Revistas / NPunto Volumen VIII. Número 91. Octubre 2025 / COLOCACIÓN DE MEMBRANA DE OXIGENACIÓN EXTRACORPÓREA (ECMO) EN PARO CARDIORRESPIRATORIO

NPunto Volumen VIII. Número 91. Octubre 2025

https://orcid.org/0000-0002-5408-6263 | [VERSIÓN PDF] | Citation to BibTeX

COLOCACIÓN DE MEMBRANA DE OXIGENACIÓN EXTRACORPÓREA (ECMO) EN PARO CARDIORRESPIRATORIO, NPunto Volumen VIII. Número 91. Octubre 2025

COLOCACIÓN DE MEMBRANA DE OXIGENACIÓN EXTRACORPÓREA (ECMO) EN PARO CARDIORRESPIRATORIO

Camacho Carrasco, Isabel Enfermera en el Servicio de Urgencias del Hospital Clínic de Barcelona.

PLACEMENT OF EXTRACORPOREAL OXYGEN MEMBRANE (ECMO) IN CARDIOPULMONARY ARREST

RESUMEN

La colocación de ECMO durante un paro cardiorrespiratorio es una intervención de emergencia que puede proporcionar soporte vital crucial. Aquí se describen los aspectos clave de este procedimiento.

Indicación del ECMO se considera en casos de paro cardiorrespiratorio refractario cuando las medidas convencionales de reanimación cardiopulmonar (RCP) no han sido efectivas. Es una opción de último recurso para pacientes con una condición potencialmente reversible.

Tipo de ECMO: En situaciones de paro cardiorrespiratorio, se utiliza generalmente el ECMO veno-arterial (VA-ECMO), ya que proporciona tanto soporte circulatorio como respiratorio.

Procedimiento de colocación: 1. Canulación rápida periférica, generalmente en la arteria y vena femoral, para un acceso rápido sin necesidad de toracotomía. 2.Continuación de RCP: Se mantienen las maniobras de RCP para mantener la perfusión cerebral y coronaria. 3.Inicio del soporte: Una vez conectado, el ECMO toma el control de la función cardiopulmonar, permitiendo la oxigenación y circulación de la sangre.

Ventajas en paro cardiorrespiratorio: Soporte inmediato ya que proporciona rápidamente flujo sanguíneo y oxigenación a órganos vitales. Otra ventaja es que permite intervenciones: Facilita procedimientos diagnósticos y terapéuticos mientras se mantiene el soporte vital. Y, por último, nos sirve de puente a la recuperación: Ofrece tiempo para tratar la causa subyacente del paro y potencialmente recuperar la función cardíaca.

Consideraciones importantes: Selección del paciente (crucial evaluar rápidamente la reversibilidad de la condición y las comorbilidades del paciente); el tiempo crítico (la efectividad de la ECMO disminuye con el tiempo prolongado de RCP antes de su inicio) y la necesidad de un equipo especializado (requiere un equipo multidisciplinario entrenado disponible las 24 horas).

La implementación de ECMO en paro cardiorrespiratorio es una intervención compleja que puede salvar vidas en casos seleccionados, pero requiere una evaluación rápida y una ejecución experta para maximizar las posibilidades de éxito.

Palabras Clave: ECMO, Paro cardiorrespiratorio, Soporte circulatorio, Oxigenación, adulto.

ABSTRACT

ECMO placement during cardiorespiratory arrest is an emergency intervention that can provide crucial life support. The key aspects of this procedure are described here:  Indication ECMO is considered in cases of refractory cardiorespiratory arrest when conventional cardiopulmonary resuscitation (CPR) measures have not been effective .It is a last-resort option for patients with a potentially reversible condition. Types of ECMO: In situations of cardiorespiratory arrest, venous-arterial ECMO (VA-ECMO) is generally used, as it provides both circulatory and respiratory support. Placement procedure 1. Rapid cannulation: Peripheral cannulation is performed, usually in the femoral artery and vein, for quick access without the need for thoracotomy. 2. Continuation of CPR: During cannulation, CPR maneuvers are maintained to maintain cerebral and coronary perfusion. 3. Start of support: Once connected, ECMO takes control of cardiopulmonary function, allowing oxygenation and blood circulation. Advantages in cardiorespiratory arrest. - Immediate support: Quickly provides blood flow and oxygenation to vital organs. Enables interventions: Facilitates diagnostic and therapeutic procedures while maintaining life support . Bridge to recovery: Offers time to treat the underlying cause of the arrest and potentially restore heart function.  Important considerations Patient selection: It is crucial to quickly assess the reversibility of the patients condition and comorbidities.

Keywords: ECMO, cardiorespiratory arrest, circulatory support, oxygenation, adult.

INTRODUCCIÓN

La ECMO (Oxigenación por Membrana Extracorpórea) es un sistema de soporte vital avanzado que proporciona asistencia cardiopulmonar temporal a pacientes con insuficiencia respiratoria y/o cardíaca grave. Funciona extrayendo la sangre del cuerpo del paciente, oxigenándola externamente y devolviéndola al sistema circulatorio. Este proceso permite que el corazón y los pulmones del paciente "descansen" y se recuperen mientras la máquina realiza sus funciones.

Existen dos modalidades de ECMO: Veno-Arterial (VA) y y Veno-venosa (VV).

La primera proporciona soporte tanto respiratorio como circulatorio extrayendo sangre de una vena, la oxigenándola y devolviéndola a una arteria. La segunda se utiliza principalmente para soporte respiratorio. Extrae sangre de una vena, la oxigena y la devuelve a otra vena.

Estos dispositivos de soporte circulatorio y respiratorio proporcionan la resolución casi inmediata de una situación clínica crítica del paciente. Suelen usarse como puente a la recuperación y a decisión sobre la terapéutica (asistencias ventriculares de corta duración), o como puente a trasplante (asistencias de larga duración). Sin embargo, son dispositivos que conllevan complicaciones potencialmente graves. Por ello, antes de implantarlos se deben conocer las indicaciones y adaptar su uso a cada paciente.

INDICACIONES ECMO VA

• Paro cardíaco
• Shock cardiogénico y post-cardiotomía
• Miocarditis y miocardiopatía periparto
• Tormenta arrítmica
• Hipotermia grave
• Donación en asistolia
• TEP con disfunción de VD
• Fallo primario del injerto en transplante cardíaco.

INDICACIONES ECMO VV

• Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA) potencialmente reversible
• IRA de cualquier etiología con PaO₂ / FiO₂ < 50 con FiO₂ > 0.9 durante al menos 3 h, a pesar de tratamiento óptimo, incluyendo prono. O que presenta PaO₂ / FiO₂ < 80 con FiO₂ > 0.9 durante 6h, a pesar de tratamiento óptimo.
• Incapacidad para mantener un pH > 7.25 manteniendo presión meseta inferior a 30cmH₂O.
• Fístula bronco-pleural masiva que imposibilite la ventilación.
• Como soporte a cirugía traqueal compleja.

Además de todo lo anteriormente mencionado, antes de considerar implantar una ECMO deben evaluarse circunstancias como: Edad, soporte ionotrópico del paciente con margen de aumento de dosis, posibilidad de recuperación y opciones de tratamiento si no hay recuperación cardíaca

CONTRAINDICACIONES PARA ECMO: ABSOLUTAS Y RELATIVAS

Se ha de tener en cuenta que no hay unas contraindicaciones absolutas para implantar una ECMO, ya que cada paciente ha de ser valorado de forma individual considerando el riesgo/ beneficio que suponga.

Sí que existen una serie de condicionantes que se asocian a índices bajos de éxito y que según la ELSO (Extracorporeal Life Suport Organization) se resumen en:

• Paro cardíaco no presenciado o PCR extrahospitalaria con RCP > 60 min.
• Hipertensión pulmonar grave
• Insuficiencia aórtica grave

• Etiologías irreversibles sin otras opciones de tratamiento
• Espectativas de vida limitada < 1 año
• Imposibilidad de conseguir los accesos vasculares necesarios
• Negativa del paciente o familiar
• Contraindicación permanente para anticoagulación sistémica (hemorragia activa no controlada, diátesis hemorrágica conocida, historia de hemorragia intracraneal reciente, cirugía intracraneal reciente (3meses), malformaciones vasculares no tratadas y con riesgo de sangrado. (relativa)
• Cirrosis Hepática Child B-C
• Enfermedad neurológica irreversible
• Neoplasia activa, enfermedad del injerto contra huésped (GVHD)
• Dependencia previa para las actividades de la vida diaria
• Desnutrición grave
• Obesidad (relativa)
• Edad avanzada (relativa)

La edad o la obesidad son factores controvertidos a la hora de implantar un sistema de ECMO. Es cierto que, a mayor edad mayor riesgo de complicaciones y fracaso. Se considera como límite paciente menores de 70.

La obesidad es otro factor que aumenta el riesgo de fracaso para la terapia ECMO, ya que pesos superiores a 125Kg se asocian a dificultades en la técnica de canulación y flujos sanguíneos inadecuados para el volumen corporal del paciente.

La contraindicación para la coagulación también se recoge como factor a considerar como excluyente para la terapia de ECMO. Será decisión del equipo al completo ya que, como se ha dicho con anterioridad hay que valorar individualmente cada caso.

COMPONENTES DEL SISTEMA

El sistema ECMO se utiliza para proporcionar asistencia respiratoria, circulatoria o ambas, durante un tiempo limitado que puede variar de horas a semanas. El sistema utilizado siempre es el mismo, compuesto por una bomba o rotor, una membrana de oxigenación y un circuito. Lo que varía es el tipo de canulación que se realiza (VA o VV) dependiendo de la patología del paciente.

CIRCUITO

Sistema de tubos por donde circula la sangre desde el paciente al oxigenador y de éste vuelve nuevamente al paciente. Se diferencian claramente dos partes. La venosa que va de la cánula venosa hasta la entrada al oxigenador y la arterial, que va desde la salida del oxigenador hasta la cánula de entrada al paciente. El material es de PVC con recubrimiento biocompatible para minimizar las necesidades de anticoagulación.

BOMBA

Es el sistema que mediante la fuerza que ejerce, transporta la sangre desde el paciente, haciéndola pasar por el oxigenador y la devuelve nuevamente al paciente. Pueden ser centrífugas o de rodillo.

La bomba centrífuga es la más extendida. Es un sistema de rotación a alta velocidad por medio de un electroimán. Además de impulsar la sangre, tiene efecto de succión desde la cánula venosa. No es una bomba oclusiva, por lo que necesitan siempre colocar pinzas de oclusión en el circuito para evitar que se vacíe durante la conexión o se produzca recirculación desde el lugar de más presión (arteria) en sentido contrario.

Su funcionamiento se inhibe si encuentra resistencias elevadas, por ejemplo, una acodadura del tubo.

La bomba de rodillo desplaza la sangre al girar y presionar el tubo. Son oclusivas. Pueden llegar a explotar al aumentar la presión a valores importantes en caso de oclusión y también aumenta la hemólisis con respecto a la centrífuga.

CÁNULAS

Son conductos de poliuretano y acero inoxidable en forma de anillos en su interior, lo que le proporciona flexibilidad. Se insertan al paciente a través de una vena o arteria. El tamaño y la configuración dependerá de si se utilizan como cánulas de drenaje o de infusión.

Las de drenaje o venosas suelen tener una longitud y anchura mayor, multiperforadas en algunas secciones y con orificio abierto en la punta.

Las de infusión o arteriales son más cortas, estrechas y con un único orificio de salida en el extremo distal.

Ambas con recubrimiento interior biocompatible.

La elección de las cánulas es muy importante para conseguir un buen flujo (GC o gasto cardíaco) durante la ECMO. Deben adaptarse al tamaño del paciente y a los vasos a canular. Una cánula venosa pequeña puede no ser capaz de drenar un volumen suficiente desde el paciente al oxigenador. Igualmente, una arterial pequeña producirá aumento de las resistencias desde el oxigenador al paciente.

En ambos casos, no se conseguirá un buen intercambio gaseoso al no poder alcanzar un flujo adecuado.

La inserción de las cánulas se puede llevar a cabo por punción directa, por disección o central en los vasos del tórax. La canulación periférica por punción es la de elección, sobre todo en casos de PCR. La canulación central suele realizarse en quirófano tras una intervención quirúrgica.

OXIGENADOR O MEMBRANA

Actúa como pulmón artificial.  Está formado por membranas de capilares de fibra hueca de material hidrofóbico y plasma resistente. Con el manómetro se fijará la FiO₂ y los litros de O₂, el cual pasa a través de estas fibras y la sangre por la parte exterior de las mismas. El intercambio gaseoso se produce por gradiente de presión, permitiendo la difusión del oxígeno desde la fibra a la sangre y la eliminación de CO₂.

Los oxigenadores de última generación permiten alcanzar altos flujos de sangre, con poca resistencia al paso de sangre, escasa hemólisis y durabilidad, más de 30 días.

MEZCLADOR DE GASES

La membrana requiere de un suministro de oxígeno y aire. Éste se lo proporciona el mezclador de gases. Se regula la mezcla de oxígeno y aire por medio de la selección en la FiO2 y el flujo en litros por medio del caudalímetro.

INTERCAMBIADOR DE CALOR

Para regular la temperatura de la sangre por el circuito. Se trata de un espacio separado del compartimento por donde circula la sangre, formado por mangueras donde circula agua. Mantiene la temperatura del paciente o se modifica según los requerimientos.

CONSOLA DE CONTROL

Son los dispositivos que controlan todo el sistema al impulsar la bomba motriz. Regula potencia, fija flujo y revoluciones por minuto. En algunos modelos proporciona información sobre las presiones del sistema, saturaciones y algunos parámetros biológicos. También tiene sistemas de seguridad como detección de aire y podremos fijar alarmas, que en caso de malfuncionamiento, nos avisen. Existen consolas portátiles, compactas y de reducido tamaño, que permiten movilizar al paciente en ECMO con seguridad y eficacia.

JUSTIFICACIÓN

Colocar una ECMO durante un paro cardiorrespiratorio es un proceso dificultoso, estresante y que requiere de un equipo especializado, experimentado y muy coordinado que sea capaz de activarse rápidamente y conseguir el implante en el menor tiempo posible.

La incidencia anual de PCR intrahospitalaria en Europa se sitúa entre 1,5 y 2,8 por 1000 ingresos hospitalarios según el estudio publicado por Perkins et al. en el Resumen ejecutivo de ERC guidelines de 2021.

No hay conocimiento exacto de la incidencia anual de PCR en España, pero los hospitales que han publicado sus resultados, estiman una supervivencia del 20% en PCR intrahospitalaria. Con la RCP- ECMO se pretende conseguir   el implante rápido y precoz del sistema ECMO para mantenimiento del soporte circulatorio en el paciente con PCR.

En PCR refractaria intrahospitalaria, es decir, aquellos casos en los que no se consigue la recuperación de la circulación espontánea en menos de 30 minutos desde el inicio de maniobras de RCP avanzada, podría aumentarse la supervivencia sin consecuencias neurológicas limitantes entre un 20 y 30%.

El éxito radicará en la implantación de un protocolo de actuación basado en cuatro puntos fundamentales:

• Inicio de RCP de calidad siguiendo las directrices preestablecidas. En medio hospitalario debería acercarse a la inmediatez.
• Mínimo tiempo posible sin circulación hasta la recuperación, ya sea espontánea o asistida por ECMO. Se considera el implante de ECMO a los 20 min de la PCR.
• Adecuada selección del paciente.
• Personal entrenado y formado.

METODOLOGÍA

Se trata de un estudio cualitativo. Se lleva a cabo una de revisión bibliográfica acerca de la terapia ECMO. La búsqueda se realiza en las principales bases de datos de ciencias de la salud, nacionales e internacionales, como Medline, Biomed, Embase, Cinahl, Cuiden, revistas en papel y guías específicas. También se utilizaron buscadores especializados como Dialnet, Scielo, Elsevier y Google Academy. La revisión se centra en publicaciones sobre membrana de oxigenación extracorpórea, funcionamiento, indicaciones, contraindicaciones, complicaciones y procesos normalizados de trabajo en cuidados enfermeros de hospitales de tercer nivel. También se consultan artículos más específicos centrados en el uso de ECMO en  PCR intrahospitalaria.

Se revisaron publicaciones comprendidas entre 2009 y 2024, centrándonos en las comprendidas en los últimos 6 años por ser las más actualizadas y limitándose a las recogidas en español e inglés y con referencia al paciente adulto.  

Se excluyen las publicaciones sobre implantación de membrana de oxigenación en  población infantil y aquéllas que inician en medio extrahospitalario.

Utilizamos como palabras clave: ECMO, PRC, protocolo, cuidados enfermeros, adulto, “ECMO guidelines”, “ECMO patients”, “nursing care”, “adult”.

DESCRIPCIÓN

Secuencia de intervenciones para la colocación de la ECMO VA en situación de reanimación cardiopulmonar (RCP) intrahospitalaria.

La ECMO dará soporte pulmonar y circulatorio garantizando la perfusión visceral hasta la recuperación de la función de los órganos nativos (corazón/pulmón), como puente a otro tipo de tratamiento y corrección de la causa que provocó la PCR.    La vía de acceso para la canulación puede ser, central o periférica. Ésta es una característica destacable y ventajosa de la ECMO sobre otras asistencias, ya que la canulación periférica puede ser percutánea permitiendo un rápido inicio del soporte y la posibilidad de instaurarse a pie de cama. [1,2,4,6,8,10]

La canalización periférica será la de elección ya que se puede llevar a cabo sin interrupción de las maniobras de RCP. Por ello la arteria y vena de elección suelen ser las femorales, se trata pues de una ECMO VA fémoro-femoral. (Imagen 6 a).

En el supuesto que la PCR fuera presenciada en una unidad de cuidos intensivos de cirugía cardiovascular, se produjera tras una cirugía cardíaca con una esternotomía previa, aprovecharíamos esa circunstancia. Se podría realizar una canulación central VA mientras se realizan las compresiones internas tras la reobertura esternal.

La canalización central será altamente dificultosa, pero con un equipo altamente experimentado se puede proceder a colocar una ECMO VA de acceso central aprovechando la esternotomía colocando la cánula venosa en aurícula derecha y la cánula arterial en aorta ascendente. (Imagen 6 b).

OBJETIVOS

OBJETIVOS GENERALES

• Proporcionar soporte hemodinámico y respiratorio completo mediante un circuito extracorpóreo.
• Estandarizar las intervenciones y cuidados enfermeros a realizar al paciente tras un paro cardíaco y colocación de ECMO.
• Prevenir posibles efectos adversos asociados a la colocación de ECMO en paciente adulto.
• Minimizar los riesgos durante la colocación de ECMO en pacientes críticos.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Valorar los cuidados enfermeros al paciente con terapia ECMO en las últimas guías y procesos normalizados de trabajo.
• Comparar los tiempos de actuación consensuados de las últimas guías oficiales en PCR y ECMO (E-PCR).

CONSIDERACIONES IMPORTANTES

SELECCIÓN ADECUADA DE PACIENTES

Se evalúa cuidadosamente la indicación y las contraindicaciones para evitar el uso inadecuado en pacientes terminales o con pocas probabilidades de beneficiarse.

Se considera la ECMO con precocidad en pacientes graves con insuficiencia respiratoria refractaria, no como último recurso.

ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO

Se requiere un equipo multidisciplinario bien entrenado y con experiencia en todos los aspectos del manejo de ECMO.

La evaluación y planificación del tratamiento se realiza de forma individualizada y con participación de diferentes especialistas.

TÉCNICAS DE CANULACIÓN

Se prefiere la canulación periférica (generalmente femoral) por su rapidez y menor invasividad en situaciones de emergencia. Se utiliza guía ecográfica para la colocación precisa y segura de las cánulas.

MONITORIZACIÓN AVANZADA

Se emplea ecocardiografía transtorácica y transesofágica durante la canulación y a lo largo de todo el proceso.

Se monitoriza continuamente la presión del circuito ECMO para detectar problemas precozmente.

PROTOCOLOS ESTANDARIZADOS

Se implementan protocolos basados en evidencia científica para un manejo efectivo y seguro.

Se utilizan listas de verificación (check-list) para asegurar que se siguen todos los pasos críticos.

COMUNICACIÓN EFECTIVA

Se mantiene una comunicación fluida entre los miembros del equipo multidisciplinario durante todo el procedimiento.

Al aplicar estas técnicas de forma sistemática, se busca minimizar los riesgos inherentes a la colocación de ECMO en pacientes críticos, mejorando así los resultados y la seguridad del procedimiento.

CAPACITACIÓN CONTINUA

Se realiza entrenamiento continuo del personal, incluyendo simulaciones y práctica con profesionales experimentados.

Aspectos clave de la capacitación continua:

MEJORA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

La formación continua ayuda a reducir las complicaciones asociadas a errores técnicos y de manejo. Estudios han demostrado que hasta el 35% de las complicaciones en ECMO están relacionadas con estos factores. Los equipos entrenados mediante simulación han logrado una reducción del 30% en las complicaciones relacionadas con ECMO en comparación con equipos no entrenados. Por lo que, la formación continua facilita la implementación y actualización de protocolos basados en la evidencia científica más reciente. Esto contribuye a estandarizar las prácticas y mejorar la calidad de la atención.

OPTIMIZACIÓN DE RESULTADOS CLÍNICOS

La capacitación continua mejora la confianza y competencia de los profesionales en situaciones críticas.

Se ha asociado con una reducción significativa en las tasas de mortalidad y complicaciones en pacientes sometidos a ECMO.

FOMENTA UNA COMUNICACIÓN EFECTIVA

Promueve la discusión temática entre los diferentes profesionales involucrados en el cuidado del paciente con ECMO, lo cual es esencial para un abordaje integral del paciente.

En resumen, la capacitación continua es una herramienta clave para garantizar un enfoque efectivo, seguro y de calidad en el manejo de pacientes sometidos a ECMO, mejorando significativamente los resultados clínicos y la seguridad del paciente.

ROLES EN EL PROCEDIMIENTO DE COLOCACIÓN DE LA ECMO

Requiere de un equipo multidisciplinario con diferentes especialistas altamente cualificados, entrenados y coordinados. Los roles de cada componente deben estar bien definidos y sincronizados.

Disponer de los equipos y dispositivos necesarios, espacios adecuados, personal suficiente y protocolos estandarizados que definan los criterios de activación, pautas durante la implantación y cuidados post-implante.

Se hace necesario también la coordinación con otros servicios como radiología, banco de sangre y laboratorio de pruebas clínicas.

A continuación, se describen los roles y actuaciones de cada uno de los participantes:

• Cirujano Cardiovascular /cardiólogo/intensivista:

• Analizan las distintas opciones de tratamiento del paciente.
• Selecciona el dispositivo que mejor se adapte a la situación.
• Valoran contraindicaciones.
• Canularán al paciente.

• Enfermero perfusionista:

• Traerá el material específico de la ECMO
• Conecta al paciente al sistema ECMO
• Ajusta los parámetros de la ECMO para proporcionar el soporte cardiopulmonar óptimo.
• Previene y maneja las posibles complicaciones relacionadas con la ECMO.
• Mantiene adecuada circulación sanguínea y oxigenación durante el proceso
• Monitoriza la anticoagulación y es el encargado de realizar controles gasométricos pre y post membrana del oxigenador por el elevado riesgo de embolismos que conlleva.

• Anestesista: Responsable de la vía aérea. Procede a intubación y control parámetros respiratorios y hemodinámicos.

• Enfermero del área donde se da la PCR y Enfermero de Respuesta rápida:
  • Inicio de RCP de calidad
  • Asisten al cirujano y al perfusionista durante la implantación de la ECMO.
  • Monitorización hemodinámica y respiratoria
  • Administración de medicación necesaria durante el procedimiento.
  • Cursan analítica completa
  • Prevén la necesidad de accesos vasculares periféricos y centrales previos a la ECMO.
  • Cursan reserva de sangre y hemoderivados
  • Rasuran zona a intervenir y la preparan.
  • Preparan el material quirúrgico y campo estéril.
  • Encargados de los cuidados post- implante ECMO:
  • Control horario cardiovascular, respiratorio, renal, neurológico.
  • Control hematológico, nutricional, de la piel (higiene y postura)
  • Control infección
  • Detección de los posibles problemas del circuito.
  • Apoyo emocional al paciente y familia.
• TCAI, técnicos de radiología y laboratorio: Dan soporte durante procedimiento.
• Médico responsable de la sala: Es el responsable del paciente y su patología previa a la PCR y colocación de la ECMO.

SECUENCIA DE INTERVENCIONES EN LA PREPARACIÓN DEL PACIENTE ANTES DEL PROCEDIMIENTO

• Aviso Equipo de respuesta rápida/RCP
• Inicio RCP calidad e IOT si no estuviera intubado.
• Aviso al Cirujano Vascular y adjunto localizable. Será el responsable de la canalización e instauración de la ECMO.
• Aviso al Equipo Perfusionista localizable.
• En el caso de BOX compartido, si es posible y no dificulta la atención del paciente al que debemos de implantar la ECMO, trasladaremos al paciente de al lado a otra habitación.
• La Enfermera de la sala o 1: Prepara zona anatómica, aseptiza y rasura si fuese necesario.
• Enfermera 2 o de respuesta rápida: Simultáneamente con enfermera 1, monitoriza, controla las variables clínicas y administrará la medicación que haga falta según prescripción médica. Coloca el electrodo pasivo del bisturí eléctrico en el muslo del paciente y lo conecta al electrobisturí.
• La TCAI facilitará la mascarilla, sombrero, bata y guantes estériles a los cirujanos encargados de la canalización de la ECMO y se preparará el campo estéril.
• Simultáneamente el perfusionista se encargará de la preparación, purgado y manipulación del dispositivo ECMO.
• La TCAI preparará 3 sueros fisiológicos estériles (calentar hasta una temperatura corporal).
• La enfermera 1 o la TCAI: Han de tener preparados el tubo de bulbo y la Yankauer estériles.
• Vigilaremos los aspiradores. Si es necesario la TCAI cambiará los aspiradores.
• El perfusionista asistirá en todo momento al cirujano durante la canalización. Proporcionará las cánulas y guías.
• Mientras el cirujano cardíaco cánula la ECMO la enfermera 2 extraerá las analíticas indicadas (gasometría arterial, coagulación, equilibrio)
• Si es necesario la Enfermera 2 será la encargada de llamar al banco de Sangre y preparar la medicación o perfusiones.
• La TCAI facilitará las suturas, bandeja estéril, gasas radio-opacas estériles, gorro o material necesario que solicite el cirujano.
• Al finalizar la inserción de la ECMO realizaremos recuento de gasas, vigilaremos las variables clínicas y que el ECMO haga buenos flujos.
• Realizaremos analítica de coagulación, gasometría arterial y pruebas de imagen.
• Realizaremos los cuidados pertinentes, cuidado de heridas, aspiración de secreciones, ECG.
• Nos aseguraremos de que la ECMO está enchufada y con buenos flujos.
• Cánulas bien fijadas que no se puedan desplazar y tubuladuras sin acodarse que pudieran dar flujos bajos.
• Recogeremos el BOX.
• La TCAI será la encargada de limpiar y llevar a esterilizar el material quirúrgico.
• Avisaremos a la familia.

MATERIAL

• Set estéril de ropa (sábanas, tallas...)
• Bata, sombreros y mascarillas para todas las personas que estén dentro del box
• Gorro y bandeja estéril
• Carro de paro cardíaco
• Torre de esternotomía
• Dos cánulas de policloruro de vinilo (PVC)
• Guías con introductor por inserción de las cánulas
• Consola con el dispositivo purgado y 2 pinzas o clamps de emergencia
• Crema conductora (si el modelo precisara) y depresor
• Bisturí eléctrico, cable y placa (en los casos de ECMO central)
• Ecógrafo, sonda vascular y funda estéril.
• Material quirúrgico por si fuera necesaria venodisección (mosquito, pinza, porta-agujas, bisturí, separador, tijeras, suturas y grapadora).

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON TERAPIA ECMO

• Riesgo de hemorragia relacionado con la terapia de anticoagulación necesaria para el circuito ECMO.
• Riesgo de hemorragia relacionado con una posible decanulación accidental.
• Riesgo de desequilibrios en el volumen de líquidos relacionado con los cambios hemodinámicos asociados a la terapia de ECMO.
• Riesgo de broncoaspiración y lesión pulmonar relacionado con la terapia de ventilación mecánica.
• Riesgo de hipoxia relacionado con fallo de la membrana de oxigenación de la terapia.
• Hipotermia relacionada con PCR.
• Riesgo de infección relacionada con procedimientos invasivos.
• Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con la inmovilidad.
• Deterioro de la movilidad física relacionado con la inmovilización prolongada.
• Dolor relacionado con procesos invasivos.
• Déficit de autocuidado relacionado con situación crítica.
• Riesgo de desnutrición relacionado con situación crítica.
• Riesgo de isquemia del miembro inferior relacionado con canulación periférica en la terapia ECMO.
• Agitación o alteración del nivel de consciencia relacionado con eventos hemorrágicos, embólicos o con el entorno de cuidados intensivos.
• Ansiedad / depresión relacionado con la gravedad para su salud y el entorno de cuidados intensivos.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON TERAPIA ECMO

El paciente en ECMO se encuentra en una situación crítica. Las primeras horas tras la implantación son cruciales para valorar el éxito de la terapia. Los cuidados tienen como objetivo principal asegurar la estabilidad hemodinámica del paciente y prevenir posibles complicaciones.

CONTROL HEMODINÁMICO O CARDIOVASCULAR

Monitorización hemodinámica invasiva. Se colocará el catéter arterial en ESD (la zona más distal a la entrada de la sangre oxigenada procedente de la ECMO) y Swan-Ganz.

• Control y registro horario de constantes vitales: FC, PAS, PAD, PAM y PAP, PEAP, PVC. Objetivo PAM de 65-75mmHg si no indican lo contrario y PVC 8-10mmHg que garantiza flujo pulmonar suficiente. No realizaremos medición de GC.  No enclavaremos de forma continuada el catéter de Swan-Ganz porque el riesgo de perforación de la arteria pulmonar es mayor.
• Registro del ritmo cardíaco: ECG, presencia de arritmias.
• Registro horario del flujo de la bomba centrífuga: RPM y GC.
• Registro horario de perfusión distal: Pulsos distales, sobretodo en canulación femoral, coloración, temperatura y saturación regional de O₂ venosa cerebral (Somanetics) para detectar signos de isquemia distal.
• Realizar controles séricos del ácido láctico en las primeras 4h hasta alcanzar niveles normales (inferiores a 2,2mmol/l)
• Ajuste de alarmas del monitor

CONTROL RESPIRATORIO

El manejo respiratorio es igual que para el paciente crítico (protocolo neumonía cero), a los que añadiremos los específicos de la ECMO.

• Registro horario y de modificaciones en flujo de aire y FiO₂ del oxigenador.
• Control y registro de los parámetros del ventilador.
• Monitorización SatO₂ en ESD: V-A 100%
• Monitorización SatO₂ central o mixta: 65-70%
• Control gasométrico hasta estabilidad respiratoria. Una vez lograda, cada 2h.
• Rx tórax diaria.
• Control gasométrico pre y post oxigenador (enfermero perfusionista)
• Revisión sistemática del circuito y oxigenador por transiluminación cada turno
• Lavado de la membrana: FiO₂ 100% + flujo de aire al máximo durante 30seg.
• Monitorización de las presiones del circuito.

CONTROL NEUROLÓGICO

Especialmente importante por el elevado riesgo isquémico, embólico y hemorrágico.

• Paciente inestable: Se consideran las primeras 12h desde la instauración de la ECMO por lo que se le mantendrá pseudoanalgesiado e intubado.
  • Registro horario del tamaño y reflejo pupilar.
  • Monitorización y control horario del BIS (valores normales 40-60).
  • Monitorización horaria de la SvO₂ cerebral bilateral (Somanetics), valores normales oscilan entre 55-75% en ambos hemisferios.
• Pasadas 12h y con el paciente estable: Se realiza una ventana de sedación para valoración neurológica
  • Registro de la hora de retirada de sedación
  • Registro de tamaño y reflejo pupilar
  • Nivel de consciencia, reacción a estímulos (Glasgow)
  • Valoración y control del dolor.
• Paciente despierto y extubado: Se valorará cada 2 - 4 h y ante cambios hemodinámicos y de comportamiento:
  • Registro del tamaño y reflejo pupilar
  • Cambios en el nivel de consciencia
  • Orientación temporo-espacial
  • Valoración y control continuo del dolor.

CONTROL RENAL

Balance estricto por turno evitando balances positivos. La enfermera se encarga de las intervenciones como

• Registrar de entradas y salidas
• PVC objetivo 8 -10 mmHg.
• Detección precoz de fallo renal e inicio de hemodiafiltración veno-venosa continua (HDFVVC).
• Realizar control analítico diario completo (creatinina, ácido úrico)
• Diuresis > 0.5ml/Kg/h

CONTROL NUTRICIONAL

Los pacientes críticos presentan unas necesidades nutricionales incrementadas por tener un hipermetabolismo y catabolismo acelerado que conllevan un aumento de la respuesta inflamatoria y una rápida malnutrición. Se prioriza la nutrición enteral por ser más fisiológica y menos agresiva y se iniciaría de forma precoz y con estabilidad hemodinámica. Pero, si por la relajación farmacológica o porque hubiera complicaciones digestivas y no fuera posible, se optaría por la nutrición parenteral.

Las intervenciones de enfermería serán:

• Control del perfil visceral diarios y nutricional semanalmente
• Registro de peso, talla y superficie corporales.
• Control glicémico
• Registros sobre la SNG: Colocación, permeabilidad, volumen gástrico retenido.
• Registro de la frecuencia deposicional y características de las deposiciones.

CONTROL DE LA TERMORREGULACIÓN

• Comprobación por turno del correcto funcionamiento del intercambiador de calor.
• Registro horario de temperatura axilar y central.

CONTROL HEMATOLÓGICO

La ECMO precisa de un tratamiento de anticoagulación continuo. Será el médico responsable quien indicará el inicio de la misma y se hará de forma individualizada ajustándose a las circunstancias concretas de cada paciente en cada momento. Se debe considerar la consulta con un hematólogo o con expertos en ECMO especializados en anticoagulación para el tratamiento de complicaciones hemorrágicas o trombóticas complejas u otras dificultades en la anticoagulación.

Las intervenciones de enfermería serán:

• Registro, vigilancia y control del sangrado en zonas de inserción de cánulas, puntos de inserción de vías, sondas y drenajes. Se colocará apósito compresivo si fuera necesario.

En ECMO central con esternotomía controlaremos el apósito. Un abombamiento del mismo indicaría sangrado activo o taponamiento.

No se inicia la anticoagulación si el débito de los drenajes es superior a 100ml/h, se avisará al médico responsable si hay cambios importantes.

• Mantenimiento de la reserva de hemoderivados del banco de sangre actualizada
• Control analítico completo del paciente crítico cada 24h.
• Determinación de ACT a pie de cama o de Factor AntiXa, si hubieran dudas sobre la efectividad de la heparina (dosis altas de heparina con APTT invariables)
• Realizar determinaciones de APTT cada 3 – 4 h identificándolas como “código ECMO” a fin de ser priorizadas en el laboratorio.  Modificaremos la perfusión de heparina según los resultados. Objetivo: 60 - 80 seg.
• Minimizar aspirado de secreciones y tener especial cuidado en la higiene bucal (evitar lesiones).

CONTROL POSTURAL Y DE LA PIEL

Debido al encamamiento y la limitación de la movilidad pueden aparecer lesiones. Son pacientes con tendencia a los edemas.

• Utilizaremos colchón anti-escaras.
• Higiene cada 24h si hemodinámicamente es posible. Se hará en bloque y una persona será la encargada de vigilar las cánulas y las presiones (P1-P2-P3, SVo2). Como mínimo, serán dos enfermeras y una TCAI.
• Observación de la piel alrededor de las cánulas y fijación de las mismas.
• Valoración por turno de los puntos de apoyo: Colocaremos apósitos hidrocoloides en las zonas de presión y aplicaremos ácidos grasos hiperoxigenados como barrera protectora.
• Terapia postural: cambio de posición de extremidades y elevación de miembros.
• Preservaremos la posición anatómica funcional evitando hiperextensiones articulares. Vigilancia para evitar el pie en equino.
• Colocaremos al paciente en decúbito supino con ligera elevación de la cabeza.
• En ECMO central nunca lateralizar al paciente y hacer uso de grúa.
• En ECMO periférica consultar al médico si se puede lateralizar al enfermo.
• Colocar medias neumáticas.
• Se iniciará fisioterapia y movilización músculo-esquelética lo más pronto posible con estabilidad hemodinámica y post- extubación.
• Lavado, hidratación y oclusión ocular por turno para evitar úlceras.

CONTROL Y PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN

Estos pacientes presentan un elevado riesgo de infección por tratarse de pacientes multi-invadidos y por las diferentes puertas de entrada que presenta el circuito de la ECMO. Las infecciones aumentan la morbimortalidad del paciente, prolongan la estancia hospitalaria y pueden contraindicar un trasplante. Así pues, las intervenciones enfermeras se enfocan en la prevención y en la valoración del paciente.

• Seguimiento de protocolos de Bacteriemia Zero y Neumonía Zero.
• Administración de antibioterapia profiláctica durante 24 - 48h según prescripción médica.
• Control de los parámetros de infección: Veremos aumentados los leucocitos, la PCR, los lactatos o la necesidad de aumentar las dosis de fármacos vasoconstrictores.
• Realización de hemocultivos de vigilancia cada 72h si precisara. La temperatura del paciente se puede ver alterada por el calentador de la ECMO.
• Valoración de signos de infección local o sistémica: Enrojecimiento, calor local, taquicardia, hipotensión, vasodilatación.
• Cuidado de los puntos de inserción de las cánulas (cura de forma estéril).
• Control y registro horario de temperatura axilar y central.

CONTROL Y DETECCIÓN DE PROBLEMAS EN EL CIRCUITO

Comprobar que las cánulas están correctamente fijadas cada turno y cada vez que se realice un cambio de apósito.

•  Comprobar que no se han desplazado las cánulas: Marcaremos el punto de distancia a la entrada.
• Revisar las conexiones, tubuladuras y llaves en busca de acodamientos o roturas.
• Detectar la presencia de coágulos o burbujas.
• Frenar el carro de soporte de la bomba y evitar tracciones accidentales.
• Detectar fluctuaciones de flujo en la bomba: Si la cánula de drenaje no mantiene un caudal constante, generalmente el problema está en la línea de acceso venoso o por una presión venosa deficiente.
• Detectar un drenaje insuficiente: Por hipovolemia o succión excesiva. Ésto se traduce en un movimiento característico llamado “cimbreo”. La vena se colapsa intermitentemente alrededor de la cánula de drenaje provocando que la presión intracanular sea muy negativa.

APOYO PSICOLÓGICO

Enfermería es muy importante para la detección de los síntomas del Síndrome Confusional Agudo (SCA) frecuente en unidades de cuidados intensivos. El SCA puede contribuir a un empeoramiento clínico. Informaremos al equipo médico de los cambios en el comportamiento. Algunas intervenciones enfermeras pueden no ser farmacológicas como:

• Facilitar elementos de orientación en la realidad como calendarios y reloj: Recordar al paciente la fecha, el lugar en el que se encuentra.
• Cambios ambientales como la reducción de la luz para el descanso.
• Facilitar el acompañamiento familiar en la medida de lo posible.
• En caso de delirio es importante no confrontarse. Mediante un lenguaje y tono tranquilizador, lo ayudaremos a reorientarse en la realidad.
• Informaremos al médico que valorará la posibilidad de un tratamiento farmacológico.

Tanto del paciente como de los familiares pasan por un momento muy estresante tras una PCR y colocación de ECMO. Es frecuente la presencia de ansiedad y/o depresión.

Esto se ve aumentado por el hecho de tratarse de entornos en los que las visitas suelen estar restringidas. El paciente acostumbra a pasar mucho tiempo aislado. También hay que tener en cuenta que los familiares también sufren ese aislamiento.

En ese contexto, enfermería es el profesional más accesible y que más tiempo pasa con el paciente, por lo que:

• Evaluará estado psicológico continuo de la familia y del paciente en caso de estar despierto.
• Proporciona información de forma frecuente utilizando lenguaje sencillo y de forma honesta.
• Prepara a los familiares, informándoles adecuadamente tratando de que se familiaricen con los dispositivos que lleve el paciente.
• Informa de los beneficios y riesgos de la terapia sin banalizaciones.
• Mantendrá una actitud empática, abierta y accesible permitiendo la manifestación de dudas y temores e intentar resolverlos en la medida de lo posible.
• Informará al médico que valorará la posibilidad de instaurar un tratamiento farmacológico.
• Gestionará la posibilidad de incluir consultas con especialistas en psicología clínica.
• Favorecerá una relación terapéutica basada en la confianza mutua y en la comunicación fluida entre el equipo sanitario y la familia.

POSIBLES COMPLICACIONES TRAS LA COLOCACIÓN DE UNA ECMO E INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

COMPLICACIONES DURANTE EL PROCEDIMIENTO DE IMPLANTE

DIFICULTAD DE CANULAR LOS ACCESOS VASCULARES, YA SEAN PERIFÉRICOS O CENTRAL

• En ECMO-VA periférica, puede ser difícil canular la arteria femoral por la técnica de Seldinger (o percutánea) por estar colapsada, ser de mala calidad (vasculopatía periférica) y por la dificultad de palpar el pulso en asistolia.
• En ECMO-VA central, puede ser difícil canular la aorta ascendente (cánula arterial) y la aurícula derecha (cánula venosa) por estar el enfermo en PCR y la realización de masaje cardíaco interno. La canulación central es de elección en el shock cardiogénico post-cardiotomía, ya que permite un mejor drenaje y descompresión cardíaca que la periférica, menos flujo retrógrado y mejor oxigenación de la parte superior. Además, el tórax ya está abierto.

La intervención del equipo enfermero será:

• Facilitar el material necesario por si tienen que realizar una venodisección para canalizar el vaso sanguíneo. (mosquito, pinza, porta-agujas, bisturí, separador, tijeras, suturas y grapadora).
• Administrar la medicación necesaria, sueros o hemoderivados, controlar el monitor y las variables clínicas del enfermo.
• Ecógrafo y funda estéril para el transductor.

POSIBILIDAD DE PRODUCIR EMBOLIA AÉREA DURANTE LA CONEXIÓN DE LAS CÁNULAS AL CIRCUITO, TANTO EN ECMO V-A CENTRAL COMO PERIFÉRICA

• Aseguraremos el correcto purgado del circuito y con una técnica de conexión correcta. El purgado lo lleva a cabo el perfusionista con solución cristaloide en ECMO-VA periférica, mientras que si se tratara de ECMO-VA central post-cardiotomía, con sangre para evitar más hemodilución.

COMPLICACIONES EN EL SISTEMA ECMO

FALLO DEL OXIGENADOR

Las causas más frecuentes de disfunción de la membrana suelen ser debidas a la aparición de trombos y depósitos de fibrina en su interior. La PO₂ post-membrana disminuye progresivamente hasta niveles inferiores a 150mmHg a pesar de FiO₂ al 100% y el CO₂ arterial es más costoso de lavar a pesar de máximo flujo de aire. En este caso se procederá al cambio del mismo. Las medidas de prevención que llevaremos a cabo son:

• Visualización por turno de la membrana en busca de trombos, burbujeo.
• Control y registro en cada turno de la presión transmembrana o gradiente que ha de ser > 70mmHg. Es la diferencia entre P pre y post-membrana.
• Lavado de la membrana cada 24h poniendo el flujo de aire al máximo durante 30seg y visualizar la salida de vapor de agua por la salida de gases de la membrana volviendo a dejarlo en el flujo que tenía previamente.
• Control correcto de la anticoagulación. Controles de APTT/TCA según el protocolo de la unidad.

ROTURA DE LAS TUBULADURAS

Es rara pero potencialmente letal para el paciente por el rápido desangrado y la entrada masiva de aire al circuito. Aparece por acodaduras mantenidas en el tiempo, pinzamientos accidentales con otros aparatos durante las movilizaciones e higiene, especialmente en los traslados. Las actuaciones de enfermería serán:

• Pinzar la línea arterial y venosa lo más rápido posible y en la zona más cercana al paciente.
• Detener la bomba de la ECMO
• RCP si precisara
• Aviso al cirujano cardiovascular y al equipo perfusionista.
• Reponer la volemia con sueroterapia y hemoderivados.
• Valoración de un cambio rápido del sistema.

DECANULACIÓN ACCIDENTAL

Como en el caso anterior, también es potencialmente mortal. Implica el sangrado del paciente y la entrada masiva de aire en el circuito. En este caso:

• Presionaremos sobre la arteria o vena decanulada para reducir sangrado en caso de ECMO periférica.
• Pinzaremos las líneas arterial y venosa inmediatamente y detendremos la bomba.
• Avisamos al vascular de guardia y al equipo perfusionista.
• Repondremos la volemia con sueroterapia, hemoderivados y RCP si precisara.
• Dispondremos de un carro con material quirúrgico y cánulas para intentar recanulación. 

DESPLAZAMIENTO DE LAS CÁNULAS

La movilización accidental de las cánulas durante la higiene o traslados puede favorecer el sangrado, la infección y alterar el funcionamiento de la ECMO. La prevención es fundamental. Para ello:

• Aseguraremos las cánulas y marcaremos la distancia hasta la entrada.
• Estabilizaremos las conexiones.
• No aplicaremos tensión en las cánulas asegurándolas en la pierna con su apósito.
• Movilización del paciente en bloque.
• Avisar al vascular.

ENTRADA DE AIRE AL CIRCUITO

• Colocar un sensor post-membrana lo más cercano posible a la membrana para que ante una alarma ésta suene al inicio del circuito y dispongamos demás recorrido para pinzar las tubuladuras antes de que el aire entre al paciente.
• Pinzar líneas arterial y venosa lo más cerca del paciente y paramos la bomba.
• Avisar al vascular de guardia.

DESCONEXIÓN DE LA LLAVE DE 3 PASOS DEL CIRCUITO ECMO

Podemos disminuir su incidencia con las siguientes medidas:

• Apretándola de forma adecuada durante el proceso de purgado del circuito y comprobando posteriormente en cada turno su correcta posición y sellado.
• Evitaremos su manipulación sistemática para la extracción de analíticas.
• Utilizaremos solamente la llave de tres pasos de la cánula arterial para la realización de GSA para valorar el correcto funcionamiento del oxigenador y regular el intercambio de gases.

DESCONEXIÓN ACCIDENTAL DE LA RED ELÉCTRICA Y PARADA DE LA BOMBA

• Pinzaremos la línea arterial y venosa.
• Avisamos al cirujano vascular de guardia.
• Reiniciaremos la terapia con el dispositivo manual, adaptando la campana centrífuga al motor manual de emergencia. (Imagen 4)
• Solucionar el problema: Conexión a la red y comprobación del funcionamiento o cambiar el sistema de ECMO.
• Si no fuera posible reiniciar la terapia, administraremos volumen, drogas vasoactivas y/o RCP si fuera necesario.

FALLO DEL SENSOR DE FLUJO

Puede pasar por fallo en la pasta conductora de algunos modelos (Rotaflow) o por fallo del propio sensor. Aparece mensaje “SIGN” en la consola. En ECMO-VA:

• Estabilizaremos la volemia colocando al paciente en trendelemburg, drogas inotrópicas para minimizar el impacto hemodinámico.
• Preparación de todo el material necesario para la retirada de la pasta seca: guantes, gasas, jeringa o depresor con pasta nueva y 2 pinzas o clamps para el tubo.
• Preparado el paciente se bajan la RPM hasta 1500-2000.
• Pinzamos líneas arterial y venosa.
• Una vez ocluidas, bajamos a 0 las RPM.
• Abrimos tapa del sensor de flujo, retiramos campana centrífuga, se retira restos de pasta, secamos y aplicamos una nueva capa fina bajo la tapa del sensor de flujo evitando que quede crema en el rotor donde va la campana centrífuga.
• Colocamos la campana centrífuga en su posición y cerramos la tapa del sensor de flujo.
• Subimos RPM hasta 1500-2000
• Despinzamos líneas arterial y venosa
• Valoramos flujo y subimos RPM hasta el flujo objetivo de la ECMO.

COMPLICACIONES EN EL PACIENTE

HEMORRÁGICAS

El dispositivo ECMO, para evitar complicaciones tromboembólicas, precisa de una anticoagulación continua. El fármaco a administrar es la heparina sódica ya que su administración es parenteral, su vida media es corta, se puede monitorizar su actuación y revertir su efecto por medio de un antídoto en casos de hemorragia o sobredosificación. El médico es el responsable e indicará cuándo debe iniciarse la anticoagulación.

Tanto las cánulas como el propio circuito de la ECMO están recubiertos por sustancias biocompatibles que minimizan la activación de las vías pro-coagulantes y anticoagulantes del sistema inmune del organismo. Así pues, las complicaciones hemorrágicas suelen ser las más frecuentes y se deben a la administración continua de heparina y a la disfunción plaquetar que se provoca.

La monitorización de la coagulación del paciente se hace imprescindible mediante controles periódicos del Tiempo Parcial de Tromboplastina Activada (APTT), la TCA (Tiempo de Coagulación Activada) y Factor Anti-Xa en casos de resistencia a la heparina.

 Para su prevención y control de las hemorragias, las enfermeras:

• Llevaremos un control estricto de APTT cada 3-4h modificando la perfusión en función de los resultados y el protocolo de la unidad. Si hubiera dudas se realizan TCA a pie de cama y niveles Factor anti-Xa.
• Control de los puntos de inserción de las cánulas y resto de vías.
• La canalización de vías centrales y catéteres arteriales se deben hacer previas al tratamiento con heparina si es posible.
• En casos de ECMO de canalización central con esternotomía no se inicia la anticoagulación hasta que se corrige el sangrado o si el débito de los drenajes es superior a 100ml/h.
• Aplicación de apósitos compresivos si fuera necesario.
• En casos de ECMO central con esternón abierto, controlaremos que el apósito no se abombe ya que podría indicar sangrado activo o taponamiento cardíaco. Es un caso emergente y se avisará al médico.
• Anotar el tipo de drenajes, control de los tubos, orificios, exudado y débito. Notificar los cambios importantes.
• Realizar hemograma y coagulación cada 24h.
• Administración de hemoderivados según indicación médica.

HIPERTENSIÓN

Suele relacionarse con unos bajos niveles de sedación y con el dolor. Los picos de HTA, si no se corrigen puede llevar a sangrados. Por lo que la actuación de enfermería se centra en valorar:

• Signos de agitación, reactividad en el paciente.
• Monitorizar los datos del sensor BIS.
• Administración de analgesia si el nivel de sedación es correcto.
• Administración de vasodilatadores si la analgesia y sedación fueran correctas y se precisara.

TAPONAMIENTO CARDÍACO, HEMOTÓRAX Y NEUMOTÓRAX

En un principio pueden no ser evidentes porque el mismo sistema lo enmascare manteniendo el flujo hasta que el compromiso es severo. Se dará un aumento de las P de llenado, FC y disminución del flujo, por lo que:

• Controlaremos las variables clínicas
• Controlaremos las presiones de llenado, FC y flujo del dispositivo.
• Control estricto de las salidas: Diuresis, drenajes.
• Rx tórax cada 24h
• Ecocardiografía trans-esofágica
• Aviso al vascular.

ARRITMIAS/PARO CARDÍACO

No es necesario realizar compresiones torácicas en caso de ECMO-VA. El gasto sistémico está garantizado con propia terapia.

• Subir el soporte de la ECMO puede resolver flujos bajos
• Si se diera FV se debe desfibrilar para evitar la distensión ventricular.
• Colocación por el cardiólogo o cirujano cardiovascular de un electrocatéter o marcapasos externo si asistolia.

HIPOXEMIA

Se trata de un evento adverso debido a la recirculación o que el paciente tiene un gasto cardíaco muy superior al que le proporciona la ECMO. Suele ser debida principalmente a Síndrome de Arlequín o a Edema Pulmonar en ECMO-VA. Las intervenciones de enfermería:

• Comprobación radiológica de que separación de las puntas de las cánulas venosa y central es superior a 10cm.
• Monitorización de la saturación cerebral mediante Somanetics.

SÍNDROME DE ARLEQUÍN SECUNDARIO A ECMO-VA PERIFÉRICA

Se da cuando la recuperación cardíaca es superior a la pulmonar. El corazón eyecta sangre desoxigenada que la reciben las arterias coronarias y los troncos vasculares supra-aórticos. Esto condiciona una hipoxemia del hemicuerpo superior. Las intervenciones de enfermería irán encaminadas a su detección precoz:

• La colocación del catéter arterial será en la extremidad superior derecha por ser la más distal a la entrada de la sangre procedente de la ECMO.
• Monitorizaremos la saturación de O2 en el brazo derecho.
• Monitorizaremos la saturación cerebral mediante Somanetics (SrO2)
• Avisaremos al vascular si presentara variaciones en la SpO₂ o en la GSA.

INFECCIÓN

Suelen ser frecuentes en pacientes con estos dispositivos. Pueden ser locales en la herida quirúrgica o sistémicas. Una respuesta precoz puede evitar al paciente la sepsis y el fallo multiorgánico que dificultaría su manejo. Para ello:

• Observaremos y valoraremos los signos y síntomas de infección sistémica o local en cualquier incisión o herida quirúrgica.
• Control estricto de temperatura axilar y central horaria.
• Cultivos de vigilancia cada 72h ya que el calentador de la ECMO puede alterar la temperatura del paciente.
• Control analítico diario.
• Cuidado de los puntos de inserción de las cánulas extremando las medidas asépticas cada 24h o cada vez que el apósito esté sucio.
• Informar de la sospecha de infección al médico responsable.
• Introducir la antibioterapia adecuada de forma precoz y bajo prescripción médica.

HIPOTERMIA

Temperatura central inferior a 35ºC

• Control de temperatura central y axilar horarios.
• Comprobación del correcto funcionamiento del intercambiador de calor de la ECMO y, aumentar la temperatura si fuera necesario.
• Calentar al paciente con medidas físicas si fuera necesario utilizando mantas de aire caliente.

EDEMA O HEMORRAGIA PULMONAR POR DISTENSIÓN DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO

Hemos de tener en cuenta que, la terapia ECMO aumenta la postcarga y, si la patología del paciente no le permite un vaciado ventricular completo, el resultado puede llevarlo a un edema pulmonar. El edema pulmonar si no se corrigiera puede evolucionar en una hemorragia pulmonar. Así mismo, el estasis sanguíneo en el ventrículo también favorece la formación de trombos intracavitarios. Son complicaciones graves que limitan su recuperación. Por lo que enfermería llevará un control estricto hemodinámico además de:

• Control de la PAP (Swan-Ganz), que estará aumentada.
• Control de las secreciones bronquiales: Hemoptoicas en casos graves
• Control Rx tórax: Congestión pulmonar
• Monitorización signos vitales.
• Administraremos los fármacos inotrópicos
• Control estricto de entradas y salidas. Se forzará un balance negativo.
• Avisar a su médico responsable que valorará colocación de balón de contrapulsación Intraaórtico (BCPIAo).

ISQUEMIA DEL MIEMBRO INFERIOR EN ECMO-VA PERIFÉRICA

Es consecuencia de la oclusión arterial que provoca la cánula arterial. Puede ser inmediata o ser significativa pasados unos días. Para evitarlo y tratarlo se coloca una cánula de perfusión distal (Imagen 7). La intervención enfermera pasa por:

• Registro horario de perfusión distal: Presencia de pulsos distales, coloración, temperatura.
• Monitorizar la saturación en las 4 extremidades por medio del “Somanetics”.
• Avisar al médico responsable si se objetiva isquemia quien colocará catéter distal si no lo tuviera.

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA

La inestabilidad hemodinámica obliga a la inmovilización del paciente. Aplicaremos las medidas de protección e hidratación de las zonas de presión ya descritas anteriormente en el apartado de los cuidados al paciente y el control postural y protección de la piel.

RESULTADOS

Hay poca bibliografía que recoja la aplicación de un Proceso Normalizado de Trabajo (PNT) específico para la implantación de un sistema ECMO -VA durante una PCR intrahospitalaria. Pero, según las publicaciones revisadas, las actuaciones a realizar se deberían aproximar al máximo a unos tiempos de calidad que garantizarían la supervivencia sin secuelas neurológicas para el paciente. Coinciden en que el tiempo óptimo de inicio de la terapia ECMO - VA tras PCR sea inferior a 60 minutos.

Estos tiempos de actuación en PCR presenciada en medio intrahospitalario se resumen en:

• Inicio de RCP inferior a 5 minutos.
• Si no se produce recuperación espontánea del ritmo, entre los 5 y 10 minutos, se activa protocolo RCP-ECMO con aviso al equipo ECMO que valora la idoneidad del paciente para la terapia y si existen contraindicaciones para la misma.
• Preparación de todo el material quirúrgico necesario para la canulación e implante en los siguientes 10 minutos.
• Cirujano cardiovascular, cardiólogo y equipo ECMO inician la canulación de los vasos, idealmente dentro de los 30 minutos desde el inicio de RCP.
• Inicio de la terapia ECMO inferior a 60 minutos desde el inicio de la RCP.

Canulación distal en miembro inferior en caso de ECMO-VA fémoro-femoral.

También se propone la necesidad de disponer de una lista de verificación o “check-list” donde se recojan:

• Datos del paciente: Edad, indicaciones para implantación de ECMO, contraindicaciones a la misma.
• Datos sobre la PCR: Presenciada o no, día y hora, lugar, hora inicio de la RCP, primer ritmo encontrado, hora de activación del protocolo ECMO y hora de canulación.
• Datos sobre la propia terapia ECMO: Dispositivo empleado, hora de inicio de la canulación, tipo de canulación, hora de canulación de la cánula periférica distal, hora de inicio de tratamiento con heparina y dosis empleada, hora de retorno a la circulación o “rosc” y tiempo total transcurrido hasta retorno a la circulación.

En el artículo de Castillo J et al sobre un protocolo ECMO en PCR se propone tipo:

1. Paciente:
2. Edad:
3. Comorbilidades que contraindiquen ECMO:
4. Día y hora de PCR:
5. Presenciada por:
6. Lugar:
7. Hora inicio RCP:
8. Primer ritmo:
9. EtCO₂ inicial:

TRAS 10 MIN SIN ROSC

1. EtCO₂:
2. Ritmo:
3. Asistolia <15min
4. Hora de activación de EPCR:

DATOS EPCR

1. Hora llegada CCV:
2. Hora llegada perfusionistas:
3. Hora de preparación y purgado material.
4. Hora de canulación:
   • Arterial: Tipo cánula y localización
   • Venosa: Tipo cánula y localización
5. Hora inicio ECMO y flujo inicial:
6. Dispositivo usado:
7. Hora paro de RCP:
8. Hora implantación cánula de perfusión distal:
9. Hora inicio heparina y bolus:

CONCLUSIONES

• La terapia de ECMO es una técnica cada vez más presente en la atención al paciente en PCR refractaria que precisa de soporte cardiopulmonar.
• Los pacientes en terapia ECMO se encuentran en una situación crítica, hemodinámicamente muy inestable, con la posibilidad de que se produzcan eventos adversos que condicionen su vida, precisando unos cuidados muy específicos.
• La instauración precoz de una terapia ECMO en pacientes en PCR aumenta la supervivencia sin limitaciones neurológicas.
• La estandarización de los cuidados enfermeros al paciente en terapia ECMO garantiza la calidad asistencial, la seguridad de los profesionales, así como su empoderamiento.
• El conocimiento de los procedimientos normalizados de trabajo (PNT) de PCR - ECMO facilita la actuación de cada profesional y marca los tiempos de actuación.
• La disponibilidad de una lista de verificación o “check-list” donde se recojan todos los datos del paciente en PCR y los tiempos hasta instauración de ECMO, permite un posterior seguimiento y valoración de los resultados con vistas introducir mejoras.

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49. Medina A; López Y; Alcocer MJ. AEP [internet]2014 (septiembre2024)

ANEXO

Fig. 1. Esquema de asistencia de ECMO veno-venosa y veno-arterial

Femoral artery: arteria Femoral, Internal yugular vein: vena yugular interna, De-oxygenated blood: sangre desoxigenada, Returning oxygenated blood: Sangre oxigenada de retorno.

Bibliografia de la Imagen : Cove M.E, MacLaren G. Clinical review: mechanical circulatory support for cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. Critical Care. 2010;14:235.

Figura 2.  Circuito ECMO.

Tabla 1. Criterios de inclusión para ECPR

Tabla 2. Valores Normales. Serv. Cirugía Cardiovascular Hospital Clínic Barcelona.

Tabla 3. Valores BIS (Fuente Servicio Anestesia Hospital Clínic de Barcelona)

Ecmo cardiohelp - maquet

Imagen Consola maquet

Mezclador de gases

Membrana de Oxigenación

Motor manual 

Intercambiador de calor

Imagen de Canulación Fémoro-Femoral

Imagen ECMO VA Canulación Central

Imagen de catéter de perfusión distal

Imagen Catéter SWAN-GANZ

Tabla 2. Valores Normales. Serv. Cirugía Cardiovascular Hospital Clínic Barcelona. 

Sistema SOMANETICS de control saturación regional de oxígeno.

Imagen Sistema BIS

Tabla 3. Valores BIS (Fuente Servicio Anestesia Hospital Clínic de Barcelona).