https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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Así, comenzaremos hablando de la anatomía cardiaca. Recordaremos el concepto de miocito y la clasificación de los diferentes tipos, así como las cavidades que forman el corazón y sus funciones.
Más adelante, procedemos a explicar el ritmo cardiaco. Partiremos de la misma base, los electrolitos, explicando cómo influyen en el latido cardiaco. Esta información, quizá un poco abstracta, será fundamental para más tarde entender cómo funciona la creación del ritmo cardiaco, necesaria para comprender en siguientes capítulos cómo funcionan las arritmias. Explicaremos así el impulso eléctrico y el ciclo cardiaco, dejando las bases y los conceptos para ir avanzando en nuestro aprendizaje.
Posteriormente, hablaremos del electrocardiograma normal. Para identificar las arritmias cardiacas es fundamental conocer cómo se colocan los electrodos, qué miden y cómo lo identifican. Además, por supuesto, conoceremos el trazado del electrocardiograma normal.
Finalmente, llegaremos a las arritmias. En este apartado hablaremos de arritmias auriculares, ventriculares, bloqueos, etc. Todas ellas se encuentran explicadas con la suficiente profundidad, así como asociadas a ejemplos e imágenes que nos ayuden a su posterior identificación.
Para finalizar, debemos recordar que más allá de los conceptos teóricos este volumen es un acercamiento a la enfermería. Por tanto, repasaremos las técnicas desde las más simples a las más complejas, ejerciendo especial hincapié en los fármacos y los algoritmos que manejamos actualmente.
Sin más, pasamos a la primera parte de este libro, que esperamos sea útil en el aprendizaje y pueda servir para recordar conocimientos.
Palabras clave: Arritmias, electrocardiograma, ritmo cardiaco, fármacos, enfermería.
In this volume we try to bring the nursing professionals closer to the arrhythmias and pharmacological emergencies associated with them. To do this, we will take a joint tour from the most basic and necessary concepts of anatomy and cardiac function, to more complex topics that we often use.
Thus, we will begin by talking about cardiac anatomy. We will recall the concept of myocyte and the classification of different types, as well as the cavities that form the heart and its functions.
We will explain the heart rhythm later. We will start from the same base, electrolytes, explaining how they influence the heart beat. This information, perhaps a little abstract, will be fundamental to later understanding how the creation of heart rhythm works, necessary to understand in subsequent chapters how arrhythmias work. We will explain the electrical impulse and the heart cycle, leaving the basics and concepts to advance in our learning.
Later, we will talk about the normal electrocardiogram. To identify cardiac arrhythmias, it is essential to know how the electrodes are placed, what they measure and how they identify. In addition, of course, we will know the normal ECG plot.
Finally, we will get to the arrhythmias. In this section we will talk about auricular arrhythmias, ventricular arrhythmias, blockages, etc. All of them are explained with sufficient depth, and associated with examples and images that help us to identify them later.
To conclude, we must remember that beyond the theoretical concepts this volume is an approach to nursing. We will therefore review the techniques from the simplest to the most complex, with special emphasis on the drugs and algorithms that we currently handle.
We now move on to the first part of this book, which we hope will be useful in learning and may serve as a reminder of knowledge.
Keywords: Arrhythmias, electrocardiogram, cardiac rhythm, drugs, nursing.
El corazón es un órgano muscular localizado en la parte media inferior del mediastino, entre los pulmones. El mediastino se comprende entre las dos cavidades pleurales y contiene todas las estructuras del tórax exceptuando pulmones y pleura. Se extiende desde la apertura torácica superior hasta el diafragma y desde el esternón hasta las vértebras. El mediastino se divide en dos porciones, superior e inferior, por un plano que pasa desde el angulo esternal hasta el disco intervertebral T4/T5. Cada porción contiene:
Compartimento mediastinico superior, comprende los grandes vasos, el timo, tráquea y esófago.
Compartimento mediastínico anterior, comprende las arterias torácicas internas y el timo.
Compartimento mediastinico medio, comprende corazón y pericardio y los orígenes de los grandes vasos.
Compartimento mediastinico posterior, comprende aorta descendente, esófago y cadena simpática. 1
El corazón se encuentra recubierto por el pericardio, que está a su vez formado por dos capas:
-Pericardio fibroso: Forma uniones ligamentosas con las estructuras adyacentes.
-Pericardio seroso: Tiene dos hojas: La más externa, la parietal, fusionada con el pericardio seroso; y la interna, visceral, que es el pericardio. Entre ambas se encuentra la cavidad pericárdica, en la que encontramos entre 15 y 50 ml de líquido cuya función es lubricar y evitar el roce entre las capas. 2
El pericardio se fusiona en su base con el tendón central del diafragma, en su parte delantera con el esternón por el ligamento esternopericárdico y con los grandes vasos por la túnica adventicia. 1El pericardio tiene poca distensibilidad, es decir, resiste con fuerza los incrementos rápidos e intensos de tamaño del corazón y previene así la sobre distensión repentina de las cámaras cardiacas. 3
El corazón se encuentra inervado por el plexo nervioso cardiaco, formado por fibras nerviosas autónomas tanto parasimpáticas, derivadas del nervio vago (X par craneal), como simpáticas, que proceden de los segmentos medulares cervicales y torácicos. 2 Está irrigado por las arterias coronarias, que salen de los senos coronarios de la aorta, localizados en la parte inicial de su porción ascendente. Las dos arterias coronarias, derecha e izquierda, se ramifican para distribuir la sangre oxigenada a través de todo el miocardio. La sangre no oxigenada se drena por venas que desembocan en el seno coronario. 2 Las células que forman el corazón son los miocitos, de los cuales existen tres tipos:
El corazón se sitúa como hemos dicho en el mediastino, en oblicuo, dos tercios hacia la izquierda y un tercio hacia la derecha del plano medio. La base del corazón es la aurícula izquierda y se encuentra localizada en la parte posterior de este. El vértice es el ventrículo izquierdo y se encuentra posterior al quinto espacio intercostal. La cara anterior es el ventrículo derecho y la parte diafragmática es el ventrículo derecho. 1
El corazón, como órgano, consta de tres capas:
Podemos distinguir en el corazón cuatro cavidades bien diferenciadas:
Imagen 1. Anatomía cardiaca. Fuente: Pró E. Anatomía clínica. Panamericana;
Las valvas de las válvulas cardiacas están formadas por colgajos muy delgados de tejido fibroso flexible reversito de endotelio, que se ancla a la base de los anillos fibrosos valvulares. El movimiento de las válvulas es básicamente pasivo y su orientación permite el flujo unidireccional de la sangre en el corazón. Existen dos tipos de válvulas en el corazón:
Podemos pensar en el corazón como dos bombas en serie: Una de ellas propulsa la sangre a través de los pulmones para intercambiar el O2 y el CO2, que sería la circulación pulmonar, y la otra propulsa la sangre por todos los tejidos del cuerpo, lo que conocemos como circulación sistémica. El flujo en una sola dirección, como ya hemos visto, se consigue por medio de válvulas antirretorno. Las aurículas, por tanto, serían como grandes reservorios de sangre para los ventrículos, que son los que poseen fuertes fibras musculares. 3
El ventrículo derecho es la bomba de la circulación pulmonar, que recibe sangre desde la aurícula derecha. Esta sangre será posteriormente bombardeada a través de la arteria pulmonar hacia los pulmones, donde será oxigenada y se desprenderá de dióxido de carbono. A continuación, esta sangre regresa a través de las venas pulmonares hacia la aurícula izquierda del corazón, pasando posteriormente al ventrículo izquierdo. Este es la bomba de la circulación sistémica y bombea la sangre hacia la aorta y el resto del cuerpo. En el resto de tejidos corporales se producirá el intercambio de nutrientes y productos de desecho. Después, la sangre regresa a la aurícula derecha a través de las venas cavas superior e inferior. 1
Las dos circulaciones operan simultáneamente y están dispuestas en serie. 1
El impulso eléctrico del corazón es diferente al del resto de células musculares. Esto se debe a que, a diferencia del músculo esquelético, el corazón posee una actividad eléctrica intrínseca y no necesita impulsos nerviosos externos para comenzar una contracción. En el corazón, la actividad eléctrica se inicia en el nódulo sinoauricular, que es un grupo de miocitos especializados que se despolarizan espontáneamente. 1 El inicio de la actividad eléctrica que se distribuye por todo el corazón tiene lugar en las propias células cardiacas. 5
Un potencial de acción es una despolarización transitoria de la membrana celular. Los potenciales de acción se inician cuando la membrana se despolariza, es decir, se vuelve menos negativa hasta un potencial umbral, que podría ocurrir espontáneamente en las células nodales pero que suele estimularse desde miocitos adyacentes a través de uniones intercelulares comunicantes. 1
Los miocitos cardiacos pueden dividirse en dos categorías en función de su comportamiento y función electrofisiológica:
Las células cardiacas tienen las siguientes propiedades:
En el corazón se producen dos tipos de potencial de acción: De respuesta lenta y de respuesta rápida. 3
Imagen 2. Potencial de acción de respuesta rápida y respuesta lenta. Fuente: Morillo Rodríguez, J. and Fernández Ayuso, D., 2017. Enfermería clínica. Barcelona (España): Elsevier; 2016.
Esto es debido a que existen dos tipos de células cardiacas diferentes, las células de respuesta rápida y las de respuesta lenta, como se ha mencionado más arriba. Una de las diferencias entre estos tipos de células son las siguientes:
La amplitud del potencial de acción y la inclinación de la pendiente de la fase ascendente son determinantes importantes de la velocidad de propagación a lo largo de las fibras miocárdicas. En el tejido cardiaco de respuesta lenta, el potencial de acción se propaga más lentamente y la conducción se puede bloquear con mayor facilidad que en el tejido cardiaco de respuesta rápida. La conducción lenta y la mayor tendencia al bloqueo de ésta aumentan el riesgo de sufrir algunas alteraciones del ritmo como las reentradas. 3
El potencial eléctrico a través de la membrana plasmática está determinado por dos factores fundamentales: La distribución de los iones a través de la membrana y la permeabilidad selectiva de la membrana celular. En los miocitos cardiacos, los iones potasio (K+) representan el determinante principal del potencial de membrana en reposo, ya que un número elevado de canales de potasio se abrirán de forma constitutiva. Estas “fugas” de los canales de potasio implicarán que la permeabilidad al potasio sea alta y que haya un flujo de salida constante de este ion, lo que se denomina “corriente de salida de fondo”. La membrana en reposo será ligeramente permeable al sodio (Na+), y como el gradiente eléctrico y el gradiente químico favorecen el movimiento de los iones sodio hasta el interior de la célula, habrá una pequeña corriente de entrada de sodio, que se denomina a veces “corriente de entrada de fondo”. 1
Los potenciales de acción en las células de despolarización rápida tienen cinco fases que van de la 0 a la 4 y se inician por un potencial de acción en una célula adyacente.
Potencial de acción celular lento. Las células nodales carecen de un potencial de membrana en reposo estable. La densidad de canales de potasio abiertos continuamente será relativamente menor en estas células comparadas con las células de despolarización rápida o miocitos de trabajo. Este potencial de membrana decaerá (se despolarizará) lentamente hasta que alcance un potencial umbral y se desencadene espontáneamente un potencial de acción. Este potencial en decadencia será el resultado de una reducción gradual de la permeabilidad al potasio, disminuyendo su flujo de salida, junto con un aumento gradual en los flujos de entrada de sodio y calcio a través de los canales lentos.
Este potencial de marcapasos inestable (fase 4) supondrá que el potencial de acción podría producirse espontáneamente si la célula no se estimulase por la despolarización transmitida desde las células adyacentes. Las células nodales no expresan canales de socio funcionales rápidos dependientes del voltaje y el acceso de potencial de acción (fase 0) se producirá por una corriente de entrada lenta de calcio a través de los canales de calcio tipo I. Como consecuencia, el ascenso del potencial de acción será mucho más lento que el de las células rápidas. Después del ascenso, se abrirán los canales de potasio y la corriente de salida de este ion producirá la repolarización (fase 3). En el potencial de acción de las células nodales no hay fase de meseta. 1
Las células cardiacas son refractarias a la excitación durante el potencial de acción, es decir, que no puede generarse otro potencial de acción. Existen dos periodos refractarios diferentes:
El periodo refractario absoluto empieza al inicio de la fase 0 y dura aproximadamente hasta la mitad de la fase 3. Este periodo refractario impedirá que se inicie un nuevo potencial de acción durante el previo, dando tiempo suficiente para que se llene el ventrículo antes de la siguiente contracción. El periodo refractario absoluto en los miocitos ventriculares dura aproximadamente 250 ms en un corazón sano, de manera que la frecuencia cardiaca máxima a la que podrá latidos el corazón de forma coordinada será de 240 latidos por minuto. Durante la fase 3 se reinician algunos canales de sodio rápidos dependientes del voltaje y se ceban para activarse de nuevo. Sin embargo, solo unos pocos lo hacen, de modo que se necesita un estímulo grande. Este es el periodo refractario relativo, que en los miocitos de trabajo durará hasta que se alcance el potencial de reposo y podrá persistir hasta la fase 4 en las células nodales. 1
Para que el corazón fusione de manera eficaz, el impulso eléctrico o potencial de acción generado por el nódulo sinoauricular deberá propagarse a través del corazón de manera coordinada. Esto se verá facilitado por un sistema de conducción especializado y por la presencia de uniones intercelulares comunicantes de resistencia baja que permitirán la propagación directa de la despolarización entre las células. 1
El nódulo sinoauricular se localiza en la pared posterior alta de la aurícula derecha, en la unión con la vena cava superior. Desde el nódulo sinoauricular, el impulso se desplaza a través del miocardio auricular hasta el nódulo auriculoventricular, donde la conducción se retrasa aproximadamente 100 ms para permitir que se complete la contracción auricular antes que la despolarización ventricular.
El nódulo auriculoventricular, localizado en la parte superior del tabique interventricular, es el único punto en el que la corriente pasa través del esqueleto fibroso desde las aurículas hasta los ventrículos, en un corazón sano. El nódulo auriculoventricular también será capaz de actuar como marcapasos de rescate en situaciones en las que el nódulo sino auricular deje de funcionar, o cuando se interrumpa la comunicación entre el nódulo sinoauricular y el noduloauriculoventriclar.
El impulso entra entonces en el haz de His, que se desdobla en las ramas derecha e izquierda. La rama izquierda se subdivide en los hemifasciculos anterior y posterior. Estos haces emiten fibras finas compuestas de miocitos cardiacos especializados, llamados fibras de Purkinje, que penetran en el miocardio ventricular. 1
El impulso generado se transmite de forma ordenada a través de diferentes puntos por la anatomía cardiaca a fin de lograr un movimiento de contracción del conjunto del miocardio coordinado de arriba hacia abajo, de izquierda a derecha y de atrás hacia delante, que consigue la evacuación del líquido de su interior. 5
Aquí se observa una nueva diferenciación del tejido cardiaco, consistente en la aparición del sistema de transmisión, un tejido altamente diferenciado, distribuido por toda la anatomía miocárdica, encargado de lograr que la actividad eléctrica consiga llegar a estimular a todas las células con capacidad de contracción.
Durante este camino seguido por el impulso, este se encuentra con distintos focos o “estaciones” que constituyen el sistema de transmisión miocárdico, donde el impulso puede generarse o desde donde se transmite hasta el siguiente lugar de actividad.
La salida o lugar de inicio se encuentra en la aurícula derecha y se denomina nodo sinusal, nodo sinoauricular o nodo de Keith y Flack. Este es el que hace que el impulso afecte a las aurículas, en un principio a la aurícula derecha y posteriormente a la izquierda, al desplazarse a través de los haces intermodales anterior, medio y posterior (Bachman, Wenkeback y Thorel) hasta que llega a la siguiente “estación”, casi en la frontera entre aurículas y ventrículos. Este es el denominado nodo auriculoventricular o nodo de Aschoff-Tawara, que se encuentra sobre el tabique interventricular, en su parte más alta, levemente hacia la izquierda.
En este enclave, y de forma fisiológica, el estímulo disminuye su velocidad, se ralentiza por unos milisegundos y posteriormente se distribuye dividiéndose para dirigirse hacia cada uno de los ventrículos. Esta división se realiza mediante el haz de His, en sus dos ramas principales derecha e izquierda, la cual posteriormente se divide en anterior izquierda y posterior izquierda. De estas ramas, la afectación al resto de la estructura del miocardio se realiza mediante la red de Purkinje, que conforma un entramado nervioso que asegura la estimulación del total de la masa muscular cardiaca. La conducción del estímulo por cada uno de las estructuras cardiacas tiene una velocidad diferente, lo que hace que la despolarización no tenga una velocidad igual en cada momento.
Así, en el tejido auricular la velocidad es de 1m/s, en el nodo auriculoventricular de 0.2 m/s, en el haz de His y la red de Purkinje de 4 m/s y por último en el musculo ventricular de 0.5 m/s. Como se ha comentado, esta actividad eléctrica acaba generando en cada célula despolarizada un vector eléctrico que determina el sentido de la despolarización. Estos pequeños vectores pueden sumarse y dar lugar a uno que concentra la dirección de la despolarización global. El vector resultante de esta estimulación se encuentra orientado de derecha a izquierda, de atrás hacia adelante y de arriba hacia abajo, siguiendo los pasos de la despolarización o estimulación cardiaca. Este vector es la representación gráfica de lo que se define como eje eléctrico. 5
La excitación del corazón suele producirse de forma ordenada, lo que permite un bombeo eficaz de la sangre. Esta excitación ordenada se produce por el sistema de conducción cardiaco. El nódulo sinoauricular es el marcapasos del corazón, e inicia la diseminación de los potenciales de acción por las aurículas. Esta diseminación de la excitación llega al nódulo auriculoventricular, en el que la conducción se retrasa, de forma que se produce la contracción de las aurículas y los ventrículos se pueden llenar bien. La excitación pasa después con rapidez a los ventrículos por las fibras de Purkinje, de modo que los miocitos ventriculares se contraen de forma coordinada. 3
El sistema nervioso autónomo controlo diversos aspectos de la función cardiaca, como la frecuencia cardiaca y la potencia de la contracción. Sin embargo, para el funcionamiento del corazón no es necesario que la inervación este intacta. De hecho, un paciente trasplantado de corazón, cuyo nuevo corazón está totalmente desnervado, puede adaptarse bien a situaciones de sobrecarga. 3
En los seres humanos el nódulo sinoauricular mide unos 8 mm de longitud y 2 mm de grosor, y se localiza en la zona posterior, en un surco situado en la unión entre la vena cava superior y la aurícula derecha. Como dijimos anteriormente, este es el encargado de crear el impulso cardiaco que se irá moviendo a lo largo de todo el sistema cardiaco. En el nódulo sinoauricular se recogen fundamentalmente dos tipos de células:
La onda de excitación llega a los ventrículos a través del nódulo auriculoventricular. En los seres humanos este nódulo mide unos 15 mm de longitud, 10 mm de altura y 3 mm de grosor. El nódulo está situado en la parte posterior, al lado derecho del tabique interauricular, cerca del orificio del seno coronario. El nódulo auriculoventricular contiene los dos tipos celulares descritos en el nódulo sinoauricular, pero las células redondeadas aparecen en menor número y son más predominantes las células alargadas. 3 El nódulo auriculoventricular está constituido por tres regiones funcionales:
En condiciones normales, el nódulo auriculoventricular y el haz de His son las únicas vías por las cuales el impulso cardiaco viaja desde las aurículas a los ventrículos. 3
El haz de His desciende aproximadamente 1 cm por debajo del endocardio en el lado derecho del tabique interventricular y se divide en las ramas derecha e izquierda. La rama derecha del Haz, que es la continuación directa del Haz de His, sigue descendiendo por el lado derecho del tabique interventricular. La rama izquierda, que es notablemente más gruesa que la derecha, se origina casi perpendicular al haz de His y perfora el tabique interventricular. En la región subendocárdica del lado izquierdo del tabique interventricular, la rama izquierda se divide en una división anterior, delgada, y otra posterior, gruesa. La rama derecha del Haz y las dos divisiones se la rama izquierda se acaban subdividiendo en una compleja red de fibras de conducción, denominadas fibras de Purkinje, que se extiende por las superficies subendocárdicas de los dos ventrículos. Las fibras de Purkinje tienen sarcómeros abundantes dispuestos de forma lineal, igual que los miocitos y son las células más anchas del corazón, con diámetros de 70 a 80 nanómetros, que contrastan con los 10-15 nanómetros de los miocitos ventriculares. En parte, este gran diámetro es responsable de que la velocidad de conducción en las fibras de Purkinje sea superior a la que se observa en cualquier otro tipo de fibras del corazón. Esta mayor velocidad de conducción permite una activación rápida de toda la superficie endocárdica ventricular. 3
La frecuencia a la que se produce la despolarización espontanea en las células nodales dependerá de la pendiente del potencial del marcapasos. Tanto el nódulo sinoauricular como el auriculoventricular están inervados por fibras simpáticas y parasimpáticas, que ejercerán estímulos cronotrópicos (efectos sobre la frecuencia cardiaca) contrapuestos al modificar la pendiente del potencial del marcapasos.
En el corazón desnervado, el nódulo sinoauricular se despolariza espontáneamente a una frecuencia aproximada de 100 latidos por minuto, y el nódulo auriculoventricular a 30-50 latidos por minuto. En circunstancias normales, el nódulo sinoauricular es el marcapasos dominaante y determina la frecuencia cardiaca. Cuando el nódulo sinoauricular deje de funcionar, o cuando se interrumpa la conducción desde el nódulo sinoauricular hasta el auriculoventricular, este último se convertirá en el marcapasos dominante.
Las fibras simpáticas liberan noradrenalina/norepinefrina, que actúa sobre los receptores β1, para aumentar la permeabilidad de la membrana plasmática de las células nodales al socio y al calcio, aumentando la pendiente del potencial del marcapasos. Esto provoca una mayor tasa de activación del nódulo sinoauricular, aumentando la frecuencia cardiaca y disminuyendo el retraso de la conducción en el nódulo auriculoventricular.
Las fibras parasimpáticas liberan acetilcolina, que actúa sobre los receptores muscarínicos M2, aumentando la permeabilidad al potasio y disminuyendo la del sodio y el calcio. Esto disminuye la pendiente del potencial del marcapasos, reduciendo la frecuencia cardiaca. Aparte, el aumento de la actividad parasimpática provoca una hiperpolarización leve al final de cada potencia de acción, disminuyendo aún más la frecuencia cardiaca. En condiciones de reposo, el sistema nervioso parasimpático ejerce una influencia constante sobre el nódulo sinoauricular a través del nervio vago, rebajando la frecuencia cardiaca a unos 70 latidos por minuto. La frecuencia cardiaca aumenta cuando se bloquea esta influencia parasimpática. 1
El ciclo cardiaco es la secuencia de los cambios de presión y volumen que ocurren durante la actividad cardiaca. 1 El ciclo cardiaco es el periodo que transcurre desde el final de una contracción cardiaca al final de la siguiente. 2 El ciclo cardiaco dura 0.8 segundos a una frecuencia cardiaca en reposo de aproximadamente 75 latidos por minuto. Se divide en diástole y sístole, que duran aproximadamente 0.53 y 0.27 segundos, respectivamente. Es útil recordar que, en el ciclo cardiaco:
El ciclo ventricular consta de cuatro fases.
En cada latido se contrae el ventrículo izquierdo e impulsa la sangre dentro de la arteria aorta. El número de latidos por minuto se denomina frecuencia cardiaca. La frecuencia cardiaca normal en el adulto es de 60-100 latidos por minuto y la frecuencia media es de 72 latidos por minuto. 2
Los ruidos cardiacos son aquellos producidos por el cierre de las válvulas cardiacas. El periodo de tiempo entre el primer y segundo ruido corresponde a la sístole ventricular, y el tiempo entre el segundo y el primero corresponde a la diástole ventricular.
S1 o primer ruido cardiaco es el cierre simultáneo de las válvulas mitral y tricúspide.
S2 o segundo ruido cardiaco es el cierre de las válvulas aortica y pulmonar. 2
Las células miocárdicas tienen una gran capacidad para transmitir el impulso nervioso. En reposo están polarizadas con energía negativa (-). Al recibir un estímulo eléctrico se despolarizan con energía positiva (+) y se contraen. Esta despolarización es la energía que se registra en el electrocardiograma. 2
En condiciones normales, el estímulo cardiaco se inicia en el nódulo sinusal, que se localiza en la aurícula derecha, al lado de la desembocadura de la cava, y produce entre 60 y 100 latidos por minuto. Se conoce también al nódulo sinusal como el marcapasos fisiológico.
El impulso despolariza las aurículas, que se contraen a su vez, dando lugar a la onda P, y llega al nódulo auriculoventricular a través de tres fascículos de fibras: El fascículo anterior o haz de Bachmann, el medio o haz de Weckenbach y el posterior o haz de Thorel. En el nódulo auriculoventricular, la onda eléctrica sufre una pausa fisiológica, que permite a las aurículas vaciarse completamente. Una vez atravesado el nódulo auriculoventricular, la energía viaja por el haz de His, que se divide en rama izquierda y rama derecha, y de ahí pasa a las fibras de Purkinje, produciendo la despolarización ventricular que en el electrocardiograma aparece como el complejo QRS. Finalmente, el ventrículo se repolariza de nuevo y en el trazado podemos ver la onda T. 2
El ritmo cardiaco normalmente es regular. Se considera anormal si el ritmo es irregular y mantenido en el tiempo. 2
El electrocardiograma normal consta de doce derivaciones. Las derivaciones se pueden definir como las diferentes versiones o “fotografías” del corazón que son recogidas desde los electrodos o desde la conjunción de dos de ellos. De esta forma, intentamos conocer la actividad eléctrica de todas las zonas cardiacas, identificando o limitando el lugar donde ocurre la alteración. Así, obtendremos derivaciones unipolares, que solamente utilizan un electrodo para dar una imagen cardiaca, y bipolares, que utilizan dos electrodos. Se consideran derivaciones unipolares las aVR, aVL, a VF y todas las derivaciones precordiales de V1 a V6, y se consideran bipolares las DI, DII y DIII. 5
Para que siempre se considere el análisis de la misma zona y se determine la alteración en un espacio determinado, es imprescindible que la colocación de las derivaciones sea siempre la misma, en caso contrario lo que estaríamos viendo en cada ocasión sería diferente y no se correspondería con la realidad.
Se diferencian dos tipos de ondas en el electrocardiograma en relación con la línea isoeléctrica:
Como cada electrodo “mira” el corazón desde un punto fijo, cuando el impulso se acerca a ese electrodo, la onda que produce es positiva, mientras que cuando se aleja es negativa. 2
Se ha de tener en cuenta que cuando la onda de despolarización se dirige hacia el electrodo que recoge la actividad, el registro gráfico será una onda positiva, mientras que cuando el sentido de la despolarización se aleja de la derivación el signo de la onda será negativo. Los electrodos se colocan siempre siguiendo referencias anatómicas:
Imagen 3: Colocación de los electrodos en el paciente. Fuente: Guarda Salazar E, Fajuri Noemí A, Paredes Cárdenas A. Fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares. Ediciones UC; 2016.
Las derivaciones dan a conocer los siguientes segmentos cardiacos:
El electrocardiograma es un registro de la actividad eléctrica del corazón obtenido a través de la medición de los cambios de la diferencia del potencial eléctrico a través de la superficie corporal. Suele ser el primer estudio para diagnosticar arritmias y la causa subyacente de un dolor torácico.
Como la onda de despolarización se propaga por el miocardio, en un momento dado habrá zonas del miocardio que se hayan excitado y otras que aún no lo hayan hecho. Como resultado, habrá una diferencia de potencial entre ellas, una zona estará cargada negativamente, es decir, excitada, y la otra estará cargada positivamente. Estas áreas podrían considerarse como los dos polos eléctricos que constituyen el dipolo cardiaco.
Este dipolo dependerá del tamaño de la carga, el cual dependerá de la cantidad de músculo excitado, y de la dirección en la que viaje la onda de despolarización. En ausencia de actividad eléctrica en el corazón y el músculo esquelético, el potencial de acción a través de la superficie del cuerpo sería uniformemente positivo. El dipolo cardiaco (actividad eléctrica en el corazón) alterará el potencial eléctrico a través del cuerpo y, al colocar los electrodos en ciertas posiciones, podrá medirse el dipolo cardiaco y otros cambios del potencial en direcciones diferentes. Esto proporcionara la base para la electrocardiografía. 1
Por convención, el electrocardiograma se registra usando doce derivaciones. 1 El término derivación se emplea para señalar la dirección en la cual se mide el potencial de acción, sin ser un electrodo físico. 1 Se puede entender también derivación como la conexión eléctrica desde la piel del paciente hasta un dispositivo de registro, el electrocardiógrafo, que mide la actividad eléctrica del corazón. El sistema de derivaciones que se emplea para registrar un electrocardiograma convencional se orienta en algunos planos del cuerpo determinados. 3
El sistema original de derivaciones del electrocardiograma fue desarrollado por Willem Einthoven a comienzos del siglo XX. En este sistema, la suma de los vectores de toda actividad eléctrica cardiaca en un momento determinado es el vector cardiaco resultante. Se considera que esta fuerza eléctrica direccional se localiza en el centro de un triángulo equilátero cuyos vértices se localizan en los hombros derecho e izquierdo y en la región púbica. Este triangulo, denominado triángulo de Einthoven, se orienta en el plano frontal del cuerpo. Por tanto, este sistema de derivaciones solo detecta la proyección del vector cardiaco resultante en este plano del cuerpo. 3
También se pueden aplicar derivaciones sobre la piel del tórax, las denominadas derivaciones precordiales, para determinar las proyecciones del vector cardiaco en los planos sagital y transversal del cuerpo. Estas derivaciones precordiales se registran en seis puntos seleccionados de las superficies anterior y lateral del tórax en la vecindad del corazón. Las derivaciones van desde el borde derecho del esternón en el cuarto espacio intercostal (V1) hasta un punto situado debajo del brazo izquierdo, en la línea media axilar, en el quinto espacio intercostal (V6). Cada derivación precordial de V1 a V6 se define como derivación positiva, mientras que el centro del corazón es la derivación negativa. 3
La electrocardiografía es el estudio de las oscilaciones de voltaje que sufre el miocardio durante el ciclo cardiaco. En el ámbito de las urgencias, el electrocardiograma es una exploración complementaria básica que suministra una gran cantidad de información, fundamentalmente para la valoración del paciente con arritmias, con dolor torácico ante la sospecha de cardiopatía isquémica y otro proceso cardiaco, y en el paciente portador de marcapasos. Asimismo, también es importante para el diagnóstico de los trastornos iónicos y las intoxicaciones agudas con repercusión cardiaca y de otros procesos. 7
Las derivaciones de las extremidades visualizan el corazón en el plano frontal.
Las derivaciones monopolares de una extremidad medirán cualquier diferencia de potencial dirigida hacia su electrodo positiva solitario desde una estimación de potencial cero. Son las derivaciones aVL, aVF y aVR. El potencial cero se calculará promediando la aferencia procedente de las tres derivaciones de las extremidades.
Las derivaciones bipolares formaran el triángulo de Einthoven alrededor del corazón. Registraran las diferencias de potencial entre pares de derivaciones de extremidades.
Derivación I: De brazo derecho (aVR) a brazo izquierdo (aVL), siendo el brazo izquierdo el positivo.
Derivación II: De brazo derecho (aVR) a pierna izquierda (aVF), siendo la pierna izquierda la positiva
Derivación III: De brazo izquierdo (aVL) a pierna izquierda (aVF), siendo la pierna izquierda la positiva. 1
Imagen 4. Triángulo de Einthoven. Fuente: Guarda Salazar E, Fajuri Noemí A, Paredes Cárdenas A. Fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares. Ediciones UC; 2016.
Las derivaciones torácicas o precordiales, que van de V1 a V6, son derivaciones monopolares que miden cualquier cambio de potencial en el plano horizontal o transversal y se disponen alrededor del lado izquierdo del tórax. V1 se colocará en el cuarto espacio intercostal en el borde esternal derecho, V2 en el borde esternal izquierdo, V4 se colocará en el quinto espacio intercostal en la línea medio clavicular, V5 en la línea axilar anterior y V6 en la línea media axilar. V3 se colocará entre V2 y V4. 1
Los elementos que constituyen un trazado electrocardiográfico son:
Todas las ondas electrocardiográficas tienen su denominación, y cada una de ellas representa una actividad eléctrica diferente. Los intervalos son periodos de tiempo en los que se deben buscar las pausas habituales de la transmisión del impulso cardiaco o las alteraciones relativas a la disminución o elongación de estas pausas.
Imagen 5. Electrocardiograma normal, ritmo sinusal. Fuente: Toinga Villafuerte, S., Diseño e implementación de un módulo didáctico para la enseñanza interactiva del concepto de triángulo de Einthoven. Quito: 2017.
La onda P tiene forma simétrica y redondeada. Es la primera onda que aparece tras la línea isoeléctrica y se considera el inicio de la actividad del ciclo cardiaco. Representa la actividad o despolarización auricular. La primera mitad de la onda correspondería a la aurícula derecha por ser la primera en activarse, al estar localizado en ella el nodo sinoauricular o sinusal, y la segunda mitad de la onda corresponde a la aurícula izquierda. En condiciones normales, la onda P es positiva en todas las derivaciones excepto aVR y V1. En ocasiones, y en personas delgadas, puede ser también negativa en V2 sin que suponga un problema o alteración. 5 La onda P en aVR es siempre positiva, mientras que en V1 es isodifásica y puede ser positiva o negativa. 2
El intervalo PR es el que va desde el comienzo de la onda P hasta el inicio del complejo QRS. Debe encontrarse entre 0.12 y 0.2 segundos, de 3 a 5 cuadrados pequeños, y representa el tiempo de activación auricular y el tiempo que tarda el impulso en llegar al nodo auriculoventricular y comenzar la excitación del ventrículo.
El intervalo Q-S es realmente más conocido como complejo QRS, y está constituido por las siguientes ondas:
Las tres ondas representan el periodo de despolarización de los ventrículos o el momento de la contracción ventricular, siento este el momento mecánicamente más importante del ciclo cardiaco. La morfología del complejo varía según la derivación en la que se valore. Así, pasa de una forma eminentemente negativa en las precordiales derechas hasta una completamente positiva en las precordiales izquierdas. La transición del complejo, o el punto donde aparece la equidad entre las ondas, suele encontrarse en las derivaciones V3-V4. Esto ocurre por la posición de los electrodos y la dirección del vector eléctrico. Así, cuando el vector “se acerca” hacia el electrodo, la onda resultante es más positiva, como ocurre en las precordiales izquierdas, mientras que si se aleja la onda aparecerá como negativa, tal y como ocurre en las precordiales derechas. El tiempo que debe durar la despolarización ventricular es de 0.08 a 0.10 segundos, es decir, de 2 a 2.5 cuadraditos. 5 Tiempos superiores pueden indicar bloqueos de rama del haz de His. Más adelante explicaremos el vector eléctrico y cómo se comporta, y entenderemos mejor estos conceptos.
El intervalo QT se encuentra desde el comienzo del complejo o de la onda Q hasta el final de la onda T. Su tamaño depende de la frecuencia cardiaca. A frecuencias altas el intervalo se acorta, mientras que en frecuencias bajas se puede elongar. En condiciones normales de frecuencia, el intervalo QT suele durar entre 0.42 y 0.44 segundos. Cuando se prolonga, aumenta el tiempo de “fragilidad ventricular”, ya que ese instante previo a la repolarización es muy vulnerable para la activación cardiaca. El intervalo determina el tiempo de activacion-desactivacion ventricular, o toda la actividad de los ventrículos desde que se despolarizan hasta que vuelven a la situación de reposo.
La onda T representa la repolarización de las fibras ventriculares. En ella se recupera la carga interna negativa (de reposo) que tienen las células. Su forma es asimétrica y redondeada, con tendencia a agruparse hacia el lado derecho. Cuando la onda T se acumina (se hace más picuda y simétrica) puede deberse a alteraciones del potasio o ser de origen isquémico. La onda T es positiva en todas las derivaciones excepto en aVR y en V1. La inversión de la onda T puede ser indicio de una alteración de origen isquémico que siempre se tiene que valorar. 5 En aVR es siempre negativa, mientras que en V1 e incluso en V2 puede ser negativa sin significado patológico.
El segmento ST es el que aparece desde el final de la onda S o punto J hasta el comienzo de la onda T. En situación de normalidad debe encontrarse alineado a la línea isoeléctrica. Se puede considerar que hay una alteración cuando se desnivela sobre ella más de un milímetro en las derivaciones estándar o más de dos en las precordiales.
La onda U es una onda pequeña y positiva que aparece en algunos pacientes. No tiene relevancia clínica, excepto en las alteraciones del potasio. En la hipopotasemia, esta onda aumenta de tamaño, fenómeno que es un criterio diagnóstico. 5
Para realizar un análisis sistemático y rápido del electrocardiograma, que permita detectar patologías importantes y que puedan comprometer la vida del paciente, es necesario establecer un orden en su interpretación.
En cuanto a la existencia o no de complejos, se debe determinar la aparición de complejos QRS. Con ello se define la importancia de los ritmos en los que estos no se encuentran, y que siempre se relacionan con situaciones de parada cardiorrespiratoria. 1
Los complejos pueden dividirse en complejos anchos y complejos estrechos. Se considera complejo ancho cuando la activación ventricular es excesivamente larga (mayor de 0.10 segundos) y se consideran estrechos o normales, de activación normalmente supraventricular, a los que duran entre 0.08 y 0.10 segundos. 1
En cuanto a la frecuencia cardiaca, existen al menos dos formas de calcularla. Para ello debemos saber que la velocidad estándar del papel es de 25 mm/s, lo que significa que, en un segundo, el papel se desplaza cinco cuadrados grandes, es decir, 0.2 segundos por cuadrado grande y 0.04 segundos por cuadrado pequeño 1. La frecuencia podría medirse de varias formas:
En cuanto al ritmo puede ser rítmico o arrítmico. La ritmicidad de la actividad cardiaca es de vital importancia, ya que de ella dependen muchas alteraciones con gran importancia clínica. 1 Para saber si el trazado es regular o irregular hay que tener en cuenta la distancia entre QRS. Tomando como referencia la onda R (si no la hay, se toma la S) medir la distancia entre esa R y la R del complejo siguiente. En un ritmo regular la distancia R-R coincide en todos los complejos del electrocardiograma. En un ritmo irregular la distancia R-R no coincide. 2
Imagen 6. Eje cardiaco. Fuente: Toinga Villafuerte, S., Diseño e implementación de un módulo didáctico para la enseñanza interactiva del concepto de triángulo de Einthoven. Quito: 2017.
En cuanto al eje, es un vector 7 que analiza la suma de los vectores de la energía eléctrica que recorre el corazón, que normalmente es hacia abajo y hacia la izquierda del paciente. 2 Es la dirección promedio que sigue la actividad eléctrica del corazón. Como vemos en la imagen de abajo, por la forma de despolarización de la masa muscular y por su disposición, el vector resultante suele tener un sentido de arriba hacia abajo, con dirección de atrás hacia delante y comenzando a realizar su actividad sobre las aurículas, sobre todo la derecha, hacia el ápex cardiaco. 5 Suele situarse más cercano a la derivación II, pero estará en los límites de la normalidad entre -30 y +90 grados. 1
Conocer el eje da información del estado del corazón. Una zona infartada va a desviar el eje hacia el lado contrario del infarto, mientras que una zona hipertrófica va a desviarlo hacia el mismo lado.
Para calcular el eje se utiliza el triángulo de Einthoven, haciendo coincidir las tres derivaciones en el centro y añadiéndole la representación de las derivaciones I, II y III. 2
