https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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El dolor es una experiencia desagradable, tanto sensorial como emocional, muy frecuente en el paciente crítico. Puede estar causado por la patología de base, por el tratamiento o por los procedimientos invasivos necesarios para resolver el cuadro clínico. El dolor no detectado o no tratado provoca efectos secundarios perjudiciales para el pronóstico del paciente crítico, por esta razón es fundamental conocer el abordaje del dolor, para una detección temprana y un tratamiento ajustado a sus necesidades.
A la hora de detectar el dolor, en pacientes no comunicativos, se utilizarán de forma rutinaria escalas de indicadores comportamentales validadas, como la BPS o la CPOT, para conocer el nivel del dolor y ajustar con ello el tratamiento. El tratamiento farmacológico del dolor se basa en la administración de analgésicos y sedantes, de forma individualizada al paciente, procurando un uso adecuado de estos fármacos, aplicando recomendaciones como disminuir la necesidad de opioides fuertes o anteponer una sedación superficial a una profunda.
La disminución del dolor del paciente crítico se considera una estándar de calidad de atención en UCI, por ello, el objetivo de este trabajo es profundizar a cerca del abordaje del dolor en el paciente crítico y crear conciencia sobre su importancia.
Dolor, enfermería, paciente crítico, unidades de cuidados intensivos, monitorización, valoración dolor, escalas de valoración, tratamiento dolor.
Pain is an unpleasant experience, both sensory and emotional, very common in critical patient. It may be caused by the underlying pathology, treatment or invasive procedures necessary to resolve the clinical picture. Undetected or untreated pain causes harmful side effects to the prognosis of critical patient, for this reason it is essential to know the approach of pain, for early detection and treatment tailored to its needs.
For detecting pain, in non-communicative patients, will be used routinely scales validated of behavioral indicators, such as BPS or CPOT, to know the level of pain and adjust the treatment. The pharmacological treatment of pain is based on the administration of analgesic and sedatives, individualized to the patient, seeking an adequate use of these drugs, applying recommendations such as decreasing the need for strong opioids or putting superficial sedation before deep sedation.
The reduction of critical patient pain is considered a quality standard of care in intensive care units; therefore, the aim of this work is to deepen the approach to pain in critical patient and rise awareness of its importance.
Pain, nursing, critical patient, intensive care units, monitoring, pain assessment, assessment scales, pain treatment.
Para realizar el siguiente trabajo de desarrollo se realizó una búsqueda de información comprendida entre el 10 de enero y el 10 de febrero de 2023, con el posterior análisis de la información hasta el 20 de febrero de 2023.
Para la obtención de literatura científica validada, disponible y reciente se buscó en las siguientes bases de datos: PubMed, Scielo y Google Académico. Extrayendo información de artículos de revista y de libros.
Se utilizaron las siguientes palabras clave: Dolor, paciente crítico, monitorización, escalas de valoración del dolor, y tratamiento del dolor.
Partiendo de dichas palabras clave se realizó una búsqueda en las bases de datos siguiendo la nomenclatura PICOS, descrita en la tabla 1, para diseñar la estrategia de búsqueda a partir de la pregunta de investigación.
Tabla 1. Nomenclatura PICOS .Da Costa C, Mattos CA, y Cuce MR. Estrategia PICO para la construcción de la pregunta de investigación y la búsqueda de evidencias [Ensayo Clínico]. 2007.
Para establecer estrategias de búsqueda se utilizaron los conectores “AND” y “OR”, tanto en español y como en inglés. Utilizando las siguientes estrategias:
Para seleccionar los estudios, se evaluaron inicialmente los títulos generados tras introducir las diferentes estrategias de búsqueda en las bases de datos. Posteriormente, se procedió a la lectura de los resúmenes de aquellos artículos cuyo título podía cumplir criterios de inclusión. Y, por último, se realizó la lectura de los textos completos de los resúmenes que concordasen con el tema y de aquellos que no dejaban claro el objetivo del estudio.
Como criterios de inclusión para todos aquellos estudios que formarán parte de esta revisión bibliográfica se establecieron los siguientes:
Y una vez aplicados los criterios de inclusión, se excluyeron todos aquellos que cumplían alguno de los criterios de exclusión siguientes:
La extracción de datos se realizó por un investigador (PH), extrayendo datos generales y específicos en función de la relevancia con la temática propuesta, expuestos a lo largo del desarrollo del trabajo y citados según normas Vancouver en la bibliografía final.
Existen numerosas definiciones para el concepto de dolor, la International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como una experiencia molesta tanto sensorial como emocional que se puede asociar a una lesión tisular real o potencial(1). Engloba un componente físico y uno emocional que son inseparables y únicos de cada persona(2), esta sensación desencadena un componente emocional y una sensación psicológica(3) ya que está influenciado por significados personales, creencias y emociones(4). Cuando el paciente manifieste que siente dolor hay que suponer siempre que ese dolor es real y existe(5).
Se trata de una experiencia compleja con una función defensiva de alarma o de aviso, aunque si se alarga en el tiempo con una duración mayor a tres meses puede constituir una enfermedad(2). La Sociedad Española del Dolor (SED) lo ha reconocido como una enfermedad en sí misma haciendo énfasis en su importancia(6).
El dolor es un problema de gran magnitud, ya que afecta al 12-23% de la población en España, estás cifras aumentan con el envejecimiento de la población ya que las patologías degenerativas más frecuentes, que son la degeneración osteoarticular de rodilla o cadera, y la patología degenerativa de la espalda, cursan con dolor(2). La prevalencia del dolor y la intensidad de este es mayor en el sexo femenino que en el masculino(5). Se considera al dolor como el principal motivo de consulta médica (7). En pacientes hospitalizados casi un 30% sufren dolor relacionado con la realización de procedimientos, denominados intensos o muy intensos en el 60%(7). Y existen además, factores que aumentan el dolor como pueden ser las alteraciones de sueño, de estado de ánimo, alteraciones a nivel social, entre otros(7).
Se ha denominado la quinta constante vital por la Sociedad Americana del Dolor (APS) defendiendo que ha de registrarse y evaluarse siempre(1). Las demás constantes vitales son: El pulso, la respiración, la temperatura corporal y la tensión arterial(8).
Describiendo el dolor de una forma fisiológica, se trata de un mecanismo de protección o alarma que avisa cuando el tejido ha sufrido algún daño enviando un estímulo doloroso(6). La transmisión del dolor se lleva a cabo por tres neuronas en sí, desde un punto de vista fisiológico un estímulo mecánico, térmico o químico externo, denominado estímulo nociceptivo que es captado por las terminaciones nerviosas libres, que se encuentran en todas las capas de la piel y tejidos internos, que disparan potenciales de acción transmitidos por fibras A delta o mielinizadas y fibras C o amielínicas hasta llegar a la primera neurona situada en el ganglio de la raíz dorsal del nervio espinal, desde esta primera neurona realiza sinapsis con la siguiente hasta llegar al tálamo donde se encuentra la tercera neurona, que hace sinapsis con el sistema límbico, que se considera la parte emocional del dolor, y con el sistema cortical que es el que se encarga de elaborar una percepción única y propia del dolor(2).
Una vez sentimos el dolor participan muchos sistemas de activación y de inhibición a distintos niveles(7), se activa el sistema inhibidor descendente del dolor que consiste en que desde la sustancia gris se liberan endorfinas que se unen a la serotonina y la noradrenalina que llegan a la segunda neurona frenando la entrada de impulsos dolorosos(2).
En algunas ocasiones se genera hiperalgesia, que se trata de una mayor sensibilidad en los receptores que captan el dolor por un aumento de la excitación de las fibras nerviosas causado por un estímulo continuo y constante(6). Otro término del dolor, es la alodinia que consiste en la aparición de sensaciones dolorosas ante un estímulo que normalmente es indoloro(9), puede producirse en dolores neuropáticos. Pudiendo ser de diferentes tipos: Termal (en la que el frio o calor se perciben como dolorosos) o mecánica (con el sentido del tacto, en el que un pequeño roce puede ser doloroso)(3).
Numerosos factores como los genes, las motivaciones, las expectativas, los temores, creencias o experiencias previas influencian la percepción del dolor, y además, está influenciada por el contexto en el que está englobada está experiencia dolorosa, es decir, si existen acontecimientos significativos como puede ser un duelo o haber sufrido un traumatismo(7).
Se definen tres dimensiones del dolor: La dimensión sensorial-discriminativa que incluye aspectos como la localización, intensidad y duración del dolor, la dimensión afectiva-motivacional que refleja las emociones y el sufrimiento, y la dimensión cognitiva en la que el sujeto evalúa el significado y las posibles consecuencias del dolor(3).
En la figura 1 se muestran estas dimensiones, en orden ascendente describiendo el proceso de percepción del dolor. Comienza con la identificación de un estímulo nociceptivo externo, lo cual hace “despertar” o darse cuenta del estímulo, y la persona va a centrar todos sus recursos en defenderse de este en forma de reacciones vegetativas o reflejos somato motores como reacción de defensa o huida, acompañándose de una sensación desagradable que constituye el factor afectivo y motivacional que se interpreta según experiencias subjetivas del contexto de la persona, y se procesa la información sensorial y afectiva generando el factor cognitivo de la experiencia sensorial(9).
Figura 1. Factores que participan en la percepción dolorosa. Plaghki L, Mouraux A, Le Bars D. Fisiología del dolor. [Revisión].EMC: Elsevier, 2018.
El dolor se puede clasificar de diferentes maneras, dependiendo de su duración, la localización, su patogenia, la intensidad, los factores pronósticos y la farmacología(6).
Según su duración se clasifica en:
El dolor agudo se diferencia del crónico en que se trata de un mecanismo de alerta ante una lesión mecánica, química o térmica, es una de las principales razones de búsqueda de ayuda a los servicios sanitarios; mientras que el dolor crónico es más duradero y produce desequilibrios en el organismo que irán disminuyendo las capacidades funcionales(8).
Según su patogenia o su fisiología:
Según la localización del dolor:
Según la evolución o el curso del dolor(6):
Según la intensidad del dolor(6):
Según la farmacología o el tratamiento(6):
El dolor además es la complicación que más preocupa al paciente por tratarse de una experiencia desagradable(10). El dolor tiene diferentes dimensiones, la psíquica, la social o espiritual y la física. Desde la perspectiva psíquica afecta a la salud mental causando sufrimiento, entendemos como sufrimiento al estado en el que se experimenta el dolor o la angustia(3) y ansiedad que puede desencadenar depresión. La dimensión social se centra en las diferentes condiciones de las que están rodeadas las personas que influyen en la experimentación y en la percepción del dolor, pudiendo desembocar en aislamiento o incapacidad para expresar dolor. Y la dimensión física, es el resultado de una lesión, los signos y síntomas que produce(8).
Los signos y síntomas que produce el dolor pueden ser físicos objetivos y subjetivos. Pueden causar algunas respuestas hemodinámicas, psicológicas, metabólicas y neuroendocrinas como la agitación, ansiedad, insomnio o desorientación (11). La activación del sistema nervioso puede provocar taquicardia, arritmias, aumento del gasto cardiaco, de la tensión arterial, disminución de la oxigenación de los tejidos y aumento del consumo de O2 por el miocardio, hiperglucemia, disminución del peristaltismo, de la contracción muscular, aumento del catabolismo proteico, inmunosupresión por hormonas catabólicas como el glucagón y el cortisol y disminución de hormonas anabolizantes generando estrés y ansiedad, y aumento de la morbilidad y la mortalidad (6)(8)(11).
El dolor no tratado puede causar problemas a distintos niveles del organismo desencadenando un estado hiperadrenérgico provocando alteraciones vasculares, renales o gastrointestinales, reduciendo también la movilidad del paciente pudiendo desencadenar otras complicaciones como una trombosis venosa profunda o una embolia pulmonar(4).
Para el correcto abordaje del dolor la falta de conocimiento es una de las principales barreras, ya que provoca falta de prevención del dolor y creencias erróneas en el personal de enfermería, pudiendo provocar fallos en la evaluación del dolor y un uso de analgésicos inadecuado(12). Haciendo prioritario la educación para conseguir que se lleven estos conocimientos científicos a la práctica diaria por el personal sanitario(12).
Se considera al paciente crítico como aquel que sufre una patología grave con disfunción real o potencial de alguno o varios órganos que atentan contra su vida y que es susceptible de recuperarse(6). O clínicamente, es un paciente hemodinámicamente inestable, que requiere monitorización continua, cuidados específicos de unidades de cuidados intensivos, drogas vasoactivas, Ventilación Mecánica (VM) y que no pueden expresarse verbalmente ni comunicar su nivel de dolor(4). Para este estudio consideraremos al paciente crítico como aquel que se encuentra en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y que necesita sedoanalgesia.
Los pacientes críticos se suelen atender en Unidades de Cuidados Intensivos. Estas unidades están formadas por un equipo multidisciplinar donde se monitorizará al paciente de manera continua para observar los efectos del tratamiento, detectar las posibles complicaciones y observar la evolución del paciente(13). El American College of Critical Care publicó los criterios de ingreso en UCI clasificándolos en diferentes categorías según diferentes modelos descritos a continuación(14):
Tabla 2. Modelo parámetros físicos. Criterios de ingreso en la UMI o Unidad de Medicina Intensiva - Rioja Salud [Internet]. Disponible en: https://www.riojasalud.es/servicios/medicina-intensiva/articulos/criterios-de-ingreso-en-la-unidad-de-medicina-intensiva-umi
El paciente crítico por su estado clínico puede sufrir complicaciones o alteraciones durante su tratamiento que se detecten en la monitorización como el dolor, la ansiedad, la agitación, disconfort, desorientación, fatiga, estrés, taquicardia, aumento de demandas de oxígeno del corazón, inmunosupresión, hipercoagulabilidad y aumento de la tasa metabólica(15). Es esencial establecer una monitorización continua del paciente ayudando al diagnóstico de las posibles complicaciones y al control y regulación del tratamiento. La monitorización tiene cuatro objetivos que son alertar de inestabilidades de forma rápida, confirmar un diagnóstico continuo hasta su resolución, guiar el tratamiento evaluando su eficacia y para mostrar un pronóstico según la evolución del paciente(16). La monitorización se puede clasificar según sistemas y funciones del organismo en: Monitorización hemodinámica, respiratoria y neurológica.
La monitorización hemodinámica nos ofrece información sobre el sistema cardiovascular, ayudando al cálculo de fluidos necesarios y mostrando parámetros dinámicos como por ejemplo la precarga(16). Esta monitorización nos ofrece los siguientes parámetros:
La inestabilidad hemodinámica aparece cuando existen signos o parámetros que sugieren presencia de hipoperfusión, como puede ser la alteración sensoria, el relleno capilar pobre o la hipotensión arterial, que puede contribuir a la aparición de lesiones en los órganos diana, falla multiorgánico o incluso, la muerte(16).
La monitorización respiratoria se basa en tener controlada la fisiología respiratoria, término en el que incluimos la mecánica respiratoria, el intercambio gaseoso y las actividades que afectan a la respiración. Mide la oxigenación, la ventilación y el equilibrio acido-base mediante técnicas como la pulsioximetría, la capnografía y la gasometría(21). Se obtendrán los siguientes parámetros:
En un monitor se muestra tanto la FR como la SatO2 y sus respectivas ondas, como se muestra en la siguiente figura
Figura 2. FR y SatO2 en monitor. Enfermería TV. Monitorización en UCI. [Internet]. 2018.
Para que la gasometría tenga mayor validez se recomienda una seriación de diferentes durante la hospitalización para visualizar la evolución y guiar el tratamiento de forma individualizada(23). En el Anexo 3 se muestra un ejemplo de gasometría arterial.
En la siguiente tabla se muestran los valores normales de una gasometría arterial, valores diferentes de los cuales podrían estar asociados a alteraciones o alguna patología.
Tabla 3. Valores normales de una gasometría arterial. Ruiz, L. Gasometría y su precisión en pacientes con Covid-19. [Internet]. 2020.
En cuanto a la monitorización neurológica, es una valoración esencial sobre todo en pacientes críticos con lesión cerebral. Su abordaje dependerá de que nivel de conciencia tenga, los diferentes estados de una paciente con daño cerebral pueden ser el coma, el estado vegetativo y el estado de mínima consciencia. En estado de coma el paciente está inconsciente con perdida completa de respuesta a estímulos. En estado vegetativo, el paciente sigue inconsciente, pero abre los ojos de forma espontánea o ante estímulos, además, realiza movimientos estereotipados. El estado de mínima consciencia sufren variaciones del nivel de consciencia con signos fluctuantes(24). Para valorar el estado neurológico contamos con varias herramientas como:
Figura 3. Escala Coma de Glasgow. Farreras, R. Escala de Coma de Glasgow: Tipos de respuesta motora y su puntuación. [Internet]. Elsevier, 2018. Disponible en: https://www.elsevier.com/es-es/connect/medicina/escala-de-coma-de-glasgow
La escala de Glasgow tiene algunas limitaciones como son la valoración de la respuesta verbal en pacientes intubados, observar la apertura ocular en traumatismos faciales que cursen con edema o en el caso de lesiones medulares que imposibiliten la respuesta motora(25).
Puede variar en tamaño por midriasis, miosis y anisocoria. La midriasis consiste en un aumento del tamaño pupilar por activación simpática, que puede ser debida por traumas locales, ingesta de drogas o lesión mesencefálica. La miosis es lo contrario, reducción del tamaño pupilar por inervación parasimpática, que puede deberse a alteraciones en el tronco encefálico, hemorragia talámica, hidrocefalia o encefalopatía metabólica. Y, la anisocoria consiste en un tamaño diferente entre las dos pupilas, pudiendo deberse a una hemorragia cerebral(25).
