Revistas / NPunto Volumen II. Número 21. Diciembre 2019 / Revisión Del Manejo Nutricional De Pacientes Oncológicos En La Farmacia Comunitaria



Revisión Del Manejo Nutricional De Pacientes Oncológicos En La Farmacia Comunitaria

Jiménez García, María del Pilar Licenciada en Farmacia. Universidad de Navarra


RESUMEN

El estado de la nutrición de los individuos es un elemento fundamental del capital humano de la comunidad, una buena alimentación es fundamental para el óptimo funcionamiento de nuestro organismo y debe ser aquella que proporcione equilibrio energético y de nutrientes, combinando alimentos de todas las categorías en su justa medida, adaptándose a las diferentes necesidades según peso, actividad física, …

El cáncer es una enfermedad heterogénea y multifactorial que engloba entidades distintas en cuanto a posibles causas, pronóstico y tratamiento, siendo uno de los principales problemas de salud pública en los países desarrollados, que genera elevados costes sanitarios y sociales, con gran impacto afectivo en las familias y el enfermo y que hace necesario un abordaje multidisciplinar coordinado.

Los problemas nutricionales y la desnutrición son varios factores que influyen decisivamente en el pronóstico, tratamiento y calidad de vida de las personas con cáncer. La colaboración entre profesionales de la salud es un elemento imprescindible para mejorar la atención de estos pacientes, que van a necesitar distintos niveles asistenciales, precisando recibir mensajes homogéneos para garantizar la adherencia a su tratamiento.

El farmacéutico comunitario, en colaboración con el oncólogo y el resto del equipo de salud, puede desempeñar un papel muy activo para detectar este tipo de problemas, es el punto sanitario más cercano a los pacientes, al que con más asiduidad acuden cuando no están hospitalizados y donde también existe un contacto habitual con sus familiares, a los que se puede ofrecer un soporte y un asesoramiento de gran ayuda lo que convierte a la farmacia comunitaria en un punto de apoyo para facilitar la detección precoz del riesgo de desnutrición, ofrecer recomendaciones prácticas en materia de prevención y promoción de la salud, minimizar los efectos indeseados de la medicación en la nutrición de los pacientes y, en definitiva, ofrecer la mejor atención sanitaria posible por parte del conjunto de profesionales sanitarios que intervienen en el cuidado del paciente durante su vida.

 

  1. INTRODUCCIÓN

Cáncer es el nombre común que recibe un conjunto de enfermedades relacionadas en las que se observa un proceso descontrolado en la división de las células del cuerpo (Figura 1). Es una enfermedad heterogénea y multifactorial que engloba entidades distintas en cuanto a posibles causas, pronóstico y tratamiento.

En la actualidad, sigue representando uno de los principales problemas de salud pública en los países desarrollados, que genera elevados costes, tanto sanitarios como de índole afectiva y social, y requiere de un abordaje multidisciplinar y coordinado[i].

Figura 1. Célula cancerosa

Es muy importante en el abordaje del cáncer la existencia de intervenciones nutricionales en el esquema habitual de tratamiento de soporte y posteriormente, cuando el paciente se convierte en un largo superviviente, ya que la desnutrición se ha relacionado con una menor calidad y esperanza de vida en estos pacientes[ii].

Por tanto, la desnutrición constituye un problema de gran prevalencia de salud, que afecta a una gran población de pacientes con cáncer en tratamiento, seguimiento y en los pacientes largos supervivientes.

La pérdida de peso en los pacientes con cáncer tiene una influencia negativa en el pronóstico. Algunos tumores, como el cáncer de pulmón o el cáncer gastrointestinal, causan una pérdida de peso significativa en el 60% y el 80% de los pacientes, respectivamente, y una pérdida de peso de al menos un 10% del peso corporal en un periodo de 6 meses.

Es muy importante el diagnóstico precoz de la desnutrición y las intervenciones nutricionales en estos pacientes ya que puede ayudar a mantener el peso y sus reservas, pudiendo llegar a corregir las consecuencias clínicas relacionadas con la desnutrición e influir en la calidad de vida de los pacientes.

El reconocimiento temprano del riesgo de desnutrición en pacientes oncológicos puede realizarse con métodos de cribado sencillos, siendo de vital importancia en la calidad del tratamiento oncológico, ya que puede estabilizar o revertir la pérdida de peso en un 50% a un 88% de los casos[iii].

El equipo de profesionales sanitarios relacionado con el paciente, según el momento de la enfermedad, será el encargado de llevarlas a cabo. Así, en el ámbito hospitalario, oncólogos, dietistas, nutricionistas y enfermeras serán los encargados del diagnóstico y seguimiento del paciente, cuando este se encuentre en tratamiento o seguimiento hospitalario, mientras que en otros momentos de la evolución/resolución de la enfermedad, los pacientes y sus familiares se encontrarán más cercanos al entorno de la atención primaria, a través principalmente de los médicos de familia y otros profesionales sanitarios como el farmacéutico comunitario (Figura 2).

Recoger: recomendaciones básicas de actuación nutricional

Resolver: Dudas frecuentes en relación con la medicación y la nutrición

Unificar: mensajes y consejos

Posicionarse: como profesional sanitario cercano

Figura 2

Más de dos millones de personas visitan cada día alguna de las 22000 farmacias comunitarias dispersas a lo largo de toda la geografía nacional, por su cercanía al paciente y la frecuencia con la que este y sus familiares visitan la farmacia, el farmacéutico comunitario es en una pieza clave en el cuidado pluridisciplinar de estos pacientes, que puede garantizar y complementar la continuidad asistencial de los que estén desnutrido o en riesgo. En ocasiones, estos pacientes no están sujetos a seguimiento desde el ámbito hospitalario y tienen secuelas nutricionales debidas a su patología o al tratamiento recibido. Además, el apoyo y seguimiento del farmacéutico comunitario puede ser útil para orientar en la alimentación adecuada que permita mantener un buen estado nutricional tanto del paciente como del resto de la familia.

La cercanía del farmacéutico comunitario al paciente y su familia hace que pueda convertirse en un apoyo constante al paciente oncológico como en la transmisión de mensajes claros y homogéneos en aspectos nutricionales que influirán sin duda en su calidad de vida.

Por todos estos motivos, el farmacéutico comunitario puede desempeñar un papel importante colaborando en la identificación de pacientes oncológicos con problemas nutricionales en todas las fases de la enfermedad, desde el diagnóstico al seguimiento, pasando por el periodo de tratamiento.

La utilización de herramientas sencillas, como por ejemplo la Escala MST (Malnutrition Screening Tool), permite llevar a cabo la detección de pacientes en riesgo nutricional, como son los pacientes oncológicos, junto con otros perfiles de pacientes muy habituales en la farmacia comunitaria, como los mayores de 75 años, los pacientes polimedicados, con disfagia, diabéticos, con enfermedad cardiovascular o nefropatías, entre otras (Figura 3).

Parámetros

¿Ha perdido peso recientemente de manera voluntaria?

No

0

No estoy seguro

2

Sí, he perdido peso: De 1 a 5 Kg

1

De 6 a 10Kg

2

De 11 a 15 Kg

3

Más de 15 Kg

4

No sé cuanto

2

 

¿Come mal por disminución del apetíto?

No

0

1

 

Total ≥2 = paciente con riesgo de desnutrición.

Ferguson et al. [iv] © 2015 State of Queensland (Queensland Health)

 

Figura 3

 

También en aquellos casos en que el paciente tras el alta hospitalaria no tiene programado un seguimiento de su estado nutricional, o nos consulta porque necesita una información más cercana y adaptada a él, el farmacéutico comunitario puede ayudar a que la familia y el paciente interioricen y comprendan las recomendaciones nutricionales que deben seguir en el domicilio.

El seguimiento y apoyo en el ámbito de la farmacia comunitaria tiene especial relevancia cuanto más distanciado se encuentre el paciente del ámbito hospitalario especializado, lo que puede ser crucial tanto para él como para su familia. Durante este periodo, el farmacéutico puede ayudar de forma relevante en aspectos de prevención y promoción de la salud.

Las aportaciones del farmacéutico comunitario en el apoyo nutricional al paciente oncológico son:

  1. En primer lugar, la detección y gestión de la malnutrición.
  2. Apoyo en caso de nutrición enteral y parenteral domiciliaria, con control de las interacciones, seguimiento sobre cuidados de las sondas y vías periféricas o centrales.
  3. Asesoramiento y educación nutricional con pautas de alimentación saludable, control de efectos secundarios del tratamiento nutricional, uso de espesantes, complementos, etc… y conservación de alimentos.
  4. Control y apoyo en el uso de suplementos y otros recursos relacionados con la alimentación, no pautados por el personal sanitario.

Siempre que nos encontremos en la farmacia comunitaria ante un paciente oncológico adulto deben identificarse los problemas existentes cuando no se encuentre con tratamientos citostáticos o radioterápicos.

Figura 4

Si la valoración nutricional con la utilización de escalas básicas nos da un resultado satisfactorio, es decir, encontrando un paciente bien nutrido se realizará el seguimiento habitual tanto por su Médico de Atención Primaria, Especializada y su Farmacéutico, durante este seguimiento se puede precisar consejo, recomendaciones ante problemas puntuales.

Ante una desnutrición moderada y grave, se debe derivar a su Médico de Atención Primaria o Especializada para una educación en nutrición básica con recomendaciones dietéticas generales y control de síntomas, y valorando la necesidad de medidas más agresivas como son nutrición enteral o parenteral.

Ante un paciente con tratamiento activo con quimioterapia o radioterapia, si el estado de base es bien nutrido y la terapia es de bajo riesgo continuaremos con educación nutricional básica, recomendaciones dietéticas generales y control de síntomas. Con terapias de alto riesgo debe introducirse dietas hiperproteicas con controles cada 15 días y valorando la utilización de suplementos si apareciese un deterioro del estado nutricional.

Si partimos de un paciente desnutrido moderadamente o con riesgo de desnutrición, se valorarán los suplementos nutricionales añadidos a las recomendaciones dietéticas, control de síntomas y suplementos nutricionales, con valoraciones cada 15 días, pasando a nutriciones enterales o parenterales en caso de deterioro progresivo.

En pacientes desnutridos graves y con terapias de alto riesgo se pasará directamente a nutrición enteral o parenteral, pudiendo pasar a suplementos si presentase mejoría del estado general.

El farmacéutico, en su labor diaria desde la farmacia comunitaria, está habituado a hacer el seguimiento farmacoterapéutico tanto en medicamentos de prescripción como en aquellos de indicación terapéutica, y puede aportar un valor añadido al equipo multidisciplinar que sigue al paciente.

 

Figura 5

  1. CÁNCER Y ESTADO NUTRICIONAL
    1. PREVALENCIA DE DESNUTRICIÓN EN PACIENTE ONCOLÓGICO

Muchos estudios se han fijado en la posibilidad de que componentes o nutrientes específicos de la dieta estén asociados con aumentos o disminuciones del riesgo de cáncer. Estudios de células cancerosas en el laboratorio y de modelos animales algunas veces proveen evidencia de que compuestos químicos aislados pueden ser carcinógenos (o tienen actividad contra el cáncer).

Pero, con pocas excepciones, los estudios de poblaciones humanas no han mostrado aun definitivamente que algún componente de la dieta cause o proteja contra el cáncer. Algunas veces los resultados de estudios epidemiológicos que comparan las dietas con gente que tiene o no cáncer han indicado que la gente que tiene o no cáncer difiere en su consumo de un componente particular en la dieta.

Sin embargo, estos resultados indican solo que el componente de la dieta está asociado con un cambio en el riesgo de cáncer, no que el componente de la dieta es responsable del cambio en el riesgo o que lo cause. Por ejemplo, los participantes con o sin cáncer podrían diferir en otras formas además de sus dietas, y es posible que alguna otra diferencia sea responsable de la diferencia en cáncer.

Cuando surge la evidencia de un estudio epidemiológico que un componente de la dieta está asociado con un riesgo menor de cáncer, un estudio aleatorizado se puede hacer para probar esta posibilidad. La asignación aleatoria asegura que cualquier diferencia entre la gente que tiene un consumo alto o bajo de un nutriente se debe al nutriente mismo más que a las otras diferencias que no se detectaron. Por razones éticas, los estudios aleatorizados no se hacen generalmente cuando surge la evidencia de que un componente de la dieta puede estar asociado con un mayor riesgo de cáncer.

Los científicos han estudiado muchos aditivos, nutrientes y otros componentes de la dieta para buscar posibles asociaciones con el riesgo de cáncer[v]. Estos son:

  • Alcohol
    Aunque se ha sospechado que el vino tinto reduce el riesgo de cáncer, no hay evidencia científica de tal asociación. También, se sabe que el alcohol causa cáncer. El consumo excesivo o regular de alcohol aumenta el riesgo de presentar cánceres de la cavidad bucal (sin incluir los labios), faringe (garganta), laringe, esófago, hígado, seno, colon y recto. El riesgo de padecer cáncer aumenta con la cantidad de alcohol que bebe la persona.
  • Antioxidantes
    Los antioxidantes son compuestos químicos que bloquean la actividad de otros compuestos químicos conocidos comoradicales libresque pueden dañar células. La investigación de laboratorio y con animales ha mostrado que los antioxidantes exógenos pueden ayudar a prevenir el daño de los radicales libres asociados con la formación de cáncer, pero la investigación en humanos no ha demostrado en forma que convenza que al tomar complementos de antioxidantes puede ayudar a reducir el riesgo de presentar cáncer o de morir por cáncer. Algunos estudios hasta han mostrado un mayor riesgo de algunos cánceres.
  • Edulcorantes artificiales

Se han llevado a cabo estudios sobre la seguridad de varios edulcorantes artificiales, como sacarina, aspartamo, acesulfamo de potasio, sucralosa, neotame y ciclamato. No existe evidencia clara que indique que los edulcorantes disponibles en el mercado de Estados Unidos estén asociados con el riesgo de cáncer en seres humanos.

  • Calcio
    El calcio es un mineral dietético esencial que se puede obtener de la comida y de los complementos alimenticios. Los resultados de las investigaciones apoyan, en general, la relación entre un alto consumo de calcio y la reducción del riesgo de padecer cáncer colorrectal, pero los resultados de los estudios no siempre han sido congruentes. No está claro si existe una relación entre el alto consumo de calcio y una reducción del riesgo de padecer otros tipos de cáncer como el cáncer de seno y de ovario. Alguna investigación sugiere que un consumo alto de calcio puede aumentar el riesgo de cáncer de próstata.
  • Carne chamuscada

Ciertos compuestos químicos, llamados aminas heterocíclicas (AHC) e hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAP), se forman en la carne de músculo, incluso de res, de puerco, pescado y de aves de corral, cuando se cocinan usando métodos de alta temperatura. La exposición a altas concentraciones de aminas heterocíclicas y de hidrocarburos aromáticos policíclicos puede causar cáncer en animales; sin embargo, no está claro en el ser humano.

  • Verduras crucíferas

Las verduras crucíferas contienen compuestos químicos conocidos como glucosinolatos, los cuales se descomponen en varios compuestos químicos que están siendo estudiados por sus posibles efectos anticancerosos. Algunos de estos compuestos han mostrado efectos anticancerosos en células y en animales, pero los resultados de estudios en seres humanos no han sido tan claros.

  • Fluoruro
    El fluoruro en el agua ayuda a prevenir las caries dentales e incluso revertir el proceso de deterioro de los dientes. Muchos estudios, tanto en seres humanos como en animales, han mostrado que no existe una relación entre el agua fluorada y el riesgo de cáncer.
  • Ajo
    Algunos estudios han indicado que el consumo de ajo puede reducir el riesgo de que se presenten varios tipos de cáncer, especialmente cánceres del aparato gastrointestinal. Sin embargo, la evidencia no es definitiva.

  • El té contiene compuestos químicos depolifenol, en especialcatequinas, las cuales son antioxidantes. Los resultados de estudios epidemiológicos que analizaron la relación entre el consumo de té y el riesgo de cáncer no han sido concluyentes.

 

  • Vitamina D

La vitamina D ayuda al cuerpo a usar el calcio y el fósforo para hacer huesos y dientes fuertes. Se obtiene principalmente de la exposición de la piel a la luz del sol, pero puede también obtenerse de algunos alimentos y de complementos dietéticos. Estudios epidemiológicos en seres humanos han indicado que los consumos más elevados de vitamina D o las concentraciones más altas de vitamina D en la sangre pueden estar asociados con menores riesgos de cáncer colorrectal, pero los resultados de estudios aleatorizados no han sido concluyentes.

Independientemente de la relación de los nutrientes y de la dieta con el cáncer, sabemos que el estado nutricional y la dieta tienen un papel fundamental en la patología oncológica desde su prevención hasta la fase final de la enfermedad, influyendo en su evolución, pronóstico, respuesta a los tratamientos oncológicos específicos y condicionando la calidad de vida de los pacientes con cáncer. Así, una adecuada alimentación ayudaría a prevenir el 35% de todos los cánceres, proporción equiparable al porcentaje de tumores que se evitarían abandonando el tabaco. Por su parte, la pérdida de peso involuntaria y la desnutrición son muy frecuentes, especialmente en fases avanzadas y en tumores localizados en páncreas, estómago, esófago o cabeza y cuello, y se asocian con el 20% de las muertes en estos pacientes[vi] (Figura 6).

Figura 6

Las consecuencias de la desnutrición en el pronóstico del paciente oncológico se manifiestan, tanto a nivel funcional como estructural, repercutiendo en la evolución clínica, condicionando el riesgo quirúrgico, influyendo en la posibilidad de administrar tratamientos quimio y radioterápicos, en el cumplimiento de los mismos y en su efectividad, y afectando también a la esfera psicosocial.

La valoración del riesgo nutricional debe hacerse desde el diagnóstico y de forma periódica a todos los pacientes en tratamiento o con enfermedad metastásica. En el seguimiento de pacientes curados se debe vigilar de forma continua y programada el estado nutricional de aquellos que se hayan sometido a cirugía o a cualquier tratamiento que interfiera en la deglución y la digestión, y en otros pacientes, seguir las recomendaciones nutricionales y de actividad física para prevención secundaria en supervivientes oncológicos.

Ya en 1980, Dewys et al. describieron la prevalencia de desnutrición en pacientes con distintos cánceres, así como su implicación pronóstica. Para ello, analizaron datos de 3047 pacientes incluidos en 12 protocolos con tratamiento quimioterápico del grupo ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group). El estudio recoge una prevalencia de pérdida de peso que oscila desde un 31% en el linfoma no-Hodgkin, similar a la del cáncer de mama, a un 85% en pacientes con cáncer gástrico. En relación con el pronóstico, la pérdida de peso se asoció con peor supervivencia y pronóstico, especialmente en pacientes con buen estado general y menor extensión tumoral[vii]. Actualizados a nuestras fechas por Nipp en su estudio de 2017[viii].

Los datos de los que disponemos en España provienen del estudio NUPAC, que evaluó mediante la escala VSG-GP (valoración subjetiva global generada por el paciente) la prevalencia de desnutrición en 781 pacientes con cáncer localmente avanzado o metastásico (56%) de 67 centros, entre octubre de 2001 y abril de 2003. El 85% estaba recibiendo tratamiento oncológico activo en el momento de la inclusión en el estudio y un 82% presentaba un estado funcional preservado, ECOG 0-2. Casi la mitad de los cánceres eran de pulmón (23%), mama (13%), colon y recto (13%); el porcentaje de pacientes con cada uno del resto de tumores era inferior al 5%. El 68% tenía importantes dificultades para la alimentación y un 42,2% anorexia. De acuerdo con la escala VSG-GP, el 52% de los pacientes presentaba una desnutrición moderada o grave y más del 80% de estos estaba recibiendo algún tratamiento, intervención o recomendación dietética. En el estudio se recoge la utilidad del cribado VGS-GP como herramienta para el diagnóstico y también para orientar el abordaje terapéutico según la gravedad de la desnutrición[ix],[x].

La prevalencia real de desnutrición es variable y depende de diversos factores, como son el tipo de paciente, el tumor primario y localización y extensión, el tipo de tratamiento que se va a realizar y el medio donde va a ser atendido el paciente. (Figura 7)

 

Figura 7

  1. Tipo de paciente:

La edad, fragilidad, comorbilidades y estado nutricional previo al diagnóstico del cáncer pueden no solo influir en el riesgo, sino agravar el proceso. La edad avanzada, las enfermedades asociadas con dificultad para la alimentación (enfermedad de Parkinson, enfermedades que cursan con malabsorción) y las enfermedades crónicas que por sí mismas causan caquexia, como la insuficiencia renal, cardiaca y hepática, predisponen, independientemente del tipo y características del tumor, a la desnutrición.

  1. Tipo de tumor

Un 15-20% presentan desnutrición en el momento del diagnóstico y hasta un 80-90% en caso de enfermedad avanzada. Un estudio publicado en 2000 por Walsh et al. recoge una incidencia del 50% de pacientes con una pérdida de peso superior al 10% y del 66% de anorexia en 1000 enfermos evaluados en el momento de la derivación a una unidad de cuidados paliativos[xi]. Otros estudios más recientes mantienen estos datos[xii],[xiii]. (Figura 8)

Figura 8

  1. Tipo de tratamiento

La localización, vía de administración y el tipo de agentes quimioterápicos afectan de forma distinta al estado nutricional. La asociación de radioterapia y quimioterapia, sobre todo en tumores de cabeza y cuello, de esófago o de Pancoast (vértice pulmonar), se relacionan con un aumento del riesgo, agravado por la dificultad para la deglución debida a la mucositis y xerosis que causan dichos tratamientos y a los cambios anatómicos derivados del tumor o la cirugía. En el caso del cáncer de estómago y páncreas es la cirugía el tratamiento que más impacta en la dificultad para la ingesta y por tanto en la pérdida ponderal. (Figura 9)

Figura 9

  1. Ámbito

Los pacientes hospitalizados, independientemente del tipo de tumor y la causa, tienen un riesgo de desarrollar una desnutrición grave que supera el 40%. Por su parte, los pacientes atendidos de forma ambulatoria presentan una incidencia de pérdida de peso de hasta el 74%, pérdida de peso que es superior al 10% en el 37% de los casos[xiv]. (Figura 10)

Figura 10

Dada su prevalencia de la desnutrición y los riesgos que supone, se necesita una mayor concienciación de los especialistas, oncólogos médicos y radioterapeutas, cirujanos, médicos de unidades de cuidados paliativos y de atención primaria, quienes deben incluir el cribado de desnutrición en la atención integral al paciente con cáncer, adoptando de forma precoz medidas terapéuticas o derivándolo al servicio de nutrición en caso de desnutrición grave o de riesgo de desnutrición[xv].

    1. FISIOPATOLOGÍA

La desnutrición calórico-proteica en el cáncer es el resultado de diversos factores que conducen a anorexia, caquexia y sensación de saciedad temprana que suelen padecer las personas con cáncer y que pueden provocar una reducción significativa de la ingesta. Entre estos factores está la incapacidad física para consumir y o digerir alimentos (en un contexto de demanda calórica aumentada por la presencia del tumor), los cambios metabólicos inducidos por el tumor y que afectan al metabolismo de los principales nutrientes, y la respuesta humoral en forma de mediadores inducida en el huésped por la proliferación tumoral. Dichas anomalías incluyen un ambiente hormonal alterado, intolerancia a la glucosa, aumento de la gluconeogénesis hepática, resistencia a la insulina, lipólisis aumentada, pérdida de proteínas musculares, respuesta inflamatoria mediada por proteínas de fase aguda y citosinas[xvi].

En los pacientes con cáncer se observa que debido al tumor se tiene un gasto energético elevado, con aumento en la captación de glucosa, lactato, síntesis de proteínas y ácidos nucleicos, oxidación de ácidos grasos y lipogénesis; a la vez que en el paciente se observa aumento o disminución del gasto en reposo dependiendo del tumor primario, aumento de lactato en sangre, de la gluconeogénesis hepática, aumento de la intolerancia a la glucosa con disminución del balance hidrogenado, con aumento del recambio proteico y de la síntesis de proteínas hepáticas[xvii].

En este tipo de pacientes se pueden ver distintas alteraciones del metabolismo energético y de la utilización de los macro y micronutrientes.

A nivel de los carbohidratos, se observa que aumenta el ciclo de Cori, (la captación de glucosa con producción de lactato en el tumor, que va al hígado para producir glucosa) y que aumenta la gluconeogénesis hepática (lactato, alanina, glicerol) y aumenta la vía de las pentosas para sintetizar nucleótidos y nicotinamida adenina dinucleótido fosfato (NADPH).

Los lípidos se ven reducidos por el aumento de la demanda energética necesaria para la proliferación celular se produce lipólisis en el tejido adiposo inducida por un factor movilizador de lípidos y a2-glicoproteína liberados por el tumor, que inducen desacoplamiento de la cadena respiratoria en la mitocondria, sobre todo en el tejido adiposo pardo. En el tumor, por el contrario, aumenta la síntesis lipídica, ya que hay un fenotipo lipogénico por el aumento en la expresión de enzimas clave en la síntesis de lípidos sin que esta dependa del aporte dietario. Se observa descontrol de la enzima 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA (HMG-CoA) reductasa, con aumento de colesterol total y triglicéridos y disminución del colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad.

Se moviliza grasa del tejido adiposo con liberación de ácidos grasos y glicerol; estos primeros son utilizados por el tumor y el glicerol se emplea para formar glucosa produciendo lactato y en consecuencia glucosa por la vía hepática[xviii].

En cuanto a las proteínas, el balance de nitrógeno es variable, depende de la dieta, del tumor y de la recuperación del tejido. El tumor produce un factor inductor de la proteólisis, hay liberación de aminoácidos desde el músculo esquelético, necesarios para la síntesis proteica tumoral, en especial metionina, leucina, cistina y glutamina; otros, como la alanina, van al hígado para ser transformados en glucosa. En el hígado hay aumento de síntesis de proteínas de fase aguda y disminución de albúmina. En muchos casos hay alteración de la mucosa intestinal con malabsorción proteica.

Los requerimientos de micronutrientes se van a ver aumentados por el catabolismo asociado a la respuesta de fase aguda, y pueden observarse déficits en pacientes desnutridos. Sin embargo, la evaluación de vitaminas, antioxidantes y elementos traza es compleja porque los niveles pueden estar modificados debido a esta respuesta. Paralelamente, hay un aumento de las pérdidas asociadas al tratamiento o al propio tumor. El zinc, el hierro, el selenio, así como las vitaminas B12 y el ácido fólico se encuentran disminuidos en muchas neoplasias. Es importante destacar que algunos micronutrientes están implicados en modificaciones epigenéticas asociados a la presencia de cáncer: vitaminas B12, B6, ácido fólico, niacina, ácido pantoténico, vitamina E, vitamina D y ácido retinoico[xix]. (Figura 11)