https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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El Síndrome de Fibromialgia es una patología con etiología desconocida, lo que hace que tenga un pronóstico poco favorable.
El diagnóstico consiste principalmente ante los resultados negativos para otras patologías, ya que no existe un desencadenante traumático o inflamatorio que lo justifique.
Hoy en día se sigue utilizando la valoración de los 18 puntos dolorosos a lo largo del cuerpo, además de cuestionarios auto implementados y test funcionales.
Se ha demostrado que el tratamiento más efectivo es el multidisciplinar, uniendo tratamiento farmacológico, psicológico y fisioterapia (en especial el ejercicio terapéutico).
El ejercicio terapéutico prescrito debe partir de la base de estar adecuado a los gustos de la paciente, con una intensidad leve. Posteriormente esta intensidad debe ir aumentando lenta y progresivamente, adaptándose a las condiciones de la paciente.
Al ser un síndrome con fluctuaciones en su evolución, el profesional que lleve a cabo dicho tratamiento debe saber adaptar el tratamiento a estas fluctuaciones, así como distinguir entre un efecto secundario del tratamiento de una exacerbación de los síntomas, así como poder prevenirlas.
A pesar de todo aún queda mucho por estudiar en esta patología por lo que se recomienda seguir investigando para poder tratar adecuadamente a las pacientes con fibromialgia.
Palabras clave: Fisioterapia, ejercicio terapéutico, fibromialgia, epidemiologia, diagnóstico, pronóstico, valoración, tratamiento.
Fibromyalgia syndrome is a pathology with unknown etiology, which makes it have a poor prognosis.
The diagnosis consists mainly of negative results for other pathologies, since there is no traumatic or inflammatory trigger that justifies it.
Today, the assessment of the 18 painful points along the body is still used, in addition to self-executed questionnaires and functional tests.
It has been shown that the most effective treatment is multidisciplinary, combining pharmacological, psychological and physiotherapy treatment (especially therapeutic exercise).
The prescribed therapeutic exercise must be based on being suitable to the patient’s tastes, with a mild intensity. Subsequently, this intensity must increase slowly and progressively, adapting to the conditions of the patient.
Being a syndrome with fluctuations in its evolution, the professional who carries out such treatment must know how to adapt the treatment to these fluctuations, as well as distinguish between a side effect of the treatment of an exacerbation of symptoms, as well as being able to prevent them.
Despite everything there is still much to study in this pathology so it is recommended to continue research to be able to properly treat patients with fibromyalgia.
Keywords: Physiotherapy, therapeutic exercise, fibromyalgia, epidemiology, diagnosis, prognosis, assessment, treatment.
La fibromialgia (FM) se considera un síndrome que cursa principalmente por dolor generalizado de todo el cuerpo, que conlleva una reducción de la funcionalidad para llevar a cabo las AVD y los llevan a acudir frecuentemente a visitas médicas1.
El dolor generalizado y la sensibilidad aumentada son los síntomas principales y que por lo general tienen todos los pacientes en común, pero existen muchos otros síntomas que se asocian pero que no todos los pacientes lo presentan como son: la depresión o angustia psicológica, rigidez, fatiga, trastornos del sueño, etc1.
El origen o causa de la fibromialgia aún es desconocido2.
En 1990 el Instituto Americano de Reumatología realizó una serie de ensayos clínicos, y definió la fibromialgia como un dolor crónico generalizado que presenta una serie de puntos hipersensibles a la palpación en el examen físico, y que con mucha frecuencia se asocia con una amplia gama de otros síntomas2.
La etiología de la fibromialgia aún no se conoce lo que hace que tenga un mal pronóstico. Para la recuperación sintomática se utilizan distintas intervenciones3.
Después de la osteoartritis se considera la fibromialgia como el segundo motivo más común de consulta de reumatología4.
La fibromialgia es el segundo trastorno más común observado por los reumatólogos (después de la osteoartritis); sin embargo, los reumatólogos en Estados Unidos actualmente proporcionan atención a menos del 20% de las personas con fibromialgia5.
Aunque no se sabe el origen de esta patología, si se ha demostrado que la obesidad puede empeorar los síntomas, por lo que controlar el peso tanto con la alimentación como con el ejercicio físico es crucial6.
Hoy en día sigue sin estar estandarizado el diagnóstico del síndrome de fibromialgia. Algunos profesionales lo siguen diagnosticando por exclusión, lo que quiere decir que cuando un paciente cursa con dolor crónico y generalizado, pero en los resultados negativos en las pruebas para otras patologías2.
Uno de los procedimientos diagnósticos más extendidos es la palpación de 18 puntos bilaterales a lo largo de todo el cuerpo, si resultan dolorosos 11 de estos 18 puntos el diagnóstico es positivo2.
Como no hay criterios absolutos diagnósticos, habitualmente el diagnostico se realiza ante test negativos para otras patologias7.
Esto hace que el diagnóstico sea complicado y con frecuencia inexistente ya que los síntomas son vagos y generalizados. A pesar de ello, casi todos los pacientes refieren tres síntomas principales: dolor, fatiga y alteración del sueño8.
El diagnóstico se basa principalmente en los dos criterios diagnósticos principales que deben estar presentes2:
El dolor musculo-esquelético debe estar presente bilateralmente y repartido por debajo y por encima de la cintura2.
Para que el punto sensible se considere positivo debe realizar con una presión de unos 4 kg (si se hace manual, es justo cuando la uña del examinador se pone blanca al presionar sobre el punto) y por supuesto el paciente debe indicar que dicha palpación es dolorosa (no valdría molesta o irritante)2.
Actualmente se está estableciendo otros criterios de diagnóstico para el síndrome de la fibromialgia que están sustituyendo al de los puntos dolorosos, pero sin descartar el examen físico del paciente, y se incluyen síntomas comunes como la fatiga, trastornos del sueño y problemas cognitivos, por supuesto la presencia del dolor crónico generalizado y bilateralmente. La prueba del dolor se realiza a través de un índice de dolor generalizado y una puntuación de gravedad de los síntomas (“SYMPTOM SEVERITY” SS). Estos criterios se recogen en una lista que el profesional tiene que verificar cada síntoma para poder diagnosticar fibromialgia. Esto se ha hecho así para facilitar su uso en atención temprana y poder diagnosticar más fácilmente el síndrome de fibromialgia9.
En lugar de utilizar el diagnóstico de los 18 puntos dolorosos, el profesional sanitario divide el cuerpo en 19 regiones y el paciente debe indicar la presencia e intensidad del dolor en cada región que haya experimentado en la semana previa a su visita médica. Cada región tiene otorgado un punto, por lo que al final del examen se obtiene una puntuación de entre 0 y 19. Este número se define como el índice de dolor generalizado (“Widespread Pain Index” WPI)9.
Hay una segunda parte del diagnóstico en los que se evalúa la fatiga, despertarse sin descanso y síntomas cognitivos, con una puntuación de 0 a 3, de tal manera:
De esta manera la puntuación asignada a cada síntoma daría un sumatorio de 0 a 12 puntos.
Por tanto, se tiene en cuenta tanto el WPI (índice de dolor generalizado) como el SS (Siympton Severity):
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NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ACR |
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Fatiga |
Despertarse no descansado |
Síntomas cognitivos |
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0 = sin problema |
0 = sin problema |
0 = sin problema |
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1 = problemas leves, generalmente leve o intermitente |
1 = problemas leves, generalmente leve o intermitente |
1 = problemas leves, generalmente leve o intermitente |
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2 = moderado; problemas considerables; a menudo presente y/o en un nivel moderado. |
2 = moderado; problemas considerables; a menudo presente y/o en un nivel moderado. |
2 = moderado; problemas considerables; a menudo presente y/o en un nivel moderado. |
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3 = grave; problemas generalizados, continuos que perturban la vida. |
3 = grave; problemas generalizados, continuos que perturban la vida. |
3 = grave; problemas generalizados, continuos que perturban la vida. |
Tabla 1. WPI. Nuevos Criterios de Diagnóstico ACR9.
No hay que olvidar otros síntomas que hay que tener en cuenta en la anamnesis del paciente como sin los síntomas somáticos generales como pueden ser dolor de cabeza, debilidad, parestesia, entumecimiento, problemas intestinales, náuseas, mareos, caída del pelo, etc.9
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PUNTOS SENSIBLES EN FIBROMIALGIA |
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Cara Anterior del Cuerpo |
Cara Posterior del Cuerpo |
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Tabla 2. Puntos Sensibles en Fibromialgia. Elaboración propia.
Ilustración 1. Puntos sensibles. Elaboración propia.
La etiología y la fisiopatología de la fibromialgia aún no se conocen del todo. Existen muchas teorías que relacionan este síndrome con la disfunción del sistema nervioso central y autónomo, neurotransmisores, hormonas, sistema inmunológico, factores de estrés externos, aspectos psiquiátricos, etc10.
Pero la teoría que cobra más fuerza es la desregulación de las vías del dolor a la sensibilización central y está marcada por irregularidades de neurotransmisores, neurohormonas y fisiología del sueño11.
Demostrándose la existencia de patrones alterados en la actividad basal y estimulada de varios ejes neuroendocrinos y disfunción del sistema nervioso autónomo12.
Un paciente tiene más posibilidades de tener el síndrome de fibromialgia si en su familia ya hay pacientes con este síndrome, es decir, si presenta antecedentes familiares. También aumentan las probabilidades si el propio paciente tiene otras patologías como el síndrome del colon irritable y el síndrome de fatiga crónica con trastornos del estado de ánimo también. Todo esto parece estar relacionado con anomalías neuroendocrinas y de respuestas frente al estrés13.
Mutaciones concretas en el gen transportador de serotonina y la enzima catecol-o-metiltransferasa, la cual inactiva las catecolaminas, se han asociado con el síndrome de fibromialgia14.
Tampoco podemos olvidar los factores externos como los psicosociales, ya que favorecen la aparición de la fibromialgia y las comorbilidades15.
Al no conocerse la causa exacta de esta patología es difícil conseguir una cura, por lo que para tener un buen pronóstico es conseguir un buen control y alivio de sus síntomas. Además de identificar los factores que provoquen un empeoramiento y evitarlos en todo momento3.
La valoración de esta patología debe ser multidimensional16. Debe incluir una valoración de la capacidad funcional de estos pacientes17. Para ello existen diversos cuestionarios autoaplicados de los que pueden servirse los fisioterapeutas.
Entre los cuestionarios que se suelen utilizar destacan el Health Assessment Questionnaire (HAQ)18 y la escala de función física incluida en el Fibromyalgia Impact Questionnaire (FF-FIQ)19. Además, un grupo de investigadores ha propuesto el Fibromyalgia Health Assessment Questionnaire (FHAQ)20. Se considera que tanto las escalas HAQ y FHAQ evalúan mejor la verdadera funcionalidad de los pacientes con esta patología17.
La escala Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) ha sido traducida, validad y adaptada al castellano para poder utilizarla en España21.
El test de 6 min marcha (T6MM) se ha extendido en la práctica clínica habitual para la valoración funcional de todo tipo de pacientes con diversas enfermedades22.
El TM6´ es un test de ejercicio submáximo sencillo, y de fácil acceso; en el cual, el individuo debe recorrer la mayor distancia posible en un período de 6 min23.
El rendimiento durante el TM6´ se asocia estrechamente con las actividades de la vida diaria24
Consiste en medir la máxima distancia que el paciente es capaz de caminar en 6 minutos, en un recorrido corto en un pasillo, evaluando simultáneamente la frecuencia cardíaca, la saturación de oxígeno y el grado de disnea. Generalmente las personas sanas pueden caminar entre 400 y 700 metros en 6 minutos, dependiendo de la edad, estatura y sexo.
Descripción de la prueba23:
Se debe disponer de un corredor o pasillo amplio plano, con una longitud igual o superior a 30 metros, preferentemente no transitado. Se llevará a cabo recorriendo en ida y vuelta este tramo, que estará delimitado por indicadores tipo conos de tráfico. Estas señales se colocarán a una distancia de 29 metros entre sí, dejando 0,5 metros a cada extremo para que el paciente pueda girar. Según la Normativa SEPAR, el paciente deberá caminar en compañía del examinador, quien previamente le habrá informado de las características de la prueba.
Se tomarán los signos vitales basales (frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno y tensión arterial en reposo) y se registrará el grado de disnea y de fatiga de las extremidades inferiores según la escala de Borg modificada. Antes de comenzar la caminata, se recordará al paciente la idea de recorrer la mayor distancia posible en 6 minutos, pudiendo cambiar el ritmo o parar si lo necesita, y seguir caminando cuando se recupere. Una vez situados en uno de los extremos del trayecto, se dará la señal verbal de empezar a caminar y se iniciará el cronometraje, sin detener el reloj, aunque el paciente pare. Deberá anotarse cuándo para y cuando reanuda la marcha. El examinador seguirá al paciente durante toda la prueba, siempre por detrás, de tal forma que el ritmo o la velocidad de la marcha sean determinados por el paciente y no por el examinador. El incentivo verbal durante la prueba se realizará cada minuto con un guión estructurado de frases de ánimo y evitando estímulos gestuales. A cada minuto se registrará el pulso y la saturación de oxígeno, siendo éste el único momento en que el examinador podrá situarse junto al paciente. Deberá prestarse especial atención en no interferir la marcha durante la obtención de estas variables. No se han notificado problemas de seguridad si el paciente mantiene una saturación de O2 por encima del 80% y se encuentra bien. Se recomienda parar si la saturación baja del 80%, y si el paciente se recupera puede seguir con la prueba, siempre a criterio del examinador. Una vez que el paciente se ha detenido, el examinador se acercará para registrar lo antes posible los datos finales de la prueba: SaO2, pulso, grado de disnea y fatiga de extremidades inferiores según la escala de Borg modificada. Se registrarán el número de recorridos completos realizados y la distancia recorrida en el último tramo hasta el punto donde se detuvo. Se contabilizará el número total de metros recorridos.
Ilustración 2.Test 6 Minutos Marcha. Elaboración Propia.
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INSTRUCCIONES PRELIMINARES |
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Va a andar durante 6 minutos, intentando recorrer la máxima distancia posible durante este tiempo. Sin llegar a correr deberá caminar lo más rápido posible. |
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El recorrido que va usted a realizar será de unos 30 metros, que están marcados con unos conos que deberá rodear para dar la vuelta, para dar el máximo número de vuelta posible. Durante la prueba tendrá el pulsioxímetro puesto en el dedo, que es un aparato para controlar sus niveles de oxígeno y el pulso durante la prueba. Yo me acercaré a revisarlo, pero no debe suponer que usted se pare o disminuya la velocidad. |
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Sí durante la prueba comienza a encontrarse mal sintiendo que no puede continuar puede bajar la velocidad o incluso detenerse si es necesario, apóyese sobre el fisioterapeuta que le realiza la prueba o en la pared si lo necesita el tiempo necesario. Cuando usted se encuentre capaz de continuar, vuelva a caminar para continuar con la prueba. Recuerde que la duración de la prueba son 6 minutos. |
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Durante la prueba no debe de hablar ni distraerse a no ser que tenga que comunicar algún problema a su fisioterapeuta. |
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Se le dará el comienzo de la prueba a la voz de: “Tres, dos, uno, ¡comience!” Y terminará cuando se le diga “¡pare!” |
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Se le indicará a cada minuto el tiempo restante durante la prueba. Tanto al principio como al finalizar la prueba se le pasará la escala de Borg modificada para ver su estado y síntomas que presenta, además se le tomará la tensión arterial, el pulso y la saturación de oxígeno. |
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Tras finalizar la prueba dispondrá de unos 30 minutos para poder recuperarse y descansar, ya que pasado este tiempo se procederá a realizar de nuevo esta prueba por segunda vez con las mismas normas e indicaciones que la primera vez. |
Tabla 3. Instrucciones Preliminares al Test 6 Minutos Marcha25.
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INDICACIONES DURANTE LA PRUEBA |
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Tras el primer minuto se le dice al paciente: “Lo está haciendo bien, tiene cinco minutos para terminar”. |
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A cuatro minutos para terminar se le dice al paciente: “Está haciendo un buen trabajo, tiene cuatro minutos para terminar”. |
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Cuando llegue a los 3 minutos, se le dirá: “Lo está haciendo bien, lleva la mitad del tiempo”. |
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A falta de dos minutos para terminar, se le dice al paciente: “Está haciendo un buen trabajo, tiene dos minutos para terminar”. |
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Cuando falte un minuto, se le dirá: “Lo está haciendo bien, tiene un minuto para seguir”. |
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Por último, quince segundos para finalizar la prueba se avisará al paciente que debe parar cuando se le indique que “¡pare!”. |
Tabla 4. Instrucciones Durante el Test 6 Minutos Marcha25.
Tabla 5. Cuestionario sobre los Efectos de la Fibromialgia26.
Tabla 6. Versión Española del Health Assessment Questionnaire (HAQ)21.
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Señale para qué actividades necesita la ayuda de otra persona: ..Vestirse, asearse ..Caminar, pasear @..Abrir y cerrar cosas ..Levantarse ..Higiene personal (presión) ..Comer ..Alcanzar ..Recados y tareas de casa Señale si utiliza alguno de estos utensilios habitualmente: ..Cubiertos de mango ancho .Abridor para tarros previamente abiertos ..Bastón, muletas, andador o silla de ruedas ..Asiento o barra especial para el baño ..Asiento alto para el retrete Puntuación del cuestionario de discapacidad HAQ Primero. En cada una de las 8 áreas (vestirse y asearse, levantarse, comer,) del cuestionario escoger la puntuación más alta de los 2 ó 3 ítems que la componen, por lo que se obtienen 8 puntuaciones. Así, los 20 ítems iniciales quedan reducidos a 8. Ejemplo, Si en el área c) comer el enfermo ha contestado lo siguiente: ¿Es usted capaz de… 1.- Cortar un filete de carne? (1) (con alguna dificultad) 2.- Abrir un cartón de leche nuevo? (2) (con mucha dificultad) 3.- Servirse la bebida? (0) (sin dificultad) La puntuación elegida será dos (2). Es decir, el valor más alto de los tres ítems que componen el área c) comer. En todas las áreas en que se obtenga una puntuación de (2) ó (3) no es necesario mirar las preguntas correctas. Segundo. Mirar las preguntas correctoras. Muchas personas se confunden en este punto. La labor se facilita si se comprende el significado de las preguntas correctoras. Su finalidad es evitar puntuaciones demasiado bajas que se producen si la enferma responde que hace sus actividades sin dificultad (0) o con alguna dificultad (1), pero reconoce que precisa ayuda de otra persona o algún tipo de utensilio o ayuda técnica para realizar esas mismas actividades. Si un área obtiene una puntuación de (2) ó (3) no es necesario mirar las preguntas correctoras. Pero si en esa área se obtiene una puntuación, de (0) ó (1), se deberá corregir la puntuación si la enferma contestó que precisaba de la ayuda de otra persona o de algún utensilio para realizar cualquiera de las actividades incluidas en dicha área -basta con que sólo sea una-. En ese caso la puntuación inicial del área de (0) ó (1) se convierte en (2), pero nunca en (3). Ejemplo, Si en el área “d) caminar” el enfermo ha contestado: ¿Es usted capaz… 1.- Caminar fuera de casa por un terreno llano? (0) (sin dificultad) 2.- Subir cinco escalones? (1) (con alguna dificultad) Tercero. Calcular la media. Hallar la media de los 8 valores correspondientes a las 8 áreas descritas: a) Vestirse, b) Levantarse, c) Comer, … h) Otras actividades. Esa será la puntuación final del cuestionario de capacidad funcional HAQ. La puntuación del HAQ puede oscilar entre 0 (no incapacidad) y 3 (máxima incapacidad). En el caso de no contestar algún ítem se asigna el valor más alto de los restantes ítems que formen dicha área. Si hubiera una o dos áreas completas sin respuesta la suma de las 7 ó 6 áreas restantes se dividirá por 7 ó 6, respectivamente, para obtener el valor medio, que estará entre cero y tres (0-3). Un cuestionario con menos de 6 áreas contestadas, carece de validez.
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Tabla 7. Instrucciones del Cuestionario HAQ21.
El objetivo fundamental en el síndrome de fibromialgia es aliviar sus síntomas, principalmente aliviar el dolor, conseguir un sueño reparador y mejorar la funcionalidad general del paciente aliviando la gran variedad de síntomas presentes27.
Para llevar a cabo el mejor tratamiento con estos pacientes, el médico debe tener en cuenta que es tarea de un equipo multidisciplinar. De manera que hay que tener en cuenta tanto los fármacos (sobre todo los antiepilépticos neuromoduladores) como el tratamiento no farmacológico (fisioterapia con ejercicio terapéutico y técnicas analgésicas), tratamiento cognitivo-conductual (psicología) y hoy en día está emergiendo el tratamiento con técnicas de estimulación cerebral10.
El tratamiento para la fibromialgia puede ser químico y físico28:
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Medicación |
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Fuerte Evidencia de Eficacia
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Evidencia Modesta de Eficacia
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Evidencia Débil de Eficacia
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Sin evidencia de Eficacia
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Tabla 8. Medicación. Traducción28.
ECA: Ensayo Controlado Aleatorio; ISRS: Inhibidor Selectivo de la Recaptación de Serotonina; IRSN: Inhibidor de la Recaptación de Serotonina y Norepinefrina.
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Terapias No Medicinales |
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Pruebas Sólidas de Eficacia
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Evidencia Moderada de Eficacia
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Evidencia Débil de Eficacia
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Tabla 9. Terapias No Medicinales.Traduccion28.
TCC: terapia cognitivo-conductual
Los medicamentos útiles para la fibromialgia son los dirigidos al sistema nervioso central. En las etiquetas aparecen como anticonvulsivo, antidepresivo o relajante muscular, que actúan en diferentes neuroquímicos como la serotonina, norepinefrina o sustancia P. Estas tienen una amplia gama de actividades en la médula espinal y el cerebro, entre ellas la modulación del dolor y la tolerancia28.
La terapia psicológica y conductual tiene una fuerte evidencia, en especial la terapia cognitiva conductual, la cual es efectiva en el síndrome de la fibromialgia28.
Tanto la terapia cognitiva conductual como la terapia operante para el dolor (incluida la educación del paciente) presentan evidencia de grado I, recomendación de grado A29.
Dentro del tratamiento físico existen distintas técnicas terapéuticas que se pueden aplicar. Entre las distintas técnicas físicas que pueden ayudar a los pacientes diagnosticados de esta patología se encuentra el ejercicio terapéutico.
El gold standard en una búsqueda en la base de datos cochranemsk.org es que el entrenamiento aeróbico supervisado presenta beneficios sobre la capacidad física y los síntomas de la fibromialgia. Se sabe que el entrenamiento de fuerza también presenta beneficios en algunos de los síntomas de la fibromialgia. Sobre el entrenamiento de fuerza muscular y flexibilidad son necesarios aún más estudios, así como seguir investigando sobre los beneficios para la fibromialgia de los distintos ejercicios a largo plazo1.
El entrenamiento debe ser adaptado a las condiciones individuales de cada paciente y la resistencia aeróbica. Por otro lado, el ejercicio en piscina ó jogging acuático tiene una evidencia grado I, recomendación grado A y un fuerte consenso29.
El entrenamiento aeróbico a corto plazo con la intensidad recomendada para aumentar la capacidad cardiorrespiratoria, tiene una evidencia moderada en la producción de importantes beneficios globales, de la función física y posiblemente, del dolor y los puntos sensibles en el síndrome de fibromialgia. La evidencia es más limitada cuando hablamos del entrenamiento de la fuerza para beneficios en el dolor, el bienestar general, función física, puntos sensibles y depresión. Los ejercicios de flexibilidad no presentan suficiente evidencia. Un problema que nos encontramos es que la adherencia a los programas de ejercicios aeróbicos suele ser deficientes1.
La Sociedad Estadounidenses del Dolor hace un fuerte hincapié tras consistentes hallazgos en la recomendación del ejercicio aeróbico moderadamente intenso de dos a tres veces por semana. Con una progresión y adaptación lenta y gradual al ejercicio así evitando el dolor que pueda producir el ejercicio y la interrupción de este1.
Existe una fuerte evidencia de que el ejercicio cardiovascular es un tratamiento efectivo para la fibromialgia28.
En distintos ensayos clínicos sobre la fibromialgia se confirman los beneficios del ejercicio aeróbico y fortalecimiento muscular. Además, el ejercicio acuático en piscina es útil y resulta bien tolerado por este tipo de paciente28.
Un metanálisis reciente reafirma que con el ejercicio aeróbico se consiguen beneficios sobre el dolor, la depresión y la calidad de vida tanto física como mental; y que el ejercicio de fortalecimiento mejora la calidad de vida y el dolor, pero no tiene ningún beneficio ante la depresión30.
No existen suficiente evidencia ni pruebas de que cualquier tipo de ejercicio terapéutico pueda o no producir efectos adversos en los pacientes con fibromialgia31.
Se reconoce a nivel internacional la importancia del ejercicio terapéutico como tratamiento para la fibromialgia, como parte del tratamiento combinado con la educación del paciente principalmente32.
En la mayoría de los estudios el ejercicio es parte del tratamiento, y aunque los síntomas pueden hacer pensar que no pueden hacer ningún tipo de ejercicio los estudios demuestran que adaptándolos a la condición de cada paciente es posible. Se suele incluir ejercicios aeróbicos como caminar o nadar; ejercicios de fortalecimiento como levantar peso o usar máquinas de resistencia; y estiramientos para aumentar la flexibilidad; además de otras estrategias como son los programas educativos, biorretroalimentación y medicamentos, aunque se suele estudiar su efectividad por separado o combinado.
Una revisión encontrada en la base de datos cochranemsk.org nos confirma lo que llevamos diciendo hasta ahora sobre los efectos beneficiosos del ejercicio para los pacientes con fibromialgia1:
Mannerkorpi33 en 2003 realiza una revisión sistemática en la que como en los últimos estudios confirma los beneficios del ejercicio aérobico de baja intensidad (caminar) mejora la función y los síntomas de la fibromialgia; de intensidad moderada mejora la capacidad aeróbica y reduce la sensibilidad, pero hay que tener cuidado y realizar con precaución los ejercicios de intensidad alta.
En los estudios revisados los programas duraron entre dos semanas y media a veinticuatro semanas. Con una frecuencia de dos o tres días por semana de veinte minutos al día en una sola sesión o dos sesiones de diez minutos de ejercicio aeróbico; y veinte minutos al día de entre dos o tres días a la semana de ejercicios de fuerza1.
En comparación con no hacer ejercicio, el entrenamiento con ejercicios aeróbicos puede aportar los siguientes beneficios1:
Estos datos tienen una evidencia de calidad moderada.
En comparación con ningún ejercicio, el entrenamiento de fuerza presenta los siguientes beneficios1:
Hay que tener en cuenta que estos datos están basados en una evidencia con baja evidencia.
Antes de prescribir el ejercicio terapéutico hay que tener en cuenta la tolerancia del paciente al mismo, ya que la intolerancia al mismo sería una contraindicación absoluta1.
En general los efectos adversos del ejercicio no están bien descritos ni informados en los estudios. La poca información obtenida es variable desde efectos vagos como el aumento del estrés, a un alto porcentaje de abandono de los programas de ejercicio debido a un aumento de los signos y síntomas clásicos de la fibromialgia. Si bien es cierto que es difícil saber si esa exacerbación de los síntomas es causada por los protocolos de ejercicio o si son causadas por las fluctuaciones habituales del propio síndrome. En la revisión realizada da la impresión que los programas de ejercicios bien realizados son seguros. Hay que recordar a los profesionales sanitarios que prescriben estos programas hay que comenzar con una intensidad leve y aumentar lenta y progresivamente la intensidad y siempre comprobar el estado de los pacientes. Y sobre todo tienen que estar preparados para bajar la intensidad y adaptar el programa en el caso de que aparezcan algún tipo de efecto adverso1.
En la Guía para el Tratamiento del dolor del Síndrome de Fibromialgia la sociedad americana del dolor (American Pain Society) recomienda el tratamiento de la fibromialgia con el tratamiento no farmacológico y tratamiento farmacológico, de manera que el paciente tenga un tratamiento multidisciplinar.
El tratamiento farmacológico ya lo hemos descrito en la tabla 8. El tratamiento no farmacológico incluye la terapia cognitiva conductual TCC, el autocuidado, ejercicio aeróbico, fisioterapia e incluso la hipnosis, como se describe en la tabla 9.
Existe una fuerte evidencia de que el tratamiento multidisciplinar es efectivo en el tratamiento de la fibromialgia28.
Según la ACSM la dosis para poder definir un ejercicio como aeróbico debe cumplir diferentes criterios1:
Se ha demostrado que el ejercicio aeróbico reduce la sensibilidad al dolor en individuos con dolor musculoesquelético, aunque sería preciso determinar de qué forma esto influye en mejora de la discapacidad y calidad de vida de los mismos34.
Algunos ejemplos de ejercicio aeróbico serian:
Durante la pandemia del COVID-19 en España se realizó un ensaño con telerehabilitación con ejercicios aeróbicos, que consiguió la mejoría de la intensidad y sensibilidad del dolor, además del malestar psicológico, con respecto al grupo control35.
Existen hallazgos que confirmar que el ejercicio aeróbico produce una disminución de la sensibilización al dolor36.
Ejercicios dentro del agua. Ejercicios en piscina durante 35 min/día, 3 días/semanas. Calentamiento de 5 minutos fuera de la piscina. Salto al agua, ROM rítmico de miembros superiores e inferiores unos 20 minutos. Vuelta a la calma de unos 5 minutos con estiramientos y relajación37.
La actividad recomendada no tiene por qué ser ejercicio individual, otra opción bien aceptada por los participantes es el ejercicio grupal supervisado en piscina y fuera de ella.
Ciertos autores describen pautas como la siguiente: unos 5 minutos de calentamiento, unos 20 minutos de ejercicio aeróbico y unos 5 minutos de vuelta a la calma; al 60-75% de frecuencia cardíaca máxima. Durante la primera semana ejercicio consistirá en ejercicio suave de brazos y piernas en piscina. A partir de la sexta semana se añadirá el ejercicio de correr en la piscina. A partir de la séptima semana se añadirá el ejercicio de caminar lento y continuo en tierra con movimiento del brazo. La frecuencia será 2 veces por semana y una vez más en piscina, durante 23 semanas38.
El entrenamiento acuático es necesario que se prolongue, hasta convertirse en parte de la rutina diaria del paciente para que perdure sus beneficios, ya que el cese de este hace que estos beneficios desaparezcan produciéndose un desentrenamiento a las 16 semanas del cese de la actividad39.
Un estudio reciente obtuvo mejor resultados con los ejercicios realizados en medio acuático respecto al ejercicios realizados en tierra o “en seco”40.
El agua aporta una serie de beneficios por sus propiedades físicas, lo que supone un gran aliado para el tratamiento con ejercicio físico de la fibromialgia41.
Nadar
El agua nos aportará los beneficios bien conocidos por los fisioterapeutas. Además, el ejercicio realizado en este medio tiene una importante disminución de la acción de la gravedad facilitando el movimiento. Los ejercicios acuáticos han mostrado que pueden disminuir el dolor y la tolerancia en la marcha en algunos pacientes42.
Ilustración 3. Nadar. Elaboración Propia.
Caminar dentro de la piscina
Caminar dentro de la piscina, elimina la gravedad y el agua ofrece resistencia al avance, lo que ayuda a quitar presión sobre las articulaciones, pero los músculos deben realizar más fuerzas para avanzar y mantener el equilibrio.
Ilustración 4. Caminar Dentro del Agua. Elaboración Propia.
Caminar al 60-70% de la frecuencia cardíaca máxima43.
Algunos autores proponen realizar calentamiento unos 10 minutos. Ejercicio (caminar/trotar/paso lateral/ejercicio de brazos) al 60-75% de la frecuencia máxima cardíaca. Vuelta a la calma unos 10 minutos44.
Hay que tener en cuenta antes de recomendar un ejercicio concreto las preferencias del paciente sobre un ejercicio u otro, restricciones de tiempo y disfrute de la actividad.
La frecuencia semanal ha sido de 60 a 120 minutos por semana. La intensidad inicial fue de unos 60-70% de la frecuencia cardíaca máxima y progresivamente aumentó hasta 75-85%45.
Caminar
El caminar es la actividad más común entre los adultos por su facilidad para llevarla a cabo. Esta ayuda a mejorar el sistema cardiovascular.
Ilustración 5. Caminar. Elaboración Propia.
Caminar en cinta rodante
Ilustración 6. Caminar en Cinta Rodante. Elaboración Propia.
Cuando el tiempo no acompaña por demasiado frío, calor o lluvia, se podría realizar este ejercicio en un tapiz rodante, con el que podremos adaptar a nuestra necesidad la velocidad o la inclinación. Se debe tener en cuenta que existe moderada a alta evidencia de que existen diferencias en el paso entre los individuos con dolor lumbar y los sujetos sanos46. El uso del tapiz rodante para caminar puede usarse como modo para realizar ejercicio aerobico47.
Marcha nórdica
La marcha nórdica ayuda a mejorar la función física en general al añadir el trabajo de los miembros superiores con los bastones, como normalmente se realiza en la naturaleza se le añade los beneficios ya sabidos de realizar ejercicios al aire libre.
Ilustración 7. Marcha Nórdica. Elaboración Propia.
La marcha nórdica ha demostrado que puede mejorar la función física48.
Un estudio describe el entrenamiento en cicloergómetro con una progresión de dificultad progresiva del ejercicio hasta llegar al objetivo de 50 a 80% de la frecuencia cardiaca máxima49.
En uno de los estudios con dos grupos de estudios, mantuvieron una durante el 40% al 50% de la sesión de 60 minutos, la frecuencia cardíaca máxima estuvo dentro del 60% al 80% para la edad de cada paciente. Dicha frecuencia cardíaca estuvo controlada en cada participante dos veces por sesión50.
Bicicleta estática
La bicicleta estática o cicloergómetro está indicada para mejorar la capacidad aeróbica, la movilidad articular de miembros inferiores y la musculatura de los mismos. Si se combina con una dieta adecuada, además reduce la presión arterial, mejora el perfil lipídico y ayuda a la pérdida de peso. La bicicleta estática puede mejorar la capacidad aeróbica. Si además se combina con dieta mejora el perfil lipídico, la pérdida de peso y reduce la presión arterial51.
Ilustración 8. Bicicleta Estática. Elaboración Propia
Bicicleta
A los beneficios ya mencionados en la bicicleta estática se le añaden los beneficios conocidos de realizar ejercicios en el aire libre y con posibilidad e ir además en compañía de amigos.
Ilustración 9. Bicicleta. Elaboración Propia
Algunos autores proponen que el ejercicio aeróbico sea el baile52.
Durante el entrenamiento mediante baile/danza se trabajó la conciencia corporal, la ergonomía. Tuvo un calentamiento de unos 9 minutos, danza aeróbica durante 22 minutos, vuelta a la calma, estiramientos durante 9 minutos, entrenamiento de fuerza durante unos 15 minutos y relajación durante unos 5 minutos50.
En otro estudio se describe entrenamiento de 1 hora de ejercicio aeróbico de circuito graduado como pueden ser pasos, sentarse para ponerse de pie seguidamente, trotar en el lugar, flexiones laterales alternas, hacer círculos con los brazos aumentado el peso progresivamente según tolerancia del participante, además de un calentamiento inicial. Cara programa debe ser individualizado y adecuado para cada sujeto por un fisioterapeuta. En este estudio no se especifica la intensidad ni la progresión53.
Teniendo en cuenta los estudios analizados podemos determinar que habitualmente como ejercicio aeróbico se proponen ejercicios en piscina, bicicleta estática, caminar y bailar, aunque no se descartan otras actividades aeróbicas que a estos pacientes les resulten interesantes.
El baile Zumba que se ha puesto de moda en los últimos años también ha demostrado tener prácticamente los mismo beneficios que el ejercicio aeróbico, en las pacientes con fibromialgia54.
Baile
El baile o la danza, es un ejercicio aeróbico en el que se trabajan todos los músculos del cuerpo, además de la capacidad aeróbica y que ayuda a mejorar la coordinación. Este tipo de ejercicio suele tener mejor adherencia ya que suele resultar divertido y contribuye a establecer nuevas relaciones personales, por lo que ayuda mejorar el estado emocional de los pacientes. Modalidades como Zumba fitness pueden considerarse una alternativa para mejorar la calidad de vida y reducir los riesgos de salud asociados al sedentarismo55
Ilustración 10. Bailar. Elaboración Propia.
El ejercicio de fortalecimiento o anaeróbico consiste en el movimiento pausado para aumentar la fuerza.
La ACSM en 2006 publicó unas directrices.
El entrenamiento de la fuerza debe dosificarse:
Es importante destacar que en algunos artículos revisado no se recogían todos los datos para saber si el ejercicio propuesto cumplía los requisitos de la ACSM para ser considerados, por lo que los resultados podrían tener riesgo de sesgo.
Aunque en la mayoría de los estudios encontrados recomiendan comenzar con cargas leves y progresivas. En un estudio piloto cruzado aleatorizado reciente indica que las pacientes preferían y aceptaban mejor el ejercicio con cargas altas. Pero estos son hallazgos prometedores para futuros estudios56.
SENTADILLAS (repeticiones no especificadas)37
Los grupos musculares a trabajar en estos entrenamientos son57:
El programa se realizó con una resistencia progresiva de moderada a intensa y se usó para medirla un dinamómetro David 20057.
En cada sesión se le hace más hincapié en los extensores de cadera y rodilla más otros cuatro o cinco ejercicios seleccionados entre ocho. “El 20% del total de ejercicios de piernas se realizaron según el principio del entrenamiento de fuerza explosiva (baja resistencia, muchas repeticiones con énfasis en la velocidad)”.
En otro estudio revisado no se proporcionan todos los detalles, pero en él se realiza trabajo de fuerza muscular durante quince minutos en cada sesión. Este se basa en el modelo de fitness aeróbico noruego. Este incluye entrenamiento de fuerza para la espalda, los muslos y los abdominales, incluyendo los estabilizadores de los músculos profundos. Se realizan de tres a cuatro series de ocho a doce repeticiones cada una, sin carga externa, a través del brazo de palanca de las extremidades se ajusta la intensidad (dicha intensidad debe ser los suficiente como para aumentar la fuerza e inducir hipertrofia)50.
En otro programa de entrenamiento de fuerza se utilizarán pesas de 1 a 3 libras, para realizar contracciones concéntricas y excéntricas de los músculos gastrocnemio, tibial anterior, cuádriceps, isquiotibiales, glúteos, abdominales, erector de la columna, pectorales, dorsal ancho, romboides, deltoides, bíceps y tríceps. Durante el entrenamiento en excéntrico el trabajo será mínimo. En este programa se realizará una única serie con intensidad y progresión según el paciente, de cuatro-cinco a doce repeticiones. Si durante el programa aparecía algún tipo de exacerbación de los síntomas del síndrome de fibromialgia, se aconsejó a los participantes disminuir la actividad. Las sesiones de entrenamiento de este programa tienen una hora de duración que incluye unos cinco minutos de calentamiento, unos cuarenta y cinco de fortalecimiento y los últimos diez minutos de vuelta a la calma58.
Otro programa en el que también se incluye el calentamiento tiene una duración inicial de 30 minutos y aumenta progresivamente hasta los 45 minutos. Durante la sesión se incluyen ejercicios dinámicos concéntricos y excéntricos con pesos libres para grupos específicos de los músculos abdominales y paraespinales, para los principales grupos musculares de las extremidades superiores. La progresión y la intensidad serán individualizada y adecuada a cada paciente, teniendo en cuenta la fatiga percibida y llegar al objetivo de una intensidad entre 50 a 80% 1RM49.
En el último programa estudiado se incluyen dos ejercicios para los extensores de piernas, cinco o seis ejercicios para los principales grupos musculares del cuerpo. El programa dura unas 21 semanas y la progresión descrita es59:
Los extensores de piernas se trabajaron en un 20% con fuerza explosiva, de manera que se realiza 2 series de 8-12 repeticiones al 40-50% 1RM realizadas lo más rápido posible.
Plancha lateral completa
Desde la posición de plancha frontal, inspire y levante un brazo hacia el techo girando quedando lateralmente al suelo. Mantenga la posición alineada de los brazos y hombros, manteniendo la muñeca inferior debajo del hombro. El pie superior se coloca detrás del pie inferior. Expanda el pecho y mire hacia arriba. Lo codos con ligera flexión. Realizar varias respiraciones en esta posición y repita hacia el lado contrario.
Ilustración 11. Plancha Lateral Completa. Elaboración Propia.
Plancha lateral
En decúbito lateral con las rodillas extendidas o flexionadas a 90º, y las piernas alineadas con el cuerpo. Codo inferior y antebrazo apoya sobre el suelo, justo por debajo del hombro. Elevamos la cadera quedando todo el cuerpo alineado, mantener unos segundos esta postura, después descansar y volver a repetir.
Ilustración 12. Plancha Lateral. Elaboración Propia.
Postura del barco
Sentado en el suelo sobre una esterilla, con las rodillas flexionadas apoyando la planta de los pies, nos sujetamos las piernas por la parte posterior del muslo con las manos. Se levanta primer un pie y luego el otro lentamente, a la vez que alargamos la espalda.
Manteniendo el equilibrio, nos centramos en la respiración con la finalidad de alargar la columna y elevando el pecho, relajando los hombros.
Ilustración 13. Postura del Barco. Elaboración Propia.
Rotación externa de hombros
Se puede realizar de pie o sentados, con la espalda recta, codos a 90º grados junto a los costados. Sujetando con cada mano los extremos de una banda elástica, palma de las manos enfrentadas y pulgares hacia arriba. La banda debe tener un mínimo de tensión para que no caiga. Se realiza una rotación externa de hombros alejando las manos, pero sin mover los codos. Relajamos y volvemos a repetir el ejercicio.
Ilustración 14. Rotación Externa de Hombros con Banda Elástica. Elaboración Propia.
Fortalecimiento en flexión con banda elástica
En bipedestación con un pie pisando un extremo de una banda elástica y el otro extremo sujetado con la mano. Con el brazo estirado, levantamos lentamente el brazo estirando la banda elástica, después baje el brazo lentamente. Repetir varias veces.
Ilustración 15. Fortalecimiento en Flexión de Hombro con Banda Elástica. Elaboración Propia.
Remo a la altura del rostro con banda elástica
Atar la banda elástica en un punto fijo por delante nuestra, agarrarla con ambas manos. Tirar a la vez con ambas manos de la banda hacia el cuello, con los codos elevados, hombros bajos y las palmas de las manos hacia abajo. Mantener la espalda y cuello rectos.
Ilustración 16.Remo a la Altura del Rostro con Banda Elástica. Elaboración Propia.
Abducción isométrica
En decúbito supino sobre el suelo, con las piernas flexionadas apoyando los pies en el suelo y un cinturón alrededor de los muslos justo por encima de las rodillas. Hacer fuerza para separar las rodillas contra la resistencia del cinturón, mantener unos segundos, luego descansar y volver a repetir.
