https://orcid.org/0000-0002-5408-6263José Vicente Espinosa Acedo
“Comer bien no basta para tener salud. Además, hay que hacer ejercicio, cuyos efectos también deben conocerse. La combinación de ambos factores constituye un régimen. Si hay alguna deficiencia en la alimentación o en el ejercicio, el cuerpo enfermará".
Hipócrates
Actualmente en nuestra sociedad, entendemos hábitos saludables a todas aquellas conductas que tenemos asumidas como propias en nuestra vida cotidiana y que inciden positivamente en nuestro bienestar físico, mental y social. Dichos hábitos son principalmente la alimentación, el descanso y la práctica de la actividad física correctamente planificada.
Por tanto es necesario definir aquellos conceptos que proporcionarán un buen marco conceptual desde el que enfocar la importancia de la actividad física y alimentación dentro de una estrategia más integral que supone la promoción de la salud.
Actualmente La promoción de la salud permite que las personas tengan un mayor control de su propia salud. Abarca una amplia gama de intervenciones sociales y ambientales destinadas a beneficiar y proteger la salud y la calidad de vida individuales mediante la prevención y solución de las causas primordiales de los problemas de salud, y no centrándose únicamente en el tratamiento y la curación1.
Pero ello no has sido así siempre, desde la primera Conferencia Mundial de Promoción d ela Salud celebrada en Ottawa en 1986, se establecieron las áreas de acción prioritarias sobre las que se considera necesario incidir para mejorar la salud de los individuos y de las poblaciones. Después se han celebrado otras conferencias mundiales en los años 1988, 1991, 1997, 2000, 2005, 2009, 2013 y 2016, en todas ellas se ha promovido un marco de actuación basado en la elaboración de políticas públicas saludables, la creación de ambientes favorecedores de salud, el desarrollo de habilidades personales, el refuerzo d ela acción comunitaria y la reorientación de los servicios hacia la salud. La última de ellas celebrada en Sanghai en el año 2016, se centró en la relación entre salud, sus determinantes y el empoderamiento de las personas, prioriza las actividades de promoción de la salud entre esferas (figura 1), que constituirán la base desde donde se pasará a la acción desde todos los sectores, otorgando a la persona la capacidad para tener un mayor control sobre su propia salud y los determinantes que influyen en ella1.
Figura 1. Actividades de promoción de la salud1
En la actualidad coexisten dos paradigmas en controversia en el concepto y abordaje de la salud, uno es el enfoque biomédico y paternalista y el otro es un enfoque biopsicosocial y de empoderamiento de la persona. En las siguientes figuras se puede observar en diferentes aspectos las paradojas existentes:
Figura 2. Primera paradoja: Paciente versus persona1
Las condiciones de vida en que se desenvuelven las personas inciden directamente e incluso determinan su estilo de vida. Lo colectivo implica que también desde ámbitos como la educación, el entorno laboral, el medio ambiente, la industria, los medios de comunicación y las estructuras socio-económicas se deben abordar la promoción de la salud (figura 3).
Figura 3 Segunda paradoja Lo individual versus lo colectivo1.
Figura 4 Tercera paradoja: Profesionales de la salud/profesionales de la enfermedad1.
Actualmente en el sistema sanitario y la regulación profesional se prioriza la especialización y la división de funciones de forma fragmentaria. De esta manera el enfoque está centrado en la enfermedad y en la resolución de problemas y de esta manera se obstaculiza la relación de igual a igual entre personas y profesionales, así como la cooperación interprofesional, las consecuencias se puede ver en la figura 5, siendo negativas y contraproducentes1.
Figura 5 Consecuencias de la práctica profesional actual1.
Es primordial el enfoque positivo en el ámbito de la salud porque de esta manera se fomentará factores protectores y facilitadores del proceso de ganancia en salud, teniendo en cuenta las fortalezas y las capacidades de las personas, la comunidad y sus «activos» en general, de este modo las estrategias y la acción será inspirada por estos factores.
Figura 6 Cuarta paradoja: Los indicadores de enfermedad versus los indicadores de salud1
La última paradoja actual es la visión de la promoción de la salud como un gasto en vez de una inversión, hace falta para realizar una incorporación efectiva de la promoción de la salud reformar el entramado intersectorial y de su modelo de financiación.
Esta falta de soporte estructural y financiero a la promoción de la salud resulta paradójica si se considera la relevancia de los beneficios que se le atribuyen, entre los que destaca la sostenibilidad del sistema sanitario y la mejora d ela productividad y del bienestar de la sociedad en su conjunto. La promoción de la salud, consigue empoderar a los individuos en la optimización de su salud y sus activos personales y de esta manera se ralentiza la evolución creciente del gasto sanitario se potencia pues el crecimiento económico y el desarrollo humano. Pero para que algo cambie es la percepción de los sectores clave el que debe modificarse, en vez de percibir como un gasto que controlar la promoción de la salud, percibirla como una inversión para la sociedad1.
Desde el Sistema Nacional de Salud en su Estrategia aprobada por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional del año 20132, señalan que la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad se desarrollan en escenarios complejos de vida, con procesos multifactoriales muy sensibles a un contexto siempre heterogéneo y cambiante y donde la evidencia de efectividad respecto a resultados finales es a veces difícil de demostrar.
Destacan cinco características importantes a tener en cuenta para optimizar los resultados en promoción de la salud y prevención de la enfermedad (figura 7):
Figura 7 Características de un programa de promoción de la salud y prevención de la enfermedad2.
Actualmente la esperanza de vida en España es elevada pero hay muchos otros países que además gozan de buena salud, siendo uno de los pilares de la prosperidad económica y social. Por tanto este informe señala también como España debe tener como objetivo conseguir años de vida libres de discapacidad2.
1.1.3 Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS)
Definición
"un constructo subjetivo, que hace referencia a la valoración que realiza una persona de su condición de salud, de acuerdo con sus propios criterios del estado físico, emocional y social en que se encuentra en un momento dado, y refleja el grado de satisfacción con una situación personal, a nivel fisiológico (sintomatología general, discapacidad funcional, situación analítica, sueño, respuesta sexual), emocional (sentimientos de tristeza, miedo, inseguridad, frustración), y sociales (situación laboral o escolar, interacciones sociales en general, relaciones familiares, amistades, nivel económico, participación en la comunidad, actividades de ocio, entre otras)"3.
Dimensiones más empleadas3:
El concepto de CV actualmente incorpora tres ramas de las ciencias: economía, medicina y ciencias Sociales. Cada una de estas disciplinas ha promovido el desarrollo de un punto de vista diferente respecto a cómo debiera ser conceptualizada la CV4, 5, 6.
Inicialmente dentro del campo de la medicina se distinguió “calidad de vida relacionada con la salud” para nombrar únicamente los aspectos de la vida relacionados con la salud, la enfermedad y los tratamientos, diferenciándose de “calidad de vida no relacionada con la salud “que representaban aspectos culturales, políticos o sociales4,5,6.
“se refiere al conjunto de condiciones que contribuyen a hacer agradable y valiosa la vida o el grado de felicidad o satisfacción disfrutado por un individuo, especialmente en relación con la salud y su dominio” más recientemente se asocia al bienestar subjetivo, abarcando juicio cognitivo y ánimo positivo y negativo4, 5, 6.
Tabla 1 Categorías de definiciones del concepto de Calidad de vida
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CV=condiciones de vida |
La CV es equivalente a la suma de los puntajes de las condiciones de vida objetivamente medibles en una persona, tales como salud física, condiciones de vida, relaciones sociales, actividades funcionales u ocupación. |
No existen parámetros universales de una buena u óptima CV, ya que los estándares con los que se evalúa son distintos dependiendo de los individuos y de la sociedad. No existe dependencia entre condiciones de vida y eventos subjetivos de bienestar.
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CV = Satisfacción con la vida |
Sinónimo de satisfacción personal. Así, la vida sería la sumatoria de la satisfacción en los diversos dominios de la vida. FOCO: Interés al bienestar subjetivo |
Abstracción del individuo de su contexto económico, social, cultural, político o incluso de su propio estado de salud, para lograr la satisfacción personal. Dilema de la “conciencia”, “insight” o grado de “introspección” necesarios para una auto evaluación, ya que esta afectaría necesariamente los parámetros y estándares con que la persona se autoevaluaría. Los pacientes mentales pueden carecer de insigth o motivación para mejorar su vida. A menos que el paciente reconozca déficit en áreas de su vida y exhiba motivación a cambiar, la CV será alta* |
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CV = (Condiciones de vida + Satisfacción con la vida) |
Desde esta perspectiva, las condiciones de vida pueden ser establecidas objetivamente mediante indicadores biológicos, sociales, materiales, conductuales y psicológicos, los que sumados a los sentimientos subjetivos sobre cada área pueden ser reflejados en el bienestar general |
Discrepancias entre lo objetivo y lo subjetivo |
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CV = (Condiciones de vida + Satisfacción con la Vida) * Valores |
La CV es definida como un estado de bienestar general que comprende descriptores objetivos y evaluaciones subjetivas de bienestar físico, material, social y emocional, junto con el desarrollo personal y de actividades, todas estas mediadas por los valores personales. Bajo este concepto, cambios en los valores, en las condiciones de vida o en la percepción, pueden provocar cambios en los otros, bajo un proceso dinámico.* |
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CV = (Condiciones de vida + Satisfacción con la Vida) * Evaluación |
El nivel de CV percibido por un individuo estaría fuertemente modulado por los procesos cognitivos vinculados a la evaluación que la persona realiza tanto de sus condiciones objetivas de vida, como del grado de satisfacción con cada una de ellas. Este proceso involucraría (1) identificar los dominios relevantes que la comprenden, (2) determinar los estándares en cada dominio e (3) integrar los juicios separados de cada uno de los dominios en una evaluación global de calidad de vida. Bajo esta mirada, la CV es multidimensional, ya que puede incorporar distintas dimensiones para llegar a una sola evaluación. |
La discrepancia en los niveles de satisfacción ha sido reportado también por Solberg et al., (Solberg, Diener, Wirtz, Lucas & Oishi, 2002), quienes plantean que la satisfacción es predicha por el grado de discrepancia entre lo que las personas tienen y las que ellos desean, por lo que la posibilidad de alcanzar los bienes deseados desempeña un papel fundamental en la determinación de la satisfacción. Continuidad en las evaluaciones del sujeto dada la necesidad de establecer y mantener un sentido de identidad personal a través del tiempo, otorgando un sentido de continuidad memorial. También se verá afectada por la comparación social |
Fuente: Fernández-López JA et al5
El diagrama planteado por la OMS(Figura 8), incluye una CV subjetiva, así se diferencian condiciones objetivas, como podría ser un Recurso material, y condiciones subjetivas que sería la satisfacción de ese recurso, y advierte d ela naturaleza multidimensional de la definición al incluir tanto funcionamientos positivos como dimensiones negativas.
Figura 8. Diagrama del modelo conceptual de la OMS3.
Ligado al concepto de CV se halla el Proyecto de vida es lo que, en función de su pasado y su presente, la persona imagina y proyecta para su futuro. No es patrimonio de una edad, pues se modifica sin cesar durante la existencia. Cuando nada empaña esta proyección, es el motor de una dinámica de acción que tiende a la implementación de medios para lograrlo. El proyecto se basa en lo que la persona imagina como la excelencia en su escala de valor o, como mínimo, en lo que le parece accesible7.
En base a los datos aportados por El Informe Anual del Sistema Nacional de Salud del año 20168, La Encuesta Europea de Salud en España (EESE) 20149, realizada por el Instituto Nacional de Estadística (INE), es la parte española de la European Health Interview Survey (EHIS), que coordina la Oficina Europea de Estadística (Eurostat), y la Encuesta Nacional de Salud (ENSE)10, se expondrán a continuación datos actuales de la situación de salud a nivel Europeo y más específicamente de España.
La esperanza de vida al nacer alcanza los 83,2 años con 80,3 años en los hombres y 86,1años en las mujeres, por lo que desde el año 2001 se ha incrementado en 3,5 años. A los 65 años la esperanza de vida es de 21,5 años, con 19,3 años en los hombres y 23,4 años en las mujeres que esperan vivir 4,1 años más que los hombres8, 9, 10.
Como ya se hizo referencia anteriormente aunque este dato es positivo, es importante saber si esos años de más son de buena calidad. Por eso el siguiente dato es el que puede marcar diferencia entre los valores de España y los del resto de Europa: los años de vida saludable al nacer son de 66,9 años: en hombres 67,6 y 66,2 en mujeres. Entre el 2006 y el 2014 han aumentado, en conjunto, 4 años, algo más en los hombres (4,7 años) que en las mujeres (3,3 años). A los 65 años se espera tener 12,4 años de vida saludable, 12,7 los hombres y 12,1 las mujeres. Entre 2006 y 2014, para el conjunto de la población ha aumentado 1 año8, 9,10.
Aquí la reducción desde el año 2001 es bastante destacable, ya que actualmente la tasa bruta de mortalidad es de 852,1 fallecidos por cada 100.000 habitantes, habiéndose reducido un 25,3%. De todas las enfermedades, las del sistema circulatorio (que supone un 29,7% del total de las defunciones) y los tumores (26,8%) son las primeras causas de muerte. De las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la enfermedad isquémica del corazón, la principal causa de muerte, y también destaca en el total de defunciones en España las enfermedades cerebrovasculares. En el caso de los tumores, el cáncer de pulmón es la neoplasia que más muertes causa en hombres (26% de las defunciones), pese a estos datos en los hombres cabe destacar la reducción de la tasa de mortalidad en un 20,1% en el periodo 2001/2014, pero donde es preocupante es el incremento en mujeres, suponiendo un aumento del 70,9%. En las mujeres, el tumor maligno de mama sigue siendo la neoplasia más frecuente en la mujer, suponiendo más del 3% del total de las muertes en mujeres y el 15% de las muertes por tumores malignos, desde principios del presente siglo, el riesgo de muerte por cáncer de mama en la mujer se ha reducido un 24,6%8, 9,10.
Respecto a las muertes por causas externas, en los últimos años se ha reducido el número y la importancia relativa de los accidentes de tráfico, que suponen en la actualidad un 13% del total de las defunciones debidas a causas externas y cuyo riesgo de muerte ha disminuido en un 72,6% desde 2001. El suicidio es ahora primera posición relativa dentro de este grupo: supone el 26% de las defunciones por causas externas y el 1% de total de las defunciones registradas8, 9,10.
La tasa de mortalidad infantil es de 2,9 defunciones en menores de un año por 1.000 nacidos vivos, lo que supuso un descenso de casi un 30%, en el periodo entre 2001 y 2014. La mortalidad perinatal, indicador más sensible que la mortalidad infantil para la evaluación de la cobertura y la calidad de la atención a la salud materno-infantil, se sitúa en 4,6 muertes por cada 1.000 nacidos vivos. Entre 2001 y 2014, la mortalidad perinatal ha descendido en España un 18%. En España, en 2014 han ocurrido 9 defunciones por complicaciones del embarazo, parto y puerperio, el número más bajo desde 1999, cuando se habían producido 15 muertes maternas8, 9, 10.
El 71% de la población de 15 y más años valora su estado de salud como bueno o muy bueno, siendo superior en hombres, el 75,4% y el 67,0% en mujeres. Pero en el grupo de 65 años y más años, el 50,5% de los hombres y el 34,3%, de las mujeres perciben su estado de salud como bueno o muy bueno, mientras que en la población de 85 y más años lo valoran así el 36,8% de los hombres y el 26,8% de las mujeres. La mayor diferencia entre hombres y mujeres se observa en el grupo de 65 a 74 años, en el que alcanza los 13 puntos, y la menor entre 45-54 años, de solo 4 puntos8, 9, 10.
El nivel socioeconómico muestra una clara relación con el estado de salud auto-percibido; según se desciende en la escala social se observa una caída en la valoración positiva del estado de salud, que pasa de 83,2% en la clase I a 57,2% en la clase VI. El gradiente es más acentuado en mujeres, de 82,1% en clase I a 57,2% en clase VI. Por comunidades autónomas el porcentaje más alto de población de 15 y más años con la autovaloración positiva del estado de salud corresponde a Navarra (74,9%) y el más bajo a Galicia (60%). También es Navarra donde se encuentra la menor diferencia entre sexos (2,9 puntos). Según sexo, los hombres de Baleares (79,9%) y las mujeres de Navarra (73,5%) tienen los porcentajes más altos de autovaloración positiva del estado de salud; por el contrario los más bajos se encuentran en Galicia tanto en hombres (64,9%) como en mujeres (55,4%). En el grupo de 65 y más años los hombres de Cantabria (59,4%) y las mujeres de Melilla (55,8%) presentan los porcentajes de autovaloración positiva del estado de salud más altos; los más bajos se encuentran en los hombres y las mujeres de Galicia (32,7% y 25,3% respectivamente). Entre 2006 y 2011 se observaba una mejora marcada, especialmente en mujeres. En 2014 prácticamente se mantiene esta mejora en la percepción subjetiva del estado de salud (71% frente a 72%)8, 9, 10.
Los problemas de salud crónicos más frecuentes se muestran en la siguiente figura (figura 9)
Figura 9. Los problemas de salud crónicos más frecuentes en adultos en España8
Obesidad y sobrepeso en población adulta.
La obesidad está considerada como uno de los principales factores de riesgo de un buen número de condiciones crónicas y problemas de salud, incluyendo la enfermedad coronaria y cerebrovascular, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y algunos tipos de cáncer8, 9,10.
La obesidad afecta al 16,9% de la población de 15 y más años (17,1% hombres y 16,7% mujeres). Y aunque este dato no es alentador, sí que es la primera vez desde 1987 que no se observa un incremento de la prevalencia declarada de obesidad en España. La obesidad se relaciona con el nivel de estudios de la persona. Los datos generales no son positivos ya que un 52,7% de la población de 18 y más años padece obesidad o sobrepeso. Desde 1987, la obesidad sigue una línea ascendente en ambos sexos, más marcada en hombres que en mujeres. Mientras que en 1987 el 7,4% de la población de 18 y más años tenía un índice de masa corporal igual o superior a 30 kg/m2 (límite para considerar obesidad), en 2011 este porcentaje superó el 17%. En 2014, por primera vez no se observa un incremento en la prevalencia declarada de obesidad en España8, 9,10.
Obesidad y sobrepeso en población infantil
Al igual que en los adultos, en los niños y adolescentes la obesidad se asocia con mayor prevalencia de diversos factores de riesgo de enfermedad, como pre-diabetes, diabetes tipo 2, hipertensión, síndrome metabólico, peor situación antioxidante, o incluso trastornos del sueño. Además los menores con exceso de peso tienen peor autoestima y calidad de vida, sin olvidar que tienen también mayor riesgo de sufrir patologías asociadas, en la etapa adulta. Utilizando los estándares de crecimiento de la Organización Mundial de la Salud, los últimos datos disponible referidos al año 2015 sitúan la prevalencia de sobrepeso en la población escolar de 6 a 9 años en el 23,2% (22,4% en niños y 23,9% en niñas), y la prevalencia de obesidad en el 18,1% (20,4% en niños y 15,8% en niñas)8, 9,10.
De entre los posibles factores asociados a la obesidad, siguen relacionándose de forma significativa los relacionados con los hábitos de alimentación y con la falta de actividad física, como en no desayunar a diario, disponer de televisión, ordenador o videojuegos en su habitación, ver la televisión durante más de 2 horas diarias, dormir menos horas, así como el bajo nivel de ingresos económicos de la familia y el bajo nivel educativo de padres y madres. La mayoría de los padres (80,0%) creen que sus hijos tienen un peso normal, solamente un 12,0% piensa que tiene un ligero sobrepeso no encontrándose diferencias entre niños y niñas. En cuanto a la prevalencia de sobrepeso y obesidad conjuntamente (exceso de peso) también se observa disminución tanto en niños (del 47,6% al 42,8%) como en niñas (del 41,2% al 39,7%). En conjunto se observa una disminución del 44,5% al 41,3%. Según estos datos, parece haberse consolidado ese cambio en la tendencia de sobrepeso y obesidad infantil, y en el caso del sobrepeso, haberse iniciado una inversión más acusada de la tendencia8, 9, 10.
El porcentaje de población de 15 y más años que consume a diario fruta fresca (excluidos los zumos) es del 62,7%., siendo menor en hombres, y existiendo diferencia por clase social. También encontramos variaciones entre territorios: Castilla y León, con el mayor consumo, supera en 24 puntos porcentuales a Melilla. Del año 2003 al 2011/2012 se produjo un descenso en el consumo de fruta fresca (excluidos zumos) tanto en hombre como en mujeres; con los datos de 2014, parece que se está revirtiendo de una manera más patente en mujeres que en hombres8,9,10.
En cambio el consumo diario de verduras, ensaladas y hortalizas es del 44,6%. Siendo mucho mayor la diferencia entre hombres y mujeres, siendo así para todas las clases sociales. Existen diferencias por clase social, siendo mayor en las más altas de ambos sexos8, 9,10. También encontramos variaciones entre territorios: la Comunidad Valenciana, con el mayor consumo, supera en 28,1 puntos a Cantabria con el menor consumo. Del año 2003 al 2011/2012 se produjo un incremento en el consumo diario de verduras, ensaladas y hortalizas tanto en hombre como en mujeres; con los datos de 2014, parece que no se confirma la tendencia8, 9,10.
La nutrición es un importante determinante de salud, el consumo de fruta y de vegetales es uno de los factores que puede jugar un papel y en la prevención de enfermedades crónicas como pueden ser la hipertensión, las enfermedades cardiovasculares, la diabetes o ciertos cánceres8, 9,10.
Fomento del hábito de la alimentación saludable en el trabajo
Mayoritariamente (64,0%) la población ocupada afirma que no se realizan actividades de fomento de la alimentación saludable en su lugar de trabajo8.
Sedentarismo y actividad física en tiempo libre
En España cuatro de cada diez personas de 15 y más años se declaran sedentarias en su tiempo libre. El 36,7% afirma que no hace ejercicio y que ocupa su tiempo de ocio de forma casi completamente sedentaria. El sedentarismo en el tiempo libre está más extendido entre las mujeres (42,0%) que entre los hombres (31,1%). La diferencia por sexo es mayor entre los jóvenes y entre las personas de mayor edad. Por comunidades autónomas, Castilla-La Mancha y Murcia presentan los mayores porcentajes de sedentarismo, en torno al 45%, mientras que los menores porcentajes se observan en La Rioja, Navarra, y Baleares y Canarias, todas ellas por debajo del 30%. Según sexo, en todas las comunidades autónomas el sedentarismo es más frecuente en mujeres que en hombres8, 9,10.
Un nivel adecuado de actividad física regular en adultos reduce el riesgo de hipertensión, cardiopatía coronaria, accidente cerebrovascular, diabetes, cáncer de mama y cáncer de colon, mejorando también los problemas músculo-esqueléticos. Es además un determinante clave del sobrepeso y la obesidad8.
En las últimas décadas el sedentarismo (en tiempo libre) presenta una evolución irregular. En 2014, el porcentaje de personas que declaran ser sedentarias en su tiempo libre es el menor registrado desde 1993, tanto en hombres como en mujeres8, 9, 10.
El sedentarismo afecta al 12,1% de la población infantil de 5 a 14 años que no realiza actividad física alguna en su tiempo libre. El porcentaje de sedentarismo es el doble en niñas (16,3%) que en niños (8,2%), incrementándose con la edad tanto la frecuencia como el diferencial por sexo. De este modo en el grupo de 10 a 14 años, el 7,6% de los niños tiene un estilo de vida sedentario, frente al 19,7% en niñas. En la práctica de actividad física o entrenamiento regular de la población infantil había diferencias destacadas entre comunidades autónomas. Llama la atención Aragón, Canarias, Cataluña, Extremadura, Navarra y La Rioja porque en ellas más del 60% de los menores hace actividad física regularmente o entrena10.
La mitad de la población infantil pasa más tiempo libre del recomendado frente a una pantalla (televisión, ordenador, videojuegos u otros dispositivos electrónicos): el 51,9% de los niños y niñas de 1 año ve la televisión a diario, el 61,2% de entre 2 y 4 años la ve más de 1 hora al día, y el 52,3% de 5 a 14 años supera las 2 horas diarias (tiempos máximos recomendados para cada grupo de edad) 10.
Actividad física en el trabajo
En la ocupación o actividad habitual, el 40,5% de la población adulta pasa la mayor parte de la jornada de pie, sin efectuar grandes desplazamientos o esfuerzos, y el 36,1% pasa sentada casi todo el día. En 1993 estos porcentajes eran de 51,0% y de 34,0% respectivamente.
Los hombres realizan tareas que requieren gran esfuerzo físico (7,4%) con mayor frecuencia que las mujeres (1,9%), y también las tareas que requieren caminar, llevar peso o efectuar desplazamiento son más frecuentes en hombres, 21,6% frente al 15,0% de las mujeres. En mujeres predomina el trabajo de pie la mayor parte de la jornada, sin efectuar grandes desplazamientos o esfuerzos (46,4% frente a 33,8%) En la evolución de la actividad física ocupacional se observa que tiende a disminuir la proporción de la población que pasa de pie la mayor parte de la jornada sin efectuar grandes desplazamientos ni esfuerzos.
La proporción de la los que pasaban sentados la mayor parte del día se mantiene en los valores alcanzados en 2011.
Por otra parte, de forma mayoritaria (76,3%) las personas con trabajo afirman que no se realizan actividades de promoción de la actividad física en su lugar de trabajo.
Es importante para conocer la importancia de los programas de promoción de la Salud y prevención de la enfermedad, el gasto total del sistema sanitario español.
Figura 10. Gasto Sanitario total de España del año 20148
Del total del gasto son los servicios de asistencia curativa y de rehabilitación los que alcanzan 55.393 millones de euros, absorbiendo más de la mitad. Siendo el gasto en hospitales el mayor del total.
Son las administraciones regionales, con una participación del 91,6%, los que soportan la financiación sanitaria pública. Y en el caso del gasto privado son los hogares los que aportaron una mayor contribución siendo del 80,7%.
Modelos y teorías de cambio de conducta (reflejadas en la Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el SNS)
Conocer las diferentes teorías sobre cómo cambiar conductas individuales, puede ser de gran ayuda como herramientas para planificar la implementación de las intervenciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad basadas en la evidencia, para mejorar su efectividad2.
Existen cuatro teorías que son los más comunes en salud, a continuación presentamos las características:
Tabla 2 Teorías de cambio de comportamiento en salud
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Modelo de creencias de salud |
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Características |
Dimensiones |
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Más conocido y empleado Variables: deseo de evitar enfermedad y creencia de prevenir la enfermedad Las percepciones del individuo determinan su conducta Se pueden emplear estímulos para desencadenar el proceso de toma de decisiones: claves para la acción. Se hace hincapié en la auto-eficacia(confianza en uno mismo) |
Susceptibilidad percibida Gravedad percibida Beneficios percibidos Barreras percibidas
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Modelo transteórico o de etapas de cambio |
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Características |
Etapas |
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Los individuos se mueven a lo largo de cinco etapas. El cambio de conducta es un proceso Tiene mayores resultados que las genéricas, sobretodo en elaboración de materiales de educación para la salud.
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Pre-contemplación: no cambio de conducta, negación del riesgo Contemplación: consciencia del problema, pero aun sin compromiso Preparación: existe intención de actuar en un futuro cercano (un mes) y puede aparecer la primera acción. Acción: modificación de la conducta o del entorno para abordar un problema Mantenimiento: se trabaja para mantener la conducta en un período largo de tiempo(más de seis meses)
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Teoría de la Acción Razonada/Teoría de la conducta planificada |
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Características |
Determinantes de la intención |
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Examinan la relación entre las creencias, las actitudes, las intenciones y la conducta. La intención es el determinante más importante de la conducta Cultura o entorno influye
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La actitud de la persona hacia llevar a cabo esa conducta. La norma subjetiva: las creencias que la persona tiene sobre qué pensarán sobre esa conducta las personas que valora como importantes. También influye el control percibido sobre esa conducta( capacidad para controlar una conducta concreta) |
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Teoría social cognitiva |
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Características |
Componentes para el cambio |
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Relación entre la conducta , entorno(o ambiente) y factores personales: determinismo recíproco |
Componente informativo: para aumentar el conocimiento de las consecuencias de una conducta Componente dirigido a promover los medios para el cambio: habilidades para iniciar la acción. Componente para capacitar en la perseverancia del uso de habilidades en situaciones difíciles. Componente de apoyo social para abordar factores en el entorno que apoyen el cambio. |
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Fuente: Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el SNS2
Teniendo en consideración estas teorías, la planificación e implementación de las intervenciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad debería tener en cuenta los atributos relacionados con el proceso de cambio de conductas y las diferentes etapas en las que la población pueda encontrarse dentro de este proceso, y adaptar sus acciones al contexto que viva cada población. Las intervenciones deberían contener el máximo de elementos para impulsar el proceso de cambio, modificar creencias, minimizar las barreras y potenciar los facilitadores2.
Existen otras propuestas que vienen recogidas en el documento de Consejo integral en estilo de vida en Atención Primaria11, que integra también Estrategia de promoción de la salud2 y prevención en el SNS, cómo es la rueda del cambio de comportamiento
Resulta un modelo más sencillo y visual, cómo puede verse en la figura 11, en el centro de la rueda se sitúan tres condiciones esenciales para el cambio que interactúan entre ellas: la Capacidad, la Motivación y la Oportunidad.
Figura 11 Rueda del cambio de comportamiento11
Una intervención determinada, puede cambiar uno o más componentes de este sistema de comportamiento. Si se aplica en el diseño de una intervención, se deberá definir el «comportamiento objetivo» y qué componentes de este sistema es necesario modificar para conseguirlo11.
Alrededor de las tres condiciones esenciales se sitúan las intervenciones que pueden abarcar11:
La actividad física se asocia múltiples beneficios para la salud, en todas las edades, en ambos sexos y en diferentes circunstancias socioeconómicas. Ser físicamente activo es muy relevante para mejorar y mantener la salud de las personas, y para la prevención de numerosas enfermedades crónicas y condiciones de riesgo y mejora el curso de algunas de ellas. Se distinguen beneficios generales (figura 12)
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Figura 12 Beneficios generales de la actividad física2
Reducción del riesgo de ciertas enfermedades (Figura 13)
Figura 13. Reducción de riesgo de enfermedades gracias a la actividad física2.
Además mejora la evolución de problemas de salud como: diabetes tipo 2, hipertensión, dislipemias, obesidad. Aunque los beneficios de la actividad física no han sido cuantificados en su totalidad en términos de mejora de la salud y el bienestar, los riesgos de la inactividad sí han sido valorados en términos de morbilidad y mortalidad, y ya se han visto los datos de España en puntos anteriores, donde se observa que aún es elevado el número de personas que son sedentarios.
Otros autores señalan que la práctica de actividades físicas influyen en dos direcciones; una, estimulando la participación continua y, otra, obteniendo resultados psicológicos positivos. También indican que es necesario examinar la relación entre el tipo de actividad realizada y el placer sentido teniendo presente que el placer es más intenso cuando las capacidades personales se ponen a prueba y se relacionan con la motivación intrínseca y el control personal12.
Vaquero-Barba A et al 12 ha señalado que el diseño de programas de promoción de actividad física orientada a la salud debe permitir la implicación de todos los participantes promoviendo una participación activa y competente que provoque una motivación que persista en el tiempo. Además la práctica debe considerar las características de las personas a las que va dirigida, vincularse a su contexto geográfico natural y ofrecer posibilidades de interacción social que fomenten sentimientos de conexión con los demás. La experiencia en la práctica debe contribuir al bienestar personal, generar una percepción de competencia experimentada en un contexto de juego y en ausencia de competición. Y los programas de promoción de actividad física orientada a la salud deben proporcionar conocimientos, procedimientos e impulsar actitudes que se orienten a la autonomía de los participantes. La escolarización se presenta como una etapa fundamental en la promoción de actividad física saludable en la edad adulta. El profesorado constituye un referente importante en este proceso aportando conceptos, procedimientos y actitudes correspondientes a la etapa, que se proyecten a lo largo de la vida12.
En otros estudios destacan que la insuficiente actividad física es el cuarto principal factor de riesgo de mortalidad en el mundo. Más de 3 millones de muertes se le atribuyen cada año y 2 % del total de años de vida perdidos por discapacidad. Las personas sedentarias incrementan el riesgo de morir de 20 % a 30 % comparados con los que realizan al menos 30 minutos de actividad de intensidad moderada la mayoría de los días de la semana, lo que reduce el riesgo de isquemia cardíaca, diabetes y cáncer de colon y mama13. En estudios del campo de la farmacia, se evidencia el declive funcional y el riesgo de padecer enfermedades crónicas no transmisibles, como la obesidad, emana de la interacción de malos hábitos incluido el sedentarismo y afirma que el ejercicio físico puede considerarse como una medicina real y demostrada para prevenir y tratar estas enfermedades14.
Actualmente la normativa que regula la promoción de la actividad física es la siguiente11:
Estrategias y Planes11:
La alimentación saludable es fuente de salud mientras que la alimentación incorrecta y desequilibrada constituye un factor de riesgo para la salud y para un buen número de trastornos y enfermedades, algunos de ellos de verdadera trascendencia individual y con importante repercusión socio-sanitaria. La alimentación poco saludable junto con la falta de actividad física son causa de la aparición de enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2 y determinados tipos de cáncer y contribuyen sustancialmente a la carga mundial de mortalidad, morbilidad y discapacidad11.
La Declaración de Viena sobre Nutrición y Enfermedades No Transmisibles en el contexto de Salud 2020 es el nuevo marco político con el que los Estados Miembros de la Organización Mundial de la Salud en la Región de Europa se comprometen a prevenir y combatir el sobrepeso, la obesidad y la desnutrición. Requiere la participación activa de todos los sectores y actores y ofrece opciones de política para que los gobiernos consideren introducir la producción, el consumo, la comercialización, la disponibilidad, el acceso, las medidas económicas y la educación basada en las intervenciones, teniendo en cuenta las dimensiones culturales de la nutrición11.
La buena alimentación ha de formar parte de los estilos de vida saludables desde el nacimiento, los efectos beneficiosos de una alimentación adecuada se obtienen tanto a corto como a largo plazo previniendo o mejorando los cambios naturales debidos a la edad y las enfermedades más frecuentes que aparecen con paso de los años. Una alimentación saludable se inicia tras el nacimiento con la lactancia materna. El amamantamiento es la forma natural de alimentación de los lactantes y niños pequeños. La lactancia exclusiva durante los primeros meses de vida asegura el óptimo crecimiento, desarrollo y salud.
El enfoque integral para mejorar la alimentación debe dirigirse no sólo a garantizar la seguridad alimentaria sino además debe fomentarse una alimentación variada, equilibrada y moderada que posibilite la adopción de una alimentación saludable por parte de la población. En los últimos años se ha producido un cambio negativo hacia una dieta de alta densidad energética en la que juegan un papel más importante las grasas, la sal y los azúcares añadidos a los alimentos, con una mayor ingesta de grasas saturadas (en su mayoría de procedencia animal) y una reducción de la ingesta de hidratos de carbono complejos y de fibra, así como de frutas y verduras11.
La promoción de una alimentación saludable en entornos capacitadores: escolar, familiar, sanitario, empresarial, laboral y comunitario, junto con la puesta en marcha de medidas de protección de la salud, a través de medidas legislativas y/o de acuerdos de correlación, XI facilitarán los hábitos de vida saludables y la protección de los mismos11.
Las principales patologías específicas en las que intervienen la alimentación y los factores nutricionales como causa o coadyuvantes o como factores de prevención son11:
• Diabetes tipo 2.
• Enfermedad cardiovascular. Cardiopatía isquémica y accidentes cerebro vasculares.
• Hipertensión.
• Litiasis biliar.
• Osteoporosis y osteoartritis.
Dentro de los hábitos saludables una alimentación equilibrada es fundamental y ayuda a prevenir gran número de enfermedades. Existen múltiples estudios que relacionan la dieta equilibrada con la salud, si bien actualmente es controvertida la relación entre hábitos alimentarios y autopercepción de salud. Algunos autores concluyen que existe una asociación entre la adherencia a la dieta mediterránea y el nivel de salud percibido, e incluso explican los efectos protectores en la salud de ciertos componentes individuales de la dieta. Un alto consumo de pescado, frutas y verduras y alimentos ricos en fibra está asociado con una mejor salud autopercibida, y es interesante destacar que el consumo de estos alimentos forma parte de la dieta mediterránea. El patrón de dieta mediterránea permite evaluar, más allá del efecto de un nutriente o alimento de forma aislada, el conjunto de alimentos consumidos y las posibles sinergias que puedan existir entre ellos. Se ha sugerido que el efecto protector de la dieta mediterránea sobre el estado de salud puede tener plausibilidad biológica, a través de varios mecanismos como un efecto beneficioso sobre el metabolismo, la resistencia a la oxidación de las células, la inflamación, la sensibilidad a la insulina y el estado anímico, lo que podría justificar a su vez el mejor estado de salud autopercibida15.
“Recopilar información sobre los efectos beneficiosos de la actividad física y alimentación”
Gracias a la información aportada por los diversos documentos del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales y de Igualdad, se puede comprender que la situación actual requiere de medidas de promoción de la salud y prevención de la salud.
Más de la mitad de la población española mayor de 18 y más años presenta obesidad y sobrepeso, por lo que la actuaciones enfocadas en prevenir esta situación facilitarán la reducción de riesgo de padecer condiciones crónicas y problemas de salud, incluyendo la enfermedad coronaria y cerebrovascular, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y algunos tipos de cáncer. La población infantil también precisa de estrategias que faciliten la disminución del sobrepeso. Siendo los factores mayormente asociados a la obesidad los hábitos de alimentación y la falta de actividad física. Existe un porcentaje elevado de población que no consume la suficiente fruta y verduras frescas siendo este otro factor que puede determinar la prevención de las enfermedades cardiovasculares, la diabetes o ciertos cánceres.
La inactividad física también alcanza valores mejorables, si se tiene en cuenta la relación entre la actividad física y la reducción del riesgo de hipertensión, cardiopatía coronaria, accidente cerebrovascular, diabetes, cáncer de mama y cáncer de colon, mejorando también los problemas músculo-esqueléticos, así como su determinación en control de sobrepeso y la obesidad.
Ante toda esta información y la relacionada con el gasto total sanitario del año 2014, parece lógico deducir que todas las actividades de promoción de actividad física y buenos hábitos alimenticios favorecerían que los indicadores de obesidad, sobrepeso, sedentarismo y hábitos de alimentación saludable obtuvieran una mejoría, y con ello aumentaría el bienestar y buena salud de la población y se prevendrían enfermedades, así como reducir los gastos sanitarios.
Por ello, este estudio pretende realizar una revisión de artículos relacionados con la actividad física y la educación en hábitos nutricionales correctos y la educación en promoción de hábitos saludables.
Para la búsqueda de la revisión sistemática, se emplearon las bases de datos: PUBMED y DIALNET. Los operadores boleanos utilizados han sido: “AND”. Se han combinado las palabras clave con los conectores para poder encontrar artículos válidos para el objetivo de trabajo. Se activó el término de búsqueda medical “MeSH” (Medical Subject Headings), en las palabras que podían crear confusión en el buscador.
Las palabras clave usadas fueron: hábitos alimentarios saludables, actividad física, promoción de la salud, comportamiento saludable, nutrición saludable, educación en salud, beneficios en salud. Se incluyeron en la búsqueda bibliográfica ensayos clínicos aleatorizados y revisiones, publicados entre el año 2012 y 2017. La temática de los artículos hallados se basa fundamentalmente en: artículos relacionados con programas educacionales de promoción de la salud incidiendo en la actividad física y nutrición, resultados de diferentes intervenciones en grupos diferentes de población a través de actividad física, impacto de la actividad física en la salud, coste de programas, educación para padres para cambio de hábitos, conductas de riesgo para obesidad, relacionados con intervenciones educativas en cambio de hábitos nutricionales. Se incluyen aquellos artículos que se adecuen a los criterios de inclusión: artículos sobre intervenciones a través de la educación en hábitos nutricionales saludables y papel de los diferentes agentes promotores de la salud en la promoción de éstos.
Y se excluyen aquellos artículos que traten de otras intervenciones que no sean programas de actividad física o de cambio nutricional, artículos relacionados con seguridad alimentaria o relacionados con trastornos alimentarios. Tras un proceso de selección por título, resumen, disponibilidad de artículos y criterios de inclusión y exclusión fueron seleccionados 18 artículos para su revisión.
Revisión bibliográfica tipo I
Palabras clave en inglés:
- Health promotion
- Physical activity
- Health nutrition
- Health benefits
- Health behaviour
Palabras clave castellano:
- Hábitos alimentarios saludables
- Sedentarismo
MESH
- Physical activity
- Health education
- Health nutrition
- Health benefits
- Health behaviour
• Estudios en humanos.
• Historial: 2012-2017.
• Idioma: Español/ inglés.
• Revisiones bibliográficas
• Estudios de intervención
• Acceso: texto completo.
Criterios de inclusión
1. Artículos relacionados con programas educativos en hábitos nutricionales.
2. Artículos relacionados con la aplicación de programas de Actividad física con función preventiva y terapéutica en sobrepeso.
3. Artículos relacionados con la prevención de la obesidad
4. Artículos acerca de diferentes herramientas de divulgación de hábitos saludables: actividad física y hábitos nutricionales saludables.
Criterios de exclusión
1. Artículos que traten de otro tipo de intervenciones a actividad física o nutricional
2. Artículos que acerca de seguridad alimentaria.
3. Artículos sobre programas de actividad física o educación nutricional en trastornos alimentarios.
Tabla 3 Proceso de búsqueda
|
Base datos |
Ecuaciones búsqueda |
Referencias tras la búsqueda bibliográfica |
Referencias tras leer el título, resumen y adecuarse al objetivo de la revisión |
Referencias tras obtenerlo a texto completo |
Referencias sometidas a lectura crítica |
|
PUBMED |
“Health promotion” AND “physical Therapy” |
9 |
5 |
5 |
2 |
|
|
“Health education” AND “health benefits” |
54 |
15 |
8 |
6 |
|
|
“ Health nutrition” AND “health behaviour” |
3 |
3 |
3 |
3 |
|
DIALNET |
Hábitos alimentarios saludables |
364 |
89 |
23 |
14 |
El proceso de selección es descrito en la figura 14. Un total de 430 títulos, fueron hallados para la revisión. 318 resúmenes fueron excluidos por no compatibilizar con los criterios de inclusión o tener relación con los de exclusión. De los 112 artículos de texto restantes 39 eran texto completo, de los que se excluyen 16 artículos por no compatibilizar con los criterios de inclusión y exclusión. En total son 23 artículos los que permanecieron son incluidos en la revisión.
A través de la siguiente figura (Figura 15) se presentan la distribución de temas recogidos y artículos hallados en cada uno de ellos:
Figura 15. Temas de los estudios.
En el siguiente gráfico (figura 16) se puede observar el tipo de estudios recopilados y número de cada uno de ellos.
Figura 16. Tipos de estudios.
A través de un análisis temático se identificó varios temas coincidentes en los artículos. Esto implica la lectura de los artículos para familiarizarse con el contenido y luego releer con miras a generar y desarrollar pautas y términos genéricos, los cuales fueron agrupados por temas. A continuación se describen los diferentes estudios incluidos en la revisión, agrupados por temas de estudio.
Skogstad M et al 2016 16
Un ensayo clínico acerca de los efectos sobre la salud de la de la actividad física en un programa desarrollado en el trabajo, la muestra está conformada por 78 hombres y 43 mujeres, el programa de motivación para actividad física dura ocho semanas, fueron tres los grupos de intervención: uno que realizaba la actividad física una vez por semana, el grupo que realizaba de dos a tres veces por semana la actividad física y el que realizaba más de 4 veces por semana, los datos recogidos al inicio del ensayo y a las ocho semanas fueron: El máximo consumo de oxígeno (VO2max), presión arterial, frecuencia cardiaca de reposo (FCR) y las muestras de sangre (hemoglobina glicosilada, lípidos y proteína C-reactiva) . Como resultado se obtuvo que el grupo que realizaba actividad física de 2 a 3 veces por semana, se asociaba con niveles más altos de VO2máx. Las mujeres obtuvieron mejor índice de masa corporal (IMC), presión arterial, perfil lipídico y FCR que los hombres. Los niveles de colesterol total, lipoproteínas de baja densidad (LDL), FCR y presión arterial diastólica (PAD) fueron inferiores entre los participantes que ejercieron de 2 a 3 veces por semana o más de 4 veces a la semana, comparado con aquellos que solo habían realizado una vez por semana. La mitad de los participantes notificaron un aumento diario de actividad física durante el seguimiento, como conclusión se extrae que el ejercicio varias veces a la semana se asoció con una menor presión sanguínea y un favorable estado de lípidos en comparación con menor actividad semanal. Durante las 8 semanas de seguimiento el VO2max aumentó mientras que el colesterol total y LDL se redujeron.
Rhodes RE et al 201717
A través de una revisión sistemática, se proporciona una visión amplia de estado de la actividad física, definición, beneficios en la salud, prevalencia, y una correlación con intervenciones. La actividad física como actividad regular es una estrategia eficaz de prevención primaria y secundaria contra al menos 25 condiciones médicas crónica con la reducción del riesgo de padecerlas típicamente en el rango del 20% al 30%. Alrededor del 75% de adultos cumplen con las directrices recomendadas para actividad física, pero las mujeres cumplen menos que los hombres y los jóvenes mucho menos, tampoco los adultos mayores, y menos en aquellos países con ingresos más altos. Para poder valorar el cumplimiento de las directrices de actividad física la motivación, la autoeficacia y la autorregulación son consistentes. Las conclusiones del estudio fueron que la investigación debe dirigirse a examinar los mecanismos que causan los resultados de salud, la dosis de actividad física que puede conducir a cambios clínicamente significativos en el estado de salud, el alcance y la validez de la actividad física, la vigilancia e innovadoras técnicas de cambio de comportamiento, para mejorar el alcance y la duración de las intervenciones de actividad física.
Sato M et al 201618
Los autores del estudio analizan los beneficios para la salud de la actividad física, no a nivel individual, sino partiendo de un modelo ecológico-social, examinan la relación entre la actividad física y la salud de la comunidad (en Estados Unidos) y el estado de salud de un grupo determinado de personas. Para ello obtuvieron datos a nivel de condado de EE.UU. desde 2012 del Sistema de Vigilancia de Factores de riesgo del comportamiento y la encuesta 2014 de la base de datos de clasificación de Salud del Condado. Examinaron la relación entre la tasa de actividad física y la salud de la comunidad medido por el promedio de la percepción de las puntuaciones de salud para cada condado, y además investigaron esta relación tras contabilizar el potencial de endogeneidad. Obtuvieron como resultado que la tasa de actividad física se asoció positivamente con la salud de la comunidad. Así pues en línea con el modelo ecológico-social, los resultados proporcionan la primera evidencia de los beneficios para la salud de la actividad física a nivel del condado.
Kitzman DW et al 201619
A través de un estudio aleatorizado, controlado, se efectúa este estudio para comprobar como a través de la actividad física se puede favorecer a las personas que padecen insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (ICFEP), la forma más común de insuficiencia cardíaca entre las personas mayores, con sobrepeso/obesidad. Teniendo en cuenta que el principal síntoma de la enfermedad es la intolerancia al ejercicio y un determinante importante de la disminución de la calidad de vida (CDV), los autores quisieron determinar si la restricción calórica (Dieta), o ejercicio aeróbico (ejercicio), mejora la capacidad de ejercicio y la calidad de vida en obesos con ICFEP. Los participantes fueron 100 pacientes mayores (67±5 años) obesos (IMC=39,3±5.6kg/m2), siendo mujeres (n=81) y hombres (n=19). Un grupo realizó solo ejercicio, otros solo dieta, otro dieta y ejercicio y otro fue el grupo control. La intervención duró 20 semanas. Se midió para valorar la capacidad de ejercicio el consumo de oxígeno pico (VO2, ml/kg/min; desenlace primario) y la calidad de vida por el cuestionario de Minnesota para personas que viven con insuficiencia cardiaca (IC). El pico de VO2 aumentó significativamente tanto en las intervenciones con ejercicio, como con dieta. Siendo la combinación de ejercicio y dieta complementaria con un efecto aditivo para el pico de VO2. El cambio en el pico de VO2 se correlacionó positivamente con el cambio en el porcentaje de masa corporal magra. El grupo que más perdió peso fue el programa de dieta y ejercicio.
Hidalgo MGL et al 20
A través de este estudio epidemiológico observacional descriptivo transversal, en 100 personas mayores de 30 años (43 hombres y 57 mujeres) se evaluó la actividad física como medida de control de la Hipertensión Arterial en personas adultas mayores de 30 años que realizan una rutina de ejercicio en un lapso de tiempo. En un porcentaje del 94% de la población de estudio percibió que el realizar actividad física les ayudó a mantener un control sobre las cifras de presión arterial, así evitaron la progresión de los síntomas que la hipertensión expresa, aunque los cambios no fueron significativos. Los autores concluyen que la actividad física es eficaz como tratamiento no farmacológico en la reducción de la hipertensión arterial, sin embargo, la obesidad y hábitos toxico-alimentarios atenúa el mejoramiento de la salud de los pacientes, no modificar estos, resulta negativo.
Jancey J et al 21
Se trata de un estudio aleatorizado controlado cuyo objetivo fue determinar si tras una intervención de seis meses de retiro en aldeas de jubilación podría mejorar la actividad física y los hábitos alimenticios de los adultos entre las edades de 60 a 80 años que viven en aldeas de jubilación situada en Perth, Australia Occidental. Los participantes fueron 363 personas de diferentes aldeas. Se emplearon instrumentos previamente validados: barómetro de grasa y fibra y Cuestionario Internacional de actividad física, junto con las medidas antropométricas (peso, talla, circunferencias de la cintura y de la cadera) y la presión arterial fueron tomada a nivel basal y 6 meses. El grupo de intervención demostraron incrementos significativos en el tiempo (80 minutos más por semana en promedio), dedicado a la actividad física de intensidad moderada, la participación en ejercicios de fuerza (de 23,7% a 48,2%), frecuencia de fruta consumida, así como la evitación de grasas y la ingesta de fibra, frituras, además de una reducción media de 0,5 kg de peso posterior al programa, mientras que no se observaron cambios aparentes en el grupo control. Se obtuvieron mejoras estadísticamente significativas en la pérdida de peso, la participación en ejercicios de fuerza y la ingesta de frutas. Así los autores concluyen que el retiro ofrece un momento para evaluar su estilo de vida, y adoptar la salud positiva aumentar la actividad física y los hábitos alimenticios. De esta manera se consigue mejorar el peso, la participación en ejercicios de resistencia, el aumento de los niveles de actividad física de intensidad moderada y el consumo de frutas entre los habitantes de la aldea de jubilación.
Sari N et al22
El objetivo principal de este estudio fue identificar los insumos y costos necesarios para llevar a cabo un programa de actividad física y una alimentación saludable (Healthy intervención Start-Départ Santé (HS-DS) en centros de aprendizaje temprano a lo largo de Saskatchewan y Nueva Brunswick, en el transcurso de tres años. Primero se identificó los insumos y los costos necesarios para llevar a cabo la intervención, junto con las correspondientes salidas. Los resultados demuestran que el costo anual total de la aplicación HS-DS durante el primer año fue de 378,753 dólares en el primer año, este costo total disminuyó ligeramente en el segundo año (356,861 dólares) y, nuevamente, en el tercer año (312,179 dólares). En promedio, el costo anual total es de unos 350.000 dólares, lo que implica un costo anual de 285 dólares por niño. Para poder realizar la intervención el tiempo-costo supuso la mayor proporción del total de recursos necesarios. Siendo la administración y los servicios de apoyo la mayor parte del costo total de ejecución de cada año: el 74% (año 1), 79% (año 2), y 75% (año 3).
Uscanga YC et al23
El propósito de este estudio fue determinar si varía el índice de masa corporal durante los dos primeros años de estudios universitarios de enfermería y si estas variaciones están influidas por la autorregulación. Se trata de un estudio longitudinal cuantitativo del año 2013 al 2015, donde participaron 59 estudiantes. Se empleó la Escala de autorregulación de hábitos alimentarios y la Escala de autorregulación de la actividad física, además de equipo calibrado para la antropometría. Los resultados mostraron que en el grupo de mujeres el peso, el IMC, la cintura y la cadera aumentaron en la medición final con respecto a la basal, mientras que el ICC presentó descenso y la autorregulación se mantuvo sin cambios. En el grupo de hombres se observó un aumento en la circunferencia de cintura y de cadera y disminución en la autorregulación de la alimentación. Las conclusiones son que una menor autorregulación de la actividad física se asocia con aumento del IMC, confirmando la hipótesis de que la utorregulación no solo es útil en el tratamiento, sino también en la prevención de la obesidad.
Dev DA et al24
En este estudio cualitativo, individual se realizaron entrevistas semieestructuradas para evaluar a los proveedores de cuidado infantil de una guardería, sobre las perspectivas sobre la entrega de educación en nutrición, a los niños en entornos de atención limitada, siendo que los cuidadores deben de educar a los niños acerca de la nutrición dentro de las estrategia política de prevención de la obesidad infantil.
La educación nutricional es a través de libros, carteles, lecturas, conversaciones handson aprendizaje y exploración sensorial de los alimentos a los niños (edades de 2 a 5 años).
Como resultado se obtuvo que la educación nutricional motiva a los niños a probar nuevos alimentos, mejora el conocimiento del niño de alimentos saludables y no saludables, y la educación nutricional es coherente con la tendencia de los niños para la exploración. Cómo barreras para ofrecer educación nutricional se incluyen: la escasez de financiación y recursos y personal experimentado y políticas restrictivas. Como facilitador para la entrega de educación nutricional: bajar el costo a lo mínimo posible, recursos y socios comunitarios. Las conversaciones de los proveedores deben incluir conceptos tales como los alimentos a base de exploración sensorial y beneficios para la salud de los alimentos. Así la educación nutricional fomentará una alimentación saludable en los niños, la integración de educación nutricional con las comidas, conversaciones y prácticas de bajo costo.
Rustad C et al25
A través de este estudio se evaluó el impacto de una intervención nutricional a corto plazo mediante la educación en una amplia gama de temas de nutrición y salud en mujeres de bajos ingresos y de 23 a 45 años. Se realizó a través de tres sesiones educativas proporcionando un programa integral de nutrición y educación para la salud a través de charlas interactivas y experiencial, actividades y manifestaciones. Como resultado se obtuvieron beneficios para la salud de todos los grupos de alimentos; identificación de alimentos saludables; compras, cocinar, y jardinería; y el balance energético, por lo que si aumentan sus conocimientos de nutrición y se favorece cambios de comportamiento favorables en nutrición.
Freedman DA et al26
A través de este estudio obtenemos un ejemplo de trabajo coordinado entre diversos estamentos que pueden colaborar en la estrategia de aumentar el consumo de frutas y verduras, como estrategia de prevención del cáncer a través de un enfoque en la nutrición y la salud en este caso en Estados Unidos, aunando los enfoques espacio-temporal económico y social. A través del trabajo coordinado de los Servicios de Extensión Cooperativa, los sistemas públicos de salud y centros comunitarios de salud con el objetivo de producir un máximo de beneficios de salud pública de los sistemas alimentarios de las intervenciones. Los puntos en común de estos tres estamentos: interés mutuo en la promoción de la equidad en la salud y vitalidad económica y comunitaria que ofrece un terreno común para (a) implementar soluciones a través de la difusión de programas basados en la evidencia y (b) compartir recursos para fomentar el respaldo popular a cambio sostenido.
López Morales JL27
Este estudio tiene como objetivo establecer la relación entre las conductas de riesgo y variables psicológicas con la obesidad, evaluando a los participantes (unos obesos y otros no) sus hábitos alimentarios, estilos de vida y variables psicológicas. Para valorar el modelo explicativo de la obesidad, exceso alimentario y ausencia de deporte, con el que no se hallaron datos significativos, en cambio sí se obtuvieron con el modelo del estrés ambiental. El modelo del Síndrome de Edorexia explica la necesidad de una alimentación excesiva de las demandas ambientales y físicas.
Bernabeu-Peiró Á et al28
En este artículo se trata el tema de las guías alimentarias, como recurso clave para el desarrollo de los programas de educación nutricional y el fomento de hábitos alimentarios saludables. En concreto trata de la rueda de los alimentos que fue un recurso didáctico que alcanzó una amplia difusión en las décadas de 1970 y 1980. Se analiza la película de la rueda de los alimentos resultando que los recursos audiovisuales empleados y el lenguaje utilizado facilitan la comprensión del mensaje y la eficacia de la comunicación. `La rueda de la alimentación` es un buen ejemplo de las posibilidades que ofrece el medio cinematográfico para educar y transmitir unos contenidos fiables y rigurosos de forma amena y atractiva, ayudando a mejorar los hábitos alimentarios y la salud de la población.
Meya-Molina A et al 29
A través de esta revisión los autores pretenden abrir una nueva línea de investigación dirigida a buscar herramientas que fomenten el seguimiento de estas recomendaciones para prevenir el cáncer. Y proponen al coaching nutricional como herramienta útil en la adquisición de hábitos saludables preventivos y en la modificación de hábitos poco saludables, favorecedores de ciertos tipos de cáncer. Se recoge información actualizada sobre hábitos y alimentos que aumentan o disminuyen el riesgo de distintos tipos de cáncer, y a la vez, evidencias científicas sobre la efectividad del coaching nutricional para asumir la responsabilidad de cuidarse a sí mismo, adoptando hábitos de vida saludables que redundan en un mejor estado nutricional. Así se concluye que sí es efectivo el coaching en la modificación de factores preventivos y/o promotores de cáncer. Pudiendo ser útil en la prevención de determinados tipos de cáncer.
Ponce G et al30
Es un estudio experimental longitudinal que analiza el impacto de un programa de promoción de alimentación saludable en el IMC y en los hábitos de alimentación (HA), en alumnos de educación secundaria. La correlación fue de 418 estudiantes de educación secundaria en la ciudad de Mexicali, donde se formaron dos grupos: experimental y de control. En los resultados se encontró disminución de peso en el grupo experimental y aumento de peso en el grupo de control; asimismo, en el grupo experimental se observaron mejores hábitos de alimentación después de la aplicación del Programa, no así en el consumo de comida rápida y golosinas. En ambos grupos se logró buen conocimiento sobre nutrientes y alimentos. En relación a los hábitos de alimentación, el grupo experimental presentó buenos hábitos en. En conclusión, se observaron efectos positivos en el grupo experimental a corto plazo, en el IMC y en HA.
Bernabeu-Peiró À et al31
El estudio aborda el papel que pueden jugar los medios de comunicación y más concretamente la radio de titularidad pública, en la divulgación de conocimientos científicos relacionados con la alimentación y nutrición. Tras exponer el marco teórico de la comunicación para la salud donde cabe ubicar la función educativa de la radio, se analiza el desarrollo de la fórmula radiofónica de Radio 5 Todo Noticias y su experiencia en la divulgación de una alimentación y nutrición saludable. El análisis de las cápsulas temáticas o quesitos, la fórmula utilizada entre 2008 y 2013, ha permitido mostrar sus posibilidades en la popularización de dichos conocimientos y en la mejora de los hábitos alimentarios y la salud de la población. La importancia de la participación de los expertos en dicha experiencia, aconseja profundizar en la formulación de propuestas de colaboración entre los profesionales del periodismo y del ámbito sanitario, al igual que ocurre con la necesidad de introducir mejoras en las técnicas comunicativas que permitan ampliar los canales y los mecanismos de retroalimentación.
Castrillón IC et al32
Se trata de una revisión acerca de información sobre el manejo de problemas de alimentación infantil. La primera parte, muestra el estado de los problemas de alimentación infantil y enuncia las consecuencias de la falta de información para su abordaje. La segunda, analiza las consecuencias de las prácticas de alimentación de los padres sobre las conductas de alimentación de los niños y las posibles repercusiones en la edad adulta. Proponen que se debe investigar los elementos psicológicos, sociales y culturales de la alimentación en el contexto de los niños.
Munar-Gelabert M et al33
Se trata de un estudio que llevó a cabo una intervención dietético-nutricional en una empresa con 35 trabajadores de Huesca, con comedor propio, y se valoró la eficacia de la misma. Tras la valoración de los hábitos alimentarios de los trabajadores mediante un cuestionario autocontestado, se llevó a cabo un asesoramiento en la planificación de los menús del comedor y un plan de formación compuesto por tres talleres. Al finalizar, se compararon los resultados pre y post intervención de las variables estudiadas. Al inicio, la mitad de los encuestados realizaba cinco comidas diarias pero el desayuno era mayoritariamente incompleto y el grupo presentaba bajo consumo de frutas y hortalizas y alto de carne y alimentos ocasionales. A pesar de la mediana participación en los talleres y que no se cumplieron completamente los menús propuestos, tras la intervención de tres meses, se observó una aparente mejora de los hábitos de consumo (ligeros incrementos en frutas, hortalizas, pescado y lácteos y descensos en carne). Además, los trabajadores consideraron los planes de formación satisfactorios. Los autores señalan que la intervención dietético-nutricional en esta empresa es compleja debido a su propia idiosincrasia y al corto periodo disponible. Pero que los empleados si adquieren una mayor conciencia de la relación dieta y salud, además de ser una experiencia positiva para la empresa.
Rodrigo-Cano S et al34
El objetivo del presente estudio fue evaluar la adherencia a la Dieta Mediterránea de niños, los conocimientos sobre hábitos saludables de niños, padres y profesores antes y después de una intervención de educación alimentaria, así como evaluar su eficacia. Se trata de un estudio transversal en el que participaron 94 estudiantes de edades comprendidas entre 3 y 6 años, 12 padres y 8 profesores. Se calculó el grado de conocimientos sobre hábitos saludables mediante cuestionarios ad hoc de todos ellos y la adherencia a la Dieta Mediterránea de los niños mediante el Test de Calidad de la Dieta Mediterránea en la infancia y la adolescencia. Se consiguió un aumento significativo en los conocimientos globales sobre hábitos saludables, así como los referentes al número de comidas y frecuencia de consumo de fruta, verdura y pescado de los padres y en los conocimientos sobre actividad física de los niños. Los padres de los niños con mayor adherencia a la Dieta Mediterránea mejoraron sus conocimientos sobre hábitos saludables de manera significativa. Por tanto son necesarias intervenciones educativas dirigidas a niños, padres y educadores para aumentar los conocimientos sobre alimentación saludable. Con intervenciones de educación alimentaria se consigue una mejora en los conocimientos de los padres, principales responsables de la alimentación de los menores.
Moreiras GV et al35
En este artículo se analiza la evolución del concepto actual de Gastronomía, sus formas de comunicación, y su influencia en los hábitos alimentarios de la población. A través de un análisis de la presencia y evolución de los programas de televisión en España sobre cocina y gastronomía. Igualmente, se describe la hoja de ruta seguida desde la aprobación por el Parlamento Europeo del Informe sobre Patrimonio Gastronómico Europeo: aspectos culturales y educativos, para la inclusión en el sistema educativo de los conocimientos y experiencias sobre nutrición, gastronomía, y educación del gusto. Se concluye que la Gastronomía y la Nutrición deben trabajar conjuntamente (“Gastronomía Saludable”) y a través de los medios de comunicación y del sistema educativo, en la consecución de unos hábitos alimentarios adecuados basados en la Dieta Mediterránea.
González Díaz E et al 36
A través de la revisión se señala que a información que se comunica en materia de salud debe ser especializada, rigurosa y veraz. Su deber es concienciar a los ciudadanos, evitando, previniendo o reduciendo la incidencia de enfermedades. Una buena comunicación requiere de periodistas especializados y de la colaboración de investigadores, sociedades e instituciones científicas. La divulgación poco exhaustiva puede generar alarmas innecesarias, promover la adopción de hábitos erróneos o crear falsas expectativas, por lo que una comunicación de calidad es necesaria. Sin embargo, con la crisis en los medios de comunicación que ha tenido como consecuencia el despido de muchos profesionales, la calidad se ha visto comprometida. Debido a la aparición de internet y redes sociales el escenario se ha vuelto más complejo. Por un lado el ciudadano se ha convertido en emisor, amplificando la difusión del mensaje pero por otro, se exige que esta comunicación sea a tiempo real, lo cual dificulta su alto grado de especialización.
Belmonte Cortés et al37
En este artículo se trata de la integración de la alimentación saludable de forma habitual en el contexto de la vida cotidiana y la población debe ser consciente de que mantener unos hábitos saludables es un valioso medio para prevenir la enfermedad y promover la salud. Los programas de educación nutricional son un instrumento esencial para lograr cambios en los hábitos alimentarios y estilos de vida de la población. La familia, la escuela y la comunidad son los ámbitos naturales de los programas de educación nutricional. La información permite asentar las actitudes correctas y los comportamientos deseables sobre la base del conocimiento, por ello representa una parte importante de la educación nutricional, aunque esta plantea objetivos más amplios.
Visiedo A et al38
En esta revisión sistemática de los estudios científicos de los últimos 15 años que se han desarrollado con el objetivo de aumentar los niveles de actividad física, mejorar la salud y disminuir la prevalencia de sobrepeso y obesidad en escolares de entre 5 y 10 años. Distingue entre dos tipos de intervenciones; por un lado, aquellas intervenciones centradas en aumentar los niveles de actividad física, y por otro, aquellas que introducen además una parte de educación y valoración nutricional. El análisis de los resultados muestra mejoras estadísticamente significativas en el 47,3% de las intervenciones que evaluaron el IMC, en el 44,4% de las que evaluaron la composición corporal, en el 40% de las que evaluaron el índice cintura-cadera, en el 50% de las que evaluaron el sumatorio de pliegues cutáneos. En relación con los efectos sobre la condición física, destacar que en el 45,4% de las intervenciones que evaluaron la resistencia cardiovascular se observaron mejoras significativas, al igual que en el 66,6% de las que analizaron los efectos sobre la fuerza. Además se observaron cambios en los hábitos alimentarios o en el conocimiento de los escolares en alimentación y nutrición en el 66,6% de los estudios que evaluaron dichos parámetros.
Scruzzi G et al39
Este artículo describe una intervención educativa interdisciplinaria, cuyo objetivo fue promover estilos de vida saludables en niños en edad escolar asistentes a una escuela pública de Córdoba, Argentina (2013-2014). El proyecto, destinado a la comunidad escolar y con participación intersectorial, se organizó en tres ejes: diagnóstico de situación (DS), educación alimentaria-nutricional (EAN) y kiosco saludable. El DS supuso un estudio observacional-analítico sobre el estado alimentario-nutricional en escolares. Se evaluó el proceso y resultados del proyecto. Se encontró que el sobrepeso, ingesta de gaseosas, golosinas y lácteos, así como el kiosco escolar, emergen como tópicos necesarios de abordar en materia nutricional en la población estudiada. Se concluye que la familia y la comunidad educativa desempeñan un rol importante en la formación de hábitos alimentarios y se reconoce que la escuela ofrece una oportunidad valiosa para la educación alimentaria nutricional.
7. DISCUSIÓN
En el presente estudio se han recopilado 23 estudios, cuatro revisiones, 12 artículos descriptivos metodológicos y 7 artículos de intervención. Destacan la temática de educación nutricional su la divulgación, entre la intervenciones destacan las relacionadas con cambios de hábitos nutricionales, el 57% de las intervenciones. Además destacan los estudios descriptivos sobre hábitos nutricionales saludables y educación nutricional.
En relación a la situación en la que se encuentra España reflejado en los puntos de la introducción2, 8, 9, 10, 11, uno de los datos más destacables es la cifra de obesidad y sobrepeso de los de 18 y más años de edad en un 52,7% lo que indica que se requiere de una estrategia para poder reducir ese alto porcentaje porque supone un factor de riesgo grave para la población, también existen otros datos como la falta de ingesta de frutas y verduras, el porcentaje elevado de sedentarismo, datos que indican la necesidad de realizar intervenciones que supongan un cambio de comportamiento que conduzca hacia la promoción de la salud y prevención de la enfermedad. En este sentido, serán los programas que incluyan intervenciones de actividad física y cambios en hábitos nutricionales los que conseguirán cambiar los porcentajes que reflejan que todavía hay mucho por hacer en España.
Todas las personas pueden beneficiar su salud a través de la actividad física, debido a que su práctica regular es una eficaz estrategia de prevención primaria y secundaria contra al menos 25 condiciones médicas crónicas (hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, diabetes, obesidad) además los pequeños cambios en la actividad física pueden provocar cambios muy marcados y clínicamente significativos en el estado de salud, pudiéndose obtener resultados tanto en programas individuales como en programas de actividad física comunitaria, intervenciones en el lugar de trabajo, para diferentes etapas de la vida16, 20.Tambén son importantes los factores psicológicos, el estrés la hormona cortisol en el desarrollo de obesidad, pero todavía no existen suficientes estudios que relacionen los factores psicológico y la modificación del IMC26.
Pero en todo proceso de cambio, de aprendizaje es preciso poseer un pilar que es la autorregulación como proponen algunos autores, ya que no solo es una estrategia efectiva en el tratamiento de la obesidad, los hallazgos muestran que también permite prevenir su aparición al estar asociada la autorregulación de la actividad física a la disminución del IMC, y será cuando se rompan o no existan estos mecanismos de autorregulación cuando se asociará a un aumento del IMC. Además, al mismo tiempo que se fomentan estrategias para el cambio en los individuos, se requiere la generación, desde las instituciones y el sistema de salud, de las condiciones necesarias para que estos cambios se den21. Es importante además conocer los costos de los programas de intervención, pero en cuestión de control del sobrepeso u obesidad los que mejores resultados presentan los que además de actividad física incluyen una modificación de hábitos saludables21, 22, 23.
Los diversos estudios presentados en esta revisión muestran como la educación es pieza fundamental para obtener los beneficios para la salud que nos proporcionan todos los grupos de alimentos, cómo sirve la identificación de los alimentos saludables, como comprar, cocinar, balance de energía para resultar en cambios de comportamiento24, 39. De esta manera a través de la educación nutricional se ayuda a reducir las desigualdades en salud, evitando que exista diferencias entre clase social como demuestran su existencia los documentos oficiales como el Informe anual del Sistema Nacional de Salud 20168. Además a través d ela intervenciones basadas en la educación nutricional y salud, se asocian a cambios conductuales específicos como la comprensión de control de porciones y el contenido de las etiquetas de nutrición, que va a permitir reducir la ingesta de sal, grasas, ayudando entonces también en la prevención secundaria de enfermedades crónicas25. Además al trabajar en coordinación los diversos estamentos de la prevención primaria y secundaria, se puede obtener mayor beneficio al compartir objetivos, motivación26.
Existen diversos recursos didácticos para realizar educación nutricional, hemos visto el caso de una intervención de directa de una nutricionista para formar cuidadoras, película de la rueda de los alimentos, el empleo de programas de radio etc24, 25, 28, 31, 37, 38, 39. La información que se comunica en materia de salud debe ser especializada, rigurosa y veraz36, por lo que absolutamente toda la educación nutricional debe respetar estas características. También está demostrado que un coach nutricional es un herramienta muy útil para facilitar cambio en el comportamiento, ya que no solo trabaja sobre nutrición, también trabaja factores psicológicos y emocionales, siendo más efectivo si se focaliza en grupos de alto riesgo que si se centran en la población general, también cuando se centra en la modificación de un solo factor y existe una clara asociación positiva entre la duración y la frecuencia de la intervención con coaching y el impacto favorable en la actividad física, los hábitos alimentarios y la pérdida de peso y otra función que aun precisa de mayor investigación es su implicación en la prevención del cáncer29. Y no hay que olvidar la importancia que juega la gastronomía como vehículo, altavoz de la sociedad y capaz de crear tendencia social, así una “Gastronomía saludable” será aquella que guíen los nutricionistas, y será otra forma de difundir el mensaje para comer bien35.
LIMITES
Existe una desproporción considerable entre los estudios relacionados con educación nutricional y el resto de temas, habría sido más interesante si se hubiera encontrado más estudios que incluyeran las dos estrategias: cambios nutricionales y actividad física. Además existe una proporción elevada de estudios descriptivos y sería necesario hallar más ensayos clínicos que valorasen la eficacia de los resultados de las intervenciones tanto de actividad física como de educación nutricional.
8. CONCLUSIONES
9. BIBLIOGRAFÍA
IMPORTANCIA DEL DEPORTE Y ALIMENTACIÓN INFLUENCIA DE LA ENFERMERA ESCOLAR EN LA OBESIDAD INFANTIL RELACIÓN ENTRE OBESIDAD Y DISRUPTORES ENDOCRINOS TRATAR LA OBESIDAD SIN CIRUGÍA BARIÁTRICA. DIEZ DIETAS POPULARES A ESTUDIO TRAUMATISMO CARDÍACO LA CONSTRUCCIÓN DEL CONOCIMIENTO ENFERMERO DESDE UNA PERSPECTIVA HISTÓRICA: LA TRANSICIÓN ENFERMERA IMAGEN PEDIÁTRICA PARA ATENCIÓN PRIMARIA ACTUACIÓN SANITARIA PARA RCP EN MUJERES GESTANTES
DIABETES Y PIE DIABÉTICO LA FITOTERAPIA COMO TRATAMIENTO ALTERNATIVO DE LA DEPRESIÓN
DISFUNCIÓN SEXUAL FEMENINA POR DETERIORO DE LA MUSCULATURA DEL SUELO PÉLVICO TRAS EL PROCESO DE EMBARAZO Y PARTO. PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO MUSCULAR DEL SUELO PÉLVICO TERAPIA OCUPACIONAL. INTERVENCIÓN DOMICILIARIA EN FASE INICIAL DE ALZHEIMER ATENCIÓN BIOPSICOSOCIAL AL PACIENTE CON CÁNCER. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL EN NEONATO DE 24 HORAS. ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG
FISIOTERAPIA INVASIVA EN EL SÍNDROME DE DOLOR MIOFASCIAL DE ORIGEN CERVICAL EFICACIA DE LAS ESTRATEGIAS NUTRICIONALES EN LA PREVENCIÓN DE LA OBESIDAD INFANTIL.
PARÁLISIS CEREBRAL EN EL ENTORNO ESCOLAR. ABORDAJE FISIOTERÁPICO: HABILITACIÓN DEL ENTORNO Y ACTIVIDAD FÍSICA ADAPTADA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA - ESTUDIO BIBLIOMÉTRICO SOBRE MITOS Y VERDADES DE LA LACTANCIA MATERNA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA - MATRIMONIO INFANTIL: MALTRATO INFANTIL Y VIOLENCIA DE GÉNERO PAPEL DE ENFERMERÍA EN LOS CUIDADOS DEL CATÉTER CENTRAL DE INSERCIÓN PERIFÉRICA (PICC)
AFRONTAMIENTO PSICOLÓGICO DEL DOLOR CRÓNICO: DEPRESIÓN Y ANSIEDAD RELACIÓN ENTRE EL PESO AL NACIMIENTO Y EL TIPO DE ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE
EVOLUCIÓN Y SURGIMIENTO DE LA PSICOONCOLOGÍA ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO DE ENFERMERÍA EN EL ÁREA DE QUIRÓFANO.
