https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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Una de las principales causas que lleva a los pacientes a entrar en los programas de Tratamiento Renal Sustitutivo (TRS) es la nefropatía diabética. Hay tres: hemodiálisis; diálisis peritoneal o el trasplante. Estos pacientes presentan necesidades de cuidados específicas. El objetivo principal de este trabajo es: Identificar y proponer las principales intervenciones de enfermería específicas para pacientes diabéticos en tratamiento con hemodiálisis. Material y métodos: Se realiza una búsqueda bibliográfica en seis bases de datos en donde se seleccionan 6 estudios. Las actividades de enfermería se agrupan en las siguientes temáticas: 1. Problemas de vascularización en EEII. 2. Cuadros de hipotensión. 3. Riesgo de hiperhidratación y edema agudo de pulmón. 4. Alteraciones de la glucemia basal. 5. Alteraciones cardiacas. 6. Cuidados del acceso vascular. Conclusiones: Se evidencia una escasez de estudios sobre el tema estudiado, además, los que hay profundizan poco sobre los cuidados que necesitan estos pacientes. Es necesario elaborar una guía de práctica clínica que guie e las enfermeras. Los cuidados de enfermería para la prevención de las comorbilidades son la base del tratamiento para alcanzar una calidad de vida optima en estos pacientes.
Palabras clave: enfermedad renal crónica diabética, enfermería, hemodiálisis, diabetes, nefropatía.
Diabetic nephropathy is one of the main causes that leads patients to enter renal replacement therapy (RRT) programs. There are three programs: hemodialysis; peritoneal dialysis or transplantation. These patients have specific care needs. The main objective of this paper is: To identify and propose the main specific nursing interventions for diabetic patients treated with hemodialysis. Material and methods: a bibliographic search was carried out in six databases where 6 studies were selected. Nursing activities are grouped into the following themes: 1. Vascularization problems in LEAD (lower extremity arterial disease). 2. Hypotension symptoms. 3. Risk of hyperhydration and acute pulmonary edema. 4. Alterations in basal blood glucose. 5. Cardiac disorder. 6. Vascular access care. Conclusions: there is evidence of lack of studies on the subject studied, in addition, those that exist do not study in more detail the care that these patients need. It is necessary to develop a clinical practice guideline to guide nurses. Due to the importance of preventing comorbidities and complications in patients with diabetic nephropathy, nursing is positioned as a cornerstone in the treatment of these patients to ensure an optimal quality of life.
Keywords: diabetic chronic kidney disease, nursing, hemodialysis, diabetes, nephropathy.
La diabetes es una enfermedad metabólica debida al mal funcionamiento de una hormona llamada insulina. La insulina es la hormona encargada de metabolizar el azúcar que ingerimos. Su función es trasportar el azúcar desde el torrente sanguíneo a las células de todo el cuerpo. Este mal funcionamiento puede ser debido a diferentes causas y dependiendo de cual sea la causa hablaremos de un tipo de diabetes y otro.
La principal consecuencia del mal funcionamiento de la insulina es que las moléculas de glucosa del torrente sanguíneo no entran en las células del cuerpo por lo que se acumula en la sangre dando lugar a niveles excesivamente altos de glucosa en sangre. Estos niveles de glucosa en sangre elevados tienen un efecto negativo en los vasos sanguíneos, dañándolos y provocando una disfunción en la circulación sanguínea de ellos. Es por este efecto del azúcar en sangre mantenido en el tiempo, por lo que la diabetes da lugar a problemas de circulación y disfunción localizada en algunos órganos, como los ojos, los riñones, los nervios, las extremidades inferiores “el pie diabético” etc.
Ilustración 1. FDNN Fundación para la Diabetes novo nordisk. [Consultado el 3 de marzo del 2023].Disponible en: https://www.fundaciondiabetes.org/general/82/conozcamosla-mejor.
Como he comentado anteriormente, la alteración metabólica de la glucosa, o diabetes, se puede deber a diferentes causas. Según la causa que produzca esta alteración, hablaremos de un tipo de diabetes u otro:
Ilustración 2. Fuente: informe de IDF (www.idf.org) OMS (www.ho.int/diabetes/facts/es/)
El diagnostico de DM conlleva la presentación de algunos síntomas, entre ellos los más característicos son:
Una de las características de la diabetes es su inicio asintomático, cuando el metabolismo de la insulina comienza a fallar, no es posible detectar ningún síntoma en la persona. Salvo si se realiza una analítica de sangre con los valores oportunos. A esta forma de proceder de la enfermedad se le denomina inicio insidioso. Es decir, no presenta síntomas hasta que la enfermedad está establecida en el cuerpo.
El azúcar elevado en sangre, es decir la hiperglucemia, es el signo diagnóstico principal en la diabetes. Las cifras de glucemia mantenidas en el tiempo van provocando un deterioro progresivo, asintomático y silenciosos en el organismo. Antes de que se manifiesten los síntomas anteriormente citados, es imprescindible que haya una detección precoz de la enfermedad y un diagnóstico. ([2]) Por lo tanto existen varios niveles de progresión de la enfermedad hasta llegar el diagnostico. (Ver anexo1)
Ilustración 3 FDNN Fundación para la Diabetes novo nordisk. [Consultado el 3 de marzo del 2023].Disponible en: https://www.fundaciondiabetes.org/general/82/conozcamosla-mejor.
Existen cuatro fórmulas a través de las cuales puede detectarse el mal funcionamiento de la insulina y, por consiguiente, niveles de azúcar elevados en sangre.: (2)
Es una molécula presente en la sangre, que detecta la alteración de los niveles de azúcar en sangre los últimos cuatro meses. Es decir, con ella se puede saber si el paciente ha tenido alteraciones de la glucosa durante los últimos cuatro meses.
Se mide el azúcar en sangre tras no haber ingerido ningún alimento, al menos durante las 8 ultimas horas. El azúcar en sangre debe de estar situado en el margen inferior de la normalidad. Si es superior, significa que el cuerpo, durante el ayuno, no es capaz de asimilar el azúcar en sangre.
Esta prueba consiste en tomar una determinada cantidad de glucosa pura y realizar varias mediciones de glucemia capilar en determinados momentos. De esta forma se observa como el cuerpo es capaz de metabólica el azúcar tras su ingesta. Si los valores salen fuera de rango de normalidad, significa que hay una alteración del metabolismo del azúcar. Esta prueba sobre todo se emplea en embarazadas.
Esta prueba consiste en realiza una serie de mediciones de glucemia capilar durante el día, en determinados momentos antes y después de las ingestas. Y repetir estas mediciones durante días sucesivos. Apuntando en un registro las mediciones que se toman y los alimentos que se ingieren en cada momento, se puede analizar el correcto funcionamiento del metabolismo de la glucosa o en su defecto la disfunción de este.
Para que las cifras de glucemia elevadas y mantenidas en el tiempo den como resultado positivo en estas pruebas, ha tenido que pasar un tiempo en el que el cuerpo ha sufrido un grave deterioro orgánico y asintomático. Este deterioro consiste principalmente en la afectación de los pequeños y grandes vasos del cuerpo debido a el azúcar en sangre elevado y mantenido en el tiempo.
Al ser una enfermedad silenciosa en sus inicios, Esta forma larga e insidiosa en la que se presenta la diabetes en las personas hace que cobre especial importancia una estrategia de cribado en personas de riesgo.
La National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ([3]) ha elaborado una guía de practica clínica sobre la detección precoz de la diabetes. En la guía proponen la aplicación de un cuestionario autoadministrable que se llama test de FINDRICSK (ilustración 4) para realizar un cribado y una detección precoz de la diabetes. Este test se puede aplicar a toda persona mayor de 40 años sin factores de riesgo y a personas menores de 40 años con algún factor de riesgo (ilustración 5). Dependiendo del resultado se repite la encuesta a los años, o se realiza una de las cuatro pruebas diagnósticas de diabetes citadas anteriormente.
Ilustración 4 FDNN Fundacion para la diabetes novo nordisk [internet] 26 de diciembre, 2011. [Citado el 6 de Marzo del 2023] Disponible en: https://www.fundaciondiabetes.org/general/material/57/la-diabetes-se-puede-prevenir-triptico.
La American Diabetes Association (ADA) es menos estricta en este sentido. Esta asociación es partidaria de hacer una de las cuatro pruebas diagnosticas citadas anteriormente, sin ningún tipo de cribados previo. Simplemente habla de aplicar las pruebas diagnosticas de diabetes a toda persona mayor de 45 años y en menores de esta edad, si presentan algún factor de riesgo (enumerados en la siguiente tabla) para tener diabetes, como antecedentes familiares, u obesidad. (ilustración 5) (2)
Ilustración 5 Factores de riesgo de padecer diabetes. Adaptada de la American Diabetes Association. Standars of Medical Care in Diabetes 2017. Diabetes Care 2016; 40. Suplement 1
Se ha demostrado a través de ensayos controlados y aleatorizados (ECA) que la aplicación de medidas de prevención en pacientes de riesgo de diabetes, como una dieta adaptada al ejercicio, una vida activa, ejercicio intenso y moderado combinado en su justa medida y la aplicación de medicación oral como la metformina, son eficaces como métodos de prevención primaria en la diabetes. ([4])
Ilustración 6 Principales estudios aleatorizados sobre prevencion primeria de la diabetes tipo 2 que utilizan la modificacion del estilo de vida. International diabetes federation. DIB. Atlas de la diabetes de la FIB. Novena edición 2019. Pag 110
La detección temprana de un estado de prediabetes es de gran importancia para poder aplicar un tratamiento preventivo que ralentice el avance de la enfermedad, o incluyo que no se llegue a desarrollar. El objetivo principal es aumentar la esperanza de vida de las personas y asegurar que estos años de vida sean de calidad. Este tratamiento consiste principalmente en educación sobre unos hábitos de vida saludables. Algunas de las recomendaciones que se dan son las siguientes:
Una de las principales enfermedades que disminuye en gran medida la calidad de vida y la salud de la población mundial es la diabetes. Aunque hay diferencias demográficas en cuanto a la prevalencia y la incidencia de la diabetes, estas diferencias no son significativas por lo que se considera que afecta a toda la población mundial. “Los últimos datos publicados en la novena edición del Diabetes Atlas estiman que 463 millones de adultos viven actualmente con diabetes. Si no se actúa ante este crecimiento exponencial de las cifras de diabetes, para el 2030 se prevé que 578 millones de personas padecerán esta enfermedad. Ese número aumentará a la asombrosa cifra de 700 millones para 2045.” (4)
Ilustración 7 Estimación de numero de adultos con diabetes (en millones) Atlas diabetes 9ªedicion
Cada año aumenta el número de personas diagnosticadas de diabetes y por consecuencia el total del número de personas que padecen esta enfermedad en todo el mundo, pero curiosamente, entre los 10 países donde más ha aumentado la incidencia de la diabetes mellitus figuran algunos en los que hay carencias importantes en la alimentación de la población como India, China, Indonesia, Pakistan o Banglades, al lado de países industrializados como Estados Unidos, Italia o Japón.
La elevada prevalencia a nivel mundial de la Diabetes Mellitus repercute directamente sobre la calidad de vida de la salud mundial, suponiendo un problema global. Además de suponer una merma en la calidad de vida de las personas, el tratamiento de las complicaciones a nivel vascular, que aparecen con la progresión de la enfermedad supone un coste muy elevado para los sistemas de salud de los diferentes países. Incluso, como ya se ha comentado, la mayoría de pacientes en tratamiento renal sustitutivo son pacientes diabéticos, y este tratamiento es uno de los servicios con mayor partida presupuestaria en la mayoría de hospitales.
Los estudios calculan que la prevalencia total de la Diabetes Mellitus en España es del 14% de la población. Es decir, afecta a uno de cada siete adultos. Si comparamos las cifras con el resto de Europa, España es el segundo país con mayor prevalencia de diabetes.
En cuanto a los tipos de diabetes, los datos son los siguientes: Para la diabetes tipo 1 la prevalencia es de un 0,3% de la población. La prevalencia de la diabetes tipo II es mucho mayor y supone el 4,25% de la población.
Por Comunidades Autónomas, la distribución de la DM no es uniforme. Por ejemplo, en La Rioja es del 2,8% y en Asturias del 3,4%, y en Andalucía del 7,3% y en Canarias del 8,1%.
Se debe tener en cuenta, como en todos los estudios, que los datos de prevalencia de la Diabetes fluctúan entre regiones y países, incluso en el mismo año, ya que depende del criterio diagnostico que se utilice. ([5])
Ilustración 8 Número de personas con diabetes en todo el mundo y por region de la FID. 2019-2030 y 2045. De 20 a 79 años. Atlas de la diabetes de la FID. Novena edicion 2019. Disponible en: https://www.diabetesatlas.org/upload/resources/material/20200302_133352_2406-I
Ilustración 9 Número de pacientes diagnosticados de DM en España. (unidad en millones) Instituto Nacional de Estadística. Ministerio de Sanidad y consumo. Consultado el 10 de Marzo del 2023. Disponible en: https://www.ine.es/jaxi/Datos.htm?path=/t15/p419/p04/a2003/l1/
Una de las consecuencias mas graves de la diabetes es la afectación de la función renal. La diabetes mal controlada, a lo largo del tiempo, produce insuficiencia renal, pudiendo llegar a necesitar tratamiento renal sustitutivo por que los riñones no pueden realizar su función. Es decir, la diabetes mal controlada hace que los pacientes desarrollen con el tiempo insuficiencia renal en estadio V. Como son tantos los pacientes que llegan a esta condición, históricamente se le denominaba a esta patología como nefropatía diabética. Sin embargo, para ajustar mejor
Hoy en día se conoce como Enfermedad Renal Crónica Diabética (ERCD), pero hace relativamente poco tiempo se conocía como nefropatía diabética. La ERCD representa una de las complicaciones microangiopáticas más graves de la diabetes.
Tanto la diabetes tipo 1 como la diabetes tipo 2 pueden degenerar con la misma probabilidad en ERCD, y acabar requiriendo el paciente TRS. La probabilidad de desarrollar ERCD si se tiene diabetes tanto 1 como 2 esta estimada entre un 25% y un 45% de probabilidades.
Se estima que en España más de un 35% de los pacientes con DM2 presenta albuminuria, proteinuria o enfermedad renal crónica (ERC). El riesgo de desarrollar ERCD aumenta con el tiempo de evolución de la enfermedad.
En la DM1 se ha disminuido muchísimo la incidencia de ERCD debido a las nuevas recomendaciones de cuidados y los nuevos fármacos, sin embargo, en la DM2 la incidencia parece haber aumentado drásticamente en los últimos años, probablemente porque el tratamiento más efectivo de la HTA, de la cardiopatía isquémica y otras complicaciones ha hecho que haya más pacientes que viven más y con ello el tiempo suficiente para desarrollar lesiones de nefropatía. Este fenómeno, junto con la elevada prevalencia en aumento de la DM2 explica que la mayoría de los pacientes con IRCD sean diabéticos tipo 2.
De esta forma la ERCD es en la actualidad la primera causa de insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) con requerimiento de tratamiento renal sustitutivo (TRS). Por ello, en los centros de Hemodiálisis tanto hospitalaria como domiciliaria la mayoría de pacientes son diabéticos (7).
El pronóstico de la ERCD es ominoso. La mortalidad es 40 veces superior en pacientes con DM1 y nefropatía, respecto a los que no han desarrollado nefropatía. En estos últimos la mortalidad es tan solo el doble respecto a la población global.
En la DM2 la mortalidad también es muy elevada y aumenta considerablemente si avanza la enfermedad a ERCD, siendo la supervivencia acumulada a los 5 años de entre el 6% y el 27%. En España, según los datos recogidos en el año 2011, la supervivencia de estos pacientes a los 5 años es de alrededor del 50% ([6])
El paciente que sufre ERCD requiere un volumen y una complejidad de cuidados mucho mayor que el resto de pacientes que se encuentran en terapia renal sustitutiva. A su vez el tratamiento de estos pacientes debe ser especifico e individualizado a cada caso. Suelen tener mayor numero de complicaciones e intervenciones de diferentes especialidades médicas. Por lo que, en general, la complejidad de la atención medica que requiere estos pacientes se traduce en una mayor individualización y tiempo dedicado al tratamiento y una mayor colaboración entre diferentes especialidades médicas, como nutrición, cirugía vascular, endocrinología y atención primaria.
Los avances en los últimos 50 años en el tratamiento renal sustitutivo hacen que estos pacientes puedan aumentar su esperanza de vida considerablemente. Sin embargo, durante estos años su vida está íntimamente ligada al sistema de salud. Por una parte, están vinculados diariamente al servicio de Nefrología y diálisis donde reciben su tratamiento y realizan las revisiones mensuales o trimestrales que les corresponda según el protocolo. Por otra parte, siempre son pacientes que demandan una elevada carga de cuidados desde atención primaria. Y, por último, en el caso de hospitalización, también requieren unos cuidados muy especializados al tener mayor riesgo de complicaciones.
Durante el tratamiento de hemodiálisis, los aspectos a controlar de forma especifica son los siguientes:
Por todo ello, que dentro de las salas de diálisis deben de tener estos pacientes unos cuidados y unas atenciones específicas y exclusivas por parte de enfermería para lograr un control y un buen manejo de la enfermedad renal y diabética, y hacer que las sesiones de hemodiálisis sean correctamente toleradas para alcanzar unos niveles óptimos de calidad de vida y bienestar a pesar del avance de la enfermedad y de los años.
En los servicios de Atención Primaria, los pacientes con ERCD requieren revisiones por parte de su medico y enfermera sobre el control de la diabetes y otras comorbilidades que suelen padecer, como problemas vasculares. Sobre todo, el control del pie diabético y las curas de heridas vasculares son las atenciones que con mayor frecuencia se producen en atención primaria. La relación que se establece entre el equipo de atención primaria y el paciente y su familia es intima y es de vital importancia que exista cierta fluidez y confianza en las visitas y la atención a estos pacientes para que las intervenciones sean eficaces y eficientes.
Respecto al ámbito hospitalario, cualquier enfermedad puede cursar de forma complicada en los pacientes con ERCD. Desde que entran por la puerta de urgencias hasta el final de su ingreso requieren un mayor grado de especialización y complejidad en sus cuidados.
En urgencias deben tener cierta prioridad al tener mayor riesgo de complicación en todas las patologías. Además, requieren un análisis exhaustivo de su historia clínica para ser atendidos de forma correcta.
Durante sus ingresos, generalmente lideran el tratamiento los nefrólogos, sin embargo, estos tienen que colaborar en todas las áreas del tratamiento con las especialidades de endocrinología y vascular principalmente.
Las enfermeras presentes en los servicios de hemodiálisis, en los equipos de atención primaria y en la atención hospitalaria, requieren unos conocimientos específicos de la ERCD. Ante todo, deben de tener en cuenta las posibles complicaciones que se pueden presentar en esta enfermedad y hacer un trabajo constante y diario de prevención. Además de realizar un trabajo diario de prevención es muy importante detectar a tiempo las posibles complicaciones para que no deriven en un problema de mayor gravedad. La detección precoz de las posibles complicaciones es vital para evitar que se compliquen y se pueda poner una solución a tiempo. Este trabajo de prevención y detección de las posibles complicaciones en su estadio inicial es responsabilidad de las enfermeras y es vital para conservar la calidad de vida de los pacientes con ERCD a largo plazo.
Para realizar un buen trabajo de prevención y detección precoz de complicaciones es importante que haya una relación entre paciente y enfermera de confianza. La enfermera debe de conocer bien al paciente a través:
La diabetes mellitus es une enfermedad del metabolismo de los azucares. Supone un mal funcionamiento del proceso de metabolización y absorción de las moléculas de azúcar. El signo principal que caracteriza a todas estas enfermedades es la hiperglucemia. La insulina, que es la hormona encargada de trasportar el azúcar del torrente sanguíneo al interior de las células y nutrirlas, no funciona correctamente. El mal funcionamiento de la insulina puede ser debido a diversas causas, dando lugar a los diferentes tipos de diabetes. La principal causa de diabetes en el mundo es la resistencia a la insulina debida a unos malos hábitos de vida. La segunda causa de diabetes es una causa primaria y se debe al déficit de secreción de insulina por parte del páncreas.
La diabetes mellitus tipo 1 se define como la insuficiencia absoluta de la insulina por destrucción de las células B del páncreas.
La diabetes mellitus tipo 2, la forma más común, (90 – 95% de todas las diabetes mellitus) se define por la presencia de grados variables de déficit y resistencia insulínica.
La nefropatía diabética, también conocida como enfermedad renal crónica diabética (ERCD) es una complicación microvascular tanto de la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) como de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y puede definirse como la presencia de albumina persistente muy elevada:
Habitualmente se acompaña de hipertensión arterial (HTA) y de lesiones de retinopatía diabética proliferativa.
Son múltiples las causas que llevan a un paciente con diabetes a desarrollar insuficiencia renal. No solo las alteraciones metabólicas, principalmente las alteraciones de la glucemia, son las que deterioran la función renal. Hay un condicionante genético que explica la mayor predisposición al desarrollo de ERCD de unos diabéticos respecto a otros. Sin embargo, algunos estudios indican que a pesar de que hay un fuerte componente genético existen mecanismos reguladores, como los efectos epigenéticos que influyen en la trasmisión y expresión de los genes. [7]
Ilustración 10. Tolosa A. ¿Que es la epigenética y para que sirve?. Blog de genotipia. Publicado el 7 de Marzo del 2016. Consultado el 14 de marzo del 2023. Disponible en: https://genotipia.com/que-es-epigenetica-y-epigenoma/
Los niveles elevados de glucosa en sangre y mantenidos en el tiempo producen una serie de daños estructurales en todos los componentes del sistema renal y en concreto del glomérulo y las nefronas. Estos daños estructurales se traducen con el tiempo en daños funcionales que alteran el buen funcionamiento del sistema renal. En concreto los daños estructurales consisten en una hipertrofia del glomérulo. La glucosa elevada altera algunos mecanismos que producen finalmente un aumento de la producción de matriz extracelular, un engrosamiento de la membrana basal glomerular y la vasoconstricción arteriolar. Esto lleva a un deterioro progresivo de la glomeruloesclerosis y la fibrosis tubulointersticial.
Factores de riesgo para el desarrollo de nefropatía diabética:
Tabla 11. Factores de riesgo para el desarrollo de nefropatía diabética. Martínez AC, Górriz JL, Bover J et all. Documento de consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica. Nefrología. Vol. 34. Núm. 2. marzo 2014; páginas 0-272.
Los factores patogénicos ya comentados actúan sobre las estructuras fundamentales del riñón, dando lugar a una serie de alteraciones estructurales y más tarde funcionales, que se traducirán progresivamente en la aparición de albuminuria elevada, luego progresara a proteinuria y posteriormente a IRC. Estos cambios siguen una progresión, que, desde un punto de vista didáctico, se han clasificado en cinco fases y estadios. Teniendo en cuenta que existe un momento de irreversibilidad de la enfermedad marcado por el paso de la albuminuria elevada a albuminuria muy elevada o proteinuria franca, en el que las medidas terapéuticas probablemente no sean capaces de evitar la progresión de la enfermedad, sino únicamente su velocidad de progresión. Por ello deben realizarse esfuerzos en la detección precoz de la albuminuria elevada sobre la que sí se puede actuar de forma más efectiva.
| ALTERACIONES DE LA ERCD | |||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Hiperfiltración glomerular | La hiperfiltración del glomérulo es debido a una vasodilatación preferente de la arteriola aferente renal que aumenta el flujo sanguíneo renal, lo que facilita que una mayor presión sistémica repercuta sobre el capital glomerular, produciendo hipertensión glomerular, que se acompañará con el tiempo de hipertrofia glomerular e incremento del tamaño renal. Esta hipertensión del glomérulo sumada a las alteraciones en la permeabilidad glomerular, favorecerá la albuminuria y la cascada de citocinas y mediadores de la inflamación, que conducirán finalmente a la fibrosis renal. El desencadenante inicial de este fallo de la autorregulación de la hemodinámica intrarrenal está relacionado con la hiperglucemia, ya que el buen control metabólico permite normalizar el filtrado glomerular en pocas semanas. Además de estos mecanismos existen otros muchos más complejos, tanto hormonales como metabólicos, tanto locales como sistémicos que se interrelacionan y actúan conjuntamente para inducir el estado de hipertensión glomerular detectado en diabéticos. | ||||||||||||||||||||
| Hipertrofia renal | Aumentan de tamaño varias estructuras del riñón, como son el glomérulo y las células mesangiales. Este aumento del tamaño de la estructura en su conjunto, incrementa los cambios de presión en el riñón y aumentando por lo tanto la presión arterial. | ||||||||||||||||||||
| Albuminuria: excreción urinaria de albúmina. | La albuminuria constituye, junto con el filtrado glomerular, la base del diagnóstico y estadiaje actual de la ERC. La presencia de concentraciones elevadas de proteína o albúmina en la orina, de forma persistente, no solo es un signo de lesión renal, sino muchas veces también de «daño sistémico», más allá del riñón.10
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| Proteinuria franca e insuficiencia renal | Cuando la enfermedad progresa aparece proteinuria persistente o establecida, lo que representa la fase avanzada de la ERCD. Se caracteriza por ser irreversible y se puede clasificar en diferentes grados de proteinuria. Finalmente, en muchas ocasiones a medida que avanza la insuficiencia renal se presenta el síndrome nefrótico clínico. La HTA, generalmente la diastólica, el grado de proteinuria y la hiperlipidemia se correlaciona con la velocidad de progresión del deterioro del filtrado glomerular. | ||||||||||||||||||||
Tabla 12: Alteraciones de la Enfermedad Renal Crónica Diabética. Martínez AC, Górriz JL, Bover J et all. Documento de consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica. Nefrología. Vol. 34. Núm. 2.Marzo 2014; páginas 0-272.
La prueba diagnóstica por excelencia para confirmar que existe una enfermedad en los riñones es la biopsia renal. Consiste en realizar una micropunción y extraer una muestra de la zona de la corteza renal donde se ubican las nefronas. En el caso de la insuficiencia renal provocada por la diabetes, no siempre se requiere esta prueba, ya que existen signos y síntomas claros mediante los que realizar el diagnóstico. Sin embargo, tampoco puede ser un diagnóstico certero en todos los casos de diabetes, ya que en un 15% de los pacientes con diabetes tipo 1 y en un 55% de los pacientes con diabetes tipo 2, la causa de la insuficiencia renal no es la diabetes sino otra enfermedad.
Para realizar un diagnóstico de insuficiencia renal producida por diabetes se debe de tener en cuenta ante todo la progresión de la enfermedad diabética y de la proteinuria a lo largo de la vida del paciente. Además, el diagnóstico debe apoyarse en otros signos o lesiones en otros órganos.
La biopsia renal, en cualquier caso, es la prueba mediante la que se objetiva la causa de la insuficiencia renal. Es un procedimiento seguro, pero no está exento de riesgos, por lo que solo se realizará en casos estrictamente necesarios.
La prueba se conoce con el nombre técnico de “biopsia renal percutánea dirigida con ecografía” y consiste en realizar una micropunción con una “aguja automática” para extraer en milésimas de segundo, una muestra de corteza renal, es decir, una muestra de cilindros o nefronas. Para realizar esta prueba se necesita la ayuda de un ecógrafo para localizar exactamente el punto de punción, el ángulo y la trayectoria que debe de tener la aguja al activarla. Es un procedimiento que debe seguir unos pasos protocolarizados para reducir la variabilidad en la técnica y evitar los múltiples riesgos que supone para el paciente. Según la bibliografía, no es recomendable realizar más de tres punciones.
En la ilustración 13 se describen los pasos a seguir. Las recomendaciones a la hora de realizar la punción son las siguientes. En primer lugar, no se debe de realizar más de tres o cuatro punciones como máximo y como mínimo debe de haber dos muestras denominadas cilindros. El objetivo principal es que en el laboratorio puedan analizar los glomérulos. Y según las recomendaciones debe de haber entre 5 y 10 glomérulos en la muestra de laboratorio para poder ser estudiada adecuadamente y extraer un diagnóstico certero.
Ilustración 13: Biopsia renal percutánea: a) anestesia local de la zona de punción, b) localización del riñón con ecografía y visualización de la zona de progresión de las agujas para visualizar en tiempo real su progresión y zona de punción, c) utilización de pistola automática con control ecográfico, d) obtención de 2 cilindros renales.
El primer objetivo es la prevención, trabajando sobre los factores de progresión de enfermedad citados anteriormente. Todos los esfuerzos deben ir encaminados a evitar que aparezca albuminuria. Una vez se diagnostica, nuevamente se debe evitar que esta progrese y se establezca. Evitar al máximo el daño renal y la progresión en los diferentes estadios de la insuficiencia renal debe ser la máxima que guíe el tratamiento de prevención de la ERCD, para evitar llegar, o llegar lo más tarde posible, si es que es inevitable el TRS (Tratamiento Renal Sustitutivo).
Las principales medidas para el control y la prevención de la ERCD son:
Otras medidas a tomar:
La ERCD en estadio terminal y con tratamiento renal sustitutivo supone un reto para los nefrólogos y las enfermeras que atienden a estos pacientes en las unidades de hemodiálisis, tanto por su prevalencia (principal causa de indicación de diálisis en España) como por su elevada morbimortalidad.
Aunque todos los pacientes en hemodiálisis reciben un tratamiento muy similar, existen diferencias según el tipo de paciente y la enfermedad de base que padezca. Todos los tratamientos que sustituyen a la función renal (hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante) han evolucionado durante los últimos 50 años hasta permitir que los pacientes puedan vivir con una mayor calidad de vida y tener mejores cifras de esperanza de vida.
Sin embargo, tanto la calidad de vida como la esperanza de vida de los pacientes en TRS se ve mermada al padecer diabetes. Ello es debido a que la diabetes está asociada a una serie de complicaciones y otras enfermedades, como son las enfermedades cardiovasculares y las infecciones recurrentes.
Aspectos a tener en cuenta en pacientes diabéticos:
Una vez iniciada la diálisis, debe prestarse especial atención a:
Recomendaciones sobre detección, tratamiento y derivación de la nefropatía diabética
Ventajas e inconvenientes de las distintas técnicas de diálisis en el paciente diabético
| Aspecto | Hemodiálisis | Diálisis Peritoneal |
|---|---|---|
| Ventajas | Muy eficiente No se pierden proteínas en el dializado Vigilancia médica frecuente |
Buena tolerancia cardiovascular No hay necesidad de accesos vasculares Buen control del potasio sérico Menos restricciones dietéticas Riesgo pequeño de hipoglucemias Preservación de la función renal residual Independencia de la técnica |
| Inconvenientes | Dificultad en accesos vasculares Peor tolerancia hemodinámica (hipotensión intradiálisis) Mala adaptación cardiovascular Mayor riesgo de hipoglucemias Tendencia a hiperpotasemia prediálisis |
Riesgo de infecciones relacionadas con la técnica Empeoramiento del control glucémico Pérdida de proteínas por el dializado Hiperlipidemia |
Ilustración 15: Catalán SB et al. Hemodiálisis en pacientes con diabetes. Avances en Diabetologia. Agosto 2010.
Identificar y proponer las principales intervenciones de enfermería específicas para pacientes diabéticos en tratamiento con hemodiálisis.
Objetivos específicos
Para la realización de la búsqueda se emplearon las bases de datos: Cochrane plus, Dialnet, Elsevier, Sciencedirect y Google Académico.
Se seleccionaron finalmente 6 estudios de las cinco bases de datos que se consultaron. A pesar de haber consultado en una amplia gama de bases de datos, tan solo se seleccionaron seis estudios. El número tan reducido de estudios seleccionados es debido al acotamiento que se realizó en la selección de los estudios, en base a la pertinencia que tenían con el tema que se trata. Pocos estudios trataban sobre pacientes en hemodiálisis que fuesen solo diabéticos. Y, además, si se incluye que solo debían de tratar sobre los cuidados que las enfermeras llevan a cabo con estos pacientes en las sesiones de hemodiálisis, aún se reducían más las posibilidades de encontrar un estudio que se ajustase a estas características.
De los trabajos seleccionados, no hay ninguna revisión sistemática. Hay cinco artículos de revista y un estudio experimental.
A pesar de que en los artículos seleccionados no se habla directamente sobre los cuidados que llevan a cabo las enfermeras en las sesiones de hemodiálisis, se han extraído las principales comorbilidades de los pacientes con ERCD, y se han agrupado en diferentes temáticas las actividades que realizan las enfermeras para prevenir, cuidar y tratar dichas comorbilidades. Es decir, la mayoría de estudios exponen las problemáticas y complicaciones que presentan estos pacientes a lo largo de la progresión de su enfermedad, y en los siguientes apartados, en base a esta información se proponen y exponen las actividades que realiza enfermería cuando se presentan estas problemáticas. Todas ellas contextualizadas en un entorno que es el de las sesiones de hemodiálisis, que se llevan a cabo durante largos periodos de tiempo, hablando en años, y en una frecuencia de tres días a la semana durante 5 horas aproximadamente. Con lo cual, la relación continua y estrecha de las enfermeras y pacientes hace que sean el binomio ideal para abordar estas necesidades con los cuidados enfermeros.
A continuación, se exponen los principales factores de riesgo y comorbilidades que presentan los pacientes con ERCD y que han sido extraídos de los seis estudios seleccionados. Es imprescindible comprender qué problemas presentan los pacientes con ERCD para luego, en el siguiente apartado, exponer las actividades que realizan las enfermeras para atender las necesidades de cuidados que generan dichas problemáticas.
Los principales factores de riesgo son:
Como consecuencia de estos factores predisponentes, si no se controlan, dan lugar a las siguientes alteraciones cardiovasculares:
Como resultado de un mal control de estos factores de riesgo y estas alteraciones cardiovasculares, tenemos los siguientes problemas que se pueden presentar en las sesiones de hemodiálisis y deben controlarse para evitar y controlar su aparición:
“La arteriopatía periférica es la principal causa de amputación de extremidades y supone un alto riesgo de morbilidad y mortalidad en diálisis” [2]. “De hecho, incrementa el riesgo de muerte de 3 a 6 veces en las formas asintomáticas y hasta 15 veces en las formas severas. Esta patología tiene una prevalencia que oscilaría entre el 1,5% y el 10%” (14). Se ha demostrado que una prevención adecuada de las lesiones en el pie del diabético, así como un correcto tratamiento puede reducir esta tasa de amputación entre un 50 y un 85% [3].
Las enfermeras de las unidades de diálisis deben estar atentas a estos factores de riesgo en el día a día de las sesiones de diálisis y detectar alteraciones en la perfusión de miembros inferiores.
A pesar de que la prueba indicada para diagnosticar una mala vascularización de cualquier miembro es la angiografía, existen otros tipos de exploraciones que los estudios indican que enfermería puede llevar a cabo para detectar precozmente la presencia de arteriopatía periférica sin utilizar métodos invasivos [4].
“La exploración del pie del diabético debe constar de inspección visual y hábitos higiénicos, exploración neuropática y valoración de la capacidad de autocuidado. Aunque no existe evidencia firme sobre la frecuencia en que estas revisiones deben hacerse, se acepta la realización de al menos un examen anual de los pies en las personas con diabetes y con mayor frecuencia si existen factores de riesgo que así lo indiquen” [5].
Las actividades a realizar por enfermería relacionadas con la vascularización de miembros inferiores y en concreto para la prevención del pie diabético son las siguientes:
Ilustración 16: En la exploración neurológica del pie diabético se debe realizar una inspección y una exploración. La inspección es visual y la exploración se realiza a través de los componentes de la siguiente tabla. (Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. Guía para la prevención y cuidado del pie diabético. Ministerio de Sanidad Consumo y Bienestar Social. Gobierno de España. 2019).
Recomendaciones para los diabéticos:
Los pacientes diabéticos tienen peor tolerancia a la hemodiálisis que los no diabéticos, con un mayor número de hipotensiones durante la diálisis (16). “Estos episodios de hipotensión pueden tener efectos muy negativos en los pacientes diabéticos, pudiendo provocar cuadros de fibrilación auricular, angina de pecho, o isquemia intestinal, cerebral o de miembros inferiores. Al mismo tiempo, estas hipotensiones hacen que se acorte el tiempo de diálisis y, por lo tanto, que el paciente quede infra-dializado, acumulando más líquido y más toxinas urémicas” (19).
Los motivos por los que los pacientes diabéticos presentan más hipotensión son varios:
El nefrólogo y las enfermeras de diálisis tienen en sus manos un conjunto de medidas para evitar la hipotensión:
Los pacientes con ERCD al tolerar peor las sesiones de diálisis y tener mayores restricciones en la dieta por ser diabéticos (20) tienen un mayor riesgo de acumular elevadas cantidades de líquido entre cada sesión de diálisis. A su vez, como comorbilidad asociada a la diabetes suelen tener problemas cardiacos, por lo que el líquido acumulado entre cada sesión puede retenerse en los pulmones dando lugar a un edema agudo de pulmón y por consiguiente tener que recibir de forma urgente y extraordinaria una sesión extra de diálisis.
Para evitar estas situaciones, en los pacientes diabéticos y con problemas cardiacos, es especialmente importante:
Las sesiones de diálisis suelen duran en torno a 4 o 5 horas. La mayoría de pacientes diabéticos al no tolerar bien los cambios de volumen intravascular durante las sesiones de diálisis no se les permite consumir ningún alimento ya que altera la distribución de la sangre y por ende, la tensión arterial. Ya solo por el hecho de estar periodos de tiempo elevados sin consumir ningún alimento, corren el riesgo de sufrir hipoglucemias. A esta situación hay que añadir que en las sesiones de diálisis hay un intercambio continuo de electrolitos a través del líquido de diálisis, y junto con ellos de glucosa que contiene este líquido. Esto hace que los niveles de glucosa puedan sufrir cambios drásticos, corriendo más riesgo de padecer una hipoglucemia.
Es especialmente importante controlar la glucemia de estos pacientes durante las sesiones de diálisis. Sobre todo, al inicio, durante y al final de la sesión. En los pacientes que toman antidiabéticos orales o en los casos más inestables, insulina, se debe aumentar la vigilancia y el control de las glucemias, y en los casos en los que lo requieran administrar perfusiones de glucosmon durante la diálisis para mantener las cifras de glucemia estables
Una de las principales comorbilidades de los pacientes diabéticos son las patologías cardiacas asociadas. A su vez, al tener disminuida la sensibilidad por los efectos de la enfermedad diabética, los síntomas de las diferentes alteraciones cardiacas que pueden suceder quedan camuflados siendo menos detectables. Es importante en estos pacientes vigilar el ritmo cardiaco y la frecuencia cardiaca y prestar atención a cualquier síntoma relacionado con las alteraciones del ritmo cardiaco que puedan demostrar durante las sesiones de diálisis.
Con la monitorización continua que se realiza a través de la tensión arterial es suficiente para conocer cómo responde el corazón diariamente a las sesiones de diálisis. En caso de detectar alguna anomalía es imprescindible la realización de un ECG y la toma del pulso manual para conocer más detalles sobre la situación.
Es importante además preguntar al paciente cómo se ha encontrado en casa tras cada sesión, ya que muchos suelen sufrir cuadros de hipotensión que pueden camuflar alguna patología cardiaca de fondo. Suele asociarse como causa principal a los malestares de casa las sesiones de diálisis y las alteraciones en los electrolitos y la tensión arterial, y quedan relegados a un segundo plano otros factores como los problemas cardiacos o de glucemia. Es por ello que en los pacientes diabéticos debe prestarse especial atención a estos factores de riesgo, sin que queden camuflados por los problemas "típicos" de las sesiones de diálisis.
La dieta es otra herramienta con la que las enfermeras de las unidades de diálisis deben trabajar. Para los pacientes de diálisis y más aún para los pacientes con diabetes la dieta forma parte del tratamiento diario con la que deben lidiar en el día a día. Una dieta adaptada a la diálisis y a la diabetes puede ayudar a prevenir o frenar complicaciones asociadas a la IRC y a la diabetes como la retinopatía, la arteriosclerosis, la hiperlipidemia, o la malnutrición, además de disminuir la morbilidad y la mortalidad de los pacientes de hemodiálisis.
Los objetivos de la dieta para los pacientes con diabetes en diálisis son (20):
Proteínas: El consumo recomendado es de 0,8 o 1 gr/kg de peso al día. En la hemodiálisis se aumenta la destrucción proteica, con lo cual las necesidades están aumentadas respecto a la población sana. Deben ser al menos el 60% de las proteínas de alto valor biológico, estas son las que contienen un alto porcentaje de aminoácidos esenciales. Como existe una tendencia a la desnutrición en el paciente renal, se deberá prestar atención a los indicadores de desnutrición para prescribir un aumento en el consumo de proteínas, o en casos graves prescribir nutrición parenteral intradiálisis.
Calorías: Los requerimientos calóricos de los diabéticos son similares a los de los no diabéticos. Las necesidades calóricas oscilan en torno a 35 cal/kg de peso al día. Se recomienda un aporte óptimo de hidratos de carbono para evitar la disminución de la masa muscular y por ende, la malnutrición y la sobrecarga de la función renal.
Hidratos de carbono: se debe recomendar que sean un 60% preferentemente de bajo índice glucémico.
Grasas: se recomienda que ocupen un 30% del total de la dieta. De ellas que un 10% sean saturadas, de 6-8% poliinsaturadas y entre 12-15% monoinsaturadas, previniendo que la dieta no tenga un contenido de colesterol superior a 350 mg/día.
Fibra: se recomienda a los diabéticos de 30 a 40 gr al día por el efecto beneficioso que tiene al mejorar el control de las glucemias; sin embargo, tiene el inconveniente de ser ricas en potasio y fósforo, por lo que es difícil de utilizar en pacientes diabéticos renales, a pesar de sus beneficios.
Sodio: se recomienda una ingesta de entre 1,5 y 2 gr al día. Y se debe tener en cuenta la sal oculta en los alimentos, que es aquella que se encuentra en los alimentos procesados y que nosotros no añadimos. El control de la ingesta de sodio es importante para el control de la presión arterial y para el control de la sed y la restricción de líquidos.
Líquidos: la ingesta de líquidos está restringida al volumen de diuresis conservado por el paciente. Se permitirá ingerir el volumen de diuresis más 750 cc de líquido al día. En el caso de pacientes en anuria, tan solo podrán ingerir 750 cc al día para evitar la sobrecarga hídrica.
Potasio, calcio y fósforo: los alimentos ricos en estos minerales están restringidos, ya que se acumulan en el cuerpo hasta que el paciente llega a la sesión de diálisis y se depuran a través del hemofiltro.
Vitaminas y minerales: Puesto que las frutas están casi ausentes en la dieta por la restricción anterior y las verduras hay que hervirlas dos veces, se tendrá que suplir con preparados vitamínicos, sobre todo del grupo B, ácido fólico y vitamina C.
Otras recomendaciones:
La realización del acceso vascular para hemodiálisis supone, en muchas ocasiones, un problema. Los pacientes diabéticos presentan una mayor incidencia de arteriopatía, con una mayor calcificación de las arterias distales de la muñeca (radiocefálica) y con mejor preservación de las arterias proximales (humerocefálica). Además, tienen un peor sistema venoso, favorecido en parte por la gran cantidad de extracciones sanguíneas y tratamientos intravenosos que han tenido que soportar.
Numerosas publicaciones destacan que los pacientes diabéticos presentan un mayor índice de complicaciones en las fístulas arteriovenosas (FAV), del tipo disfunción, trombosis o robo (que consiste en aparición de dolor en la mano, con frialdad y en ocasiones lividez, y que empeora durante la diálisis, debido al insuficiente riego arterial hacia la zona distal). Estas circunstancias hacen que la FAV para los pacientes diabéticos tenga mayores complicaciones y deban asumirse más precauciones a la hora de pincharlas y conservarlas en buenas condiciones por parte de los pacientes.
Algunas de las actividades que realizan las enfermeras durante las sesiones respecto al cuidado de las FAV son:
En primer lugar, es evidente la magnitud del problema que presenta el cuidado de los pacientes diabéticos renales. Suponen una gran carga de cuidados tanto en las unidades de hemodiálisis como en los centros de salud como en sus domicilios o en la hospitalización.
En las unidades de hemodiálisis suponen un porcentaje muy elevado de los pacientes que reciben este tratamiento, y además presentan una serie de complicaciones muy particulares y comunes a todos ellos. El manejo de los pacientes diabéticos en diálisis constituye un gran desafío, requiriendo un enfoque individualizado que se encargue de evitar los eventos adversos y reducir las complicaciones de la DM. Las úlceras del pie diabético son la causa más común de morbilidad entre los pacientes diabéticos; por consiguiente, la implementación de controles y la educación durante el proceso de diálisis puede reducir en gran medida esta complicación [10].
En los centros de salud, no representan un porcentaje tan elevado como en las unidades de hemodiálisis, pero debido a las características de su enfermedad, son pacientes hiperfrecuentadores de las consultas de enfermería y de medicina. Además, debido al elevado trabajo de prevención que debe realizarse con estos pacientes, requieren una gran cantidad de consultas de seguimiento y prevención.
En segundo lugar, a pesar de la magnitud del problema que se trata, no se han encontrado suficientes estudios para conocer en profundidad el tema, ni tampoco se han encontrado estudios que describan con detalle las actividades que realiza enfermería en las sesiones de diálisis, y menos aún con este tipo de pacientes. Respecto a los cuidados de enfermería que se desarrollan en atención primaria, tampoco existen estudios específicos para el paciente con ERCD. Sin embargo, es verdad que sí que se dispone de múltiples guías para la atención y el cuidado del paciente diabético.
Esta falta de estudios lleva a reflexionar y afirmar la necesidad de estudiar más en profundidad al paciente diabético en hemodiálisis, pero sobre todo falta por estudiar e investigar las actividades que realizan las enfermeras en estas sesiones con los pacientes y el papel que cumplen en el tratamiento y la prevención de las complicaciones desde los centros de atención primaria.
Los costes económicos ocasionados por estas complicaciones para los sistemas sanitarios son enormes, así como las repercusiones sociales y emocionales que provocan, y la reducción de la calidad de vida que supone para los pacientes y la familia.
Es imprescindible el estudio más amplio de su prevalencia en los pacientes en diálisis y la puesta en marcha de sistemas para prevenir estas patologías. La prevención tendría como objetivo definir, proponer, consensuar y realizar una serie de acciones estratégicas con la finalidad de evitar la aparición de lesiones.
Una estrategia válida para ello, sería la implantación de planes de cuidados estandarizados para establecer y llevar a cabo las intervenciones necesarias encaminadas a resolver este problema de salud. Un paso previo para la puesta en marcha de estos planes, sería la identificación de pacientes en nuestra Unidad de Hemodiálisis, con perfusión periférica alterada ya sea por diabetes o cualquier otro tipo de alteración vascular.
Según la Guía de práctica clínica de la diabetes GuiaSalud [11].
Las hiperglucemias intermedias (o estados prediabéticos) se refieren a dos entidades, glucemia basal alterada (GBA) e intolerancia a la glucosa (TAG), que se solapan y cuya definición ha variado en los últimos años, dependiendo de los niveles elegidos para definir la normoglucemia.
Tanto la Asociación Americana de Diabetes (ADA) como la OMS y la FID (Federación Internacional de Diabetes) establecen una categoría de estadios hiperglucémicos entre la normalidad glucémica y el diagnóstico de diabetes por la determinación de la glucemia basal plasmática (GBP) o la glucemia en plasma venoso tras TTOG de 75 g a las dos horas.
Estas organizaciones difieren en la cifra de GBP a partir de la que se considera GBA. Recientemente se ha publicado una amplia y exhaustiva RS sobre las implicaciones diagnósticas y pronósticas de la GBA y TAG. Esta publicación utiliza los criterios de la OMS y la FID, por lo que dichos criterios son los adoptados en esta GPC.
Ilustración 17: Criterios diagnósticos de diabetes e hiperglucemias intermedias (OMS y FID)Glucemia basal alterada (GBA) es el estadio utilizado para definir la glucemia basal que se encuentra entre la glucemia normal y la diabetes. Se define entre los márgenes de 110-125 mg/dl, según la OMS y la FID.
Según los criterios de la OMS y la FID, se estima una prevalencia del 5% o superior, prevalencia que aumenta con la edad; con los criterios de la ADA, su prevalencia se triplica o cuadruplica.
La clasificación como GBA tiene una baja reproducibilidad. Si se repite la glucemia a las seis semanas se confirma la GBA en el 51%-64% de los casos; el 10% se clasifican como diabéticos y el resto como normales.
Estos pacientes tienen un riesgo cinco veces superior de desarrollar diabetes. Su riesgo cardiovascular (IAM, accidentes cerebrovasculares, ACV, no fatales) es superior (RR 1,19), y también es superior la mortalidad (RR 1,28).
La TAG es el estadio definido por una glucemia plasmática en sangre venosa de entre 140 mg/dl y 200 mg/dl a las dos horas del test de tolerancia a la glucosa de 75 g.
Es más frecuente en mujeres. Su prevalencia es de alrededor del 10%; aumenta con la edad, y varía en función de la raza.
La reproducibilidad de la TAG a las seis semanas es baja. Se confirma en el 33%-48% de los casos; el 36%-48% se reclasifican como normales y un 6%-13% como diabéticos.
La TAG está asociada con un mayor riesgo que la GBA de desarrollar diabetes. Este riesgo es 6 veces mayor que en los normoglucémicos [RR 6,02 (IC 95%: 4,66 a 7,38)], y hasta 12 veces mayor en caso de asociarse ambas [RR 12,21 (IC 95%: 4,32 a 20,10)].
La TAG también implica un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular (RR 1,48) y general (RR 1,66).
Ilustración 18: Resumen de evidencias sobre la prevención de la diabetes
Ilustración 19: Recomendaciones para la nefropatía diabética según la guía de práctica clínica para la diabetes. GuiaSaludNotas al pie referenciadas:
NEFROPATÍA DIABÉTICA: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE CON DIABETES Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO ABORDAJE DE LAS COMPLICACIONES AGUDAS EN LA UNIDAD DE DIÁLISIS PARA ENFERMERÍA LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Y LOS PROBLEMAS PSICOLÓGICOS Y SOCIALES QUE GENERA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA - PRIMERA INFANCIA ¿CÓMO TE PUEDE AYUDAR TÚ HIGIENISTA BUCODENTAL? ESTUDIO RETROSPECTIVO - PARACETAMOL Y TOXICIDAD: EVALUACIÓN DEL PERFIL CLÍNICO EN ADULTOS Y NIÑOS EN UN SERVICIO DE URGENCIAS FISIOTERAPIA ACUÁTICA Y EMBARAZO: USO, BENEFICIO Y ACTIVIDADES A REALIZAR. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA INTELIGENCIA EMOCIONAL RELACIONADO CON EMBARAZO Y DESARROLLO FETAL ¿LOS ANTIOXIDANTES SON SEGUROS PARA LA PREVENCIÓN Y LA REDUCCIÓN DEL DOLOR MUSCULAR?
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