https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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Introducción: En las urgencias pediátricas unas de las patologías porque las que están saturadas son el manejo de la fiebre y las crisis convulsivas. En algunos casos se pueden dar las crisis convulsivas febriles, estas se producen cuando hay un pico febril, por lo cual el presente artículo se encargará de investigar cual es el tratamiento óptimo de las patologías.
Metodología: Se ha creado una revisión bibliográfica, en las diferentes bases de datos como Pubmed, Scielo y Google académico, con el objetivo de analizar las formas más eficaces de tratar la fiebre y las crisis convulsivas, para ello se emplearon los términos fiebre/ crisis convulsivas y niños, con diferentes métodos de inclusión y exclusión.
Resultados: Los protocolos existentes en todo el mundo nos indican que el manejo de la fiebre no se debe controlar a no ser que haya alguna patología de base, las medidas físicas no están recomendadas, mientras que las medidas farmacológicas sí. En cuanto al tratamiento de las crisis convulsivas, hay que tener en cuenta que será necesario acudir a urgencias en los casos de que sea la primera crisis o sean crisis duraderas, en este caso tendremos que prestar atención al manejo inicial de urgencias, teniendo especial cuidado en la permeabilidad de la vía respiratoria, además sería necesario realizar tratamiento de primera elección.
Discusión/conclusión: Es necesario seguir con las investigaciones pertinentes para realizar un manejo adecuado de las patologías, creando protocolos de actuación internacionales e intentando que no haya un sesgo económico en los diferentes países.
Palabras clave: Fiebre, convulsiones y niños.
Introduction: In pediatric emergency departments, one of the most saturated pathologies is the management of fever and seizures. In some cases, febrile seizures happen; these occur when there is a fever peak, so this article will investigate the optimal treatment for these pathologies.
Methodology: A bibliographic review was conducted in different databases such as PubMed, Scielo, and Google Scholar. The aim was to analyze the most effective ways to treat fever and seizures. The terms fever/seizures and children were used, with different inclusion and exclusion methods.
Results: Existing protocols worldwide indicate that fever management should not be controlled unless there is an underlying pathology. Physical measures are not recommended, while pharmacological measures are. Regarding the treatment of seizures, it should be noted that emergency care will be necessary for the first seizure or for long-term seizures. In this case, we will need to pay attention to initial emergency management, paying special attention to airway patency. It would also be necessary to provide first-line treatment.
Discussion/conclusion: It’s necessary to continue with relevant research to adequately manage these conditions, creating international action protocols and ensuring that there is no economic bias in different countries.
Keywords: Fever, convulsions and children.
El presente trabajo pretende estudiar mediante una revisión bibliográfica, los protocolos más eficaces para tratar las urgencias pediátricas, en particular aquellas que tienen que ver con el manejo de la fiebre y de las crisis convulsivas, además de averiguar el grado de relación existente entre ambas patologías.
La pediatría es la especialidad médica que se enfoca en la atención de los niños desde el nacimiento hasta la adolescencia.
Dentro de esta especialidad se busca la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad o las lesiones que suceden dentro de esta de la vida.
Es importante recalcar la importancia de la especialidad de pediatría, ya que los niños no son adultos en miniatura, se encuentran experimentando cambios en el cuerpo y mente de forma constante, por lo que deben contar con especialistas enfocados en las necesidades.
La pediatría supone un abordaje especializado, el cual compete:
Por ello los objetivos que se pueden destacar dentro de la especialidad de pediatría son:
En esta especialidad se busca controlar el bienestar físico, mental y emocional de los diferentes periodos de la vida, estos periodos son:
Tabla 1: Rangos de edades.
Dentro la misma especialidad también se atienden a niños prematuros.
Las urgencias pediátricas es una subespecialidad médica que engloba diferentes situaciones médicas que engloban diferentes situaciones médicas que requiere la atención inmediata a los neonatos, niños o adolescentes, estas situaciones pueden ocurrir en cualquier momento del día, pueden surgir por accidentes, enfermedades repentinas o la exacerbación aguda de una enfermedad crónica.
Los pacientes pediátricos cuentan con particularidades dentro de su anatomía, psicología y fisiología. Entre ellas están incluidas el sistema inmunológico inmaduro, las vías respiratorias más estrechas, mayor superficie corporal en relación a su peso, esto permite que la progresión de las enfermedades sea más rápida en los niños y, por ello, potencialmente más graves.
Con mucha frecuencia los pacientes no son capaces de expresar los síntomas de forma clara o el dolor que están presentado, por lo que, la dificultad de comunicación y diagnóstico es mucho mayor dentro de la especialidad.
Podemos diferenciar distintos tipos de urgencias, en función a la naturaleza de la misma:
Las formas más comunes de transmisión de bacterias y virus son:
Las urgencias pediátricas se pueden clasificar en:
En el manejo inicial de las Urgencias Pediátricas hay que seguir los siguientes pasos:
Tras conocer las definiciones de pediatría y de las urgencias pediátricas, se procede a definir y delimitar la fiebre y las convulsiones, ya que son las urgencias pediátricas en las que se pretende enfocar el presente trabajo.
La fiebre se considera como el aumento de la temperatura corporal, que suele ser la respuesta inmunológica a una enfermedad o padecimiento, tanto de forma aguda como de forma crónica. Se considera que un paciente pediátrico tiene fiebre cuando su temperatura corporal está por encima de 38ºC en la zona rectal.
La temperatura corporal media puede variar dependiendo de las características propias del paciente y del momento del día en el que sea medida. En el caso de la población pediátrica que se encuentra en edad prescolar, tienden a tener una temperatura corporal más alta.
La fiebre es considerada una respuesta a la liberación de las citocinas, ya que se encargan de estimular la producción de prostaglandinas en la zona del hipotálamo, este se encarga de reajustar y elevar la temperatura corporal; constituye un papel muy importante de la lucha contra las infecciones. En estos casos no se requiere un tratamiento en los niños sanos, ya que, al bajar la temperatura puede prolongarse la enfermedad, debido a que la fiebre se encarga de luchar contra el agente patógeno que produce la enfermedad.
Uno de los motivos de consulta más frecuente en el ámbito de las urgencias pediátricas es la fiebre, aunque en la mayoría de los casos es un proceso trivial y sin consecuencias de gravedad, existe también un miedo exacerbado de los padres.
La firefobia es el temor que tienen los padres a la fiebre, esto puede llevar a una administración excesiva de antipiréticos, además de consultas necesarias. Por esto mismo, es necesario establecer los criterios para la evaluación clínica del paciente además de estandarizar el abordaje terapéutico según la edad y el estado del paciente.
Las causas de la fiebre pueden diferir en función de si se define como aguda (menos de 14 días) o crónica (más de 14 días).
En el caso de la fiebre aguda, suele producirse por infecciones, que pueden ser virales o bacterianas, aunque pueden variar en función de la edad del niño, ya que los neonatos son considerados inmunocomprometidos y en muchas ocasiones no logran contener la infección de manera local.
La fiebre recurrente aguda o periódica son episodios en los que el paciente pediátrico tiene periodos de fiebre alternados con periodos de temperatura normal.
Causas más frecuentes de fiebre aguda:
En el caso de los recién nacidos y de los neonatos, al poseer aún un sistema inmunitario inmaduro, aumenta la propensión a contraer alguna de estas infecciones durante el parto o las primeras horas de vida. Las más frecuentes son:
Los pacientes menores de tres años que presentan fiebre, suelen ser a causa de una sepsis bacteriana, mientras que los pacientes mayores de tres años tienden a deberse a una bacteriemia oculta, sin presentar más síntomas visibles. Para evitar esta enfermedad en muchos países desarrollados se administran vacunas de rutina, por lo cual prácticamente se ha erradicado esta enfermedad.
Otras de las causas de la fiebre aguda, aunque con menor frecuencia, son:
En la mayoría de los casos, la fiebre producida por las vacunas tiende a durar unas horas tras la administración de la vacuna, aunque en algunos casos las inmunizaciones pueden provocar fiebre durante una o dos semanas. El caso más común es la vacuna contra el sarampión.
Las vacunas se pueden administrar en los casos en los que el paciente tenga fiebre siempre y cuando sea una fiebre que se puede bajar y en los casos en los que el paciente no tiene una enfermedad grave.
La fiebre se considera crónica cuando sucede de forma diaria durante al menos dos semanas y los cultivos no son capaces de lograr un diagnóstico.
Causas más comunes de la fiebre crónica:
Causas más frecuentes de la fiebre crónica producida por infecciones:
Causas más frecuentes de la fiebre crónica por causas no infecciosas:
Convulsiones
Las convulsiones se definen como un trastorno periódico de la actividad eléctrica cerebral que es consecuencia de algún grado de la disfunción encefálica temporal. Son acontecimientos repentinos que provocan cambios de forma temporal en el movimiento físico, las sensaciones, el comportamiento y/o la conciencia.
Es necesario desde el punto de vista clínica conocer los diferentes tipos de convulsiones, como las convulsiones febriles, las epilepsias idiopáticas, las crisis sintomáticas agudas y las convulsiones provocadas.
Cada una de estas convulsiones tiene diferentes implicaciones diagnósticas y terapéuticas. Además, algunos factores como la edad del paciente, el contexto clínico y la presencia o ausencia de fiebre pueden orientar al clínico hacia una etiología específica.
Solo un pequeño porcentaje de los niños que sufren convulsiones, se deben a un diagnóstico de epilepsia, ya que existen muchos tipos de convulsiones, así como de causas para la ocurrencia de las mismas. Algunas de ellas pueden durar unos segundos, mientras que otras pueden prolongarse más tiempo, esta diferencia depende de la parte del cerebro que se encuentre implicada y del método de propagación de la propia convulsión. Los tipos de convulsiones más comunes son las de origen generalizado, que comienzan con actividad convulsiva en todo el cerebro, además de las convulsiones cuyo inicio es focal, es decir, que comienzan con actividad convulsiva en una parte específica del cerebro.
El abordaje que se desarrolla de forma inicial de una convulsión en el servicio de urgencias debe de realizarse de forma sistemática y protocolizada, pudiendo priorizar la estabilización del paciente, la identificación de signos de alarma, y la búsqueda de causas potencialmente reversibles.
Además, es esencial conocer las recomendaciones actualizadas sobre el uso de anticonvulsivantes de acción rápida, criterios de hospitalización, y el seguimiento posterior al evento agudo.
Las convulsiones pueden ser la primera manifestación de una condición neurológica crónica como la epilepsia, o representar un síntoma agudo y transitorio en el contexto de una infección, alteración metabólica o traumatismo. Esta diversidad etiológica exige del equipo multidisciplinar una comprensión profunda de las bases fisiopatológicas, así como habilidades clínicas para realizar un diagnóstico rápido y preciso.
En la actualidad, existen algoritmos y escalas clínicas que pueden facilitar la toma de decisiones en un contexto agudo, permitiendo así una mejor estratificación del riesgo y optimización del tratamiento.
La creciente disponibilidad de recursos tecnológicos en los servicios de urgencias, como el electroencefalograma de urgencia, la neuroimagen y los biomarcadores, ha permitido mejorar la detección de causas subyacentes y el pronóstico a corto y largo plazo. No obstante, la falta de acceso equitativo a estos recursos en todos los entornos de atención sigue representando un desafío.
Las convulsiones y la fiebre pueden estar asociadas, ya que en algunos casos las fiebres altas pueden tener entre sus consecuencias, las convulsiones febriles, y se pueden definir como crisis convulsivas provocadas por una temperatura mayor a 38ºC.
La mayoría de las convulsiones febriles no son graves, ya que están causadas por una infección menor. Siendo este el primer signo de un trastorno neurológico no reconocido de manera previa. En algunos casos los estudios son análisis de sangre y punción lumbar para poder descartar trastornos más graves. En la mayoría de los casos, sólo se necesita medicación si la convulsión dura más de cinco minutos.
Las crisis convulsivas febriles son la convulsión neurológica más frecuente en la población pediátrica, con una incidencia del 2 al 5% en pacientes menores de 5 años, aunque este porcentaje puede variar. La mayoría de los casos ocurren entre los 12 y 24 meses de edad, con un pico máximo alrededor de los 18 meses.
Estas crisis están asociadas con los picos de fiebre, con frecuencia relacionados a infecciones virales como influenza, adenovirus, enterovirus y roséola. Existe una predisposición genética, con antecedentes familiares de crisis presentes en aproximadamente el 25-40% de los casos.
A pesar de que los mecanismos exactos de por qué se producen no se conocen completamente, se cree que existe una hiperexcitabilidad neuronal en los cerebros inmaduros de los pacientes pediátricos, lo cual, en conjunto con la fiebre, puede desencadenar una crisis convulsiva. También se han propuesto alteraciones en los canales iónicos, desequilibrio de neurotransmisores (GABA, glutamato) y factores genéticos relacionados con epilepsias generalizadas.
Las convulsiones pueden ser simples o complejas:
Tras la convulsión febril, los pacientes tienden a mostrarse confundidos, llegando hasta variaciones en la personalidad con una duración de algunos minutos. El periodo de confusión se conoce como periodo postictal, y en ocasiones, puede llegar a durar hasta unas pocas horas.
Observando el impacto existente que tienen tanto las crisis convulsivas como el manejo de la fiebre, en las diferentes esferas tanto del paciente como de los familiares, es necesario analizar las formas más eficientes de realizar los tratamientos en las urgencias hospitalarias y extrahospitalarias, así como conocer el manejo para evitar las saturaciones de estos servicios.
Las patologías tratadas en el presente estudio suponen un problema de salud en la población pediátrica mundial, ya que se producen un gran número de crisis febriles, convulsivas y convulsivas febriles al día en todo el mundo.
Por este motivo, se necesita conocer la mejor forma de tratar estas patologías, así como la mejor metodología de actuación ante estas, por parte del personal sanitario de atención primaria; el presente trabajo pretende conocer los diferentes protocolos existentes tanto en España como en el resto del mundo para destacar las más benéficas formas de tratar estas patologías.
Para la realización de la presente investigación bibliográfica se llevó a cabo un proceso estructurado de recopilación, análisis y síntesis de información relevante sobre las urgencias médicas, en la cual se ha realizado una revisión en distintas bases de datos como Pubmed, Scielo y Google académico.
El estudio se ha basado en un enfoque cualitativo de tipo descriptivo, que ha estado sustentado en la revisión y análisis de fuentes secundarias, con el objetivo de analizar las diferentes formas de tratar las urgencias pediátricas, en concreto el manejo de la fiebre y de las crisis convulsivas. Para ello se han utilizado los siguientes términos Mesh y DeCS.
La estrategia de búsqueda se adaptó a través de la combinación de los términos de los operadores booleanos “AND” y “OR” según fue necesario. Se establecieron diferentes criterios de exclusión e inclusión con el fin de realizar una búsqueda más específica.
Criterios de inclusión: Artículos científicos, guías de práctica clínica y protocolos que la forma más eficiente de tratar las crisis convulsivas y la fiebre en pacientes pediátricos, artículos publicados en inglés y español, artículos con texto completo, artículos que se centren en la población pediátrica y artículos que estuvieran publicados entre el año 2020 y el año 2025.
Criterios de exclusión: Artículos, protocolos y guías de práctica clínica que analizaran la forma más eficaz de tratar las urgencias pediátricas, artículos que incluyeran animales, artículo que no tuvieran el texto completo, artículos antiguos.
Para garantizar la integridad de la investigación, se respetarán los derechos de autor mediante una citación adecuada de las fuentes consultadas, siguiendo las normas de citación establecidas.
Objetivo general
Objetivos específicos
Manejo de la fiebre
Las formas existentes para medir la temperatura dependen de las decisiones clínicas, en el caso de los pacientes pediátricos, se usan las mediciones de las temperaturas periféricas, debido a que es más accesible y menos invasiva, a pesar de ser menos precisas y muy variables, ya que dependen de muchos factores.
Las mediciones deben de ser más fiables en pacientes neonatos y lactantes, ya que tienen mayores riesgos de enfermedades bacterianas, siendo más graves que en los pacientes pediátricos, ya que tienen menos expresividad clínica. Las formas de medir la temperatura corporal son:
Rangos de temperaturas normal
Causas de la fiebre
Las causas más comunes de la fiebre son debido a las infecciones, estas pueden ser de origen bacteriano o vírico. Es necesario conocer las causas de la fiebre para poder realizar un tratamiento adecuado a las necesidades del paciente, a continuación, se destacarán las infecciones más frecuentes.
El tratamiento principal, una vez confirmada la fiebre, no consiste en bajar la temperatura corporal, sino en aliviar los síntomas que pueden generar el malestar de la enfermedad, para que sea posible la hidratación, alimentación, además de disminuir el gasto metabólico para poder valorar el estado general en condiciones favorables.
En el caso del niño sano, se prefiere mejorar el malestar y no disminuir los grados ni acortar la duración de la fiebre, sin embargo, este mensaje debe ser informado a los padres.
Ningún estudio ha demostrado que el tratamiento de la fiebre sea perjudicial para la evolución de la enfermedad, ya que la fiebre conduce al aumento de la tasa metabólica, aumenta el consumo de oxígeno y la demanda de sistema cardiovascular y pulmonar.
La fiebre se puede clasificar de dos formas, según el rango de temperatura, según el patrón o según el origen:
La fiebre puede ser leve en los casos que la temperatura tiene un rango de entre 37,5ºC y 38ºC, fiebre moderada en los casos que está entre 38,1ºC y 39ºC, fiebre alta entre 39,1ºC y 40ºC y fiebre muy alta en los casos que esta por encima de 40ºC, solo en los casos de fiebre alta y fiebre muy alta es necesaria la actuación médica de manera urgente, ya que podría suponer un riesgo para la vida del paciente.
Clasificación de la fiebre según rango de temperatura.
La fiebre se puede clasificar según el patrón temporal:
Clasificación de la fiebre según el patrón temporal.
La clasificación de la fiebre es:
Clasificación de la fiebre según origen de infección.
En la actualidad hay diferentes formas de tratar la fiebre en la población pediátrica, puede ser de manera farmacológica o mediante métodos físicos, estos tratamientos se van a explicar más adelante.
La evaluación de la fiebre se realiza con un termómetro, es un proceso sencillo.
Signos de alarma
Tratamiento no farmacológico
Medidas físicas
Durante mucho tiempo ha sido recomendado, proveniente de la medicina tradicional, el uso de medidas físicas para reducir la temperatura corporal, estos métodos son:
En la actualidad, las directivas mundiales son muy dispares en cuanto al uso de estas medidas, ya que no hay evidencia que demuestre que conducen a la disminución de la temperatura corporal. En los últimos estudios, los pacientes tratados con medidas físicas desarrollaron un mayor número de efectos adversos leves, como son los escalofríos y la piel de gallina.
La mayoría de las guías y los protocolos desaconsejan el uso de estos métodos en la primera fase de la instauración de la fiebre, ya que su uso está asociado a un aumento del malestar.
Una vez pasada esta etapa, se recomienda no forzar a comer, desabrigar al paciente y ofrecer abundante líquido.
No es recomendable usar medidas físicas muy agresivas, como lo son los baños con agua fría, ya que aumenta los tiritones y aumenta el riesgo a las crisis convulsivas febriles.
Tratamiento farmacológico
Fármacos antipiréticos
Los fármacos de primera elección son el paracetamol y el ibuprofeno por su perfil de seguridad, siempre que sea posible, es preferible la administración de estos fármacos por la vía oral.
La elección del fármaco va a depender de la patología causante de la fiebre, además de tener en cuenta las preferencias de los padres y del paciente.
En España los fármacos más usados para el tratamiento de la fiebre son paracetamol, ibuprofeno y metamizol, mientras que en Latinoamérica son el paracetamol, el ibuprofeno y la dipirona.
Características de los antipiréticos más frecuentes usados en pediatría
La elección del tratamiento tiene que estar ajustado por el peso del niño. Dentro de la práctica clínica se usarán el paracetamol y el ibuprofeno combinada para disminuir la temperatura de forma más prolongada.
Aunque existen beneficios a la hora de tratar la fiebre es necesario tener en cuenta que no hay evidencia del empeoramiento de la enfermedad a la hora de tratar la fiebre, ni que genere complicaciones neurológicas ni a corto ni a largo plazo.
Protocolo de actuación en España
El manejo inicial en urgencias varía si el paciente pediátrico está estable o inestable. En el caso de que esté inestable el tratamiento se centra en la técnica ABCDE, administrando líquidos junto a antibiótico, ambas de forma intravenosa, mientras se realizan pruebas de forma complementaria e ingreso en el hospital en el caso de ser necesario.
En el caso de que el paciente se encuentre estable, dependerá de la edad el manejo de la fiebre, la administración de antibiótico se realizará de forma más agresiva en los casos de que el paciente sea menor, ya que la probabilidad de presentar infección bacteriana es más grave en menores de tres meses.
Dependiendo de los resultados de las pruebas complementarias, se iniciará la valoración de la observación domiciliaria con control del médico en las siguiente 24 horas o la necesidad de hospitalización con medicación complementaria (antibioterapia y antipiréticos). Los pasos a seguir son:
Anamnesis
Es necesario conocer:
Exploración física
Abordaje según la edad
Las crisis convulsivas suponen entre el 0.5% -15% de las consultas urgencias. Es la urgencia pediátrica más frecuente en los servicios de salud. La naturaleza puede ser epiléptica o no.
La incidencia y la prevalencia de la crisis convulsiva aumenta en los extremos de la vida, es decir aumenta en los recién nacidos y en los adultos mayores, debido a la inmadurez del Sistema Nervioso Central.
Solo el 1% de los niños desarrollan epilepsia antes de los 16 años.
Incidencia y prevalencia de las crisis convulsivas por edad
Clasificación de las convulsiones
En los pacientes pediátricos las convulsiones dependen de la edad del paciente:
Las crisis convulsivas pueden derivar a una urgencia vital cuando la crisis tiene una duración de más de treinta minutos o cuando aparecen las convulsiones de menor duración, pero sin recuperación de conciencia.
La forma más simple de clasificar las crisis convulsivas es:
Todas las crisis convulsivas febriles son más frecuentes en la infancia.
Causas de las crisis convulsivas en neonatos
En la etapa neonatal pueden producir convulsiones debido a la disfunción del Sistema Nervioso Central. Las causas más comunes son debido:
El diagnóstico de las convulsiones en el contexto de urgencias pediátricas debe ser un proceso detallado que permita identificar las causas subyacentes y determinar el tratamiento más adecuado. El diagnóstico nos implica una evaluación clínica detallada junto el uso de estudios complementarios para poder identificar la causa que subyace.
Para ello hay que seguir un enfoque sistemático que nos ayude a describir como ha sido el episodio, cuáles han sido los factores desencadenantes, los antecedentes tanto de las familias como de las enfermedades, junto a esta anamnesis hay que realizar un examen físico y neurológico, en el cual se investiguen los signos de infección del Sistema Nervioso Central, los déficits neurológicos focales y las alteraciones en el estado de alerta, además se realizaran unos estudios complementarios los cuales serán un electroencefalograma, neuroimagen, laboratorios y punción lumbar.
Es muy importante realizar un diagnóstico diferencial, ya que se puede diferenciar entre:
Figura 2: Diagnóstico de la Primera Crisis Convulsiva
Causas de las crisis convulsivas en lactantes
Causas de las crisis convulsivas en niños
Tabla 9: Clasificación de las causas más comunes de crisis convulsivas según la edad.
Si nos encontramos ante una convulsión febril, la forma de actuación tiene tres objetivos prioritarios y simultáneos:
Para lograr estos objetivos, las actividades recomendadas incluyen:
La primera fase terapéutica consiste en el uso de benzodiazepinas, que son seguras, eficaces y el único fármaco con evidencia científica de efectividad para este propósito. El uso precoz está asociado a un mejor control de las crisis y menor morbimortalidad.
En la segunda fase terapéutica se recomienda administrar antiepilépticos. Retrasar su administración puede tener un peor pronóstico.
En la tercera fase terapéutica, se utilizará tras el fracaso de las dos fases anteriores, sobre todo en los casos en que la crisis tiene una duración mayor a 30 minutos. En los casos en que el nivel de conciencia es bajo e inestabilidad hemodinámica también está recomendada esta fase de actuación. Esta fase es más conservadora para evitar la inducción del coma, se utilizan anestésicos barbitúricos y no barbitúricos, ya que no hay evidencia de superioridad. La elección de este dependerá de la situación y de la experiencia del sanitario.
Una vez corregida la urgencia médica, hay que tener acceso a la historia clínica con los siguientes datos para dar un diagnóstico eficaz y un tratamiento adecuado al cuadro convulsionar:
Además, es necesario un examen físico para conocer el estado del paciente y la presencia de posibles complicaciones:
Además, es necesario algunas ayudas diagnósticas y de laboratorio.
El protocolo de actuación en España ante una crisis convulsiva se centra en la identificación, manejo y tratamiento de las convulsiones. A continuación, se tratarán los pasos a seguir:
Anamnesis
Exploración física
Manejo inicial de la crisis convulsiva
Manejo farmacológico
Figura 3: Epilepsia conocida.
Criterios de hospitalización
Figura 4: Protocolo de actuación ante Crisis Convulsivas en Urgencias.
Comprender la etiología de las crisis convulsivas y las formas de tratarlas es fundamental para poder garantizar una respuesta adecuada y reducir sus complicaciones, además de ayudar a que no se colapsen los servicios de urgencias.
Es necesario que los padres comprendan que no todas las crisis convulsivas son crisis epilépticas, además hay que enseñarles a identificar el tipo de crisis convulsivas, además de indicarles que se puede manifestar mediante sacudidas musculares, perdida de conciencia, mirada fija o movimientos involuntarios.
Instruir que es necesario acudir a urgencias en los siguientes casos:
La prevención de las crisis convulsivas depende la etiología puede prevenirse tanto con medidas farmacológicas como con medidas no farmacológicas:
Hay múltiples factores que podrían aumentar la probabilidad de experimentar nuevas crisis convulsivas, todo esto depende del tipo de crisis convulsiva, los factores de riesgo que se pueden destacar son:
El seguimiento es fundamental para monitorear la efectividad del tratamiento y detectar posibles recurrencias. Las estrategias son:
La mayoría de las crisis convulsivas febriles tienen una naturaleza benigna y autolimitada, no obstante, hay un pequeño porcentaje que puede ser el primer síntoma de una enfermedad de base o una patología más grave.
Las convulsiones febriles son un fenómeno común en la infancia, que afecta principalmente a niños entre los seis meses y los cinco años. Aunque generalmente son benignas, estas convulsiones tienden a causar una gran preocupación en los padres debido a la intensidad y naturaleza de los episodios.
Las convulsiones febriles se definen como las convulsiones que aparecen durante un episodio febril del paciente previamente sano que no padece ningún problema agudo o crónico neurológico, metabólico ni tóxico, y que no tiene ningún antecedente de haber sufrido convulsiones. Tiende a aparecer en las primeras horas de la fiebre y normalmente no se puede detectar el foco.
Las convulsiones febriles tienen una prevalencia aproximada del 4-5% en niños menores de 5 años, y una incidencia máxima entre los 18 y 22 meses de edad.
La temperatura a partir de la cual se considera convulsión febril depende de cada individuo, de la edad y de la maduración, aunque normalmente se establece en una temperatura de 38,5ºC.
Las convulsiones febriles pueden ser desencadenadas por diferentes factores, afectan a los niños en la etapa temprana de su desarrollo. A pesar de que la fiebre es el principal factor, no todos los niños febrilmente convulsionan, lo que sugiere que existen otros elementos que predisponen a este tipo de crisis.
Las crisis convulsivas febriles tienen un inicio brusco, normalmente en el contexto de fiebre (>38 °C), muchas veces coincidiendo con el ascenso térmico rápido, más que con la duración prolongada de la fiebre. Las características clínicas dependen del tipo de crisis.
Las crisis convulsivas febriles tienen un componente genético, ya que entre el 17 y 30% de los niños que lo sufren tienen antecedentes familiares. La hipótesis que predomina sobre la etiología de las convulsiones febriles es que tiene predisposición genética, con herencia autosómica dominante. Los gemelos monocigóticos tienen una tasa de concordancia más alta comprándolo con los gemelos dicigóticos.
Causas de las convulsiones febriles más comunes
Clasificación de las convulsiones febriles
Las crisis convulsivas febriles pueden confundirse con otras patologías, por lo que hay que hacer un diagnóstico diferencial.
No existe evidencia de la eficacia del uso de tratamiento antipirético para la prevención de las convulsiones febriles.
Clasificación de las convulsiones febriles
Tratamiento de la crisis convulsiva febril
Los tratamientos son igual que en las crisis convulsivas, excepto porque se administrará paracetamol intravenoso para intentar bajar la fiebre.
En el caso de las crisis convulsives febriles que duran menos de dos minutos:
Se debe derivar al hospital en los casos en los que es la primera convulsión febril, menores de 12 años y aparición de convulsión tras 24 horas de fiebre.
El diagnóstico está basado en la observación clínica, no suele ser necesario las pruebas complementarias, en los casos en que el paciente tiene una crisis convulsiva febril, por ello es importante un examen físico completo y una historia clínica detallada.
Una de las formas de prevenir las convulsiones febriles es con tratamiento antipirético. Algunos ensayos indican el acetaminofén a dosis adecuadas, el paracetamol y el diclofenac rectal.
El tratamiento se puede diferenciar en tres partes: El manejo inmediato, manejo farmacológico y manejo a largo plazo.
Protocolo español de actuación ante las convulsiones febriles
Evaluación inicial
Controlar las convulsiones
Manejo de la fiebre
Evaluación diagnóstica
Criterios de hospitalización
Pronóstico y seguimiento
La gran mayoría de las convulsiones febriles son benignas y no requieren tratamiento, además el riesgo de padecer epilepsia en niños con convulsiones febriles previas es muy bajo, pero aumenta significativamente en casos donde hay antecedentes familiares.
Educación a los padres
Seguimiento
En los casos en que la crisis es simple, no se requiere hospitalización ni pruebas complementarias.
Si es una crisis febril compleja, se considera:
Factores de riesgo para la recurrencia
Entre el 30 y el 35% de los pacientes que tienen una primera crisis convulsiva febril tendrán una segunda crisis convulsiva. Entre el 10 y el 15% de los pacientes tendrá una tercera crisis convulsiva o más episodios recurrentes.
Los factores que pueden predisponer a aumentar la recurrencia son:
Estos factores nos permiten a los profesionales estratificar el riesgo y orientar el seguimiento.
Prevención de las crisis convulsivas febriles
No en todos los casos es posible la prevención, pero existen algunas estrategias que pueden ayudar a reducir esta recurrencia:
Tanto el manejo de la fiebre como el manejo de las crisis convulsivas representan un número importante de las consultas de urgencias pediátricas. A lo largo de la revisión bibliográfica se ha podido identificar diferentes enfoques para el tratamiento de estos eventos, estos enfoques varían según las guías de práctica clínica y según los recursos existentes en los centros hospitalarios.
La fiebre es una de las causas más comunes de consulta en las urgencias pediátricas y está relacionado con el desencadenamiento de las convulsiones febriles en los pacientes que están predispuestos. Por lo cual no es necesario bajar la temperatura, a no ser que haya algún tipo de infección, cuyo tratamiento irá encaminado a buscar el confort de los pacientes.
En el caso del tratamiento de las crisis convulsivas tanto febriles como no febriles, está encaminado a que el paciente no sufra daños ni lesiones, por lo cual es necesario tener la vía aérea permeable, proteger al paciente con la posición lateral de seguridad y la monitorización constante de signos vitales, en los casos de que la crisis tenga una duración de más de quince minutos es necesario la administración de anticonvulsionantes.
Los estudios revisados coinciden en que las crisis convulsivas febriles no incrementan el riesgo de daño cerebral, ni están asociadas, en la mayoría de los casos, con el desarrollo posterior de epilepsia. Sin embargo, existe cierta preocupación en las crisis febriles complejas, especialmente si son prolongadas, focales o múltiples en un mismo episodio febril.
El desafío principal que ha tenido la presente búsqueda bibliográfica es la variabilidad de las recomendaciones clínicas, ya que se han consultado varias guías y estudios de índole internacional.
Se pueden encontrar consensos entre las diferentes guías como es el uso de benzodiazepinas en el control de las crisis convulsivas prolongadas, así como la indicación del uso de antipiréticos para mejorar el confort del paciente, aunque algunos estudios tienen datos contradictorios en cuanto a la efectividad de algunas estrategias preventivas o terapéuticas.
Otro consenso general es el uso de antipirético de primera elección de paracetamol e ibuprofeno, así como no está recomendado el uso de manejo de métodos físicos para bajar la temperatura.
Un sesgo importante es el de selección de los estudios que se incluyen en la revisión bibliográfica, ya que un gran número de los artículos revisados corresponden a sistemas de salud de otros países, esto puede no reflejar la realidad de los países menos desarrollados y que tengan una menor accesibilidad para acceder a los recursos médicos. Es especialmente relevante en el caso del manejo de las crisis convulsivas, ya que la disponibilidad de fármacos está limitada junto a los equipos de monitorización, esto puede influir de forma significativa en el desenlace clínico y en la seguridad del paciente.
Algunos estudios presentan sesgo de la información, ya que están basados en los reportes retrospectivos o las encuestas a los profesionales de la salud, esto puede provocar datos subjetivos y poco controlados.
Se ha detectado una falta de ensayos clínicos aleatorizados sobre el manejo de la fiebre y la correlación existente con las crisis convulsivas, esto limita las posibilidades de extraer conclusiones de manera definitiva en alguna de las estrategias terapéuticas.
No se ha podido encontrar datos sobre el impacto a largo plazo en el manejo de las convulsiones febriles, se ha determinado en la mayoría de los casos es benigno y autolimitada, aunque hay unos pocos estudios que realizan un seguimiento de un mismo paciente durante el paso de los años para así poder conocer cómo las intervenciones pueden influir en la aparición de trastornos neurológicos o epilepsia en la etapa de adultez.
Las implicaciones para la práctica clínica y las recomendaciones que se han encontrado en la presente revisión bibliográfica refuerzan la importancia de aplicar protocolos que se basen en la evidencia bibliográfica tanto en el manejo de la temperatura como en las crisis convulsivas. Es necesario la unificación de los criterios en cuanto a la administración de fármacos antipiréticos, la administración de benzodiacepinas de manera adecuada y la evaluación de las necesidades de estudios complementarios.
Es un hecho fundamental que los profesionales de la salud deben de recibir la capacitación necesaria de forma continuada sobre las mejores prácticas del manejo de las convulsiones y de la fiebre en los pacientes pediátricos, al igual que las estrategias necesarias para la comunicación efectiva con los padres de los pacientes para así poder reducir la ansiedad y mejorar la comprensión del cuadro clínico.
Se recomienda la realización de estudios prospectivos y ensayos clínicos controlados para así poder controlar la evaluación con mayor precisión del impacto de las diferentes intervenciones en la evaluación del paciente con convulsiones, ya sean febriles o no febriles, así como el manejo de la fiebre.
Además, es beneficioso analizar con un mayor detalle la influencia de los factores genéticos y ambientales en la predisposición a las convulsiones, para así poder desarrollar estrategias más eficaces de forma preventiva.
El manejo de la fiebre y de las crisis convulsivas en las urgencias pediátricas es un tema crucial y de gran relevancia en la práctica clínica del día a día, debido a la frecuencia en la que se presentan estas circunstancias en la población pediátrica, además de la angustia que puede representar para los padres. Se estima que afecta el 2 y el 5% de la población pediátrica.
Las convulsiones febriles suponen la manifestación de ambas enfermedades siendo uno de los motivos más comunes por los cuales los pediátricos acuden a las consultas de urgencias. A pesar de que la fiebre, las convulsiones y las convulsiones febriles no suelen provocar ningún daño a nivel neurológico de forma permanente, es necesario realizar un buen manejo para evitar cualquier complicación y proporcionar alivio.
En el caso del control de la temperatura en urgencias, a pesar de que numerosos estudios nos indican que no es necesario bajar la temperatura corporal en el niño sano, en algunos casos es necesario bajarla, ya que es indicativo de otras patologías, especialmente de algunas infecciones.
El control de temperatura tiene un papel fundamental para evitar la presentación de crisis convulsivas, además de que ayuda a mejorar el bienestar del paciente pediátrico, en muchas de las ocasiones es necesario el uso de antipiréticos, los de primera elección son el paracetamol e ibuprofeno, aunque en los casos necesarios se puede usar el metamizol, estos principios activos también son necesarios para el tratamiento de las crisis convulsivas febriles.
Es importante matizar que el tratamiento de la fiebre siempre tiene que centrarse en el bienestar del paciente y no en normalizar la temperatura corporal de forma inmediata, la fiebre no siempre es un síntoma peligroso por sí misma.
La fiebre no siempre está relacionada con la gravedad de la infección existente, por lo que hay que realizar una buena exploración, junto a las pruebas complementarias necesarias.
En el caso del tratamiento de las crisis convulsivas, ya sean febriles o no febriles requieren una atención inmediata y sistemática dentro de las urgencias.
Las convulsiones febriles simples tienden a resolverse de forma espontánea por sí solas, no obstante, tienen que ser monitoreadas para prevenir las complicaciones, en especial la hipoxia y la deshidratación.
En el caso de las convulsiones febriles complejas y las crisis convulsivas no febriles, es necesario un tratamiento más agresivo con la administración de tratamientos anticonvulsivos, los tratamientos de primera elección son el diazepam y el lorazepam.
Es necesario que se descarten patologías graves como lo son la meningitis, la encefalitis, las alteraciones metabólicas o la epilepsia, para ello es necesario el desarrollo de pruebas complementarias, las principales son los análisis de sangre, la punción lumbar y las neuroimágenes. En algunos casos es recomendable la realización de electroencefalogramas para conocer el riesgo de epilepsia.
Los tratamientos farmacológicos en el manejo de las convulsiones tienen que contemplar las intervenciones no farmacológicas, estas son el mantenimiento de la vía aérea permeable, la protección y la seguridad del paciente, evitando posibles daños y lesiones que puede causarse durante la crisis y el monitor constante de los signos vitales. El personal de salud debe estar preparado para realizar una reanimación pediátrica, ya que, aunque es raro puede complicarse teniendo que actuar de forma rápida y eficaz.
Es necesario un seguimiento a largo plazo en los pacientes pediátricos que han experimentado convulsiones, en especial si es una convulsión de tipo febril, ya que entre el 30-35% de los pacientes que han sufrido una convulsión febril tendrá recurrencia.
Los pacientes pediátricos que tienen convulsiones febriles no tienden a desarrollar epilepsia ni trastornos neurológicos de forma persistente, sin embargo, los que tienen convulsiones complejas o de forma recurrente tienen un riesgo mayor de desarrollar epilepsia en un futuro, por lo cual, en estos casos es fundamental realizar el seguimiento de forma adecuada, además de educar a los padres para poder identificar de forma rápida las crisis convulsivas y para poder así evitar los factores que puede inducir con la fiebre.
La prevención de las crisis convulsivas febriles, están basadas en la educación del manejo de la fiebre y el adecuado manejo en los domicilios ellos pacientes, por ello es necesario que los cuidadores conozcan cuando deben administrar los antipiréticos y realizarlo de forma adecuada, además de conocer cuando deben acudir al sistema de salud.
En este caso no existe una intervención farmacológica que actúe de forma preventiva, ya que no se ha demostrado que sea efectiva en la prevención de las crisis, algunos estudios nos sugieren que la administración de medicamentos anticonvulsivos podría actuar de manera preventiva en algunos casos.
La alta frecuencia de estos eventos tiene una carga significativa en los servicios de urgencias pediátricas, por lo cual es importante contar con protocolos de atención estandarizados, para poder optimizar el diagnóstico y el tratamiento, además de reducir las hospitalizaciones que no son necesarias y así mejorar la capacitación del personal sanitario en las crisis convulsivas y en el manejo de la fiebre.
Algunas de las líneas de investigación que se pueden proponer son la identificación de factores de riesgo genéticos y ambientales en las convulsiones febriles, optimización del protocolo del manejo de la fiebre y el uso del enfriamiento físico en el manejo de la fiebre para la prevención de las crisis convulsivas.
Por lo cual, el manejo de la fiebre y de las crisis convulsivas en las urgencias pediátricas supone un proceso multifacético, nos implica el control de la temperatura junto a una evaluación y un tratamiento de forma inmediata de la crisis convulsiva.
Las intervenciones de forma precoz y de forma adecuada son cruciales para poder reducir el riesgo de las complicaciones y así proporcionar un pronóstico favorable para el paciente pediátrico. Es crucial que los profesionales de la salud trabajen de forma conjunta con los padres para poder concederles las herramientas que necesitan para poder manejar de forma adecuada las crisis en el hogar y prevenir el número de crisis.
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