https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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El dolor es una experiencia desagradable, tanto sensorial como emocional, muy frecuente en el paciente crítico. Puede estar causado por la patología de base, por el tratamiento o por los procedimientos invasivos necesarios para resolver el cuadro clínico. El dolor no detectado o no tratado provoca efectos secundarios perjudiciales para el pronóstico del paciente crítico, por esta razón es fundamental conocer el abordaje del dolor, para una detección temprana y un tratamiento ajustado a sus necesidades.
A la hora de detectar el dolor, en pacientes no comunicativos, se utilizarán de forma rutinaria escalas de indicadores comportamentales validadas, como la BPS o la CPOT, para conocer el nivel del dolor y ajustar con ello el tratamiento. El tratamiento farmacológico del dolor se basa en la administración de analgésicos y sedantes, de forma individualizada al paciente, procurando un uso adecuado de estos fármacos, aplicando recomendaciones como disminuir la necesidad de opioides fuertes o anteponer una sedación superficial a una profunda.
La disminución del dolor del paciente crítico se considera una estándar de calidad de atención en UCI, por ello, el objetivo de este trabajo es profundizar a cerca del abordaje del dolor en el paciente crítico y crear conciencia sobre su importancia.
Dolor, enfermería, paciente crítico, unidades de cuidados intensivos, monitorización, valoración dolor, escalas de valoración, tratamiento dolor.
Pain is an unpleasant experience, both sensory and emotional, very common in critical patient. It may be caused by the underlying pathology, treatment or invasive procedures necessary to resolve the clinical picture. Undetected or untreated pain causes harmful side effects to the prognosis of critical patient, for this reason it is essential to know the approach of pain, for early detection and treatment tailored to its needs.
For detecting pain, in non-communicative patients, will be used routinely scales validated of behavioral indicators, such as BPS or CPOT, to know the level of pain and adjust the treatment. The pharmacological treatment of pain is based on the administration of analgesic and sedatives, individualized to the patient, seeking an adequate use of these drugs, applying recommendations such as decreasing the need for strong opioids or putting superficial sedation before deep sedation.
The reduction of critical patient pain is considered a quality standard of care in intensive care units; therefore, the aim of this work is to deepen the approach to pain in critical patient and rise awareness of its importance.
Pain, nursing, critical patient, intensive care units, monitoring, pain assessment, assessment scales, pain treatment.
Para realizar el siguiente trabajo de desarrollo se realizó una búsqueda de información comprendida entre el 10 de enero y el 10 de febrero de 2023, con el posterior análisis de la información hasta el 20 de febrero de 2023.
Para la obtención de literatura científica validada, disponible y reciente se buscó en las siguientes bases de datos: PubMed, Scielo y Google Académico. Extrayendo información de artículos de revista y de libros.
Se utilizaron las siguientes palabras clave: Dolor, paciente crítico, monitorización, escalas de valoración del dolor, y tratamiento del dolor.
Partiendo de dichas palabras clave se realizó una búsqueda en las bases de datos siguiendo la nomenclatura PICOS, descrita en la tabla 1, para diseñar la estrategia de búsqueda a partir de la pregunta de investigación.
Tabla 1. Nomenclatura PICOS .Da Costa C, Mattos CA, y Cuce MR. Estrategia PICO para la construcción de la pregunta de investigación y la búsqueda de evidencias [Ensayo Clínico]. 2007.
Para establecer estrategias de búsqueda se utilizaron los conectores “AND” y “OR”, tanto en español y como en inglés. Utilizando las siguientes estrategias:
Para seleccionar los estudios, se evaluaron inicialmente los títulos generados tras introducir las diferentes estrategias de búsqueda en las bases de datos. Posteriormente, se procedió a la lectura de los resúmenes de aquellos artículos cuyo título podía cumplir criterios de inclusión. Y, por último, se realizó la lectura de los textos completos de los resúmenes que concordasen con el tema y de aquellos que no dejaban claro el objetivo del estudio.
Como criterios de inclusión para todos aquellos estudios que formarán parte de esta revisión bibliográfica se establecieron los siguientes:
Y una vez aplicados los criterios de inclusión, se excluyeron todos aquellos que cumplían alguno de los criterios de exclusión siguientes:
La extracción de datos se realizó por un investigador (PH), extrayendo datos generales y específicos en función de la relevancia con la temática propuesta, expuestos a lo largo del desarrollo del trabajo y citados según normas Vancouver en la bibliografía final.
Existen numerosas definiciones para el concepto de dolor, la International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como una experiencia molesta tanto sensorial como emocional que se puede asociar a una lesión tisular real o potencial(1). Engloba un componente físico y uno emocional que son inseparables y únicos de cada persona(2), esta sensación desencadena un componente emocional y una sensación psicológica(3) ya que está influenciado por significados personales, creencias y emociones(4). Cuando el paciente manifieste que siente dolor hay que suponer siempre que ese dolor es real y existe(5).
Se trata de una experiencia compleja con una función defensiva de alarma o de aviso, aunque si se alarga en el tiempo con una duración mayor a tres meses puede constituir una enfermedad(2). La Sociedad Española del Dolor (SED) lo ha reconocido como una enfermedad en sí misma haciendo énfasis en su importancia(6).
El dolor es un problema de gran magnitud, ya que afecta al 12-23% de la población en España, estás cifras aumentan con el envejecimiento de la población ya que las patologías degenerativas más frecuentes, que son la degeneración osteoarticular de rodilla o cadera, y la patología degenerativa de la espalda, cursan con dolor(2). La prevalencia del dolor y la intensidad de este es mayor en el sexo femenino que en el masculino(5). Se considera al dolor como el principal motivo de consulta médica (7). En pacientes hospitalizados casi un 30% sufren dolor relacionado con la realización de procedimientos, denominados intensos o muy intensos en el 60%(7). Y existen además, factores que aumentan el dolor como pueden ser las alteraciones de sueño, de estado de ánimo, alteraciones a nivel social, entre otros(7).
Se ha denominado la quinta constante vital por la Sociedad Americana del Dolor (APS) defendiendo que ha de registrarse y evaluarse siempre(1). Las demás constantes vitales son: El pulso, la respiración, la temperatura corporal y la tensión arterial(8).
Describiendo el dolor de una forma fisiológica, se trata de un mecanismo de protección o alarma que avisa cuando el tejido ha sufrido algún daño enviando un estímulo doloroso(6). La transmisión del dolor se lleva a cabo por tres neuronas en sí, desde un punto de vista fisiológico un estímulo mecánico, térmico o químico externo, denominado estímulo nociceptivo que es captado por las terminaciones nerviosas libres, que se encuentran en todas las capas de la piel y tejidos internos, que disparan potenciales de acción transmitidos por fibras A delta o mielinizadas y fibras C o amielínicas hasta llegar a la primera neurona situada en el ganglio de la raíz dorsal del nervio espinal, desde esta primera neurona realiza sinapsis con la siguiente hasta llegar al tálamo donde se encuentra la tercera neurona, que hace sinapsis con el sistema límbico, que se considera la parte emocional del dolor, y con el sistema cortical que es el que se encarga de elaborar una percepción única y propia del dolor(2).
Una vez sentimos el dolor participan muchos sistemas de activación y de inhibición a distintos niveles(7), se activa el sistema inhibidor descendente del dolor que consiste en que desde la sustancia gris se liberan endorfinas que se unen a la serotonina y la noradrenalina que llegan a la segunda neurona frenando la entrada de impulsos dolorosos(2).
En algunas ocasiones se genera hiperalgesia, que se trata de una mayor sensibilidad en los receptores que captan el dolor por un aumento de la excitación de las fibras nerviosas causado por un estímulo continuo y constante(6). Otro término del dolor, es la alodinia que consiste en la aparición de sensaciones dolorosas ante un estímulo que normalmente es indoloro(9), puede producirse en dolores neuropáticos. Pudiendo ser de diferentes tipos: Termal (en la que el frio o calor se perciben como dolorosos) o mecánica (con el sentido del tacto, en el que un pequeño roce puede ser doloroso)(3).
Numerosos factores como los genes, las motivaciones, las expectativas, los temores, creencias o experiencias previas influencian la percepción del dolor, y además, está influenciada por el contexto en el que está englobada está experiencia dolorosa, es decir, si existen acontecimientos significativos como puede ser un duelo o haber sufrido un traumatismo(7).
Se definen tres dimensiones del dolor: La dimensión sensorial-discriminativa que incluye aspectos como la localización, intensidad y duración del dolor, la dimensión afectiva-motivacional que refleja las emociones y el sufrimiento, y la dimensión cognitiva en la que el sujeto evalúa el significado y las posibles consecuencias del dolor(3).
En la figura 1 se muestran estas dimensiones, en orden ascendente describiendo el proceso de percepción del dolor. Comienza con la identificación de un estímulo nociceptivo externo, lo cual hace “despertar” o darse cuenta del estímulo, y la persona va a centrar todos sus recursos en defenderse de este en forma de reacciones vegetativas o reflejos somato motores como reacción de defensa o huida, acompañándose de una sensación desagradable que constituye el factor afectivo y motivacional que se interpreta según experiencias subjetivas del contexto de la persona, y se procesa la información sensorial y afectiva generando el factor cognitivo de la experiencia sensorial(9).
Figura 1. Factores que participan en la percepción dolorosa. Plaghki L, Mouraux A, Le Bars D. Fisiología del dolor. [Revisión].EMC: Elsevier, 2018.
El dolor se puede clasificar de diferentes maneras, dependiendo de su duración, la localización, su patogenia, la intensidad, los factores pronósticos y la farmacología(6).
Según su duración se clasifica en:
El dolor agudo se diferencia del crónico en que se trata de un mecanismo de alerta ante una lesión mecánica, química o térmica, es una de las principales razones de búsqueda de ayuda a los servicios sanitarios; mientras que el dolor crónico es más duradero y produce desequilibrios en el organismo que irán disminuyendo las capacidades funcionales(8).
Según su patogenia o su fisiología:
Según la localización del dolor:
Según la evolución o el curso del dolor(6):
Según la intensidad del dolor(6):
Según la farmacología o el tratamiento(6):
El dolor además es la complicación que más preocupa al paciente por tratarse de una experiencia desagradable(10). El dolor tiene diferentes dimensiones, la psíquica, la social o espiritual y la física. Desde la perspectiva psíquica afecta a la salud mental causando sufrimiento, entendemos como sufrimiento al estado en el que se experimenta el dolor o la angustia(3) y ansiedad que puede desencadenar depresión. La dimensión social se centra en las diferentes condiciones de las que están rodeadas las personas que influyen en la experimentación y en la percepción del dolor, pudiendo desembocar en aislamiento o incapacidad para expresar dolor. Y la dimensión física, es el resultado de una lesión, los signos y síntomas que produce(8).
Los signos y síntomas que produce el dolor pueden ser físicos objetivos y subjetivos. Pueden causar algunas respuestas hemodinámicas, psicológicas, metabólicas y neuroendocrinas como la agitación, ansiedad, insomnio o desorientación (11). La activación del sistema nervioso puede provocar taquicardia, arritmias, aumento del gasto cardiaco, de la tensión arterial, disminución de la oxigenación de los tejidos y aumento del consumo de O2 por el miocardio, hiperglucemia, disminución del peristaltismo, de la contracción muscular, aumento del catabolismo proteico, inmunosupresión por hormonas catabólicas como el glucagón y el cortisol y disminución de hormonas anabolizantes generando estrés y ansiedad, y aumento de la morbilidad y la mortalidad (6)(8)(11).
El dolor no tratado puede causar problemas a distintos niveles del organismo desencadenando un estado hiperadrenérgico provocando alteraciones vasculares, renales o gastrointestinales, reduciendo también la movilidad del paciente pudiendo desencadenar otras complicaciones como una trombosis venosa profunda o una embolia pulmonar(4).
Para el correcto abordaje del dolor la falta de conocimiento es una de las principales barreras, ya que provoca falta de prevención del dolor y creencias erróneas en el personal de enfermería, pudiendo provocar fallos en la evaluación del dolor y un uso de analgésicos inadecuado(12). Haciendo prioritario la educación para conseguir que se lleven estos conocimientos científicos a la práctica diaria por el personal sanitario(12).
Se considera al paciente crítico como aquel que sufre una patología grave con disfunción real o potencial de alguno o varios órganos que atentan contra su vida y que es susceptible de recuperarse(6). O clínicamente, es un paciente hemodinámicamente inestable, que requiere monitorización continua, cuidados específicos de unidades de cuidados intensivos, drogas vasoactivas, Ventilación Mecánica (VM) y que no pueden expresarse verbalmente ni comunicar su nivel de dolor(4). Para este estudio consideraremos al paciente crítico como aquel que se encuentra en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y que necesita sedoanalgesia.
Los pacientes críticos se suelen atender en Unidades de Cuidados Intensivos. Estas unidades están formadas por un equipo multidisciplinar donde se monitorizará al paciente de manera continua para observar los efectos del tratamiento, detectar las posibles complicaciones y observar la evolución del paciente(13). El American College of Critical Care publicó los criterios de ingreso en UCI clasificándolos en diferentes categorías según diferentes modelos descritos a continuación(14):
Tabla 2. Modelo parámetros físicos. Criterios de ingreso en la UMI o Unidad de Medicina Intensiva - Rioja Salud [Internet]. Disponible en: https://www.riojasalud.es/servicios/medicina-intensiva/articulos/criterios-de-ingreso-en-la-unidad-de-medicina-intensiva-umi
El paciente crítico por su estado clínico puede sufrir complicaciones o alteraciones durante su tratamiento que se detecten en la monitorización como el dolor, la ansiedad, la agitación, disconfort, desorientación, fatiga, estrés, taquicardia, aumento de demandas de oxígeno del corazón, inmunosupresión, hipercoagulabilidad y aumento de la tasa metabólica(15). Es esencial establecer una monitorización continua del paciente ayudando al diagnóstico de las posibles complicaciones y al control y regulación del tratamiento. La monitorización tiene cuatro objetivos que son alertar de inestabilidades de forma rápida, confirmar un diagnóstico continuo hasta su resolución, guiar el tratamiento evaluando su eficacia y para mostrar un pronóstico según la evolución del paciente(16). La monitorización se puede clasificar según sistemas y funciones del organismo en: Monitorización hemodinámica, respiratoria y neurológica.
La monitorización hemodinámica nos ofrece información sobre el sistema cardiovascular, ayudando al cálculo de fluidos necesarios y mostrando parámetros dinámicos como por ejemplo la precarga(16). Esta monitorización nos ofrece los siguientes parámetros:
La inestabilidad hemodinámica aparece cuando existen signos o parámetros que sugieren presencia de hipoperfusión, como puede ser la alteración sensoria, el relleno capilar pobre o la hipotensión arterial, que puede contribuir a la aparición de lesiones en los órganos diana, falla multiorgánico o incluso, la muerte(16).
La monitorización respiratoria se basa en tener controlada la fisiología respiratoria, término en el que incluimos la mecánica respiratoria, el intercambio gaseoso y las actividades que afectan a la respiración. Mide la oxigenación, la ventilación y el equilibrio acido-base mediante técnicas como la pulsioximetría, la capnografía y la gasometría(21). Se obtendrán los siguientes parámetros:
En un monitor se muestra tanto la FR como la SatO2 y sus respectivas ondas, como se muestra en la siguiente figura
Figura 2. FR y SatO2 en monitor. Enfermería TV. Monitorización en UCI. [Internet]. 2018.
Para que la gasometría tenga mayor validez se recomienda una seriación de diferentes durante la hospitalización para visualizar la evolución y guiar el tratamiento de forma individualizada(23). En el Anexo 3 se muestra un ejemplo de gasometría arterial.
En la siguiente tabla se muestran los valores normales de una gasometría arterial, valores diferentes de los cuales podrían estar asociados a alteraciones o alguna patología.
Tabla 3. Valores normales de una gasometría arterial. Ruiz, L. Gasometría y su precisión en pacientes con Covid-19. [Internet]. 2020.
En cuanto a la monitorización neurológica, es una valoración esencial sobre todo en pacientes críticos con lesión cerebral. Su abordaje dependerá de que nivel de conciencia tenga, los diferentes estados de una paciente con daño cerebral pueden ser el coma, el estado vegetativo y el estado de mínima consciencia. En estado de coma el paciente está inconsciente con perdida completa de respuesta a estímulos. En estado vegetativo, el paciente sigue inconsciente, pero abre los ojos de forma espontánea o ante estímulos, además, realiza movimientos estereotipados. El estado de mínima consciencia sufren variaciones del nivel de consciencia con signos fluctuantes(24). Para valorar el estado neurológico contamos con varias herramientas como:
Figura 3. Escala Coma de Glasgow. Farreras, R. Escala de Coma de Glasgow: Tipos de respuesta motora y su puntuación. [Internet]. Elsevier, 2018. Disponible en: https://www.elsevier.com/es-es/connect/medicina/escala-de-coma-de-glasgow
La escala de Glasgow tiene algunas limitaciones como son la valoración de la respuesta verbal en pacientes intubados, observar la apertura ocular en traumatismos faciales que cursen con edema o en el caso de lesiones medulares que imposibiliten la respuesta motora(25).
Puede variar en tamaño por midriasis, miosis y anisocoria. La midriasis consiste en un aumento del tamaño pupilar por activación simpática, que puede ser debida por traumas locales, ingesta de drogas o lesión mesencefálica. La miosis es lo contrario, reducción del tamaño pupilar por inervación parasimpática, que puede deberse a alteraciones en el tronco encefálico, hemorragia talámica, hidrocefalia o encefalopatía metabólica. Y, la anisocoria consiste en un tamaño diferente entre las dos pupilas, pudiendo deberse a una hemorragia cerebral(25).
Figura 4. Reflejo pupilar. Velasco A. Reflejo pupilar. [Internet]. 2018. Disponible en: https://lamochiladelresi.wordpress.com/2018/05/21/pupilas/pupilas/
La valoración pupilar puede estar influenciada por algunos fármacos que varían el tamaño pupilar o algunas situaciones como la hipotermia que disminuyen la reactividad de las pupilas (25).
Tabla 4. Escala RASS. Pérez C, Gázquez J, Molero M, Barragán A, Martos A, Simón M, et al. Avances en investigación a lo largo del ciclo vital. [Revisión]. Almería: ASUNIVEP, 2018.
Tabla 5. Escala de Ramsay. Pérez C, Gázquez J, Molero M, Barragán A, Martos A, Simón M, et al. Avances en investigación a lo largo del ciclo vital. [Revisión]. Almería: ASUNIVEP, 2018.
La monitorización de la sedación con instrumentos o herramientas validadas ha cobrado importancia ya que se ha demostrado que la administración de sedantes afecta al pronóstico de los pacientes. Existen muchas escalas para el control del nivel de sedación de los pacientes críticos, dos de las más fiables son la Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) y la Sedation-Agitation Scale (SAS)(11).
Figura 5. Monitor BIS. Gonzalez JA, Palma R, Rojas G, Gonzalez LM, Manzur D. Hemodynamic profiles related to circulatory shock in cardiac care units. [Revisión]. 2019.
En el monitor BIS obtenemos los siguientes parámetros(26):
Figura 6. Correlación índice de BIS con las ondas cerebrales. Órdas B, González Z, Muñoz B, Alija C, Álvarez R, y Sánchez A. Monitorización de la actividad cerebral mediante índice biespectral del paciente en Cuidados Intensivos. [Revisión]. 2019.
Se han realizado estudios comprando la validez de los datos obtenidos con el monitor BIS y diferentes escalas, demostrando que en el BIS lagunas señales del EMG pueden influenciar al cálculo del índice biespectral disminuyendo su efectividad y suponiendo un riesgo al provocar un aumento de sedación. Aunque si se recomienda en pacientes con sedación profunda bajo el efecto de relajantes musculares que disminuyan movimientos que no interfieran en la medición (11).
La mayoría de los pacientes críticos sufre dolor en algún momento de su evolución clínica con una prevalencia del 40 al 77%(1), ya sea de forma basal por la patología que sufre, los procedimientos o intervenciones llevadas a cabo para su tratamiento, o las posibles complicaciones que puede sufrir(11), además del dolor en reposo sufrido por más de la mitad de los pacientes(10).
Según estudios el recuerdo que expresan los pacientes, a los que se les ha dado de alta de UCI, más desagradable es el dolor (10). Se trata del principal factor que produce estrés en los pacientes críticos(10). El dolor puede aumentar la morbimortalidad ya que actúa en la fisiología cardiovascular, respiratoria y cerebral, pudiendo provocar estados de ansiedad y estrés postraumático generando un retraso en la recuperación y un aumento de días de estancia en UCI(15). Otros de los factores estresantes para el paciente crítico son el sentirse “atados” por tubos y cables, la inmovilidad, la ausencia de autocontrol, falta de privacidad, escuchar ruidos desconocidos, no poder dormir o la separación familiar. La presencia de estos factores aumenta el riesgo de sufrir Síndrome Confusional Agudo (SCA) lo cual se asocia a mayor estancia en UCI, mayor tiempo de VM, y deterioro cognitivo tras el alta(10).
Es todo un reto conseguir una adecuada detección, manejo y evaluación del dolor ya que al tratarse de un dato subjetivo solo será manifestado y experimentado por el propio paciente que puede estar condicionado por experiencias previas o valores religiosos(1). La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha demostrado que un mayor nivel de conocimiento de los tratamientos farmacológicos contra el dolor puede conseguir un alivio del dolor optimo en más del 80% de pacientes oncológicos(7).
Con la mayoría de los pacientes críticos no puedes establecer una conversación ni preguntarles, por lo que se hace más difícil la detección del dolor, y supone todo un reto el realizar una adecuada valoración por parte del personal sanitario para la detección del dolor guiándose por protocolos para su prevención y tratamiento(27). Es esencial realizar una adecuada valoración del dolor para abordarlo de la manera más eficaz posible(28).
El dolor en el paciente crítico es una entidad subdiagnosticada y poco valorada ya que se anteponen problemas más urgentes o alarmantes, y hay que tenerlo en cuenta ya que puede suponer un obstáculo para el pronóstico y la evolución del paciente(29). En pacientes críticos que sufren una enfermedad grave en fase aguda es fundamental la valoración del dolor para establecer un tratamiento adecuado, ya que si no tratamos el dolor puede comportarse a modo de obstáculo en la mejora del paciente, se pueden desencadenar complicaciones como el aumento de la presión intracraneal, de la inestabilidad hemodinámica, disminución del flujo venoso, un aumento significativo del metabolismo cerebral o alteraciones psiquiátricas(24).
Se han realizado estudios en Estados Unidos (EEUU) sobre los comportamientos ante el dolor más comunes, se obtuvo que los más frecuentes son las muecas y la vocalización en pacientes comunicativos, y en aquellos incapaces de comunicarse se encontraban cambios en la expresión facial, los movimientos intentando retirar tubos y sondas, la tos con VM, tensión muscular y el intento de atacar al personal sanitario(6).
Si tenemos el dolor monitorizado no ayudará a alcanzar un abordaje efectivo consiguiendo un mejor ajuste de los niveles de medicación tanto sedante como analgésica administrada (10). Como norma general, la búsqueda de la etiología del dolor no debe retrasar el establecimiento del tratamiento sintomático(7).
Las Guías para el manejo del dolor, sedación y agitación en UCI que fueron publicadas en el 2018 y 2019 por la Sociedad Médica de Cuidados Críticos de Estados Unidos (SCCM) y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva, han buscado y elaborado recomendaciones para conseguir una estrategia para mejorar el abordaje del dolor, evitar la sedación muy profunda, disminuir el tiempo de VM, de los delirios, de la debilidad adquirida en UCI y fomentar la participación tanto del paciente como de la familia en los procesos asistenciales. Las principales recomendaciones de estas guías son(30):
Los profesionales sanitarios deben abordar el problema del dolor de una forma multidisciplinar y holística, centrándonos no solo en el tratamiento de la enfermedad o los síntomas, sino en la persona con todos los factores que la afectan como son la experiencia personal, garantizando un control del dolor y un cuidado del paciente adaptándose tanto a su patología como a sus circunstancias personales(6).
La enfermera está en la mejor posición para lograr detectar cuando un paciente está sufriendo dolor, ya que en unidades como la UCI se encuentra siempre a pie de cama. Se realizo un estudio en Navarra sobre la preparación de las enfermeras en el campo del dolor, basándose en un cuestionario se obtuvieron resultados en los cuales se conformaba que existía falta de conocimientos para el abordaje del dolor, obteniendo peores cifras en personas con menos experiencia profesional, reafirmando la teoría planteada por Benner y Col de principiante a experto, basada en que la experiencia nos ayuda a ir adquiriendo competencias(1).
Para el abordaje del dolor y un correcto tratamiento se recomienda una valoración o evaluación rutinaria de forma protocolizada(27). Se ha demostrado que alrededor del 70% de los pacientes críticos tratados en UCI tienen dolor no reconocido o pobremente controlado(15).
Para iniciar la valoración del dolor el primer paso es un estudio de la historia clínica del paciente, posteriormente evaluando las características del dolor como la localización, el tiempo de evolución, la posible causa, las exacerbaciones, la intensidad, las circunstancias del paciente y como le afecta a la calidad de vida(3). Existen escalas científicamente validadas para la evaluación de la presencia y la intensidad del dolor.
Las escalas de valoración del dolor son instrumentos cognitivos adaptados a los diferentes tipos de dolor y contextos en los que se puede para obtener datos objetivos que ayuden a cuantificar la intensidad del dolor sufrido por el paciente(28). Estas escalas deben ser sencillas, comprensibles e individualizadas para cada paciente y que sirvan de guía para ajustar el tratamiento(6). Elegiremos la escala que sea más específica a la situación en la que se encuentra el paciente y a sus características como pueden ser la edad, el nivel de conciencia, o la patología sufrida(6).
En aquellos individuos con la capacidad de comunicarse, que se encuentren orientados en las tres esferas se utilizarán métodos para la detección del dolor basados en la comunicación, como son las escalas de auto reporte. A continuación se describen algunas de las más utilizadas(11):
Figura 7. Escala Verbal Numérica. Salinas MA, Peralta SL, Rubí M, López KT. Escalas para la valoración del dolor en pacientes sometidos a ventilación mecánica con sedación y analgesia. [Revisión]. 2019.
Figura 8. Escala Visual Analógica. Salinas MA, Peralta SL, Rubí M, López KT. Escalas para la valoración del dolor en pacientes sometidos a ventilación mecánica con sedación y analgesia. [Revisión]. 2019.
Figura 9. Escala descriptica simple o de valoración verbal. Salinas MA, Peralta SL, Rubí M, López KT. Escalas para la valoración del dolor en pacientes sometidos a ventilación mecánica con sedación y analgesia. [Revisión]. 2019.
Figura 10. Escala gráfica con caras de Wong-Baker. Salinas MA, Peralta SL, Rubí M, López KT. Escalas para la valoración del dolor en pacientes sometidos a ventilación mecánica con sedación y analgesia. [Revisión]. 2019.
Figura 11. Iowa Pain Thermometer. Herr K, Spratt K, y Garand L. Evaluation of the Iowa Pain Thermometer and Other Selected Pain Intensity Scales in Younger and Older Adult Cohorts Using Controlled Clinical Pain. [Revisión]. 2017.
Además de las escalas nombradas, también se pueden utilizar en pacientes conscientes algunos cuestionarios como son el Cuestionario de Dolor de 1mc1grill (MPQ), el Cuestionario de Dolor Español (CDE), el Cuestionario de Afrontamiento ante el Dolor Crónico(CAD)…(5).
En aquellos pacientes incapaces de comunicarse la valoración del dolor se realiza con dificultad, se evaluarán aspectos conductuales como la expresión facial, agitación, postura, sincronía con el ventilador, movimientos… (11)(6), o indicadores fisiológicos como las constantes vitales (taquicardia, taquipnea, tensión arterial…(6)) que pueden variar con el estado del paciente, aunque también están influenciados por las patologías presentes por lo que su utilización será con cautela(4), aunque sí nos servirán como alarma los cambios repentinos de las constantes vitales que no tengan causa fisiológica evidente para iniciar una valoración con las herramientas validadas(11)(27).
Para facilitar la valoración del nivel de dolor en pacientes no comunicativos, al carecer de autoinforme, necesitamos escalas capaces de convertir experiencias subjetivas, como es el dolor, en un dato cuantificable para ajustar de manera más exacta el uso de medicación(6). A continuación, se describen algunas de las escalas que evalúan el dolor basándose en comportamientos.
La BPS (Behavioral Pain Scale) se elaboró por Payen et al en el año 2001, sirviendo para pacientes adultos que requieren ventilación mecánica en UCI(6). Consiste en la valoración de tres ítems conductuales en los que se valora la expresión facial, el movimiento de miembros superiores y la adaptación a la Ventilación Mecánica (VM). Su resultado procede de la puntuación de los diferentes indicadores desde el uno al cuatro, tiene una validez significativa diferenciando si un proceso es doloroso o no, y un índice Kappa de 0.94(24). Esta escala, ampliamente utilizada, se considera la de mayor valor predictor del dolor en pacientes sedoanalgesiados (4).
Tabla 6. Behavioral Pain Scale (BPS). Salinas MA, Peralta SL, Rubí M, López KT. Escalas para la valoración del dolor en pacientes sometidos a ventilación mecánica con sedación y analgesia. [Revisión]. 2019.
La CPOT (Critical Care Pain Observation Tool) es una escala fácil, válida y útil para la práctica sanitaria, desarrollada en 2006 por Gélinas et al(6). Se basa en la valoración de cuatro indicadores comportamentales, mostrados en la tabla 7, se elegirá uno de los dos últimos en función de si el paciente es capaz de vocalizar y hablar, o se si requiere intubación orotraqueal y la valoración del habla no es posible. Con puntuación en cada ítem del 0 al 2, obteniendo una puntuación total de 0 como no dolor, a 8 puntos denominado dolor intenso. Con una validez significativa y obteniendo un índice Kappa comprendido entre 0.52 y 0.88(24).
Tabla 7. Critical Care Pain Observation Pool (CPOT). Salinas MA, Peralta SL, Rubí M, López KT. Escalas para la valoración del dolor en pacientes sometidos a ventilación mecánica con sedación y analgesia. [Revisión]. 2019.
La BPS y la CPOT son las escalas que han obtenido un mayor nivel de rendimiento y fiabilidad a la hora de evaluar el dolor en pacientes críticos sin problemas en la función motora con comportamiento observable, en el último análisis realizado por las guías PADIS en el 2018, presentando limitaciones en pacientes tetrapléjicos o tratados con dosis altas de sedantes(11)(27).
La NCE (Nociception Coma Scale), al igual que las anteriores, valora la presencia de dolor en el paciente crítico. Formada por cuatro subescalas que valoran la respuesta verbal, motora, visual y facial. Obteniendo una puntuación de 0 a 8 puntos. Ha obtenido un índice Kappa de 0.61 y una validez significativa. Tiene algunas limitaciones a la hora de evaluar la respuesta visual ya que no diferencia los estímulos dolorosos de los que no lo son, y la verbal no es posible valorarla en pacientes con intubación orotraqueal (24).
Tabla 8. Nociception Coma Scale. Vink P, Eskes A, y Vermeulen H. Nurses assessing pain with the Nociception Coma Scale: interrater reliability and validity.[Revisión]. 2014.
La Escala de Campbell fue la primera escala de valoración del dolor creada en 1993 por la “Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias”. Valora las características de los cuatro indicadores mostrados en la tabla 9, obteniendo una puntuación que va desde el 0 al 10, interpretándose el 0 como no dolor y una puntuación mayor de 6 como un dolor intenso. Aunque fue poco extendida y no llego a darse por válida(6).
Tabla 9. Escala de Campbell. Salinas MA, Peralta SL, Rubí M, López KT. Escalas para la valoración del dolor en pacientes sometidos a ventilación mecánica con sedación y analgesia. [Revisión]. 2019.
La ESCID (Escala de Conductas Indicadoras de Dolor) fue creada en España en el 2011(24). Derivada de la escala de Campbell(6), evalúa cinco ítems conductuales que son la expresión facial, el tono muscular, la adaptación a la VM, tranquilidad y confortabilidad. Obteniendo una puntuación entre 0 y 10(24). Se han realizado estudios multicéntricos para la validación de esta escala obteniendo resultados significativos, aunque presenta limitaciones a la hora de evaluar pacientes sometidos a sedación muy profunda ya que el nivel de sedación influye en la expresión de conductas, apareciendo los indicadores conductuales abolidos en sedaciones profundas(24).
Tabla 10. Escala Indicadoras de Conductas del Dolor. Salinas MA, Peralta SL, Rubí M, López KT. Escalas para la valoración del dolor en pacientes sometidos a ventilación mecánica con sedación y analgesia. [Revisión]. 2019.
La escala COMFORT se ha adaptado para la evaluación del dolor en pacientes adultos sometidos a sedación. Se trata de una prueba piloto muy prometedora (29).
Tabla 11. Escala COMFORT .García PE, Valenzuela LC, Zarzuela E, López CM, Cabello R, Martínez P. Prevalence of pain in patients hospitalized at the Metabolic Intensive Care Unit with intubation and sedation, measured with COMFORT scale. [Revisión]. 2018.
La Escala del dolor en el Adulto no comunicativo (NVPS, The Adult Non-Verbal Pain Scale) es específica de pacientes quemados, mide cinco componentes: Movimientos faciales, corporales, estado de alerta, indicadores fisiológicos 1 (tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria) e indicadores fisiológicos 2 (rubor, sudoración, palidez, pupilas dilatadas), aunque una revisión posterior demostró que los indicadores fisiológicos 2 eran de poca validez y fiabilidad por lo que se sustituyeron por la categoría respiratoria formada por la pulsioximetría, el ritmo respiratorio y la adaptación a la VM. Se valora cada indicador del 0 al 2, obteniendo una puntuación que va desde el 0 (no dolor) al 10 (dolor máximo)(6).
Tabla 12. The Adult Non-Verbal Pain Scale. Salinas MA, Peralta SL, Rubí M, López KT. Escalas para la valoración del dolor en pacientes sometidos a ventilación mecánica con sedación y analgesia. [Revisión]. 2019.
Las variaciones en el Índice Biespectral (BIS) también pueden ser de utilidad para la valoración del dolor en pacientes no comunicativos, ya que en presencia del dolor sus cifras muestran aumentos transitorios del 5 al 20%, aunque no se recomienda la valoración del dolor únicamente por parámetros fisiológicos porque son inespecíficos y pueden variar con la administración de fármacos o con la propia patología del paciente(10).
Es un verdadero reto encontrar una herramienta tan específica que tenga en cuenta todas las peculiaridades de los pacientes críticos, ya que todas las escalas anteriormente nombradas no son lo suficientemente específicas para medir el dolor en estos pacientes con daño cerebral adquirido(24).
Además, uno de los factores que es capaz de disminuir la progresión del dolor desde un estado leve a intenso es la formación y las competencias adecuadas de los profesionales sanitarios a cerca de estos métodos de valoración y de la incorporación de estos a la práctica diaria (28).
Tratamiento
El control del dolor se ha reconocido como un derecho humano y los profesionales sanitarios deben velar por un adecuado control de este como obligación profesional, ética, moral y legal(1). Una vez reconocido el dolor se deberá ajustar un tratamiento adecuado para el paciente con el objetivo de que el dolor no influya en el pronóstico(15). Un correcto tratamiento del dolor que disminuya sus niveles puede disminuir los cortes sanitarios ya que mejora el pronóstico del paciente, disminuyendo la probabilidad de complicaciones (8).
No existe un tratamiento estandarizado, sino que cada forma de tratamiento es única y exclusiva para cada paciente adaptándose a sus componentes somáticos, conductuales y sociales(7). Se seleccionará el tipo de tratamiento en función al cuadro clínico que sufra el paciente teniendo en cuenta siempre información útil contenida en la historia clínica, y pudiendo estar influenciada por los gustos o preferencias del facultativo que lo pauta(7).
Para disminuir o prevenir el dolor se administrarán principalmente fármacos con mecanismos de acción propios para este cometido como los analgésicos o los sedantes. Se utilizan también cuando prevemos que algo va a causar dolor, como pueden ser realización de procedimientos invasivos, colocación de sonsas o accesos vasculares necesarios para el tratamiento de la patología grave(11). Ante un dolor agudo el objetivo será disminuir la dosis de analgésicos administrados, mientras que para el dolor crónico se instaurará un tratamiento a intervalos con dosis adicionales para agudizaciones(8). Se priorizará la utilización de analgésicos, no sedantes, recordando que el dolor puede provocar inquietud o agitación(10).
Se debe evaluar de forma periódica la eficacia del tratamiento y, la prevención y el abordaje de efectos secundarios causados por el tratamiento, para prevenir que el dolor avance hacia la cronicidad(7).
Tratamiento farmacológico
Debemos conocer los tratamientos existentes para el dolor asi como sus características técnicas (7).
Analgesia
La analgesia se basa en eliminar la experiencia dolorosa ante un estímulo que lo es(3). Se establecerá un tratamiento individualizado teniendo en cuenta las características tanto del paciente como del fármaco. La analgesia consiste en la eliminación de la sensación de dolor utilizando fármacos que bloquean de forma artificial las vías de transmisión del dolor y/o de los mediadores que participan en el proceso de transmisión(6). Puede actuar de forma periférica sobre los tejidos dañados, o central actuando sobre el cerebro o la medula espinal(3).
La OMS en 1986 propuso una clasificación de los analgésicos basada en la intensidad del dolor, comenzando a tratarlo desde escalones bajos con analgésicos de poca potencia, y si son insuficientes ir subiendo escalones a fármacos más potentes. Aunque algunos autores recomiendan en el caso de dolor agudo revertir el orden de los escalones y comenzar por analgésica potente(7). La OMS propone un tratamiento del dolor escalonado iniciándose desde los fármacos más débiles a los más potentes, se representan en su conocida “Escalera analgésica de la OMS”(3).
Figura 12. Escala analgésica de la OMS. Elaboración propia.
Se plantea una “analgesia dinámica” que consiste en administrar analgésicos para tratar el dolor en reposo y de forma preventiva antes de realizar procedimientos(10).
Analgésicos no opioides
Utilizados para tratar un dolor no muy fuerte, que vaya de leve a moderado, y a su vez para poder conseguir disminuir el uso de opioides. Dentro de este grupo están el paracetamol, los AINES y la dipirona(11).
Los fármacos opioides son los más utilizados en los pacientes críticos, debido a la complejidad de su cuadro clínico y a la presencia de un nivel de dolor mayor, siendo muy útiles por su rapidez de acción y su potencia, aunque su mayor inconveniente son sus numerosos efectos adversos(15). Algunos de estos efectos adversos son una sedación aumentada con depresión respiratoria, un aumento de tiempo de VM y con ello estar más días en UCI, sufrir delirium, retención urinaria, inmunosupresión, espasmo de la vía biliar, náuseas, intolerancia gástrica que puede dar lugar a estreñimiento, podría ayudar administrar algún procinético pero el nivel de evidencia es bajo, y peor recuperación al alta(11)(15). El efecto secundario más frecuente es el estreñimiento, que puede llegar a aparecer en un 90% de los casos, además, este no mejora con la tolerancia a los opioides(3).
Es el fármaco más recomendado en pacientes críticos por su potencia, acceso y seguridad, se utilizará la menor dosis posible para que el paciente no sienta dolor, no debe utilizarse dosis altas por tiempo prolongado(11). En pacientes intubados se pondrá un tratamiento inicial de fentanilo por perfusión continua a dosis bajas, es decir de 0.5 a 2.0 microgramos/kg/h(11).
En la siguiente imagen se muestra un ejemplo de como podría administrarse el tratamiento para un dolor agudo y como ir regulándolo o siguiendo (7):
Figura 13. Modelo de tratamiento antiálgico en un dolor agudo. Coutaux A. El dolor y su tratamiento en adultos. [Revisión]. EMC: Elsevier, 2019.
Recomendaciones (30):
Sedación
La sedación consiste en administrar fármacos para conseguir que el paciente no sea consciente de técnicas o tratamientos invasivos muy dolorosos o desagradables(6).
La sedación se utiliza en la práctica diaria en UCI para garantizar a los pacientes confort, disminuir ansiedad y agitación, asegurar la tolerancia del tubo orotraqueal, a la ventilación mecánica o a otras técnicas invasivas y reducir el consumo de oxígeno(15)(31).
Existen numerosos fármacos sedantes, cada uno con sus características farmacológicas, por ello debemos conocerlas para adaptar el uso de los diferentes fármacos a la condición clínica del paciente y al objetivo buscado(15). Los principales fármacos utilizados en UCI para conseguir un nivel de sedación son los siguientes:
Comparando el uso de las benzodiacepinas frente al Propofol y la dexmetomidina, el Propofol demostró una disminución de la necesidad del paciente de sedación y un menor tiempo de VM, por lo que se recomienda el uso de este frente a las benzodiacepinas; y la dexmetomidina demostró disminución del tiempo de VM, días de estancia en UCI y de aparición de delirio en comparación con el uso de las benzodiacepinas, por lo que también se recomienda antes que estas(15).
Hay que ajustar le nivel de sedación a las necesidades de los pacientes, evitando que administración de sedación sea mayor o menor que estas. Una infrasedación se detecta y se puede corregir de forma rápida, pero la sobresedación es más difícil de detectar generando efectos perjudiciales, el Proyecto “Sobresedación Zero” ha establecido unas medidas para minimizar esta posible complicación(31).
Se ha creado el Proyecto Sobresedación Zero llevado a cabo por la SEMICYUC y el Grupo de Trabajo de Sedación, Analgesia y Delirium(GTSAD), que redactaron unas recomendaciones para el manejo de la sedoanalgesia basadas en la evidencia expuestas a continuación (31).
Tabla 13. Recomendaciones que “hacer” en el tratamiento de los Pacientes Críticos. Caballero J, García M, Palencia E, Muñoz T, Gómez JM, Ceniceros I, et al. Oversedation Zero as a tool for comfort, safety and intensive care unit management.[Revisión]. Medicina Intensiva: Elsevier, 2020
Tabla 14. Recomendaciones que “no hacer” en el tratamiento de los Pacientes Críticos. Caballero J, García M, Palencia E, Muñoz T, Gómez JM, Ceniceros I, et al. Oversedation Zero as a tool for comfort, safety and intensive care unit management.[Revisión]. Medicina Intensiva: Elsevier, 2020
Figura 14. Medidas Sobresedación Zero. Caballero J, García M, Palencia E, Muñoz T, Gómez JM, Ceniceros I, et al. Oversedation Zero as a tool for comfort, safety and intensive care unit management. [Revisión]. Medicina Intensiva: Elsevier, 2020
Se considera un estándar de calidad de la atención la reducción del dolor y la ansiedad del paciente, realizando un control con analgésicos y sedantes que disminuyen el trabajo respiratorio y permiten mejorar la sincronía con la VM(15). Estudios han demostrado que una sedación excesiva está asociada a peores resultados y a complicaciones, mientras que una sedación superficial se asocia a menor tiempo de VM y con ello de estancia en UCI. La sedación superficial consiste en mantener al paciente despierto, colaborador y tranquilo, con una escala RASS de -2 a +1, reevaluando con frecuencia y modificando la dosis de fármaco según la situación clínica del paciente, teniendo en cuenta que otras causas pueden modificar el nivel de conciencia como el dolor, alteraciones cerebrales o delirium(15).
Solo se utilizará la sedación profunda en aquellos casos en los que sea contraproducente que el paciente esté despierto, como puede ser los estatus epilépticos, la hipertensión intracraneal o cuando el paciente luche contra la VM. En cuyos casos se monitorizará el nivel de sedación con el BIS(15).
El uso de sedación debe ser dinámico, que se adapte a la condición clínica del paciente(31). Existen protocolos de actuación y guías establecidas para realizar ajustes en el nivel y la dosis de sedantes para evitar la sedación profunda a través de una evaluación periódica. Para la monitorización de la sedoanalgesia hay herramientas como: La escala de Ramsay, Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS), Sedation-Agitation Scale (SAS), Motor Activity Assessment Scale (MAAS), Minnesota Sedation Assessment Tool (MSAT), y Adaptation to the Intensive Care Environment (ATICE). Las más utilizadas por su aceptación y su fácil utilización son la SAS y RASS(15).
Se procurará minimizar el nivel de sedación ya que ha demostrado disminuir días de VM, menor incidencia de Neumonía asociada a Ventilación Mecánica (NAVM), menor estancia en UCI y coste sanitario. Se recomienda la interrupción diaria de la sedación, lo que se denomina coloquialmente “Ventana de sedación” y la utilización de un nivel de sedación superficial para mejorar el pronóstico(11)(15). La interrupción diaria de la sedación ha demostrado ser beneficiosa (15). Se realiza en pacientes candidatos, cuya situación clínica lo permite, y se define como la suspensión diaria total de las perfusiones de sedación durante ese periodo el paciente puede despertar y permanecer en un estado de alerta con los ojos abiertos, obedecer órdenes sencillas o alcanzar un nivel de agitación(27). Si el paciente no tolera adecuadamente la interrupción se comenzará de nuevo la sedación, y si el paciente se muestra tranquilo y despierto se valorará la realización de una prueba de ventilación espontánea para proceder a la extubación. Estas pruebas se realizarán con todo el personal interdisciplinar presente por si apareciesen complicaciones(15).
Recomendaciones(30):
Otros fármacos para la analgesia
El uso de Antidepresivos contra el dolor ha demostrado su efectividad para el tratamiento de algunos dolores crónicos tratando a su vez comorbilidades psiquiátricas. Provoca una respuesta basada en cambios en la percepción del dolor, inhibiendo canales de sodio y aumentando la producción de serotonina y noradrenalina(3). Los antidepresivos tricíclicos tienen acción antiálgica los 10 primeros días a dosis bajas por su acción timorreguladora. Aunque se deben utilizar con precaución en pacientes con enfermedades cardiovasculares o epilepsia(7).
Los Antiepilépticos o Anticonvulsionantes contra el dolor pueden producir analgesia mediante mecanismos de acción que disminuyen la descarga neuronal atípica(3). El clonazepam es miorrelajante, ansiolítico e hipnótico, actúa en el contra el componente paroxístico del dolor neuropático(7). La pregabalina disminuye el dolor neuropático y aumenta la calidad de vida mejorando el sueño y disminuyendo la ansiedad(7)(27).
Los Relajantes musculares contra el dolor actúan de forma que algunos de los relajantes musculares tienen también efecto sedante, no se sabe si su efecto clínico se debe a la acción sobre el musculo o está causada por este efecto sedante. Reduce la actividad muscular disminuyendo la espasticidad que puede ser dolorosa(3). Estos fármacos se utilizan frecuentemente con pacientes críticos, sobre todo en aquellos sometidos a VM para disminuir resistencias y la competencia del paciente con el respirador, disminuyendo así el daño que puede causar la ventilación mecánica. Su principal inconveniente son los elevados efectos adversos, como la debilidad muscular adquirida, por lo que se recomienda la monitorización de sus niveles para disminuir complicaciones y acumulaciones del fármaco, mediante observación o de forma más objetiva por estimulación de nervios periféricos(11).
El uso de otros coadyuvantes a los opioides como la anestesia local, lidocaína endovenosa, anestésicos inhalatorios no se recomienda de forma rutinaria solo en casos en los que el beneficio sea claro(27).
Se recomienda establecer un tratamiento multimodal que disminuya la cantidad de opioides y sedación administrados para evitar complicaciones(27). Administrando siempre la analgesia antes de la sedación, o utilizando analgésicos para alcanzar un nivel de sedación(27), porque la administración de analgésicos afecta menos al tiempo de VM que la utilización de hipnóticos como el propofol. Al igual que la sedación con Remifentanilo, pero este mostro disminuir el tiempo necesario para realizar una evaluación neurológica adecuada(11). En el Anexo 4 se muestran las principales características farmacológicas de los fármacos.
Hay que tener en cuenta que en ausencia de eventos agudos, como procedimientos invasivos, la administración continua de analgésicos, opiáceos y sedantes mayores a las necesidades del propio paciente provoca la acumulación de estos fármacos, siendo además un factor de riesgo para el desarrollo de una dependencia física a estos, lo cual afecta perjudicialmente a la evolución y al pronóstico del paciente (30).
Un ejemplo de abordaje terapéutico seria el siguiente(30):
Tabla 15. Propuesta de tratamiento basado en sedación, analgesia y bloqueo neuromuscular en pacientes críticos con COVID-19 .Muñoz D, Grandjean J, Olivares F, León P, Álvarez I. Desafíos en el manejo de la analgesia, sedación y bloqueo neuromuscular en el paciente crítico con COVID-19 en Chile. [Revisión]. 2021
Tratamiento no farmacológico
Partiendo de la complejidad del dolor y de su abordaje se ha de potenciar las prácticas humanizadas en la rutina diaria favoreciendo el confort de los pacientes, mejorando la calidad de vida, la disminución de la necesidad de sedación y con esto el riesgo de sufrir efectos adversos, incluyendo terapias no farmacológicas en el manejo del dolor en el paciente crítico(32).
Se ha demostrado que las terapias alternativas tienen efecto sobre la frecuencia cardiaca, la respiratoria, la saturación de oxígeno, la disminución de la actividad motora y la ansiedad ante procedimientos(32). Se realizó una encuesta en 2007 en la población de EEUU sobre la medicina alternativa y las terapias complementarias desvelando que un 38% de la población había usado una de estas terapias para calmar el dolor, señalando que un 48% de los pacientes con patologías musculoesqueléticas utilizaban estas alternativas frente al 24% de pacientes con otras causas(7).
Por lo que se buscará un enfoque multimodal para el abordaje del dolor(11) basado en diferentes técnicas, las que más resultado han dado son la musicoterapia, técnicas de relajación, la distracción, los masajes y la presencia de los familiares cercanos(32). Se recomienda ofrecer terapias alternativas como técnicas de relajación, masoterapia, musicoterapia o crioterapia para el manejo del dolor en el paciente crítico(27).
Se pueden dividir en técnicas invasivas o no invasivas, como se muestra en la siguiente tabla.
Tabla 16. Técnicas no farmacológicas contra el dolor. Herrero NB: Dolor en el paciente oncológico. [Revisión]. 2021
Por otro lado, se pueden dividir en técnicas de contra irritación entre las que encontramos la acupuntura, la fisioterapia, la estimulación eléctrica o la auriculoterapia; y en técnicas psicocorporales como la hipnosis, la relajación, la terapia cognitivo-conductual, la psicoterapia, la educación terapéutica, entre muchos otros(7).
Las técnicas psicocorporales consisten en métodos realizados con el cuerpo que actúan en la mente y esta a su vez vuelve a actuar en el cuerpo. Entre estas está la distracción que se basa en desviar la atención de la experiencia dolorosa concentrándolo en tareas cognitivas. Las terapias cognitivo-conductuales buscan maximizar las estrategias de adaptación minimizando los pensamientos negativos sobre el estímulo doloroso, es una de las técnicas más utilizadas y de mayor validez ya que ha demostrado también generar alteraciones corticales relacionadas con el dolor. La meditación es otra de las técnicas disponibles en el paciente consciente que consiste en prestar atención plena al dolor, para conseguir percibirlo como una experiencia menos intensa e incómoda, así disminuye el impacto del dolor disminuyendo la ansiedad(32).
Las técnicas de relajación y los masajes son un práctica sencilla, segura y económica. Han demostrado reducir el impacto del dolor provocando bienestar, relajación y mejorando la calidad del sueño y el descanso. La evidencia científica sobre su efectividad es escasa(32).
La musicoterapia se describe como una técnica segura, económica y fácil de incorporar en la práctica clínica diaria basada en la afinidad del paciente al estímulo musical. Proponen el uso de sonidos naturales al menos 90 minutos diarios(32).
La crioterapia, o terapia con frio, consiste en la aplicación de compresas o bolsas heladas o con hielo sobre un vendaje, nunca directamente sobre la superficie corporal porque podría provocar quemaduras. Se ha estudiado en dolores postoperatorios pero no se ha obtenido evidencia significativa para demostrar su efectividad(32).
Por otro lado, las técnicas de contra estimulación como la neuroestimulación transcutánea es una técnica no invasiva sin efectos secundarios con electrodos que emiten descargas que compiten con la transmisión de información con los estímulos dolorosos. La acupuntura también es una técnica utilizada como antiálgico ya que estimula los mecanismos de control descendente. Otras técnicas como la estimulación medular epidural ya son métodos más invasivos de dudosa efectividad(32).
Un catéter arterial es un acceso vascular colocado en una arteria que se utiliza para obtener una medición continua e inmediata de la Tensión Arterial (TA), una vía de acceso para la obtención de muestras de sangre arterial y participa en la obtención de parámetros como la PVC o el GC. Su lugar de inserción preferente es la arteria radial, braquial o femoral.
Se va a describir el procedimiento de inserción del catéter.:
Está contraindicado en casos de infección local, trombosis, anomalías anatómicas en el sitio de punción, tromboangitis obliterante o Síndrome de Raynaud. Las principales complicaciones del catéter arterial son el dolor local, parestesia, sangrado leve o aparición de hematoma, otras menos frecuentes con el tromboembolismo, lesión de vasos, trombosis vascular, lesión de un nervio local o complicaciones isquémicas.
Para comprobar el correcto funcionamiento del catéter arterial con imprescindible conocer la forma de la onda arterial para detectar posibles artefactos y calibrarla de forma adecuada.
Tabla 17. Curvas de la tensión arterial invasiva. Saugel B, Kouz K, Meidert A, Schulte-Uentrop L, y Romagnoli S. How to measure blood pressure using an arterial catheter: A systematic 5-step approach.[Revisión]. 2020.
Quedando colocado el circuito arterial tal y como se muestra en la siguiente infografía:
Figura 15. Catéter arterial radial. Enfermería creativa. Monitorización tensión arterial invasiva. [Internet]. 2021.
Hay numerosas alteraciones de la frecuencia respiratoria que resultan patológicqs, en la siguiente imagen se muestran los ritmos más frecuentes y conocidos.
Figura 16. Patrones de la frecuencia respiratoria. Sánchez T, Concha I. Estructura y funciones del sistema respiratorio. [Revisión]. 2018.
Figura 17. Ejemplo de gasometría arterial. Elaboración propia.
Figura 18. Sistema 10-20 de colocación de electrodos. Novo CA, Chacón L y Barradas JA. Mapeo Electroencefalográfico y Neurofeedback. [Revisión]. 2021
Tabla 18. Propiedades farmacológicas de sedantes, analgésicos y bloqueantes musculares comúnmente utilizados en UCI. Muñoz D, Grandjean J, Olivares F, León P, Álvarez I. Desafíos en el manejo de la sedación, analgesia y bloqueo neuromuscular en el paciente crítico COVID-19.[Revisión]. 2021.
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