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AFRONTAMIENTO PSICOLÓGICO DEL DOLOR CRÓNICO: DEPRESIÓN Y ANSIEDAD, NPunto Volumen IV. Número 41. Agosto 2021


AFRONTAMIENTO PSICOLÓGICO DEL DOLOR CRÓNICO: DEPRESIÓN Y ANSIEDAD

Molina Rivas, Virginia Diplomada en Fisioterapia., García Escudero, Miguel Diplomado en Fisioterapia.


RESUMEN

Este trabajo aborda el complejo tema del dolor crónico y todo lo que éste supone tanto para el sujeto que lo padece cómo para los terapeutas encargados de tratar al paciente con dolor. La principal característica de este tipo de dolor es lo abstracto o difícil que resulta a los pacientes transmitir su sintomatología, lo que provoca que nos encontremos con numerosos estudios que investigan a cerca de los motivos que pueden provocar el dolor crónico y las diferentes herramientas terapéuticas que pueden existir para ayudar al sujeto que lo padezca.

El término que acompaña a “dolor”, el adjetivo “crónico”, nos da una gran pista del impacto emocional que éste supone en el paciente que lo padece, pues cuando hablamos de crónico nos referimos a algo que se alarga en el tiempo y cuya duración es desconocida. Todo ese tiempo supone un sufrimiento para el paciente que repercutirá, en la mayor parte de los casos, en su estado de ánimo y en sus emociones en general.

El paciente puede ver alterado su estado psicológico, por éso debemos plantearnos el tratamiento desde la psicología cómo una herramienta principal para este tipo de sujetos. En el desarrollo de este trabajo aparecerán diferentes formas de tratamiento que trabajan en esta línea, examinaremos su éxito o su fracaso y las posibles líneas de investigación que quedan aún abiertas. Profundizaremos en el dolor, tanto sus aspectos fisiológicos cómo emocionales, los cuáles nos llevan a la depresión y la ansiedad como posible consecuencia secundaria del dolor crónico.

Palabras clave: Dolor crónico, psicología, depresión, ansiedad, tratamiento.

 

ABSTRACT

This study addresses the complex issue of chronic pain and all that entails for the two parts involved. On the one hand, the patient who suffers from this pain and on the other hand, the therapists in charge of treating the patient. The main characteristic that arise from this type of pain is how difficult it is for patients to transmit their symptoms. An evidence of this are the numerous studies that investigate the reasons that can cause chronic pain and the different therapeutic tools that exist to help the subject who suffers it.

The term that accompanies "pain", the adjective "chronic", gives us a great clue of the emotional impact that it has on the patient who suffers from it, because when we speak about chronic we refer to something that lasts over time and whose duration is unknown. All this time is a suffering for the patient that will affect, in most cases, their mood and emotions in general.

The patient may see his psychological state altered, for this reason, we must consider treatment from psychology as a main tool for this type of subjects. In this study we will analize different forms of treatment under psychology, we will examine its success or failure and the possible lines of research that are still open. We will delve into pain, both its physiological and emotional aspects, which can lead into depression and anxiety as a possible secondary consequence of chronic pain.

Keywords: Chronic pain, psychology, depression, anxiety, treatment.

 

 

INTRODUCCIÓN

EL DOLOR
DEFINICIÓN FISIOLÓGICA

Para definir el dolor desde el aspecto fisiológico nos referiremos a él cómo un mecanismo o respuesta de defensa del organismo a los estímulos dañinos.1

La cadena de transmisión del dolor comienza con el daño tisular, este estímulo tiene que transformarse en estímulo eléctrico para poder propagarse a través de las diferentes fibras nerviosas, éste primer paso recibe el nombre de transducción.1

Hay dos tipos de nociceptores:

  • Los de conducción rápida (Aδ): conectados a través de fibras mielinizadas, elaboran una respuesta para los estímulos de temperatura y estímulos mecánicos.
  • Los de conducción lenta (C): transmiten la señal a través de fibras amielínicas, respondiendo a estímulos de presión y temperatura entre otros.

Los estímulos tanto térmicos, como de presión o de lesión, se convierten en estímulo eléctrico y  viajan por las fibras nerviosas, especialmente las fibras nerviosas alfa (α), delta(Δ) y sigma (Σ), las cuales son llamadas fibras aferentes primarias. El mecanismo por el cuál viaja el estímulo a través de estas fibras es lo que se conoce como conducción o transmisión.

El siguiente paso viene dado con el proceso de modulación que se produce cuando el estímulo llega a la médula espinal (ME) a través de sus astas dorsales, donde se lleva a cabo un fenómeno neuroquímico en el cuál se discriminan los estímulos que llegan de la periferia.

El estímulo en forma de potencial de acción es ignorado en las capas 1 a 5 de la médula espinal y continúa su trayecto a través de las vías ascendentes del dolor, denominadas tractos espinotalámicos y tracto espinoreticular, una vez que el estímulo es conducido hasta el tálamo en él núcleo postero-ventro-lateral, de aquí, el estímulo viaja hasta la corteza cerebral donde el dolor se hace consciente y sentimos dolor como tal.

La definición queda representada con la imagen que aparece a continuación, donde se dibujan los cuatro fenómenos que tienen lugar para que el cuerpo interprete un estímulo como doloroso1:

  • Transducción: se crea el estímulo eléctrico a traves de la transformación del estímulo nocivo periférico.
  • Transmisión: difusión del impulso nervioso que llega al Sistema Nervioso Central, concretamente a los nervios sensoriales.
  • Modulación: la transmisión del impulso nervioso es cambiada por los sistemas analgésicos endógenos, lo más habitual es que las astas posteriores de la médula sean inhibidas.
  • Percepción: fase en la cual se forma el dolor con la interacción de los tres primeros más otros fenómenos. Cuando hablamos de dolor nos referimos a una experiencia emocional y subjetiva.

Ilustración 1. Transducción, transmisión, modulación y percepción. C. Muriel Villoria, A. García Román. Catedral del Dolor. Máster Dolor. Módulo 2. Bases de la fisiología y fisiopatología del dolor, p.3.

El fenómeno de sensibilización ocurre en los tejidos que se encuentran inflamados. Cuando una zona se lesiona y se inflama aparecen sustancias como la bradicinina, histamina, prostaglandinas, leucotrienos o la serotonina. En presencia de estas sustancias los nociceptores son más sensibles, de esta forma para que se produzca una señal dolorosa sólo hacen falta estímulos de poca potencia. Este fenómeno ocurre a nivel somático y a nivel visceral. Concretamente en las vísceras encontramos los llamados nociceptores silenciosos, se trata de neuronas aferentes que en un estado normal de la víscera no producen ningún tipo de señal, en cambio, si la víscera se encontrara inflamada, con la consiguiente presencia de las sustancias anteriormente nombradas, los nociceptores se volverían muy sensibles a estímulos mecánicos y térmicos, generando entonces dolor. Es por ésto por lo que las estructuras profundas son consideradas relativamente insensibles en situaciones normales pero, cuando están inflamadas pueden llegar a transmitir mucho dolor.

La sustancia P es un mediador liberado por los nociceptores cuando se desencadena la señal, esta sustancia da lugar a la vasodilatación, desgranulación de mastocitos y además impulsa la fabricación de mediadores inflamatorios.

El dolor referido surge de la conexión de las neuronas medulares con el cerebro. Muchas neuronas aferentes pueden ser estumiladas por una sóla neurona medular, lo que puede dar lugar a confusión en el cerebro el cuál manda la sensación de dolor a la zona de la que proviene pero sin conseguir una precisión que localice la fuente de dolor.

Las fibras aferentes entran por las raíces dorsales en la médula espinal y acaban en las astas posteriores de la sustancia gris, lugar en el que enlazan con las neuronas medulares. Las neuronas medulares formarán un circuito conectando con el tálamo contralateral, desde donde llevan la señal a la corteza frontal y a la somatosensorial, responsables de la percepción del dolor. También existen otros circuitos neuronales que se encargan de la modulación del dolor y de su percepción emocional y afectiva. Los circuitos moduladores tienen estructuras que son sensibles a los opioides endógenos (encefalinas, endorfinas) y exógenos.

Los dolores intensos pueden ser provocados por trastornos funcionales y lesión de los nervios periféricos. También encontramos este tipo de dolores cuándo el tálamo y el haz espinotalámico se ven afectados, y se convierten en dolores muy difíciles de tratar. Las neuronas lesionadas pasan a ser muy sensibles de manera que puedan llegar a activarse incluso espontáneamente lo que produciría impulsos de dolor. Este fenómeno es muy importante para el desarrollo de nuestro trabajo, pues encontramos aquí una breve explicación fisiológica de lo que el dolor crónico puede suponer para el cuerpo.2

EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR

El dolor se ha convertido en el motivo más frecuente por el que los pacientes acuden a una consulta médica y la causa más repetida de demanda de medicamentos sin receta.

Si valoramos los datos recogidos en las encuestas realizadas en nuestro país encontraremos:

  • El 30% aproximadamente de la población refiere haber sufrido dolor las últimas 48h.
  • Superior al 40% durante la última semana.
  • Casi un 80% ha padecido dolor los últimos seis meses, lo que entraría dentro de la definición de este trabajo en el que denominamos a este dolor cómo dolor crónico.

Los dolores más registrados en consulta de mayor a menos frecuencia son:

  • Dolor osteoarticular en primer lugar, sobre todo las lumbalgias.
  • Cefaleas en segundo lugar.
  • Dolores torácicos y abdominales menos frecuentes pero no menos importantes.

Las actividades diarias del paciente y su calidad de vida se ven alteradas a consecuencia del dolor crónico, sin olvidarnos de los costes indirectos que ésto supone como consecuencia de pérdidas de horas y la disminución del rendimiento que el dolor puede provocar al trabajador en su puesto de trabajo.2-3

TIPOS DE DOLOR

Existen muchas formas para poder clasificar el dolor según la duración, curso, localización, patogenia, pronóstico del control de dolor, intensidad y farmacología. A continuación se explica detalladamente cada tipo de dolor según estas características.4

 

Según su duración

Aspecto muy importante para este trabajo, podemos dividirlo en dos:

Dolor agudo:

Es una fase de corta duración, limitada en el tiempo y con escaso componente psicológico. El dolor agudo se suele asociar a un daño tisular y desaparece una vez que el daño tisular está curado.

Es fácil de localizar y la intensidad está directamente relacionada con el estímulo que lo provocó. Con este tipo de dolor aparecen los reflejos protectores, como sería la retirada de la extremidad afectada o espasmos musculares, y se produce un estado de excitación y estrés que puede provocar un aumento de la tensión arterial.

Dolor crónico:

Se trata de un dolor que se prolonga en el tiempo durante más de 3 o 6 meses. La sensación de dolor llega a superar el tiempo de la curación de la lesión que lo causó o puede estar ligada a una efermedad crónica. Sus características son muy inconstantes, su patrón de evolución, su etiología y su intensidad. Este tipo de dolor se ve muy influido por factores psicológicos, ambientales y afectivos, como hemos nombrado anteriormente. La larga duración y la incertidumbre hacen que estos factores jueguen un papel importante en el transcurso del dolor y en su proceso de curación. Será desarrollado más adelante desde el aspecto psicológico de la persona que lo padece.

 

Según su patogenia:

Dolor neuropático:

Este dolor es el resultado del estímulo directo del sistema nervioso central o de lesión en la vías nerviosas periféricas y es frecuente que se presente con disestesias y parestesias. Suele manifestarse con hiperalgesia, lo que quiere decir que el dolor que se produce es desproporcionado con respecto al estímulo que lo provoca y tiene lugar sin que haya una causa identificable.  Es considerado un dolor patológico al no tener ninguna utilidad como mecanismo de alerta o defensa. A pesar de que puede manifestarse por motivos muy distintos, suele acompañarse de factores comunes en la mayor parte de los sujetos, como son quemazón, opresión, hormigueo, picazón, punzadas  o descargas eléctricas.  Por este motivo los pacientes lo definen cómo un dolor punzante, quemante, acompañado de parestesias y disestesias, hiperalgesia, hiperestesia y alodinia.

Dolor nociceptivo:

Este dolor se produce por la activación de los nocicetores (los receptores del dolor), como consecuencia de un estímulo como pueden ser una inflamación, infección, daño tisular o enfermedad. Es el más habitual y se manifiesta con una intensidad y severidad de la lesión directamente relacionadas.

Dolor psicógeno:

En este tipo de dolor el ambiente psico-social que rodea al individuo juega un importante papel. El paciente requiere muy frecuentemente la ingesta de analgésicos de poca efectividad. Tiene una causa psíquica, como puede ser la depresión o la hipocondría, no es provocado por una estimulación nociceptiva ni una alteración neuronal. También puede deberse a factores psicológicos que provoquen una intensificación desproporcionada de un dolor orgánico.

 

Corforme a su localización:

Hablamos del dolor nociceptivo, anteriormente descrito, el cuál podemos dividir en dos tipos atendiendo a lugar dónde se produce:

Dolor somático:

Surge de la estimulación anormal de nocioceptores somáticos superficiales o profundos (piel, musculoesquelético, vasos, etc). Sus características principales son la capacidad de poder localizar el dolor, tipo punzante e irradiado siguiendo los trayectos nerviosos. Para su tratamiento es necesario incluir un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) cuando se estimulan el sistema músculo esquelético o vascular y los receptores de la piel.

Dolor visceral:

Es producido por la excitación anormal de nocioceptores viscerales. El dolor se caracteriza por ser profundo, continuo y difícil de localizar, además puede verse irradiado a zonas lejanas de su punto de origen. Puede estar acompañado de síntomas neurovegetativos como náuseas, vómitos o sudoración. Se trata de dolor visceral por ejemplo aquel dolor tipo cólico, metástasis hepáticas, infecciones de riñón, etc. Este dolor puede ser tratado con opioides, a los que responde muy bien, aunque no podemos olvidar que existen vísceras que no duelen como el hígado o el pulmón.

 

Según su curso:

Podemos dividirlo en dos

Dolor contínuo:

Es aquel persistente durante todo el día y el cuál no consigue aliviarse.

Dolor irruptivo:

Dolor estable y controlado que cursa con episodios de aumento de intensidad.

  • Dolor incidental: dolor que aparece provocado por algún movimiento voluntario del sujeto. Es un subtipo del dolor irruptivo.

 

Según su intensidad:

Podemos dividirlo en tres tipos

Dolor leve:

El dolor es de poca inensidad, le permite al paciente realizar sus actividades habituales de su vida diaria

Dolor moderado:

El dolor es de intensidad media, sí interfiere en la realización de las actividades habituales del paciente.

Dolor severo:

El dolor de intensidad alta que incluso llega a afectar al descanso.

 

Según factores pronósticos de control del dolor:

A la hora de afrontar el tratamiento del dolor cada profesional aborda una estrategia analgésica. En el caso de que el dolor no responda a la estrategia analgésica habitual podemos clasificarlo como dolor difícil o complejo.

Escala analgésica de la OMS en ilustración 2.

 

Según su farmacología:

Dolor que responde bien a los opiáceos:

Como pueden ser los dolores de origen visceral y somático.

Dolor que es parcialmente sensible a los opiáceos:

Cómo puede ser el dolor de origen óseo (en los que también son de utilidad los AINE) y el dolor por compresión de nervios periféricos (es conveniente asociar un esteroide).

Dolor levemente sensible a opiáceos:

Dolor por espasmo de la musculatura estriada y el dolor por infiltración-destrucción de nervios periféricos (responde a antidepresivos o anticonvulsionantes).

Ilustración 2. Escala analgésica de la OMS. F. Puebla Díaz. Tipos de dolor y escala terapéutica de la OMS. Dolor iatrogénico. Scielo. Oncología (Barcelona) vol. 28 nº 3. 2005. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0378-48352005000300006&script=sci_arttext&tlng=en

VALORACIÓN DEL DOLOR. ESCALAS.

Cuando hablamos de dolor no podemos olvidar que este término recoge una parte subjetiva muy importante. Para empezar la definición de dolor, no su parte científica sino su parte subjetiva, las sensaciones, es compleja y cada sujeto utiliza sus propios términos para intentar transmitir al profesional lo que siente. Ambas partes realizan una tarea de comprensión y comunicación muy complicada pero que sin embargo resulta clave para la resolución del problema que padece el paciente.

Poder medir el dolor nos daría pistas muy importantes sobre la evolución del paciente para saber si nuestro tratamiento va por el buen camino o si debemos hacer ajustes en el tratamiento. Por ello es necesario recurrir a las escalas de valoración del dolor.

Las escalas de valoración del dolor son métodos clásicos con los que podemos medir la intensidad y cuantificar la percepción individual y subjetiva del paciente con respecto al dolor. Es importante que el paciente conserve todas sus capacidades cognitivas para la utilización de estas escalas, de manera que sepamos que la información que nos proporciona es totalmente fiable. Existen muchos tipos de escalas, pero las más comunes y fáciles de usar, además de ser las que más nos pueden ayudar a la hora de tratar a un paciente con dolor crónico, son las que se exponen a continuación.5

Escala visual analógica (EVA)

Es uno de los métodos más extendidos y utilizados para medir la intensidad de dolor del paciente. Se trata de una línea horizontal de 10 centímetros, en el extremo izquierdo aparecerá la ausencia o menor percepción de dolor, en el extremo derecho se marca cómo la máxima intensidad de dolor.

El paciente debe marcar un punto de la línea que se dibuja de extremo a extremo en función de su percepción y sensación de dolor en ese momento.

La intensidad se medirá en centímetros o milímetros como podemos observar en la imagen que viene a continuación.

Ilustración 3. Ramón Eizaga cebollar. y Maria Victoria García Palacios. Escalas de valoración del dolor. Feb. 2015. Disponible en: https://www.researchgate.net/figure/Figura-5-Escala-visual-analogica_fig5_321462394

Escala numérica (EN)

Se trata de otro método muy sencillo y de los más utilizados para medir la intensidad de dolor.

Aparece una escala numerada del 0 al 10, en la que 0 será la ausencia de dolor y 10 el máximo dolor percibido. El paciente debe señalar un número de la escala que refleje su sensación a cerca de la intensidad de dolor que padece. La escala se muestra en la imagen siguiente.

Ilustración 4. C. Pardo, T. Muñoz, C. Chamorro y Grupo de trabajo de analgesia y sedaciçon de la SEMICYUC. Monotorización del dolor. Medicinia intensiva. Vol. 30, nº 8. Nov. 2006. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912006000800004

Escala categórica (EC)

Esta escala se usa cuando el paciente no es capaz de cuantificar su dolor. Se le plantean una serie de categorías que reflejan la intensidad de los síntomas y se establece una relación entre las categorías y su equivalente numérico. De tal manera que el paciente solo tiene que señalar una de las categorías en función de sus sensaciones de la tabla que aparece a continuación:

Ilustración 5. Fuente de elaboración propia

Escala visual analógica de mejorado

Se trata de una escala muy importante, pues ayuda a paciente a posicionarse en el lado positivo de su sensación con respecto al dolor, que por norma general suelen identificarlo como algo negativo.

Con esta escala el sujeto nos da pistas sobre la eficacia de su tratamiento y su evolución. Se trata de una línea de 10 centímetros, igual que en la primera escala, sólo que en esta ocasión en el extremo izquierdo pondremos los malos resultados, que serían la no mejora, y en el extremo derecho pondremos los buenos resultados que serían la mayor mejoría de los síntomas.

El paciente debe comprender que el uso de estas escalas es una herramienta básica para analizar la evolución de su sintomatología y, por lo tanto, para la futura toma de decisiones con respecto a su tratamiento. El paciente ha de estar en plenas facultades cognitivas que le permitan colaborar en la realización de los análisis, para ello el lenguaje ha de estar en concordancia con el nivel cultural del sujeto el cuál es necesario que entienda el significado y contenidos de la escala o cuestionario. El médico encargado de la valoración debe puntuar sin juzgar y sin intervenir.

CUESTIONARIOS DE DOLOR

Como ya hemos dicho, no solo las escalas nos sirven para analizar la evolución de los síntomas del paciente, también es habitual el uso de cuestionarios. A continuación se explican alguno de los más utilizados5:

Cuestionario de dolor de McGill (MPQ)

Se trata de uno los cuestionarios más usados. Analiza las esferas sensorial y afectiva.  Los sujetos deben escoger un adjetivo de cada 20 subclases de grupos de adjetivos. A cada adjetivo se le asigna una puntuación específica con la que se podrá calcular la puntuación total y el índice de dolor en cada faceta.

Este cuestionario es muy práctico para discriminar entre pacientes que tienen tipos distintos de dolor. Existe una adaptación en español.

Cuestionario de Dolor en Español (CDE)

Este cuestionario recoge varias dimensiones: sensorial, afectiva y evaluativa. Está dirigido a los pacientes que sufren tanto dolor agudo como crónico.

Cuestionario de Afrontamiento ante el Dolor crónico (CAD)

Dirigido a aquellos sujetos que padecen un dolor de evolución de más de seis meses. Se trata de 31 ítems distribuidos en 6 subescalas. Nos ayuda a valorar cómo afrontan los pacientes el dolor crónico y sus áreas.

Cuestionario DN4

Está constituido por 7 ítems que tratan de los síntomas y tres referidos a la exploración. Sencillo de puntuar. Un resultado total de 4/10 o mayor lo relaciona con dolor neuropático. Existen adaptaciones en quince idiomas, entre ellos el español.

Inventario Multidimensional del Dolor de West Haven-Yale (WHYMPI)

Está constituido por 52 ítems agrupados en 12 escalas que a su vez son distribuidas en tres partes:

1ª parte: 20 ítems. Evalúa cinco escalas de la experiencia del dolor como son su intensidad, su interferencia en áreas de la vida diaria del paciente, la insatisfacción de éste por su situación actual, su visión con respecto al apoyo que recibe de los otros, el control que percibe tener sobre su vida y sus estados de ánimo negativos.

2ª parte: 14 ítems en tres escalas, evalúa la respuesta de las personas que rodean al paciente en su día a día con respecto a las demostraciones y quejas de dolor del sujeto.

3ª parte: 18 ítems analizan la participación del paciente en diferentes actividades de la vida diaria.

Test de Lattinen

Es muy fácil de utilizar, muy empleado en las Unidades de Dolor. Ayudar a conseguir una idea global del estado del paciente mediante la suma del estudio de distintos aspectos.

Cuestionario Breve del Dolor (Brief Pain Scale)

Creado originalmente para el dolor oncológico. Muy usado tanto en clínica cómo en investigación para analizar la intensidad e impacto del dolor, además de los efectos del tratamiento analgésico. Existen dos versiones, larga y corta, ambas validadas en español.

The LANSS Pain Scale

Está constituido por cinco síntomas y dos ítems de examen clínico. Una puntuación de 12 o más de 24 sugiere dolor neuropático. Cuestionario validado en español.

The Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ)

Consta de 12 ítems, 10 de ellos tratan de sensaciones o respuestas sensoriales y dos de ellos referidos al afecto. Tiene poder discriminatorio entre dolor neuropático y no neuropático.

Pain DETECT

Se trata de un formulario autorrellenable con 9 ítems que no requiere examen clínico. Validado en español.

 

EL USO DE ESCALAS Y CUESTIORARIOS

Las escalas y cuestionarios creados con el fin de poder medir la intensidad de dolor del paciente pueden darnos un dato cuantificable y objetivo de la intensidad de dolor que éste sufre. Es una herramienta muy importante cuando hablamos del dolor crónico, pues al ser un dolor que se alarga en el tiempo y que es difícil de tratar cualquier dato resulta esencial para que el terapeuta identifique si va por el buen camino. Aún así las escalas y cuestionarios no dejan de tener una parte subjetiva en sus resultados, parte que no debemos olvidar y que habría que tener en cuenta.

Son muchos los estudios que se han realizado sobre el dolor crónico, la discapacidad que conlleva y los factores psicológicos que le rodean, y sobre todo cuando mezclamos todo ello con el mundo laboral. La discapacidad que provoca el dolor lleva en numerosas ocasiones al paciente a abandonar su puesto de trabajo, pero es cierto que otras veces el paciente sí que puede continuar con su oficio. La pregunta que todos se plantean es sí hay algo que marque la diferencia entre unos pacientes u otros. Alguna señal que nos indique que el dolor se va a transformar en incapacidad para que el sujeto desarrolle su trabajo. Evidentemente hay multitud de factores que influyen todo ésto, sobre todo uno de los más importantes es el tipo de trabajo que el sujeto desarrolle, pues una de las causas más comunes de baja laboral es el dolor lumbar (lumbalgia) y puede estar directamente relacionado con el oficio a desarrollar por parte de la persona que solicita la baja. Pero no es éste el único condicionante de la discapacidad, pues cuando hablamos de ésta nos referimos a un fenómeno multifactorial que no se desarrolla por igual en todos los pacientes.5

Existen variaciones entre el dolor que sienten diferentes personas con la misma patología "de base", ésto se debe a que según se encuentre el paciente psicológicamente se determinará la sensación subjetiva del dolor, el cuál presenta gran cantidad de variables. Varios estudios han llegado a la conclusión de que el estado emocional puede llegar a pronosticar el triunfo de las terapias médicas y psicológicas en el tratamiento del dolor, la incapacidad funcional o la asiduidad del paciente a visitar las consultas del sistema sanitario.20

Aquí aparecen los factores psicológicos jugando un papel muy importante en el desarrollo del dolor crónico. Hay estudios que nos hablan de la depresión crónica, nerviosismo previo y eventos negativos en la vida del paciente cómo aspectos que predicen una discapacidad laboral por dolor. También encontramos que el deterioro psicológico puede encontrarse antes, durante o después de la etapa de padecimiento del dolor crónico, lo que supondría una complicación (durante) o una consecuencia (después), pero todas afectan directamente a la capacidad laboral del paciente.

Por todo ello se han empezado a plantear intervenciones para tratar el dolor crónico diseñadas hacia la mejora del estado de ánimo del paciente y se ha concluido que se consigue un mayor impacto en la salud. Evaluar y reforzar la creencia del paciente puede ayudarle a superar su dolor lo que repercutiría directamente sobre la discapacidad que a éste le producía.

Aún no existe ninguna evidencia científica de todo ello, pero sí resultados favorables, lo que nos demuestra que la parte psicológica y subjetiva del dolor es tanto igual de importante que su parte objetiva, y que a la hora de utilizar las escalas y cuestionarios de valoración explicados anteriormente hay que tenerlo muy en cuenta, pues ya todos sabemos que “cada paciente es un mundo” lo que refleja directamente que la psicología del sujeto es un factor que no debemos olvidar.5

 

DOLOR CRÓNICO

LAS DOS CARAS DEL DOLOR CRÓNICO

Como ya hemos descrito anteriormente en su epidemiología el dolor se considera uno de los síntomas que más afecta y preocupa a las personas. En nuestro país, se estima que más de 5 millones de personas padecen dolor crónico a diario, de éstas en un 28.8% lo consideran de intensidad severa, provocando un importante deterioro en la calidad de vida de estas personas, afectando su entorno laboral y familiar y a su estado de ánimo en general.

Las causas del dolor crónico pueden ser muchas y muy diversas, pero el efecto generalizado sobre la vida de los pacientes que lo padecen, incluida su incapacidad para trabajar, la ansiedad, la depresión y el trastorno de estrés postraumático puede afectar a cualquier persona sea de dónde sea.

Los investigadores empiezan a plantearse si el dolor crónico persistente puede ser el resultado de una respuesta de aprendizaje en las neuronas que se encuentran en la columna vertebral. Las neuronas cambian su forma cuando participan activamente en el aprendizaje, tanto en términos del número de conexiones físicas entre las células como del número de receptores en las sinapsis de esas conexiones. La propuesta de los investigadores es que, cuando el dolor persiste, se fortalecen las conexiones neuronales que se encargan de transmitir ese dolor, lo que facilitaría la transmisión de la respuesta y reduciría el umbral de dolor del sujeto. Esta línea de investigación supondría un gran paso a la hora de comprender el dolor crónico y nos da la posibilidad de tener una explicación científica que ayudaría mucho a la hora de plantear su tratamiento.

Los pacientes con dolor crónico acuden a las consultas de los profesionales de la salud con la esperanza de encontrar una solución que les alivie. Pero es habitual que cuando el paciente informa de dolor continuo en ausencia de una patología definitiva, característica muy presente en el dolor crónico, la consulta al profesional no le sea del todo satisfactoria, pues no ha conseguido ese alivio de dolor que el paciente deseaba. En ese momento el dolor crónico puede conducir a procesos de retroalimentación neurológica que sólo sirven para empeorar el dolor y hacer que sea más difícil de tratar. La psicología del paciente comienza a verse afectada.

La situación lleva al paciente a intentar sacar sus propias conclusiones y sumergirse en pensamientos que le acerquen a la solución de su problema. En los centro cerebrales superiores comienzan a fluir las cogniciones del paciente para evaluar su sensación de dolor que ingresará al sistema nervioso. Los pensamientos se producen de manera consciente o inconsciente pero van a influir en gran medida en cómo se percibirá la señal de dolor. Por ejemplo el paciente puede percibir como un “dolor bueno” aquel que siente en sus músculos y articulaciones tras realizar un ejercicio de la intensidad, a la vez que puede asumir como “dolor malo” aquel que es relacionado con una enfermedad médica como puede ser la artritis. Se trata de una reflexión del paciente a cerca de su dolor y que le lleva a clasificarlo según sus sensaciones.

Las emociones producidas por el dolor son claves a la hora de afrontarlo. El factor emocional es la respuesta de una persona a sus conclusiones sobre el dolor que padece. Si valora el dolor como una amenaza, como por ejemplo lo sería un cáncer, las respuestas emocionales que se producirán habitualmente en el paciente serán miedo, depresión y ansiedad, entre otros. Sin embargo si el paciente no identifica el dolor como una amenaza la respuesta emocional no tendrá importancia

Cuando el paciente identifica su “dolor” cómo un “sufrimiento”, términos teórica y conceptualmente diferentes, tiene mucho que ver con cómo el paciente gestiona su dolor sobre todo desde el aspecto emocional.

Debemos tener en cuenta que el dolor presenta dos caras muy importantes, por un lado nos encontramos la parte física y fisiológica, explicada anteriormente, que es la que provoca las molestias e incapacidades físicas en el paciente. Por otro lado aparece la parte psicológica, ya introducida y posteriormente desarrollada. El procesamiento psicológico de ese dolor tan difícil de explicar y afrontar por parte del paciente, es la parte más compleja e incluso, también culpable de incapacidades en las actividades de la vida diaria del paciente.

Experimentar dolor puede llevar a sufrir un estado de ánimo alterado cómo consecuencia de la cascada de eventos neurológicos y sensoriales que se desencadenan.

Como hemos introducido anteriormente, estados psicológicos previos pueden determinar un alto riesgo para la cronificación del dolor, debido a procesos como sensibilización cruzada, en los que la exposición a un estrés en el pasado, provoca mayor sensibilidad a otros estímulos aparentemente no relacionados, como un trauma en la infancia, pérdida de uno de los progenitores o una adicción.6

COMPONENTES DEL DOLOR

Por lo tanto podemos decir que el dolor presenta tres componentes diferentes atendiendo a la sensibilidad y a las emociones16:

- El componente sensorial: está mediado por vías que van desde la médula espinal al núcleo ventral posterior del tálamo, y llegan a la corteza somatosensorial primaria y secundaria.

- El componente emocional inmediato: parece estar mediado por vías que llegan a la corteza del cíngulo anterior y la corteza de la ínsula.

- El componente emocional a largo plazo: parece estar mediado por vías que llegan a la corteza prefrontal. Los daños de la corteza prefrontal pueden suponer, para la persona que los padece, un cambio en su personalidad a cerca de sus planes de futuro o incluso su capacidad para reconocer el significado personal de acontecimientos que esté viviendo. Disminuye su comprensión hasta el punto de no sentir la influencia de las consecuencias que envuelven a una enfermedad crónica, el dolor crónico incluido, con respecto a su futuro.

Ilustración 10: diagrama esquemático y simplificado de los mecanismos cerebrales involucrados en los tres componentes del dolor: el componente sensorial, el componente emocional inmediato y el componente emocional a largo plazo. (Adaptado de Price, D. B., Science, 2000, 288, 1769–1772). Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia. Guía Práctica Clínica sobre el manejos de la Depresión en el adulto. Avalia-t. Edición 2014.

ASPECTOS PSICOLÓGICOS DEL DOLOR

A propósito de un artículo de Laura Simons y cols. del año 2014 podemos hablar de las principales reacciones conductuales que se producen en relación a circuitos neuronales y, cómo éstos pueden verse afectados a consecuencia del dolor crónico. Definiremos los neurocircuitos, cambios, conductas y alteraciones que el dolor crónico es capaz de producir en la persona que lo padece, de manera que podamos comprender mejor el aspecto psicológico que se encuentra detrás del dolor crónico.7

Circuitos neurales y cambios desadaptativos

Neurocircuitos y conducta: es difícil reconocer cuándo un dolor agudo evoluciona a crónico. La mayoría de las veces esto ocurre cómo consecuencia de un trauma o enfermedad específica, como artritis o fibromialgia, o puede ocurrir que aparezca de manera espontánea.

Conducta de dolor: esta puede ser adaptativa, como sería la reacción normal de esquivar un estímulo doloroso, frente a una amenaza aguda, sin embargo, en el dolor crónico ya no podemos considerar la conducta cómo adaptativa.

Podemos poner el ejemplo de un paciente que padezca artrosis en grado medio en sus articulaciones, la vida sedentaria y la falta de movimiento pueden empeorar su enfermedad, el paciente evita el movimiento para evitar el dolor lo que supondría una conducta desadaptativa.6

Alteraciones del procesamiento psicológico en dolor crónico

Cognición y atención: para definir la cognición la veremos como el acto de conocer incluyendo en su definición: la alerta, percepción, razonamiento, toma de decisiones y juicio. La evidencia sugiere que el dolor puede tener un efecto negativo en el desempeño cognitivo y en el procesamiento de la atención y este puede afectar las regiones cerebrales involucradas en la cognición.

Alteración en la percepción: la interpretación corporal juega un papel muy importante en el dolor crónico, podemos explicarlo con un ejemplo cómo es la percepción del miembro fantasma: la terapia en espejo y la estimulación sensorial, proveen de imputs visuales o propioceptivos al cerebro, que son capaces de corregir estas anormalidades perceptuales,  produciendo una gran disminución del dolor.

Interocepción: se trata de la percepción individual de la condición fisiológica del propio cuerpo, que depende del estado emocional y los niveles de estrés a que esté sometido el sujeto. La ínsula anterior juega un importante papel en este proceso de evaluación. La sensibilidad interoceptiva aumenta la intensidad de la sensibilidad al dolor agudo y disminuiye la tolerancia al dolor, además de servir de herramienta de desarrollo del temor aprendido en sujetos con dolor crónico.

Refuerzo, aversión y motivación: sería posible cambiar la conducta a través de estímulos de refuerzo y aversivos. Varios estudios sobre sujetos sanos mencionan mutaciones en la acitividad de los circuitos de recompensa, que pronostican la efectividad de los opioides sobre el dolor.

Aprendizaje y memoria:  es posible que el dolor afecte de manera importante al estrés emocional y que facilite la consolidación amnésica y el aprendizaje. Procesos de aprendizaje, tanto implícitos como explícitos, son vinculados a la instauración del dolor crónico, donde los procesos implícitos son predominantes, los que debido a su naturaleza inconsciente, son más difíciles de extinguir; entre estos estaría el condicionamiento operante, el aprendizaje social y el condicionamiento clásico.

Bajo condiciones de contingencia operante, un refuerzo negativo puede ser una conducta de dolor como es mantener una postura antiálgica, por ejemplo estar agachado para evitar el dolor lumbar actual o futuro. O un refuerzo positivo sería interpretar esa postura como una forma de atraer la atención hacia el “rol de enfermo”.

Cuando un estímulo neutro se convierte en un dolor aprendido estamos ante un condicionamiento clásico. Por ejemplo podemos hablar de lo que le supondría acudir al hospital a un niño el cuál sufrió una experiencia dolorosa en su anterior visita, ésto puede provocar una respuesta condicionada en su próxima visita como podría ser la sudoración de manos al ver el hospital de nuevo.6

Factores de riesgo pre mórbido y dolor

Trauma físico o psicológico previo: el abuso psicológico y físico se puede vincular con una futura aparición de dolor crónico. El abuso sexual se trata del tipo que resulta ser el más condicionante para el posterior desarrollo del dolor crónico.

Disfunción social: influyen en la sensación de dolor situaciones sociales cómo la exclusión, la falta de ayuda, el bullying o el aislamiento, provocando una sensibilización cruzada.

Catastrofización: actitud de inseguridad ante el dolor el cuál es representado por el sujeto como algo nocivo, desastroso y perjudicial, que le lleva a una situación de debilidad pudiendo incluso provocar la depresión.

Estatus social: un nivel social inferior puede estar relacionado con el desarrollo de dolor crónico. Un ejemplo podría ser el bajo nivel educacional o la obesidad.

Género: varios estudios tratan a cerca de la influencia del género en los aspectos psicológicos que envuelven al dolor crónico, pero ninguno de ellos ha conseguido llegar a una conclusión evidente. Sin embargo apuntan a que, tras la adolescencia, es mayor el número de mujeres que padecen dolor crónico que de hombres. Se apunta a que los factores fisiologicos cómo las hormonas o la menopausia juegan un papel importante en este aspecto.6

FACTORES COGNITIVOS DEL DOLOR

Toda las personas manifiestan unos rasgos de personalidad e historia previa diferentes, lo que supone grandes diferencias en sus habilidades para regular las emociones, juicios y atribuciones con respecto al dolor que padecen. Afrontamientos y evaluaciones cognitivas diferentes con respecto a sus creencias de la enfermedad, su esperanza de ayuda y de apoyo social y emocional, junto con su sentido de control y dominio sobre el dolor.9

Creencias y actitudes:

Cuando los pacientes sienten dolor una de las principales respuestas de su cerebro será procesar toda la información para poder darle significado de la forma más rápida y eficiente. Necesitan interpretar todos los estímulos para poder asumir la situación actual que se les presenta. Pero todo ésto no deja de ser peligroso para el sujeto, pues ocurre en muchas ocasiones que la anticipación puede llegar a distorsionar la respuesta sin dar tiempo al organismo a poner en marcha su capacidad adaptativa.

Estas creencias y actitudes que desarrolla el sujeto vienen acompañadas del contexto social el cuál influye con su opinión y visión a cerca del dolor que padece, interpretando un diagnóstico y pautando un posible tratamiento. También puede ocurrir que se interprete el estímulo doloroso cómo algo crónico terminando en la obligación del sujeto de realizar reposo que le lleve a una situación de incapacidad. Por ejemplo un atleta de élite refiere dolor, se interpreta que existe un exceso de entrenamiento y se le receta reposo y pruebas complementarias.

Las creencias pueden ser interpretadas también cómo la perspectiva que el paciente tiene a cerca de la salud y juegan un papel muy importante durante la fase de dolor. Cada sujeto tiene su punto de vista a cerca de cómo debería responder el tratamiento o cuánto tiempo va a pasar hasta que se recupere completamente. Los terapeutas debemos tener especial cuidado con estas expectativas desarrolladas por los pacientes, informando siempre de su situación de manera que nos comprendan lo máximo posible y se hagan responsables de su patología. En el caso de que el sujeto cree falsas esperanzas sobre su recuperación puede suponer el posterior hundimiento de su estado emocional con un bombardeo de pensamientos negativos que le lleven a la desconfianza. Este estado puede incluso aumentar la percepción del dolor y el riesgo de cronicidad, entrando en un círculo físico y emocional del que es necesario sacar a sujeto a través de las terapias necesarias.

Catastrofización del dolor:

Se trata de un patrón cognitivo que desarrolla el sujeto y el cuál le lleva a hacer un análisis erróneo de su situación actual y futura. Cuando el paciente sufre dolor este análisis catastrófico le lleva a representarlo con una magnitud superior y un enfoque más negativo lo que puede suponer una limitación directa de su actividad. Esta creencia afecta a su recuperación ya que puede retrasarla e incluso incrementar las posibilidades de cronificación del dolor.

Baja expectativa de recuperación:

Se trata de una creencia que aparece con frecuencia asociada a dolores prolongados en el tiempo. La esperanza del sujeto con respecto al fin de su dolor es baja, lo que provoca una autolimitación en sus actividades de la vida diaria e incluso en su vuelta al trabajo. Esta incapacidad impuesta por los pensamientos del paciente puede suponer un contratiempo en su tratamiento  y recuperación.

Autoeficacia:

La autoeficacia es la visión que desarrolla el paciente sobre sí mismo con respecto a su potencial para superar la enfermedad o lesión que padece. Evalúa sus posibilidades de recuperación y de realización del tratamiento que debe llevar a cabo para conseguir los objetivos, en el caso de que la autoeficacia sea baja el pensamiento será negativo, el paciente verá imposible controlar el dolor y por ello se autolimitará sus actividades. Esta incapacidad supone una amenaza para la cronicidad del dolor.

En este tipo de pacientes es de gran importancia analizar su estado emocional y su perspectiva con respecto al dolor para garantizar el éxito en el tratamiento. De nuevo los factores psicológicos juegan un papel importante a la hora de la superación del dolor.

Apoyo social

Se trata de una variable determinante en el dolor crónico. El apoyo social puede suponer un factor modulador ya que, parece que aquellos pacientes que reciben más ayuda de su entorno luego son los que menos sufren dolor y discapacidad, según nos muestra un estudio de Kerns, Rosenberg y Otis del 2002. El apoyo social es capaz de ayudar a los pacientes a través de dos vías: práctica y emocional. Es probable que la explicación de todo ellos sea que aquellos pacientes que reciben mayor apoyo social tienen la posibilidad de expresar sus sentimientos con respecto al dolor que padecen y además pueden obtener más información y ayuda con las que solucionar los problemas que se le presenten.8

Nivel educacional

Se trata de una variable indirecta que afecta a la discapacidad a través de la evaluación cognitiva de la situación. Un estudio realizado por Roth y Geisser en 2002 demostró que a menor nivel educacional hay una respuesta mayor de inadaptación al dolor. Las personas con un nivel intelectual más bajo tienen una mayor tendencia a sospechar que el dolor señaliza daño tisular y por lo tanto presentan más pensamientos catastróficos.8

Rasgos de personalidad e historia previa

Conseguir relacionar el dolor crónico y la discapacidad es el objetivo de numerosas líneas de investigación. Se plantea la posibilidad de que los pacientes con psicopatologías previas tengan más tendencia a padecer dolor crónico o a sentirse menos capacitados que los que presentan una historia previa sin ningún antecedente.

Las psicopatologías que guardan más relación con el dolor crónico son la ansiedad y la depresión, aunque no se puede afirmar qué dirección toma dicha influencia. Pero sí podemos concluir que los pacientes que sufren alguna afectación psicológica, que no sea la culpable del inicio del dolor, son más propensos a la cronificación de su dolor.

Para concluir este apartado hemos podido analizar cómo la manera de evaluar y afrontar el dolor influyen en gran medida en la discapacidad que acompañará al paciente en su día a día. Esta forma de evaluación y afrontamiento está determinada por la multitud de factores indirectos ya explicados y que están representados en el esquema que aparece a continuación. Cuando comienza la percepción del dolor se lleva a cabo un análisis de la situación con el fin de conseguir las herramientas necesarias para afrontarla. Se forma entonces un hipotético círculo de dolor-discapacidad-dolor representado a través del siguiente esquema.8

Ilustración 6. Esquema: Factores psicológicos posibles moduladores la discapacidad, el dolor y su cronicidad. Jenny Moix Queraltó. Análisis de los factores psicológicos moduladores del dolor crónico benigno. Anuario de Psicología, 2005. Vol. 36, nº 1, 37-60. Disponible en: https://www.raco.cat/index.php/AnuarioPsicologia/article/view/61806/75658

FACTORES EMOCIONALES DEL DOLOR

Los factores emocionales juegan un papel muy importante durante el curso del dolor. Son herramientas claves que mal utilizadas o un exceso de ellas pueden llevar al paciente a un callejón sin salida, lo que supondría una complicación para su recuperación. El miedo, la ansiedad y el estrés son actitudes que ponen en alerta al organismo, pero el momento en que estas emociones no son controladas por el individuo se produce una cascada difícil de frenar que puede llevar a una consecuencia más severa como es la depresión.

A continuación se explica cada emoción según actúa en el organismo de la persona en función de cómo es regulada por ella.9

Miedo-ansiedad:

La experiencia de dolor, sobre todo en los cuadros agudos, se encuentra muy ligada al miedo y a la ansiedad. Se trata de situaciones anímicas distintas pero ambas influyen negativamente en la sensación de dolor.

El miedo se desarrolla a consecuencia de un peligro inmediato lo que el sujeto convierte en un acto de defensa como podría ser la retirada. Las investigaciones revelan que el miedo tiene la capacidad de activar opioides endógenos pudiendo incluso inhibir el dolor ante un estímulo externo. Pero experiencias de miedo repetidas en el tiempo podrían dar lugar a la ansiedad, la cuál intensifica el dolor y provoca que la emoción primaria deje de ser adaptativa.

La ansiedad, en cambio, aparece como consecuencia del adelanto del sujeto a la situación lo que le lleva a observar e incluso esquivar como respuesta defensiva pasiva.La ansiedad anticipatoria y el miedo asociado al dolor se transforman en emociones desadaptativas si el dolor se mantiene en el tiempo, mostrando una correlación neurofisiológica que se expresa en el funcionamiento cerebral.

Estas respuestas emocionales se encuentran en la base del modelo psicológico de “miedo-evitación”, que puede darnos una explicación a cerca de la transición que se produce de dolor agudo a crónico. Se trata de un concepto que se desarrolló sobre todo para el modelo de las lumbalgias.

En esta teoría debemos tener presente el miedo como componente principal en la normalización de las sensaciones con respecto al dolor. El miedo juega un papel importante a la hora de interpretar de manera cognitiva el dolor como un peligro o influyendo en procesos atencionales como es la observación y vigilancia, pudiendo llevar al sujeto a adquitir una actitud de evitación que le limite en sus actividades de la vida diaria.

Una implicación práctica de este modelo para el tratamiento, es que los pacientes requieren importante apoyo y contención psicológica, así como una práctica muy gradual a la actividad física.

El sujeto entra entonces en un callejón sin salida en el que cree que la única solución posible para sus dolores es la limitación de la actividad, ya que desarrolla un miedo al movimiento culpándole de agravar de su situación y causarle su dolor. Por lo que si el paciente llega a esta situación podemos considerar el miedo como un factor que puede llegar a ser más incapacitante que el propio dolor.

Además si la evitación es mantenida en el tiempo provoca un desacondicionamiento músculoesquelético que reduce aún más la tolerancia al dolor y disminuye los intentos por superar las limitaciones funcionales aumentando así a incapacidad.

En contraste con los efectos negativos del miedo y la ansiedad en el umbral del dolor, estados emocionales positivos se asocian a la reducción del dolor. Este fenómeno ha sido llamado “analgesia afectiva” y se refiere a la activación de sistemas neuronales dopaminérgicos que estarían en la base de la gratificación producida por estímulos como el agua, alimento, música, afecto y uso de drogas. La activación de este sistema reduce las reacciones emocionales al dolor.

Estrés emocional:

El estrés emocional surge de un conjunto de factores que provocan la sobreactivación del sistema nervioso autónomo. Estos síntomas asociados pueden ser físicos o cuadros de ansiedad y depresión.

Existe una investigación a cerca de la incapacidad producida por lumbalgias en sujetos que presentaban un estado anímico con alto nivel de estrés. Se trata de un estudio prospectivo que se llevó a cabo durante doce años. El resultado fue que los sujetos que padecían estrés tenían más riego de incapacidad por dolor lumbar siempre y cuando tuvieran episodios previos de lumbalgia. Todo ello coincide con investigaciones previas que concluyen que el estrés emocional aumenta el riesgo de incapacidad lumbar ocupacional.

Depresión:

La depresión es un estado anímico muy habitual en los sujetos que padecen dolor, pudiendo influir en una mayor percepción de su intensidad, en la perdida de funcionalidad e incluso suponer un riesgo de cronicidad. La persona que sufre depresión experiementa desesperanza, anhedonia, estado de ánimo negativo, insomnio y otros síntomas que explicamos en el siguiente apartado con el fin de poder comprenderla mejor.

Se estima que un 52% de los pacientes con dolor persistente cumplen con el criterio de diagnóstico para depresión. Además si tomamos la depresión cómo un antecedente psicológico previo, de los que hemos comentado anteriormente, la enfermedad que sufre el paciente se vería asociada a peores resultados en su rehabilitación.

 

DEPRESIÓN
EPIDEMIOLOGÍA

De acuerdo con los datos recogidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la actualidad la depresión representa uno de los motivos primarios de discapacidad10:

  • Repercute a unos 121 millones de personas a nivel mundial.
  • Una de cada cinco personas a lo largo de su vida padecerá un trastorno depresivo, agravándose en el caso de que se vincule con otras circunstancias como estrés o comorbilidad.
  • Menos del 25% de las personas que desarrollan depresión tendrán posibilidad de recibir las terapias adecuadas.
DEFINICIÓN

La depresión es un estado anímico representado por una suma de emociones en su mayoría afectivas como son apatía, anhedonia, tristeza patológica, desesperanza, irritabilidad, decaimiento o sentimientos de malestar e impotencia para llevar a cabo las actividades del día a día. Los factores cognitivos, somáticos y volitivos también influyen en el estado de depresión, por lo tanto estamos ante una afectación tanto psíquica cómo física enfocándonos más en las emociones afectivas.

A la hora de diagnosticar un cuadro depresivo hay que poner especial atención en la información que podemos obtener de la simple observación del paciente fijándonos en su apariencia y aspecto personal, su dificultad psicomotriz, nivel de su tono de voz, rasgos de tristeza, llanto fácil, bajo nivel de atención, pensamientos negativos y pesimistas (culpabilidad, hipocondría…) alteraciones del sueño y dolores no específicos. Para diferenciar si estamos ante un cambio patológico debemos analizar la continuidad de la clínica, su gravedad y el nivel de desgaste social y funcional.

La depresión es fácilmente identificable en la práctica clínica pero, muy frecuentemente, viene asociada con otras patologías psíquicas. De este modo es habitual que la depresión se relacione con trastornos como la ansiedad o venga acompañada de otras actitudes patológicas como es el abuso de alcohol o drogas. Los trastornos de conducta alimentaria y de personalidad también pueden cursar con cuadros depresivos y la relación entre ambos puede ser muy perjudicial ya que pueden verse afectados negativamente de manera recíproca.

La depresión puede aparecer en todas las etapas de la vida siendo más habitual entre los quince y cuarenta y cinco años, debido a ello influye mucho en la educación, productividad, funcionamiento y relaciones personales. Los síntomas dependen de los años de la persona que la padece, a menor edad afecta más al comportamiento, y a mayor edad son más frecuentes los síntomas somáticos.10

FACTORES DE RIESGO

En el adulto la depresión puede verse influida por varios factores como son los genéticos, psicológicos, biológicos y ambientales. Existen algunos factores anatómicos que pueden explicar la depresión como, el tamaño diferente del hipocampo, parahipocampo, amígdala y corteza prefrontal. También se le atribuye a neuronas con alteración de su metabolismo y tamaño, acción de las monoaminas y otros neurotrasmisores, estrés, inflamación o incluso vulnerabilidad genética. La alteración de la serotonina puede relacionarse con depresión en personas vulnerables, o la etiología vascular parece estar ligada a la depresión tardía.18

Analizamos los factores de riesgo más destacados a continuación:

Demográficos

La proporción suele ser mayor en áreas rurales que en áreas urbanas.

Biológicos

  • Enfermedad orgánica: Son varias las enfermedades que se han relacionado con la depresión en el adulto mayor de 65 años. Varias investigaciones avanzan sobre la comorbilidad de la depresión con enfermedades como las vasculares, cerebro-vasculares, cardio-vasculares, cardio-metabólicas, ansiedad, dolor y desórdenes-neuropsiquiátricos o diabetes.
  • Deterioro funcional: En adultos mayores la pérdida de energía, masa, fuerza muscular, reserva fisiológica disminuida e intolerancia al ejercicio suele ser algo habitual. La fragilidad de los mayores suele traducirse en una limitación funcional la cuál está relacionada con la depresión y los sentimientos de inutilidad.
  • Deterioro cognitivo: Son muchas las líneas de investigación abiertas a cerca de la relación entre el deterioro cognitivo y la depresión. La depresión puede ser un signo de demencia incipiente y algunos pacientes que sufren depresión permanecer sin síntomas mientras no tienen demencia.
  • Insomnio: Al igual que los trastornos cognitivos el insomnio guarda gran relación con la depresión, pero puede convertirse en un factor o un efecto. Los estudios apuntan a que ambas patologías pueden estar relacionadas.

Sociales

Podemos relacionar varios factores sociales con la depresión cómo son:

  • El aislamiento: puede provocarla o agravarla, e influir de manera negativa en el estado de salud y la calidad de vida.
  • Situaciones de riesgo social, baja condición socio económica y menor calidad de vida.
  • El dolor y las enfermedades crónicas están muy relacionadas también con la depresión cómo vemos en este trabajo.

Económicos

Como hemos nombrado anteriormente la situación económica influye en el estado de ánimo de las personas, la persona con bajos ingresos económicos tiene mayor probabilidad de encontrarse triste, y ésto puede suceder a todas la edades. Las crisis económicas de los países pueden afectar directamente al estado anímico del paciente, pues la economía propia puede verse de manera objetiva pero tiene también una implicación subjetiva importante. Una quiebra financiera puede ser interpretada de dos formas totalmente diferentes según la persona afectada. Por lo tanto las variables subjetivas como la autoestima de la salud, la satisfacción con la vida y la situación económica deben considerarse a la hora de tratar con el paciente deprimido.18

DIAGNÓSTICO

Los criterios diagnósticos de depresión más utilizados, tanto en la clínica como en la investigación, son los de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE) y los de la Clasificación de la American Psychiatric Association (DSM).10

Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revisión (CIE-10).

La CIE-10  clasifica la depresión mayor dentro los trastornos del humor o afectivos (F30- F39). La categoría F32 incluye el episodio depresivo y la F33 la de trastorno depresivo recurrente, y la primera se subdivide a su vez en:

  • F32.0 → Episodio depresivo leve
  • F32.1 → Episodio depresivo moderado
  • F32.2 → Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos
  • F32.3 → Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos
  • F32.8 → Otros episodios depresivos
  • F32.9 → Episodio depresivo, no especificado

Es imprescindible que el episodio depresivo haya transcurrido en un periodo mínimo de dos semanas y que se deń al menos dos de los tres de los aspectos que se exponen a continuación:

  • Tendencia a ánimo depresivo.
  • Pérdida de interés y de la capacidad para disfrutar.
  • Aparición recurrente de la fatiga.

 

ANSIEDAD
DEFINICIÓN

La ansiedad es uno de los trastornos principales que nos encontramos en las consultas de atención primaria, pero no suele presentarse sólo, lo normal es que curse junto con otros trastornos psicológicos y psicosomáticos. Por todo ello la ansiedad es una de las piezas principales cuando hablamos de psicopatología, es el problema mental más habitual en los trastornos psiquiátricos.

Como la ansiedad es un concepto muy usado en psicología, su uso generalmente ha estado asociado a la utilización de diversos términos relacionados, como son el miedo, la fobia, la angustia y el estrés. Podemos diferenciar los conceptos de miedo y asiedad atendiendo a su definición y a aquello con lo que ambos se asocian. La ansiedad la identificamos como una emoción difusa, parecida al estado de alerta sin ningún estímulo externo en particular que le lleve a esa situación, sin embargo el miedo sí que aparece a causa de una amenaza en particular. Es verdaderamente difícil hacer una clara diferenciación entre ambos, pues hay ocasiones que es complicado identificar los estímulos externos que desencadenan ambos estados. También puede suceder que dichos estímulos sean de tipo interoceptivo (internos), de manera que son más difíciles de identificar por el paciente.

En 1972 Epstein hizo distinción entre ambos estados, miedo y ansiedad, atendiendo a la acción que desencadenaba cada uno de ellos. La ansiedad puede considerarse como una respuesta emocional de miedo no resuelto o de activación sin un rumbo específico tras percibir el estímulo de amenaza externo. Sin embargo el miedo provoca un comportamiento de evitación tras captar la señal de peligro.11

COMPONENTES DE LA ANSIEDAD

El triple sistema de respuesta

El estado de ansiedad suele aparecer acompañado de tres sistemas de respuesta, también llamados modos o comonentes, éstos son los siguitentes:

A) Subjetivo-cognitivo:

Conocido a su vez como verbal-cognitivo. Es un sistema de respuesta asociado a la experiencia interna propia. Se compone de numerosos factores vinculados con la percepción y el análisis subjetivo de los estímulos y estados relacionados con la ansiedad. Por lo tanto a este componente perteneces las exeriencias de miedo, alarma, pánico, preocupación, inquietud, obsesiones, aprensión, pensamientos intrusivos, etc. La persona que sufre ansiedad experimenta de manera subjetiva un estado emocional no agradable, cualitativamente diferente de la ira y la tristeza, semejante a la emoción anteriormente nombrada que es el miedo. El componente subjetivo se trata de un elemento central ya que sin él la ansiedad no tendría valor clínico.

B) Fisiológico-somático:

Se trata de un componente biológico que provoca cambios fisiológicos durante el estado de ansiedad có,o puede ser un aumento de la actividad del sistema nerviosos autónomo, que puede ser reflejado tanto en cambios externos como puede ser la sudoración, dilatación de pupilas, palidez facial, aumento de la tensión muscular, etc; como en cambios internos como podría ser la aceleración respiratoria y cardíaca, la disminución de saliva, etc. Unos son capacidades funcionales corporales que podrían ser controladas voluntariamente como la defecación, respiración, agitación, etc; y otros a funciones involuntarias o  medio voluntarias como palpitaciones, temblor, vómitos, etc. La experiencia subjetiva percibida de estos cambios orgánicos suele ser molesta y desagradable, pudiendo contribuir de esta manera a conformar el estado subjetivo de ansiedad.

C) Motor-conductual:

Son los sistemas de respuesta observable de conducta que incluyen factores como la expresión facial, movimientos o posturas corporales y, sobre todo se relacionan con el resultado de escape, evitación y huida.11

Disociación entre los sistemas de respuesta

Numerosas investigaciones consideran que las modalidades del sistema de triple respuesta  podrían no estar unidas, lo que da lugar al fenómeno de fraccionamiento de respuestas. Son muchas las críticas y preguntas que se encuentran alrededor del sistema de triple respuesta y su asincronía entre los tres modos que lo componen.

Sin embargo, el área científica aprueba la disociación entre los tres tipos de respuesta. Se abre una línea de estudio influida por este fenómeno que investiga patrones o perfiles de respuesta diferenciales en sujetos que presenten trastorno de ansiedad. Por todo ello se indican perfiles cognitivos fisiológicos y conceptuales según el predominio de los distintos sistemas.

Existen diferentes niveles en los que se confirma la relevancia del los perfiles de respuesta:

  • A nivel diagnóstico: dividir al conjunto de pacientes
  • Implementación de tratamientos: mayor eficacia del tratamiento maximizando la consonancia perfilterapia, por ejemplo en un paciente que presente un perfil cognitivo puede maximizarse el beneficio terapéutico incluyendo técnicas de reestructuración cognitiva.
  • Pronóstico: a mayor concordancia mejor pronóstico terapéutico.11
COMORBILIDAD DEPRESIÓN Y ANSIEDAD

Los términos de depresión y ansiedad recogen unas emociones que les hacen estar particularmente unidos. Aunque algunos autores han llegado a decir que la ansiedad y la depresión son factores de un trastorno único, ciertamente existen más evidencias que indican lo contrario, la ansiedad y la depresión son patologías muy distintas. La verdad es que en ocasiones la depresión y la ansiedad comparten síntomas o pueden dar lugar a un trastorno común, lo que supondría lo que denominamos trastorno mixto de ansiedad-depresión.

Entre los autores se ha barajado la posibilidad de que exista un síndrome propio específico, mixto de ansiedad y depresión. La delimitación de una categoría independiente de este tipo podría tener importantes implicaciones psicopatológicas y terapéuticas.

La comorbilidad entre los trastornos de ansiedad y los depresivos es muy alta. Es muy frecuente que sujetos que presentan trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de pánico o de ansiedad, entren también en el perfil del trastorno de depresión mayor. El terapeuta suele encontrarse ante diferentes situaciones en las que puede ocurrir que se muy fácil diferenciar ambos trastornos para establecer un diagnótico principal o, existen casos en los que los síntomas de ansiedad y depresión se comparten hasta tal nivel que decidir el diagnóstico primario es una tarea muy complicada. El DSM-IV (APA, 1994) no incorpora una categoría precisa mixta de ansiedad-depresión, sí incluye la probabilidad de una alteración mixta de ansiedad-depresión dentro del trastorno de ansiedad no especificado en los casos que coexistan síntomas principales tanto de ansiedad como depresión, pero no se cumplan los requisitos para el diagnóstico de un trastorno concreto, de ansiedad o depresivo.

Por otro lado la CIE-10 sí contempla un trastorno mixto de ansiedad-depresión en los pacientes en que, encontrando síntomas de ansiedad y depresión, ninguno de ellos sobresalga explícitamente como para poder evidenciar un diagnóstico individual. Cuando se manifiesten ambos tipos de síntomas y sean lo bastante graves como para poder justificar un diagnótico por separado, deben diagnosticarse la ansiedad y la depresión cómo un trastorno individual, en cuyo caso no deble emplearse el diagnótico de la categoría mixta (OMS, 1992). La OMS refiere que es elevada la frecuencia con que los sujetos con presencia de síntomas leves de ambos trastornos, ansiedad y depresión, acuden a las consultas de atención primaria.

En el esquema que aparece a continuación figuran los vínculos que existen entre la ansiedad y la depresión apoyándose, por un lado, en el modelo y las aportaciones del autor Watson a cerca del concepto de afecto positivo y negativo y, por otro lado en la hipótesis de los autores Alloy, Kelly, Mineka y Clements (1990) sobre la interrelación entre la ansiedad y depresión según la teoría de la indefesión-desesperanza.

En el espacio sombreado de la ilustración 7 aparecen los factores comunes de la ansiedad y depresión. Las letras de mayor tamaño representan las variables básicas relacionadas con ambos modelos: el modelo tripartito (arriba) y el modelo de indefensión-desesperanza (abajo). Los síntomas emcionales, somáticos y cognitivos se ajustan entre los conceptos de ambas teorías.11

Ilustración 7. Ansiedad y depresión: aspectos comunes y aspectos específicos. Basados en los autores Clark y Watson 1981, Ally y cols. 1990, y otras fuentes. Amparo Belloch. Bonifacio Sandín. Francisco Ramos. Manual de Psicopatología volumen II. Segunda edición. Madrid. Mc Graw-Hill. 2009.

 
DEPRESIÓN, ANSIEDAD Y  DOLOR CRÓNICO

Como ya hemos dicho el dolor puede llevar al paciente a un estado de aletargamiento que le provoque un efecto negativo en su estado de ánimo y le produzca pensamientos catastróficos, bien porque el dolor le incapacita para realizar las tareas habituales de su día a día, o bien porque el dolor es de una intensidad no tolerable.

Los procesos de dolor crónico, desde una visión psicológica, son provocados por estímulos somáticos y físicos o por niveles de tensión significativos.

Al mismo tiempo que existe una afección física también tiene lugar un proceso funcional como una reacción fisiológica al estrés que se traduce en contractura en la musculatura, incremento de la sensibilidad de los receptores de dolor e hiperactividad vegetativa. Según van evolucionando estos procesos los agentes primarios que provocaron el dolor van perdiendo importancia mientras que los sistemas psicológicos de cronificación van consiguiendo poder. Es entonces cuando los efectos del síntoma de dolor pueden volverse una causa para sostener los síntomas.12

En la imagen que tenemos a continuación podemos observar cómo un estresor provoca un aumento de cortisol que llevará al cuerpo a realizar a una serie de reacciones para conseguir disminuir el dolor. Si todo este proceso se mantiene el el tiempo el cuerpo perderá su capacidad para producir analgesia y podemos encontrar aquí una posible explicación fisiológica de cómo el dolor se va transformando en persistente para el organismo.