FISIOTERAPIA Y ALZHEIMER, NPunto Volumen IV. Número 45. Diciembre 2021


FISIOTERAPIA Y ALZHEIMER

Sánchez García, María | Fisioterapeuta en centros neurológicos en la comunidad de Asturias y León.


RESUMEN

Introducción: La enfermedad de Alzheimer (EA) es la más frecuente de las causas de demencia, con una incidencia aproximada del 50%.

Se trata de un proceso degenerativo caracterizado por un deterioro progresivo de las funciones intelectuales con agravación uniformemente progresiva. La mayoría de los casos comienzan entre los 50 y 60 años, afecta a ambos sexos por igual y la incidencia de esta enfermedad aumentan con la edad a partir de los 40 años.

Objetivo: Verificar la existencia de evidencia científica sobre los efectos de la fisioterapia en pacientes con enfermedad de Alzheimer, analizando la metodología de intervención y determinando en que grado de afectaccion resulta más efectivo.

Material y métodos: se llevó a cabo una revisión de la literatura de los últimos cinco años en las bases de datos Pubmed, mediante las palabras clave “Alzheimer”y “physiotherapi”. Fueron seleccionados 16 artículos que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión establecidos.

Resultados: Hay una gran heterogeneidad entre los estudios tanto en las muestras, las pruebas de valoración empleadas, así como el propio tratamiento en lo que a contenido y duración respecta.

Conclusión: Todos los estudios muestran mejoras en alguna de las variables clínicas estudiadas (AVD, el equilibrio, etc.), sin embargo, sería interesante que todos los estudios se centrasen en valorar y analizar tanto la parte cognitiva como física, ya que a dia de hoy hay una gran bateria de pruebas y escalas accesibles.

 Palabras clave: "Fisioterapia", "Enfermedad de Alzheimer", "Demencia", "Rehabilitación", "Rehabilitación neurológica".

 

ABSTRACT

Introduction: Alzheimer’s disease (AD) is the most common cause of dementia, with an incidence of approximately 50%.

It is a degenerative process characterized by a progressive deterioration of intellectual functions with uniformly progressive aggravation. Most cases begin between the ages of 50 and 60, affect both sexes equally and the incidence of this disease increases with age from 40 years.

Objective: To verify the existence of scientific evidence on the effects of physiotherapy in patients with Alzheimer’s disease, analyzing the intervention methodology and determining in which degree of affectation is most effective.

Material and methods: a review of the literature of the last five years was carried out in the Pubmed databases, using the keywords "Alzheimer’s" and "physiotherapi". Sixteen articles that met the established inclusion and exclusion criteria were selected.

Results: There is a great heterogeneity between the studies both in the samples, the evaluation tests used, as well as the treatment itself in terms of content and duration.

Conclusion: All studies show improvements in some of the clinical variables studied (AVD, balance, etc.), however, it would be interesting for all studies to focus on assessing and analyzing both the cognitive and physical part, because today there is a large battery of tests and accessible scales.

Keywords: “Physiotherapi”, “Alzheimer disease”, “Dementia”, “Rehabilitation”, “Neurological rehabilitation”.

 

INTRODUCCIÓN

DEMENCIA

El término demencia se ha definido en relación a «una disminución global y progresiva de todas las facultades intelectuales, suficiente para repercutir en la vida social y profesional, de etiología múltiple y pronóstico grave, debido al carácter irreversible del proceso»  1.

En un cuadro de demencia encontramos un deterioro progresivo y global de las capacidades intelectuales, afectandose la vida laboral, social, profesional y familiar del sujeto que la padece. Se involucran además aspectos como la memoria, capacidad de enjuiciamiento, razonamiento abstracto, aprendizaje, aptitudes perceptivas, orientación, lenguaje y praxias, así como alteraciones y cambios en la personalidad y en la conducta. Las causas son variadas; así, hallamos demencias como manifestación principal de una enfermedad del sistema nervioso (como ocurre en la enfermedad de Pick o en la enfermedad de Alzheimer); otras veces se presenta como un síntoma más que se asocia con otras patologías del SNC (enfermedades cerebrovasculares, hipoxia, síndromes postraumáticos hidrocefalia, tumores, hematomas subdurales, enfermedades degenerativas, y un largo etcétera de patologías infecciosas o desmielinizantes); por último, encontramos también enfermedades sistémicas que se asocian con demencia (patología endocrina, hepática tóxica, etc.) 2.

 

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Junto con las demencias de tipo vascular, la enfermedad de Alzheimer (EA) es la más frecuente de las causas de demencia, con una incidencia aproximada del 50%, frente al 25% de las causas vasculares y al 13% de casos en los que coexisten con otras patologías 2 .

Se trata de un proceso degenerativo caracterizado por un deterioro progresivo de las funciones intelectuales sin que coexista cualquier otro tipo de patología neurológica o sistémica que curse también con demencia. El inicio es insidioso, con agravación uniformemente progresiva. La mayoría de los casos comienzan entre los 50 y 60 años, afecta a ambos sexos por igual y la incidencia de esta enfermedad (y de las demencias en general) se incrementa exponencialmente con la edad a partir de los 40 años 1 .

La etiología es desconocida, pero se barajan diversas hipótesis: la genética, la infecciosa y la tóxica:

  • Hipótesis genética: en un 40% de casos existen antecedentes familiares: se propone una posible alteración del gen codificador de la proteína amiloide beta en el cromosoma 21 2.
    • Identificación de factores que activan los enzimas relacionados con la formación del beta amiloide.- Toxicidad del beta-amiloide y su implicación en la apoptosis o muerte celular programada, activación glial, etc
    • Papel del beta-amiloide en la formación y/o acumulación del amiloide.
    • Acumulación del amiloide en los terminales sinápticos y fallo en la transmisión sináptica
    • Formación y toxicidad de las placas amiloideas (masas inusuales de material que se encuentran en el mesencéfalo de las células nerviosas)
    • Inmunización contra el beta-amiloide para prevenir la formación de las placas o la eliminación de las preformadas. - Vulnerabilidad de diversas áreas cerebrales.
    • Alteraciones en los sistemas neurotróficos en la etiopatogenia de la enfermedad.
    • Papel de los lípidos en la patología de la enfermedad con respecto a la unión del amiloide y la inducción de la peroxidasa por parte del amiloide.
  • Hipótesis infecciosa: no se ha podido demostrar que la EA sea contagiosa.
  • Hipótesis tóxica: se ha encontrado cierta cantidad de aluminio y de silicio al analizar las lesiones cerebrales de estos pacientes, pero aún no hay hallazgos concluentes acerca de la influencia de la ingestión de éstos o de otros agentes.

Según P. Thomas 1, el más innegable factor de riesgo de la enfermedad de Alzheimer es la edad.

Este mismo autor demuestra que existe un aumento de riesgo de padecer esta enfermedad en personas que presentan antecedentes familiares de demencia tipo Alzheimer. También se habla de posibles antecedentes de traumatismos craneales, pero tampoco es algo certero.

Selmes 3 aporta unos factores que pueden explicar la involución o proceso de degeneración de las células cerebrales:

  • Alteraciones vasculares: una menor irrigación cerebral por causa de procesos ateroesclerótico.
  • Alteraciones metabólicas: si se reduce el aporte sanguíneo al cerebro, a éste llega menos oxígeno y glucosa, necesarios para el funcionamiento neuronal.
  • Los neurotransmisores: se ha detectado una disminución de la concentración de acetilcolina y de la enzima colinacetiltransferasa (necesaria para la síntesis de acetilcolina) y una pérdida de neuronas colinérgicas.
  • La vulnerabilidad celular: parece ser que existen células cerebrales «más frágiles», más vulnerables a la involución.

Otros factores:

  • Actividad intelectual y física: e la actividad intelectual desde edades tempranas tiene muchos beneficios , por lo que se debe reco-mendar desde la infancia, al igual que la participación en actividades sociales, de ocio y físicas que, por una parte, mejoran la calidad de vida y, por otra, protegen frente a la aparición de los síntomas de demencia7. Parece ser que  niveles más bajos de rendi-miento físico se aasocian  a un riesgo incrementado de demencia y de EA. Una  función física baja  puede preceder a la instauración de la enfermedad y que niveles más elevados pueden estar asociados a una instauración no tan precoz.
  • Diabetes mellitus: hay  autores que realacionana ambas patologías y al deterioro de la función cognoscitiva en las personas mayores94.
  • Hipertensión arterial  la presión arterial es un factor predictor de dete-rioro cognitivo y de incidencia de demencia, siendo el mas relevante la presión sistólica5.
  • Obesidad: claro factor de riesgo independiente para padecer demencia con posterioridad12, debido a la  elevación plasmática del beta-amiloide6.
  • Alimentación: Según Taobada7 existen resultados dispares, aunque son varios los estudios que aportan datos sobre:
  • Fuentes alimenticias de ácidos grasos3, presentes en el pescado, en relación con una reducción del riesgo de padecer EA14: Un artículo original publicado en la revista Neuron15, demuestra el efecto protector del ácido docosahexaenoico (DHA), que es un ácido graso poliinsaturado esencial 3 aunque también hay estudios que relacioanan este  También se relaciona una ingesta escasa de este con un mayor deterioro cognitivo 7,8.
    • Grasas saturadas: son un  factor de riesgo al igual que el colesterol  9 , aunque hay artículos que aprecen demostrar lo contrario pues asocian el colesterol elevado a un riesgo menor de demencia, y otro10, que no establece relación entre lipoproteínas de alta densidad o colesterol total en sangre con un mayor riesgo de demencia o Alzheimer.
EVOLUCIÓN CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Se suele manifestar  a partir de los 65 años de edad, aunque puede aparecer en edades más jóvenes: a los 40 ó 45 años; en estos casos, más raros, el paciente suele fallecer a los dos o tres años. En los casos de más edad, la evolución se prolonga hasta unos diez años, aproximadamente. La causa de fallecimiento suele ser alguna patología asociada, como neumonía, fallos cardiorrespiratorios, etc.

Se suele dividir en  tres fases 11 que caracterizan la evolución de la EA.

SÍNTOMAS PREVIOS AL DIAGNÓSTICO

Es lo que primero percibe la familia: se trata de «cambios de actitud y comportamiento» de la persona:

  • Cambios en el  carácter, incluso en público.
  • Mayor torpeza
  • Presenta confusión mental, con olvidos y fallos de memoria.
  • Suelen tener mas miedo y estar más preocupados de lo habitual.
  • Suelen intentar disimular para que los demás no noten sus fallos.
  • Se siente inseguro, diferente, pero trata de aparentar normalidad.

Todo ello genere  preocupación en la familia, y  en el sujeto que las sufre, lo que suele dar lugar a la consulta del neurólogo y/o del psiquiatra.

FASES

FASE INICIAL

Aparecen síntomas que ya indican un diagnóstico evidente de EA:

La persona olvida algunas cosas, pudiendo ser consciente  de esos fallos de memoria, generando tristeza, angustia, ansiedad…

  • Disminuye el vocabulario con el que se expresa
  • Suele empezar a tener dificultades al  realizar actividades de la vida diaria, laborales o habituales que normalmente realizaba mecánicamente: cocinar, conducir... Lo que conlleva una merma de su autoestima.
  • Se deteriora  la visión  espacio-temporal: fecha, ciudad de residencia, su casa, generando miedo a perderse en dichos espacios.
  • Cambios en el carácter: irritabuludad, nerviosismo, desconfianza, ansiedad, depresión, etc.

En esta fase, suelen poder hacer una vida más o menos independiente, e incluso podríamos decir que «normal». Es en este momento,  ante estas anomalías de comportamiento, es cuando lo familiares empiezan a sospechar que algo ocurre y acuden  al especialista (psiquiatra, neurólogo) , el cual tendrá que diagnosticar la enfermedad y elaborar un tratamiento, ya sea farmacológico o deribar para que lo atienda un equipo multidisciplinar.

Es importante empezar a planificar el futuro de la persona que padece la enfermedad, ya que son muchos los cambios que se van a ir aconteciendo.

SEGUNDA FASE

Los problemas y alteraciones manifestados en la fase inicial se agravan:

  • Los olvidos se producen en  los sucesos recientes, incluso cotidianos (lo que ha comido, lo que hace...); sitúa vagamente los acontecimientos pasados (fechas señaladas, etc.).
  • Agnosia: no reconoce ni las cosas ni a las personas próximas.
  • Disminucion del vocabulario y la capacidad para decir frases con cierta lógica. Puede leer, pero no siempre interpreta el mensaje.
  • Gran dificultad para AVD.
  • En cuanto al carácter, puede tener reacciones extrañas o exageradas: muy violento e iracundo, o muy dócil y sumiso; incluso se aprecian cambios radicales respecto de su forma de ser habitual antes de la enfermedad.
  • Aveces tienen alucinaciones (ve cosas inexistentes, oye voces...).
  • Pueden sufrir mioclonos (sacudidas bruscas, sustos) y distonías, dando lugar a  malas actitudes posturales.
  • La  percepción del espacio empeora un poco más: es frecuente que se pierdan. No reconoce lugares.Tiene dificultad para subir y bajar escaleras o desniveles,  así como para percibir la profundidad de un agujero. Lo cual genera aun mas miedo e inseguridad.
  • La  capacidad afectiva permanece (aunque presente alguna alteración).

Esta fase suele ser muy difícil para  la familia, pues tiene que  adaptarse a esta nueva situación, a la forma de ser del enfermo con sus cambios de carácter y la cantidad de ayuda y atención que requieren los pacientes con EA.

TERCERA FASE

Suele acabar con el fallecimiento del enfermo. El cerebro está muy dañado, y el paciente suele acabar postrado en cama o silla de ruedas hasta el ultimo momento.

  • Las agnosias y las afasias son ya muy graves, reconociendo poco y teniendo dificultades severas para poder comunicarse.
  • Apraxia: tragan con dificultad los alimentos (triturados), no controlan esfínteres ni pueden manipular.
  • Están encamados o confinados en silla de ruedas. Esto conlleva riesgo de aparición de úlceras por decúbito.
  • Problemas respiratorios (dificultad para expulsar secreciones) o gastro-intestinales.
  • Disminuye la relación espacio-temporal.
  • Pasividad,  apatía,  dolores de tipo articular.
CONTEXTO SOCIODEMOGRÁFICO13

Actualmente  la esperanza de vida se ha duplicado, pasando de poco más de 40 años a en el siglo XX a los  80 años actuales. Esto se debe a los s avances científicos y técnicos, junto con una mejora en la alimentación, las condiciones higiénicas, el acceso al agua potable y el control de las enfermedades infecciosas, sobre todo en los países industrializados.

A pesar de ello existen limitaciones a la hora de dar soporte a un cuerpo que no está preparado para durar tanto. La tendencia de algunas causas históricas de mortalidad ha empezado a descender, mientras que la de otras, también de tipo biológico, está aumentando considerablemente. Las muertes por  enfermedades cardiacas y accidentes cardiovasculares, cáncer, diabetes y los accidentes en general han disminuido en los últimos años, mientras que han ido aumentando  las personas que fallecen por enfermedad respiratoria, renales, Alzhéimer, suicidio o hipertensión 13.

El Alzheimer y suicidio, han ido aumentando  (suicidio, segunda causa de muerte a nivel mundial entre los jóvenes 14 )

El Alzheimer  ha ido creciendo como causa de mortalidad en el primer mundo, estando ésta muy ligada al proceso de envejecimiento, siendo las sociedades industrializadas, las más envejecidas en general y por tanto donde esta teniendo mayor repercusión. En los países industrializados,  la tasa de natalidad es menor y la esperanza de vida mayor que en los países en vías de desarrollo. Ese envejecimiento progresivo de la población es muy importante  para entender como van a ir evolucionando las enfermedades neurodegenerativas en el mundo.

De esta forma, la suma de los factores sociológicos y técnicos (incremento de la esperanza de vida, incremento de la población, envejecimiento creciente de esa población, mayor dificultad de avances científico-técnicos, previsible cronificación de las enfermedades), junto con los factores socio-económicos identificados (tasa de paro elevada y sostenida, incremento de la precariedad laboral, empobrecimiento de las clases medias, incremento de los costes sanitarios y debilitamiento de la inversión social y sanitaria públicas), están `ropiciando problemas a nivel humano, social y económico, sobre todo en los países desarrollados, y muy marcadamente en España. Por todo esto, entidades, como  el Fondo Monetario Internacional (FMI), están reclamando  medidas para prevenir las complicaciones que todo eso pudiese generar. 12

IMPACTO GLOBAL DE LAS ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS13

Las enfermedades neurodegenerativas son un  problema de salud mundial que debe ser tratado tanto por los daños humanos como sociales y económicos 14. Por un lado está el impacto físico, psíquico y emocional que tienen para los enfermos que las padecen y sus familias, así como la afectación que eso conlleva en la esperanza y calidad de vida, y en su desarrollo personal, social y profesional. Por otro, las repercusiones económicas que generan sobre el propio enfermo y su entorno más cercano, dañando aún más el ámbito psicológico y social, cronificándose así en un círculo vicioso. Por último, está el impacto sobre la sociedad , añadiendo a las pérdidas sociales y de productividad profesionales, los costes asociados que suponen la  atención médica y de soporte vital a largo plazo de los enfermos que progresivamente van  perdiendo independencia.  Siendo esta ultima muy importante en todas las enfermedades neurodegenerativas.16.

Tabla 3. Prevalencia de las enfermedades neurodegenerativas en Europa 13

PREVALENCIA Y COSTES GLOBALES DE LAS ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS (EA)13

Se calcula que en 2030 haya 65 millones de afectados por demencia  y 115 en 2050.

La enfermedad tiene una prevalencia de entre un 2% y un 8% de la población mayor de 60 años. La incidencia de la enfermedad es de casi 8 millones de personas, seria lo mismo que decir  un nuevo caso cada 4 segundos 17.

Gráfico 3. Crecimiento esperado de la demencia en el mundo 13

LAS ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS EN ESPAÑA

CONTEXTO SOCIODEMOGRÁFICO

Actualmente en España la esperanza de vida es mucho mayor y teniendo en cuenta que estas son efnermedades que tienden a aparecer a mayor edad, es obvio porque está aumentando la prevalencia. De hecho en España la esperazan de vida ha ido aumentando hasta incrementarse mas de 40 años entre 1919 y 2010.

Gráfico 4. Evolución de la esperanza de vida en España entre 1919 y 2010. 13

“Las enfermedades neurológicas son uno de los grupos de enfermedades más gravosas para el sistema sanitario y para toda la sociedad en general ya que, al propio proceso de la enfermedad, hay que sumar el impacto psíquico, la mengua en la calidad de vida, la incapacidad laboral, la pérdida de habilidades sociales, el gravamen de los cuidadores y las situaciones de dependencia” 18.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (EA)

Prevalencia de la EA Según un informe publicado en 2013 por CEAFA, en España habría 1.500.000 personas afectadas por esta enfermedad, con una prevalencia de un 7% para los mayores de 65 años, incrementándose hasta el 50% para los mayores de 80 años (Urrutia Aulestia, 2013, p. 1). En este mismo informe se menciona la detección de la enfermedad hasta en un 10% de pacientes más jóvenes, incluso de tan solo 35 años.

En un detallado informe de la consultora PriceWaterhouseCooper (PWC, 2012, p. 147) apunta una cifra de entre 500.000 y 800.000 enfermos en nuestro país, con un 10% de prevalencia entre los mayores de 65 y un 25% entre los mayores de 85 años y un 50% en mayores de 90 años, con una incidencia de 150.000 nuevos casos anuales. Por su parte, un meta-análisis de 2011 refleja para España cifras de prevalencia entre 5,2% al 16,3%, alcanzando el 22% para varones de más de 85 años y un 30% en mujeres de ese mismo rango de edad (Prieto Jurczynska, Eimil Ortiz, López de Silanes de Miguel, & Llanero Luque, 2011, p. 9). Diversas revisiones sistemáticas a nivel nacional constatan cifras que oscilan entre el 5% y el 14,9% para mayores de 65 años y entre el 7% y el 19,2% para mayores de 70 años (MSSI, 2012), con una prevalencia media en torno a un 10% 19, pero mostrando una disparidad muy amplia según la zona geográfica del estudio, como puede verse en el siguiente gráfico.

Gráfico 5. Prevalencia de las demencias en España  13