https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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La anemia ferropénica es un trastorno muy común en el mundo caracterizado por una deficiencia en los niveles de hierro que desencadenan una producción deficiente en el recuento de eritrocitos.
Está causada principalmente por el aumento de los requerimientos de hierro, malabsorción, pérdidas de sangre y escasez de hierro en la dieta. En los países subdesarrollados y en vías de desarrollo, la causa principal que desencadena la anemia es la deficiente alimentación a la que está sometida esta población, ya que se trata de dietas pobres en micronutrientes indispensables para el buen funcionamiento del organismo. Sin embargo, en países ricos las causas de la anemia son totalmente distintas, generalmente son debidas a hemorragias o pérdida de sangre como la menstruación.
En la actualidad, la anemia constituye un problema de salud pública, pues puede llegar a afectar a un 40% de los niños a nivel mundial y por encima del 50% en el caso de mujeres embarazadas.
Esta revisión trata de ofrecer una visión general sobre la anemia, en especial la ferropénica, y el papel del hierro en la misma, haciendo hincapié en tres situaciones concretas: Embarazo, infancia y enfermedad inflamatoria intestinal (EII), que son especialmente vulnerables por las causas mencionadas.
Asimismo, se discutirá acerca de los diferentes preparados de hierro que han sido utilizados hasta ahora y los desarrollados recientemente, comparando los administrados por vía oral con los administrados por vía intravenosa. Destacando de forma clara sus principales ventajas, pero, al mismo tiempo, destacando sus efectos adversos, que en muchos casos provocan el abandono del tratamiento.
El tratamiento de elección o de primera línea de la anemia ferropénica se realizará con el sulfato ferroso, ya que es barato, presenta buena absorción y repone bastante bien los niveles de hierro en el paciente, incrementando los valores de hemoglobina, ferritina y saturación de hierro, pero presenta baja tolerabilidad con numerosos efectos secundarios de tipo gastrointestinal. En caso de no ser tolerado por el paciente, se sustituirá por otro preparado.
La utilización de preparados orales o intravenosos va a depender de la gravedad de la anemia, así como de la necesidad que tengamos de reponer de forma muy rápida los niveles fisiológicos normales.
Los destinados a la vía oral tienen la ventaja de ser de fácil administración y más económicos, pero presentan una baja tolerancia gastrointestinal y bajo cumplimiento terapéutico. Además, no requieren para su administración ningún ambiente hospitalario, sino que se pueden administrar en la propia casa del paciente.
Los compuestos intravenosos, a pesar de requerir un ambiente hospitalario y por tanto ser menos aceptados por la población, ofrecen una rápida reposición de las reservas de hierro y mayor seguridad, y, por supuesto, no presentan efectos secundarios a nivel gastrointestinal.
Finalmente, se valorará cuál de estos tratamientos será más adecuado emplear en función de la particularidad de cada individuo y de sus reversas naturales de hierro que posea el paciente en esos momentos.
En aquellos que padecen la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) resultará más beneficioso la administración de hierro intravenoso con objeto de no empeorar los signos y síntomas de la patología.
En niños, para lograr una mayor aceptación será más conveniente la terapia con hierro oral y, en embarazadas parece ser mejor el tratamiento con hierro intravenoso, pero esto deberá ser estudiado con detenimiento tanto por la paciente como por el facultativo.
Las preparaciones de hierro oral que vamos a analizar principalmente, son: Lactoferrina, maltol férrico y ascorbato ferroso, como preparaciones de hierro oral. Como preparaciones de hierro intravenoso tendremos el hierro dextrano de bajo peso molecular, el hierro sacarosa y la carboximaltosa férrica.
En resumen, podemos concluir diciendo que hoy en día hay una gran variabilidad de preparaciones farmacéuticas para combatir los procesos anémicos y disminuir los efectos secundarios indeseables gastrointestinales.
Palabras clave: anemia ferropénica, hierro, embarazo, infancia, enfermedad inflamatoria intestinal.
Iron deficiency anemia is a very common disorder in the world characterized by a deficiency in iron levels that trigger poor production in the red blood cell count.
It is mainly caused by increased iron requirements, malabsorption, blood loss and shortage of iron in the diet. In underdeveloped and developing countries, the main cause that triggers anemia is the deficient diet to which this population is subjected, since these are diets poor in micronutrients essential for the proper functioning of the body. However, in rich countries the causes of anemia are totally different, usually due to bleeding or blood loss such as menstruation.
Currently, anemia is a public health problem, affecting 40% of children worldwide and over 50% in the case of pregnant women.
This review aims to provide an overview of anaemia, especially iron deficiency, and the role of iron in it, highlighting three specific situations: pregnancy, childhood and inflammatory bowel disease (IBD), which are particularly vulnerable due to the aforementioned causes.
Likewise, it will be discussed about the different iron preparations that have been used so far and those developed recently, comparing those administered orally with those administered intravenously. Clearly highlighting its main advantages, but, at the same time, highlighting its adverse effects, which in many cases cause the abandonment of treatment.
The treatment of choice or first line of iron deficiency anemia will be performed with ferrous sulfate, since it is cheap, has good absorption and replenishes iron levels in the patient quite well, increasing the values of hemoglobin, ferritin and iron saturation, but it has low tolerability with numerous gastrointestinal side effects. If it is not tolerated by the patient, it will be replaced by another preparation.
The use of oral or intravenous preparations will depend on the severity of anemia, as well as the need we have to replace normal physiological levels very quickly.
Those intended for the oral route have the advantage of being easy to administer and more economical, but have a low gastrointestinal tolerance and low therapeutic compliance. In addition, they do not require any hospital environment for their administration, but can be administered in the patient´s own home.
Intravenous compounds, despite requiring a hospital environment and therefore being less accepted by the population, offer a rapid replenishment of iron stores and greater safety, and, of course, do not present side effects at the gastrointestinal level.
Finally, it will be assessed which of these treatments will be more appropriate to use depending on the particularity of each individual and their natural iron reverses that the patient possesses at that time.
In those suffering from inflammatory bowel disease (IBD), the administration of intravenous iron will be more beneficial in order not to worsen the signs and symptoms of the pathology.
In children, to achieve greater acceptance, oral iron therapy will be more convenient and, in pregnant women, intravenous iron treatment seems to be better, but this should be studied carefully by both the patient and the physician.
The oral iron preparations that we are going to analyze mainly are: Lactoferrin, ferric maltol and ferrous ascorbate, as oral iron preparations. As intravenous iron preparations we will have low molecular weight iron dextran, sucrose iron and ferric carboxymaltose.
In summary, we can conclude by saying that today there is a great variability of pharmaceutical preparations to combat anemic processes and reduce undesirable gastrointestinal side effects.
Keywords: iron deficiency anemia, iron, pregnancy, childhood, inflammatory bowel disease.
En este trabajo de revisión bibliográfica, se van a tratar los últimos avances sobre el uso del hierro en la prevención y tratamiento de la anemia. Concretamente nos centraremos en la anemia por deficiencia de hierro, y especialmente en embarazadas, niños menores de 5 años y pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Para ello, se empezará hablando de la anemia en términos generales, y poco a poco se irá profundizando en los temas a tratar.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la anemia o deficiencia de hierro es una alteración hematológica que se manifiesta por un número más bajo de lo normal de glóbulos rojos, y como consecuencia se produce una reducción en el aporte de O2 que va a provocar un aporte insuficiente de esta molécula para satisfacer las demandas fisiológicas normales. (1). También podemos afirmar que hay anemia cuando la concentración de Hemoglobina está por debajo de 12 g/dL en mujeres y por debajo de 13 g/dL en varones. (1)
Los valores de Hemoglobina según los distintos tramos de edad, los veremos más adelante.
No obstante, el proceso de formación de glóbulos rojos (eritropoyesis) va a mantener su funcionamiento normal hasta que los niveles de hierro no sean lo bastante bajos, por lo que la anemia se consideraría el resultado final del mismo. (2,3)
La anemia es un verdadero problema de Salud Pública. Se estima que el 24% de la población mundial tienen algún tipo de anemia, siendo la más frecuente la anemia por deficiencia de hierro y suele presentarse en niños menores de 5 años y mujeres embarazadas. Así, se estima que el 40% de los niños menores de 5 años tienen anemia y en torno a un 54% de las mujeres embarazadas. (4)
Cuando los porcentajes superan claramente el 40% se considera que la patología se ha convertido en un problema de Salud Pública.
Actualmente parece ser que se ha reducido el porcentaje global de personas con anemia. Así en 2010 el 32% de la población mundial tenía anemia, sin embargo, en la actualidad este porcentaje se ha reducido un 8%, bajando, así al 24%. (4)
En el caso de niños menores de 5 años, en 19 años, que abarcan desde el año 2000 al año 2019 la tasa de anemia ha descendido 8 puntos porcentuales, pasando del 48% al 40%, pero con la paradoja de que dicha tasa no ha variado casi nada desde 2015, quedándose prácticamente estabilizada. (4)
Según datos del Banco Mundial (BM), el 31% de las mujeres en edad fértil, es decir, entre 15-49 años, presentaban anemia. Sin embargo, en el año 2013 este porcentaje se había reducido en dos puntos porcentuales, pasando así al 29%. Pero desde este año hasta el 2019 el porcentaje ha crecido en un punto porcentual, siendo del orden del 30%. (4)
Con respecto a los datos en España, podemos decir que, en niños menores de 5 años, la tasa de anemia era en el año 2000 de un 12%, sin embargo 19 años después se ha producido un incremento de 3 puntos porcentuales, pasando de esta forma a un 15%. Se estima que en mujeres embarazadas la tasa podría ser mucho más elevada, en torno al 54% lo que constituiría un verdadero problema de Salud Pública. (4)
Tabla 1: Número de afectados por anemia ferropénica en España. STATISTA (5)
Podemos diferenciar distintos tipos de anemias, entre ellas, tendremos:
Tabla 2: Valores para el diagnóstico de anemia microcítica. (9)
En la anemia ferropénica se produce una perturbación entre el hierro que se ingiere, las reservas existentes en el organismo y la pérdida de hierro que se produce. Como consecuencia de la perturbación de este equilibrio se va a generar un deficiente número de glóbulos rojos.
Principalmente está causada por pérdidas de sangre, que puede ser crónica como en el caso de infección por Ancylostoma duodenale o Necátor americanus (anquilostomas) o por la menstruación; por un incremento de las necesidades de hierro en condiciones fisiológicas o no fisiológicas, como ocurre en el embarazo y periodo perinatal; en casos de malaria, y por supuesto, por falta de hierro en la dieta o bien debido a un síndrome de malabsorción como es el caso de la enfermedad celíaca o enfermedad inflamatoria intestinal. (10)
Según Jonker et al. (2017) (11), deberíamos considerar a la anemia ferropénica como un síndrome y no como una enfermedad. Asimismo, afirman que para padecer anemia no es una condición necesaria el hecho de que exista una deficiencia de hierro en el organismo, pues se han dado multitud de casos que aun teniendo las reservas de hierro normales se han producido estados anémicos de más o menos gravedad.
De forma general, la principal causa de anemia en los países desarrollados suele ser una pérdida crónica de sangre, probablemente del tracto gastrointestinal o del útero.
Mientras que en los países en vías de desarrollo o subdesarrollados la principal causa de anemia es una dieta pobre e inadecuada en micronutrientes esenciales para el buen funcionamiento del organismo.
Sin embargo, la anemia puede estar ocasionada por muchas causas o factores que la desencadenen como puede ser VIH; malaria y anquilostomiasis anteriormente mencionadas; anemia de células falciformes, alfa-talasemia; algunos fármacos como antibióticos y antirretrovirales y trastornos genéticos como puede ser la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. (11, 3)
La anemia ferropénica se caracteriza por una serie de síntomas, representados en la tabla 3, entre los cuales se pueden citar: La fatiga; disminución de la tolerancia al ejercicio; palidez de piel, uñas, y conjuntiva; desmayos; taquicardia y disnea (dificultad para respirar) como consecuencia del descenso de la cantidad de O2 e hipoxia periférica; angina de pecho; disnea en reposo; soplo cardiaco sistólico, especialmente en situaciones donde hay una mayor deficiencia de hierro e incluso desordenes en el sistema inmune innato y de tipo adaptativo. (8, 12, 13)
La hipoxia producida y mencionada anteriormente, se achaca, a nivel intestinal, a malabsorción, dolor abdominal, náuseas, anorexia y trastornos de la motilidad. A nivel central, también se genera vértigo y cefaleas, entre otros. (8, 12, 13)
Tabla 3. Síntomas de la anemia ferropénica. (14)
Aparte de los síntomas hematológicos, existen otros síntomas denominados no hematológicos. Entre ellos, podemos citar a los siguientes: Trastornos en el funcionamiento de la hormona tiroidea, de las catecolaminas, pérdida de la libido y mayor riesgo de infección. Asimismo, se pueden mencionar una serie de síntomas en los cuales desemboca la deficiencia de hierro sin necesidad de que se manifieste anemia. Estos son: Fatiga que se presenta de forma crónica, “síndrome de piernas inquietas” o una debilitación cognitiva, que en algunos casos puede ser significativamente importante. (8, 13)
Considerando que en esta investigación se va a tratar fundamentalmente la anemia por deficiencia de hierro, es conveniente profundizar sobre dicho factor.
Para un buen diagnóstico de anemia, vamos a seguir los siguientes pasos:
Anamnesis. En esta entrevista se le preguntará al paciente sobre su alimentación para conocer si toma alimentos ricos en hierro, sobre sus antecedentes familiares, si ha tenido patología perinatal, si hay pérdida de sangre, que se manifiesta por heces oscuras o por hematuria, etc, si tiene trastornos gastrointestinales. Es también importante preguntarle al paciente por su procedencia geográfica. (15)
En el examen físico se observará la palidez de las mucosas, leve esplenomegalia, etc… (15)
En los estudios de laboratorio se realizará un hemograma completo y pruebas que nos evalúen el estado de hierro, como pueden ser: ferritina (debe de estar disminuida), capacidad total de saturación del hierro (CTSH), que debe de estar elevada, porcentaje de saturación de la transferrina (debe de estar disminuida), protoporfirina libre eritrocitaria (que debe estar aumentada), receptores solubles de transferrina (que deben estar elevados), ferritina sérica (por debajo de los valores normales y hemosiderina en médula ósea, que puede estar elevada o disminuida. (15)
Prueba terapéutica, que consiste en administrar FeSO4 y observar sus efectos. Si al mes de tratamiento con FeSO4 se produce un aumento de la Hb, en torno a un gr o más por dL, se dice que la prueba es positiva, y, por tanto, el paciente presenta anemia. (15)
Los cuatro apartados anteriores son fundamentales para un buen diagnóstico de anemia. Sin embargo, en la práctica clínica podemos simplificar algunas pruebas de laboratorio.
Tabla 4: Valores normales de volumen corpuscular medio en infancia y adolescencia. (15)
Tabla 5: Valores normales de pruebas de laboratorio. (15)
Figura 1: Biomarcadores para el diagnóstico de anemia ferropénica. (16)
Tanto en la deficiencia de hierro, como en la anemia ferropénica se observan alteraciones en los valores de la concentración de hemoglobina (Hb), la concentración media de hemoglobina corpuscular (MCHC), saturación de transferrina, volumen corpuscular medio (VCM), protoporfirina zinc (que se ve menos afectada por la inflamación), concentración de hemoglobina reticulocitaria, capacidad de fijación del hierro, concentración de receptores de transferrina en suero (TfR1) (la cual se ve aumentada ante la carencia de hierro), y concentración de ferritina sérica que es baja durante la deficiencia de hierro. (17, 18, 11)
Para realizar un buen diagnóstico de anemia debemos realizar un recuento de reticulocitos, conocer la concentración de ferritina sérica, y saturación de transferrina. Con la intención de ver el funcionamiento de la médula ósea, también es posible realizar un frotis de esta. Sin embargo, se trata de un método muy invasivo y que nos puede producir graves consecuencias. Luego para el caso del diagnóstico de anemia no suele emplearse. (17, 19, 18)
Los valores de la concentración de Hb, no son lo suficientemente sensibles ni poseen la suficiente especificidad como para aceptarlos ciegamente, sin embargo y a pesar de ello, nos pueden servir como medida para comprobar la evolución del paciente al tratamiento de la anemia. No obstante, para conocer bien cuál es el estado del hierro utilizaremos parámetros como la ferritina sérica (SF), el receptor de transferrina en suero (TfR1), y la hemoglobina reticulocitaria (CHr). La ventaja que presentan estos dos últimos valores, es que la inflamación, ni la malignidad, ni incluso la anemia por enfermedad crónica van a influir directamente sobre estos parámetros, y se utilizan preferentemente como biomarcadores del estado del hierro. (17, 19, 18)
La concentración de ferritina sérica es un parámetro sensible que sirve para evaluar las reservas de hierro en sujetos sanos. Tiene el inconveniente de que se trata de un reactante de fase aguda, y de ahí que sus valores puedan verse incrementados en caso de que los pacientes presenten inflamación crónica, infección, tumor o enfermedad hepática. (17, 19, 18)
Cuando hay un proceso inflamatorio, lo que suele hacerse para evitar estos datos falseados es medir también la Proteína C reactiva, de tal forma que si esta está elevada sabremos que hay un proceso inflamatorio que nos está interfiriendo en los valores de la ferritina. (17, 19, 18).
