Revistas / NPunto Volumen IV. Número 35. Febrero 2021 / DOLOR POSTOPERATORIO, ¿ES EVITABLE?

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DOLOR POSTOPERATORIO, ¿ES EVITABLE?

Ruiz Olivares, Raquel Consultas externas del Hospital General de Hospitalet (Barcelona).

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IS POSTOPERATIVE PAIN AVOIDABLE?

 

RESUMEN

El dolor postquirúrgico afecta del 30 al 89% de los pacientes en el postoperatorio, en él influyen gran cantidad de factores. El objetivo de esta revisión bibliográfica es averiguar si está en la mano de enfermería evitar el dolor postoperatorio. La búsqueda bibliográfica se llevó a cabo en cinco bases de datos diferentes, examinando intervenciones enfermeras. No se ha demostrado que el dolor postoperatorio sea evitable, pero sí se han encontrado varias intervenciones que se podrían llevar a cabo para mejorarlo.

Palabras clave: Dolor, postoperatorio, evitar, intervenciones.

 

ABSTRACT

Postsurgical pain affects 30% to 89% of patients in the postoperative period and is influenced by many factors. The goal of this literature review is to find out if it is in the nursing hand to avoid postoperative pain. The literature search was conducted in five different databases, examining nursing interventions. Postoperative pain has not been shown to be preventable, but several interventions have been found that could be performed to improve it.

Keywords: Pain, post-op, avoid, interventions.

 

INTRODUCCIÓN

CONCEPTO

El dolor postoperatorio es un tipo de dolor agudo que produce una respuesta nociceptiva como consecuencia de una intervención quirúrgica, ya que es una agresión para el organismo¹. Es un dolor útil, o adaptativo, una sensación fisiológica vital, que alerta de que debe evitarse algo perjudicial que hay en el entorno². Esta respuesta se produce en 4 fases o estadíos:

• Liberación: el daño tisular causado por la intervención, provoca la liberación de mediadores químicos.
• Sensibilización periférica: la sensibilización de los nociceptores periféricos de la zona intervenida, que produce hiperalgesia primaria en dicha zona, llevará a evitar el uso de la zona lesionada.
• Sensibilización central: la sensibilización central, con un aumento de la actividad simpática, de los reflejos segmentarios espinales, produce hiperalgesia secundaria¹. Ésta es la fuente para el establecimiento del dolor crónico postoperatorio⁴.
• Cicatrización: este dolor inflamatorio adaptativo ayuda a la reparación tisular y por tanto favorece la cicatrización². Con la cicatrización de la herida se produce el cese de estimulación y la recuperación de la sensibilización normal¹.

 

NEUROANATOMÍA

Existen dos mecanismos implicados en la producción del dolor postoperatorio: por lesión directa sobre las fibras nerviosas de las diferentes estructuras afectadas en la cirugía y por la liberación de sustancias algógenas capaces de activar y sensibilizar los nociceptores³. (Esquema 1)

 

Esquema 1: Nociceptores.

 

Los nociceptores cutáneos son las terminaciones nerviosas libres más abundantes en el organismo, cuyo cuerpo neuronal se encuentra en la neurona del ganglio raquídeo (primera neurona) y en la segunda neurona o neurona en la médula espinal, fundamentalmente a nivel de la substancia gelatinosa en el asta dorsal medular. Tienen un alto umbral de activación. Existen dos tipos:

1. Fibras nociceptoras A-delta (A-δ): son fibras mielínicas de conducción rápida. Se activan por receptores térmicos, mecanotérmicos, y mecanoreceptores de alto umbral.
2. Fibras nociceptoras C: son fibras amielínicas, de conducción lenta y con un campo de receptividad menor que las A-δ. La mayoría de las fibras C son neuronas polimodales, que pueden reaccionar ante estímulos mecánicos, térmicos o químicos, presentan la mayoría de los nociceptores periféricos⁴.

La sensación de dolor se produce por la estimulación directa de estas terminaciones nerviosas, pero también por la inflamación producida por el procedimiento quirúrgico. Cuando el impulso doloroso alcanza la médula espinal genera respuestas segmentarias. Éstas son el resultado de la integración de la vía aferente nociceptiva con el sistema motor y simpático y tienen carácter reflejo. Las neuronas del asta dorsal que reciben la información nociceptiva establecen sinapsis de forma directa o indirecta con las neuronas somatomotoras del asta anterior y con las neuronas preganglionares simpáticas del asta antero lateral.

Esquema 2: Mecanismos de producción del dolor.

 

• Sensibilización periférica: la inflamación producida por la cirugía aumenta la sensibilidad de los nociceptores, o lo que es lo mismo, disminuye su umbral de activación. En la sensibilización periférica participan diversas sustancias algógenas como las prostaglandinas, potasio, bradicinina, sustancia P, péptido asociado con el gen de la calcitonina, histamina, etc. Estas sustancias aumentan la sensibilidad del nociceptor, ya que aumentan la permeabilidad de canales iónicos por acción de segundos mensajeros, dando lugar a la expresión de nuevas proteínas o inducción de nuevas enzimas que afectan a las propiedades del nociceptor y a su habilidad para transmitir la señal dolorosa³. Estas sustancias son llamadas mediadores tisulares de lesión⁴.
• Sensibilización central: se produce en las neuronas del asta posterior de la médula espinal, a esto se le denomina fenómeno de wind-up. Esta sensibilización central se produce por una parte por la estimulación nociceptiva mantenida sobre las neuronas del asta posterior, liberando neurotransmisores, fundamentalmente sustancia P y glutamato, en la sinapsis del asta posterior que actúan respectivamente sobre receptores lentos NK1 y rápidos AMPA, causando una despolarización de la neurona y por otra parte por el receptor NMDA , que se encontraba bloqueado por una molécula de magnesio y por el flujo mantenido de neurotransmisores se desbloquea, permitiendo que el glutamato se pueda unir a él. Esta unión hace que la membrana neuronal disminuya su umbral de excitación, provocando que mínimos estímulos produzcan grandes descargas en las neuronas del asta posterior. En este proceso interviene también el óxido nítrico y prostaglandinas sintetizadas a este nivel³.

 

CLASIFICACIÓN

Se puede clasificar el dolor postoperatorio en tres categorías (Tabla 1):

• Dolor somático: es producido por la estimulación de fibras A-delta que hay en la zona perilesional. Se trata de un dolor localizado, punzante, cortante, con sensación de hormigueo o acorchamiento. Responde bien a la analgesia (AINEs, paracetamol, frío local, anestésicos locales y estimulación transcutánea.).
• Dolor visceral: es producido por la estimulación de fibras C. Se trata de un dolor generalizado, cortante, lacinante, mordiente, opresivo acompañado por reacciones reflejas motoras y vegetativas. Responde bien a la analgesia (AINEs, opiáceos y anestésicos locales intraespinales).
• Dolor neuropático: es producido por una lesión de las raíces nerviosas durante la intervención. Se trata de un dolor localizado aunque también puede irradiarse a otras zonas, eléctrico, punzante, quemante. Responde bien a anticonvulsivantes, antidepresivos tricíclicos o bloqueos nerviosos¹.
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Tabla 1: clasificación del dolor postoperatorio.

 

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DOLOR POSTOPERATORIO

Existen múltiples factores que influyen en el dolor postoperatorio, algunos evitables y otros no, pero que sin duda se deberían de tener en cuenta a la hora de pautar el tratamiento analgésico. (Tabla 2)

FACTORES QUIRÚRGICOS

• Lugar de la intervención: dependiendo del lugar de la intervención variará la intensidad del dolor, no todas las zonas del cuerpo tienen la misma sensibilidad, ni inervación nerviosa. Las zonas más dolorosas son la región torácica, abdominal alta, renal, columna vertebral y huesos largos. Las menos dolorosas suelen ser en cabeza, cara y cuello. Según el estudio de Domínguez Herrera et al.⁵, “las especialidades que presentaron mayor porcentaje de dolor en sus pacientes fueron cirugía plástica y reconstructiva: tres de cuatro personas (75%), cirugía general: 12 de 24 (50%), cirugía oncológica: dos de cinco (40%), ginecología y obstetricia: cinco de 15 (33.33%), neurocirugía: uno de tres casos (33.33%)”. (Gráfico 1)

Gráfico 1: Dolor según especialidad.

 

• Longitud, lugar y tipo de incisión: en zonas de tensión y zonas de roce, como en pliegues, las incisiones suelen ser más dolorosas. Contra mayor y profunda sea la incisión más dolor se padecerá. En cambio, las endoscopias suelen ser dolorosas las primeras 24h, pero este dolor se produce a causa de la insuflación de CO₂ en la cavidad abdominal y su consecuente distensión del nervio frénico.
• Traumatismos quirúrgicos: postura en la mesa quirúrgica frecuentemente produce contracturas musculares y dolores en lugares no intervenidos, no siempre la postura que permite un mejor acceso quirúrgico es la más natural anatómicamente. Lo mismo sucede con las tracciones, valvas, etc.
• Complicaciones derivadas de la cirugía: cada cirugía tiene sus complicaciones asociadas, algunas necesitarán la colocación de drenajes o SV, que ya por sí mismos pueden provocar dolor, irritación e incluso infección del punto de inserción. Dependiendo del tipo de intervención se podría producir un drenado irritante, que provocaría dolor e irritación de la zona.
• Tiempo quirúrgico: el dolor aumenta proporcionalmente al tiempo de la cirugía. Por lo que una cirugía más larga tendrá como consecuencia un dolor mayor.
• Destreza del especialista quirúrgico: parece evidente que un cirujano con mayor destreza causará menor daño tisular y tendrá menos probabilidades de causar lesiones de las raíces nerviosas¹.

 

FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE

• Sexo: hay mayor prevalencia de dolor en mujeres. Aunque éstas no perciben el dolor de manera diferente a los hombres.
• Edad: los cambios del SNC, las alteraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas de cada etapa evolutiva generan un procesamiento al dolor y una respuesta a éste diferentes, también su respuesta a los analgésico es diferente.
• Factores socioculturales y étnicos: no es tanto la diferencia de la existencia o no de dolor como la diferente manera de percibirlo, aceptarlo e interiorizarlo.
• Carácter psicológico del paciente: las personas con más ansiedad, más nerviosas, con más miedo, acostumbran a tener más dolor, por esto es muy importante la información y la valoración preoperatoria. Contra más información tenga el paciente sobre todo el procedimiento y lo que debe esperar en cada etapa, más seguro se sentirá y por tanto presentará menos miedo y ansiedad. Si con toda información el miedo y la ansiedad continúan deberá constar en la valoración preoperatoria, ya que estos factores deberán ser tratados¹.

 

FACTORES ANESTÉSICOS

• Estabilidad del enfermo en la intervención: el control del dolor postoperatorio es más fácil cuando el enfermo ha mantenido unas constantes y una anestesia profunda estables durante toda la intervención. La inestabilidad de éste podría provocar un incremento del tiempo de cirugía, traumatismos quirúrgicos y complicaciones derivadas de la cirugía, que como ya hemos explicado en el apartado FACTORES QUIRÚRGICOS son factores que incrementan el dolor postoperatorio.
• Analgesia preventiva: la administración de analgesia antes o durante la intervención disminuye la respuesta celular a la agresión y por tanto el dolor postoperatorio que causa.
• Fármacos anestésicos y analgésicos intraoperatorios.
• Tipo de anestesia: la anestesia intra/peridural, por ejemplo suele presentar menos dolor postoperatorio que la general, pero en una persona muy nerviosa requerirá también de una sedación para que ésta no sea consciente de todo el procedimiento. Por esto es muy importante elegir bien el tipo de anestesia necesaria en cada intervención.
• Analgesia postoperatoria precoz: el uso de analgesia precoz evitará el aumento de intensidad del dolor cuando vaya desapareciendo el efecto anestésico¹.
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Tabla 2: Factores que influyen en el dolor postoperatorio.

 

EFECTOS FISIOPATOLÓGICOS DEL DOLOR POSTOPERATORIO

Cuando la información nociceptiva alcanza la corteza somato sensorial produce respuestas corticales que se manifiestan como respuestas físicas y psicológicas que determinan la reacción ultima del individuo ante la agresión. (Tabla 3)

 

EFECTOS RESPIRATORIOS

Después de una intervención quirúrgica se puede dar una disminución de la capacidad vital y el volumen corriente a causa de una disminución de la ventilación producida por una acumulación de secreciones. Esta acumulación de secreciones se produce como consecuencia de una contractura refleja de la musculatura tóraco-abdominal y disfunción diafragmática, que limitan la expansibilidad de la caja torácica y que producen dolor al paciente, por lo que éste movilizará el tórax lo mínimo e inhibirá el reflejo de tos de manera voluntaria, por lo que no expectorará.

Como consecuencia se podría producir disminución en la relación ventilación-perfusión e hipoxemia ventilatoria, que junto con la disminución de la actividad mucociliar, puede favorecer la formación de abscesos, atelectasias y neumonías.

Estos efectos son más frecuentes en cirugías torácica y abdominal alta¹.

 

EFECTOS ENDOCRINOS

La estimulación del hipotálamo y otras estructuras producida por la conducción nociceptiva provoca un aumento de secreción neuroendocrina como catecolamina, cortisol, glucagón, aldosterona, que a su vez aumentarán el catabolismo y disminuirán sustancias anabólicas como la insulina, tiroxina y testosterona. Estos efectos se pueden traducir en el postoperatorio en hipoglucemia, glucosuria, alteraciones en la coagulación, aumento del catabolismo proteico, oliguria¹.

 

EFECTOS HEMATOPOYÉTICOS

La vasoconstricción producida por la estimulación simpática unida al estasis circulatorio debido a que el paciente no deambula por el dolor y junto con la liberación de mediadores de la inflamación tras la cirugía, van a activar la producción de plaquetas con más adherencia y agregación. A esto se le llama la tríada de Virchow (hipercoagulabilidad, estasis circulatorio y daño endotelial). Ésta tríada favorecerá la aparición de trombos en extremidades inferiores pudiendo derivar en trombos a nivel pulmonar, TVP, AVC.

La anestesia regional favorecerá el riego en extremidades inferiores, disminuyendo la incidencia de que se produzcan los efectos anteriores¹.

 

EFECTOS CARDIOVASCULARES

La hiperactividad simpática que se produce tras la intervención quirúrgica libera catecolamina, que puede aumentar la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco, además de aumentar la resistencia de los vasos, lo que conlleva un incremento de la tensión arterial media y del trabajo cardíaco¹.

 

EFECTOS DIGESTIVOS

Después de la intervención, a causa del influjo simpático, el peristaltismo, sobretodo el del colon, disminuye, aumentan el tono de los esfínteres y las secreciones intestinales, lo que provoca nauseas, vómitos, intolerancia digestiva, distensión abdominal y aumento del riego de broncoaspiración¹.

 

EFECTOS URINARIOS

El dolor que se produce a causa de la estimulación simpática también puede provocar una disminución de la motilidad de la uretra y de la vejiga, lo que dificulta la micción, que a su vez aumenta el riesgo de retención de orina y por tanto alarga el tiempo de la estancia hospitalaria¹.

 

EFECTOS PSICOLÓGICOS

Tras la intervención el paciente suele presentar una serie de respuestas como miedo, angustia, trastornos del sueño, que aumentan la percepción del dolor. En pacientes mayores esto se traduce en desorientación, retraso de la recuperación y aumento de la estancia hospitalaria que, a su vez, aumenta el riesgo de una infección nosocomial¹.

 

Tabla 3: Efectos fisiopatológicos del dolor postoperatorio

 

VALORACIÓN DEL DOLOR POSTOPERATORIO

El dolor es subjetivo, por lo que nadie mejor que el paciente sabe si le duele, ni su intensidad. Esta sensación emocional subjetiva y desagradable dificulta una valoración objetiva, ya que ninguno de los signos físicos que acompañan al dolor, ya comentados en el apartado anterior, mantienen una relación proporcional a la intensidad del dolor experimentado por el paciente. Tampoco los factores quirúrgicos, comentados en el apartado FACTORES QUIRÚRGICOS, siempre son proporcionales a la intensidad del dolor, es decir, es posible que dos personas con idénticas intervenciones quirúrgicas tengan diferentes grados de dolor, es ahí donde entran el resto de factores. Por tanto parece imposible realizar una buena valoración del dolor sin contar con el paciente². Es decir, no se debe confiar únicamente en medidas "objetivas", como las conductas relacionadas con el dolor o signos vitales en lugar del autoinforme del paciente para determinar la presencia o la intensidad del dolor, ya que éstas no son válidas ni confiables. A intensidades similares de dolor, los comportamientos de cada individuo pueden variar notablemente⁶.

En la valoración del dolor siempre será recomendable usar alguna escala de valoración del dolor, ya que esta nos permitirá tanto cuantificar su intensidad, como valorar la efectividad del tratamiento.

Para ello podemos usar modos observacionales, como sería la escala Andersen, o modos subjetivos, bien multidimensionales como el cuestionario de McGill, cuestionario de Dartmouth, test de Lattinen, test de Nottingham y el inventario breve de dolor, bien unidimensionales o escalas cuantitativas como la escala visual análoga (EVA, consiste en una línea horizontal de 10 centímetros de largo, donde el cero representa la ausencia de dolor y 10 el peor dolor posible), la escala numérica análoga (ENA, es una escala verbal en la cual se le solicita al enfermo que caracterice su dolor en escala del 0 al 10, el valor de cero corresponde a la ausencia de dolor y el 10 el peor dolor posible), y la escala verbal análoga (EVERA, consiste en una escala categórica que agrupa la intensidad del dolor en ausente, leve, moderado y severo)³. (Esquema 3). (Anexo 1: Valoración del dolor).

La selección de una herramienta de evaluación del dolor debe basarse en factores como el estado de desarrollo, el estado cognitivo, el nivel de conciencia, el nivel educativo y las diferencias culturales y lingüísticas. En niños, el grupo Iniciativa pediátrica sobre métodos, medidas y evaluación del dolor en ensayos clínicos sugiere el uso de la cara, piernas, brazos y llanto⁶.

Por otra parte, no es suficiente evaluar el dolor sólo en reposo, ya que este es el que está relativamente bien controlado, pero puede incrementarse considerablemente durante el movimiento o la realización de actividades específicas⁶.

 

Esquema 3: Valoración del dolor.

 

A parte de la intensidad del dolor se deberán considerar otros aspectos durante su evaluación:

• Inicio del dolor, frecuencia y si cambia el patrón durante el día.
• Localización y existencia de irradiación.
• Características del dolor.
• Factores que alivian o incrementan el dolor, así como actividades limitadas a causa de éste.
• Tratamiento del dolor y respuesta previos y los efectos adversos sufridos.
• Barreras en la evaluación del dolor⁷.

 

TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO

Principios para el control del dolor postoperatorio^1,3:

• Usar el fármaco adecuado para cada tipo e intensidad de dolor, nunca en función de la esperanza de vida.
• Usar combinaciones de fármacos.
• Usar la escalera analgésica de la OMS.
• No mezclar opiáceos
• Usar dosis terapéuticas y adaptadas a cada paciente.
• Administrar en pauta fija y no a demanda.
• Evaluar efectos adversos.
• Utilizar la vía de administración más adecuada.
• Evaluar la intensidad del dolor.

 

 

Para conseguir la modulación del dolor se necesita la integridad de determinados sistemas neurotransmisores que conectan el sistema inhibidor del dolor en el cerebro con la médula⁴.

 

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): es un grupo numeroso de fármacos analgésicos con similares acciones terapéuticas y efectos adversos. Son inhibidores de la ciclooxigenasa (COX) y disminuyen la producción de prostaglandinas, efectivos para el tratamiento de dolor leve-moderado. No provocan tolerancia ni depresión respiratoria, tienen una eficacia limitada y un aumento de dosis prolonga el efecto pero no lo incrementa, aunque si aumenta la probabilidad de efectos secundarios³. Entre ellos encontramos el ibuprofeno, naproxeno, aas, diclofenaco, celecoxib, meloxicam, etc.
• Paracetamol: es un analgésico y antipirético con un leve efecto antiinflamatorio. Actúa bloqueando la COX-3 e inhibe la liberación de prostaglandinas. Como coadyuvante en el tratamiento con opioides disminuye las necesidades de éstos y/o la intensidad del dolor en un 20-30%³.
• Opioides: disponemos de diferentes tipos de receptores opioides que provocan una respuesta determinada tras su estimulación por parte de los diferentes agonistas, entre ellos encontramos los receptores µ1, µ2, κ y σ⁴. Una vez que se unen los opioides al receptor desencadenan la apertura de los canales de potasio con hiperpolarización, el cierre parcial o total de los canales de calcio, disminución de neurotransmisores sensibles a la excitación en las terminaciones nerviosas y un incremento del tono inhibitorio en sistemas descendientes que, en conjunto, son los responsables de brindar la analgesia³. Se pueden administrar por diferentes vías: IV, VO, SC, peridural. En este grupo podemos encontrar opiáceos débiles como el tramadol y la codeína y opiáceos potentes como la morfina.
• Ketamina: es un antagonista del receptor N-metil-diaspartato, derivado del ácido hidérgico, especialmente una acilciclohexidina relacionada con la fenciclidina y la ciclohexamina. Ayuda en la prevención de la activación del sistema pronociceptivo, que está relacionado con los opioides y la tolerancia a los opioides⁴.
• Anestésicos locales: bloquean el dolor fijándose a los canales de sodio de las raíces nerviosas y mantienen alto su umbral de activación⁴.
• Agonistas α-adrenérgicos: involucrados en las acciones antinociceptivas espinales de la noradrenalina. La clonidina es el α2 adrenérgico más utilizado para la analgesia postoperatoria, posee acción sedante y ahorradora de analgésicos⁴.
• Gabapentinoides: interactuan con subunidades de los canales de calcio á-2-ä presinápticos, reducen la presencia de glutamato, sustancia P y norepinefrina en la sinapsis, provocando una disminución de la hiperexcitabilidad neuronal. En este grupo encontramos la gabapentina y la pregabalina⁴.
• Analgesia controlada por el paciente (PCA): es una bomba de infusión especial que administra analgésico por vía IV y que permite al paciente, a través de un botón, controlar la cantidad que recibe del mismo según sus necesidades. La bomba está programada para evitar la sobredosificación¹. Se puede programar para que realice perfusión continua horaria, para una infusión de dosis programadas en tiempo y cantidad que administrará el paciente y para realizar una infusión constante que contemple dosis autoadministradas³.

 

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

• Terapias físicas: sería el uso de estimulación eléctrica nerviosa transcutánea (TENS) (el uso de TENS se ha asociado con aproximadamente un 25% menos de uso de analgésicos postoperatorios⁶), frío local o crioterapia, acupuntura, masajes, quiropraxia, calor localizado, homeopatía, fitoterapia, reflexología, entre otros.
• Terapias cognitivas y psicológicas: aquí incluiríamos la formación del paciente sobre el dolor, las técnicas de relajación, aromaterapia, musicoterapia, risoterapia, mindfulness, biofeedback, hipnosis, técnicas operantes, escritura emocional, terapia cognitivo-conductual, entre otras.

 

 

ANALGESIA MULTIMODAL

No existe el analgésico ideal, pero se puede intentar llegar lo más próximo posible a la analgesia ideal usando una combinación de fármacos o técnicas que actúen en los diferentes niveles (transducción, transmisión, modulación y percepción). Esto se conoce como analgesia multimodal, que consiste en emplear dicha combinación de fármacos para conseguir la antinocicepción bloqueando mediadores tisulares, mecanismos espinales de nocicepción, modificando la transmisión supraespinal y activando la inhibición descendente⁴.

 

RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL DEL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO DE LA AMERICAN PAIN SOCIETY

En 2016 la American Pain Society (APS) publicó la actualización de las Guías del manejo del Dolor Agudo Postoperatorio⁶, en la que se muestran 32 recomendaciones que se resumen a continuación:

 

Educación preoperatoria y planificación del manejo del dolor perioperatorio:

• Recomendación 1: Proporcionar al paciente / familia / cuidador educación personalizada y centrada en el paciente y familia, sobre cómo se informa y evalúa el dolor, cuándo informar, opciones de tratamiento del dolor postoperatorio, plan de tratamiento y objetivos para su manejo. Teniendo en cuenta la situación clínica del paciente, sus necesidades y sus preferencias y adaptándola a su edad, nivel de comprensión y conocimiento general de salud. De esta manera se les involucra en el proceso de toma de decisiones.
• Recomendación 2: En pediatría se recomienda instruir a los padres de niños intervenidos en el uso de métodos apropiados para la evaluación del dolor y la adecuada administración del tratamiento. Explicarles qué esperar del curso postoperatorio y cómo ayudar a los niños a enfrentar el dolor.
• Recomendación 3: Al realizar la historia clínica exhaustiva el médico debería realizar una evaluación preoperatoria en la que incluya las comorbilidades médicas y psiquiátricas, medicamentos concomitantes, antecedentes de dolor crónico, abuso de sustancias y respuesta de tratamiento postoperatorio previo, así como un examen físico para realizar el plan de manejo del dolor perioperatorio.
• Recomendación 4: Se debe ajustar el plan de manejo del dolor después de la intervención quirúrgica siempre que el alivio del dolor no sea adecuado y/o para abordar o evitar eventos adversos.

Métodos de evaluación:

• Recomendación 5: Se recomienda utilizar una herramienta validada de evaluación del dolor para realizar el seguimiento de la respuesta a los tratamientos del dolor postoperatorio y poder ajustar el plan de tratamiento en consecuencia. Es necesaria la continua reevaluación del dolor para su óptimo manejo.

Principios generales sobre el uso de terapias multimodales:

• Recomendación 6: Ofrecer analgesia multimodal o el uso de una variedad de analgésicos y técnicas combinadas con intervenciones no farmacológicas para el tratamiento del dolor postoperatorio. La analgesia multimodal se asocia con un mayor alivio del dolor y un menor consumo de opioides en comparación con el uso de unimodal.

Uso de las modalidades físicas:

 

• Recomendación 7: Se recomienda considerar la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) como un complemento de otros tratamientos para el dolor postoperatorio.
• Recomendación 8: No se recomienda ni se desaconseja la acupuntura, el masaje o la crioterapia como complemento de otros tratamientos para el dolor postoperatorio, ya que no se dispone de suficiente evidencia.

 

 

Uso de las modalidades cognitivo-conductuales:

• Recomendación 9: Se recomienda considerar el uso de modalidades cognitivo-conductuales en adultos como parte de un enfoque multimodal, aunque no hay pruebas suficientes para recomendar una modalidad específica.

Uso de terapias farmacológicas sistémicas:

• Recomendación 10: Se recomienda la administración oral de opioides para la analgesia postoperatoria en pacientes que pueden usar la vía oral antes que intravenosa (IV). La evidencia muestra que la administración IV no es superior a la VO, por tanto la oral será la vía de administración de elección para los pacientes que la puedan utilizar. No se recomienda la administración de opioides preoperatorios.
• Recomendación 11: Evitar la vía intramuscular (IM) para la administración de analgesia postoperatoria, ya que puede causar dolor y su absorción no es confiable.
• Recomendación 12: En pacientes que no puedan usar la vía enteral, que vayan a precisar analgesia durante más de unas cuantas horas y que su función cognitiva sea adecuada, se recomienda utilizar analgesia controlada por el paciente (PCA) por vía IV para la analgesia sistémica postoperatoria.
• Recomendación 13: No se debería realizar la infusión basal de rutina de opioides con PCA IV en adultos sin tratamiento previo con opioides, ya que el efecto analgésico no será mayor y el riesgo de sufrir efectos adversos aumentará.
• Recomendación 14: Para los pacientes en tratamiento postoperatorio con opioides sería conveniente un monitoreo adecuado de la sedación (estado de alerta, estado mental), estado respiratorio (hipoventilación, hipoxia, FR) y demás efectos adversos (nauseas, vómitos, estreñimiento), sobre todo en las primeras horas después de la intervención y en los cambios de dosis.
• Recomendación 15: Se recomienda como parte de la analgesia multimodal el uso de paracetamol o AINE tanto en adultos como en niños, ya que junto con opioides se asocian con una disminución del dolor posoperatorio y del consumo de opioides mayor que los opioides solos. El paracetamol y los AINE tienen diferentes mecanismos de acción y la combinación de paracetamol con los AINE puede ser más efectiva que cualquiera de los fármacos por sí solo.
• Recomendación 16: Considerar administrar una dosis preoperatoria de celecoxib oral a los pacientes adultos que se someten a cirugía mayor siempre y cuando no haya contraindicaciones. Reduce la necesidad de opioides postoperatorios.
• Recomendación 17: Considerar el uso de gabapentina o pregabalina preoperatoria y como parte de la analgesia multimodal. Ambos Reducen la necesidad de opioides postoperatorios. Se deberá reducir la dosis en caso de insuficiencia renal.
• Recomendación 18: En adultos que vayan a someterse a cirugías mayores considerar el uso de Ketamina IV, pre (en bolo), intra (en infusión continua) y/o postoperatoriamente (infusión a dosis inferiores) como componente de la analgesia multimodal. Ésta se ha asociado con un requerimiento menor de analgesia postoperatoria y una menor intensidad del dolor. Es muy útil en pacientes que no toleran bien los opioides y en los que han desarrollado alta tolerancia a éstos.
• Recomendación 19: En adultos que se someten a intervenciones abdominales abiertas y laparoscópicas considerar las infusiones de lidocaína IV peri o intraoperatoria, siempre que no haya contraindicaciones.

Uso de terapias farmacológicas locales y/o tópicas:

• Recomendación 20: Considerar el uso de la infiltración subcutánea y/o intraarticular de anestésicos locales de acción prolongada en el sitio quirúrgico en prótesis total de rodilla, artroscopia de rodilla, cesárea, laparotomía, y cirugía de hemorroides. Sólo realizarla en intervenciones avaladas por la evidencia.
• Recomendación 21: Previo a la circuncisión se recomienda el uso de anestésico local tópico en combinación con el bloqueo de los nervios del pene.
• Recomendación 22: Después de la cirugía torácica no se recomienda la administración de anestésicos intrapleurales para el control del dolor. El uso de esta técnica debe realizarse como parte de un enfoque multimodal y con un monitoreo exhaustivo, ya que está asociada con una posible toxicidad.

Uso de anestesia regional periférica:

• Recomendación 23: En procedimientos con evidencia que indique la eficacia (como en la toracotomía, cirugía de EEII, cirugía de hombro, cesárea, hemorroidectomía, circuncisión) de técnicas anestésicas regionales periféricas específicas del sitio quirúrgico se recomienda considerar su uso como parte de la analgesia multimodal en adultos y niños.
• Recomendación 24: Cuando se espera que la necesidad de analgesia sea mayor a la duración del efecto de una inyección única de analgesia se recomienda utilizar técnicas analgésicas regionales periféricas continuas basadas en anestesia local.
• Recomendación 25: Considerar la combinación de adyuvantes, en este caso la clonidina, como parte de la inyección para la prolongación de la analgesia para un bloqueo neural periférico de inyección única. Siempre comprobando que el beneficio será mayor que los posibles efectos adversos (hipotensión, síncope y sedación).

Uso de terapias neuroaxiales:

• Recomendación 26: Para intervenciones torácicas y abdominales mayores, especialmente en pacientes con riesgo de complicaciones cardíacas, pulmonares o íleo prolongado, se recomienda ofrecer analgesia neuroaxial (epidural o espinal). La analgesia epidural tiene la ventaja que se puede utilizar en infusión continua o como PCA con anestésicos locales, mientras que la espinal sólo se puede utilizar en dosis única de opioides.
• Recomendación 27: Evitar la administración neuroaxial de magnesio, benzodiacepinas, neostigmina, tramadol y ketamina en el tratamiento del dolor postoperatorio ya que no hay un beneficio claro ni pruebas suficientes para determinar la seguridad.
• Recomendación 28: A los pacientes que han sido tratados con analgesia perioperatoria neuroaxial se les debe proporcionar un adecuado seguimiento de los posibles efectos adversos, como son depresión respiratoria, hipotensión y debilidad motora.

 

 

Estructura organizativa, protocolos y procedimientos:

• Recomendación 29: El centro en el que se realicen las intervenciones quirúrgicas debería contar con una estructura organizativa preferiblemente interdisciplinaria que desarrolle y refine protocolos para asegurar un manejo del dolor postoperatorio seguro.
• Recomendación 30: Se recomienda que el centro disponga de especialistas del dolor a los que poder consultar o derivar al paciente en caso de dolor postoperatorio mal controlado o con alto riesgo de dolor postoperatorio controlado inadecuadamente, también podría ser necesario para pacientes con tolerancia a los opioides.
• Recomendación 31: Los centros en los que se realicen analgesias neuroaxiales y bloqueos periféricos deberán estar dotados de personal altamente capacitados (educación, experiencia…) para llevarlos a cabo y para el posterior cuidado de los pacientes, así como de protocolos y supervisión que garanticen una terapia segura y eficaz.

Transición a la atención ambulatoria:

• Recomendación 32: En el momento del alta hospitalaria se debe dar a todos los pacientes y cuidadores primarios toda la educación sobre el plan de tratamiento del dolor, incluida su progresiva disminución hasta la interrupción. Asesorar al paciente sobre cómo tomar la medicación de manera segura y cómo controlar los efectos adversos, así como la eliminación de los suministros no utilizados⁶.

 

JUSTIFICACIÓN

El número de intervenciones quirúrgicas va en incremento cada año, un estudio realizado en Cataluña entre el año 2001 y el 2011 muestra un incremento del 13’6% en hospitales públicos y del 11,2% en privados⁸. El porcentaje de paciente con dolor postquirúrgico, según toda la bibliografía, es muy elevado, del 30 al 89% de los pacientes intervenidos sufren dolor durante las primeras 24h postoperatorias. Se estima que el 80% de los pacientes postoperados experimentan dolor agudo, y el 86% de ellos estima su dolor como moderado, severo o extremo. El 59% de los pacientes considera al dolor postoperatorio como su mayor preocupación⁹ y menos de la mitad de los pacientes que se someten a una cirugía reportan un adecuado alivio del dolor postoperatorio⁶. Según el estudio de Domínguez Herrera et al.⁵ el momento en que se presentó el dolor fue el siguiente: el 33.33% lo manifestaron en reanimación, durante los primeros 30 minutos; el 36.67% a su ingreso a la habitación, durante las primeras dos horas; el 20% en el primeras ocho horas; el 6.67% a las 16 horas y el 3.33% a las 24 horas. El 70% de los individuos con dolor lo presentaron en las primeras dos horas del postoperatorio y el 90%, en las primeras ocho horas. (Gráfico 2).

 

Gráfico 2: Momento de presentación del dolor.

 

Actualmente se dispone de gran variedad analgésica, de escalas para valoración del dolor y de protocolos estandarizados de analgesia. Aún y así se sigue sin controlar el dolor postoperatorio.

El dolor incorrectamente controlado afecta negativamente la calidad de vida, la función y la recuperación funcional, aumenta el riesgo de complicaciones posquirúrgicas y el riesgo de dolor posquirúrgico persistente⁶. Cuando el dolor postoperatorio no se trata de manera rápida y adecuada éste podría convertirse en dolor crónico, dando lugar a disfunciones orgánicas y complicando así el postoperatorio normal. Según Quinde Cobos P⁷: “Se estima que entre 10 a 15% de los pacientes desarrollan dolor crónico independientemente de la cirugía realizada, 10 a 50% sucede a raíz de una intervención quirúrgica y del 2 a 10% persiste con dolor de intensidad severa”. Según Lara Solares⁹ “Los procedimientos quirúrgicos involucran daño nervioso (amputación y toracotomía), y están asociados con hasta 80% de incidencia de dolor cónico con 10% de éstos con dolor severo e incapacitante”.

Es comprensible, por tanto, pensar que si el dolor postoperatorio pudiese evitarse también se podrían evitar todas las consecuencias que éste conlleva.

 

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

La pregunta que vamos a intentar resolver en esta revisión bibliográfica es la siguiente: ¿es evitable el dolor postoperatorio?

 

PERTINENCIA

Como enfermera actualmente de consultas externas, que gran parte de mi jornada la dedico a realizar curas postoperatorias, me doy cuenta de que el dolor postoperatorio es un gran problema que dificulta la recuperación y rehabilitación de los pacientes intervenidos. Aumenta así la morbimortalidad, influye en el tiempo de estancia hospitalaria y, por tanto, en los costos. Descubrir si realmente este dolor es evitable no solamente beneficiaría en gran mesura al paciente y su recuperación sino también al personal de enfermería, que habitualmente nos sentimos impotentes ante esta situación. Por no mencionar la reducción de costos al minimizar el tiempo de estancia hospitalaria, las visitas a urgencias por dolor intenso y todas las visitas a los diferentes especialistas y pruebas complementarias si este dolor se cronifica.

 

 

OBJETIVO

El objetivo general de esta revisión bibliográfica es averiguar si está en nuestra mano, como enfermeras, evitar el dolor postoperatorio o simplemente éste es inevitable.

Como objetivos secundarios se plantean:

• Encontrar los motivos por los que en la actualidad, con todos los recursos de los que disponemos, el dolor postoperatorio sigue siendo un problema real que afecta a un número tan elevado de pacientes.
• Unificar aspectos a mejorar o acciones a realizar para poder reducirlo al mínimo.

 

MÉTODO

DISEÑO

Inicialmente la intención era realizar una revisión bibliográfica narrativa que sintetizase la información obtenida en los estudios, pero tras realizar una primera búsqueda preliminar se advirtió la falta de estudios sobre la evitabilidad del dolor postoperatorio por parte de enfermería. Por este motivo se ha realizado un análisis crítico de la bibliografía hallada sobre el manejo del dolor y los cuidados por parte de enfermería, en el que además de sintetizar la información hallada, se ha analizado concienzudamente para averiguar si la hipótesis planteada es o podría ser correcta.

 

CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y DE CALIDAD

• Bibliografía debe tener como máximo 5 años de antigüedad.
• Artículos originales.
• Intervenciones en humanos adultos.
• El idioma debe de ser inglés, español y/o portugués.
• Deben estar relacionados con enfermería.
• No deben centrarse en farmacología, ya que las enfermeras no prescriben la analgesia, sólo la administran según la pauta.

 

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA

La búsqueda se ha realizado se ha realizado desde finales de septiembre a mediados de diciembre de 2018 en bases de datos tanto nacionales como internacionales. En ella se han utilizado directamente los filtros de fecha y de artículo original. También se ha llevado a cabo una búsqueda inversa, a través de la bibliografía de los artículos, pero dicha búsqueda ha resultado no ser demasiado productiva, ya que la bibliografía empleada era bastante antigua.

 

 

• Cochrane: La secuencia de búsqueda utilizada fue postoperative pain AND nurse AND management. Con esta secuencia se obtuvieron 373 ensayos originales, que con el filtro de fecha se redujeron a 164. Para intentar afinar más la búsqueda y encontrar artículos cuyo contenido realmente fuese de enfermería se especificó que la secuencia de búsqueda formara parte de las palabras clave de los ensayos, esto nos dejó con 7. Tras aplicar el resto de criterios de calidad y una lectura superficial de estos, decidí utilizar 2 de ellos para la realización de esta revisión.

Se realizó una segunda secuencia de búsqueda, postoperative pain AND nurse AND care, con todos los filtros utilizados en la anterior. Se obtuvieron 15 artículos más. Tras aplicar el resto de criterios de calidad, descartar los artículos ya hallados en la anterior búsqueda y una lectura superficial de estos, decidí utilizar 1 de ellos para la realización de esta revisión.

• Cuiden: La secuencia de búsqueda utilizada fue dolor postoperatorio AND cuidados de enfermería. Con esta secuencia se obtuvieron 60 ensayos originales, de los cuales 15 cumplían el criterio de fecha. Después de filtrar la secuencia de búsqueda en las palabras clave de los ensayos, quedaron únicamente 2. Tras aplicar el resto de criterios de calidad y una lectura superficial de estos, decidí utilizar 1 de ellos para la realización de esta revisión. De la bibliografía de éste encontré otro artículo útil para este estudio.

• PubMed: La secuencia de búsqueda utilizada volvió a ser postoperative pain AND nurse management. Con esta secuencia se obtuvieron 155 ensayos originales, que con el filtro de fecha se redujo a 32. Tras aplicar el filtro en el que las palabras clave de los ensayos contengan la secuencia de búsqueda, 6 artículos cumplieron los criterios, 2 de los cuales se descartaron por ya aparecer en los seleccionados de la base de datos Cochrane. Tras aplicar el resto de criterios de calidad y una lectura superficial de estos, decidí utilizar 1 de ellos para la realización de esta revisión.

En este caso también se realizó una segunda secuencia de búsqueda con todos los filtros utilizados, postoperative pain AND nurse AND care, pero no se obtuvo ningún artículo utilizable para esta revisión.

• Cuidatge: Las secuencias de búsqueda utilizadas fueron varias, además de las ya usadas en el resto de bases de datos, al ser una base de datos catalana, utilicé secuencias de búsqueda en catalán, como dolor postoperatori AND cures d’infermeria, dolor postoperatori AND maneig infermeria, dolor postoperatori AND infermeria y la única secuencia que produjo resultados dentro del plazo de tiempo estipulado fue dolor postoperatori. Con esta secuencia se obtuvieron 79 ensayos originales, de los cuales 6 cumplían el criterio de fecha. Tras aplicar el resto de criterios de calidad y una lectura superficial de estos, decidí utilizar 3 de ellos para la realización de esta revisión.

• SciELO: La secuencia de búsqueda utilizada fue dolor postoperatorio AND cuidados de enfermería. Con esta secuencia únicamente se obtuvieron 11 ensayos originales, de los cuales sólo 5 cumplían el criterio de fecha. Tras aplicar el resto de criterios de calidad y una lectura superficial de estos, decidí utilizar 2 de ellos para la realización de esta revisión.

También se realizó una segunda secuencia de búsqueda con todos los filtros utilizados, postoperative pain AND nurse care, en la que se obtuvo 1 artículos más.

 

ALGORITMO DE BÚSQUEDA

 

SELECCIÓN Y EVALUACIÓN DE ESTUDIOS

Dado que el interés de este estudio es averiguar qué intervenciones enfermeras se pueden realizar para intentar evitar el dolor postoperatorio, se han descartado todos los artículos cuyas premisas se basaran únicamente en la elección de analgesia, ya que esta no depende en manera alguna de enfermería, ni siquiera la pauta de administración. La única decisión que enfermería puede tomar referente ésta es si administra o no analgesia de rescate, siempre que haya sido pautada previamente por el facultativo. También se descartaron todos los artículos no relacionados de manera alguna con enfermería, así como los referentes a pediatría, ya que, a mi parecer, pediatría merecería una revisión bibliográfica exclusiva.

Se decidió no incluir otras revisiones bibliográficas, ya que para alcanzar el objetivo de esta era necesario disponer de resultados, para poder valorar qué intervenciones se podrían realizar, de manera que únicamente se han utilizado estudios, con dos excepciones que se explican más adelante.

Por tanto, tras una lectura crítica y la aplicación de los criterios de calidad la selección final quedó en 13 artículos originales.

Once son estudios con resultados. Cuatro de ellos estudian los factores que predisponen, causan y/o aumentan el dolor postoperatorio, ya que es de vital importancia saber qué causa o modifica la intensidad del dolor para así poder actuar en consecuencia. Dos exponen el grado de satisfacción de los pacientes y sus conocimientos y creencias sobre el tema, de esta manera se podrá saber cómo esto influye en su dolor. Otros dos se centran en el efecto del estado emocional de los pacientes, que al parecer va relacionado con el grado de intensidad del dolor. Los tres restantes examinan el efecto de distintas técnicas sobre el dolor y la ansiedad, así identificaremos qué intervenciones son útiles para ayudar con el manejo del dolor.

Por último queda un artículo que presenta un protocolo de estudio para evaluar el efecto placebo que podría producir una comunicación más empática del profesional hacia el paciente postoperado. La lectura de este protocolo me causó bastante curiosidad e inicié una búsqueda de estudios realizados basados en esta premisa. No encontré ninguno relacionado con el dolor postoperatorio, pero sí uno sobre dolor menstrual, cuyos resultados me gustaría comentar e intentar extender al dolor postoperatorio.

 

DESARROLLO Y DISCUSIÓN

En el apartado FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DOLOR POSTOPERATORIO de este trabajo se explican los factores relacionados con el dolor postoperatorio, tanto los relacionados con el paciente como los relacionados con el procedimiento quirúrgico y anestésico, porque para poder llegar a entender este tipo de dolor es imprescindible conocer qué factores influyen en él.

Se ha hablado de muchos factores que podrían influir en el dolor postoperatorio y en consecuencia en su manejo. Pero en ningún momento se ha expresado el verdadero impacto de éstos en el paciente intervenido.

Uno de los factores de los que más se habla comúnmente es de la diferencia de la intensidad del dolor según el género de la persona. Se suele decir que el femenino es el sexo débil, aunque popularmente también se dice que las mujeres aguantan mejor el dolor a causa de la experiencia del parto. Todo esto no son más que habladurías populares que, por otra parte, plasman a la perfección los diferentes resultados de los estudios. Moreno Monsiváis et al. en su estudio Factores asociados con la intensidad del dolor en pacientes mexicanos hospitalizados en periodo postoperatorio, del 2017¹¹ describe mayor intensidad del dolor en mujeres que en hombres, resultado que coincide con un estudio anterior también de Moreno Monsiváis et al. de 2014¹², en cambio Moscoso Loaiza et al. en su estudio sobre el dolor postoperatorio de revascularización miocárdica refiere mayor intensidad de dolor en hombres que en mujeres¹³. El resto de autores que analizan este factor no encuentran diferencias significativas entre ambos sexos.

Por otra parte si evaluamos la influencia del género en la ansiedad Robleda et al., en su artículo Influence of preoperative emotional state on postoperative pain following orthopedic and trauma surgery¹⁴, descubre que las mujeres sufren más tensión y lloros que los hombres, pero no existe diferencia significativa en cuanto a la ansiedad. En cambio Miguel Romeo et al.¹⁵ en su estudio sobre pacientes intervenido de patología urológica expone que el hombre presenta menor grado de ansiedad que la mujer, aunque no ha encontrado relación entre sexo y la ansiedad y el dolor postoperatorio.

Cabe decir que la ansiedad es un tema complejo y de suma importancia para el dolor postoperatorio, ya que son varios los artículos que afirman que están firmemente ligados.

Gómez et al.¹⁶ afirma en su estudio de pacientes intervenidos de cirugía ortopédica y traumatológica que los que puntuaron mayor intensidad de dolor fueron los que afirmaban tener un “demasiada ansiedad”, aunque no halló ninguna diferencia entre ambos sexos referentes a la ansiedad ni al dolor.

Moscoso et al.¹³ explica que el dolor provocaba a sus pacientes mayor nivel de emociones negativas y que a medida que el dolor aumentaba de intensidad éstas aumentaron con él, pero también disminuyeron cuando lo hizo la intensidad del dolor.

Robleda et al.¹⁴ apunta que la ansiedad preoperatoria es un buen parámetro predictivo para el dolor postoperatorio, aunque se desconoce si la ansiedad es la que causa dolor o si es el dolor el que causa ansiedad. También comenta que no se han podido establecer relaciones entre el resto de estados emocionales y el dolor.

Dessotte et al.¹⁷ en su estudio sobre los estresores percibidos en el postoperatorio inmediato de cirugía cardíaca establece una relación directa entre el dolor y el estrés, los pacientes que presentaron dolor en el postoperatorio inmediato presentaron puntuaciones más elevadas en la evaluación de los estresores que los que no lo presentaron.

Por último Miguel et al.¹⁵ coincidiendo con Robleda et al.¹⁴ apunta que existe una relación directa entre los niveles de ansiedad preoperatoria y el dolor experimentado en el postoperatorio.

Dados los resultados sobre la ansiedad, podríamos considerarla un factor de riesgo del dolor postoperatorio además de un factor predictivo de éste. Deberían identificarse a los pacientes con mayor grado de ansiedad preoperatoria y actuar al respecto, ya que se ha demostrado que éstos tendrán un dolor más intenso en su postoperatorio. Si se consiguiese reducir la ansiedad preoperatoria también se conseguiría reducir el dolor postoperatorio.

Otro de los factores relacionados con el paciente es la edad. Moreno Monsiváis et al. no pudo establecer ninguna relación entre la edad del paciente y la intensidad del dolor postoperatorio, ni en su estudio de 2014¹² ni en el de 2017¹¹.

Gómez et al.¹⁶, por el contrario, descubrió que los pacientes que habían indicado menores puntuaciones de dolor tenían las medias de edad más altas, en cambio las mayores intensidades de dolor las habían indicado los pacientes más jóvenes.

Esto concuerda con lo hallado por Robleda et al. ¹⁴ que objetiva que la edad ejerce un efecto protector sobre el dolor postoperatorio, por otra parte no encontró diferencias entre el grado de ansiedad y la edad del paciente.

Así pues, se podría afirmar que contra mayor sea el paciente menor será la intensidad de dolor postoperatorio, pero opino que faltan estudios más detallados sobre este factor, ya que no está descrito si la población más mayor que no expresó dolor fue porque en realidad no sentía dolor o fue porque lo interpretan e interiorizan de manera diferente. Aún y así, junto con la ansiedad preoperatoria, podemos interpretarla como un factor predictivo de dolor postoperatorio.

Se debería prestar especial atención a los pacientes jóvenes con un alto nivel de ansiedad preoperatoria, ya que éstos seguramente sean los que sufran mayor intensidad de dolor durante el postoperatorio. Realizando las intervenciones adecuadas para el control de la ansiedad preoperatoria, como podría ser dar toda la información al paciente sobre la IQ, el manejo del dolor postoperatorio y resolviendo todas sus dudas al respecto, se podría reducir su grado de ansiedad y de esta manera prevenir el dolor postoperatorio. También el facultativo podría plantear pautar alguna medicación para rebajar los niveles de ansiedad prequirúrgicos.

Como apunte para finalizar con los factores relacionados con el paciente mencionar que no se han hallado diferencias en la intensidad del dolor postoperatorio en relación con la escolaridad de los pacientes, factor analizado por Moreno et al.¹¹ en su estudio de 2017. El resto de autores comenta el grado de formación de sus pacientes, pero no lo analizan con respecto al dolor, por lo que no se puede llegar a ninguna premisa al respecto.

Los factores quirúrgicos que influyen en el dolor postoperatorio son algo más complejos. El más estudiado es el tipo de intervención. En el gráfico 1 del apartado FACTORES QUIRÚRGICOS se detallan las especialidades más dolorosas, pero dentro de cada una de ellas hay infinidad de intervenciones diferentes.

Gómez et al.¹⁶ en su estudio en la especialidad de COT muestra que la IQ más dolorosa de la especialidad es la reducción abierta de fractura con fijación interna, seguida de la las prótesis totales de cadera y rodilla. La cirugía con medias de dolor más bajas fue la prótesis parcial de cadera. Menciona que el motivo por el que la reducción abierta de fractura sea la operación con mayores medias de dolor puede ser debido a que es una intervención considerada como cirugía menor y que por tanto la pauta de analgesia postoperatoria es más débil.

Esta hipótesis coincide con lo expuesto por Moreno et al.¹² en 2014, que comenta que las medias de dolor más elevadas fueron expresadas por los pacientes operados de cirugía menor y que esto se debe a que la pauta analgésica de estos pacientes se realiza con analgésicos de menor potencia, cuyos efectos son insuficientes para el manejo del dolor postoperatorio del paciente. Curiosamente en este estudio no se encontró diferencias en la intensidad del dolor según la especialidad.

Robleda et al.¹⁴ también compara la intensidad de dolor según el tipo de operaciones que se realizan en la especialidad de COT. Los pacientes sometidos a cirugía protésica fueron los que presentaron una intensidad de dolor máximo durante las primeras 24h postoperatorias éstos mismos pacientes también presentaron unos niveles de ansiedad preoperatoria más elevados que los que se sometían a cirugía traumatológica.

Hay que insistir en el factor de la ansiedad, sobre todo en cirugías que se conoce que causan más ansiedad, como se puede comprobar, es un factor recurrente, que necesita que se le preste la atención adecuada y quizás más investigación sobre cómo afrontarla y prevenirla.

Continuando con el factor quirúrgico, es preciso explicar la influencia de la vía de abordaje sobre el dolor postoperatorio. Gómez et al. ¹⁶ explica que el máximo de dolor referido se observó en los pacientes que se habían sometido a cirugía abierta, con un EVA de 9, en cambio la media de dolor resultó más elevada en cirugía cerrada. Los pacientes sometidos a cirugía cerrada no dejaron de tener dolor durante el postoperatorio. El motivo de que la intensidad de dolor sea inferior en la cirugía cerrada es que ésta es mínimamente invasiva. Se deberían ajustar las pautas farmacológicas, según el tipo de abordaje y sobre todo no subestimar el dolor postoperatorio porque la cirugía sea mínimamente invasiva.

Respecto al tiempo de cirugía, factor que también se ha descrito en el apartado FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DOLOR POSTOPERATORIO Robleda et al. ¹⁴ no ha observado relación con el dolor postoperatorio en su estudio.

Los quirúrgicos son factores importantes que sin duda deberían tenerse muy en cuenta a la hora de pautar tanto la analgesia como los cuidados postoperatorios e incluso en la atención preoperatoria.

Analizando los factores anestésicos encontramos la anestesia general como mayor productora de dolor postoperatorio, esto es descrito por Robleda et al. ¹⁴. Coincidiendo con la premisa, el estudio de Gómez et al. ¹⁶ descubre que los pacientes que presentan más dolor son los intervenidos bajo anestesia loco-regional y los que menos serían los sometidos a anestesia raquídea. Esto último se podría deber a que en muchos casos tras la anestesia raquídea o epidural se mantienen bombas de infusión continua por dicha vía para mejorar el manejo del dolor.

En el estudio de Moscoso et al.¹³ Cuidado y manejo del dolor en el paciente en posoperatorio de revascularización miocárdica se explican, bajo la Teoría de los Síntomas Desagradables todos los factores (psicológico, fisiológicos y situacionales) influyentes en el dolor y/o ansiedad derivados de la propia IQ, como podrían ser sondajes y drenajes, VMI, entre otros.

Se trata de un estudio en el que se realizó una valoración del dolor del paciente en el postoperatorio de RVM tras la extubación para obtener la información sobre los factores que determinaban el dolor, las características del síntoma y sus consecuencias. Esta valoración se realizó en cinco momentos: en la primera hora tras la extubación, seis horas tras la extubación, 12h tras la extubación, en las 24h tras la extubación y por último en las 48h tras la extubación.

Descubrieron que a mayor preocupación o angustia de los pacientes mayor era su intensidad de dolor, estos sentimientos venían dados por la incertidumbre del proceso, problema que posiblemente se podría subsanar con una comunicación efectiva entre enfermera y paciente y escucha activa por parte de la enfermera, para poder solventar las dudas del paciente. Como factores situacionales identificaron la VMI como el mayor desencadenante de dolor, sobre todo los minutos previos a su retirada. La tos también fue señalada como intensificadora del dolor incluso a las 48h tras la extubación. Por último, aunque no menos importante, se identificó la movilización como un factor que aumenta la intensidad de dolor, sobre todo al realizar cambios posturales o sedestación.

este último hallazgo coincide con el estudio realizado por Pozas et al.¹⁸ en su estudio preliminar observacional, prospectivo y longitudinal también relacionado con la cirugía cardíaca. En él se halló que los procedimientos enfermeros más dolorosos fueron la movilización y la aspiración de secreciones. Aunque la población de este estudio fue pequeña, estos resultados deberían tenerse en cuenta, ya que nos están indicando cual de nuestras acciones desencadena mayor dolor al paciente y se deberían buscar métodos para evitar que estas manipulaciones empeoren el dolor del paciente.

Dessotte et al.¹⁷ en su estudio correlacional prospectivo analiza los estresores percibidos pos los pacientes de cirugía cardíaca. Sus pacientes identificaron como mayores fuentes de estrés el tener sed, quedarse con tubos y/o sondas y el no poder dormir. Los menos estresantes fueron que enfermería no se presentase por su nombre, que se prestara más atención a los monitores que al paciente y el volumen alto de conversación. Cabe decir que el dolor ocupó el sexto lugar como factor estresante.

Son datos a tener en cuenta, ya que si podemos controlar en nivel de estrés de los pacientes seguramente se pueda realizar un manejo más efectivo del dolor. La sed se puede paliar humedeciendo los labios y boca con gasas húmedas y llevando un correcto balance hídrico. La falta de sueño controlando el ambiente dónde se encuentra el enfermo, procurar que únicamente haya la luz y el ruido estrictamente necesarios. El estrés causado por tubos y sondas es el de más difícil manejo, pero quizás se pueda disminuir proporcionando al paciente toda la información a cerca de éstos.

Un último factor analizado por Gómez et al.¹⁶ es la presencia de drenajes. Resultó que los pacientes portadores de drenajes expresaban menores calificaciones de dolor que los que no los llevaban. Argumenta que esto podría ser debido a que los portadores de drenajes en el hospital del estudio son tratados con mayores niveles de analgesia.

Los diferentes niveles de analgesia viene siendo un factor reincidente en esta revisión. No es un factor en el que quiera profundizar, porque enfermería no tiene poder en la prescripción de fármacos, pero sí hay una reflexión que me gustaría hacer. En los diferentes estudios ya mencionados anteriormente, muchas de las explicaciones que se dan para una intensidad del dolor mayor o menor es a causa de la analgesia pautada. Dan a entender que la analgesia se pauta según el procedimiento y no según el dolor que sufre el paciente, de manera que si es una cirugía menor, la analgesia es menor, aunque el paciente no tenga un buen control del dolor con la analgesia pautada. No creo que éste sea un buen criterio para realizar una pauta analgésica, quizá para la pauta inicial sí, porque no se sabe cuál va a ser el dolor resultante, pero debería modificarse a medida que el dolor va también modificándose.

Moreno et al.¹¹ en su estudio de 2017 analizó dos factores que no están contemplados anteriormente en este trabajo. Se trata de cómo influyen los conocimientos y la formación de la enfermera y su carga de trabajo en la intensidad de dolor del postoperado.

El estudio se realizó con 31 enfermeras que trabajan con los pacientes en el postoperatorio, también se incluyeron las auxiliares de enfermería con nivel de formación de enfermería general o licenciadas en enfermería. El 54,8% tenía el nivel de enfermera general, el 9,7% de las auxiliares poseía un nivel de formación de enfermería general.

La media de conocimiento se ubicó en un 54,4 sobre 100. Refirieron no haberse formado en manejo del dolor.

La media de pacientes asignados por turnos fue 10,42 pacientes por enfermera.

No encontraron relación entre la intensidad del dolor y el conocimiento del personal de enfermería sobre el manejo del dolor, aunque teniendo en cuenta que el personal no había recibido formación específica, es difícil hacer esta afirmación.

Sí se demostró la asociación entre la carga de trabajo de las enfermeras y el adecuado control del dolor postoperatorio. Un mayor índice enfermera-paciente provoca una sobrecarga de trabajo, con la consiguiente falta de tiempo para responder a las demandas sobre el manejo del dolor de los pacientes en el postoperatorio. Casi un 10% de los pacientes tuvieron que esperar más de 20 minutos a que se les administrase la analgesia.

También apunta la poca orientación que enfermería le da al paciente, sólo el 1,3% de los pacientes refirió recibir información sobre el manejo del dolor por parte de la enfermera. Tampoco se usó ninguna alternativa no farmacológica para intentar mitigar el dolor, aunque algunos pacientes señalaron el cambio de posición como una de ellas. Estas cifras se sitúan por debajo del estudio de Moreno et al. en 2014¹² en el que 8,3% de los paciente refirió haber recibido información por parte de la enfermera y el 9,8% de los pacientes solicitaron medidas no farmacológicas en las que se les ofreció cambio postural, hielo y fomento caliente.

Esto muestra un empeoramiento en la atención de enfermería en 3 años y demuestra que la enfermera, por el motivo que sea, dedica menos tiempo al paciente, en informarlo sobre el manejo del dolor y alternativas no farmacológicas.

Van Dijk et al.¹⁹ realizó un estudio en el que analizaba la influencia de los conocimientos y creencias tanto de las enfermeras como de los pacientes en el dolor postoperatorio. Por una parte se analizó los conocimientos y creencias sobre el manejo del dolor postoperatorio en pacientes y enfermeras. Por otra la influencia de la información específica por escrito sobre sus conocimientos y creencias.

El grupo de pacientes control, que iban a someterse a cirugía electiva, recibió un sobre opaco con un cuestionario, el grupo intervención recibió además información por escrito dentro del sobre que debían leer antes de contestar al cuestionario.

Las enfermeras recibieron un e-mail con un link que las dirigía a un cuestionario online que debían contestar de manera anónima.

Se analizaron 760 pacientes, 381 en el grupo de intervención y 379 en el de control. El 79% se mostró neutral o de acuerdo con que el uso de analgesia puede producir fácilmente adicción, el 60% refirió estar de acuerdo o neutral con que hay que guardar la analgesia para cuando el dolor empeora y el 37% estaba de acuerdo o con opinión neutral acerca de que la morfina sólo se administra en casos de cáncer terminales. Cabe comentar que el 85% de los pacientes había sido intervenido con anterioridad.

En el caso de las enfermeras el 51% se mostró neutral o de acuerdo con que el uso de analgesia puede producir fácilmente adicción, es un porcentaje muy alto para tratarse de personal sanitario que debe administrar analgesia para un correcto manejo del dolor. También se advirtió que únicamente el 63% de las puntuaciones de dolor del paciente cuadran con la impresión de la enfermera sobre éste. Hay que recordar que el dolor es subjetivo y que cada paciente lo afronta de manera diferente, en primer lugar la enfermera no debería subestimar el dolor de su paciente y en segundo la impresión de la enfermera sobre el dolor del paciente no debería influir en su manejo.

El grupo intervención de pacientes demostró tener más conocimientos sobre el dolor, pero éstos no modificaron en manera alguna sus creencias.

Moreno et al. en su estudio de 2014¹² también menciona que las dosis de opioides no se administran correctamente por miedo del personal sanitario a causar depresión respiratoria y adicción, esto demuestra falta de conocimientos de los profesionales. “Existe una subutilización de los analgésicos y opioides de acuerdo con las pautas analgésicas prescritas”.

También expone dos premisas claves, a mi parecer, como son que el manejo del dolor postoperatorio es un reto que requiere de la participación de todo el equipo multidisciplinario y que el rol de la enfermara en éste es fundamental en su valoración, manejo de medicación y educación al paciente.

Según los resultados obtenidos el 77,7% de los pacientes recibieron un manejo adecuado del dolor, eso nos deja con un 22,3% de pacientes con un manejo inadecuado, es un porcentaje demasiado alto. Aquí el tiempo de espera promedio entre la demanda de analgesia y su administración fue de 4,66 minutos.

Los pacientes de su estudio refirieron una satisfacción con el manejo del dolor por parte de enfermería 9,33 sobre 10 y los pacientes que recibieron orientación (el 8,3%) resultaron ser los que mejores puntuaciones de satisfacción otorgaron.

Se debe apuntar que a mayor intensidad del dolor durante las primeras 24h postoperatorias menor satisfacción con su manejo se mostró.

Está claro que el papel de enfermería es clave para un buen manejo del dolor y que se precisan de más intervenciones de enfermería en éste. En toda la búsqueda únicamente se encontraron 3 artículos en los que se estudiasen intervenciones enfermeras para el manejo del dolor, cosa que muestra que la enfermera toma un papel pasivo en éste y además realiza poca investigación sobre el tema.

Miguel y Sagardoy analizaron los efectos del uso de un tríptico informativo en la reducción de la ansiedad y el dolor postoperatorio en pacientes sometidos a cirugía urológica¹⁵. Un estudio muy interesante teniendo en cuenta que, como ya hemos visto en los anteriores estudios, se ha demostrado que la ansiedad va directamente ligada al dolor postoperatorio.