https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
[VERSIÓN PDF] | Citation to BibTeX
La dermatitis atópica (DA) es una forma de dermatosis inflamatoria muy común y prevalente en la edad pediátrica. Habitualmente aparece durante la época de lactante o preescolar. Puede asociarse a otras enfermedades del espectro atópico como rinoconjuntivitis alérgica, asma, alergia alimentaria o respiratoria, y esofagitis eosinofílica. Aunque tiene base genética, también se ve influenciado por factores medioambientales. El prurito es el síntoma principal, y las manifestaciones clínicas consisten en pápulas y placas asociadas a edema, eritema, vesículas, descamación, hiperqueratosis, fisuración, excoriación y liquenificación según el estadío evolutivo. Es fundamental un correcto diagnóstico y tratamiento, para mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Una correcta hidratación cutánea es básica, y habitualmente suelen manejarse con tratamientos tópicos como corticoides e inhibidores de la calcineurina, pero en casos graves pueden llegar a necesitarse tratamientos sistémicos.
Palabras clave: Dermatitis, atópica, inflamatoria, prurito, peditría, manifestaciones, tratamiento, hidratación, tópicos.
Atopic dermatitis (DA) is a very common and prevalent dermatosis in the pediatric age group. It usually appears in infants and preschool kids. It is often associated with other atopic diseases such as allergic rhinoconjunctivitis, asthma, food or respiratory allergies and eosinophilic esophagitis. Although DA is a genetic disease, it also has environmental influences. The main symptom is pruritus, and the clinical manifestations include papules and plaques associated to edema, erythema, blebs, scaling, hyperkeratosis, fissuring, excoriation and lichenification depending on evolution. Correct diagnosis and treatment are essential to improve the quality of life of these patients. Correct skin hydration is essential, and they are usually managed with topical treatments such as corticosteroids and calcineurin inhibitors, but in severe cases systemic treatments may be needed.
Keywords: Dermatitis, atopic, inflammatory, pruritus, pedicure, manifestations, treatment, hydration, topical.
La dermatitis atópica es la principal forma de eczema en la infancia, y constituye un motivo frecuente de consulta. El principal síntoma es el prurito, que puede ocasionar un deterioro en la calidad de vida del paciente, tanto en la fase de mantenimiento como durante las exacerbaciones. En su patogénesis están implicados múltiples factores, entre ellos una disfunción en la integridad de la barrera epidérmica, así como alteraciones en la respuesta inmune y en la flora microbiana cutánea. Las manifestaciones clínicas varían en función del estadío evolutivo, y la localización también cambia según la edad de presentación. Es importante lograr un adecuado control de la enfermedad, tanto en periodo intercrisis como durante los brotes, para procurar evitar el menor impacto posible sobre la calidad de vida del paciente.
El objetivo de esta revisión es revisar de forma actualizada la fisiopatología, epidemiología, diagnóstico y manejo terapéutico de una entidad frecuente como es la dermatitis atópica en la infancia.
Para la realización de este trabajo se ha llevado a cabo una revisión de publicaciones científicas, tanto en español como en inglés, de los últimos años, relacionados con la epidemiología, fisiopatología, características clínicas, diagnóstico y manejo de la dermatitis atópica en pediatría. Se incluyeron libros y guías de asociaciones científicas, artículos originales y revisiones bibliográficas.
La dermatitis atópica (DA) constituye la principal forma de eczema en la infancia. Se estima una prevalencia de hasta un 20% en población infantil occidental, y un 2-3% en adultos. La DA es una enfermedad cutánea crónica inflamatoria y pruriginosa, que típicamente acontece en brotes recidivantes. Su incidencia parece estar incrementándose, siendo mayor en áreas urbanas y países desarrollados. Suele asociarse con valores elevados de inmunoglobulina E (IgE) en sangre, y antecedentes familiares o personales de patologías relacionadas con hipersensibilidad tipo I, como rinitis alérgica y/o asma. En este sentido, el término “marcha atópica o alérgica” se estableció para explicar la tendencia a desarrollar, posteriormente a la DA, asma y rinitis alérgica, como ocurre hasta en un 80% de los niños con DA. También tiende a incluir a las alergias alimentarias en este término.
Esta enfermedad suele debutar en el primer año de vida en el 60% de los casos, sobre todo entre el primer y el segundo trimestre (45% en los primeros seis meses de vida). Aunque la mayoría de los casos se resuelven con la edad, un 10% se consideran graves, siendo mayor este porcentaje en la edad adulta, con una prevalencia estimada en España de un 0,08%.
Los factores de riesgo mayores para el desarrollo de DA son los antecedentes familiares en primer grado de atopia (eczema, asma o rinitis alérgica) y las mutaciones del gen de la filagrina que conlleven una pérdida de función, afectando a la función barrera de la piel. En torno al 70% de los pacientes tienen antecedentes familiares de enfermedades atópicas. En los niños con uno de los progenitores atópicos, el riesgo de desarrollo de DA se incrementa de 2 o 3 veces, llegando hasta 5 veces si ambos lo son.
Aunque la sensibilización a aeroalérgenos y alimentos se asocia claramente con el fenotipo de DA, no parece constituir un claro factor causal, si no que podría contribuir a mayor gravedad en el subgrupo de pacientes con enfermedad severa.
Entre un 10-20% de los pacientes con DA presentan urticaria o anafilaxia inducida por alimentos, comparado con una prevalencia de un 1-3% en la población general. En los niños con DA, la prevalencia de alergia alimenticia mediada por IgE, confirmada mediante una prueba de provocación oral doble-ciego y controlada por placebo (exceptuando aquellos que referían clínica de anafilaxia) oscila entre un 33-63%. Un comienzo temprano, por debajo de los 3 meses de edad y forma más severa de DA se asocia con valores más altos de IgE específicas frente a huevo, leche y cacahuete. La DA se considera el mayor factor de riesgo para el desarrollo de alergias alimentarias. La hipótesis actual es que la sensibilización tanto a alimentos como a aeroalérgenos se produce a través de la piel, debido a la disrupción de la barrera cutánea que aparece en la DA, por mutaciones en el gen de la filagrina.
La edad de introducción de alimentos sólidos, o estrategias de evitación de determinados alimentos en mujeres embarazadas o lactantes, no parece influir en el riesgo de DA en sus hijos.
En la patogénesis de la DA están implicados múltiples factores, incluyendo anormalidades en la barrera epidérmica, defectos en la respuesta inmune innata, fallos en la respuesta inmune adaptativa Th2 y alteraciones en la flora microbiana cutánea.
Bbarrera epidérmica
La epidermis constituye la primera línea de defensa entre el cuerpo y el medio ambiente. La barrera cutánea por un lado previene la pérdida excesiva de agua y por otro ejerce de escudo frente a irritantes ambientales, alérgenos y microbios. La parte más externa está constituida por el estrato córneo, que consiste en agrupaciones verticales de corneocitos anucleados, junto con filamentos de queratina en una matriz de filagrina. Las capas de corneocitos están “embebidas” en una matriz extracelular rica en ceramidas, colesterol y ácidos grasos libres derivados de los precursores lipídicos secretados por los cuerpos lamelares.
Figura 1 - Esquema de la barrera epidérmica (tomado de Haftek M, Simon M. Diferenciación epidérmica. Proceso de formación de la capa córnea. EMC - Dermatología, volume 54 nº1 marzo 2020). En la imagen de la izquierda pueden apreciarse las cuatro capas celulares. 1. Corneocitos; 2. Envoltura córnea; 3. Granos de queratohialina; 4. Cuerpos lamelares o queratinosomas; 5. Queratinocitos; 6. Haces de filamentos abundantes y bien organizados de queratinas K1 y K10, producto del aumento de tamaño y evolución de la actividad metabólica de los queratinocitos desde la capa basal hacia la capa espinosa; 7. Paquetes poco densos de filamentos de queratina K5 y K14 en los queratinocitos basales; 8. Células madre en la capa basal.
La permeabilidad de la epidermis está determinada por complejas interacciones entre los queratinocitos terminales diferenciados en la superficie de la piel y grupos de proteínas estructurales, como filagrina, enzimas reguladoras y lípidos. El déficit de filagrina es un determinante mayor de una función barrera deficiente, aunque existen otros factores que pueden también ocasionarla, como disbalance entre actividad proteolítica y antiproteolítica del estrato córneo, anormalidades en las uniones estrechas, colonización microbiana y liberación de citocinas proinflamatorias. Las uniones estrechas se localizan en el estrato granuloso, bajo el estrato córneo, y actuarían sellando el espacio intercelular para prevenir la libre difusión de macromoléculas.
Filagrina
La filagrina es una proteína producida por los queratinocitos diferenciados, codificada por el gen FLG en el complejo de diferenciación epidérmica (1q21), una agrupación de más de 70 genes que codifican proteínas involucradas en la formación de la barrera cutánea y diferenciación de los estratos epidérmicos. Las células de la capa granular tienen gránulos densos citoplasmáticos compuestos de profilagrina, además de otros componentes proteicos necesarios para la formación de los corneocitos que a su vez son responsables de la función barrera en la piel. Tras ser fosforilada de forma extensa, la profilagrina se almacena en gránulos de queratohialina y posteriormente se defosforila, para dar lugar a la formación de monómeros de filagrina que poseen capacidad para agregar filamentos de queratina. Algunas mutaciones ya descubiertas en el gen FLG, que ocasionan una pérdida de función, ocasionan ictiosis vulgar y formas severas de ictiosis recesivas. Estas mismas mutaciones son factores de riesgo mayores para DA.
Otras proteínas del estrato córneo
Además de la filagrina, otras proteínas relacionadas con la barrera cutánea pueden ser deficitarias en pacientes con dermatitis atópica, como filagrina-2, corneodesmosina, desmogleína-1, desmocolina-1, transglutaminasa-3 y enzimas involucradas en la producción de factores humectantes naturales (caspasa-14, arginasa-1, gammaglutaril ciclotransferasa, entre otros).
Proteínas relacionadas con uniones estrechas
Anomalías en la funcionalidad de las uniones estrechas localizadas en la capa granular epidérmica pueden contribuir a la disminución de la función barrera observada en la DA. Las uniones estrechas están compuestas por un número de proteínas transmembrana, como de la familia de las claudinas, moléculas de adhesión (JAM-A), ocludina y tricelulina.
Figura 2 - Esquema de la envoltura cornificada (tomado de Haftek M, Simon M. Diferenciación epidérmica. Proceso de formación de la capa córnea. EMC - Dermatología, volume 54 nº1 marzo 2020). Principales componentes: 1. Queratinas; 2. Filagrina; 3. Plaquinas; 4. Placoglobina; 5. Desmogleína 1; 6. Desmocolina 1; 7. Corneodesmosina; 8. Loricrina; 9. Sprrs; 10. Elafina; 11. Cistatina; 12. Involucrina; 13. Monocapa lipídica (formada por hidroxiceramidas).
Genética
Existe predisposición genética a padecer dermatitis atópica, demostrada en diferentes estudios y metaanálisis por mutaciones genéticas en loci que intervienen en la estructura y función de la barrera cutánea, como por ejemplo aquellos localizados en el complejo de diferenciación epidérmica en la región cromosómica 1q21, que incluye el gen de la filagrina (FLG). Al alterar estructuralmente las células epidérmicas, se produce una disfunción de la barrera cutánea y alteraciones en el pH, con mayor penetración de irritantes, alérgenos y microorganismos a su través.
Mutaciones FLG
Las mutaciones en este gen que asocian pérdida de función, incluidas las dos reportadas inicialmente (R501X y 2282del4) ocasionan ictiosis vulgar, el desorden de queratinización hereditario más frecuente, y se asocian con fenotipos severos de ictiosis recesivas ligadas a X y paquioniquia congénita. Las mismas mutaciones en el gen FLG son factores mayores de riesgo para la dermatitis atópica y otras patologías cutáneas y alérgicas incluyendo dermatitis irritativa de contacto, asma y alergia alimentaria. Se han identificado aproximadamente unas 500 variantes de FLG que conllevan pérdida de función. En una cohorte de 741 niños procedentes del Registro electivo de eccema pediátrico (PEER), la prevalencia de cualquier variante fue 31.5% en caucásicos y 15.3% en afroamericanos. En otro estudio caso-control, se halló que las mutaciones FLG se asociaron con desarrollo de DA durante los primeros 8 años de vida, pero no en edades posteriores. Además, las mutaciones FLG en homocigosis parecen asociarse con incremento de prevalencia y persistencia de dermatitis palmo-plantar durante la edad adulta. El genotipo FLG también puede influir en la respuesta al tratamiento. En una cohorte de 842 niños del registro PEER ya mencionado, a los que se les realiza un seguimiento durante una media de 7.6 años, los pacientes con mutaciones FLG con pérdida de función en homocigosis presentaron menos periodos con ausencia de sintomatología cutánea y precisaron más uso de esteroide tópico que los heterocigotos.
SPINK5
Este gen codifica LEKTI1, un inhibidor de proteasa sérica linfoepitelial, involucrada en el proceso de profilagrina a filagrina. Esta proteína es deficitaria en el síndrome de Netherton, una enfermedad rara autosómica recesiva, caracterizada por eritrodermia ictiosiforme congénita, alteraciones del tallo piloso (tricorrexis invaginada) y trastornos inmunológicos y atópicos. LEKTI1 inhibe una proteasa del estrato córneo que participa en las uniones intercelulares entre corneocitos durante el proceso de descamación normal, de tal forma que la deficiencia de LEKTI1 se relaciona con una “sobrerregulación” en la función de esta proteasa, incrementándose la escisión a nivel de las uniones intercelulares, reduciéndose la cohesión de los corneocitos y comprometiendo la barrera cutánea.
Otros genes
Además de los genes FLG y SPINK5, otros se han propuesto como potencialmente involucrados en la formación de la barrera cutánea o la regulación inmune. A nivel del cromosoma 5q31-33 se codifican elementos clave en el sistema inmune, como las interleucinas IL-4 (que promueve la producción de IgE específica frente a alérgenos), IL-5 (que atrae eosinófilos al foco inflamatorio dérmico), IL-13 o GM-CSF; todas citosinas Th2. Algunos otros ejemplos son KIF3A, que codifica un componente del complejo de la kinesina, involucrado en el ensamblaje de los cilios; OVOL1 que pertenece a una familia altamente conservada de genes involucrados en la regulación del desarrollo y diferenciación de los tejidos epiteliales y células germinales; o ADAMTS, que son un grupo de metaloproteinasas dependientes de zinc implicadas en el remodelamiento del tejido conectivo, reemplazo de la matriz extracelular y quimiotaxis de células T inhibitorias. También mutaciones en el gen TMEM79, que codifican la proteína matrina, involucrada en el ensamblaje de los cuerpos lamelares, se han hallado en pacientes con dermatitis atópica que no presentan mutaciones a nivel de FLG.
Disregulación inmune
Respuesta inmune innata
El sistema inmune innato es el mecanismo de primera línea y respuesta rápida para prevenir las invasiones microbianas. Se conforma de cuatro grandes componentes:
La exposición a microorganismos a través de una barrera física dañada o defectuosa inicia una rápida respuesta por parte del sistema inmune innato para prevenir la ulterior invasión microbiana y replicación. Los queratinocitos y células presentadoras de antígeno en la piel expresan una serie de receptores de superficie llamados receptores de reconocimiento de patrones, que incluyen los llamados “toll-like receptors” (TLRs). El estímulo de estos últimos por daño tisular o microorganismos produce una liberación de gran cantidad de mediadores inflamatorios, incluyendo AMPs, citocinas y quimiocinas, e incrementa la fuerza de las uniones estrechas para limitar la posterior penetración de alérgenos y microorganismos. En los pacientes con dermatitis atópica se ha encontrado reducción en la función de TLR2 y TLR9. Un defecto en el proceso de reparación de la barrera epidérmica mediada por este sistema inmune innato puede producir alteraciones en el microbioma cutáneo e inflamación más severa, como se ve en pacientes con dermatitis atópica colonizados por Staphylococcus aureus. Mientras que en la piel sana la producción de AMPs está incrementada por dos citosinas, IL-17 e IL-22, en la piel atópica este mecanismo está abolido por la presencia de citosinas Th2.
Respuesta inmune adaptativa
En la piel sana, existe un adecuado balance entre células Th1 y Th2, mientras que en los niños con dermatitis atópica se produce un desequilibrio a expensas de una polarización hacia Th2. El inicio agudo de las lesiones de dermatitis atópica, se caracteriza por un aumento de la expresión de citosinas Th2, Th22 y Th17. Las citosinas Th2 y Th22 (IL-4, IL-13, IL-31 y IL-22) parecen modular la función de barrera epidérmica suprimiendo la expresión de los genes de diferenciación terminal de los queratinocitos, inhibiendo la producción de AMPs y estimulando el desarrollo de hiperplasia epidérmica. En la fase tardía, se produce una respuesta Th1, con fenómenos de autoinmunidad asociados.
Linfopoyetina estromal tímica
La linfopoyetina estromal tímica (TSLP) es una citocina IL-7-like, con una gran expresión en las células epiteliales de las superficies barrera (Ej: Piel, intestino, pulmón). La TSLP promueve el cambio de células T helper “naïve” en células Th2 inflamatorias. Los polimorfismos de esta proteína se han propuesto como marcadores de enfermedad: en un estudio multicéntrico caso-control se demostró la asociación entre la existencia de variantes del gen TSLP y el riesgo de dermatitis atópica y eccema herpeticum. Es más, las variantes genéticas del TSLP se han asociado con una menor probabilidad de presentar dermatitis atópica persistente, incluso en pacientes con mutaciones de FLG con pérdida de función.
Histológicamente, la dermatitis atópica se caracteriza por cambios epidérmicos, incluyendo espongiosis (edema epidérmico), con variación en los grados de acantosis e hiperqueratosis, acompañado por un infiltrado linfohistiocítico en la dermis. En la fase aguda, la imagen histológica predomina la espongiosis con edema epidérmico intercelular que produce estiramiento y eventual ruptura de las uniones intercelulares, con formación de vesículas.
Figura 3 - Características histológicas de la dermatitis atópica.
La xerosis cutánea y el prurito son los signos cardinales de la dermatitis atópica. Sin embargo, la presentación clínica es muy variable, dependiendo de la edad del paciente y la actividad de la enfermedad. El prurito es el síntoma más molesto, y el mecanismo por el que se produce en esta patología no ha sido del todo esclarecido hasta la fecha. Al contrario por ejemplo que en la urticaria, la histamina no es el mediador principal en la dermatitis atópica, por lo que los antihistamínicos no suelen tener mucho efecto, aunque los de primera generación suelen emplearse por su efecto sedante, mejorando la sensación de confort, el descanso nocturno y favoreciendo un sueño más profundo. Se ha postulado un posible papel etiopatogénico de las citoquinas y prostaglandinas linfocitarias, dado el rápido alivio que les proporciona la ciclosporina. Otros posibles agentes que podrían relacionarse con el prurito en estos pacientes son diversos neuropéptidos, opioides o la kalicreína.
Se caracteriza por la combinación de tres tipos de lesiones, que a su vez pueden presentar distintas morfologías:
Figura 4 - Prurigo en fase aguda, pápulo-vesículas excoriadas (tomado de Fonseca Capdevila E. Prurito. Dermatología. 295-299)
Figura 5 - Prurigo en fase crónica excoriaciones y pigmentación secundaria (tomado de Fonseca Capdevila E. Prurito. Dermatología. 295-299).
Figura 6 - Eczema atópico agudo en un lactante.
Figura 7 - Liquenificación. Tomado de Manual MSD Versión para profesionales (cortesía de Thomas Habif, MD)
Además, esta forma clásica o típica de la DA suele evolucionar en fases, que se relacionan con la edad de los pacientes, y se exponen junto con sus características en la tabla. La dermatitis atópica se desarrolla en el primer año de vida en el 60% de los casos, y en los primeros 5 años de vida en casi el 85% de los casos.
Tabla 1: Fases y características de la dermatitis atópica clásica.
Figura 8 - Fases en la dermatitis atópica clásica. A y B: Forma del lactante. C y D: Forma infantil. Tomado de Dermatoweb.com, atlas dermatológico, Dermatitis atópica.
Los pacientes con DA también pueden presentar una variedad de hallazgos cutáneos, denominados “estigmas atópicos”, con mayor frecuencia que respecto a la población general. Incluyen entre otros xerosis o sequedad cutánea, signo de Dennie-Morgan (o doble pliegue en el párpado inferior), queratosis folicular o pilar (presencia de pequeñas pápulas queratósicas foliculares en la superficie extensora de brazos, muslos, gúteos y mejillas, que confieren a la piel un aspecto como de “piel de gallina” o “de lija”), signo de Hertogue (alopecia en cola de la ceja), palidez centrofacial o lengua geográfica.
FORMAS MENORES O ATÍPICAS DE DERMATITIS ATÓPICA
Aparición de eritema, exudación y descamación a nivel de los angulos de la boca, exacerbado por el posible chupeteo de la zona por el paciente, asociando entonces componente irritativo. Puede evolucionar a dermatitis perioral, con la aparición de pequeñas pápulas eritematosas que respetan una fina capa de piel sana perilabial.
Se caracteriza por la aparición de máculas blanquecinas, levemente descamativas, de morfología redondeada, de localización predominante a nivel facial y raíces de miembros. Cursa sin molestias. Se notan más en verano. No está causada por agentes infecciosos.
Consiste en la aparición de edema y vesículas en las caras laterales de los dedos, con posterior extensión a palmas y plantas. Cursan con prurito intenso y suelen ceder de forma espontánea. Los cambios bruscos de temperatura o incluso una tiña interdigital pueden cursar como desencadenantes de los brotes. Se recomiendan fomentos fríos con soluciones astringentes (permanganato potásico al 1:10,000, 5 minutos, 2 veces/día) seguidos de cremas hidratantes fluidas, de buena tolerancia. Podrían asociarse corticoides en crema o solución, de potencia baja-media, 1-2 veces/día.
Eritema descamativo en pulpejos de los dedos, llegando incluso a aparecer grietas. Empeora con el frío, fricción o contacto de repetición con agua.
A nivel plantar en dedos y tercio distal del pie, la piel se torna eritematosa y brillante, tendiendo a la descamación. Incluso pueden aparecer fisuras a nivel de los pulpejos de los dedos. El tratamiento recomendado son pomadas o ungüentos hidratantes o con urea al 10-15%, 1-2 veces/día durante meses, pudiendo ser necesarios los corticoides en pomada o ungüento de potencia media-alta en fases iniciales.
Aparición de lesiones ampollosas, papulosas y nodulares, como reacción ante picaduras de artrópodos ocurridas en las horas o días previos, de distribución irregular en lugares del cuerpo distintos a los de la lesión inicial. Para su tratamiento pueden emplearse corticoides tópicos de potencia media-alta asociados a antibiótico (ácido fusídico, mupirocina), 2 veces al día durante 4-5 días, añadiendo antihistamínico oral (cetirizina, loratadina) en caso de lesiones múltiples.
Inflamación de los folículos pilosos caracterizada por la existencia de pústulas y pápulas foliculares, sobre todo en región de nalgas, que empeoran con la oclusión y la humedad.
La mayoría de los pacientes experimentan mejoría de su eczema durante la infancia tardía, pero puede persistir en adolescentes y adultos en una proporción variable de los casos. Entre los factores de riesgo asociados con mayor persistencia de dermatitis atópica, la edad de inicio es el principal, además de otros como la severidad y duración de los síntomas y el sexo femenino. La existencia de hipersensibilidad a uno o más alérgenos no parece influir en la persistencia de DA.
Los pacientes con DA presentan mayor predisposición al desarrollo de infecciones cutáneas víricas y bacterianas. Dado que S.aureus coloniza aproximadamente al 100% de los pacientes, la impetiginización de las lesiones basales en estos pacientes es frecuente y se asocia con las exacerbaciones. Sin embargo, la infección por S.aureus meticilin resistente adquirido en la comunidad es poco frecuente.
El eczema herpeticum o erupción variceliforme de Kaposi, consiste en una rápida diseminación de la infección por virus herpes simple en una piel previamente afecta de dermatitis atópica. Es una complicación rara, que ocurre en menos de un 3% de los pacientes con DA y que ocasionalmente puede presentarse de forma recurrente.
Los pacientes con DA y predisposición genética a la producción de IgE específica tras la exposición a alérgenos, pueden desarrollar la secuencia típica de aparición de patología atópica, lo que se conoce como “marcha atópica”, progresando desde la dermatitis atópica en época de lactante a la aparición de alergias alimentarias, asma y rinitis alérgica en niños mayores y adolescentes. De hecho, estos pacientes con DA presentan mayores tasas de enfermedades alérgicas que la población general, desarrollando hasta un 80% de los niños con DA asma y/o rinitis alérgica en edades posteriores. Según distintos estudios, el riesgo de progresión de la marcha atópica está inversamente relacionado con la edad al inicio de la DA.
La existencia de una relación causa-efecto entre la DA y el ulterior desarrollo de alergia respiratoria está aún en entredicho. Se ha postulado la hipótesis de que la sensibilización epicutánea a los alérgenos que puede ocurrir en etapas tempranas de la vida en niños con DA debido a una barrera cutánea defectuosa puede incrementar el riesgo de otras formas de patología alérgica durante la infancia. Los lactantes y niños pequeños con DA están más frecuentemente sensibilizados a alimentos (siendo el trigo y el huevo los más prevalentes), y los mayores de 5 años y adultos a aeroalérgenos (constituyendo los ácaros del polvo el más habitual). No obstante, los patrones de sensibilización varían en función de la zona geográfica y el nivel socioeconómico.
Actualmente hay varios ensayos que están tratando de evaluar si la mejoría de una barrera cutánea patológica mediante la aplicación de emolientes diarios durante los primeros meses de vida, que ha demostrado reducir a la mitad la incidencia de DA en lactantes, también reduce el riesgo de sensibilización alérgica temprana, y por tanto la incidencia de alergia respiratoria en etapas posteriores de la vida. Hay menos datos sobre el papel de las alergias ambientales en la DA en comparación con las alergias alimentarias, y los que están disponibles sugieren que estos aero o neumoalergenos pueden actuar como factor desencadenante de brotes de DA en un pequeño subgrupo de niños y adultos, que se encontrarían expuestos a los mismos de forma crónica.
Los pacientes con DA también tienen un riesgo incrementado de urticaria y anafilaxia inducida por alimentos (10-20%) en comparación el 1-3% de la población general. Diversos estudios sugieren que la exposición ambiental a alérgenos alimentarios a través de una barrera cutánea dañada es una ruta plausible de sensibilización alimentaria y alergia. Sin embargo, aunque en lactantes y niños pequeños la tasa de sensibilización alimentaria es alta, alcanzando un 30-60% según la población y el test diagnóstico empleado, actualmente el índice de alergia alimentaria confirmada es mucho menor. El debut más temprano (menores de 3 meses de edad) y una DA más severa se asocia con niveles altos de IgE específica a huevo, leche y/o cacahuete; y a su vez la existencia de alergia a estos alimentos y/o a ácaros del polvo se relaciona con una mayor persistencia de DA más allá de los 5 años de edad. DA está considerado como el mayor factor de riesgo para el desarrollo de alergias alimentarias. La hipótesis actual es que la sensibilización cutánea a través de una barrera defectuosa lleva al desarrollo de sensibilización y alergia alimentarias, observándose en particular relación con defectos en SPINK5. Además, la disfunción de la barrera cutánea al nacimiento actúa como predictor de alergia alimentaria a los dos años de edad.
En lo referente a las exacerbaciones de DA relacionadas con alimentos, la ingestión ocasionaría un empeoramiento respecto al estado basal, con incremento del eritema y del prurito en las lesiones eccematosas, en los minutos o pocas horas posteriores si la reacción está mediada por IgE y horas e incluso día si el mecanismo es no IgE mediado. El paciente presentará lesiones persistentes si el alimento se ingiere de forma crónica. Hay que tener en cuenta que el diagnóstico de alergia alimentaria incluye la identificación del alérgeno causal y la confirmación clínica de los síntomas. El primer paso abarca una historia clínica adecuada y pruebas de alergia. Será improbable que uno o varios alimentos actúen como desencadenantes en una DA severa si el paciente presenta periodos con mejoría o resolución de las lesiones cutáneas en presencia de una dieta regular y sin precisar medicación; mientras que, si el inicio de nuevos brotes o empeoramiento de lesiones previas se correlacionan con la exposición al alimento, será más plausible su implicación. Los lactantes con DA y alergia alimentaria suelen presentar hallazgos adicionales que sugieren la existencia de alergia alimentaria, como vómitos, diarrea o fallo de medro. Las pruebas de alergia utilizadas incluyen prick test o determinación de IgE específicas. La eosinofilia también puede actuar como predictor de alergia alimentaria en pacientes con DA. Hasta un 80% de los pacientes con dermatitis atópica tienen niveles elevados de IgE sérica, con frecuencia asociando eosinofilia. Estos niveles de IgE tienden a variar en función de la severidad clínica, aunque en algunos pacientes con afectación severa, dichos niveles son normales. Sin una sospecha clínica fundada, no deben recomendarse dietas de eliminación, y menos de forma prolongada basándose únicamente en pruebas de alergia in vivo o in vitro positivas o datos de la historia clínica aislados.
Las comorbilidades oculares que tienen lugar en pacientes con DA incluyen queratoconjuntivitis atópica y queratoconjuntivitis vernal. La primera es una forma de alergia ocular crónica que ocurre más frecuentemente en adultos con historia personal de DA. La queratoconjuntivitis vernal tiene lugar de forma más frecuente en niños en climas subtropicales calientes y secos. El picor ocular, quemazón, lagrimeo y secreción mucosa son síntomas comunes, y cuando se afecta la conjuntiva bulbar aparecen papilas cuadradas, duras y aplanadas “en adoquinado” en la conjuntiva tarsal superior. Las complicaciones incluyen queratocono, queratitis infecciosas y blefaritis.
Figura 9 - Conjuntivitis vernal. Tomado de Manual MSD Versión para profesionales (cortesía de Springer Science + Business MEdia)
La asociación entre DA y obesidad en niños y adultos es controvertida, y los mecanismos subyacentes no se conocen. Existen estudios que apoyan esta asociación, al encontrar mayores cifras de índice de masa corporal, perímetro abdominal, tensión arterial sistólica y diastólica en pacientes con DA respecto a niños con otra patología cutánea, mientras que en otros, la existencia de DA se asociaba con una reducción moderada en el riesgo de padecer hipertensión, diabetes tipo 2, infarto de miocardio e ictus, tras ajustar por edad, sexo, raza, índice de masa corporal, hábito tabáquico, ingesta alcohólica, número de horas de sueño y actividad física.
Asimismo, los estudios hasta la fecha ofrecen resultados contradictorios en cuanto a la asociación entre DA y enfermedad cardiovascular, mostrando en unos casos ausencia de asociación con mayor riesgo de infarto de miocardio, ictuso o hipertensión, pero sí de angina de pecho, y en otros, sobre todo en pacientes con DA severa, incremento del riesgo de infarto, angina inestable, insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular y muerte. Parece por tanto apropiado, que en pacientes adultos con DA severa, se lleve a cabo un adecuado screening de enfermedades cardiovasculares y se identifiquen adecuadamente otros posibles factores de riesgo cardiovascular.
En un estudio estadounidense se encontró que los niños con historia de patología atópica, incluyendo eczema, asma, rinoconjuntivitis o alergia alimentaria, tienen un riesgo incrementado de anemia, más elevado conforme presentan más patologías. Se desconoce si la anemia que pueden presentar estos pacientes se relaciona con el estado de inflamación crónica que padecen o con una malnutrición secundaria a restricciones dietéticas en pacientes con sospecha de alergias alimentarias, por lo que es necesario realizar más estudios de diseño adecuado para confirmar esta asociación e intentar clarificar los mecanismos subyacentes.
Estas patologías, con mayor incidencia en niños y adultos con DA respecto a la población general, incluirían disminución en el funcionamiento psicosocial, déficit de atención e hiperactividad (TDAH), depresión y trastorno de ansiedad. Esta asociación puede verse influenciada por la percepción de la severidad de la enfermedad y otros factores que afectan de forma negativa a la calidad de vida, como trastornos del sueño, prurito incapacitante y bochorno social. Los mecanismos subyacentes a la asociación entre DA y TDAH se desconocen, aunque se postula la influencia de los trastornos del sueño secundarios al prurito nocturno, niveles elevados de estrés psicosocial y efectos de las citocinas proinflamatorias en el desarrollo cerebral. Por otro lado, varios estudios han encontrado asociación entre DA y trastornos de ansiedad, depresión, ideación suicida e intentos de suicido en niños y adultos.
El diagnóstico de DA es clínico, basado en criterios que engloban datos de la epidemiología, la historia clínica, la morfología, naturaleza y distribución de las lesiones y signos clínicos asociados, que se exponen a continuación. Los primeros criterios empleados fueron los publicados por Hanifin y Rajka en 1980, subdivididos en mayores y menores. Posteriormente se han ido modificando mediante distintas reuniones de expertos para revisarlos y adaptarlos, ya que algunos criterios menores eran muy inespecíficos, y otros más específicos muy poco frecuentes. Uno de los grupos de trabajo, a nivel de Reino Unido, realizó una revisión muy útil, validada posteriormente en otros estudios, pero no aplicable a lactantes, por lo que la Academia Americana de Dermatología publicó en 2003 unos nuevos criterios que pueden emplearse a cualquier edad, y se muestran en la tabla 2.
Otras pruebas complementarias, como biopsia cutánea o determinaciones de laboratorio como niveles de IgE, no se realizan de forma rutinaria y no se recomiendan salvo que se precise excluir otras patologías cutáneas.
Tabla 2: Criterios diagnósticos en el paciente con dermatitis atópica (DA). Tomado de Prieto-Torres L., Torrelo A. Dermatitis atópica y otras erupciones eczematosas. Pediatr Integral 2016; XX (4): 216-
Estos tipos de dermatitis de contacto pueden resultar difíciles de diferenciar de la DA. Es más, la dermatitis de contacto alérgica puede coexistir con la DA. Aparece a cualquier edad, con mayor frecuencia en escolares y adolescentes. La localización de las lesiones en un área cutánea específica (expuesta al alérgeno), historia de exposición previa a irritantes o potenciales agentes sensibilizantes y positividad en el test del parche, sugiere el diagnóstico de dermatitis de contacto respecto a la DA.
Figura 10 – Dermatitis de contacto alérgica en axila por desodorante (tomado de González-Muñoz P, Conde-Salazar L, Vaño-Galván S. Dermatitis alérgica de contacto a cosméticos. Actas Dermosifiliogr. 2014;105:822-32)
Es la entidad más frecuente en la infancia con la que se establece el diagnóstico diferencial de la DA. Ambas entidades pueden coexistir en un mismo paciente. Más frecuente en menores de 2-3 meses de edad y adolescentes. Son lesiones simétricas, bien delimitadas, de tonalidad eritematosa rosáceo-rojiza con escamas grasientas, involucra al cuero cabelludo, cejas, región retroauricular y flexuras corporales (pudiendo afectar al área del pañal por tanto) y no suelen asociar prurito, o éste es mínimo.
Figura 11 - Costra láctea y afectación de pliegue cervical en lactante con dermatitis seborreica.
Puede aparecer a cualquier edad, y consiste en la presencia de placas anulares descamativas de bordes delimitados, con posibles pústulas periféricas. El prurito está ausente o es ligero. Al contrario que con las lesiones de DA, tras el empleo de corticoides tópicos las lesiones pueden extenderse.
Figura 12 - Tinea faciei en zonas preauricular y auricular derechas. Tomada de Mongeagudo Sánchez B et al. Dermatofítides faciales. An Pediatr (Barc). 2008;68(4):401-14
En contraste con la DA, en lactantes y niños pequeños la psoriasis con frecuencia involucra al área del pañal, con lesiones parcheadas bien delimitadas y pequeña descamación. No obstante, pueden afectarse zonas también involucradas en la DA como a nivel retroauricular.
Figura 13 - Psoriasis infantil, afectación retroauricular (tomado de Dermatoweb.com, atlas dermatológico, Psoriasis infantil)
La escabiosis o sarna puede presentarse como una erupción difusa que simule una DA. Aparece a cualquier edad. Involucra zonas intertriginosas e ingles (y en lactantes la zona del pañal) y la clínica es polimorfa, con presencia de vesículas, pápulas, pústulas y nódulos, de forma simétrica y bilateral. En determinadas zonas como cara anterior de muñecas, tobillos y zonas interdigitales, es más frecuente observar el surco acarino, que es un túnel intraepidérmico excavado por el ácaro. Respeta la cara. La causa del exantema es una reacción de hipersensibilidad a las proteínas del parásito. La demostración de los parásitos o huevos mediante rascado cutáneo y visión directa y la historia familiar de convivientes afectados apoya el diagnóstico.
Figura 14 - Escabiosis en niños. A: Lesiones típicas en cara anterior de ambas muñecas. B: Erupción en región axilar de un lactante. C: Surco acarino. Tomado de Rodríguez-Moldes Vázquez B, Hernández Martín A. Sarna. Form Act Pediatr Aten Prim. 2014;7(1):16-22
Otras entidades menos comunes que podrían simular lesiones semejantes a DA, son:
Figura 15 - Lesiones en paciente con acrodermatitis enteropática en zona facial (a), occipital (b) y área del pañal (c). Tomado de Gutiérrez-González E, Álvarez-Pérez A, Loureiro M, Sánchez-Aguilar D, Toribio J. Acrodermatitis enteropática en bebé alimentado con lactancia materna. Actas Dermosifiliogr. 2012;103:170-2.
Los objetivos del tratamiento son varios:
Para ello, los pilares terapéuticos para un adecuado manejo serán el empleo de medicaciones antiinflamatorias tópicas y la hidratación de la piel, aunque aquellos pacientes con patología severa pueden llegar a requerir fototerapia o tratamientos sistémicos.
En primer lugar, debe intentar graduarse la severidad de la DA, valorando la extensión y características del exantema (presencia de eritema, excoriaciones, supuración, liquenificación y signos clínicos de sobreinfección bacteriana) y recogiendo datos sobre el picor, el impacto de la enfermedad sobre el sueño y las actividades diarias y la persistencia de la enfermedad. Existen escalas de valoración de la severidad de la enfermedad y de la afectación sobre la calidad de vida, que se han validado para su uso en ensayos clínicos, pero con un empleo limitado en la práctica clínica habitual.
Una posible graduación de la severidad propuesta podría ser la siguiente
El manejo óptimo de la DA requiere una aproximación desde varios ámbitos, e incluye la educación del paciente, la eliminación de los factores exacerbantes, la restauración de la función barrera cutánea e hidratación de la piel y el tratamiento farmacológico de la inflamación cutánea.
La educación del paciente es un componente muy importante en el manejo de la DA, como se ha sugerido en revisiones sistemáticas y ensayos clínicos en los que se realizan intervenciones educativas en niños con DA y sus padres por parte de enfermería y/o equipos multidisciplinares, con mejoría en los scores de severidad y en la evaluación subjetiva de la severidad, el prurito y el estado emocional.
Estos factores exacerbantes en la DA que pueden alterar una barrera epidérmica basalmente anormal, incluyen los baños excesivos sin posterior hidratación de la piel, ambientes secos o con escasa humedad, el estrés emocional, la xerosis cutánea (piel seca), el excesivo calentamiento de la piel y la exposición a detergentes y disolventes. La evitación en la medida de lo posible de estas situaciones es útil para el control tanto de las exacerbaciones como para el manejo a largo plazo, evitando ambientes con mucho calor y poca humedad, tratando infecciones cutáneas como las producidas por Staphylococcus aureus y Herpes simplex (que se desarrollará posteriormente), empleando antihistamínicos para obtener cierto grado de sedación además del control del prurito y aprendiendo a manejar el estrés emocional y la ansiedad. Además, ya que los individuos atópicos suelen responder más fácilmente a cualquier estímulo pruriginoso, cualquier situación que pueda inducir picor debe intentar evitarse. En este sentido, no hay evidencias suficientes acerca de que el empleo de antihistamínicos no sedantes reduzca el picor en estos pacientes, aunque pueden ser útiles antes de realizar ejercicio ya que atenúan el picor producido por el sudor. Los antihistamínicos sedantes como la hidroxicina tampoco han demostrado controlar los síntomas de la DA, pero podrían mejorar el descanso nocturno y reducir el rascado gracias a su efecto sedativo. También es recomendable evitar el uso de ropa de lana directamente sobre la piel, o vestidos y/o calzado que favorezca la sudoración.
Existe controversia sobre si factores ambientales (ej: ácaro, epitelios de animales) o alimentarios pueden actuar como exacerbantes en pacientes con DA. La hipersensibilidad a los ácaros del polvo doméstico, epitelios de animales, hongos y pólenes se ha asociado en algunos casos con brotes de DA, pero en pacientes con esta patología, y sensibilizados a los ácaros, la reducción de carga acarina en su ambiente no resulta útil en el control de su enfermedad. Tampoco hay evidencia sobre si las intervenciones dietéticas reducen la severidad o evitan la aparición de brotes de DA en pacientes no seleccionados. Aunque aproximadamente la mitad de los niños con DA pueden presentar prick test o IgE específica positiva frente a uno o más alimentos (sobre leche de vaca, huevo, trigo), la sensibilización alimentaria suele ser clínicamente irrelevante en la mayoría de los casos. Excluyendo los alérgenos más comunes (huevo, leche de vaca, frutos secos, pescado y soja) en niños de alto riesgo o en sus madres durante la gestación y lactancia, se ha visto que, aunque la prevalencia de atopia disminuye en los primeros dos años de vida, dicha diferencia no se mantiene posteriormente. Además, restricciones dietéticas en lactantes pueden conllevar valores más bajos de los correspondientes para la edad en los percentiles de peso, talla, perímetro cefálico e índice de masa corporal, además de aparición de alergia a determinados alimentos al retrasar la introducción de los mismos. En relación con estrategias alimentarias, la recomendación de mantener lactancia materna exclusiva hasta los 4 meses como prevención frente a la alergia alimentaria asociada a la DA, presenta un nivel de evidencia C, así como la utilización de fórmulas artificiales hipoalergénicas en niños de alto riesgo cuando no es posible la lactancia materna, con nivel B.
Los pacientes con DA tienen un mayor riesgo de desarrollar dermatitis alérgica de contacto al níquel y a varios componentes de tratamientos tópicos (fragancias, preservantes, neomicina...). Debe sospecharse la asociación con esta entidad cuando los pacientes no responden al tratamiento tópico adecuado, o cuando las áreas afectas difieren de las localizaciones habituales.
La hidratación de la piel es un componente clave en el manejo global de la DA. Para mantener un estado de hidratación adecuado, los emolientes deben aplicarse al menos dos veces al día, e inmediatamente tras el baño o lavado de manos. No obstante, se empleará una u otra formulación en función de la fase de la dermatosis del paciente. Así, para uso dermatológico existen varias formulaciones diferentes, que se corresponden con formas farmacéuticas, clasificadas según su estado físico en líquidas (lociones, fomentos, etc), semisólidas (cremas, pomadas, ungüentos, etc) y sólidas (polvos medicinales, etc). Las formas semisólidas, empleadas con frecuencia en los pacientes con DA, se caracterizan por tener dicha consistencia y ser más viscosas que el agua. La diferencia básica entre las distintas formas de este grupo es el contenido de agua:
