https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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Introducción: Las enfermedades nosocomiales suponen un grave problema de salud pública en todo el mundo. Es aquella que se desarrolla durante la estancia del paciente en el centro hospitalario.
Objetivos: Conocer la incidencia de las infecciones nosocomiales en los centros sanitarios y las repercusiones que tienen sobre la evolución de los pacientes ingresados. Conocer los principales microorganismos que las causan y las resistencias antibióticas que se pueden generar.
Metodología: Se ha realizado una revisión bibliográfica de artículos en las bases de datos Pubmed, Gerión, Medline, Cochrane Plus y Google Académico utilizando las palabras clave. Se han seleccionado un total de 15 artículos utilizando diferentes criterios de inclusión.
Resultados/Discusión: La Pseudomona Aeruginosa, la Klebsiella Pneumoniae y la E. Coli son microorganismos muy frecuentes en las unidades de Cuidados Intensivos. Dependiendo del estudio se generan resistencias antibióticas que se desglosan nuestro artículo de revisión y los mecanismos de prevención más adecuados.
Conclusiones: Existen mayor incidencia de infecciones nosocomiales en pacientes de más de 60 años, género femenino y con múltiples factores de riesgo. Se hace esencial elaborar equipos de vigilancia para utilizar la terapia más adecuada a cada microorganismo.
Palabras clave: Nosocomial, Enfermedad, Críticos, Antibioticos, Resistencia, Bacteriana.
Introduction: Nosocomial diseases are a serious public health problem worldwide. It is one that develops during the patient´s stay in the hospital center.
Objectives: To know the incidence of nosocomial infections in health centers and the repercussions they have on the evolution of hospitalized patients. Know the main microorganisms that cause them and the antibiotic resistance that can be generated.
Methodology: A bibliographic review of articles has been carried out in the Pubmed, Gerión, Medline, Cochrane Plus and Google Academic databases using the keywords. A total of 15 articles have been selected using different inclusion criteriaL.
Results / Discussion: Pseudomona Aeruginosa, Klebsiella Pneumoniae and E. Coli are very common microorganisms in Intensive Care Units. Depending on the study, antibiotic resistance is generated, which is broken down in our review article and the most appropriate prevention mechanisms.
Conclusions: There is a higher incidence of nosocomial infections in patients over 60 years, female gender and with multiple risk factors. It is essential to develop surveillance equipment to use the most appropriate therapy for each microorganism
Key words: Nosocomial, Disease, Critical, Antibiotics, Resistance, Bacterial.
Las enfermedades comunitarias son una importante problemática en los centros sanitarios. La OMS las define como aquella patología desarrollada en el hospital por los pacientes internos por razón distinta a la misma. Es decir aquella que no se había manifestado ni se encontraba en periodo de incubación en el momento del ingreso. También abarca las manifestadas después del alta y las infecciones ocupacionales del personal sanitario. (11)
A pesar de los avances en manejo de antibióticos y la mejora del uso de diferentes medidas preventivas, las infecciones nosocomiales continúan siendo causa de mortalidad asociada. Multitud de estudios la definen como aquella que ocurre a partir de 48 horas de la admisión hospitalaria y su manejo depende de la gravedad, puede abordarse en plantas de hospitalización o unidades de críticos. (15)
Las infecciones nosocomiales representan un problema de amplia magnitud epidemiológica y clínica debido a su capacidad de aumentar las tasas de morbimortalidad, extendiendo los días de ingreso hospitalario y prolongando el gasto económico del mismo. Es una situación que está emergiendo en todo el planeta y se origina por el mero hecho de encontrarse dentro de un entorno sanitario con multitud de pacientes y cepas de contagio. (1,4)
Las neumonías intrahospitalarias (otra de las principales patologías nosocomiales con mayor repercusión) se definen como aquellas que tienen lugar después de 48 horas de hospitalización o en pacientes intubados. (4)
El uso excesivo e inapropiado de antimicrobianos origina el desarrollo y fortalecimiento de los microorganismos multirresistentes. Esto es originado cuando un microorganismo presenta resistencia a al menos tres tipos de antimicrobianos con repercusión clínico-epidemiológica. Actualmente se utilizan las siglas MMR para referirse a las bacterias multirresistentes capaces de ocasionar brotes como el Enterococcus resistente a Vancomicina, Staphylococcus resistente a Meticilina, o el Acinetobacter Baumannii o Pseudomona a aeruginosa resistentes a diferentes antimicrobianos. (3)
El incremento de las infecciones nosocomiales se consideran aspectos de importancia creciente en los últimos años debidos también a varios factores como el envejecimiento de la población y el desarrollo de enfermedades crónicas como la diabetes o el cáncer entre otras. También favorecen su aparición la complejidad de las intervenciones quirúrgicas que requieren procedimientos muy invasivos para el diagnóstico o tratamiento. La tasa de infección nosocomial es considerado actualmente un indicador de la asistencia hospitalaria. (1,8)
Cualquier hospitalización de un paciente, independientemente de su edad, sexo y otros factores, conlleva riesgo de padecer una infección nosocomial. (9,11)
Los factores de riesgo se dividen en dos grupos: Los intrínsecos, es decir los que se encuentran de forma inherente al paciente y que suponen un mayor riesgo. Las patologías previas del paciente como la neutropenia o aquellas relacionadas con el sistema inmune elevan la prevalencia de la infección nosocomial. Esto quiere decir que patologías secundarias a la principal como el coma, diabetes o hipoalbuminemia son también factores de riesgo intrínseco. (10,11)
En cuanto a los factores de riesgo de ámbito extrínseco se consideran las técnicas realizadas por los equipos sanitarios como la cateterización, intubación o la intervención quirúrgica. (11)
Para los hospitales actuales las infecciones nosocomiales suponen un reto, pues requieren investigar e identificar las causas de defunción y aumento de la morbimortalidad en los pacientes ingresados para encontrar la raíz de la aparición del problema. Su manejo se torna sumamente complejo debido a infecciones causadas por gérmenes altamente resistentes que generan costes directos e indirectos en el proceso de atención en salud.(10)
A esto se suma la necesidad de formar a personal especializado y generar programas diseñados específicamente para el entorno y las características específicas de cada institución. (9)
En cuanto a las principales cepas de contagio encontramos la Pseudomona Aeruginosa, cuya incidencia depende del país, oscilando entre un 10% en España y un 25% en EEUU. Esto puede variar dependiendo del tipo de hospital, área geográfica, patrón de uso de antibióticos, tipo de pacientes etc. Presenta una de las mayores tasas de mortalidad (entre el 35-70%) según su localización, enfermedad de base del paciente, etc. (2)
La resistencia bacteriana a antibióticos se puede desencadenar por el desequilibrio entre el huésped y el agente etiológico pudiendo originar desajustes por ambientes propicios como los desarrollados en las unidades de cuidados intensivos y originando complicaciones de diferentes tipos. (6)
El agente etiológico, es decir bacterias principalmente, adquieren resistencia por diferentes mecanismos. Como por ejemplo la producción de enzimas que inactivan e hidrolizan al antimicrobiano, la modificación del lugar de acción dando lugar a la alteración de algunos lugares de la anatomía, la variación de la permeabilidad de la pared bacteriana modificando la presencia de ciertas porinas o canales porínicos que alteran la sensibilidad de las bacterias, etc.(6,7)
Al afectarse uno de estos factores se origina una serie de consecuencias como es el aumento del uso de recursos hospitalarios, perdida de bienestar social, más probabilidades de redes de contagio, propagación de infecciones, mayor morbilidad y mortalidad, aumento de los costos de mantenimiento del paciente y costes indirectos. (6)
En el caso de servicios más específicos como la Uci Neonatal, supone un área de gran capacidad técnica y por ello mayor incidencia en infecciones nosocomiales, ya que alberga diferentes factores de riesgo como los recién nacidos de bajo peso, inmunodeprimidos, exposición a agentes invasivos tales como tubos endotraqueales, catéteres o alimentación parenteral. (6)
Respecto al lugar más frecuente de aparición podemos encontrar heridas quirúrgicas, vías urinarias y respiratorias inferiores, en ese orden por orden de prevalencia.
Según varios estudios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se extrae que las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y los recintos quirúrgicos y ortopédicos de atención a enfermedades agudas son las que mayor tasa de incidencia tienen en el desarrollo de estos procesos.(8)
Otro factor extrínseco destacable es la antibioterapia ya que disminuyen la microbiota intestinal del individuo creando un ambiente propenso para la colonización por bacterias como Clostridium Difficile. Es por este motivo por lo que las unidades de UCI son las más propensas a sufrir estos episodios, ya que el uso de antimicrobianos es superior al resto de unidades hospitalarias. (11)
Las infecciones nosocomiales pueden ser endógenos y exógenas. Endógenas se refiere a aquellas que el enfermo se contamina por sus propios gérmenes teniendo un papel importante su situación clínica como su edad, patología, tratamientos, calidad de los cuidados que recibe etc. Por cambio las exógenas son las transmitidas de un paciente a otro y las ligadas a contaminación dentro del ambiente hospitalario. (14)
Los factores de riesgo también encuentran otra división que los distingue entre modificables como aquellos sobres los que podemos actuar y evitar factores de riesgo, y los no modificables como la edad, sexo, condiciones inmunológicas etc. (12,13)
Los pacientes ingresados en UCI suelen tener alto riesgo de mortalidad ya sea por su enfermedad primaria por la que se encuentran ingresados como por aquellas complicaciones secundarias relacionadas con las infecciones nosocomiales. Estas suponen un incremento de los costes de atención y aumento de morbilidad y mortalidad, es por ello por lo que su control y prevención son de gran importancia. (12)
Un caso concreto de patología nosocomial es la neumonía relacionada con la ventilación mecánica que consiste en la infección del parénquima pulmonar en pacientes sometidos a 48 horas o más de ventilación mecánica y que no se encontraba en incubación ni presente en el momento de la intubación y también aquella diagnosticada 72 horas después de la intubación. (12)
Este tipo de infección afecta aproximadamente a un 27% de los pacientes ingresados portadores de alguna modalidad de Ventilación Mecánica. Esta se puede clasificar en temprana, la que ocurre en los primeros 4 días, o tardía más allá de estos. La mortalidad en pacientes con NAVM es producida en la mayoría de los casos por Pseudomonas o Acinetobacter. (12)
Es considerado que prevenir las infecciones nosocomiales es trabajo propio de enfermería ya que es la encargada de realizar casi todos los procedimientos con ventilación mecánica tales como aspiraciones, higiene de boca, cambio de fijador, etc. (12)
La infección nosocomial es la complicación más común en pacientes hospitalizados. La cuarta parte de los mismos tiene lugar en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Aunque en las Unidades de Cuidados Intensivos solo se atiende entre un 5-10% de todos los pacientes ingresados, la incidencia de las IC son entre cinco y diez veces superiores a otros servicios hospitalarios, llegando en ocasiones a alcanzar el 40% en el caso de bacteriemias y neumonía (14)
Esto parece deberse principalmente al aumento de factores como la gravedad patológica de los candidatos a ingresar en UCI, así como su enfermedad de base, técnicas y métodos invasivos, estancia media, alta presión antibiótica, etc.(14)
A nivel intrahospitalario el uso de catéteres supone la causa más común de bacteriemia nosocomial, aumentando la morbimortalidad y el coste de la asistencia sanitaria. (14)
En las unidades de cuidados intensivos la infección relacionada a catéteres es la infección nosocomial más frecuente con un 90% de los casos, siendo el punto de entrada más común el sitio de punción. Estas pueden ser localizadas solo en el punto de entrada o generalizadas, las que se conocen como bacteriemias pudiendo generar complicaciones severas. (14)
El número de catéteres, luces de cada uno, número de manipulaciones, etc. son factores de riesgo relacionados con las infecciones de catéteres venosos centrales. Tampoco debemos dejar sin abordar los catéteres periféricos que también pueden ocasionar algún tipo de problema como la flebitis que puede desembocar en una bacteriemia nosocomial. Además muchos episodios de infección por catéteres se desarrollan sin datos de infección local. (14,15)
La prevención de las IN incluyen medidas generales comunes y específicos que deben llevarse a cabo como las adecuadas técnicas de inserción y control y mantenimiento del sitio de punción, acciones donde los cuidados de enfermería cobran especial importancia. (14)
Existe un denominado esquema terapéutico elaborado por la guía ATS-IDSA que se sigue en pacientes con neumonías tardías (adquiridas a partir del quinto día de ingreso) o adquiridas a partir de factores de riesgo como son la ya citada hospitalización mayor de 5 días, antibioticoterapia en los 90 días previos, enfermedad inmunosupresora y además dos o más de los siguientes criterios: internos residenciales, hospitalización mayor a 2 días en los 90 días previos, cuidados de heridas en 30 días previos, hemodiálisis crónica o familiares con diferentes patógenos. (11,14)
La aparición de una sepsis requiere una detección rápida y una acción terapéutica eficaz como enfermedad tiempodependiente que son aquellas cuyo retraso en el diagnóstico o en la terapia influye negativamente en el resultado del proceso. En el año 2002 se lanzó una campaña denominada “Surviving Sepsis Campaign” que se centraba en el manejo de los procesos sépticos principalmente en las Unidades de Cuidados Intensivos que continuamente deben estar en revisión. (1)
El conocimiento de la enfermedad infectocontagiosa en el paciente potencialmente crítico ha facilitado el desarrollo de registros con el objetivo de diseñar programas que recojan toda la información de los pacientes ingresados principalmente en las unidades de cuidados intensivos. Esto tiene como ventaja el control de este tipo de enfermedades adquiridas en el ámbito hospitalario, consigue el registro de los microorganismos que las causan y detecta su sensibilidad a los antibióticos de referencia. (1)
Esta información obtenida sobre infecciones nosocomiales tiene como ventaja que los profesionales puedan conocer las tasas de evolución de estas infecciones así como los cambios de sensibilidad-resistencia de agentes patógenos endémicos en las UCIs. (1)
En estos años se han encontrado otros problemas que pueden generar adversidad al encontrarse ante resistencias bacterianas. En estas intervienen de forma simultánea la producción de carbapenemasas, alteración de porinas o bombas de eflujo. (2)
En algunos estudios se encuentran que las infecciones de cepas con elevada multirresistencia originan mayor mortalidad. Esto origina una situación en diferentes centros hospitalarios donde se han realizado estudios prospectivos que valoran los factores de predicción y pronósticos de la aparición de estas enfermedades. (2,3)
En los estudios revisados se encuentra uno realizado en el Hospital Civil de Ipiales de Nariño, en Colombia, donde los abordajes de susceptibilidad nos ofrecen datos sobre sensibilidad o resistencia a diferentes antibióticos para determinados microorganismos y pueden ser variables entre los centros, incluso entre las distintas salas de un mismo hospital. (4)
Es también importante diferenciar entre los microorganismos intrahospitalarios y los comunitarios que generalmente son los multirresistentes. Es responsabilidad de los profesionales sanitarios conocer cuáles son los microorganismos más comunes en los lugares donde desarrollan su práctica asistencial para elaborar sistemas epidemiológicos que los detecten y elaborar estrategias de control bacteriano en cada una de ellas. (4,5,6)
En Latinoamérica son diversos los artículos que abordan esta temática. En Colombia se demostró que las cepas resistentes presentan mayor tasa de prevalencia que por ejemplo en Estados Unidos. Se obtuvo un 37% de resistencia a cefalosporinas de tercera generación como la Ceftazidima. (6)
En un estudio elaborado por Hernández et al en este país, se obtuvo que en un 50% de los pacientes aislados en una UCI neonatal se encontraba la cepa de Staphylococcus sp y en un 37% de las cepas de Staphylococcus aureus resultaron resistentes a meticilina. Además se reportó una elevada resistencia a aminoglucósidos y cefalosporinas en Enterobacter, Klebsiella y E. Coli. (6)
También se constató que la Amikacina demostró la mayor eficacia in vitro con un 57,1% de cepas susceptibles y la Cefazolina la menor con un 79,3% de bacterias resistentes. (6)
En cuanto a otros estudios realizados en territorio colombiano se concluyó que las infecciones en catéteres venosos centrales fueron las más frecuentes, donde un 69,2% del Staphylococcus coagulasa y el 100% de Staphylococcus aureus fueron resistentes a Meticilina. También se encontró que la totalidad de los Gram negativos fueron susceptibles a cefalosporinas de tercera generación. (6)
Varios estudios demuestran el impacto de la resistencia bacteriana a la antibioterapia empírica, ya que prologan la duración de la enfermedad aumentando el riesgo de muerte y poniendo en peligro su control lo que origina una mayor probabilidad de propagación entre personas con el temor de que estas se vuelvan intratables. (6,7,8)
Esto también encarece la asistencia ya que la no respuesta a los medicamentos principales o de primera línea obliga a recurrir a otros más costosos aumentando los costos asistenciales y mayor carga económica sobre las familias y sociedad. (4,6)
A partir de los datos del Estudio de Prevalencia de Infección Nosocomial en España (EPINE) que se lleva a cabo desde hace 25 años se establece que el 7% de pacientes hospitalizados presenta una infección relacionada con la asistencia y se estima que un 5% de las mismas se desarrolla durante el ingreso.
Según el estudio nacional de Vigilancia de Infección nosocomial (ENVIN) correspondiente al año 2015 se destaca que la bacteriemia por catéter y la bacteriemia secundaria son las más incidentes seguido por las ITU y las NAVM. (6)
La resistencia del Staphylococcus aureus a la Meticilina se desarrolla al adquirir el gen MecA que codifica a una proteína de la penicilina “alternada” y que no permite la unión de los Betalactámicos. Esto se demostró en un estudio realizado en Lima (Perú) en el año 2009. (8)
La resistencia a Cefalosporinas como el Aztreonam se ha visto aumentada en los últimos tiempos debido a la producción de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) cuya producción más amplia se sitúa en países de Latinoamérica. (8)
Existen estudios de investigación sobre infecciones intraabdominales donde se encontraron resistencias globales de Klebsiella Pneumoniae a Ceftriaxona en un 26% y se determinó que el 22% de aislamientos se debían a producción de BLEE cuya incidencia también demostró su auge en America Latina (35%) en comparación con Europa (20%) y el Norte de América (10%).
Además en 2013 se detectó en Perú la primera cepa que producía carbapenemasas, un tipo de Klebsiella KPC que se aisló en el laboratorio microbiólogo del Hospital Nacional del Arzobispo Loaysa, más concretamente en las unidades de cuidados intensivos. (8)
En el citado hospital se dedujo que las bacterias Gram negativas no fermentadoras como el Acinetobacter baumanni, Stenotrophonas Maltophilia o la Pseudomona aeruginosa se han ido incrementando considerablemente siendo causas principalmente de neumonías asociadas a VMI y otras bacteriemias. (8)
Esta última presenta una elevada capacidad de desarrollar mecanismos de resistencia a diferentes terapias antibióticas. Esto es debido a la baja permeabilidad de su membrana y a sus sistemas de eflujo que diseminan el fármaco por la parte exterior de la célula. 8
El desarrollo de la resistencia a carbapenemasas es relevante ya que estos constituyen la única opción terapéutica frente a aislamientos de multirresistencia. (8)
La resistencia a betalactámicos puede deberse a inactivaciones enzimáticas, alteraciones en la afinidad de las proteínas ligadoras de Penicilina (PLP), alteraciones en la expresión de las porinas, bombas de flujo y otros mecanismos de resistencia. (8)
Otro patógeno oportunista y generador de infecciones nosocomiales en pacientes inmunodeprimidos es la generada por Stenotrophomonas Maltophilia. Esta bacteria debe su resistencia a la presencia de enzimas inactivas, impermeabilidad membranosa y a bombas de eflujo para diversa variedad de fármacos. (8)
En el país peruano a raíz del desarrollo de la primera cepa productora de carbapenemasas KPC en 2013 se emitió una búsqueda de estas cepas en diferentes hospitales del país. Se detectaron (48% de los casos) cepas productoras de carbapenemasas en bacterias Gram negativas. De las 50 cepas estudiadas el 87,5% correspondió a A. Baumannii (21 cepas) y el 12,5 a P. Aeruginosa (3 cepas). Además todas fueron multirresistentes con cierta sensibilidad a Colistina (17) y se detectaron un 15,7% de cepas productoras de infecciones nosocomiales. (8)
Esta situación se torna con más preocupación ya que los carbapenémicos son antibióticos betalactámicos reservados a infecciones más severas y sus enzimas son transmitidas fácilmente de una bacteria a otra mediante las porinas ubicadas en la membrana externa de las Gram Negativas. (7,8)
Es importante elaborar programas educativos que aborden íntegramente el uso correcto de antimicrobianos, correcta higiene de manos, desinfección de superficies y técnicas de diagnóstico rápido que eviten su propagación. (8)
En el año 2004 la Sociedad Americana de Tórax (American Thoracic Society) y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (Infectious Diseases Society of América) aprobaron las Guías para el abordaje de las Neumonías nosocomiales asociadas a ventilación mecánica invasiva y la asociada a los cuidados de salud. (15)
La resistencia empírica a antibióticos es un problema sanitario de primera índole mundial. Es necesario conocer el desarrollo epidemiológico de los mismos y conocer los principales mecanismos de resistencia que permitan evitar o disminuir la resistencia microbiana y abordar estas infecciones. En pacientes de baja edad, principalmente neonatos, la colonización por bacterias hacen que se enlentezca el desarrollo de los mismos, y pueda aparecer retroceso en el desarrollo y aparición de otros problemas asociados. (5,6,9)
Las infecciones hospitalarias se convierten en un problema y afecta tanto a países desarrollados como a los que presentan escasez de recursos. Estas representan un serio problema tanto de mortalidad como una carga al enfermo y al sistema de salud. Cada año el pronóstico terapéutico se complica debido a las infecciones contraídas durante la asistencia médica. (6)
A pesar de los avances en tratamientos antibióticos y medidas para moldear la respuesta autoinmune, la sepsis es causa de una elevada mortalidad que alcanza más del 40% y cuya incidencia va en aumento. La aplicación preventiva precoz y las técnicas de diagnóstico y terapéuticas tempranas mejoran de manera significativa la supervivencia. Existen estudios que corroboran el cumplimiento insuficiente de estas medidas por parte del personal sanitario. (1)
Las unidades de Cuidados Intensivos constituyen áreas de alto riesgo con un incremento entre dos y cinco veces mayor que otras áreas hospitalarias debido al uso continuado de técnicas invasivas como los accesos vasculares, tubos endotraqueales o catéteres urinarios que aumentan el riesgo del desarrollo de infecciones nosocomiales. (1)
Existen estudios que corroboran que el Centro de control de Enfermedades de Atalanta, en EEUU notificó que 80.000 pacientes mueren al año por causa de infecciones asociadas a cuidados médicos que originan además un exceso en el tiempo de hospitalización y una carga económica muy elevada. (1)
Los pacientes críticos son tratados como vulnerables a procesos infecciosos debido a su fragilidad y diversos factores de riesgo. Algunos autores afirman que las infecciones nosocomiales pueden aumentar el coste sanitario entre 5000 y 25000 euros por paciente, elevando así la cantidad dedicada a la normalmente originada por microorganismos sensibles. (3)
Las infecciones originadas en el entorno sanitario reportan una incidencia en torno al 20-50%. El riesgo más alto es el que aparece en pacientes con ventilación mecánica constituyendo entre el 20-50% de todas las infecciones nosocomiales con muerte asociada notificadas. (3,4)
Un elevado número de casos de neumonía intrahospitalaria ocurre también fuera de las áreas críticas pero la ventilación mecánica según otro estudio es causa del 13-18% de los casos totales. (4)
La neumonía nosocomial asociada es un fenómeno que presenta múltiples factores de desarrollo. La intubación de la vía área es el principal factor de riesgo para su aparición cuyo riesgo es de un 1% por día de ventilación mecánica. Este riesgo se concentra principalmente en los primeros días post intubación y disminuye progresivamente después de 2 semanas. (4)
La aspiración periódica de secreciones orofaríngeas y otras medidas de protección como la higiene de manos y el aislamiento para evitar la infección cruzada con otros patógenos multiresistentes constituyen medidas indispensables para evitar el desarrollo peligroso de la infección hospitalaria. (4)
En el ámbito neonatal crítico la tasa de aparición bacteriana es bastante más elevada que en otros servicios por mayor uso de procesos invasivos y al debilitado sistema inmune de sus pacientes. (6)
La existencia de microorganismos resistentes permiten colonizar tanto al personal asistencial como a los pacientes, esta situación tiene más repercusión en áreas críticas ya que son más vulnerables a adquirir infecciones debido a la depresión del sistema inmune y al uso de métodos invasivos como sondas, catéteres o tubos endotraqueales. (7)
Las enfermedades hospitalarias pueden generar discapacidad funcional y tensión emocional, lo que se traduce en una reducción de la calidad de vida. Ya se ha dicho que constituyen una de las principales causas de muerte y que el coste económico del mismo es enorme. Hay estudios que indican que la estancia prolongada de los pacientes infectados es el mayor factor contribuyente al coste hospitalario y agravan el desequilibrio existente entre los recursos de atención primaria y especializada debido al desvío de fondos a afecciones prevenibles. (6,7,8)
La resistencia bacteriana es un fenómeno en auge en todo el planeta. Hace varios años todos los antimicrobianos funcionaban perfectamente para todo tipo de infecciones, sin embargo el uso irracional de los antibióticos han originado la aparición de multirresistencia originando una dramática situación declarada también por la OMS. (8)
Algunos estudios señalan que en el mundo fallecen alrededor de 700.000 personas por bacterias multirresistentes. En 2016 se estimó que más de 200.000 de ellas ocurren en pacientes en edad neonatal. Se estima que para el año 2050 la resistencia a antimicrobianos habrá matado a 10 millones de habitantes. Entre las bacterias implicadas en este fenómeno encontramos diversos tipos de Staphylococcus, Enterococcus y Gram Negativos. (8,9)
Las infecciones nosocomiales más frecuentes aparecen en vías urinarias, heridas quirúrgicas, vías respiratorias bajas y del sitio de inserción de catéteres. Estas pueden ser causadas por multitud de bacterias, virus, hongos y parásitos que pueden ser contraídos por infección cruzada con otra persona dentro del hospital o por la flora propia del paciente. También puede transmitirse por objetos inanimados o por sustancias provenientes de otro foco humano. (9)
Los microorganismos presentes en el aire suponen un potencial riesgo de contaminación por eso es necesario el control de calidad del aire en sitios considerados de riesgo. El costo de la atención de un paciente con infección es de tres a cuatro veces mayor al esperado. (6)
El desarrollo de base de datos sobre los hongos presentes en el aire de servicios de mayor riesgo es necesario para evitar la aparición de posibles epidemias de infecciones nosocomiales principalmente por Aspergillus. (6)
Las palabra infección nosocomial deriva del latín “nosocomium”, y son infecciones adquiridas durante la estancia hospitalaria que no estaba presente ni en incubación en el momento de ingreso. (6)
Generalmente son infecciones graves que pueden ocasionar daños incalculables en sus vidas, deteriorando la imagen de los equipos asistenciales, de los hospitales del sistema
A pesar de su gravedad las infecciones adquiridas durante la estancia hospitalaria son las más prevenibles en los pacientes dentro del entorno hospitalario. (6)
En el año 2002 se publicó un estudio denominado “To Err is Human : Building a Safer Health System” donde se identificó a los problemas nosocomiales como los principales en el ámbito de la salud pública e incidió en la necesidad de implantar sistemas de prevención en todos los centros sanitarios. (6)
Esto dio lugar a que se desarrollaran campañas hospitalarias para tratar de erradicar su incidencia, o principalmente disminuirla debido a su elevada dificultad de descenderla a niveles cero. (6)
Toda acción terapéutica realizada tiene sus riesgos, sobre todo en pacientes frágiles. Sin embargo llevando a cabo un esfuerzo continuado de prevención puede reducirse en gran medida el número de infecciones. (6)
En términos generales estas infecciones están relacionadas con procedimientos invasivos o los denominados de riesgo extrínsecos y los que se producen por el estado basal del paciente, los denominados intrínsecos. Todos tienen en común la eliminación de las defensas del huésped por algún dispositivo que facilita la colonización por parte de diferentes microorganismos. (6)
Existen múltiples condiciones del huésped que aumentan la probabilidad de adquisición de una infección. Por ejemplo los factores inmunosupresores por enfermedades o fármacos, trastornos de deglución que elevan el riesgo de sufrir infecciones respiratorias por aspiración o colonización por Staphilococus frecuente e insuficiencia renal, diabetes o fibrosis hepática(6)
Desde el punto de vista farmaceútico se llevan a cabo programas de optimización de la terapia antimicrobiana basados en el conocimiento real de la situación epidemiológica.
El objetivo de este estudio es conocer la bibliografía existente acerca de todos los aspectos sobre las infecciones nosocomiales y las repercusiones que pueden tener en la salud del paciente y sobre todo en su evolución clínica.
Para realizar este estudio se ha realizado una revisión bibliográfica de artículos con el objetivo de investigar toda la literatura existente sobre la incidencia de las infecciones nosocomiales y la importancia de su abordaje en el ámbito sanitario.
Se realizó una búsqueda exhaustiva en diferentes bases de datos científicas para recopilar la mayor producción e información posible sobre diferentes ítems de las enfermedades nosocomiales en un periodo comprendido entre los años 2015-2020.
Las bases de datos utilizadas fueron buscador Gerión, Pubmed , Medline, Cochrane Plus y Google Académico y se generaron multitud de entradas al utilizar las palabras clave para su indagación.
A partir de esa búsqueda, se seleccionaron aquellos estudios que cumplían los criterios de inclusión descritos y que fueron de utilidad para el desarrollo de este trabajo de investigación.
Nosocomial (Nosocomial) , Enfermedad (Disease), Críticos (Critics), Antibioticos (Antibiotics), Resistencia (Resistance) , Bacteriana (Bacterial).
Tras la búsqueda de artículos relacionados con los aspectos abordados en este estudio, se seleccionaron un total de 15 artículos que utilizaron diferentes metodologías para desarrollar su temática.
El mayor número de artículos corresponden a los que utilizan la metodología observacional descriptiva en los que el observador se limita a medir las variables mencionadas en el estudio. (1,3,6,7,10,13,15)
La amplia variedad de lugares de estudio de los artículos anteriormente mencionados, hace que podamos obtener datos realmente válidos y fiables de la repercusión de las infecciones nosocomiales en todo el mundo. Así en el ámbito nacional obtenemos escritos en los Hospitales Puerta del Hierro de Majadahonda y en el Hospital de Asturias (3,13) y en el ámbito internacional aparecen registros en Hospital Víctor Lazarte (15) y Hospital Público Norte (7), ambos de Perú, Hospital de Nariño (Colombia) (6) , Hospital de San Francisco (Ecuador) (10) y Hospital Dr Joaquín Albarrán (Cuba).
También encontramos algunos artículos de Casos-Controles que se desarrollan como estudios epidemiológicos donde se seleccionan dos grupos de individuos, unos tendrán una determinada enfermedad (Casos) y los otros estarán libres de ella (Controles). Así encontramos dos artículos de interés, desarrollados en unidades de Cuidados Intensivos de Francia 5 y otro en el Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia. (2)
Uno de los escritos corresponde a un estudio de cohortes donde se compara la frecuencia en la que aparecen infecciones nosocomiales entre dos grupos, uno expuesto al riesgo y otro no, como el desarrollado en el Hospital de Chiapas, en México,9 que abordaron también la resistencia de los patógenos causantes de estas enfermedades y su resistencia sistémica a antimicrobianos.
El resto de estudios utilizaron la revisión bibliográfica de artículos escritos en países de Latinoamérica como Perú 8 y de ámbito hospitalario español y de países del resto del mundo. (4,11,12,14)
En este artículo de revisión se han incluido al final del mismo cuatro anexos. El primer anexo se trata de un cuadro-resumen de los artículos seleccionados donde consta el nombre del artículo, nombre de autores, año de publicación, tipo de estudio, objetivos, muestra seleccionada, método de recogida de datos, etc. donde podemos ver fácilmente la gran cantidad de aspectos sobre las infecciones nosocomiales que se abordan en cada uno.
En el segundo anexo se ha incluido un protocolo sobre el abordaje de los catéteres venosos centrales y periféricos por parte del personal de enfermería, siendo importante para el autor por la necesidad que se tiene de utilizar estas técnicas para evitar la aparición de infecciones por la manipulación de los catéteres.
En el tercer y cuarto anexo se hace referencia a la escala pronostica APACHE y SAPS-II que tanta importancia cobran en la evolución del paciente crítico en UCI.
En el año 2015 se inició uno de los principales estudios sobre las infecciones nosocomiales y las resistencias antimicrobianas en Latinoamérica, se llevó a cabo en el Hospital Dr Joaquín Albarrán de Cuba.(1)
Del mismo se dedujo que la mayoría de infecciones nosocomiales afectaron en mayor medida al sexo femenino, un 54,7% de los pacientes en estudio pertenecían a este sexo. En cuanto a la edad promedio de afectación, los datos giraron en torno a 65 años y el motivo de ingreso en un 81,3% de los afectados fue por causas clínicas con un promedio de estancia media de 14 días y una mortalidad general asociada del 67,2%. (1)
Este mismo artículo siguió investigando sobre las infecciones hospitalarias en años sucesivos. En el año siguiente se obtuvieron datos similares al año anterior. En este caso el 51% pertenecían al sexo femenino con un ligero descenso respecto a los datos anuales de 2015. El promedio de ingreso fueron 11 días por lo que también se obtuvo un breve descenso. En cuanto a incrementos los obtenemos en que el 84,3% de los que ingresaron lo hicieron por causas clínicas y la tasa de mortalidad rondó un 54,9% siendo este último dato uno de los más llamativos en la comparativa anual.(1)
Los pacientes fallecidos se relacionaron de modo significativo con una estancia más larga en los centros hospitalarios. Esto se explica debido a que con el paso de los días aumenta la toma de muestras, colocación de catéteres y otros dispositivos. Además se prolonga el uso de antibióticos de amplio espectro y se generan ciertas resistencias.
La infección nosocomial más frecuente fué la asociada a Ventilación Mecánica con un 50,4% de los casos totales en 2015 y un 65,5 % en 2016. A esta causa le sigue la bacteriemia por catéter con un 28,2% y 18,4% respectivamente y en tercer lugar aparece la infección del tracto urinario con unos datos de 28,2% en el primer año y 18,4% en el segundo. (1)
En cuanto a aspectos más concretos de la edad podemos observar una asociación entre mayor edad y mayor comorbilidad de estas infecciones ya que los mecanismos de defensa se encuentran más debilitados para protegerse frente a procesos sépticos. Visualizando datos concretos la tasa de incremento de la sepsis en la población mayor aumenta en un 20,4% respecto a pacientes jóvenes.
En cuanto a la demanda de asistencia en centros sanitarios es principalmente clínica y la incidencia de procesos sépticos es menor en intervenciones de índole quirúrgico que en eventos clínicos. (1)
En cuanto al tipo de gérmenes, en 2015 se encontró que la Klebsiella spp fue el más frecuente en muestras de esputo con un 43,8% de casos, un 57,5% de Staphylococcus spp frecuente en Hemocultivos y un 47,4% de E. Coli en procesos urinarios.
En el año siguiente se mantuvo la Klebsiella spp con un 42,4%, el Staphylococcus spp con un 37,6% y la E. Coli un 41,7% en los mismos procesos.
En cuanto a posibles sesgos de este estudio aparecen varios episodios en los que existe imposibilidad de detectar el germen por diversos motivos. Si bien ante la sospecha de un proceso infeccioso se debe tomar la muestra e iniciar un antibiótico de amplia cobertura antes de conocer el resultado y así posteriormente poder utilizar la conducta terapéutica adecuada. (1)
En cuanto a la incidencia de los patógenos causas de NAVM se encontró en el Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras que el Acinetobacter Baumanii fue origen de más casos que la Pseudomona Aeruginosa. En cuanto al inicio precoz de la enfermedad encontramos más casos de Staphylococcus aureus siendo el Acinetobacter más tardío y la Klebsiella la más frecuente. (1)
De todos los antibióticos analizados en este estudio, la mayoría presenta en torno a un 40% de resistencia siendo para la Piperaziclina y Tazobactan en un porcentaje algo menor al 29,4%, un 4% para la Colistina y un 7,7% para Vancomicina. (1)
En el caso concreto de la Pseudomona presentó un 33,3% de resistencia a Amikacina y Cefepima y siendo de 25% para el Ciprofloxacino y Aztreonam. (1)
Los fármacos más utilizados para la lucha contra las infecciones nosocomiales es en primer lugar el Meropenem con un 60% de utilidad, seguido de la Piperaciclina/Tazobactam (47%) y la Cefepima (39%). (1)
Actualmente se estima que en Estados Unidos se prescriben antibióticos al 23-37,8% de todos los pacientes, de los cuales más de la mitad son considerados inapropiados y sin previa consulta al servicio de microbiología. Es importante considerar la aparición de posibles efectos colaterales como la aparición de resistencias, desarrollo de otras infecciones complejas y otros efectos locales. (1)
Dependiendo del país puede haber diferencias en cuanto a la regulación de la utilización de estos fármacos y es importante promocionar un uso más efectivo de los mismos. (1)
En España se elaboró un estudio en el Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia donde se obtuvo una incidencia de casos de Pseudomona Aeruginosa del 2,3 por 1000 ingresos. Se obtuvo que los pacientes con cepas más resistentes estaban asociadas a mayor comorbilidad, mayor frecuencia de administración previa de antimicrobianos y más técnicas invasivas y procedimientos quirúrgicos. (2)
Otros datos a destacar que el 95% tuvieron lugar tras más de 20 días de ingreso en diferentes unidades, principalmente críticos. (2)
En cuanto a las resistencias bacterianas este estudio muestra un porcentaje de resistencia del 90,6% a Piperaciclina/Tazobactam, 71,9% a Ceftazidima, 68,7% a Cefepima, 68,7% a Aztreonam, 84,4% a Gentamicina, 82,2% a Tobramicina, 78,1% a Amikacina y 84,4% a Ciprofloxacino. (2)
En el Hospital Universitario Central de Asturias se llevó a cabo una Vigilancia Epidemiológica sobre microorganismos multirresistentes en unidades de UCI. Durante el año natural ingresaron un total de 1259 pacientes, de los cuales un 37,7%, es decir unos 475 procedían de otras áreas de dentro del mismo recinto hospitalario, 610 habían accedido por la puerta de Urgencias y 174 provenían de otros centros de la misma comunidad autónoma. (3)
La edad media de pacientes colonizados o infectados rondaba los 60,6 años de edad con una media de 21,7 en la escala APACHE, una escala que mide el grado de severidad o gravedad de las enfermedades. Sin embargo en el grupo de pacientes no infectados el APACHE fue bastante menor con valores de 17,7% de media. (·3)
La tasa de mortalidad también se ve afectada según la presencia o no de infección, el grupo de pacientes infectados presenta una tasa de 22,3% de fallecimientos frente a los 19,7% de los no infectados. Lo que nos ofrece una visión a gran escala de la repercusión de la aparición de patógenos en la evolución de la enfermedad. (3)
En cuanto a la estancia media en unidades de críticos, encontramos que los colonizados al ingreso permanecen en la unidad en torno a 8,4 días, mientras que los infectados durante su estancia en UCI la prolongan más de 30 días. (3)
En el siguiente cuadro, los autores del artículo ilustran el rendimiento de los cultivos realizados a los pacientes para identificar distintos microorganismos en los pacientes infectados. (3)
TABLA 1: Rendimiento de los cultivos % de cultivos positivos) de vigilancia epidemiológica para distintos microorganismos en los pacientes colonizados.
En cuanto a la colonización mas precoz fue para el SARM con un promedio de aparición de 9,2 de días de media mientras que el BLEE producido por enterobacterias aparece en torno a los 18 días de ingreso. Datos que podemos ver en la siguiente ilustración. (3)
TABLA 2: MMR detectados al ingreso y durante su estancia en UCI (Porcentaje sobre el total de pacientes ingresados) y tiempo en días hasta la colonización/infección.
Actualmente es de sobra conocido por los investigadores que la intubación de la vía aerea es el factor de riesgo principal para el desarrollo de la Neumonía nosocomial. Cada día que el paciente pasa conectado a ventilación mecánica aumenta el riesgo un 1% , este se concentra principalmente en los primeros días tras la intubación y disminuye progresivamente siendo mínimo tras dos semanas. (4)
El cuidado de la vía aérea y el manejo de la misma por parte de los profesionales de enfermería es necesario para evitar su aparición o desarrollo por lo que es importante adoptar cualquier tipo de medida preventiva que evite alterar las barreras defensivas y facilitar la colonización bacteriana. (4)
En un artículo desarrollado por Pezo-Galdea M.A. en diferentes unidades de críticos encontramos como microorganismos aislados más frecuentes el Acinetobacter Baumanii, la Pseudomona Aeruginosa y Staphylococcus Aureus, siendo los dos últimos los causantes de los peores casos clínicos y los más asociados a morbilidad y mortalidad. (4)
En el Hospital Civil de Nariño, en Colombia se realizó un estudio observacional descriptivo en una UCI Neonatal encontramos el Staphylococcus Epidermitis como el más frecuente con una resistencia del 100% a Cefradina, Metronizadol y Nitrofurantoina, 75,5% a Claritromicina y 72,5% a Ampicilina. Por el contrario 100% de sensibilidad a Cefalotina, Ciprofloxacino, Clindamicina e Imipenem, (6)
TABLA 3: Distribución relativa según microorganismo mas frecuente. UCIN del Hospital Civil de Ipiales, Nariño, Colombia, 2011.
TABLA 4: Distribución relativa según la resistencia a Staphylococcus Epidermidis. UCIN del Hospital Civil de Ipiales, Nariño, Colombia, 2011.
TABLA 5: Distribución relativa según la sensibilidad a Staphylococcus Epidermidis. UCIN del Hospital Civil de Ipiales, Nariño. Colombia 2011.
Estos cuadros valoraban a portadores de bacterias multirresistentes en áreas críticas, tanto de pacientes en edad adulta como neonatos. Se determinó que de los profesionales sanitarios de estas áreas solo un 3,1% era portador de alguna bacteria resistente, mientras que en pacientes un 89,5% ya poseían el microorganismo al momento de la admisión y sólo un 10,5% lo adquirieron en áreas críticas. (7)
TABLA 6: Características de los portadores identificados en el Hospital Norte de Perú.
De las bacterias detectadas, el 75% se identificó en muestras de hisopos rectales, un 62,5% en muestras faríngeas y un 45,8% en hisopos de muestra nasal. El BLEE fue, con amplia diferencia, el microorganismo resistente de mayor incidencia, seguido de las Carbapenemasas y el SARM con un 14,1% y un 8,2 % respectivamente. (7)
TABLA 7 : Bacterias aisladas según registros de los pacientes del Hospital Norte de Perú.
En el anterior gráfico se puede apreciar que en este estudio la Escherichia Coli y la K.
Pneumoniae presentaron los porcentajes más altos de infección en los servicios de cuidados intensivos generales con un 52,6% y 42,1% respectivamente. En los servicios críticos neonatales también destacan las dos bacterias citadas anteriormente pero los porcentajes se reparten más equitativamente, presentando el A. Baumani y la Pseudomona Aeruginosa también tasas de incidencia elevadas. (7)
En cuanto al sexo, el femenino se torna como el más afectado en este caso concreto, destacando la E. Coli y la K. Pneumonia (52,6% y 39,5% de los afectados, fueron mujeres. (7)
En cuanto a la zona de incidencia se observa que la región anorectal presenta el mayor número de colonización multirresistente en este estudio con un 75% de los casos, seguido de la región faríngea con un 62,5% y la nasal 45,83%. (7)
La Escherichia Coli y la Klebsiella Pneumoniae presentaron alta resistencia al Ciprofloxacino y Sulfametoxazol/ Trimetoprime alcanzando el 82,1% y 92,9% respectivamente. En el caso de los Aminoglucósidos mostraron niveles más bajos de resistencia (7,1%).Igualmente se obtuvo que ambas especies presentaron una sensibilidad máxima del 100% a Meropenem, Imipenem y Cefoxitina. (7)
El caso de las bacterias colonizadoras de Acinetobacter Baumani se caracteriza por resistencia elevada a Quinolonas, Aminoglucósidos, Sulfametoxazol/Trimetoprime y Meropenem. Además se halló un 63,6% y 81,8% de resistencia a Piperaciclina/Tazobactam. (7)
En bacterias como la Pseudomona Aeruginosa la resistencia a Meropenem, Cefepime, Aztreonam y Ciprofloxacino fueron del 81,8%, siendo ligeramente menor a Amikacina con un 63,6% y 45,5% a Amikacina y Tetraciclina. Destacar como dato importante el 100% de sensibilidad a Colistina e Imipenem. (7)
El Staphylococcus aureus resistente presento el 100% de resistencia a Clindamicina, Eritromicina y Penicilina hallándose también un 85,7% y 71,4% de resistencia a Levofloxacino y Rifamipicina. (7)
En México, más concretamente en el Hospital de Chiapas, el autor Rincón-León et al, realizaron un estudio de cohortes retrospectivo de artículos sobre diferentes aspectos importantes de las infecciones nosocomiales. A partir de las infecciones nosocomiales un total de 1300 gérmenes en los que la inmensa mayoría se trataron de Bacterias Gram negativas (62,3%), Gram positivas (22,8%) y el resto otro tipo de levaduras. (9)
En esta investigación la infección de la herida quirúrgica fue la que mayor tasa de aparición presentó con un 22,3%, seguido de un 21,8 % de los casos aparecidos por ventilación mecánica, 19,3% de casos asociados a catéter de vías urinarias, 18,4% en zona de inserción de catéteres, bacteriemias asociadas al 7,2% de los casos y a infecciones de la piel un 6,1%. (9)
En el siguiente cuadro podemos observar un informe completo de todas las infecciones y el patrón cambiante del evento de infección a lo largo de 3 años de seguimiento. Como dato a destacar la involución en el número y proporción de neumonías, pasando de un 26,6% de incidencia en 2010 a un 13% en 2012. La situación inversa ocurre con las infecciones en zona de inserción del catéter en los que aumenta del 11,8% en el primer año de estudio al 32,6% en el último año. (9)
En el caso de las infecciones de la piel se muestra una disminución de la tasa de incidencia de más del 6% hasta situarse en un escaso 1,1% . También destacar el 0% de tasa de aparición de neuroinfecciones y la escasa incidencia de peritonitis con un escaso 2,5%. (9)
TABLA 8: Infecciones Nosocomiales por tipo y año en el periodo de 2009 a 2012 en el HRAECS.
En el cuadro siguiente se muestran los 16 gérmenes que más se desarrollaron en los años de estudio de este artículo con una tasa del 88,1% . A pesar de que la Pseudomona Aeruginosa es el germen más importante, la E. Coli se presentó con mayor frecuencia oscilando entre el 11,8% al inicio del estudio y aumentando hasta el 16,2% en el último año. En el caso de Acinetobacter Baumani también aumento del 2,7 al 8,7% mientras que los casos de Cándidas disminuyeron del 7,5% al 2,9%. (9)
En cuanto a las tasas de resistencia a antibióticos. Las bacterias Gram Negativas, exceptuando la K. Pneumoniae mostraron una tendencia general al alza en la tasa de resistencia a antibioterapias. La Pseudomona pasó del 47,1% de resistencia a Imipenem en 2010 a 60,5% en 2012. La Escherichia Coli aumento su resistencia a Aztreonam, Cefepima y Ceftazidima. Un caso esperanzador se encontró en la Klebsiella Pneumonia que disminuyo su resistencia a Piperaciclina/Tazobactam, Amikacina, Levofloxacino, Imipenem y Meropenem, sin embargo aumentó su resistencia a Cefepima. (9)
El Acinetobacter Baumannii mostró un incremento en la resistencia a Amikacina, Cefepima, Ceftazidima y Ciprofloxacino. Las Gram positivas únicamente mostraron gran sensibilidad a Daptomicina. El S. Epidermidis y el Enterococcus Faecalis no presentaron resistencia contra el fármaco anterior en los años de estudio. (9)
En el año 2017 se realizó un estudio en diferentes centros hospitalarios de España para conocer la prevalencia, incidencia y mortalidad de las infecciones nosocomiales. Fue realizado por Leralta-Gonzales C y abordó principalmente la repercusión sobre la salud de la Pseudomona Aeruginosa.
La prevalencia sobre infecciones nosocomiales en nuestro país es de un 8%, es decir de cada 100 pacientes ingresados, 8 desarrollan una infección nosocomial. Para indagar sobre la gravedad de las mismas se utiliza la puntuación McCabe que las clasifica en fatal o no fatal. Con esta escala se obtuvieron datos en los que aproximadamente un 20% de los casos totales de infección nosocomial desembocó en el fallecimiento del paciente. (10)
La prevalencia sobre infecciones nosocomiales en nuestro país es de un 8%, es decir de cada 100 pacientes ingresados, 8 desarrollan una infección nosocomial. Para indagar sobre la gravedad de las mismas se utiliza la puntuación McCabe que las clasifica en fatal o no fatal. Con esta escala se obtuvieron datos en los que aproximadamente un 20% de los casos totales de infección nosocomial desembocó en el fallecimiento del paciente. (10)
TABLA 9: Comparación del gasto en infecciones nosocomiales en España y EEUU. Año 2015.
En el cuadro anterior el autor hace una comparación del gasto en infecciones nosocomiales entre España y EEUU. Es importante analizar que las infecciones nosocomiales alargan el ingreso hospitalario entre 4 y 9 días de media. Esto significa que el riesgo de mortalidad que presenta un paciente con infección nosocomial es 1,5 veces mayor que aquel ingresado en un hospital libre de patología nosocomial.
Las infecciones nosocomiales se encuentran entre las 10 primeras causas de mortalidad notable en España, además de suponer un problema notable en el ámbito sanitario por su repercusión a nivel social, laboral y económico.
En la indagación de la prevalencia de la enfermedad se ha visto que ambos países presentan un 8% de casos en la última década. Las cifras de afectados por infección nosocomial en hospitales de España y EEUU son similares. Igual ocurre con la mortalidad en la que un 20% de los pacientes fallecen, siendo muy alto el riesgo de que esto suceda con la neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica en casos de sepsis grave. (10)
El impacto económico de esta patología en España asciende a 1000 millones de euros anuales en temas de diagnóstico, terapias y personal sanitario que asiste a estos pacientes.
En la figura anterior se puede visualizar una comparativa entre las cifras de gasto para las infecciones nosocomiales en estos países, donde se puede comprobar que son similares. La sepsis se convierte en una de las infecciones más caras con 50.000 euros de media por paciente, esto se debe a la gravedad de la misma y que por tanto requiere más medios técnicos y humanos.
En el caso de neumonías asociadas a ventilación mecánica y bacteriemia se deduce el gasto en uno 20.000 euros al año y en el caso de infecciones urinarias y quirúrgicos no superan los 10.000 euros al tratarse de infecciones más localizadas y con un tratamiento más localizado y sencillo.
Los patógenos adquiridos en el ámbito sanitario se clasifican en 4 grupos según aparecen en el informe ENVIN-UCI y EPINE 2016. Los resultantes son Bacilos Gram negativos, Enterobacterias, Cocos Gram Positivos y otros en los que incluimos Levaduras, Bacilos Anaerobios y Virus.
TABLA 10: Grupo de Microorganismos- Años 2008-2016.
En esta figura aparecen los porcentajes de prevalencia de los principales patógenos en los años de estudio comprendidos entre el inicio en 2008 y su finalización en 2016. En el primer año los Bacilos Gram Negativos no fermentadores fueron los predominantes con un 43% de casos, seguidos por las Enterobacterias con un 28%, los Cocos Gram Positivos 21% y el resto de patógenos abarcó un 8% de los casos.
Tras la evolución de los tratamientos profilácticos usados durante todo el periodo de estudio se deduce, en el último año del mismo, que las Enterobacterias aumentaron hasta el 38%, seguido de los Cocos Gram positivos que también aumentaron hasta los 34%, mientras que los Bacilos Gram Negativos no fermentadores disminuyeron hasta un 14% y el resto de levaduras y virus también aumentaron hasta el 14% respecto a los datos anteriores.
En el grupo de las Enterobacterias destacamos como bacilo más comúnmente prevalente la Escherichia Coli. En el caso de la familia de los Cocos Gram Positivos encontramos dos géneros, el Staphylococcus y el Enterococcus. En el primer género es importante nombrar al Staphylococcus aureus y al Staphylococcus epidermidis y en el segundo genero encontramos Enterococcus Faecalis.
En cuanto a la especie de los Bacilos Gram Negativos no fermentadores aparecen la Pseudomona Aeruginosa y la Klebsiella Pneumoniae.
TABLA 11: Microorganismos nosocomiales aislados.
En este gráfico se expone el porcentaje de infecciones nosocomiales correspondientes a cada patógeno. De los 6 microorganismos mencionados en el año 2008 encontramos que la Pseudomona Aeruginosa fue la más prevalente con un 14,07% de los casos, seguido de Escherichia Coli (11,14%) y S. Aureus (6,65%).
A partir del año 2012 la Escherichia Coli empieza a destacar colocándose como patógeno principal (16,34%) seguido de S. Aureus (10,35%) y Pseudomona Aeruginosa en tercer lugar (10,5%). En el caso de infecciones por K. Pneumoniae y Staphylococcus Epidermidis representan menores porcentajes variando ligeramente cada año.
En el caso de Escherichia Coli es habitual que colonice la microbiota del huésped y puede producir infección al cambiar su localización habitual en el intestino a otra mas cercana pero estéril.
En cuanto a las infecciones respiratorias el Staphylococcus Aureus y la Pseudomona Aeruginosa son las más frecuentes y aparecen principalmente asociada a la intubación y conexión a ventilación mecánica. En las infecciones urinarias los predominante son la propia Pseudomona Aeruginosa y la Escherichia Coli debido a la cercana proximidad entre el intestino y el sistema urinario. (11)
En relación a las bacteriemias asociadas a catéter los más predominantes son el Staphylococcus epidermidis y el Staphylococcus aureus que se encuentran habitualmente en la piel y pueden penetrar hasta el interior por los orificios creados tras la inserción de un catéter de cualquier tipo.
En referencia a las características de la Pseudomona Aeruginosa podemos decir que es uno de los patógenos con mayor incidencia y más complicados de tratar en las infecciones nosocomiales. Se trata de un microorganismo oportunista que se adapta con gran facilidad al entorno por su bajo rendimiento nutricional y es capaz de vivir en el suelo, agua y utilizar compuestos orgánicos como el nitrógeno y el carbono en centros hospitalarios. (11)
Puede aparecer fundamentalmente en la microbiota intestinal, en la piel de algunas personas, en fómites, catéteres, soluciones antisépticas, etc. por lo que puede ser un foco importante de infección para otros pacientes y profesionales que lo están tratando.
Otro aspecto importante de este patógeno es su alta resistencia antibiótica, lo que facilita su supervivencia en el hospedador dificultando su eliminación y resolución de la infección nosocomial.
A parte de la infección por cambio de localización en la microbiota del huésped, también puede aparecer infección por contacto estrecho con factores de riesgo dentro del ambiente hospitalario.
La entrada del patógeno a vía aérea desarrolla neumonía nosocomial en la que la mayoría de los casos son pacientes con otras patologías y alteración de su sistema inmune. Una complicación principal de la neumonía es el empiema (pus en el espacio pleural) que puede colonizarse por otros patógenos oportunistas como la E. Coli o Clostridium Difficile. (11)
También puede pasar al torrente sanguíneo generando una bacteriemia y por consecuencia una sepsis grave. Esto puede generar daño necrótico en los tejidos empeorando el pronóstico y poniendo en peligro la vida del paciente.
Cuando se reseña a la Pseudomona Aeruginosa se debe indicar la elevada resistencia antibiótica que tiene y los problemas que esto puede acarrear. Los factores que explican esto pueden ser la formación de biofilm, bombas de eflujo, enzimas y factores de resistencia extrínseca que generan cambios estructurales y mutaciones espontaneas que aumentan su resistencia. (11)
A la hora de utilizar la terapia adecuada para afrontar este tipo de infección tenemos que tener en cuenta la localización de la misma. En el caso de sepsis se administra una Cefalosporina (Cefepima) en combinación con Carbapenemasa (Imipenem) o Ciprofloxacino. También se baraja la posibilidad de añadir Vancomicina en el protocolo “Neumonía Zero” establecido en España en el año 2010. (11)
Tras la muestra del antibiograma y el diagnóstico de sepsis se estable una terapia dependiendo de la sensibilidad del microorganismo. Si se trata de una neumonía nosocomial asociada a fibrosis quística, bronquiectasias, bronquitis o intubación se valora la administración inhalatoria de aztreonam, tobramicina o amikacina. En el caso de biofilm se utiliza normalmente un antibiótico de la familia de los macrólidos (Azitromicina o Claritromicina). En casos graves de una panresistencia a todos los antibióticos usados utilizaremos polimixinas como la Colistina. (11)
En términos definitivos podemos decir que los antibióticos de elección son los B-Lactámicos junto con adyuvantes o inhibidores enzimáticos.
El objetivo fundamental consiste en desarrollar medidas preventivas que ayuden a reducir el número de pacientes con infección nosocomial y sus costes asociados. Actualmente existen multitud de asesores en todos los ámbitos para desarrollar esta función
A nivel global la Organización Mundial de la Salud elaboró una guía práctica sobre “Prevención de las Infecciones Nosocomiales” que recoge toda la información y los planes establecidos para el control de las infecciones nosocomiales. Además el CDC (Centers for Disease Control and Prevention) se encarga de la elaboración de informes sobre la situación mundial en tiempo en real. (11)
En España encontramos el estudio de prevalencia de las infecciones nosocomiales en el estudio “EPINE” donde se realizan encuestas anuales a los enfermos hospitales y nos ofrece información sobre mortalidad, prevalencia, patógenos más frecuentes y sus localizaciones, lo que nos permite conocer su evolución real a lo largo del tiempo. (11)
Existe otro estudio conocido en nuestro país como “ENVIN-UCI” que se centra en el abordaje epidemiológico en las unidades de cuidados intensivos de los hospitales españoles. Realiza un seguimiento de los pacientes y los principales factores de riesgo, además indaga sobre el aumento de las resistencias antibióticas. (11)
El estudio “PREVINE” es otro estudio que permite elaborar un protocolo de actuación común en todo el país y define los principales indicadores de calidad sanitaria (11)
El sistema prospectivo de vigilancia epidemiológica que existe actualmente es el denominado “VICONOS” que aborda este problema desarrollado en unidades de Cirugía y Cuidados Intensivos ofreciendo mecanismos de prevención y facilitando la detección temprana de casos. (11)
Cada hospital elabora y actualiza con asiduidad multitud de mecanismos para prevenir las infecciones nosocomiales. Un ejemplo de ello es el protocolo “Neumonía Zero” que se establece en los centros sanitarios de España en el año 2010 tomando como base el proyecto “Bacteriemia Zero” elaborado por la OMS.
Este consiste en la formación del personal sanitario en múltiples aspectos prácticos tales como la higiene adecuada de manos, higiene bucal del paciente o manipulación de la vía aérea entre otros, lo que ha permitido reducir el número de neumonías nosocomiales en nuestro país en torno al 50%.
El primer nivel donde se debe actuar es el foco de la infección, bien por la microbiota del paciente como mecanismo interno o el ambiente hospitalario externo, zonas húmedas, ropas de cama, fómites, etc.
El siguiente nivel importante es frenar el mecanismo de transmisión que puede ser interpersonal o a través de fómites. Para ello es importante el lavado de manos, aislamiento de pacientes o el uso de material como guantes, mascarillas, calzas y batas.
En el caso de la Pseudomona Aeruginosa no existe evidencia demostrada de la profilaxis antes de la aparición de un positivo en cultivo por lo que las maniobras más adecuadas están enfocadas en los anteriores niveles de actuación sobre todo en la capacidad de evitar la transmisión del mismo. (11)
Existe un trabajo desarrollado por la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona que concluye que la higiende de manos de todo el personal que atiende a un paciente crítico permite disminuir la tasa de aparición de Infecciones Nosocomiales, por lo que podemos indicar que supone una evidencia mas de la importancia de este acto para prevenir el desarrollo de infecciones
También aparecen otras medidas encontradas en la bibliografía desarrollada por el autor Marc-Sendros S.B, entre las que encontramos medidas farmacológicas, antibioterapia sistémica y la descontaminación digestive.
El uso de antibioticos previos también demuestra Buenos resultados en cuanto a una menor mortalidad de pacientes con NAVM.
La realización de medidas preventivas básicas muestran un descenso de la incidencia de la infección nosocomial en las UCI de los hospitales que las aplican de forma protocolizada. El cumplimiento de estas medidas muestra grandes tasas de exito.
Uno de estas importantes acciones es la higiene buccal con Clorhexidina al 0,12%-2%, que se asocial con una reducción del 40% en las probabilidades de desarrollar neumonías nosocomiales. El control del balón del neumotaponamiento cada 6 horas también disminuye la incidencia de aparición de estos problemas.
También resulta importante la elevación del cabecero de la cama >30º como medida no farmacológica, sin embargo existen contradiciones médicas para esta medida como los grandes traumatismos con lesiones de columna o grandes cirugías torácicas o de abdomen.
Otra técnica aparece en la aspiración de secreciones de la forma mas aséptica posible con protección también para el profesional sanitario que lo realiza por alto riesgo de transmision. Esta técnica va muy asociada a la higiene buccal con Clorhexidina.
La utilización de antibioterapia sistémica con Cefuroxima o Amoxicilina/Clavulánico aborda buenos resultados en la prevención de la NAVM y son sumamente usados en hospitales de todo el mundo para evitar infecciones respiratorias de este tipo. (12)
En el año 2016 en el Hospital Puerta del Hierro de Majadahonda se llevó a cabo un estudio observacional descriptivo transversal por el autor Folguera-Olías C. Se obtuvieron datos sobre infecciones nosocomiales en Estados Unidos durante el periodo 2009-2010 y se obtuvo que el Staphylococcus Aureus fue el más prevalente seguido de la Escherichia Coli. Lo que viene a corroborar los datos aportados por otros estudios incluidos en nuestra bibliografía.
