Revistas / NPunto Volumen IV. Número 39. Junio 2021 / PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN EN PACIENTES DE UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS

PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN EN PACIENTES DE UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS, NPunto Volumen IV. Número 39. Junio 2021


PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN EN PACIENTES DE UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS

Calzado Bravo, Carlos Graduado en Enfermería. Jaén.


RESUMEN

Introducción: Las UPP son un problema grave que afecta a los centros hospitalarios. La UCI es el entorno donde mayor es la cifra de incidencia de este tipo de lesiones. Los factores de riesgo que trascurren en dichos entornos hacen que dicho escenario sea proclive al desarrollo de UPP. Es por esto, por lo que se hace necesario el establecimiento de protocolos y actividades de enfermerías basadas en la evidencia con el objetivo de reducir dichas las cifras de incidencia en este entorno y mejorar en sí la calidad de vida del paciente.

Objetivos: Identificar las recomendaciones para la prevención de UPP en UCI basadas en la evidencia.

Metodología: Se realiza una búsqueda de artículos de las siguientes bases de datos: PUBMED, CINAHL (EBSCO), CUIDEN PLUS, LILACS, ENFISPO y  la BIBLIOTECA COCHRANE PLUS. Se realizo la primera búsqueda con el buscador de GOOGLE SCHOLAR y el buscador que ofrece la Universidad de Jaén (BUSCAENBUJA).

Resultados: La muestra final consiste en una muestra de 20 artículos obtenidos en las diferentes bases de datos mencionadas anteriormente. Además, se consultó guías de práctica clínica y documentos técnicos del GNEAUPP. Los resultados se organizaron en dos ideas principales; en primer lugar se hablará de las unidades de cuidados intensivos y sus factores de riesgo y en segundo lugar, se hablara de las principales medidas de prevención de UPP en UCI.

Conclusión: La implementación de protocolos de prevención UPP  basados en la evidencia se han demostrados efectivos a la hora de reducir las cifras de incidencia de UPP, mejorando la evolución de la lesión en caso de estar presente y la calidad de vida del paciente.

Palabras clave: úlcera por presión / úlcera por decúbito / lesión por presión / prevención / programa / cuidados / tratamiento / enfermería basada en la evidencia / unidades de cuidados intensivos / cuidados intensivos.

 

Apéndice de abreviaturas.

  • GNEAUPP: Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas.
  • EPUAP: European Pressure Ulcer Advisory Panel.
  • UPP: Úlcera por Presión.
  • LESCAH: Lesiones Cutáneas Asociadas a la Humedad.
  • UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
  • AGHO: Ácidos Grasos Hiperoxigenados.
  • AOVE: Aceite de Oliva Virgen Extra.
  • SEMP: Superficies Especiales para el Manejo de la Presión.

 

ABSTRACT

Introduction: Pressure ulcers (PU) are a serious problem that affects hospital centers. The ICU is the environment where the incidence of this type of injuries is higher. The risk factors that occur in these environments make this sea scenario procure the development of the UPP. This is why it is necessary to establish protocols and nursing activities in the evidence in order to reduce the incidence figures in this environment and improve the quality of life of the patient.

Objectives: To identify the recommendations for the prevention of UPP in ICU based on evidence.

Methodology: A bibliographic search is made of articles from the following databases: PUBMED, CINAHL (EBSCO), CUIDEN PLUS, LILACS, ENFISPO and the COCHRANE PLUS LIBRARY. The first search was carried out with the search engine of GOOGLE SCHOLAR and the search engine offered by the University of Jaén (BUSCAENBUJA).

Results: The final sample consists of a sample of 20 articles obtained in the different databases with previous connection. In addition, consult the clinical practice guides and technical documents of the GNEAUPP. The results were organized into two main ideas; first of all it is called of the intensive care units and their risk factors and secondly, we talk about the main prevention measures of UPP in ICU.

Conclusion: The implementation of UPP prevention protocols has been demonstrated in the reduction of UPP figures, improving the evolution of the lesion if present and the quality of life of the patient.

Key words: pressure ulcer / decubitus ulcer / pressure injury / prevention / program / care / treatment / evidence-based nursing / intensive care units / intensive care.

 

 

INTRODUCCIÓN

LA PIEL Y SUS GENERALIDADES

La piel es un órgano vital para el desarrollo de la vida ya que se encuentra por todo el organismo recubriendo la superficie corporal y ejerce funciones vitales para todo el organismo. En el adulto, la piel llega a pesar entre 3 y 5kg.

La piel se encarga de conferir adaptación, información y conexión con el medio externo y protección frente a agresiones físicas, químicas y biológicas. Además, realiza sus propias funciones metabólicas, las cuáles son imprescindibles para mantener su integridad y su capacidad de regenerarse a sí misma. (1)

CAPAS DE LA PIEL. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

Consta de cuatro capas cuyas características y funciones se encuentran agrupadas en la tabla 1.

 

CAPAS DE LA PIEL.

 

CARACTERÍSTICAS.

 

CÉLULAS PRICIPALES.

 

 

FISIOLOGÍA.

Epidermis.

  • Capa más superficial de la piel.
  • Su grosor oscila entre 0,4 y 1,5mm.
  • Está compuesta por 4 estratos de epitelio escamoso (estrato germinativo o capa basal, estrato espinoso, estrato granuloso y estrato córneo)
  • Están encargados de dar soporte como las uñas o sudoríparas, que se van renovando continuamente.
  • Queranotinocitos: representan el 80% de las células de la epidermis. Sus funciones son:
  • síntesis de queratina.
  • mantener el espesor y estructura habitual para evitar pérdidas excesivas de agua.
  • Proteger al organismo frente a agentes tóxicos.
  • Melanocitos: sintetizan y segregan pigmento melánico, especializado en la secreción de melanina, protegiendo así a la piel de la luz absorbiendo las radiaciones solares dañinas).
  • Células de Langerhans: responsables de reacciones inmunitarias, segregando citoquinas, pequeños polipéptidos que estimulan el crecimiento y diferenciación celular cuando se produce un daño en la piel, logrando así una función macrofagocítica.
  • Células de Merckel: funcionan como receptores táctiles.

La epidermis se encuentra en íntimo contacto con el medio en el que vivimos, por lo que se encuentra implicada en el aislamiento y protección frente a impactos mecánicos, físicos, químicos y microbiológicos.

Participa en la regulación de la temperatura (termorregulación), en la regulación del equilibrio hidroelectrolítico.

Por último, participa en la síntesis y metabolismo de proteínas, lípidos y vitamina D.

Unión dermodérmica.

Es la interfase entre epidermis y dermis.

Está formada por una membrana basal dividida en 4 planos: plano intraepidérmico con queratinocitos basales, la lámina lúcida, la lámina densa y la lámina fibrosa sub-basal o lámina reticular, formada por fibroblastos dérmicos, colágeno y procolágeno que dan cohesión a esta unión.

Ejerce de barrera semipenetreable, tratándose de una zona de localización de antígenos y de regulación de la síntesis de los queratinocitos y fibroblastos.

Determina la orientación y crecimiento de las células basales en el proceso de curación de las heridas.

Dermis.

Es una estructura amorfa rica en mucopolisacáridos llamada sustancia fundamental formada por tejido conectivo rico en fibras, apéndices epidérmicos y numerosos plexos nerviosos, linfáticos y vasculares.

  • Fibroblastos: responsables de la síntesis de procolágeno y de la degradación de la matriz proteica.
  • Monocitos, células dendríticas dérmicas, mastocitos y linfocitos: constituyen el sistema fagocitario de la dermis, interviniendo en respuestas inmunitarias, reacciones de hipersensibilidad, hematopoyesis, coagulación y curación/remodelación de las heridas.
  • Están formadas por fibras colágenas (responsables de dar elasticidad  y resistencia a la piel), elásticas (se encargan de dar extensibilidad a la piel) y reticulares (precursoras de fibras de colágeno).

Confiere características de flexibilidad, elasticidad y resistencia a la tensión, ofreciendo así protección frente a estímulos mecánicos.

Sus células sintetizan gran cantidad de mediadores que participan en procesos de fagocitosis en el inicio del proceso de reparación de las heridas, en la angiogénesis, en múltiples reacciones antígeno-anticuerpo y en la defensa ante bacterias.

Retiene agua e interviene en la regulación térmica.

Hipodermis.

Se localiza unida a la dermis y a las estructuras anatómicas subyacentes, como las fascias.

Está formada por tejido conjuntivo laxo, fibras colágenas y células adiposas.

La grasa subcutánea de la hipodermis aisla al organismo de los cambios bruscos de temperatura, absorbiendo así energía en los traumas mecánicos.

Es una importante reserva de energía.

Tabla 1: diferenciación anatómica y fisiológica de las capas de la piel, según las características y células principales caa partir de García‐Fernández, FP; Soldevilla-Agreda, J.Javier; Torra i Bou J-E. Atención integral de las heridas crónicas. 2a edición. 2016. 756 p.

 

CLASIFICACIÓN Y DIFERENCIACIÓN DIAGNÓSTICA DE LAS LESIONES RELACIONADAS CON LA DEPENDENCIA (LRD)

La evolución en las formas de describir las UPP y su categorización han sido responsables del nacimiento de un nuevo modelo teórico (2) que explica el mecanismo de producción de estas y la diferenciación de hasta siete lesiones distintas, que hasta ahora eran consideradas y agrupadas como un UPP.

Todas estas lesiones tienen en común que se producen en pacientes con algún tipo de dependencia, de tal forma que son pacientes que no pueden realizar los cuidados por sí mismos y que por tanto dependen de una tercera persona para realizar dichos cuidados.

El esquema modelo teórico, cómo se puede ver en la ilustración 1, pudiéndose distinguir el tipo de lesión, su factor etiológico principal, la dimensión de riesgo estudiada y los factores de riesgo correctamente identificados, de tal forma que puede ayudar y facilitar en gran medida su prevención y abordaje.

Ilustración 1: diferentes tipos de lesión a partir de A new theoretical model for the development of pressure ulcers and other dependence‐related lesions.

ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)

Definición de UPP

El GNEAUPP (3) propone definir las UPP como:

“Una lesión localizada en la piel y/o el tejido subyacente por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión, o la presión en combinación con las fuerzas de cizalla. En ocasiones, también pueden aparecer sobre tejidos blandos sometidos a presión externa por diferentes materiales o dispositivos clínicos”.

Etiología

Las UPP son consecuencia directa del aplastamiento tisular entre dos planos duros, uno perteneciente al paciente (hueso) y otro externo a él (dispositivos terapéuticos, etc.), al que se le pueden asocial fuerzas tangenciales que actúan como elementos de cizalladura y que inducen lesiones en los planos profundos. (4)

La presión capilar normal oscila entre valores de 16mmHg (en espacio venoso capilar) y 33mmHg (en espacio arterial capilar). Se puede considerar que los 20mmHg como máxima presión de oclusión capilar, una vez que se ejercen presiones superiores a 20mmHg en un área limitada y durante un tiempo prolongado, se inicia un proceso de isquemia que impide la llegada de oxígeno y nutrientes, desencadenando así una degeneración de los tejidos por la respiración anaerobia, provocando alteraciones a nivel de la membrana celular y liberación de aminas vasoactivas, que en caso de no ser revertido a tiempo da lugar a necrosis y muerte celular en esa zona. (5)

El tipo y la duración de la presión van a condicionar la aparición o no de UPP. Podemos afirmar que el factor tiempo y la presión son inversamente proporcionales, de forma que para producirse la lesión, a mayor tiempo, se necesita una presión menor. El tiempo tiene más importancia que la presión a la hora de formarse UPP o no, ya que la piel no es capaz de soportar presiones tan altas en periodos cortos de tiempo. (6)

Clasificación/diferenciación

La GNEAUPP  propone clasificar las UPP como (3):

Categoría I: Eritema no blanqueable

La piel se encuentra intacta con enrojecimiento no blanqueable de un área localizada generalmente sobre una prominencia ósea (ilustración 2). El área afectada puede ser dolorosa, firme, suave, más caliente o más fría en comparación con tejidos adyacentes pudiendo presentar más de 15mm de diámetro.

Ilustración 2: Lesión por presión de Categoría I. Fuente: Tomada de García-Fernández F, Soldevilla-Ágreda J, Pancorbo-Hidalgo P, Verdú-Soriano J, López-Casanova P, Rodríguez-Palma M. Clasificación-categorización de las lesiones relacionadas con la dependencia.

Categoría II: Úlcera de espesor parcial

Se produce una pérdida de espesor parcial de las dermis que se presenta como una úlcera abierta  poco profunda con un lecho de la herida rojo-rosado y sin la presencia de esfacelos (ilustración 3). Esta categoría no designa a lesiones producidas por adhesivos, excoriaciones o laceraciones cutáneas.

Ilustración 3: Lesión por presión de Categoría II. Fuente: Tomada de García-Fernández F, Soldevilla-Ágreda J, Pancorbo-Hidalgo P, Verdú-Soriano J, López-Casanova P, Rodríguez-Palma M. Clasificación-categorización de las lesiones relacionadas con la dependencia.

Categoría III: Pérdida total del grosor de la piel

Se produce una pérdida completa del tejido dérmico (ilustración 4). La grasa subcutánea puede ser visible, pero los huesos, tendones o músculos  no están expuestos. Puede presentar esfacelos y/o tejido necrótico, que no oculta la profundidad de la pérdida de tejido. Puede incluir cavitaciones y/o tunelizaciones.

Ilustración 4: lesión por presión de Categoría III. Fuente: Tomada de García-Fernández F, Soldevilla-Ágreda J, Pancorbo-Hidalgo P, Verdú-Soriano J, López-Casanova P, Rodríguez-Palma M. Clasificación-categorización de las lesiones relacionadas con la dependencia.

Categoría IV: Pérdida total del espesor de los tejidos

Se produce una pérdida total del espesor del tejido con hueso, tendón o músculo expuesto (ilustración 5). Pueden presentar esfacelos y/o tejido necrótico. Es frecuente que se asocie con cavitaciones y/o tunelizaciones.

Ilustración 5: lesión por presión de Categoría IV. Fuente: Tomada de García-Fernández F, Soldevilla-Ágreda J, Pancorbo-Hidalgo P, Verdú-Soriano J, López-Casanova P, Rodríguez-Palma M. Clasificación-categorización de las lesiones relacionadas con la dependencia.

Lesión de tejidos profundos

Consiste en un área localizada de la piel con forma irregular que presenta por lo general un doble eritema, el cual el segundo es más oscuro (color púrpura o marrón)  y se encuentra dentro del primero, pudiendo estar desplazadas entre 30-45º de las crestas óseas (ilustración 6). El área afectada puede estar alrededor de un tejido que es doloroso, firme o blando, más caliente o más frío en comparación con los tejidos adyacentes.

Ilustración 6: Lesión de tejidos profundos ocasionada por la acción de presión en combinación con cizalla. Fuente: Tomada de García-Fernández F, Soldevilla-Ágreda J, Pancorbo-Hidalgo P, Verdú-Soriano J, López-Casanova P, Rodríguez-Palma M. Clasificación-categorización de las lesiones relacionadas con la dependencia.

 

La profundidad de las UPP de categoría III y IV dependen de la localización anatómica, de tal forma que a mayor adiposidad, mayor profundidad. (3)

En UPP de categoría I y lesión de tejidos profundos en personas con tonos de piel oscura, por lo que se hace necesario valorar los cambios de temperatura, induración y edema de los tejidos. (5)

Localizaciones más frecuentes

Según el 4º estudio nacional  de prevalencia de las UPP (7), las localizaciones más frecuentes son el sacro (30,7%), talón  (28,6%) y trocánteres (7,0%). Junto a ello y en función de la posición corporal adoptada más susceptibles de desarrollar UPP pueden ser (ilustración 7):

  • Decúbito supino: occipital, escápulas, codos, sacro, coxis, talones, dedos de pies.
  • Decúbito lateral: pabellón auricular, acromion, costillas, trocánter, crestas ilíacas, cóndilos (rodillas), tibias, maléolos tibiales, dedos/lateral del pie.
  • Decúbito prono: frente, pómulos, pabellón auricular, pechos, crestas ilíacas, pubis, genitales (en hombres), rodillas y dedos de los pies.
  • Sedestación: occipital, escápulas, codos, sacro y tuberosidades isquiáticas, subglúteos, huecos poplíteos y talones.
  • Sujeción mecánica y otros dispositivos: fosas nasales (con sondajes), pabellón auricular (gafas nasales),  meato urinario (con sondaje vesical), muñecas y tobillos (con sujeciones).

Ilustración 7: planos anatómicos donde se puede producir UPP en el paciente encamado.

LESIONES CUTÁNEAS ASOCIADAS A LA HUMEDAD (LESCAH)

Concepto y definición

Las lesiones de la piel asociadas a la humedad han sido consideradas tradicionalmente como UPP y se han catalogado como tales hasta hace apenas unos años. (5)

Fueron descritas por primera vez en 2005 por un grupo de expertos del EPUAP encabezado por Tom Defloor (8) quienes propusieron diferenciarlas de las UPP. De forma que meses después, el GNEAUPP en España aceptaron dicha separación de las lesiones por presión, ya que tienen un mecanismo de producción distinta y características clínicas diferentes.

En 2005 el grupo de expertos del EPUAP definió las lesiones por humedad como: “la inflamación y/o erosión de la piel causada por la exposición prolongada/excesiva a la humedad, incluyendo orina, heces líquidas o exudado de las heridas”. (8)

El GNEAUPP define a las lesiones por humedad como  (3):

“La lesión localizada en la piel (no suele afectar a tejidos subyacentes) que se presenta como una inflamación (eritema) y/o erosión de la misma, causada por la exposición prolongada (continua o casi continua) a diversas fuentes de humedad con potencial irritativo para la piel (orina, heces, exudado de las heridas, efluentes de estomas o fístulas, sudor, saliva o moco)”.

Etiología

El cuerpo humano está expuesto con frecuencia a cada uno de estos efluentes sin ningún daño aparente y la cotidianeidad clínica nos muestra que no todos los pacientes sometidos a la acción de estas sustancias desarrollan lesiones. (9)

Sin embargo, existen factores a considerar en el riesgo de desarrollar una lesión por humedad como son el tiempo a la exposición sumado al volumen, cantidad, diversidad y el contenido de irritantes químicos de la fuente de humedad, el pH de la misma, la presencia de microorganismos patógenos, la edad y el estado de salud del paciente. (10)

Características clínicas de las LESCAH

Las LESCAH son lesiones superficiales que se presentan generalmente en zonas “sin prominencias óseas” (glúteos, pliegues inter-mamarios, surco anal, etc.) con bordes difusos e irregulares, forma de espejo acompañadas de eritema importante y con solución de continuidad de la piel.

Habitualmente se presentan como una inflamación de la piel, eritema, que puede ocurrir sola o con la presencia de erosiones y/o infecciones cutáneas secundarias.

Suelen ir acompañadas de síntomas como ardor, prurito u hormigueo, aunque el dolor también es frecuente. (3)

Categorización

El GNEAUPP propone clasificar las LESCAH como (3):

Categoría I: Eritema sin pérdida de la integridad cutánea

La piel se encuentra integra con enrojecimiento, que puede ser no blanqueable, de un área localizada, generalmente sometida a humedad. A su vez y en función del eritema puede clasificarse en: (ilustración 8).

  • IA: leve-moderado (piel rosada).
  • IB: intenso (piel oscura o rojo).

Ilustración 8: Categorías IA y IB de LESCAH. Fuente: Tomada de García-Fernández F, Soldevilla-Ágreda J, Pancorbo-Hidalgo P, Verdú-Soriano J, López-Casanova P, Rodríguez-Palma M. Clasificación-categorización de las lesiones relacionadas con la dependencia.

En caso de individuos con tonos de piel oscura la inflamación puede manifestarse con un color distinto de la piel de los alrededores.

Pueden confundirse con lesiones por presión o por fricción.

Categoría II: Eritema con pérdida de la integridad cutánea

Se produce una pérdida parcial del espesor de la dermis que se presenta como una lesión abierta poco profunda con un lecho de la herida rojo-rosado. Los bordes de la piel perilesional suelen estar macerados presentando un color blanco-amarillento. En función del grado de erosión o denudación de la piel puede clasificarse en (ilustración 9)

  • IIA. Leve-Moderado  (erosión menor al 50% del total del eritema).
  • IIB. Intenso (erosión del 50% o más del tamaño del eritema).