El dolor postquirúrgico afecta del 30 al 89% de los pacientes en el postoperatorio, en él influyen gran cantidad de factores. El objetivo de esta revisión bibliográfica es averiguar si está en la mano de enfermería evitar el dolor postoperatorio. La búsqueda bibliográfica se llevó a cabo en cinco bases de datos diferentes, examinando intervenciones enfermeras. No se ha demostrado que el dolor postoperatorio sea evitable, pero sí se han encontrado varias intervenciones que se podrían llevar a cabo para mejorarlo.
Palabras clave: Dolor, postoperatorio, evitar, intervenciones.
Postsurgical pain affects 30% to 89% of patients in the postoperative period and is influenced by many factors. The goal of this literature review is to find out if it is in the nursing hand to avoid postoperative pain. The literature search was conducted in five different databases, examining nursing interventions. Postoperative pain has not been shown to be preventable, but several interventions have been found that could be performed to improve it.
Keywords: Pain, post-op, avoid, interventions.
El dolor postoperatorio es un tipo de dolor agudo que produce una respuesta nociceptiva como consecuencia de una intervención quirúrgica, ya que es una agresión para el organismo1. Es un dolor útil, o adaptativo, una sensación fisiológica vital, que alerta de que debe evitarse algo perjudicial que hay en el entorno2. Esta respuesta se produce en 4 fases o estadíos:
Esquema 1: Nociceptores.
Los nociceptores cutáneos son las terminaciones nerviosas libres más abundantes en el organismo, cuyo cuerpo neuronal se encuentra en la neurona del ganglio raquídeo (primera neurona) y en la segunda neurona o neurona en la médula espinal, fundamentalmente a nivel de la substancia gelatinosa en el asta dorsal medular. Tienen un alto umbral de activación. Existen dos tipos:
La sensación de dolor se produce por la estimulación directa de estas terminaciones nerviosas, pero también por la inflamación producida por el procedimiento quirúrgico. Cuando el impulso doloroso alcanza la médula espinal genera respuestas segmentarias. Éstas son el resultado de la integración de la vía aferente nociceptiva con el sistema motor y simpático y tienen carácter reflejo. Las neuronas del asta dorsal que reciben la información nociceptiva establecen sinapsis de forma directa o indirecta con las neuronas somatomotoras del asta anterior y con las neuronas preganglionares simpáticas del asta antero lateral.
Esquema 2: Mecanismos de producción del dolor.
Se puede clasificar el dolor postoperatorio en tres categorías (Tabla 1):
Tabla 1: clasificación del dolor postoperatorio.
Existen múltiples factores que influyen en el dolor postoperatorio, algunos evitables y otros no, pero que sin duda se deberían de tener en cuenta a la hora de pautar el tratamiento analgésico. (Tabla 2)
Gráfico 1: Dolor según especialidad.
Tabla 2: Factores que influyen en el dolor postoperatorio.
Cuando la información nociceptiva alcanza la corteza somato sensorial produce respuestas corticales que se manifiestan como respuestas físicas y psicológicas que determinan la reacción ultima del individuo ante la agresión. (Tabla 3)
Después de una intervención quirúrgica se puede dar una disminución de la capacidad vital y el volumen corriente a causa de una disminución de la ventilación producida por una acumulación de secreciones. Esta acumulación de secreciones se produce como consecuencia de una contractura refleja de la musculatura tóraco-abdominal y disfunción diafragmática, que limitan la expansibilidad de la caja torácica y que producen dolor al paciente, por lo que éste movilizará el tórax lo mínimo e inhibirá el reflejo de tos de manera voluntaria, por lo que no expectorará.
Como consecuencia se podría producir disminución en la relación ventilación-perfusión e hipoxemia ventilatoria, que junto con la disminución de la actividad mucociliar, puede favorecer la formación de abscesos, atelectasias y neumonías.
Estos efectos son más frecuentes en cirugías torácica y abdominal alta1.
La estimulación del hipotálamo y otras estructuras producida por la conducción nociceptiva provoca un aumento de secreción neuroendocrina como catecolamina, cortisol, glucagón, aldosterona, que a su vez aumentarán el catabolismo y disminuirán sustancias anabólicas como la insulina, tiroxina y testosterona. Estos efectos se pueden traducir en el postoperatorio en hipoglucemia, glucosuria, alteraciones en la coagulación, aumento del catabolismo proteico, oliguria1.
La vasoconstricción producida por la estimulación simpática unida al estasis circulatorio debido a que el paciente no deambula por el dolor y junto con la liberación de mediadores de la inflamación tras la cirugía, van a activar la producción de plaquetas con más adherencia y agregación. A esto se le llama la tríada de Virchow (hipercoagulabilidad, estasis circulatorio y daño endotelial). Ésta tríada favorecerá la aparición de trombos en extremidades inferiores pudiendo derivar en trombos a nivel pulmonar, TVP, AVC.
La anestesia regional favorecerá el riego en extremidades inferiores, disminuyendo la incidencia de que se produzcan los efectos anteriores1.
La hiperactividad simpática que se produce tras la intervención quirúrgica libera catecolamina, que puede aumentar la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco, además de aumentar la resistencia de los vasos, lo que conlleva un incremento de la tensión arterial media y del trabajo cardíaco1.
Después de la intervención, a causa del influjo simpático, el peristaltismo, sobretodo el del colon, disminuye, aumentan el tono de los esfínteres y las secreciones intestinales, lo que provoca nauseas, vómitos, intolerancia digestiva, distensión abdominal y aumento del riego de broncoaspiración1.
El dolor que se produce a causa de la estimulación simpática también puede provocar una disminución de la motilidad de la uretra y de la vejiga, lo que dificulta la micción, que a su vez aumenta el riesgo de retención de orina y por tanto alarga el tiempo de la estancia hospitalaria1.
Tras la intervención el paciente suele presentar una serie de respuestas como miedo, angustia, trastornos del sueño, que aumentan la percepción del dolor. En pacientes mayores esto se traduce en desorientación, retraso de la recuperación y aumento de la estancia hospitalaria que, a su vez, aumenta el riesgo de una infección nosocomial1.
Tabla 3: Efectos fisiopatológicos del dolor postoperatorio
El dolor es subjetivo, por lo que nadie mejor que el paciente sabe si le duele, ni su intensidad. Esta sensación emocional subjetiva y desagradable dificulta una valoración objetiva, ya que ninguno de los signos físicos que acompañan al dolor, ya comentados en el apartado anterior, mantienen una relación proporcional a la intensidad del dolor experimentado por el paciente. Tampoco los factores quirúrgicos, comentados en el apartado FACTORES QUIRÚRGICOS, siempre son proporcionales a la intensidad del dolor, es decir, es posible que dos personas con idénticas intervenciones quirúrgicas tengan diferentes grados de dolor, es ahí donde entran el resto de factores. Por tanto parece imposible realizar una buena valoración del dolor sin contar con el paciente2. Es decir, no se debe confiar únicamente en medidas "objetivas", como las conductas relacionadas con el dolor o signos vitales en lugar del autoinforme del paciente para determinar la presencia o la intensidad del dolor, ya que éstas no son válidas ni confiables. A intensidades similares de dolor, los comportamientos de cada individuo pueden variar notablemente6.
En la valoración del dolor siempre será recomendable usar alguna escala de valoración del dolor, ya que esta nos permitirá tanto cuantificar su intensidad, como valorar la efectividad del tratamiento.
Para ello podemos usar modos observacionales, como sería la escala Andersen, o modos subjetivos, bien multidimensionales como el cuestionario de McGill, cuestionario de Dartmouth, test de Lattinen, test de Nottingham y el inventario breve de dolor, bien unidimensionales o escalas cuantitativas como la escala visual análoga (EVA, consiste en una línea horizontal de 10 centímetros de largo, donde el cero representa la ausencia de dolor y 10 el peor dolor posible), la escala numérica análoga (ENA, es una escala verbal en la cual se le solicita al enfermo que caracterice su dolor en escala del 0 al 10, el valor de cero corresponde a la ausencia de dolor y el 10 el peor dolor posible), y la escala verbal análoga (EVERA, consiste en una escala categórica que agrupa la intensidad del dolor en ausente, leve, moderado y severo)3. (Esquema 3). (Anexo 1: Valoración del dolor).
La selección de una herramienta de evaluación del dolor debe basarse en factores como el estado de desarrollo, el estado cognitivo, el nivel de conciencia, el nivel educativo y las diferencias culturales y lingüísticas. En niños, el grupo Iniciativa pediátrica sobre métodos, medidas y evaluación del dolor en ensayos clínicos sugiere el uso de la cara, piernas, brazos y llanto6.
Por otra parte, no es suficiente evaluar el dolor sólo en reposo, ya que este es el que está relativamente bien controlado, pero puede incrementarse considerablemente durante el movimiento o la realización de actividades específicas6.
Esquema 3: Valoración del dolor.
A parte de la intensidad del dolor se deberán considerar otros aspectos durante su evaluación:
Principios para el control del dolor postoperatorio1,3:
Para conseguir la modulación del dolor se necesita la integridad de determinados sistemas neurotransmisores que conectan el sistema inhibidor del dolor en el cerebro con la médula4.
No existe el analgésico ideal, pero se puede intentar llegar lo más próximo posible a la analgesia ideal usando una combinación de fármacos o técnicas que actúen en los diferentes niveles (transducción, transmisión, modulación y percepción). Esto se conoce como analgesia multimodal, que consiste en emplear dicha combinación de fármacos para conseguir la antinocicepción bloqueando mediadores tisulares, mecanismos espinales de nocicepción, modificando la transmisión supraespinal y activando la inhibición descendente4.
En 2016 la American Pain Society (APS) publicó la actualización de las Guías del manejo del Dolor Agudo Postoperatorio6, en la que se muestran 32 recomendaciones que se resumen a continuación:
Educación preoperatoria y planificación del manejo del dolor perioperatorio:
Métodos de evaluación:
Principios generales sobre el uso de terapias multimodales:
Uso de las modalidades físicas:
Uso de las modalidades cognitivo-conductuales:
Uso de terapias farmacológicas sistémicas:
Uso de terapias farmacológicas locales y/o tópicas:
Uso de anestesia regional periférica:
Uso de terapias neuroaxiales:
Estructura organizativa, protocolos y procedimientos:
Transición a la atención ambulatoria:
El número de intervenciones quirúrgicas va en incremento cada año, un estudio realizado en Cataluña entre el año 2001 y el 2011 muestra un incremento del 13’6% en hospitales públicos y del 11,2% en privados8. El porcentaje de paciente con dolor postquirúrgico, según toda la bibliografía, es muy elevado, del 30 al 89% de los pacientes intervenidos sufren dolor durante las primeras 24h postoperatorias. Se estima que el 80% de los pacientes postoperados experimentan dolor agudo, y el 86% de ellos estima su dolor como moderado, severo o extremo. El 59% de los pacientes considera al dolor postoperatorio como su mayor preocupación9 y menos de la mitad de los pacientes que se someten a una cirugía reportan un adecuado alivio del dolor postoperatorio6. Según el estudio de Domínguez Herrera et al.5 el momento en que se presentó el dolor fue el siguiente: el 33.33% lo manifestaron en reanimación, durante los primeros 30 minutos; el 36.67% a su ingreso a la habitación, durante las primeras dos horas; el 20% en el primeras ocho horas; el 6.67% a las 16 horas y el 3.33% a las 24 horas. El 70% de los individuos con dolor lo presentaron en las primeras dos horas del postoperatorio y el 90%, en las primeras ocho horas. (Gráfico 2).
Gráfico 2: Momento de presentación del dolor.
Actualmente se dispone de gran variedad analgésica, de escalas para valoración del dolor y de protocolos estandarizados de analgesia. Aún y así se sigue sin controlar el dolor postoperatorio.
El dolor incorrectamente controlado afecta negativamente la calidad de vida, la función y la recuperación funcional, aumenta el riesgo de complicaciones posquirúrgicas y el riesgo de dolor posquirúrgico persistente6. Cuando el dolor postoperatorio no se trata de manera rápida y adecuada éste podría convertirse en dolor crónico, dando lugar a disfunciones orgánicas y complicando así el postoperatorio normal. Según Quinde Cobos P7: “Se estima que entre 10 a 15% de los pacientes desarrollan dolor crónico independientemente de la cirugía realizada, 10 a 50% sucede a raíz de una intervención quirúrgica y del 2 a 10% persiste con dolor de intensidad severa”. Según Lara Solares9 “Los procedimientos quirúrgicos involucran daño nervioso (amputación y toracotomía), y están asociados con hasta 80% de incidencia de dolor cónico con 10% de éstos con dolor severo e incapacitante”.
Es comprensible, por tanto, pensar que si el dolor postoperatorio pudiese evitarse también se podrían evitar todas las consecuencias que éste conlleva.
La pregunta que vamos a intentar resolver en esta revisión bibliográfica es la siguiente: ¿es evitable el dolor postoperatorio?
Como enfermera actualmente de consultas externas, que gran parte de mi jornada la dedico a realizar curas postoperatorias, me doy cuenta de que el dolor postoperatorio es un gran problema que dificulta la recuperación y rehabilitación de los pacientes intervenidos. Aumenta así la morbimortalidad, influye en el tiempo de estancia hospitalaria y, por tanto, en los costos. Descubrir si realmente este dolor es evitable no solamente beneficiaría en gran mesura al paciente y su recuperación sino también al personal de enfermería, que habitualmente nos sentimos impotentes ante esta situación. Por no mencionar la reducción de costos al minimizar el tiempo de estancia hospitalaria, las visitas a urgencias por dolor intenso y todas las visitas a los diferentes especialistas y pruebas complementarias si este dolor se cronifica.
El objetivo general de esta revisión bibliográfica es averiguar si está en nuestra mano, como enfermeras, evitar el dolor postoperatorio o simplemente éste es inevitable.
Como objetivos secundarios se plantean:
DISEÑO
Inicialmente la intención era realizar una revisión bibliográfica narrativa que sintetizase la información obtenida en los estudios, pero tras realizar una primera búsqueda preliminar se advirtió la falta de estudios sobre la evitabilidad del dolor postoperatorio por parte de enfermería. Por este motivo se ha realizado un análisis crítico de la bibliografía hallada sobre el manejo del dolor y los cuidados por parte de enfermería, en el que además de sintetizar la información hallada, se ha analizado concienzudamente para averiguar si la hipótesis planteada es o podría ser correcta.
La búsqueda se ha realizado se ha realizado desde finales de septiembre a mediados de diciembre de 2018 en bases de datos tanto nacionales como internacionales. En ella se han utilizado directamente los filtros de fecha y de artículo original. También se ha llevado a cabo una búsqueda inversa, a través de la bibliografía de los artículos, pero dicha búsqueda ha resultado no ser demasiado productiva, ya que la bibliografía empleada era bastante antigua.
Se realizó una segunda secuencia de búsqueda, postoperative pain AND nurse AND care, con todos los filtros utilizados en la anterior. Se obtuvieron 15 artículos más. Tras aplicar el resto de criterios de calidad, descartar los artículos ya hallados en la anterior búsqueda y una lectura superficial de estos, decidí utilizar 1 de ellos para la realización de esta revisión.
En este caso también se realizó una segunda secuencia de búsqueda con todos los filtros utilizados, postoperative pain AND nurse AND care, pero no se obtuvo ningún artículo utilizable para esta revisión.
También se realizó una segunda secuencia de búsqueda con todos los filtros utilizados, postoperative pain AND nurse care, en la que se obtuvo 1 artículos más.
Dado que el interés de este estudio es averiguar qué intervenciones enfermeras se pueden realizar para intentar evitar el dolor postoperatorio, se han descartado todos los artículos cuyas premisas se basaran únicamente en la elección de analgesia, ya que esta no depende en manera alguna de enfermería, ni siquiera la pauta de administración. La única decisión que enfermería puede tomar referente ésta es si administra o no analgesia de rescate, siempre que haya sido pautada previamente por el facultativo. También se descartaron todos los artículos no relacionados de manera alguna con enfermería, así como los referentes a pediatría, ya que, a mi parecer, pediatría merecería una revisión bibliográfica exclusiva.
Se decidió no incluir otras revisiones bibliográficas, ya que para alcanzar el objetivo de esta era necesario disponer de resultados, para poder valorar qué intervenciones se podrían realizar, de manera que únicamente se han utilizado estudios, con dos excepciones que se explican más adelante.
Por tanto, tras una lectura crítica y la aplicación de los criterios de calidad la selección final quedó en 13 artículos originales.
Once son estudios con resultados. Cuatro de ellos estudian los factores que predisponen, causan y/o aumentan el dolor postoperatorio, ya que es de vital importancia saber qué causa o modifica la intensidad del dolor para así poder actuar en consecuencia. Dos exponen el grado de satisfacción de los pacientes y sus conocimientos y creencias sobre el tema, de esta manera se podrá saber cómo esto influye en su dolor. Otros dos se centran en el efecto del estado emocional de los pacientes, que al parecer va relacionado con el grado de intensidad del dolor. Los tres restantes examinan el efecto de distintas técnicas sobre el dolor y la ansiedad, así identificaremos qué intervenciones son útiles para ayudar con el manejo del dolor.
Por último queda un artículo que presenta un protocolo de estudio para evaluar el efecto placebo que podría producir una comunicación más empática del profesional hacia el paciente postoperado. La lectura de este protocolo me causó bastante curiosidad e inicié una búsqueda de estudios realizados basados en esta premisa. No encontré ninguno relacionado con el dolor postoperatorio, pero sí uno sobre dolor menstrual, cuyos resultados me gustaría comentar e intentar extender al dolor postoperatorio.
En el apartado FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DOLOR POSTOPERATORIO de este trabajo se explican los factores relacionados con el dolor postoperatorio, tanto los relacionados con el paciente como los relacionados con el procedimiento quirúrgico y anestésico, porque para poder llegar a entender este tipo de dolor es imprescindible conocer qué factores influyen en él.
Se ha hablado de muchos factores que podrían influir en el dolor postoperatorio y en consecuencia en su manejo. Pero en ningún momento se ha expresado el verdadero impacto de éstos en el paciente intervenido.
Uno de los factores de los que más se habla comúnmente es de la diferencia de la intensidad del dolor según el género de la persona. Se suele decir que el femenino es el sexo débil, aunque popularmente también se dice que las mujeres aguantan mejor el dolor a causa de la experiencia del parto. Todo esto no son más que habladurías populares que, por otra parte, plasman a la perfección los diferentes resultados de los estudios. Moreno Monsiváis et al. en su estudio Factores asociados con la intensidad del dolor en pacientes mexicanos hospitalizados en periodo postoperatorio, del 201711 describe mayor intensidad del dolor en mujeres que en hombres, resultado que coincide con un estudio anterior también de Moreno Monsiváis et al. de 201412, en cambio Moscoso Loaiza et al. en su estudio sobre el dolor postoperatorio de revascularización miocárdica refiere mayor intensidad de dolor en hombres que en mujeres13. El resto de autores que analizan este factor no encuentran diferencias significativas entre ambos sexos.
Por otra parte si evaluamos la influencia del género en la ansiedad Robleda et al., en su artículo Influence of preoperative emotional state on postoperative pain following orthopedic and trauma surgery14, descubre que las mujeres sufren más tensión y lloros que los hombres, pero no existe diferencia significativa en cuanto a la ansiedad. En cambio Miguel Romeo et al.15 en su estudio sobre pacientes intervenido de patología urológica expone que el hombre presenta menor grado de ansiedad que la mujer, aunque no ha encontrado relación entre sexo y la ansiedad y el dolor postoperatorio.
Cabe decir que la ansiedad es un tema complejo y de suma importancia para el dolor postoperatorio, ya que son varios los artículos que afirman que están firmemente ligados.
Gómez et al.16 afirma en su estudio de pacientes intervenidos de cirugía ortopédica y traumatológica que los que puntuaron mayor intensidad de dolor fueron los que afirmaban tener un “demasiada ansiedad”, aunque no halló ninguna diferencia entre ambos sexos referentes a la ansiedad ni al dolor.
Moscoso et al.13 explica que el dolor provocaba a sus pacientes mayor nivel de emociones negativas y que a medida que el dolor aumentaba de intensidad éstas aumentaron con él, pero también disminuyeron cuando lo hizo la intensidad del dolor.
Robleda et al.14 apunta que la ansiedad preoperatoria es un buen parámetro predictivo para el dolor postoperatorio, aunque se desconoce si la ansiedad es la que causa dolor o si es el dolor el que causa ansiedad. También comenta que no se han podido establecer relaciones entre el resto de estados emocionales y el dolor.
Dessotte et al.17 en su estudio sobre los estresores percibidos en el postoperatorio inmediato de cirugía cardíaca establece una relación directa entre el dolor y el estrés, los pacientes que presentaron dolor en el postoperatorio inmediato presentaron puntuaciones más elevadas en la evaluación de los estresores que los que no lo presentaron.
Por último Miguel et al.15 coincidiendo con Robleda et al.14 apunta que existe una relación directa entre los niveles de ansiedad preoperatoria y el dolor experimentado en el postoperatorio.
Dados los resultados sobre la ansiedad, podríamos considerarla un factor de riesgo del dolor postoperatorio además de un factor predictivo de éste. Deberían identificarse a los pacientes con mayor grado de ansiedad preoperatoria y actuar al respecto, ya que se ha demostrado que éstos tendrán un dolor más intenso en su postoperatorio. Si se consiguiese reducir la ansiedad preoperatoria también se conseguiría reducir el dolor postoperatorio.
Otro de los factores relacionados con el paciente es la edad. Moreno Monsiváis et al. no pudo establecer ninguna relación entre la edad del paciente y la intensidad del dolor postoperatorio, ni en su estudio de 201412 ni en el de 201711.
Gómez et al.16, por el contrario, descubrió que los pacientes que habían indicado menores puntuaciones de dolor tenían las medias de edad más altas, en cambio las mayores intensidades de dolor las habían indicado los pacientes más jóvenes.
Esto concuerda con lo hallado por Robleda et al. 14 que objetiva que la edad ejerce un efecto protector sobre el dolor postoperatorio, por otra parte no encontró diferencias entre el grado de ansiedad y la edad del paciente.
Así pues, se podría afirmar que contra mayor sea el paciente menor será la intensidad de dolor postoperatorio, pero opino que faltan estudios más detallados sobre este factor, ya que no está descrito si la población más mayor que no expresó dolor fue porque en realidad no sentía dolor o fue porque lo interpretan e interiorizan de manera diferente. Aún y así, junto con la ansiedad preoperatoria, podemos interpretarla como un factor predictivo de dolor postoperatorio.
Se debería prestar especial atención a los pacientes jóvenes con un alto nivel de ansiedad preoperatoria, ya que éstos seguramente sean los que sufran mayor intensidad de dolor durante el postoperatorio. Realizando las intervenciones adecuadas para el control de la ansiedad preoperatoria, como podría ser dar toda la información al paciente sobre la IQ, el manejo del dolor postoperatorio y resolviendo todas sus dudas al respecto, se podría reducir su grado de ansiedad y de esta manera prevenir el dolor postoperatorio. También el facultativo podría plantear pautar alguna medicación para rebajar los niveles de ansiedad prequirúrgicos.
Como apunte para finalizar con los factores relacionados con el paciente mencionar que no se han hallado diferencias en la intensidad del dolor postoperatorio en relación con la escolaridad de los pacientes, factor analizado por Moreno et al.11 en su estudio de 2017. El resto de autores comenta el grado de formación de sus pacientes, pero no lo analizan con respecto al dolor, por lo que no se puede llegar a ninguna premisa al respecto.
Los factores quirúrgicos que influyen en el dolor postoperatorio son algo más complejos. El más estudiado es el tipo de intervención. En el gráfico 1 del apartado FACTORES QUIRÚRGICOS se detallan las especialidades más dolorosas, pero dentro de cada una de ellas hay infinidad de intervenciones diferentes.
Gómez et al.16 en su estudio en la especialidad de COT muestra que la IQ más dolorosa de la especialidad es la reducción abierta de fractura con fijación interna, seguida de la las prótesis totales de cadera y rodilla. La cirugía con medias de dolor más bajas fue la prótesis parcial de cadera. Menciona que el motivo por el que la reducción abierta de fractura sea la operación con mayores medias de dolor puede ser debido a que es una intervención considerada como cirugía menor y que por tanto la pauta de analgesia postoperatoria es más débil.
Esta hipótesis coincide con lo expuesto por Moreno et al.12 en 2014, que comenta que las medias de dolor más elevadas fueron expresadas por los pacientes operados de cirugía menor y que esto se debe a que la pauta analgésica de estos pacientes se realiza con analgésicos de menor potencia, cuyos efectos son insuficientes para el manejo del dolor postoperatorio del paciente. Curiosamente en este estudio no se encontró diferencias en la intensidad del dolor según la especialidad.
Robleda et al.14 también compara la intensidad de dolor según el tipo de operaciones que se realizan en la especialidad de COT. Los pacientes sometidos a cirugía protésica fueron los que presentaron una intensidad de dolor máximo durante las primeras 24h postoperatorias éstos mismos pacientes también presentaron unos niveles de ansiedad preoperatoria más elevados que los que se sometían a cirugía traumatológica.
Hay que insistir en el factor de la ansiedad, sobre todo en cirugías que se conoce que causan más ansiedad, como se puede comprobar, es un factor recurrente, que necesita que se le preste la atención adecuada y quizás más investigación sobre cómo afrontarla y prevenirla.
Continuando con el factor quirúrgico, es preciso explicar la influencia de la vía de abordaje sobre el dolor postoperatorio. Gómez et al. 16 explica que el máximo de dolor referido se observó en los pacientes que se habían sometido a cirugía abierta, con un EVA de 9, en cambio la media de dolor resultó más elevada en cirugía cerrada. Los pacientes sometidos a cirugía cerrada no dejaron de tener dolor durante el postoperatorio. El motivo de que la intensidad de dolor sea inferior en la cirugía cerrada es que ésta es mínimamente invasiva. Se deberían ajustar las pautas farmacológicas, según el tipo de abordaje y sobre todo no subestimar el dolor postoperatorio porque la cirugía sea mínimamente invasiva.
Respecto al tiempo de cirugía, factor que también se ha descrito en el apartado FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DOLOR POSTOPERATORIO Robleda et al. 14 no ha observado relación con el dolor postoperatorio en su estudio.
Los quirúrgicos son factores importantes que sin duda deberían tenerse muy en cuenta a la hora de pautar tanto la analgesia como los cuidados postoperatorios e incluso en la atención preoperatoria.
Analizando los factores anestésicos encontramos la anestesia general como mayor productora de dolor postoperatorio, esto es descrito por Robleda et al. 14. Coincidiendo con la premisa, el estudio de Gómez et al. 16 descubre que los pacientes que presentan más dolor son los intervenidos bajo anestesia loco-regional y los que menos serían los sometidos a anestesia raquídea. Esto último se podría deber a que en muchos casos tras la anestesia raquídea o epidural se mantienen bombas de infusión continua por dicha vía para mejorar el manejo del dolor.
En el estudio de Moscoso et al.13 Cuidado y manejo del dolor en el paciente en posoperatorio de revascularización miocárdica se explican, bajo la Teoría de los Síntomas Desagradables todos los factores (psicológico, fisiológicos y situacionales) influyentes en el dolor y/o ansiedad derivados de la propia IQ, como podrían ser sondajes y drenajes, VMI, entre otros.
Se trata de un estudio en el que se realizó una valoración del dolor del paciente en el postoperatorio de RVM tras la extubación para obtener la información sobre los factores que determinaban el dolor, las características del síntoma y sus consecuencias. Esta valoración se realizó en cinco momentos: en la primera hora tras la extubación, seis horas tras la extubación, 12h tras la extubación, en las 24h tras la extubación y por último en las 48h tras la extubación.
Descubrieron que a mayor preocupación o angustia de los pacientes mayor era su intensidad de dolor, estos sentimientos venían dados por la incertidumbre del proceso, problema que posiblemente se podría subsanar con una comunicación efectiva entre enfermera y paciente y escucha activa por parte de la enfermera, para poder solventar las dudas del paciente. Como factores situacionales identificaron la VMI como el mayor desencadenante de dolor, sobre todo los minutos previos a su retirada. La tos también fue señalada como intensificadora del dolor incluso a las 48h tras la extubación. Por último, aunque no menos importante, se identificó la movilización como un factor que aumenta la intensidad de dolor, sobre todo al realizar cambios posturales o sedestación.
este último hallazgo coincide con el estudio realizado por Pozas et al.18 en su estudio preliminar observacional, prospectivo y longitudinal también relacionado con la cirugía cardíaca. En él se halló que los procedimientos enfermeros más dolorosos fueron la movilización y la aspiración de secreciones. Aunque la población de este estudio fue pequeña, estos resultados deberían tenerse en cuenta, ya que nos están indicando cual de nuestras acciones desencadena mayor dolor al paciente y se deberían buscar métodos para evitar que estas manipulaciones empeoren el dolor del paciente.
Dessotte et al.17 en su estudio correlacional prospectivo analiza los estresores percibidos pos los pacientes de cirugía cardíaca. Sus pacientes identificaron como mayores fuentes de estrés el tener sed, quedarse con tubos y/o sondas y el no poder dormir. Los menos estresantes fueron que enfermería no se presentase por su nombre, que se prestara más atención a los monitores que al paciente y el volumen alto de conversación. Cabe decir que el dolor ocupó el sexto lugar como factor estresante.
Son datos a tener en cuenta, ya que si podemos controlar en nivel de estrés de los pacientes seguramente se pueda realizar un manejo más efectivo del dolor. La sed se puede paliar humedeciendo los labios y boca con gasas húmedas y llevando un correcto balance hídrico. La falta de sueño controlando el ambiente dónde se encuentra el enfermo, procurar que únicamente haya la luz y el ruido estrictamente necesarios. El estrés causado por tubos y sondas es el de más difícil manejo, pero quizás se pueda disminuir proporcionando al paciente toda la información a cerca de éstos.
Un último factor analizado por Gómez et al.16 es la presencia de drenajes. Resultó que los pacientes portadores de drenajes expresaban menores calificaciones de dolor que los que no los llevaban. Argumenta que esto podría ser debido a que los portadores de drenajes en el hospital del estudio son tratados con mayores niveles de analgesia.
Los diferentes niveles de analgesia viene siendo un factor reincidente en esta revisión. No es un factor en el que quiera profundizar, porque enfermería no tiene poder en la prescripción de fármacos, pero sí hay una reflexión que me gustaría hacer. En los diferentes estudios ya mencionados anteriormente, muchas de las explicaciones que se dan para una intensidad del dolor mayor o menor es a causa de la analgesia pautada. Dan a entender que la analgesia se pauta según el procedimiento y no según el dolor que sufre el paciente, de manera que si es una cirugía menor, la analgesia es menor, aunque el paciente no tenga un buen control del dolor con la analgesia pautada. No creo que éste sea un buen criterio para realizar una pauta analgésica, quizá para la pauta inicial sí, porque no se sabe cuál va a ser el dolor resultante, pero debería modificarse a medida que el dolor va también modificándose.
Moreno et al.11 en su estudio de 2017 analizó dos factores que no están contemplados anteriormente en este trabajo. Se trata de cómo influyen los conocimientos y la formación de la enfermera y su carga de trabajo en la intensidad de dolor del postoperado.
El estudio se realizó con 31 enfermeras que trabajan con los pacientes en el postoperatorio, también se incluyeron las auxiliares de enfermería con nivel de formación de enfermería general o licenciadas en enfermería. El 54,8% tenía el nivel de enfermera general, el 9,7% de las auxiliares poseía un nivel de formación de enfermería general.
La media de conocimiento se ubicó en un 54,4 sobre 100. Refirieron no haberse formado en manejo del dolor.
La media de pacientes asignados por turnos fue 10,42 pacientes por enfermera.
No encontraron relación entre la intensidad del dolor y el conocimiento del personal de enfermería sobre el manejo del dolor, aunque teniendo en cuenta que el personal no había recibido formación específica, es difícil hacer esta afirmación.
Sí se demostró la asociación entre la carga de trabajo de las enfermeras y el adecuado control del dolor postoperatorio. Un mayor índice enfermera-paciente provoca una sobrecarga de trabajo, con la consiguiente falta de tiempo para responder a las demandas sobre el manejo del dolor de los pacientes en el postoperatorio. Casi un 10% de los pacientes tuvieron que esperar más de 20 minutos a que se les administrase la analgesia.
También apunta la poca orientación que enfermería le da al paciente, sólo el 1,3% de los pacientes refirió recibir información sobre el manejo del dolor por parte de la enfermera. Tampoco se usó ninguna alternativa no farmacológica para intentar mitigar el dolor, aunque algunos pacientes señalaron el cambio de posición como una de ellas. Estas cifras se sitúan por debajo del estudio de Moreno et al. en 201412 en el que 8,3% de los paciente refirió haber recibido información por parte de la enfermera y el 9,8% de los pacientes solicitaron medidas no farmacológicas en las que se les ofreció cambio postural, hielo y fomento caliente.
Esto muestra un empeoramiento en la atención de enfermería en 3 años y demuestra que la enfermera, por el motivo que sea, dedica menos tiempo al paciente, en informarlo sobre el manejo del dolor y alternativas no farmacológicas.
Van Dijk et al.19 realizó un estudio en el que analizaba la influencia de los conocimientos y creencias tanto de las enfermeras como de los pacientes en el dolor postoperatorio. Por una parte se analizó los conocimientos y creencias sobre el manejo del dolor postoperatorio en pacientes y enfermeras. Por otra la influencia de la información específica por escrito sobre sus conocimientos y creencias.
El grupo de pacientes control, que iban a someterse a cirugía electiva, recibió un sobre opaco con un cuestionario, el grupo intervención recibió además información por escrito dentro del sobre que debían leer antes de contestar al cuestionario.
Se analizaron 760 pacientes, 381 en el grupo de intervención y 379 en el de control. El 79% se mostró neutral o de acuerdo con que el uso de analgesia puede producir fácilmente adicción, el 60% refirió estar de acuerdo o neutral con que hay que guardar la analgesia para cuando el dolor empeora y el 37% estaba de acuerdo o con opinión neutral acerca de que la morfina sólo se administra en casos de cáncer terminales. Cabe comentar que el 85% de los pacientes había sido intervenido con anterioridad.
En el caso de las enfermeras el 51% se mostró neutral o de acuerdo con que el uso de analgesia puede producir fácilmente adicción, es un porcentaje muy alto para tratarse de personal sanitario que debe administrar analgesia para un correcto manejo del dolor. También se advirtió que únicamente el 63% de las puntuaciones de dolor del paciente cuadran con la impresión de la enfermera sobre éste. Hay que recordar que el dolor es subjetivo y que cada paciente lo afronta de manera diferente, en primer lugar la enfermera no debería subestimar el dolor de su paciente y en segundo la impresión de la enfermera sobre el dolor del paciente no debería influir en su manejo.
El grupo intervención de pacientes demostró tener más conocimientos sobre el dolor, pero éstos no modificaron en manera alguna sus creencias.
Moreno et al. en su estudio de 201412 también menciona que las dosis de opioides no se administran correctamente por miedo del personal sanitario a causar depresión respiratoria y adicción, esto demuestra falta de conocimientos de los profesionales. “Existe una subutilización de los analgésicos y opioides de acuerdo con las pautas analgésicas prescritas”.
También expone dos premisas claves, a mi parecer, como son que el manejo del dolor postoperatorio es un reto que requiere de la participación de todo el equipo multidisciplinario y que el rol de la enfermara en éste es fundamental en su valoración, manejo de medicación y educación al paciente.
Según los resultados obtenidos el 77,7% de los pacientes recibieron un manejo adecuado del dolor, eso nos deja con un 22,3% de pacientes con un manejo inadecuado, es un porcentaje demasiado alto. Aquí el tiempo de espera promedio entre la demanda de analgesia y su administración fue de 4,66 minutos.
Los pacientes de su estudio refirieron una satisfacción con el manejo del dolor por parte de enfermería 9,33 sobre 10 y los pacientes que recibieron orientación (el 8,3%) resultaron ser los que mejores puntuaciones de satisfacción otorgaron.
Se debe apuntar que a mayor intensidad del dolor durante las primeras 24h postoperatorias menor satisfacción con su manejo se mostró.
Está claro que el papel de enfermería es clave para un buen manejo del dolor y que se precisan de más intervenciones de enfermería en éste. En toda la búsqueda únicamente se encontraron 3 artículos en los que se estudiasen intervenciones enfermeras para el manejo del dolor, cosa que muestra que la enfermera toma un papel pasivo en éste y además realiza poca investigación sobre el tema.