TAS < 90 mmHg), a pesar de un estado de llenado adecuado, y signos clínicos o analíticos de hipoperfusión (frialdad, oliguria, lactato sérico elevado, etc.)”. (32)
En un artículo de la Revista Española de Cardiología, el SC se define como la situación en la cual el paciente presenta una “presión arterial sistólica < 90 mmHg durante más de 30 minutos, o el uso de catecolaminas para mantener al menos una presión de 90 mmHg, signos clínicos de congestión pulmonar y signos de mala perfusión de órganos con al menos una de las siguientes: Alteración del estado mental, piel fría y sudorosa, oliguria con una diuresis < 30 ml/h o un lactato arterial > 2.0 mmol/l”. (35)
Además, se presenta también la definición de SC refractario, que se identifica cuando el paciente sigue manteniendo signos de SC a pesar del tratamiento inicial con inotrópicos, vasopresores, y la implantación del balón de contrapulsación intraaórtico. Estos pacientes son candidatos a soporte circulatorio mecánico tras pasar unos criterios de exclusión y que no presente contraindicaciones absolutas, tales como haber estado en parada cardiorrespiratoria más de 30 minutos, shock séptico, negativa del paciente o la familia, comorbilidades o esperanza corta de vida. Este soporte circulatorio se puede tratar como puente al trasplante cardiaco si los pacientes no son buenos candidatos a una asistencia ventricular mecánica de larga duración. (35)
El infarto agudo de miocardio (IAM) es la causa más estudiada ya que se trata de la causa más frecuente y predominante en la población a la hora de valorar las causas del SC. El IAM puede provocarlo debido a una reducción significativa en la capacidad de bombeo del corazón, lo que se conoce como disfunción sistólica ventricular izquierda. Además, el IAM puede provocar disfunción diastólica ventricular izquierda, que es una disminución en la relajación del ventrículo izquierdo, lo que puede llevar a una disminución del llenado del corazón y a una disminución del gasto cardiaco. (8,9)
Fuente (60).
El IAM también puede provocar SC debido a la aparición de arritmias cardiacas graves, como la fibrilación ventricular, que pueden provocar una disminución drástica en la capacidad de bombeo del corazón. Además, la formación de trombos en el corazón durante un IAM puede provocar una obstrucción en la circulación sanguínea, lo que puede empeorar la disfunción cardíaca y provocar SC. (8,9)
Un análisis retrospectivo publicado en la Revista Española de Cardiología, hecho con datos del Sistema Nacional de Salud español (SNS) por parte de Sánchez- Salado et al., revisó el número de pacientes con alta hospitalaria que tuvieron como diagnóstico principal un síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST), que es lo mismo que IAMCEST, entre los años 2003 y 2015. De dicha selección de pacientes, el 6.03% cursó un SC tras sufrir dicho SCACEST. El estudio refleja la evolución del tratamiento del SC tras un IAM en la última década, quedando patente la diferencia en la atención que recibieron los pacientes en función del tipo de hospital donde ingresaban. Además, llama la atención la disminución de la mortalidad total que se observa en dicho periodo, reducida del 82% al 67%. El estudio refleja que esto se debe, en mayor parte, a que la técnica de la revascularización coronaria percutánea se incrementa de un 19.2% a un 59.5% en este periodo analizado. Por tanto, lo que se relaciona con un mejor pronóstico de los pacientes que sufren SCACEST es este tratamiento, lo que consigue que la probabilidad de sufrir SC disminuya como consecuencia. (32)
Las arritmias cardiacas son trastornos del ritmo cardíaco que afectan a la frecuencia y el patrón de los latidos del corazón. Es todo ritmo cardiaco distinto del ritmo sinusal (ritmo fisiológico del corazón, regular). Pueden ser causadas por una variedad de factores, incluyendo enfermedades del corazón, alteraciones electrolíticas, medicamentos, drogas y otros factores. Las arritmias pueden variar en gravedad desde leves y asintomáticas hasta potencialmente mortales. (10)
Existen varios tipos de arritmias, que se clasifican según el lugar donde se originan en el corazón y el efecto que tienen sobre el ritmo cardíaco. La arritmia más común es la fibrilación auricular (FA), que ocurre cuando las aurículas se contraen de forma rápida y desorganizada. Esto puede causar una disminución en la cantidad de sangre que se bombea al cuerpo, lo que puede llevar a la fatiga, mareo y otros síntomas. Además, con estas contracciones desorganizadas se acaba acumulando parte de esa sangre que bombea el corazón dentro de las aurículas, favoreciendo la formación de trombos que pueden viajar en el torrente sanguíneo y provocar patologías como un ICTUS o un tromboembolismo pulmonar. Los pacientes que padecen FA crónica suelen tener asociado un tratamiento anticoagulante (Ej. Acenocumarol o Sintrom ®) para evitar estas patologías asociadas. (10)
Fuente (55).
Esta patología se diagnostica mediante un electrocardiograma (ECG), que registra la actividad eléctrica del corazón. La FA se puede diferenciar en FA lenta (una frecuencia cardiaca baja sin seguir el ritmo sinusal) o en FA rápida, caracterizada por una FC superior a 100 latidos por minuto con ritmo irregular. A la hora de determinar la FC en un paciente con FA debemos tener en cuenta lo siguiente: Las aurículas van a un ritmo muy superior a los ventrículos, por tanto, hablamos de frecuencia auricular, 200 latidos por minuto por lo menos, de los cuales no conducen todos hacia los ventrículos. Por tanto, la FC de un paciente se determina con esos latidos que se conducen a ventrículos, y de ahí la diferencia entre FA lenta y rápida, porque en ambos casos la frecuencia auricular es muy alta.
A esto se le añade que la FA con ritmo rápido puede ser hemodinámicamente estable, o inestable. Esto quiere decir que puede comprometer a nivel hemodinámico al paciente que lo padece, caracterizándose por bajada brusca de TA y por tanto disminución del gasto cardiaco (esto afectará a todo el organismo) pérdida de conciencia, falta de riego cerebral o parada cardiorrespiratoria si no se trata a tiempo. Es una urgencia que se debe tratar cuanto antes, ya sea con tratamiento medicamentoso (antiarrítmicos como la amiodarona) o con una cardioversión eléctrica, previa sedación del paciente. Esto se decide en función del estado del paciente.
Otra arritmia común es la taquicardia ventricular (TV), que ocurre cuando el corazón late más de 100 veces por minuto. Esto puede ser causado por una variedad de factores, como enfermedades del corazón, consumo de drogas o medicamentos, o una descarga eléctrica anormal en el corazón. La mayoría de los casos de TV se asocian con enfermedades del corazón, como la cardiopatía isquémica, la miocardiopatía y la enfermedad valvular. La taquicardia ventricular puede ser peligrosa si no se trata, ya que puede causar una disminución en el flujo sanguíneo al cerebro y otros órganos vitales. (10,11)
Los síntomas de la TV pueden incluir palpitaciones, mareo, dolor en el pecho, dificultad para respirar y pérdida de conciencia. Si la TV no se trata adecuadamente, puede llevar a complicaciones graves, como la fibrilación ventricular y la parada cardiorrespiratoria. (11)
El diagnóstico de la TV se realiza mediante un electrocardiograma. En algunos casos, se puede requerir un monitoreo ambulatorio de Holter para evaluar la frecuencia y duración de los episodios de TV. (11)
Esta arritmia puede ser sostenida o no sostenida, lo que significa que puede durar unos pocos segundos o minutos, o ser continua. La TV no sostenida dura menos de 30 segundos y puede ser asintomática o causar palpitaciones. La TV sostenida dura más de 30 segundos y requiere tratamiento urgente. Además, puede ser monomórfica o polimórfica, lo que se refiere al tipo de morfología que presenta en el electrocardiograma (ECG). (12,13)
La taquicardia ventricular monomórfica (TVM) es una arritmia caracterizada por una morfología constante en los complejos ventriculares en el ECG. La TVM puede ser idiopática o asociada con enfermedad cardíaca. Según su origen, se pueden clasificar en diferentes tipos. Por ejemplo, la TVM de origen ventricular derecho se produce cuando la arritmia se origina en el ventrículo derecho y puede ser inducida por el ejercicio, la cafeína o el alcohol. La TVM de origen ventricular izquierdo, por otro lado, puede ser causada por enfermedad cardiaca, como la cardiopatía isquémica o la miocardiopatía. (12,13)
Fuente (57).
La taquicardia ventricular polimórfica (TVP) se caracteriza por una morfología variable de los complejos ventriculares en el ECG. La TVP puede ser hereditaria o adquirida. La TVP hereditaria puede ser causada por mutaciones en los canales iónicos del corazón, como el síndrome de QT largo y el síndrome de Brugada. La TVP adquirida puede ser causada por la prolongación del intervalo QT, que puede ser secundario a ciertos medicamentos, trastornos electrolíticos, como la hipocalcemia y la hipomagnesemia, y enfermedades cardiacas, como la cardiopatía isquémica y la miocardiopatía. Éstas conllevan, en la mayoría de los casos, inestabilidad hemodinámica importante y de efecto inmediato. (12,13)
Fuente (58).
Por el contrario, la bradicardia es otra arritmia común, que se produce cuando el corazón late más lentamente de lo normal, generalmente menos de 60 latidos por minuto. La bradicardia puede ser causada por factores como enfermedades del corazón (bloqueos), problemas con el sistema nervioso que controla el ritmo cardíaco, o ciertos medicamentos. La bradicardia puede causar mareo, fatiga y otros síntomas, y en algunos casos puede llevar a una disminución en el flujo sanguíneo al cerebro y otros órganos vitales. (10)
Una de las causas más comunes de las bradicardias son los bloqueos. Los bloqueos cardiacos se refieren a la interrupción del flujo normal de los impulsos eléctricos en el sistema de conducción del corazón, lo que puede tener consecuencias negativas para la función cardíaca y la salud del paciente. Los bloqueos cardíacos se clasifican en tres grados: Primer grado, segundo grado y tercer grado, cada uno de los cuales se caracteriza por diferentes patrones de interrupción del flujo de impulsos eléctricos. (14)
El bloqueo cardiaco de primer grado es la forma más leve de bloqueo y se caracteriza por una prolongación del intervalo PR en el electrocardiograma. El intervalo PR es la distancia temporal desde el inicio de la despolarización auricular hasta el inicio de la despolarización ventricular. En el bloqueo de primer grado, este intervalo es más largo de lo normal, lo que indica una ralentización de la conducción eléctrica a través del nodo auriculoventricular (AV). Este tipo de bloqueo es generalmente benigno y no requiere tratamiento a menos que sea sintomático. (14,15)
El bloqueo cardiaco de segundo grado se divide en dos tipos: Tipo I y tipo II. El bloqueo de segundo grado tipo I, también conocido como bloqueo AV de Mobitz I o bloqueo de Wenckebach, se caracteriza por una prolongación progresiva del intervalo PR hasta que finalmente se pierde un complejo QRS en el ECG. Este patrón es causado por una disminución en la conducción eléctrica a través del nodo AV, lo que puede ser causado por factores como la edad avanzada, la enfermedad cardíaca y ciertos medicamentos. El bloqueo de segundo grado tipo II, también conocido como bloqueo AV de Mobitz II, se caracteriza por la pérdida intermitente de complejos QRS en el ECG sin prolongación progresiva del intervalo PR. Este tipo de bloqueo es más grave que el bloqueo de tipo I y puede ser un indicador de enfermedad cardiaca subyacente. La monitorización continua del ECG y el tratamiento con un marcapasos pueden ser necesarios en casos sintomáticos. (14,15,16)
Fuente (56)
El bloqueo cardiaco de tercer grado, también conocido como bloqueo completo AV o bloqueo AV total, se caracteriza por la ausencia de conducción eléctrica entre las aurículas y los ventrículos. En este tipo de bloqueo, los impulsos eléctricos de las aurículas no pueden pasar a los ventrículos, lo que significa que los ventrículos no pueden seguir un ritmo normal y, en su lugar, se activan a través de un ritmo de escape ventricular lento y no efectivo. Este tipo de bloqueo puede ser causado por enfermedades cardiacas como la cardiopatía isquémica, la miocarditis y la enfermedad del nodo sinusal, y puede ser tratado con un marcapasos permanente. (16)
