Revistas / NPunto Volumen VII. Número 79. Octubre 2024 / ABORDAJE FISIOTERAPÉUTICO DEL DOLOR CRÓNICO EN PERSONAS CON DISCAPACIDAD: ENFOQUES MULTIDISCIPLINARIOS Y TRATAMIENTO BASADO EN LA EVIDENCIA

ABORDAJE FISIOTERAPÉUTICO DEL DOLOR CRÓNICO EN PERSONAS CON DISCAPACIDAD: ENFOQUES MULTIDISCIPLINARIOS Y TRATAMIENTO BASADO EN LA EVIDENCIA, NPunto Volumen VII. Número 79. Octubre 2024


ABORDAJE FISIOTERAPÉUTICO DEL DOLOR CRÓNICO EN PERSONAS CON DISCAPACIDAD: ENFOQUES MULTIDISCIPLINARIOS Y TRATAMIENTO BASADO EN LA EVIDENCIA

Hamida Driss, Yesmin Fisioterapeuta en Centro de Atención a la Discapacidad Intelectual y en el Servicio de Salud de Melilla.



PHYSIOTHERAPEUTIC APPROACH TO CHRONIC PAIN IN PEOPLE WITH DISABILITIES: MULTIDISCIPLINARY APPROACHES AND EVIDENCE-BASED TREATMENT

 

RESUMEN

El presente artículo se centra en la comprensión y tratamiento del dolor crónico en personas con discapacidad. El dolor crónico es un problema complejo y multifactorial que afecta significativamente la calidad de vida de quienes lo padecen.

El texto subraya la necesidad de un abordaje multidisciplinario, que considere no solo los aspectos físicos del dolor, sino también los factores psicológicos, sociales y emocionales que lo modulan. Se analizan diversas teorías del dolor, como la teoría de la neuromatriz y la teoría del control de la compuerta, que han evolucionado la comprensión del dolor crónico y su tratamiento.

Además, el artículo aborda la importancia de la fisioterapia en el manejo del dolor, proponiendo intervenciones basadas en la evidencia, como la educación terapéutica y el ejercicio progresivo. También se enfatiza la necesidad de tratamientos individualizados que contemplen la totalidad de la experiencia del paciente, mejorando su calidad de vida y su capacidad para manejar el dolor de manera efectiva.

Palabras clave: Discapacidad, dolor, crónico, comprensión, tratamiento, calidad de vida, abordaje multidisciplinar.

 

ABSTRACT

The present article focuses on understanding and treating chronic pain in individuals with disabilities. Chronic pain is a complex and multifactorial problem that significantly impacts the quality of life of those who suffer from it.

The text emphasizes the need for a multidisciplinary approach that considers not only the physical aspects of pain but also the psychological, social, and emotional factors that modulate it. Various pain theories, such as the neuromatrix theory and the gate control theory, are analyzed, highlighting how they have evolved the understanding and treatment of chronic pain.

Furthermore, the article addresses the importance of physiotherapy in pain management, proposing evidence-based interventions like therapeutic education and progressive exercise. It also underscores the need for individualized treatments that encompass the entirety of the patient’s experience, improving their quality of life and ability to manage pain effectively.

Keywords: Disability, pain, chronic, understanding, treatment, quality of life, multidisciplinary approach.

 

INTRODUCCIÓN

RELEVANCIA DEL TEMA Y OBJETIVOS

Según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP),  “el dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión real o potencial o descrita en términos de dicha lesión” (IASP, 1979).

En concreto, el dolor crónico es una condición que afecta a una parte significativa de la población mundial, con valores que sugieren que alrededor del 20% de los adultos experimentan algún tipo de dolor crónico (Breivik et al., 2006).

Este tipo de dolor no solo tiene consecuencias físicas, sino también psicológicas y sociales, lo que lo convierte en una de las principales causas de discapacidad y disminución de la calidad de vida (Gatchel et al., 2012).

Cuando se observa el impacto del dolor crónico en personas con discapacidad, la situación se vuelve aún más compleja y preocupante, ya que la interacción entre el dolor crónico y la discapacidad plantea desafíos únicos en términos de diagnóstico, tratamiento y manejo efectivo. Las personas con discapacidad ya enfrentan desafíos significativos debido a sus limitaciones físicas o mentales, y la presencia de dolor crónico puede exacerbar estos problemas de manera exponencial. Según la Organización mundial de la salud, una de cada seis personas en todo el mundo sufre una discapacidad importante, es decir, entorno a 1300 millones de personas, donde una proporción considerable sufre de dolor crónico, creando un doble desafío para la salud y el bienestar (Organización Mundial de la Salud [OMS], 2023).

Además, cabe destacar que este colectivo tiene el doble de riesgo de sufrir patologías tales como la depresión, el asma, la diabetes, entre otros (OMS, 2023).

Por otra parte, el dolor crónico en personas con discapacidad puede originarse por diversas razones, incluyendo lesiones previas, enfermedades degenerativas, condiciones neurológicas y alteraciones biomecánicas. Independientemente de su origen, el dolor crónico tiene un impacto importante en la vida diaria de estas personas. La disminución de la movilidad y la funcionalidad puede llevar a una mayor dependencia de los cuidadores, pérdida de empleo, aislamiento social y deterioro de la salud mental (Eccleston, Williams y Morley, 2013). La presencia constante de dolor también puede afectar negativamente en el sueño, la alimentación y la capacidad de realizar actividades básicas de la vida diaria, manteniendo y empeorando así el deterioro físico y emocional.

El dolor crónico en personas con discapacidad no solo afecta al individuo, sino que también tiene un impacto significativo en sus familias y en la sociedad en general. Los cuidadores de personas con discapacidad y dolor crónico a menudo experimentan altos niveles de estrés y agotamiento, lo que puede afectar su propia salud y bienestar (Van Exel, De Graaf y Brouwer, 2008). El manejo inadecuado del dolor crónico conlleva costos económicos elevados, debido a la necesidad de atención médica continua, tratamientos farmacológicos y pérdida de productividad laboral (Gaskin y Richard, 2012)

En este contexto, el abordaje fisioterapéutico del dolor crónico en personas con discapacidad se presenta como una necesidad de primer orden. La fisioterapia no solo puede aliviar el dolor, sino también mejorar la movilidad, la fuerza y la funcionalidad general del paciente. Además, las intervenciones fisioterapéuticas pueden reducir la dependencia de los medicamentos, minimizar los efectos secundarios y promover un enfoque más holístico y personalizado del tratamiento (Brosseau et al., 2015). Sin embargo, la efectividad de la fisioterapia en el manejo del dolor crónico depende de un enfoque multidisciplinario que integre diversas áreas del conocimiento y la práctica clínica.

La naturaleza múltiple del dolor crónico le da ese gran valor al enfoque multidisciplinario. Para abordar de manera efectiva el dolor crónico en personas con discapacidad, es fundamental considerar no solo los aspectos físicos, sino también los factores psicológicos y sociales que contribuyen al dolor.  La colaboración entre fisioterapeutas, médicos, psicólogos, terapeutas ocupacionales y otros profesionales de la salud es esencial para desarrollar un plan de tratamiento integral que aborde todas las dimensiones del dolor y la discapacidad (Turk, Swanson y Gatchel, 2008).

En la última década, el campo de la fisioterapia ha avanzado significativamente, con nuevas investigaciones y tecnologías que han ampliado las posibilidades de tratamiento para el dolor crónico. La aplicación de técnicas innovadoras, como la terapia manual avanzada, la neuroestimulación y la realidad virtual, ha mostrado resultados esperanzadores en la reducción del dolor, así como de la mejora en la funcionalidad en personas con discapacidad (Dorsey y Topol, 2020). Además, la creciente base de evidencia científica proporciona una guía sólida para la implementación de intervenciones eficaces y seguras.

En resumen, el dolor crónico en personas con discapacidad es un problema de salud pública de gran relevancia que requiere una atención urgente y un enfoque integral. La fisioterapia, como parte de un equipo multidisciplinario, juega un papel crucial en el manejo del dolor crónico y en la mejora de la calidad de vida de estas personas. El presente artículo tiene por objeto proporcionar una visión comprensiva y basada en la evidencia de las mejores prácticas y estrategias para abordar este complejo desafío, con el objetivo de equipar a los profesionales de la salud con las herramientas necesarias para ofrecer una atención de alta calidad y centrada en el paciente.

Como objetivos específicos, se presentan:

  • Describir la fisiopatología del dolor crónico. Proporcionar una comprensión profunda de los mecanismos biológicos y neurológicos del dolor crónico, y como éstas interactúan con las diferentes discapacidades
  • Analizar la epidemiología del dolor crónico en personas con discapacidad.
  • Presentar métodos de evaluación y diagnóstico. Discutir las herramientas y técnicas utilizadas para evaluar el dolor crónico en personas con discapacidad, destacando la importancia de una evaluación multidimensional que considere aspectos físicos, emocionales y sociales.
  • Revisar las técnicas de fisioterapia más efectivas para el manejo del dolor crónico, incluyendo terapias manuales, ejercicio terapéutico y modalidades físicas.
  • Subrayar la importancia del enfoque multidisciplinario, subrayando la necesidad de un trabajo colaborativo entre diversos profesionales de la salud para un manejo integral del dolor crónico.
  • Proveer un marco para el tratamiento basado en la evidencia.
  • Mostrar innovaciones y tecnologías emergentes en el campo de la fisioterapia y el manejo del dolor crónico

 

TEORÍA Y CONCEPTOS BÁSICOS

DEFINICIÓN DE DOLOR (VIDAL, 2020)

En 1978, el Subcomité de Taxonomía de la IASP define “el dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión real o potencial o descrita en términos de dicha lesión” (IASP, 1978). Posteriormente, en 2008, se modifica la definición. La definición anterior incluía los procesos de disfunción del sistema nervioso, y la definición modificada ahora se limita a los casos que impliquen una lesión objetiva o una enfermedad del sistema nervioso somatosensorial (Jensen y Gebhart, 2008).

En 2017 la IASP introdujo el término “dolor nociplástico” para abordar los casos en los que, aunque no hay una lesión objetiva identificable, existen alteraciones funcionales en el sistema nervioso nociceptivo, observable en patologías como la fibromialgia o el síndrome del intestino irritable (Kosek et al., 2016).

En 2020 se elabora una nueva definición del dolor: “el dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada a una lesión tisular real o potencial” (Raja et al., 2020).

La evolución de la definición del dolor por parte de la IASP refleja un esfuerzo continuo por capturar la complejidad de esta experiencia humana. Cada actualización de la definición ha sido un paso hacia una comprensión más precisa y holística del dolor, considerando no solo los aspectos físicos sino también los emocionales y funcionales.

 

Evolución de la definición de dolor

 

DOLOR A LO LARGO DE LA HISTORIA

A lo largo de las culturas de todos los tiempos, el dolor ha sido una preocupación constante. Existen descripciones en literatura científica, humanística y filosófica de todas las épocas. Por este motivo, es natural que el hombre preste atención en entender la naturaleza del dolor e intente controlarlo (Apkarian et al., 2011); Flor y Turk, 2011).

En la prehistoria, el hombre tuvo pocas dificultades para entender el dolor que le provocaba una herida de flecha o el ataque de un animal. Sin embargo, era más preocupante el dolor que provenía de su organismo interno, lo percibía como algo de origen místico. Para aliviar este dolor interno acudía la cabeza de familia, generalmente una mujer (Cohen et al., 2013).

Gradualmente fueron apareciendo los chamanes, quienes realizaban sus tareas en casa. En ocasiones, el curandero llegaba a causar heridas a la persona ya enferma, con el fin de succionar los demonios y posteriormente neutralizarlos con sus mezclas (Flor y Turk, 2011)

Los antiguos egipcios creían que el dolor interno era el resultado de la influencia de sus dioses o que provenía del hecho de que los espíritus llegaban durante la noche y entraban por la nariz u oídos mientras dormían. Se pensaba que estos mismos espíritus podían abandonar el cuerpo a través de la orina, heces, vómitos estornudos o el sudor. De acuerdo con escritos antiguos, en el organismo existe una gran red de vasos que transportan el soplo de vida y las sensaciones hacia el corazón. Este es el principio que se basa en que la actividad sensorial y los sufrimientos residen en el corazón, principio que se mantuvo más de 2000 años (Trace y Mantyh, 2007).

Por otro lado, la literatura hindú presenta conocimientos tradicionales según escritos en los Vedas y los Upanishads. Buda relacionó el dolor con los deseos frustrados. Al igual que los egipcios, los indios pensaban que en el corazón residía el centro del dolor y de los sentimientos (Kosek et al., 2016).

En los escritos en China, en tiempos del emperador amarillo, Huang Ti, alrededor de 2600 años a.C., está registrada la norma de la medicina china, que dice que una misma persona tiene dos fuerzas, el Yin (fuerza femenina, negativa y pasiva) y el Yang (fuerza masculina, positiva y activa), ambas equilibradas por la energía vital llamada chi. La deficiencia o el exceso de chi, es decir, el desequilibrio de las fuerzas es lo que provoca la enfermedad y el dolor. La acupuntura es una terapia que corrige este desnivel a través de los más de 365 puntos localizados a lo largo de los 14 meridianos o canales conectados con los órganos internos por donde circula el chi (Malfliet et al., 2018).

Los griegos antiguos fueron los primeros en el estudio de la naturaleza de las sensaciones y de los órganos de los sentidos. Alcmeón de Crotona, discípulo de Pitágoras, además de distinguir las venas y arterias, fue el primero que pensó que el cerebro, y no el corazón, era el centro de los sentidos y de la inteligencia, concepto que, en principio, fue rechazado por filósofos de su época (Turner y Chapman, 1982).

Hipócrates (mediados del s. V – primer tercio del IV a.C.) sostiene en su Corpus hipocraticum la teoría de los cuatro humores: sangre, flema, bilis negra o melancolé y la bilis amarilla o colé, según la cual el dolor surge cuando la cantidad de alguno de estos aumenta o disminuye.

Platón (384-322 a. C.) reconoció los 5 sentidos, pero el cerebro no tenía ninguna función en los procesos sensoriales más que la de enfriar el aire y la sangre calientes que nacían del corazón. El dolor, por lo tanto, era un exceso de calor vital.

En la Roma antigua, Celso consideró al dolor, junto con el rubor, tumor y calor, como uno de los cuatro signos cardinales de la inflamación. Reconoció las ideas de Erasístrato y Herófilo en cuanto al dolor, pero no creyó que los nervios eran sus posibles conductores. Herófilo fue el primero que lanzó la hipótesis de que el cerebro es el órgano central del sistema nervioso y la sede de la inteligencia y de los sentimientos.

A lo largo de cuatro siglos, los estudios de los egipcios y griegos fue desconocido para el mundo romano, hasta Galeno (131-200 d.C.). Realizó muchos estudios sobre la fisiología sensorial y restableció la importancia de los nervios centrales y periféricos. Además, definió tres clases de nervios: 1. Nervios “blandos” con funciones sensoriales; 2. Nervios “duros”, con funciones motoras; 3. Los encargados de sentir el dolor (Melzack y Wall, 1965).

Durante la Edad Media, la filosofía de Aristóteles fue dominante. Avicena (980-1038 d.C.), característico en la época, describió cincos sentidos externos y cinco internos, y los localizó en los ventrículos cerebrales. Describió la etiología de 15 tipos de dolor, sugiriendo el ejercicio, el calor, el masaje, el opio y otras drogas, como analgésicos.

Después de la Edad Media, llega Leonardo da Vinci, quien consideró que los nervios eran estructuras tubulares y que el dolor estaba relacionado con el tacto.

Durante el s. XVII, William Harvey, quien en 1628 descubrió la circulación de la sangre, pensaba que el corazón era el centro de los sentimientos. Sin embargo, René Descartes (1596-1650) se sumó a la teoría galénica, considerando que el cerebro era el inicio de las funciones motoras y sensoriales. En su libro L’Homme, Descartes describió los resultados de sus extensos estudios anatómicos y de la fisiología sensorial, pensando que los nervios periféricos eran tubos formados por hebras finas que a su vez conectaban el cerebro con las terminaciones nerviosas de la piel y de otros tejidos. Descartes fue el precursor de la teoría de la especificad nerviosa (Tracey y Mantyh, 2007).

En el siglo XVIII se siguieron las ideas de Hipócrates y Aristóteles en cuanto al origen cardíaco de las sensaciones. En esta época, Willis, Borelli, Malpighi y otros, realizaron avances en cuanto a anatomía y fisiología del sistema nervioso central. A finales de esta época, se dio un gran paso en cuanto al tratamiento del dolor, cuando Priestley descubrió el óxido nitroso, Davy sus propiedades analgésicas y Lister puso en boga la anestesia (Cohen, Quintner y Buchanan, 2013).

A principios del siglo XIX, surgió la fisiología como ciencia experimental independiente, que permitió la investigación científica de las sensaciones en general y del dolor en particular. Bell y Magendie, a través de sus estudios experimentales en animales, demostraron que las raíces espinales anteriores y posteriores eran motoras y sensitivas respectivamente. Posteriormente, Johannes Muller, en 1840 justificó que el cerebro recibe información de objetos externos y estructuras corporales, solo a través de los nervios sensitivos (Sluka y Walsh, 2003).

En 1965, Ronald Melzack y Patrick Wall propusieron la teoría de la puerta de control del dolor, una de las teorías más influyentes en la neurofisiología del dolor (Melzack y Wall, 1965). Más recientemente, Melzack (1999) desarrolló la teoría de la neuromatriz del dolor. En la actualidad, la investigación sobre el dolor continúa avanzando, con un creciente énfasis en la comprensión de los mecanismos biológicos, psicológicos y sociales que contribuyen a la experiencia del dolor crónico. Las intervenciones modernas se centran en abordar estos múltiples aspectos del dolor para proporcionar un tratamiento más holístico y eficaz (Flor y Turk, 2011; Kosek et al., 2016).

 

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR

La percepción del dolor es un fenómeno complejo influenciado por múltiples factores que interactúan entre sí. Estos factores incluyen aspectos psicológicos, sociales, culturales, genéticos y experiencias previas. La comprensión de estos factores es esencial para un manejo efectivo del dolor, especialmente en el contexto del dolor crónico. A partir de 1960 comenzaron a surgir las teorías del dolor, como la “teoría de la compuerta” de Melzack y Wall o la teoría de la neuromatriz del dolor que explicaremos más adelante. Ambas teorías aportan que los procesos psicológicos y fisiológicos modifican la percepción, transmisión y evaluación del dolor, pudiendo ser la causa de su cronicidad y prolongación (Melzack y Wall, 1965; Melzack, 1999).

Además, se ha identificado una conexión entre la experiencia de dolor físico y el dolor social, donde la percepción de exclusión o rechazo por parte de personas o grupos deseados puede desencadenar una reacción emocional similar al dolor físico, generando sufrimiento emocional (Pérez-Martín, et al., 2020).

También se ha observado en que la divulgación emocional escrita del trauma influye en la sensibilidad del dolor, sobre todo en mujeres con antecedentes traumáticos, sugiriendo que la relevación del trauma puede alterar la sensibilidad del dolor (Creech et al., 2011).

Por otro lado, aquellos individuos con dolor físico crónico son más susceptibles a conflictos sociales frecuentes y muestran una mayor reactividad a estresores interpersonales, lo que puede complicar la percepción del dolor y requerir estrategias de afrontamiento diferentes (Pérez-Martín, et al., 2020).

Los factores cognitivos, que son aquellos relacionados con las creencias, actitudes, juicios, expectativas y representaciones que el paciente tiene acerca de su propia experiencia dolorosa. Cuando estos aspectos son positivos y orientan al individuo hacia la realización de conductas adaptativas (como las creencias de autoeficacia), ayudan a disminuir la intensidad del dolor. Sin embargo, si el individuo tiene creencias negativas caracterizadas por la negación o la pasividad, la intensidad del dolor puede aumentar, afectando la adherencia al tratamiento, la asistencia a las instituciones de salud y las expectativas de recuperación (Bandura, 2007; Turner et al., 2000).

Los pensamientos comúnmente asociados a la incapacidad que genera el dolor incluyen el temor a moverse o volver a lesionarse, creencias erróneas sobre el dolor, el significado atribuido a los síntomas. La habilidad percibida para controlar el dolor y el impacto que este tiene en la vida diaria (Crombez et al., 1999).

La ansiedad y el estrés pueden amplificar la percepción del dolor. Ese estrés agudo o crónico puede aumentar la tensión muscular y la liberación de hormonas del estrés, lo que puede exacerbar el dolor (Villemure y Bushnell, 2002).

 

TEORÍAS DEL DOLOR
TEORÍA DE LA ESPECIFICIDAD

Teoría propuesta originalmente por Descartes en el siglo XVII, y más tarde formulada por Schiff en 1858 (Cabral, 1993). Defiende que el dolor es una sensación específica que se origina de la estimulación de receptores específicos del dolor (nociceptores) que envían señales directamente a centros cerebrales específicos. Según esta teoría, el dolor tiene un camino directo y predefinido desde la periferia hasta el cerebro, donde existe una relación lineal entre el daño tisular y la percepción del dolor (Melzack y Wall, 1965).

Investigaciones recientes desgranan esta teoría al demostrar que, aun existiendo receptores específicos para el dolor, la percepción del dolor es un proceso mucho más complejo, pudiéndose modular. Estudios neurofisiológicos han mostrado que tanto factores emocionales y cognitivos, como señalábamos anteriormente, pueden influir en la percepción del dolor, incluso en situaciones donde el daño tisular es evidente (Apkarian et al., 2011).

 

TEORÍA DE LA INTENSIDAD

La teoría de la intensidad sugiere que el dolor no es el resultado de estímulos específicos sino de la intensidad de la estimulación. Esta teoría sostiene que cualquier tipo de estímulo sensorial que puede causar dolor si su intensidad es lo suficientemente alta. La percepción del dolor se considera una función de la frecuencia de los impulsos nerviosos que alcanzan el cerebro (Erickson, 1977).

Estudios recientes han apoyado la idea de que la intensidad de la estimulación puede influir en la percepción del dolor, pero también han destacado la importancia de factores moduladores. La variabilidad individual en la percepción del dolor y la capacidad de adaptación del sistema nervioso central indican que la teoría de la intensidad es solo una parte del complejo proceso de percepción del dolor (Tracey y Mantyh, 2007)

 

TEORÍA DEL CONTROL DE LA COMPUERTA

La teoría del control de la compuerta del dolor, propuesta por Ronald Melzack y Patrick Wall en 1965, ha marcado un antes y un después en el campo de la neurociencia del dolor. Basada en que la percepción del dolor no es simplemente el resultado de la activación de las fibras nerviosas periféricas, sino que también está modulada por mecanismos en la médula espinal (Cerveró, 2016).

Según esta teoría, la transmisión de la señal dolorosa puede ser modulada en la médula espinal por interneuronas inhibidoras y excitatorias. Estas interneuronas actúan como una “compuerta”, que puede modular o controlar la transmisión de la señal de dolor hacia el cerebro. Por lo tanto, la percepción del dolor puede ser regulada por factores emocionales, cognitivos y sensoriales que actúan en esta “compuerta” (Cerveró, 2016).

Por otro lado, ciertos estudios han puesto en duda la especificidad de los mecanismos propuestos por dicha teoría y han señalado que el dolor es un fenómeno complejo que involucra múltiples sistemas neuronales y neurotransmisores. A pesar de ello, esta teoría ha tenido un impacto significativo en la investigación y el tratamiento del dolor, estimulando el desarrollo de nuevas terapias analgésicas, como la estimulación eléctrica transcutánea de nervios periféricos (TENS) y otras formas de neuromodulación (Cerveró, 2016).

 

TEORÍA DE LA NEUROMATRIZ

La teoría de la neuromatriz, desarrollada por Melzack en 1999, desarrolla la teoría de control de la compuerta al proponer que el cerebro contiene una red de neuronas, llamada neuromatriz, que integra multitud de estímulos y genera la percepción del dolor (Melzack, 1999).

Esta teoría revolucionó la comprensión del dolor crónico, donde la neuromatriz es la encargada de procesar la información sensorial, emocional y cognitiva relacionada con el dolor, y está compuesta por diversas áreas del sistema nervioso central, como la corteza somatosensorial, el sistema límbico y componentes talamocorticales (Rocha, Juárez y Ferretiz, 2019).

Según esta teoría, la experiencia del dolor no solo está determinada por la señal de dolor proveniente de la lesión periférica, sino que también se influencia por factores emocionales, cognitivos y ambientales. Relaciona las experiencias pasadas, las emociones y las expectativas de una persona con la modulación de la percepción del dolor (Rocha, Juárez y Ferretiz, 2019).

La neuromatriz ofrece una explicación más completa y holística del dolor crónico, permitiendo entender fenómenos como el dolor del miembro fantasma, la fibromialgia y otros trastornos dolorosos complejos. Además, ha permitido abrir puertas en el campo de la neuromodulación, ofreciendo estrategias innovadoras para el manejo del dolor crónico y otras condiciones neurológicas (Rocha, Juárez y Ferretiz, 2019).

 

TEORÍA DEL DOLOR NOCIPLÁSTICO

En 2017 la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor introdujo el concepto de dolor nociplástico (Zarpadiel-Sánchez, 2020).

Este concepto se introduce para diferenciar el dolor nociplástico del dolor neuropático. En el dolor neuropático, el sistema somatosensorial se encuentra alterado, encargado de percibir y procesar estímulos como el tacto, la temperatura y el dolor, en el dolor nociplástico tanto el sistema somatosensorial como el tejido nervioso no presentan daños (Zarpadiel-Sánchez, 2020). La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) ha subrayado que el dolor nociceptivo y el dolor nociplástico no son excluyentes y pueden coexistir (IASP, 2017).

La perpetuación del dolor nociplástico está relacionada con diversos factores psicosociales, los cuales contribuyen a la generación de cambios plásticos en las neuronas. Esto induce señales erróneas de daño en los tejidos que llegan al cerebro, el cual responde manteniendo un estado de alerta, amplificando las señales y perpetuando el dolor. El dolor nociplástico no se considera un diagnóstico médico como tal, sino que reúne un conjunto de síntomas para uso clínico. Algunos de las afectaciones reunidas bajo este concepto son la fibromialgia, el dolor crónico de espalda inespecífico, entre otros (Kosef et al., 2016).

El tratamiento de este tipo de dolor no es fácil, estableciéndose programas de control del dolor. Según estudios recientes, observados en Chimenti et al., (2018), la educación terapéutica y el entrenamiento físico son primordiales para mejorar este tipo de dolor. El paciente debe entender el proceso de su dolor con el fin de cambiar sus percepciones equivocadas, ya que este tipo de dolor está relacionado con factores psicosociales como el estrés o la ansiedad. Además, también se ha demostrado que el ejercicio terapéutico progresivo y a largo plazo ayuda a disminuir la excitación nerviosa y reducir el dolor. Se ha demostrado el uso de terapia manual, movilización articular y TENS como métodos analgésicos. El ejercicio es el método más efectivo para mejorar el dolor en estos pacientes (Chimenti, Frey-Law y Sluka, 2018; Nijs et al., 2018)

Teorías del Dolor

 

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR

El dolor se clasifica atendiendo a diversos criterios que se encuentran en relación con manifestaciones e impacto en el paciente, como puede ser la duración, fisiopatología, etiología, entre otros (Observatorio del Dolor, 2022).

En función de la duración, podemos diferenciar dolor agudo o crónico.

  • Dolor agudo: Es de corta duración y generalmente se resuelve con la curación del tejido subyacente. Es una señal de advertencia del cuerpo sobre una posible lesión
  • Dolor crónico: Persiste más allá del tiempo normal de curación, generalmente más de tres a seis meses. El dolor puede ser constante o intermitente y tiene un impacto significativo en la calidad de vida del paciente. Tiene un carácter multifactorial, influenciado por factores biológicos, psicológicos y sociales (Organización Mundial de la Salud, 2022)

En función a los criterios de ubicación anatómica descritos por la OMS en la Clasificación internacional de Enfermedades CIE-11 (OMS, 2019), el dolor crónico se puede clasificar en siete grupos distintos:

  • Primario: Alteración funcional por motivos biológicos, psicológicos o sociales
  • Oncológico: Cáncer o metástasis o por el tratamiento de este
  • Postquirúrgico o postraumático
  • Neuropático: Lesión del sistema nervioso
  • Orofacial y cefalea: Lesiones bucofaciales y dolor de cabeza manifestado al menos la mitad de los días durante más de 3 meses.
  • Visceral
  • Musculoesquelético: En huesos, articulaciones, músculos, columna vertebral, tendones o tejidos blandos.

En función a la fisiopatología del dolor, la clasificación cambia, englobando tanto patologías agudas como crónicas:

  • Dolor nociceptivo: Siendo el resultado de la activación de nociceptores ante estímulos potencialmente dañinos. Este tipo de dolor se puede dividir en dolor somático (surge de la piel, músculos, huesos y tejidos conectivos, caracterizándose por ser bien localizado y a menudo descrito como punzante o doloroso) y dolor visceral (proviene de los órganos internos, pudiendo ser difuso y menos localizado, a menudo descrito como una sensación de presión, calambres o dolor profundo).
  • Dolor neuropático: Causado por una lesión del sistema somatosensorial. Es frecuente que se describa como ardor, punzadas, hormigueo o descarga eléctrica. Este tipo de dolor se diferencia en periférico (en nervios periféricos) y central (en sistema nervioso central)
  • Dolor nociplástico: Como ya hemos comentado, este tipo de dolor es relativamente nuevo y describe el dolor que no puede ser explicado completamente por el daño tisular o la lesión del sistema somatosensorial. El sistema nervioso se encuentra con una sensibilidad aumentada y existe una percepción anormal del dolor sin daño en los tejidos o el sistema nervioso (Kosef et al., 2016).
  • Dolor psicológico: Es una forma de dolor que surge de factores emocionales, cognitivos o conductuales. Este tipo de dolor a menudo se entrelaza con el dolor físico, exacerbando la percepción de este y complicando su manejo.
  • Dolor referido: En un dolor localizado en un área diferente del origen. Un ejemplo claro es el dolor de un ataque cardíaco sentido en el brazo, mandíbula o cuello (Chimenti, Frey-Law y Sluka, 2018).

En función a la afección que suponga el dolor en el organismo, se puede hacer una diferenciación entre los diversos sistemas afectados, siendo las manifestaciones más comunes de dolor crónico las del sistema nervioso y el sistema musculoesquelético (Hadi et al., 2018; Pain Management Education at UCSF, 2021).

De forma paralela a las clasificaciones anteriores, es habitual la distinción del dolor según su etiología: oncológico o no oncológico, donde el dolor oncológico deriva de la propia enfermedad, por invasión y compresión de estructuras, de los efectos y comorbilidades de esta de los tratamientos utilizados. Sin embargo, el dolor no oncológico incluye aquellas dolencias que no son secundarias a un proceso oncológico o sus tratamientos (Korwisi et al., 2020; Pain Management Education at UCSF, 2021)

La enfermedad de dolor crónico presenta un gran impacto negativo en la calidad de vida del paciente, limitando sus actividades de la vida diaria. La dificultad a la hora de desarrollar una actividad profesional, física o diaria supone una gran carga para el paciente y su entorno (Hadi et al., 2018). Además, habría quw tener en cuenta el impacto sanitario de la enfermedad y la afectación biológica, psicológica y social del paciente (Korwisi et al., 2020; Pain Management Education at UCSF, 2021).

Se observa una falta de procedimientos asistenciales que tengan en cuenta la vertiente personal y psicosocial de la enfermedad. Por ello, uno de los principales retos futuros en el ámbito del dolor crónico es la implementación de procedimietos asistenciales individualizados que contemplen las diferentes vertientes de la enfermedad y permitan su abordaje desde una perspectiva médica, psicológica y social (Hadi et al., 2018; Korwisi et al., 2020).

Clasificación del Dolor

 

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO

La evaluación y el diagnóstico del dolor crónico son fundamentales para su manejo efectivo. La complejidad del dolor crónico requiere una evaluación multidimensional que no solo considere los aspectos físicos, sino también los psicológicos y sociales.

La entrevista clínica es el primer paso en la evaluación del dolor. Incluye una historia detallada del dolor, que abarca su inicio, duración, características, intensidad, factores agravantes y atenuantes, tratamientos previos, entre otros. Es fundamental identificar si el dolor es nociceptivo, neuropático o nociplástico, ya que esto influye en el tratamiento (Jensen y Karoly, 2011).

Entrevista clínica

Con respecto a las escalas de evaluación del dolor, se utilizan diversas escalas con el fin de cuantificar la intensidad del dolor del paciente, calidad y su impacto en las actividades rutinarias del paciente. Existen diversas escalas de evaluación del dolor, cada una con sus propias ventajas y limitaciones, que se utilizan para evaluar diferentes aspectos del dolor y guiar el tratamiento. Se describen a continuación y se detallan en la Tabla 2:

  •  La Escala Visual Analógica (EVA): Es ampliamente utilizada debido a su facilidad de uso y a su capacidad para captar cambios sutiles en la percepción del dolor (Williamson y Hoggart, 2005) (Anexo 1)
  • Escala Numérica del Dolor (END): Similar a la anterior (Jensen y Karoly, 2011)
  • Cuestionario Breve del Dolor (BPI): Es útil para evaluar el impacto funcional del dolor y para guiar el tratamiento hacia la mejora de la calidad de vida del pacienta (Cleeland y Ryan, 1994) (Anexo 2)
  • Escala Faces de Dolor de Wong-Baker: Es útil para medir el dolor de manera visual y es ampliamente utilizada en pediatría y geriatría.
  • Cuestionario de Dolor de McGill (MPQ): Útil para evaluar el dolor crónico, ya que puede captar diferentes dimensiones del dolor que podrían no ser registradas por escalas más simples (Melzack y Katz, 2013). (Anexo 3)