https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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Una de las principales causas que lleva a los pacientes a entrar en los programas de Tratamiento Renal Sustitutivo (TRS) es la nefropatía diabética. Hay tres: hemodiálisis; diálisis peritoneal o el trasplante. Estos pacientes presentan necesidades de cuidados específicas. El objetivo principal de este trabajo es: Identificar y proponer las principales intervenciones de enfermería específicas para pacientes diabéticos en tratamiento con hemodiálisis. Material y métodos: Se realiza una búsqueda bibliográfica en seis bases de datos en donde se seleccionan 6 estudios. Las actividades de enfermería se agrupan en las siguientes temáticas: 1. Problemas de vascularización en EEII. 2. Cuadros de hipotensión. 3. Riesgo de hiperhidratación y edema agudo de pulmón. 4. Alteraciones de la glucemia basal. 5. Alteraciones cardiacas. 6. Cuidados del acceso vascular. Conclusiones: Se evidencia una escasez de estudios sobre el tema estudiado, además, los que hay profundizan poco sobre los cuidados que necesitan estos pacientes. Es necesario elaborar una guía de práctica clínica que guie e las enfermeras. Los cuidados de enfermería para la prevención de las comorbilidades son la base del tratamiento para alcanzar una calidad de vida optima en estos pacientes.
Palabras clave: enfermedad renal crónica diabética, enfermería, hemodiálisis, diabetes, nefropatía.
Diabetic nephropathy is one of the main causes that leads patients to enter renal replacement therapy (RRT) programs. There are three programs: hemodialysis; peritoneal dialysis or transplantation. These patients have specific care needs. The main objective of this paper is: To identify and propose the main specific nursing interventions for diabetic patients treated with hemodialysis. Material and methods: a bibliographic search was carried out in six databases where 6 studies were selected. Nursing activities are grouped into the following themes: 1. Vascularization problems in LEAD (lower extremity arterial disease). 2. Hypotension symptoms. 3. Risk of hyperhydration and acute pulmonary edema. 4. Alterations in basal blood glucose. 5. Cardiac disorder. 6. Vascular access care. Conclusions: there is evidence of lack of studies on the subject studied, in addition, those that exist do not study in more detail the care that these patients need. It is necessary to develop a clinical practice guideline to guide nurses. Due to the importance of preventing comorbidities and complications in patients with diabetic nephropathy, nursing is positioned as a cornerstone in the treatment of these patients to ensure an optimal quality of life.
Keywords: diabetic chronic kidney disease, nursing, hemodialysis, diabetes, nephropathy.
La diabetes es una enfermedad metabólica debida al mal funcionamiento de una hormona llamada insulina. La insulina es la hormona encargada de metabolizar el azúcar que ingerimos. Su función es trasportar el azúcar desde el torrente sanguíneo a las células de todo el cuerpo. Este mal funcionamiento puede ser debido a diferentes causas y dependiendo de cual sea la causa hablaremos de un tipo de diabetes y otro.
La principal consecuencia del mal funcionamiento de la insulina es que las moléculas de glucosa del torrente sanguíneo no entran en las células del cuerpo por lo que se acumula en la sangre dando lugar a niveles excesivamente altos de glucosa en sangre. Estos niveles de glucosa en sangre elevados tienen un efecto negativo en los vasos sanguíneos, dañándolos y provocando una disfunción en la circulación sanguínea de ellos. Es por este efecto del azúcar en sangre mantenido en el tiempo, por lo que la diabetes da lugar a problemas de circulación y disfunción localizada en algunos órganos, como los ojos, los riñones, los nervios, las extremidades inferiores “el pie diabético” etc.
Ilustración 1. FDNN Fundación para la Diabetes novo nordisk. [Consultado el 3 de marzo del 2023].Disponible en: https://www.fundaciondiabetes.org/general/82/conozcamosla-mejor.
Como he comentado anteriormente, la alteración metabólica de la glucosa, o diabetes, se puede deber a diferentes causas. Según la causa que produzca esta alteración, hablaremos de un tipo de diabetes u otro:
Ilustración 2. Fuente: informe de IDF (www.idf.org) OMS (www.ho.int/diabetes/facts/es/)
El diagnostico de DM conlleva la presentación de algunos síntomas, entre ellos los más característicos son:
Una de las características de la diabetes es su inicio asintomático, cuando el metabolismo de la insulina comienza a fallar, no es posible detectar ningún síntoma en la persona. Salvo si se realiza una analítica de sangre con los valores oportunos. A esta forma de proceder de la enfermedad se le denomina inicio insidioso. Es decir, no presenta síntomas hasta que la enfermedad está establecida en el cuerpo.
El azúcar elevado en sangre, es decir la hiperglucemia, es el signo diagnóstico principal en la diabetes. Las cifras de glucemia mantenidas en el tiempo van provocando un deterioro progresivo, asintomático y silenciosos en el organismo. Antes de que se manifiesten los síntomas anteriormente citados, es imprescindible que haya una detección precoz de la enfermedad y un diagnóstico. ([2]) Por lo tanto existen varios niveles de progresión de la enfermedad hasta llegar el diagnostico. (Ver anexo1)
Ilustración 3 FDNN Fundación para la Diabetes novo nordisk. [Consultado el 3 de marzo del 2023].Disponible en: https://www.fundaciondiabetes.org/general/82/conozcamosla-mejor.
Existen cuatro fórmulas a través de las cuales puede detectarse el mal funcionamiento de la insulina y, por consiguiente, niveles de azúcar elevados en sangre.: (2)
Es una molécula presente en la sangre, que detecta la alteración de los niveles de azúcar en sangre los últimos cuatro meses. Es decir, con ella se puede saber si el paciente ha tenido alteraciones de la glucosa durante los últimos cuatro meses.
Se mide el azúcar en sangre tras no haber ingerido ningún alimento, al menos durante las 8 ultimas horas. El azúcar en sangre debe de estar situado en el margen inferior de la normalidad. Si es superior, significa que el cuerpo, durante el ayuno, no es capaz de asimilar el azúcar en sangre.
Esta prueba consiste en tomar una determinada cantidad de glucosa pura y realizar varias mediciones de glucemia capilar en determinados momentos. De esta forma se observa como el cuerpo es capaz de metabólica el azúcar tras su ingesta. Si los valores salen fuera de rango de normalidad, significa que hay una alteración del metabolismo del azúcar. Esta prueba sobre todo se emplea en embarazadas.
Esta prueba consiste en realiza una serie de mediciones de glucemia capilar durante el día, en determinados momentos antes y después de las ingestas. Y repetir estas mediciones durante días sucesivos. Apuntando en un registro las mediciones que se toman y los alimentos que se ingieren en cada momento, se puede analizar el correcto funcionamiento del metabolismo de la glucosa o en su defecto la disfunción de este.
Para que las cifras de glucemia elevadas y mantenidas en el tiempo den como resultado positivo en estas pruebas, ha tenido que pasar un tiempo en el que el cuerpo ha sufrido un grave deterioro orgánico y asintomático. Este deterioro consiste principalmente en la afectación de los pequeños y grandes vasos del cuerpo debido a el azúcar en sangre elevado y mantenido en el tiempo.
Al ser una enfermedad silenciosa en sus inicios, Esta forma larga e insidiosa en la que se presenta la diabetes en las personas hace que cobre especial importancia una estrategia de cribado en personas de riesgo.
La National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ([3]) ha elaborado una guía de practica clínica sobre la detección precoz de la diabetes. En la guía proponen la aplicación de un cuestionario autoadministrable que se llama test de FINDRICSK (ilustración 4) para realizar un cribado y una detección precoz de la diabetes. Este test se puede aplicar a toda persona mayor de 40 años sin factores de riesgo y a personas menores de 40 años con algún factor de riesgo (ilustración 5). Dependiendo del resultado se repite la encuesta a los años, o se realiza una de las cuatro pruebas diagnósticas de diabetes citadas anteriormente.
Ilustración 4 FDNN Fundacion para la diabetes novo nordisk [internet] 26 de diciembre, 2011. [Citado el 6 de Marzo del 2023] Disponible en: https://www.fundaciondiabetes.org/general/material/57/la-diabetes-se-puede-prevenir-triptico.
La American Diabetes Association (ADA) es menos estricta en este sentido. Esta asociación es partidaria de hacer una de las cuatro pruebas diagnosticas citadas anteriormente, sin ningún tipo de cribados previo. Simplemente habla de aplicar las pruebas diagnosticas de diabetes a toda persona mayor de 45 años y en menores de esta edad, si presentan algún factor de riesgo (enumerados en la siguiente tabla) para tener diabetes, como antecedentes familiares, u obesidad. (ilustración 5) (2)
Ilustración 5 Factores de riesgo de padecer diabetes. Adaptada de la American Diabetes Association. Standars of Medical Care in Diabetes 2017. Diabetes Care 2016; 40. Suplement 1
Se ha demostrado a través de ensayos controlados y aleatorizados (ECA) que la aplicación de medidas de prevención en pacientes de riesgo de diabetes, como una dieta adaptada al ejercicio, una vida activa, ejercicio intenso y moderado combinado en su justa medida y la aplicación de medicación oral como la metformina, son eficaces como métodos de prevención primaria en la diabetes. ([4])
Ilustración 6 Principales estudios aleatorizados sobre prevencion primeria de la diabetes tipo 2 que utilizan la modificacion del estilo de vida. International diabetes federation. DIB. Atlas de la diabetes de la FIB. Novena edición 2019. Pag 110
La detección temprana de un estado de prediabetes es de gran importancia para poder aplicar un tratamiento preventivo que ralentice el avance de la enfermedad, o incluyo que no se llegue a desarrollar. El objetivo principal es aumentar la esperanza de vida de las personas y asegurar que estos años de vida sean de calidad. Este tratamiento consiste principalmente en educación sobre unos hábitos de vida saludables. Algunas de las recomendaciones que se dan son las siguientes:
Una de las principales enfermedades que disminuye en gran medida la calidad de vida y la salud de la población mundial es la diabetes. Aunque hay diferencias demográficas en cuanto a la prevalencia y la incidencia de la diabetes, estas diferencias no son significativas por lo que se considera que afecta a toda la población mundial. “Los últimos datos publicados en la novena edición del Diabetes Atlas estiman que 463 millones de adultos viven actualmente con diabetes. Si no se actúa ante este crecimiento exponencial de las cifras de diabetes, para el 2030 se prevé que 578 millones de personas padecerán esta enfermedad. Ese número aumentará a la asombrosa cifra de 700 millones para 2045.” (4)
Ilustración 7 Estimación de numero de adultos con diabetes (en millones) Atlas diabetes 9ªedicion
Cada año aumenta el número de personas diagnosticadas de diabetes y por consecuencia el total del número de personas que padecen esta enfermedad en todo el mundo, pero curiosamente, entre los 10 países donde más ha aumentado la incidencia de la diabetes mellitus figuran algunos en los que hay carencias importantes en la alimentación de la población como India, China, Indonesia, Pakistan o Banglades, al lado de países industrializados como Estados Unidos, Italia o Japón.
La elevada prevalencia a nivel mundial de la Diabetes Mellitus repercute directamente sobre la calidad de vida de la salud mundial, suponiendo un problema global. Además de suponer una merma en la calidad de vida de las personas, el tratamiento de las complicaciones a nivel vascular, que aparecen con la progresión de la enfermedad supone un coste muy elevado para los sistemas de salud de los diferentes países. Incluso, como ya se ha comentado, la mayoría de pacientes en tratamiento renal sustitutivo son pacientes diabéticos, y este tratamiento es uno de los servicios con mayor partida presupuestaria en la mayoría de hospitales.
Los estudios calculan que la prevalencia total de la Diabetes Mellitus en España es del 14% de la población. Es decir, afecta a uno de cada siete adultos. Si comparamos las cifras con el resto de Europa, España es el segundo país con mayor prevalencia de diabetes.
En cuanto a los tipos de diabetes, los datos son los siguientes: Para la diabetes tipo 1 la prevalencia es de un 0,3% de la población. La prevalencia de la diabetes tipo II es mucho mayor y supone el 4,25% de la población.
Por Comunidades Autónomas, la distribución de la DM no es uniforme. Por ejemplo, en La Rioja es del 2,8% y en Asturias del 3,4%, y en Andalucía del 7,3% y en Canarias del 8,1%.
Se debe tener en cuenta, como en todos los estudios, que los datos de prevalencia de la Diabetes fluctúan entre regiones y países, incluso en el mismo año, ya que depende del criterio diagnostico que se utilice. ([5])
Ilustración 8 Número de personas con diabetes en todo el mundo y por region de la FID. 2019-2030 y 2045. De 20 a 79 años. Atlas de la diabetes de la FID. Novena edicion 2019. Disponible en: https://www.diabetesatlas.org/upload/resources/material/20200302_133352_2406-I
Ilustración 9 Número de pacientes diagnosticados de DM en España. (unidad en millones) Instituto Nacional de Estadística. Ministerio de Sanidad y consumo. Consultado el 10 de Marzo del 2023. Disponible en: https://www.ine.es/jaxi/Datos.htm?path=/t15/p419/p04/a2003/l1/
Una de las consecuencias mas graves de la diabetes es la afectación de la función renal. La diabetes mal controlada, a lo largo del tiempo, produce insuficiencia renal, pudiendo llegar a necesitar tratamiento renal sustitutivo por que los riñones no pueden realizar su función. Es decir, la diabetes mal controlada hace que los pacientes desarrollen con el tiempo insuficiencia renal en estadio V. Como son tantos los pacientes que llegan a esta condición, históricamente se le denominaba a esta patología como nefropatía diabética. Sin embargo, para ajustar mejor
Hoy en día se conoce como Enfermedad Renal Crónica Diabética (ERCD), pero hace relativamente poco tiempo se conocía como nefropatía diabética. La ERCD representa una de las complicaciones microangiopáticas más graves de la diabetes.
Tanto la diabetes tipo 1 como la diabetes tipo 2 pueden degenerar con la misma probabilidad en ERCD, y acabar requiriendo el paciente TRS. La probabilidad de desarrollar ERCD si se tiene diabetes tanto 1 como 2 esta estimada entre un 25% y un 45% de probabilidades.
Se estima que en España más de un 35% de los pacientes con DM2 presenta albuminuria, proteinuria o enfermedad renal crónica (ERC). El riesgo de desarrollar ERCD aumenta con el tiempo de evolución de la enfermedad.
En la DM1 se ha disminuido muchísimo la incidencia de ERCD debido a las nuevas recomendaciones de cuidados y los nuevos fármacos, sin embargo, en la DM2 la incidencia parece haber aumentado drásticamente en los últimos años, probablemente porque el tratamiento más efectivo de la HTA, de la cardiopatía isquémica y otras complicaciones ha hecho que haya más pacientes que viven más y con ello el tiempo suficiente para desarrollar lesiones de nefropatía. Este fenómeno, junto con la elevada prevalencia en aumento de la DM2 explica que la mayoría de los pacientes con IRCD sean diabéticos tipo 2.
De esta forma la ERCD es en la actualidad la primera causa de insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) con requerimiento de tratamiento renal sustitutivo (TRS). Por ello, en los centros de Hemodiálisis tanto hospitalaria como domiciliaria la mayoría de pacientes son diabéticos (7).
El pronóstico de la ERCD es ominoso. La mortalidad es 40 veces superior en pacientes con DM1 y nefropatía, respecto a los que no han desarrollado nefropatía. En estos últimos la mortalidad es tan solo el doble respecto a la población global.
En la DM2 la mortalidad también es muy elevada y aumenta considerablemente si avanza la enfermedad a ERCD, siendo la supervivencia acumulada a los 5 años de entre el 6% y el 27%. En España, según los datos recogidos en el año 2011, la supervivencia de estos pacientes a los 5 años es de alrededor del 50% ([6])
El paciente que sufre ERCD requiere un volumen y una complejidad de cuidados mucho mayor que el resto de pacientes que se encuentran en terapia renal sustitutiva. A su vez el tratamiento de estos pacientes debe ser especifico e individualizado a cada caso. Suelen tener mayor numero de complicaciones e intervenciones de diferentes especialidades médicas. Por lo que, en general, la complejidad de la atención medica que requiere estos pacientes se traduce en una mayor individualización y tiempo dedicado al tratamiento y una mayor colaboración entre diferentes especialidades médicas, como nutrición, cirugía vascular, endocrinología y atención primaria.
Los avances en los últimos 50 años en el tratamiento renal sustitutivo hacen que estos pacientes puedan aumentar su esperanza de vida considerablemente. Sin embargo, durante estos años su vida está íntimamente ligada al sistema de salud. Por una parte, están vinculados diariamente al servicio de Nefrología y diálisis donde reciben su tratamiento y realizan las revisiones mensuales o trimestrales que les corresponda según el protocolo. Por otra parte, siempre son pacientes que demandan una elevada carga de cuidados desde atención primaria. Y, por último, en el caso de hospitalización, también requieren unos cuidados muy especializados al tener mayor riesgo de complicaciones.
Durante el tratamiento de hemodiálisis, los aspectos a controlar de forma especifica son los siguientes:
Por todo ello, que dentro de las salas de diálisis deben de tener estos pacientes unos cuidados y unas atenciones específicas y exclusivas por parte de enfermería para lograr un control y un buen manejo de la enfermedad renal y diabética, y hacer que las sesiones de hemodiálisis sean correctamente toleradas para alcanzar unos niveles óptimos de calidad de vida y bienestar a pesar del avance de la enfermedad y de los años.
En los servicios de Atención Primaria, los pacientes con ERCD requieren revisiones por parte de su medico y enfermera sobre el control de la diabetes y otras comorbilidades que suelen padecer, como problemas vasculares. Sobre todo, el control del pie diabético y las curas de heridas vasculares son las atenciones que con mayor frecuencia se producen en atención primaria. La relación que se establece entre el equipo de atención primaria y el paciente y su familia es intima y es de vital importancia que exista cierta fluidez y confianza en las visitas y la atención a estos pacientes para que las intervenciones sean eficaces y eficientes.
Respecto al ámbito hospitalario, cualquier enfermedad puede cursar de forma complicada en los pacientes con ERCD. Desde que entran por la puerta de urgencias hasta el final de su ingreso requieren un mayor grado de especialización y complejidad en sus cuidados.
En urgencias deben tener cierta prioridad al tener mayor riesgo de complicación en todas las patologías. Además, requieren un análisis exhaustivo de su historia clínica para ser atendidos de forma correcta.
Durante sus ingresos, generalmente lideran el tratamiento los nefrólogos, sin embargo, estos tienen que colaborar en todas las áreas del tratamiento con las especialidades de endocrinología y vascular principalmente.
Las enfermeras presentes en los servicios de hemodiálisis, en los equipos de atención primaria y en la atención hospitalaria, requieren unos conocimientos específicos de la ERCD. Ante todo, deben de tener en cuenta las posibles complicaciones que se pueden presentar en esta enfermedad y hacer un trabajo constante y diario de prevención. Además de realizar un trabajo diario de prevención es muy importante detectar a tiempo las posibles complicaciones para que no deriven en un problema de mayor gravedad. La detección precoz de las posibles complicaciones es vital para evitar que se compliquen y se pueda poner una solución a tiempo. Este trabajo de prevención y detección de las posibles complicaciones en su estadio inicial es responsabilidad de las enfermeras y es vital para conservar la calidad de vida de los pacientes con ERCD a largo plazo.
Para realizar un buen trabajo de prevención y detección precoz de complicaciones es importante que haya una relación entre paciente y enfermera de confianza. La enfermera debe de conocer bien al paciente a través:
La diabetes mellitus es une enfermedad del metabolismo de los azucares. Supone un mal funcionamiento del proceso de metabolización y absorción de las moléculas de azúcar. El signo principal que caracteriza a todas estas enfermedades es la hiperglucemia. La insulina, que es la hormona encargada de trasportar el azúcar del torrente sanguíneo al interior de las células y nutrirlas, no funciona correctamente. El mal funcionamiento de la insulina puede ser debido a diversas causas, dando lugar a los diferentes tipos de diabetes. La principal causa de diabetes en el mundo es la resistencia a la insulina debida a unos malos hábitos de vida. La segunda causa de diabetes es una causa primaria y se debe al déficit de secreción de insulina por parte del páncreas.
La diabetes mellitus tipo 1 se define como la insuficiencia absoluta de la insulina por destrucción de las células B del páncreas.
La diabetes mellitus tipo 2, la forma más común, (90 – 95% de todas las diabetes mellitus) se define por la presencia de grados variables de déficit y resistencia insulínica.
La nefropatía diabética, también conocida como enfermedad renal crónica diabética (ERCD) es una complicación microvascular tanto de la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) como de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y puede definirse como la presencia de albumina persistente muy elevada:
Habitualmente se acompaña de hipertensión arterial (HTA) y de lesiones de retinopatía diabética proliferativa.
Son múltiples las causas que llevan a un paciente con diabetes a desarrollar insuficiencia renal. No solo las alteraciones metabólicas, principalmente las alteraciones de la glucemia, son las que deterioran la función renal. Hay un condicionante genético que explica la mayor predisposición al desarrollo de ERCD de unos diabéticos respecto a otros. Sin embargo, algunos estudios indican que a pesar de que hay un fuerte componente genético existen mecanismos reguladores, como los efectos epigenéticos que influyen en la trasmisión y expresión de los genes. [7]
Ilustración 10. Tolosa A. ¿Que es la epigenética y para que sirve?. Blog de genotipia. Publicado el 7 de Marzo del 2016. Consultado el 14 de marzo del 2023. Disponible en: https://genotipia.com/que-es-epigenetica-y-epigenoma/
Los niveles elevados de glucosa en sangre y mantenidos en el tiempo producen una serie de daños estructurales en todos los componentes del sistema renal y en concreto del glomérulo y las nefronas. Estos daños estructurales se traducen con el tiempo en daños funcionales que alteran el buen funcionamiento del sistema renal. En concreto los daños estructurales consisten en una hipertrofia del glomérulo. La glucosa elevada altera algunos mecanismos que producen finalmente un aumento de la producción de matriz extracelular, un engrosamiento de la membrana basal glomerular y la vasoconstricción arteriolar. Esto lleva a un deterioro progresivo de la glomeruloesclerosis y la fibrosis tubulointersticial.
Factores de riesgo para el desarrollo de nefropatía diabética:
Tabla 11. Factores de riesgo para el desarrollo de nefropatía diabética. Martínez AC, Górriz JL, Bover J et all. Documento de consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica. Nefrología. Vol. 34. Núm. 2. marzo 2014; páginas 0-272.
Los factores patogénicos ya comentados actúan sobre las estructuras fundamentales del riñón, dando lugar a una serie de alteraciones estructurales y más tarde funcionales, que se traducirán progresivamente en la aparición de albuminuria elevada, luego progresara a proteinuria y posteriormente a IRC. Estos cambios siguen una progresión, que, desde un punto de vista didáctico, se han clasificado en cinco fases y estadios. Teniendo en cuenta que existe un momento de irreversibilidad de la enfermedad marcado por el paso de la albuminuria elevada a albuminuria muy elevada o proteinuria franca, en el que las medidas terapéuticas probablemente no sean capaces de evitar la progresión de la enfermedad, sino únicamente su velocidad de progresión. Por ello deben realizarse esfuerzos en la detección precoz de la albuminuria elevada sobre la que sí se puede actuar de forma más efectiva.
| ALTERACIONES DE LA ERCD | |||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Hiperfiltración glomerular | La hiperfiltración del glomérulo es debido a una vasodilatación preferente de la arteriola aferente renal que aumenta el flujo sanguíneo renal, lo que facilita que una mayor presión sistémica repercuta sobre el capital glomerular, produciendo hipertensión glomerular, que se acompañará con el tiempo de hipertrofia glomerular e incremento del tamaño renal. Esta hipertensión del glomérulo sumada a las alteraciones en la permeabilidad glomerular, favorecerá la albuminuria y la cascada de citocinas y mediadores de la inflamación, que conducirán finalmente a la fibrosis renal. El desencadenante inicial de este fallo de la autorregulación de la hemodinámica intrarrenal está relacionado con la hiperglucemia, ya que el buen control metabólico permite normalizar el filtrado glomerular en pocas semanas. Además de estos mecanismos existen otros muchos más complejos, tanto hormonales como metabólicos, tanto locales como sistémicos que se interrelacionan y actúan conjuntamente para inducir el estado de hipertensión glomerular detectado en diabéticos. | ||||||||||||||||||||
| Hipertrofia renal | Aumentan de tamaño varias estructuras del riñón, como son el glomérulo y las células mesangiales. Este aumento del tamaño de la estructura en su conjunto, incrementa los cambios de presión en el riñón y aumentando por lo tanto la presión arterial. | ||||||||||||||||||||
| Albuminuria: excreción urinaria de albúmina. | La albuminuria constituye, junto con el filtrado glomerular, la base del diagnóstico y estadiaje actual de la ERC. La presencia de concentraciones elevadas de proteína o albúmina en la orina, de forma persistente, no solo es un signo de lesión renal, sino muchas veces también de «daño sistémico», más allá del riñón.10
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| Proteinuria franca e insuficiencia renal | Cuando la enfermedad progresa aparece proteinuria persistente o establecida, lo que representa la fase avanzada de la ERCD. Se caracteriza por ser irreversible y se puede clasificar en diferentes grados de proteinuria. Finalmente, en muchas ocasiones a medida que avanza la insuficiencia renal se presenta el síndrome nefrótico clínico. La HTA, generalmente la diastólica, el grado de proteinuria y la hiperlipidemia se correlaciona con la velocidad de progresión del deterioro del filtrado glomerular. | ||||||||||||||||||||
Tabla 12: Alteraciones de la Enfermedad Renal Crónica Diabética. Martínez AC, Górriz JL, Bover J et all. Documento de consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica. Nefrología. Vol. 34. Núm. 2.Marzo 2014; páginas 0-272.
La prueba diagnóstica por excelencia para confirmar que existe una enfermedad en los riñones es la biopsia renal. Consiste en realizar una micropunción y extraer una muestra de la zona de la corteza renal donde se ubican las nefronas. En el caso de la insuficiencia renal provocada por la diabetes, no siempre se requiere esta prueba, ya que existen signos y síntomas claros mediante los que realizar el diagnóstico. Sin embargo, tampoco puede ser un diagnóstico certero en todos los casos de diabetes, ya que en un 15% de los pacientes con diabetes tipo 1 y en un 55% de los pacientes con diabetes tipo 2, la causa de la insuficiencia renal no es la diabetes sino otra enfermedad.
Para realizar un diagnóstico de insuficiencia renal producida por diabetes se debe de tener en cuenta ante todo la progresión de la enfermedad diabética y de la proteinuria a lo largo de la vida del paciente. Además, el diagnóstico debe apoyarse en otros signos o lesiones en otros órganos.
La biopsia renal, en cualquier caso, es la prueba mediante la que se objetiva la causa de la insuficiencia renal. Es un procedimiento seguro, pero no está exento de riesgos, por lo que solo se realizará en casos estrictamente necesarios.
La prueba se conoce con el nombre técnico de “biopsia renal percutánea dirigida con ecografía” y consiste en realizar una micropunción con una “aguja automática” para extraer en milésimas de segundo, una muestra de corteza renal, es decir, una muestra de cilindros o nefronas. Para realizar esta prueba se necesita la ayuda de un ecógrafo para localizar exactamente el punto de punción, el ángulo y la trayectoria que debe de tener la aguja al activarla. Es un procedimiento que debe seguir unos pasos protocolarizados para reducir la variabilidad en la técnica y evitar los múltiples riesgos que supone para el paciente. Según la bibliografía, no es recomendable realizar más de tres punciones.
En la ilustración 13 se describen los pasos a seguir. Las recomendaciones a la hora de realizar la punción son las siguientes. En primer lugar, no se debe de realizar más de tres o cuatro punciones como máximo y como mínimo debe de haber dos muestras denominadas cilindros. El objetivo principal es que en el laboratorio puedan analizar los glomérulos. Y según las recomendaciones debe de haber entre 5 y 10 glomérulos en la muestra de laboratorio para poder ser estudiada adecuadamente y extraer un diagnóstico certero.
