https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
[VERSIÓN PDF] | Citation to BibTeX
La polimedicación es cada vez más frecuente en las personas mayores asociándose a una prescripción inapropiada de medicamentos y mayor aparición de efectos adversos. En la actualidad, la prevalencia de uso de fármacos anticolinérgicos o con actividad anticolinérgica es alta en las personas mayores. Los efectos de estos medicamentos son acumulativos, a esto se le conoce como carga anticolinérgica, que está asociada a efectos adversos tanto a nivel central como periférico del sistema nervioso. Se han desarrollado varios métodos para calcular la carga anticolinérgica y de esta manera poder estimar el riesgo que tiene el paciente de desarrollar efectos adversos. La actividad anticolinérgica y el cálculo del riesgo son los métodos más usados para poder predecir la aparición de efectos adversos fundamentalmente en las personas de edad avanzada. Estas herramientas son importantes a la hora de llevar a cabo una prescripción de los medicamentos segura sobretodo en las personas mayores y con comorbilidades. Por esto, es necesario llevar a cabo una prescripción prudente con la ayuda de estas herramientas y estableciendo estrategias de prescripción y deprescripción para potenciar la seguridad de los pacientes mayores de 65 años.
Palabras clave: Fármacos anticolinérgicos, seguridad, paciente anciano, polimedicación, prescripción, efectos adversos, carga anticolinérgica, actividad anticolinérgica.
Polypharmacy is becoming more frequent in the elderly, being associated with an inappropriate prescription of medications and a greater appearance of adverse effects.
Currently, the prevalence of the use of anticholinergic drugs or drugs with anticholinergic activity is high in the elderly. The effects of these medications are cumulative, this is known as anticholinergic load, which is associated with adverse effects both at the central and peripheral levels of the nervous system. Several methods have been developed to calculate the anticholinergic load and thus be able to estimate the patients risk of developing adverse effects. Anticholinergic activity and risk calculation are the most widely used methods to predict the appearance of adverse effects, mainly in the elderly. These tools are important when carrying out a safe medication prescription, especially in the elderly and with comorbidities, For this reason, it is necessary to carry out a prudent prescription with the help of these tools and establishing prescription and deprescription strategies to enhance the safety of patients over 65 years of age.
Keywords: Anticholinergic drugs, safety, elderly patient, polymedication, prescription, adverse effects, anticholinergic load, anticholinergic activity.
La polimedicación se define como la toma simultánea de muchos medicamentos. Está relacionada con una mayor aparición de efectos adversos, siendo esta relación más fuerte con la toma de más de 5 medicamentos. En Estados Unidos, más de un tercio de los medicamentos son consumidos por personas mayores de 65 años, representando un 15% de la población. La polimedicación aumenta el riesgo de tener más combinaciones de fármacos inapropiados en personas mayores. Esto sumado a los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos que sufren las personas mayores, donde la semivida del fármaco y la proporción de fármaco libre en el organismo se ven incrementadas hace a las personas mayores más susceptibles de sufrir efectos adversos.
En España, la prevalencia de personas mayores de 65 años polimedicadas es de alrededor del 50%, con una media de 9 medicamentos por paciente. En el resto de países hay diferencias y es variable pero coincidiendo en todos con un crecimiento constante (1).
La tasa de eventos adversos en ancianos se ha estimado en 50/1000 personas al año, siendo el 38% graves o fatales y el 28% prevenibles originando el 5-19% de los ingresos hospitalarios. Se distinguen determinados tipos de fármacos de riesgo para la población anciana que pueden pasar desapercibidos, pues sus efectos adversos tienden a confundirse con los síntomas de la propia patología, como por ejemplo los antidepresivos tricíclicos, fármacos anticolinérgicos, benzodiazepinas y antipsicóticos. Los anticolinérgicos se han asociado a mayor riesgo de caídas así como deterioro de la función cognitiva.
Hay múltiples razones por las cuales las personas mayores son especialmente susceptibles a tener problemas con la polimedicación (2):
Se han desarrollado varios criterios por paneles de expertos en Canadá y en los Estados Unidos para garantizar la calidad de la prescripción y el uso de medicamentos en personas mayores. Los criterios más utilizados son los criterios de Beers que agrupan a los medicamentos en 5 categorías:
Una limitación de los criterios de Beers es que muchos de los principios activos incluidos en la lista son de los comercializados en Estados Unidos y algunos no coinciden con los autorizados en nuestro país. Éstos se actualizan periódicamente, la última versión fue la de 2019 donde se introdujeron los siguientes cambios:
En la figura 1 se muestran los criterios de Beers para medicamentos potencialmente no adecuados en ancianos considerando el diagnóstico o la condición clínica y en la figura 2 los independientes del diagnóstico y la condición clínica. En la tabla 1 se muestran donde se sitúan los anticolinérgicos.
Tabla 1. Criterios de Beers para medicamentos anticolinérgicos potencialmente no adecuados en ancianos considerando el diagnóstico.(Elaboración propia)(3)
Figura 1. Criterios de Beers para medicamentos potencialmente no adecuados en ancianos considerando el diagnóstico.
Figura 2. Criterios de Beers para medicamentos potencialmente no adecuados en ancianos sin considerar el diagnóstico.(3)
Existen otras herramientas que tratan de identificar los principios activos inapropiados en los pacientes mayores. Entre ellas, están los criterios STOPP (Screening Tool of Older Person`s Prescripctions, que en varios estudios identificaron una elevada proporción de personas mayores que requirieron hospitalización como resultado de efectos adversos relacionados con la medicación.(2).
La figura 3 muestra los criterios STOPP y la figura 4 los criterios START. Los criterios STOPP elaboran una lista de medicamentos que consideran potencialmente inapropiadas en personas de 65 años o más. En este listado los fármacos anticolinérgicos estarían agrupados en aquellos que afectan al sistema nervioso central y psicofármacos.
Figura 3. Criterios STOPP.(4) Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/START [Internet]. [citado 27 de junio de 2022]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-geriatria-gerontologia-124-pdf-S0211139X09001310
Figura 4. Criterios START.(4) Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/START [Internet]. [citado 27 de junio de 2022]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-geriatria-gerontologia-124-pdf-S0211139X09001310
Para los medicamentos anticolinérgicos existen unas herramientas específicas. El Drug Burden Index (DBI), es un modelo que incorpora principios activos con actividad anticolinérgica y sedante, número de principios activos y dosis diaria. Una alta carga anticolinérgica y sedante está asociada con un empeoramiento cognitivo y de movilidad física. El Zolpidem estuvo asociado en un 21% de las visitas a urgencias por eventos adversos asociados a la medicación en pacientes mayores de 65 años. El deterioro funcional o cognitivo no ha sido asociado cuando los medicamentos con acción sedante y aquellos con actividad anticolinérgica fueron excluidos. Un elevado DBI ha sido asociado con un deterioro funcional y mayor riesgo de caídas en pacientes institucionalizados.(2)
Los fármacos anticolinérgicos son comúnmente prescritos y utilizados para diversas patologías como la incontinencia urinaria, depresión, parkinson, alergias o manejo de náuseas y vómitos. La combinación de varios fármacos con efecto anticolinérgico provoca efectos acumulativos en las personas mayores, polimedicadas y con tratamientos crónicos, afectando fundamentalmente a los pacientes de mayor fragilidad. Es por esto que los pacientes con cierto deterioro cognitivo que tengan asociado a su tratamiento habitual una alta carga anticolinérgica no se debería asociar directamente a un proceso neurodegenerativo. El deterioro cognitivo, el riesgo de caídas da lugar a una disminución de la capacidad para desarrollar las actividades diarias de forma independiente, mayor dependencia de la ayuda de otros y mayor riesgo de aislamiento social, además de provocar mayor número de hospitalizaciones, institucionalización a largo plazo y mortalidad. Por todo esto, es importante valorar de forma global la prescripción y deprescripción de los tratamientos en pacientes mayores y frágiles con actividad anticolinérgica, valorando el riesgo-beneficio y considerar la retirada o la sustitución por otro fármaco menor potencia. Además se recomienda en caso de no poder retirar el tratamiento, utilizar la mínima dosis y el menor tiempo posible.
Aproximadamente 20-50% de las personas mayores están expuestas a los efectos de estos fármacos de manera continúa y el 30-50% de los fármacos que se prescriben para personas mayores tiene potencia anticolinérgica (5).
La institucionalización se considera un factor de riesgo para la prescripción de este tipo de fármacos. Más del 30% de personas institucionalizadas tienen prescrito 2 o más fármacos con actividad anticolinérgica. En cuanto a los ingresos hospitalarios, el número de pacientes que ingresa con uno o más fármacos con potencia anticolinérgica se incrementa a un 79%(5).
Un estudio transversal realizado en centros residenciales para conocer la prevalencia de uso de fármacos con actividad anticolinérgica en pacientes con demencia (utilizando la escala DBI) realizó un análisis, comparando la puntuación DBI entre los diferentes tipos de demencia, e incluyendo varios factores y según el riesgo anticolinérgico estableciendo como punto de corte una puntuación DBI >o = 1. De los 178 residentes que se analizaron el 83% de ellos tenía prescrito algún fármaco con potencia anticolinérgica según la escala DBI. Los residentes con demencia vascular tenían una puntuación media de 1.34 que resultó algo mayor que los diagnosticados de Alzheimer. Además, (6) los pacientes polimedicados fueron los que presentaron más caídas, consultas a urgencias e ingresos hospitalarios se asociaron con un mayor DBI.
El sistema nervioso está formado por:
Las neuronas colinérgicas liberan acetilcolina, estableciendo sinapsis en diversas localizaciones a nivel del sistema nervioso central y sistema nervioso periférico.
La acetilcolina es un neurotransmisor que actúa sobre dos tipos de receptores:
Los fármacos anticolinérgicos se unen a los receptores muscarínicos inhibiendo de forma competitiva y preferente, bloqueando el efecto de la acetilcolina.
Figura 5. Esquema sinapsis colinérgica.(7) Fidalgo SS. CARGA ANTICOLINÉRGICA (MEDICAMENTOS): DETERIORO COGNITIVO Y CAÍDAS. :27.
Los fármacos anticolinérgicos se prescriben para una gran variedad de patologías, algunos utilizados principalmente por su efecto anticolinérgico como en el caso de la incontinencia urinaria aunque otros, como los antiparkinsonianos, no están relacionados con su acción terapéutica principal.
Los fármacos anticolinérgicos actúan a nivel central y periférico, ejerciendo diferentes acciones farmacológicas:
Figura 6. Acciones farmacológicas de los fármacos con actividad anticolinérgica (7). Fidalgo SS. CARGA ANTICOLINÉRGICA (MEDICAMENTOS): DETERIORO COGNITIVO Y CAÍDAS. :27.
Los fármacos anticolinérgicos se prescriben para diversas patologías, entre ellas, el parkinson, incontinencia urinaria, depresión, alergias o trastornos psicóticos. Se estima que existen alrededor de 100 principios activos con actividad anticolinérgica.
Figura 7. Situaciones clínicas en que se utilizan fármacos anticolinérgicos.(8) CADIME - Carga anticolinérgica: recomendaciones [Internet]. [citado 22 de mayo de 2022]. Disponible en: https://cadime.es/bta/bta/869-carga-anticolin%C3%A9rgica-recomendaciones.html
Se define como carga anticolinérgica el efecto acumulado al combinar varios fármacos con actividad anticolinérgica, en ésta van a influir tanto la potencia de cada fármaco como la dosis utilizada, así como el tiempo de exposición y los cambios fisiopatológicos del envejecimiento. Cualquier fármaco con actividad anticolinérgica va a incrementar la carga en el paciente fundamentalmente cuando se prescriben de forma crónica.
Para poder medir la carga anticolinérgica acumulada que tiene un paciente existen varias escalas que se basan en que cada medicamento posee una actividad determinada y en base a esta le dan una puntuación. De esta manera, permiten estimar el mayor o menor riesgo de desarrollar efectos adversos. La carga es acumulativa, luego la global será la suma de la puntuación de cada fármaco y en función de esta se determina el riesgo que existe para el paciente.
Se han desarrollado muchas escalas para medir la carga anticolinérgica pero no se pueden comparar directamente debido a que existen discrepancias entre ellas, como por ejemplo, la selección de fármacos, la actividad anticolinérgica o si consideran o no la dosis del mismo . Actualmente hay 10 escalas que han sido validadas pero sigue sin haber una de referencia en concreto. Entre ellas varían la lista de principios activos, así como la puntuación que le dan a cada uno, pero todas incluyen y coinciden en 20 principios activos.(9). Las escalas de uso más frecuente son (8):
Tabla 2. Escalas para medir el riesgo anticolinérgico. (Elaboración propia).
La revisión de Lozano et al.(10), analizó 16 escalas de las cuales sólo 6 resultaron adecuadas para la medida de la carga anticolinérgica. Estas escalas utilizaron varios grupos de principios activos en las que varían la forma de asignar las puntuaciones lo que muestra que no hay un consenso sobre la carga anticolinérgica y el impacto en los pacientes entre ellas.
Figura 7.Escalas de carga anticolinérgica(11) Bell B, Avery A. Identifying anticholinergic burden in clinical practice. Prescriber. 2021;32(3):20-3.
Figura 8. Asociación entre la carga anticolinérgica calculada por las diferentes escalas y resultados clínicos.(12) Corrigendum to “Systematic review on the use of anticholinergic scales in poly pathological patients” Archives of Gerontology and Geriatrics 62 (2016) 1–8 | Elsevier Enhanced Reader [Internet]. [citado 15 de junio de 2022].
Figura 9. Asociación entre la carga anticolinérgica calculada por las diferentes escalas y resultados clínicos.(12) Corrigendum to “Systematic review on the use of anticholinergic scales in poly pathological patients” Archives of Gerontology and Geriatrics 62 (2016) 1–8 | Elsevier Enhanced Reader [Internet]. [citado 15 de junio de 2022].
