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MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE CRÍTICO, NPunto Volumen VI. Número 66. Septiembre 2023


MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE CRÍTICO

Hinarejos Navarro, Patricia Graduada en Enfermería por la Universidad de Castilla-La Mancha.


CRITICAL PATIENT PAIN MANAGEMENT

 

RESUMEN

El dolor es una experiencia desagradable, tanto sensorial como emocional, muy frecuente en el paciente crítico. Puede estar causado por la patología de base, por el tratamiento o por los procedimientos invasivos necesarios para resolver el cuadro clínico. El dolor no detectado o no tratado provoca efectos secundarios perjudiciales para el pronóstico del paciente crítico, por esta razón es fundamental conocer el abordaje del dolor, para una detección temprana y un tratamiento ajustado a sus necesidades.

A la hora de detectar el dolor, en pacientes no comunicativos, se utilizarán de forma rutinaria escalas de indicadores comportamentales validadas, como la BPS o la CPOT, para conocer el nivel del dolor y ajustar con ello el tratamiento. El tratamiento farmacológico del dolor se basa en la administración de analgésicos y sedantes, de forma individualizada al paciente, procurando un uso adecuado de estos fármacos, aplicando recomendaciones como disminuir la necesidad de opioides fuertes o anteponer una sedación superficial a una profunda.

La disminución del dolor del paciente crítico se considera una estándar de calidad de atención en UCI, por ello, el objetivo de este trabajo es profundizar a cerca del abordaje del dolor en el paciente crítico y crear conciencia sobre su importancia.

 

PALABRAS CLAVE

Dolor, enfermería, paciente crítico, unidades de cuidados intensivos, monitorización, valoración dolor, escalas de valoración, tratamiento dolor.

 

ABSTRACT

Pain is an unpleasant experience, both sensory and emotional, very common in critical patient. It may be caused by the underlying pathology, treatment or invasive procedures necessary to resolve the clinical picture. Undetected or untreated pain causes harmful side effects to the prognosis of critical patient, for this reason it is essential to know the approach of pain, for early detection and treatment tailored to its needs.

For detecting pain, in non-communicative patients, will be used routinely scales validated of behavioral indicators, such as BPS or CPOT, to know the level of pain and adjust the treatment. The pharmacological treatment of pain is based on the administration of analgesic and sedatives, individualized to the patient, seeking an adequate use of these drugs, applying recommendations such as decreasing the need for strong opioids or putting superficial sedation before deep sedation.

The reduction of critical patient pain is considered a quality standard of care in intensive care units; therefore, the aim of this work is to deepen the approach to pain in critical patient and rise awareness of its importance.

 

KEYWORDS

Pain, nursing, critical patient, intensive care units, monitoring, pain assessment, assessment scales, pain treatment.

 

METODOLOGÍA

Para realizar el siguiente trabajo de desarrollo se realizó una búsqueda de información comprendida entre el 10 de enero y el 10 de febrero de 2023, con el posterior análisis de la información hasta el 20 de febrero de 2023.

Para la obtención de literatura científica validada, disponible y reciente se buscó en las siguientes bases de datos: PubMed, Scielo y Google Académico. Extrayendo información de artículos de revista y de libros.

Se utilizaron las siguientes palabras clave: Dolor, paciente crítico, monitorización, escalas de valoración del dolor, y tratamiento del dolor.

Partiendo de dichas palabras clave se realizó una búsqueda en las bases de datos siguiendo la nomenclatura PICOS, descrita en la tabla 1, para diseñar la estrategia de búsqueda a partir de la pregunta de investigación.

Tabla 1. Nomenclatura PICOS .Da Costa C, Mattos CA, y Cuce MR. Estrategia PICO para la construcción de la pregunta de investigación y la búsqueda de evidencias [Ensayo Clínico]. 2007.

Para establecer estrategias de búsqueda se utilizaron los conectores “AND” y “OR”, tanto en español y como en inglés. Utilizando las siguientes estrategias:

  • Dolor AND (Paciente crítico)
  • Enfermería AND (Unidades de Cuidados Intensivos)
  • (Paciente critico) AND (Monitorización)
  • (Valoración dolor) AND (Paciente critico)
  • (Escalas de valoración) AND (Paciente critico)
  •  (Tratamiento dolor) AND (Paciente critico)

 

Para seleccionar los estudios, se evaluaron inicialmente los títulos generados tras introducir las diferentes estrategias de búsqueda en las bases de datos. Posteriormente, se procedió a la lectura de los resúmenes de aquellos artículos cuyo título podía cumplir criterios de inclusión. Y, por último, se realizó la lectura de los textos completos de los resúmenes que concordasen con el tema y de aquellos que no dejaban claro el objetivo del estudio.

Como criterios de inclusión para todos aquellos estudios que formarán parte de esta revisión bibliográfica se establecieron los siguientes:

  1. Estudios sobre el dolor en el paciente crítico
  2. Participantes: Pacientes críticos.
  3. Estudios publicados desde 2018 a 2023.
  4. Escritos en español o en inglés.
  5. Estudios de revisión, experimentales y observacionales.

 

Y una vez aplicados los criterios de inclusión, se excluyeron todos aquellos que cumplían alguno de los criterios de exclusión siguientes:

  1. Bibliografía no científica.
  2. Artículos duplicados.
  3. Artículos de un solo caso clínico y poca muestra.

La extracción de datos se realizó por un investigador (PH), extrayendo datos generales y específicos en función de la relevancia con la temática propuesta, expuestos a lo largo del desarrollo del trabajo y citados según normas Vancouver en la bibliografía final.

 

DESARROLLO

EL DOLOR

Existen numerosas definiciones para el concepto de dolor, la International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como una experiencia molesta tanto sensorial como emocional que se puede asociar a una lesión tisular real o potencial(1). Engloba un componente físico y uno emocional que son inseparables y únicos de cada persona(2), esta sensación desencadena un componente emocional y una sensación psicológica(3) ya que está influenciado por significados personales, creencias y emociones(4). Cuando el paciente manifieste que siente dolor hay que suponer siempre que ese dolor es real y existe(5).

Se trata de una experiencia compleja con una función defensiva de alarma o de aviso, aunque si se alarga en el tiempo con una duración mayor a tres meses puede constituir una enfermedad(2). La Sociedad Española del Dolor (SED) lo ha reconocido como una enfermedad en sí misma haciendo énfasis en su importancia(6).

El dolor es un problema de gran magnitud, ya que afecta al 12-23% de la población en España, estás cifras aumentan con el envejecimiento de la población ya que las patologías degenerativas más frecuentes, que son la degeneración osteoarticular de rodilla  o cadera,  y la patología degenerativa de la espalda, cursan con dolor(2). La prevalencia del dolor y la intensidad de este es mayor en el sexo femenino que en el masculino(5). Se considera al dolor como el principal motivo de consulta médica (7). En pacientes hospitalizados casi un 30% sufren dolor relacionado con la realización de procedimientos, denominados intensos o muy intensos en el 60%(7). Y existen además, factores que aumentan el dolor como pueden ser las alteraciones de sueño, de estado de ánimo, alteraciones a nivel social, entre otros(7).

Se ha denominado la quinta constante vital por la Sociedad Americana del Dolor (APS) defendiendo que ha de registrarse y evaluarse siempre(1). Las demás constantes vitales son: El pulso, la respiración, la temperatura corporal y la tensión arterial(8).

Describiendo el dolor de una forma fisiológica, se trata de un mecanismo de protección o alarma que avisa cuando el tejido ha sufrido algún daño enviando un estímulo doloroso(6). La transmisión del dolor se lleva a cabo por tres neuronas en sí, desde un punto de vista fisiológico un estímulo mecánico, térmico o químico externo, denominado estímulo nociceptivo que es captado por las terminaciones nerviosas libres, que se encuentran en todas las capas de la piel y tejidos internos, que disparan potenciales de acción transmitidos por fibras A delta o mielinizadas y fibras C o amielínicas hasta llegar a la primera neurona situada en el ganglio de la raíz dorsal del nervio espinal, desde esta primera neurona realiza sinapsis con la siguiente hasta llegar al tálamo donde se encuentra la tercera neurona, que hace sinapsis con el sistema límbico, que se considera la parte emocional del dolor, y  con el sistema cortical que es el que se encarga de elaborar una percepción única y propia del dolor(2).

Una vez sentimos el dolor participan muchos sistemas de activación y de inhibición a distintos niveles(7), se activa el sistema inhibidor descendente del dolor que consiste en que desde la sustancia gris se liberan endorfinas que se unen a la serotonina y la noradrenalina que llegan a la segunda neurona frenando la entrada de impulsos dolorosos(2).

En algunas ocasiones se genera hiperalgesia, que se trata de una mayor sensibilidad en los receptores que captan el dolor por un aumento de la excitación de las fibras nerviosas causado por un estímulo continuo y constante(6). Otro término del dolor, es la alodinia que consiste en la aparición de sensaciones dolorosas ante un estímulo que normalmente es indoloro(9), puede producirse en dolores neuropáticos. Pudiendo ser de diferentes tipos: Termal (en la que el frio o calor se perciben como dolorosos) o mecánica (con el sentido del tacto, en el que un pequeño roce puede ser doloroso)(3).

Numerosos factores como los genes, las motivaciones, las expectativas, los temores, creencias o experiencias previas influencian la percepción del dolor, y además, está influenciada por el contexto en el que está englobada está experiencia dolorosa, es decir, si existen acontecimientos significativos como puede ser un duelo o haber sufrido un traumatismo(7).

Se definen tres dimensiones del dolor: La dimensión sensorial-discriminativa que incluye aspectos como la localización, intensidad y duración del dolor, la dimensión afectiva-motivacional que refleja las emociones y el sufrimiento, y la dimensión cognitiva en la que el sujeto evalúa el significado y las posibles consecuencias del dolor(3).

En la figura 1 se muestran estas dimensiones, en orden ascendente describiendo el proceso de percepción del dolor. Comienza con la identificación de un estímulo nociceptivo externo, lo cual hace “despertar” o darse cuenta del estímulo, y la persona va a centrar todos sus recursos en defenderse de este en forma de reacciones vegetativas o reflejos somato motores como reacción de defensa o huida, acompañándose de una sensación desagradable que constituye el factor afectivo y motivacional que se interpreta según experiencias subjetivas del contexto de la persona, y se procesa la información sensorial y afectiva generando el factor cognitivo de la experiencia sensorial(9).

 

Figura 1. Factores que participan en la percepción dolorosa. Plaghki L, Mouraux A, Le Bars D. Fisiología del dolor. [Revisión].EMC: Elsevier, 2018.

 

El dolor se puede clasificar de diferentes maneras, dependiendo de su duración, la localización, su patogenia, la intensidad, los factores pronósticos y la farmacología(6).

Según su duración se clasifica en:

  • Dolor agudo: Aparece tras un daño tisular que activa los diferentes mecanismos nociceptivos transmitiendo el dolor, desaparece cuando se produce la curación de la lesión. Mecanismo de protección que busca limitar el daño y poner en marcha la reparación de los tejidos(6). Tiene buena respuesta al tratamiento analgésico y al tratamiento de la causa desencadenante. El retraso o el establecimiento de una terapia inadecuada puede causas que desencadene en un dolor crónico(3).
  • Dolor crónico: Cuya duración comprende más 3 meses, continuando tras la resolución del daño que lo causó. Puede establecerse como enfermedad por sí sola. Es considerado como un dolor inútil, cuyo tratamiento es difícil y que puede afectar de forma negativa a la calidad de vida del paciente (6). El cuerpo se va adaptando al dolor crónico gradualmente(8) pero es esencial el abordaje del aspecto cognitivo conductual(3).

El dolor agudo se diferencia del crónico en que se trata de un mecanismo de alerta ante una lesión mecánica, química o térmica, es una de las principales razones de búsqueda de ayuda a los servicios sanitarios; mientras que el dolor crónico es más duradero y produce desequilibrios en el organismo que irán disminuyendo las capacidades funcionales(8).

Según su patogenia o su fisiología:

  • Dolor nociceptivo: Aparece cuando se produce una lesión o daño en alguna de las partes del cuerpo o cuando se produce inflamación(6), activando los mecanismos nociceptores (3). Puede estar originado en tejidos musculares, óseos y en articulaciones(6). Se puede subdividir en dolor somático y visceral (descrito posteriormente)(3).
  • Dolor neuropático: Producido por un estímulo que es detectado por las vías nerviosas periféricas o por el sistema nervioso central(2). Se denomina como un dolor punzante o de sensación de quemazón acompañado de parestesias, hiperalgesia o alodinia(6). Deriva de una disfunción crónica del sistema nervioso con lo cual para su tratamiento se considerarán técnicas como el bloqueo neuronal y la utilización de antidepresivos tricíclicos(8).

Según la localización del dolor:

  • Dolor somático: Se debe a un daño en la parte superficial del cuerpo captado por la excitación de nociceptores superficiales o profundos(8). Descrito como un dolor localizado que se irradia hacia dónde van los nervios ya que es transmitido a lo largo de las fibras sensoriales (6). Puede sufrir exacerbaciones con el movimiento y en reposo. Este tipo de dolor responde bien a los analgésicos, incluyendo tanto opioides como Antinflamatorios no Esteroideos (AINE), algunos ejemplos son dolor postquirúrgico, musculo esquelético, artrítico u oseo metastásico (3).
  • Dolor visceral: La lesión que estimula las terminaciones nerviosas se encuentra en las vísceras, es decir, las fibras autónomas(3). Es de difícil tratamiento ya que es un dolor vago, no responde al tratamiento con antiinflamatorios(6).
  • Dolor mixto: Consiste en la afectación de diferentes áreas con dolor nociceptivo y neuropático ambos presentes (6).

Según la evolución o el curso del dolor(6):

  • Dolor continuo: Persistente y que no desaparece durante todo el día.
  • Dolor eruptivo: Con picos y exacerbaciones transitorias. Puede ser accidental cuando va asociado a algún tipo de movimiento o acción voluntaria.

Según la intensidad del dolor(6):

  • Leve: La persona es capaz de realizar todas las actividades de la vida diaria.
  • Moderado: Requiere tratamiento e interfiere con alguna de las actividades habituales.
  • Severo: Necesita tratamiento con opioides e interfiere de forma significativa con el descanso.

Según la farmacología o el tratamiento(6):

  • Con buena respuesta a fármacos opiáceos: Para dolores somáticos y viscerales.
  • Parcialmente sensible a opiáceos: Para dolores óseos y por compresión de nervios periféricos es más sensible a AINE.
  • Poco sensible a opiáceos: En un dolor causado por destrucción de nervios periféricos, por espasmos de la musculatura estriada o por infiltración.

El dolor además es la complicación que más preocupa al paciente por tratarse de una experiencia desagradable(10). El dolor tiene diferentes dimensiones, la psíquica, la social o espiritual y la física. Desde la perspectiva psíquica afecta a la salud mental causando sufrimiento, entendemos como sufrimiento al estado en el que se experimenta el dolor o la angustia(3) y ansiedad que puede desencadenar depresión. La dimensión social se centra en las diferentes condiciones de las que están rodeadas las personas que influyen en la experimentación y en la percepción del dolor, pudiendo desembocar en aislamiento o incapacidad para expresar dolor. Y la dimensión física, es el resultado de una lesión, los signos y síntomas que produce(8).

Los signos y síntomas que produce el dolor pueden ser físicos objetivos y subjetivos. Pueden causar algunas respuestas hemodinámicas, psicológicas, metabólicas y neuroendocrinas como la agitación, ansiedad, insomnio o desorientación (11). La activación del sistema nervioso puede provocar taquicardia, arritmias, aumento del gasto cardiaco, de la tensión arterial, disminución de la oxigenación de los tejidos y aumento del consumo de O2 por el miocardio, hiperglucemia, disminución del peristaltismo, de la contracción muscular, aumento del catabolismo proteico, inmunosupresión por hormonas catabólicas como el glucagón y el cortisol y disminución de hormonas anabolizantes generando estrés y ansiedad, y aumento de la morbilidad y la mortalidad (6)(8)(11).

El dolor no tratado puede causar problemas a distintos niveles del organismo desencadenando un estado hiperadrenérgico provocando alteraciones vasculares, renales o gastrointestinales, reduciendo también la movilidad del paciente pudiendo desencadenar otras complicaciones como una trombosis venosa profunda o una embolia pulmonar(4).

Para el correcto abordaje del dolor la falta de conocimiento es una de las principales barreras, ya que provoca falta de prevención del dolor y creencias erróneas en el personal de enfermería, pudiendo provocar fallos en la evaluación del dolor y un uso de analgésicos inadecuado(12). Haciendo prioritario la educación para conseguir que se lleven estos conocimientos científicos a la práctica diaria por el personal sanitario(12).

 

PACIENTE CRÍTICO

Se considera al paciente crítico como aquel que sufre una patología grave con disfunción real o potencial de alguno o varios órganos que atentan contra su vida y que es susceptible de recuperarse(6). O clínicamente, es un paciente hemodinámicamente inestable, que requiere monitorización continua, cuidados específicos de unidades de cuidados intensivos, drogas vasoactivas, Ventilación Mecánica (VM) y que no pueden expresarse verbalmente ni comunicar su nivel de dolor(4). Para este estudio consideraremos al paciente crítico como aquel que se encuentra en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y que necesita sedoanalgesia.

Los pacientes críticos se suelen atender en Unidades de Cuidados Intensivos. Estas unidades están formadas por un equipo multidisciplinar donde se monitorizará al paciente de manera continua para observar los efectos del tratamiento, detectar las posibles complicaciones y observar la evolución del paciente(13). El American College of Critical Care publicó los criterios de ingreso en UCI clasificándolos en diferentes categorías según diferentes modelos descritos a continuación(14):

  • Modelo basado en prioridades: Se divide a los pacientes según el nivel de beneficio de estar en UCI
    1. Prioridad 1: Pacientes críticos o inestables que requieren procedimientos invasivos, así como una monitorización continua
    2. Prioridad 2: Pueden necesitar intervenciones inmediatas necesitando una monitorización continua
    3. Prioridad 3: Pacientes con poca probabilidad de recuperación que se encuentran inestables
    4. Prioridad 4: Pacientes en los que no se recomienda su ingreso en UCI
  • Modelo de diagnóstico:
    1. Sistema circulatorio: Infarto Agudo de Miocardio (IAM), angina inestable, parada cardiaca, taponamiento cardiaco, arritmias inestables, aneurismas de aorta, shock cardiogénico, insuficiencia cardiaca aguda, o emergencias hipertensivas.
    2. Sistema respiratorio: Embolismo pulmonar, hemoptisis masiva, disfunción respiratoria con necesidad de soporte ventilatorio.
    3. Alteraciones neurológicas: Coma, muerte cerebral, ictus, estado epiléptico, meningitis grave, traumatismo craneoencefálico grave o trastornos neuromusculares.
    4. Trastornos gastrointestinales: Pancreatitis grave, hemorragia digestiva grave, perforación esofágica, disfunción hepática fulminante, o intoxicaciones con complicaciones.
    5. Sistema endocrino: Coma hipotiroideo, cetoacidosis diabética complicada, alteraciones de los iones con disminución del nivel de consciencia.
    6. Causas quirúrgicas: Postoperatorios que requieran monitorización hemodinámica, cuidados específicos o soporte ventilatorio.
  • Modelo de parámetro clínicos: Alteraciones en las constantes vitales mostradas en la siguiente tabla:

 

Tabla 2. Modelo parámetros físicos. Criterios de ingreso en la UMI  o Unidad de Medicina Intensiva - Rioja Salud [Internet]. Disponible en: https://www.riojasalud.es/servicios/medicina-intensiva/articulos/criterios-de-ingreso-en-la-unidad-de-medicina-intensiva-umi

 

El paciente crítico por su estado clínico puede sufrir complicaciones o alteraciones durante su tratamiento que se detecten en la monitorización como el dolor, la ansiedad, la agitación, disconfort, desorientación, fatiga, estrés, taquicardia, aumento de demandas de oxígeno del corazón, inmunosupresión, hipercoagulabilidad y aumento de la tasa metabólica(15). Es esencial establecer una monitorización continua del paciente ayudando al diagnóstico de las posibles complicaciones y al control y regulación del tratamiento. La monitorización tiene cuatro objetivos que son alertar de inestabilidades de forma rápida, confirmar un diagnóstico continuo hasta su resolución, guiar el tratamiento evaluando su eficacia y para mostrar un pronóstico según la evolución del paciente(16). La monitorización se puede clasificar según sistemas y funciones del organismo en: Monitorización hemodinámica, respiratoria y neurológica.

 

MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA

La monitorización hemodinámica nos ofrece información sobre el sistema cardiovascular, ayudando al cálculo de fluidos necesarios y mostrando parámetros dinámicos como por ejemplo la precarga(16). Esta monitorización nos ofrece los siguientes parámetros:

  • Electrocardiograma (ECG): Muestra la actividad eléctrica del corazón de forma no invasiva mediante la colocación de electrodos. Ofrece todo el trazado electrocardiográfico de las ondas desde diferentes ángulos haciendo posible la detección de arritmias u otras complicaciones(17).
  • Frecuencia Cardiaca (FC): Expresa el número de latidos en un minuto. Sus cifras normales en un adulto varían de 60 a 80lpm, aumentando 10 cifras en el caso de las mujeres (70 a 90lpm). Se puede calcular de forma manual y en el monitor se muestra al lado del ECG(18).
  • Tensión Arterial (TA): Se interpreta como la presión que ejerce la sangre sobre las paredes arteriales, reflejando el volumen de eyección y la elasticidad de las paredes, influenciada por resistencias vasculares y el gasto cardiaco. Se expresa en tres valores: La Presión Arterial Sistólica (PAS), la Presión Arterial Diastólica (PAD) y, por último, está la Presión Arterial Media (PAM). La PAS expresa la contracción del corazón, la PAD la presión de los vasos cuando el corazón se relaja entre un latido y otro, y la TAM es la media de las dos.  Las cifras normales son 120/70 mmHg con una media mayor a 65mmHg. Se obtiene de dos formas, de forma intermitente no invasiva mediante la medición con manguito, o con una medición continua invasiva mediante un catéter arterial mostrándonos una onda arterial que nos ayudará a detectar complicaciones así como artefactos(17). En el Anexo 1 se profundiza a cerca del catéter arterial.
  • Gasto Cardiaco (GC): Cuantifica el volumen de sangre que puede expulsar el corazón en un minuto, determinando la perfusión de los órganos. Sus valores normales oscilan entre 4 y 6.4 l/min(19). Se obtiene mediante técnicas de termodilución con monitores especiales como el PICCO o el NICO, o mediante un catéter Swan-Ganz colocado en la arteria pulmonar(20).
  • Presión Venosa Central (PVC): Mide la presión hidrostática que crea la sangre dentro de la aurícula derecha, representando la precarga. Es una medición estática que sirve para calcular la necesidad de fluidos. Sus valores normales van de 2 a 8 mmHg(19). Se puede medir manualmente con una columna de agua o de forma invasiva conectando un catéter arterial con un acceso venoso en cuyo caso el transductor del catéter arterial nos mostrará la PVC en el monitor(17).

La inestabilidad hemodinámica aparece cuando existen signos o parámetros que sugieren presencia de hipoperfusión, como puede ser la alteración sensoria, el relleno capilar pobre o la hipotensión arterial, que puede contribuir a la aparición de lesiones en los órganos diana, falla multiorgánico o incluso, la muerte(16).

 

MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA

La monitorización respiratoria se basa en tener controlada la fisiología respiratoria, término en el que incluimos la mecánica respiratoria, el intercambio gaseoso y las actividades que afectan a la respiración. Mide la oxigenación, la ventilación y el equilibrio acido-base mediante técnicas como la pulsioximetría, la capnografía y la gasometría(21). Se obtendrán los siguientes parámetros:

  • Frecuencia Respiratoria (FR): Expresa el número de ciclos respiratorios que se producen, tanto inspiratorios como espiratorios. Valores normales en el adulto oscilan entre 12 y 18rpm, lo cual se define como eupnea, mientras que cifras superiores a 20rpm se denominaría taquipnea, si son menores de 12rpm sería bradipnea y si no se realizasen ciclos respiratorios, es decir, FR=0 rpm se llamaría apnea. Depende de la edad de la persona se normalizan unos valores u otros, por ejemplo en los recién nacidos una frecuencia respiratoria normal va de 35 a 40rpm, mientras que en un anciano no normal es tener de 14 a 16rpm  (22).  Además, existen patrones respiratorios patológicos como los que se muestran en el Anexo 2.
  • Saturación de Oxígeno (SatO2): Refleja la cantidad de oxígeno que es transportado por la hemoglobina. Es el método no invasivo de monitorización más utilizado, se mide por medio de un pulsioxímetro que consiste en un sensor de reflectancia lumínica (con una luz roja que capta la hemoglobina sin oxígeno, y una infrarroja que detecta la hemoglobina con oxígeno) colocado en el dedo, lóbulo de la oreja o en la frente que muestra la onda de pulso y la frecuencia respiratoria obtenida del lecho vascular. Se expresa en forma de porcentaje, los valores en un adulto sano deberán estar por encima del 94%, detecta la hipoxemia de forma precoz, ya que en función de la SatO2 se estima la PaO2 (Presión Arterial de Oxígeno), de manera que cuando cae la saturación por debajo del 90% se representaría como una PaO2 menor de 60mmHg basándose en la curva de disociación de la oxihemoglobina. Su principal inconveniente es que puede estar influenciada por diversos factores, como los movimientos del paciente, la hiperpigmentación de la piel, la elevada luz ambiental o el pintauñas (22).

En un monitor se muestra tanto la FR como la SatO2 y sus respectivas ondas, como se muestra en la siguiente figura

 

Figura 2. FR y SatO2 en monitor. Enfermería TV. Monitorización en UCI. [Internet]. 2018.

 

  • Gasometría: Es un método de obtención datos a partir de muestras tanto arterial como venosa, para obtener numerosos parámetros sobre la ventilación y la oxigenación de los tejidos. Nos ofrece datos como la Presión parcial de Oxígeno en sangre (PO2), la Presión parcial de CO2 (PCO2), el pH y cuantifica los niveles de iones como el Na, K, Ca… La gasometría puede ser arterial, venosa o mixta existiendo diferentes datos, la gasometría arterial es la más fiable en cuanto a oxigenación pero se obtiene mediante una técnica invasiva no exenta de complicaciones, al consistir en la punción directa sobre la arterial, aunque también la podemos obtener fácilmente de un catéter arterial previamente colocado(23).

Para que la gasometría tenga mayor validez se recomienda una seriación de diferentes durante la hospitalización para visualizar la evolución y guiar el tratamiento de forma individualizada(23). En el Anexo 3 se muestra un ejemplo de gasometría arterial.

En la siguiente tabla se muestran los valores normales de una gasometría arterial, valores diferentes de los cuales podrían estar asociados a alteraciones o alguna patología.

 

Tabla 3. Valores normales de una gasometría arterial. Ruiz, L. Gasometría y su precisión en pacientes con Covid-19. [Internet]. 2020.

 

  • Intercambio de CO2: Nos da datos sobre el intercambio gaseoso y la ventilación, e incluso sobre la tasa metabólica y el gasto cardiaco. La PCO2 o Presión Parcial de Dióxido de Carbono normal varía entre 35 y 45 mmHg. Se obtiene mediante gasometría o el uso de un capnógrafo o dispositivos de aire exhalado (Obteniendo el CO2 exhalado). Cuando existe hipercapnia (PCO2>45 mmHg) puede existir un fallo circulatorio por sepsis, hipovolemia o disfunción miocárdica(23).

 

MONITORIZACIÓN NEUROLÓGICA

En cuanto a la monitorización neurológica, es una valoración esencial sobre todo en pacientes críticos con lesión cerebral. Su abordaje dependerá de que nivel de conciencia tenga, los diferentes estados de una paciente con daño cerebral pueden ser el coma, el estado vegetativo y el estado de mínima consciencia. En estado de coma el paciente está inconsciente con perdida completa de respuesta a estímulos. En estado vegetativo, el paciente sigue inconsciente, pero abre los ojos de forma espontánea o ante estímulos, además, realiza movimientos estereotipados. El estado de mínima consciencia sufren variaciones del nivel de consciencia con signos fluctuantes(24). Para valorar el estado neurológico contamos con varias herramientas como:

  • Escala coma de Glasgow: Evalúa el nivel de conciencia, es una de las escalas más utilizadas en la práctica clínica diaria. Valora las alteraciones neurológicas evaluando la apertura ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora, obteniendo una puntuación desde 3 que es la puntuación mínima que significa daño neurológico grave a 15 que es buen estado de conciencia(25).

 

Figura 3. Escala Coma de Glasgow. Farreras, R. Escala de Coma de Glasgow: Tipos de respuesta motora y su puntuación. [Internet]. Elsevier, 2018. Disponible en: https://www.elsevier.com/es-es/connect/medicina/escala-de-coma-de-glasgow

 

La escala de Glasgow tiene algunas limitaciones como son la valoración de la respuesta verbal en pacientes intubados, observar la apertura ocular en traumatismos faciales que cursen con edema o en el caso de lesiones medulares que imposibiliten la respuesta motora(25).

  • Exploración pupilar: Nos ofrece información útil ya que cambios en las pupilas puede indicar una lesión en el nervio oculomotor o del tercer par craneal, procedentes del tronco encefálico. Se valorará la reactividad y el tamaño, la reactividad valora los reflejos fotomotores, de conjugación, de acomodación o el consensuado.

Puede variar en tamaño por midriasis, miosis y anisocoria. La midriasis consiste en un aumento del tamaño pupilar por activación simpática, que puede ser debida por traumas locales, ingesta de drogas o lesión mesencefálica. La miosis es lo contrario, reducción del tamaño pupilar por inervación parasimpática, que puede deberse a alteraciones en el tronco encefálico, hemorragia talámica, hidrocefalia o encefalopatía metabólica. Y, la anisocoria consiste en un tamaño diferente entre las dos pupilas, pudiendo deberse a una hemorragia cerebral(25).