https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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En la última década, las técnicas de imagen diagnóstica han evolucionado a gran velocidad debido a los numerosos avances tecnológicos, como son la mejora en la calidad de las radiografías simples, por la introducción del revelado digital o la aparición de imagen híbrida y estudios funcionales.
Desde Atención Primaria es fundamental estar familiarizado con el amplio espectro de prestaciones disponibles en el catálogo de pruebas de los Servicios de Radiodiagnóstico y mantenerse actualizado respecto a la indicación de las mismas para obtener un mejor rendimiento diagnóstico.
También debemos conocer las indicaciones de “NO hacer” en radiología, ya que tienen baja rentabilidad y altos efectos secundarios a causa de la radiación.
Los niños son además una población vulnerable, por esto es fundamental la humanización de los servicios de radiología pediátrica.
Palabras clave: Imagen, pediátrica, atención primaria, alara, euratom, radioprotección, pruebas, indicaciones.
In the last decade, diagnostic imaging techniques have promptly evolved, due to the increase of technological advances, like the improvement in quality of simple radiography, input of digital exposure or emerge of hybrid imaging and functional studies.
From Primary Atention it is fundamental to be acquainted to the wide spectrum of available benefits in the catalogue of techniques at Radiology Departments and stay updated about their indication to achieve a better diagnostic approach.
We should also know the “Do not do” indications in radiology, because of its low rentability and high secondary effects caused by radiation.
Children are therefore a vulnerable population, this is the reason why it is paramount to humanize Pediatric Radiology Departments.
Keywords: Imaging, pediatric, primary care, alara, euratom, radiation protection, tests, indications.
Este libro propone ahondar en los fundamentos físicos de las diferentes técnicas, haciendo hincapié en aquellas que implican radiaciones ionizantes, como hemos visto, con un importante potencial nocivo en la edad pediátrica.
Desde el punto de vista clínico, establecer una serie de indicaciones de hacer y no hacer según órgano-sistema.
Asimismo, pretende explicar detalladamente las preparaciones para las pruebas y mostrar paso a paso los procedimientos y las posibilidades de humanización en las consultas pediátricas del Servicio de Radiodiagnóstico.
Se resumen los puntos más relevantes del Real Decreto 783/2001, basado en el Reglamento EURATOM 2013/59 del 5 de Diciembre de 2013.
Se revisa la literatura actual y las guías clínicas para el uso responsable de las radiaciones ionizantes.
Se repasan las recomendaciones de NO HACER en radiología de múltiples organizaciones científicas, que incluyen la Sociedad de Medicina Familiar y Comunitaria, Sociedad de Pediatría en Atención Primaria y Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM).
Se revisa el Algoritmo de actuación clínica de la Asociación Española de Pediatría (AEPap).
Se proponen técnicas de humanización de la radiología ajustadas para la edad pediátrica.
ALARA
Las radiaciones ionizantes provocan dos tipos de efectos secundarios en el organismo: previsibles o deterministas, dosis dependiente e imprevisibles o estocásticos, que son debidos al azar. El riesgo adicional de desarrollar cáncer debido a una radiografía alcanza 1/1.000.000; y cuando se multiplica por el número estudios anuales practicados, aumenta exponencialmente.
Por esto, la irradiación diagnóstica con fines médicos supone un riesgo de Salud Pública, en el que los profesionales sanitarios desarrollan un papel fundamental. (1)
ALARA son las siglas de “As Low As Reasonably Achivable”, que se traduce como el uso responsable de la radiación, que se debe mantener al mínimo posible, siempre que sea de suficiente calidad para un diagnóstico certero. (2,3)
La Sociedad Española de Protección Radiológica declara que “aunque la exposición médica de los pacientes constituye más del 95% de la exposición de la población mundial a fuentes artificiales de radiación, no hay ninguna metodología que permita mantener un registro de la exposición a largo plazo de cada paciente”.
En 2018, la Organización Mundial de la Salud (OMS), traduce al castellano su documento “Communicating radiation risks in pediatric imaging”, Comunicando los riesgos de la radiación en radiodiagnóstico pediátrico. Información para facilitar la comunicación sobre los beneficios y los riesgos en la atención sanitaria.(4)
A la hora de enfrentar cómo disminuir el uso de radiaciones ionizantes en pediatría, debemos plantearnos las siguientes preguntas:
Porque tienen un mayor potencial de vida, además de una alta capacidad mitótica. Existe una especial sensibilidad en la edad infantil de algunos órganos como el tiroides, mama y gónadas. La frecuencia del riesgo carcinogénico se duplica en el sexo femenino.
Tendremos en cuenta cuatro principales líneas de trabajo:
- Optimización de Irradiación en Radiodiagnóstico
Para esto desarrollaremos más adelante los criterios clínicos de hacer y no hacer en radiología, a través de las indicaciones más frecuentes en radiología, estableciendo un algoritmo para las peticiones desde pediatría de atención pediátrica.
- Racionalización de estudios radiológicos
Mondaca R. publica las “causas principales de mal uso de los estudios radiológicos”:(5)
- Repetición innecesaria de exámenes efectuados recientemente, en otro hospital o servicio de urgencia. Siempre deben ser requeridos.
- Solicitud de exámenes que no alteran el manejo del paciente, bien porque los hallazgos son irrelevantes o improbables.
- Controles innecesarios antes que la enfermedad evolucione o mejore.
- Petición de exámenes inadecuados para un problema clínico especifico. Ante la duda del clínico es conveniente la interconsulta al radiólogo.
- Falta de aporte de antecedentes clínicos junto a la solicitud del examen, con los cuales el radiólogo podría sugerir una técnica alternativa con igual o mejor rendimiento para el paciente y con un menor riesgo de irradiación.
- Solicitud de exámenes radiológicos por presión de los familiares o razones sociales, sin existir una razón clínica que los avale.
- Implantación de Tarjeta Individual
El Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA) pone en marcha un proyecto para desarrollar una metodología de registro a largo plazo de las dosis de radiación a los pacientes en una tarjeta inteligente. El trabajo abarca lograr un consenso de exposición en los pacientes, desarrollar una metodología para registrar a largo plazo la exposición, elaborar marcos normativos y desarrollar el registro de la dosis acumulada.(6)
Se ha propuesto ampliamente el uso de una cartilla radiológica infantil, donde se registren el tipo de pruebas y la dosis de radiación estimada, aunque no consigue llegar a instaurarse.(7)
Tabla.- Dosis en mSv de las exploraciones radiológicas habituales y su equivalencia con la radiación debida a una radiografía simple de tórax.
- Información a usuarios y población general
Esta parte es imprescindible para obtener una sensibilización social de los potenciales riesgos que este tipo de pruebas conllevan evitando un clima de alarma injustificada.
A 5 de Diciembre de 2013, se publica en el Boletín Oficial del Estado (BOE) la Directiva 2013/59/EURATOM del Consejo, por la que se establecen las normas básicas relativas a la protección sanitaria de los trabajadores y de la población contra los riesgos que resultan de las radiaciones ionizantes y se derogan las Directivas 89/618/Euratom, 90/641/Euratom, 96/29/Euratom, 97/43/Euratom y 2003/122/Euratom.(8)
Además, regula los datos que deben incluirse en el sistema de datos para el seguimiento radiológico individual.
Los datos de identificación incluirán: apellidos, nombre, sexo, fecha de nacimiento, nacionalidad, número de identificación unívoco.
Además incluirán el registro oficial de dosis: año, dosis efectiva en mSv, en caso de exposición no uniforme, dosis equivalentes en las diferentes partes del cuerpo en mSv.
Actualmente existen programas que obtienen directamente la dosis de los aparatos de rayos X y crean una tarjeta de puntuación personal, como por ejemplo RadiometricsTM Entreprise Platfom (Bayer), que recoge la Dosis acumulativa, a lo largo de los diferentes estudios, con un gráfico de comparación de valores para cada órgano y emite un documento .pdf para adjuntar a la historia clínica del paciente.
Imagen.- Ejemplo de una exposición predeterminada del informe que emite la Tarjeta de Puntuación. (9)
Está claro que debemos evitar el efecto estocástico que produce la radiación sobre los tejidos, aunque existen circunstancias concretas en las que estas reacciones, aunque indeseables, se consideran un efecto secundario tolerable, como por ejemplo en casos de urgencia, diagnóstico y aquellos tratamientos como la radioterapia.(10)
El grupo de trabajo The International Comission on Radiological Protection (ICRP), publica recomendaciones generales, conocidas como los fundamentos de la Protección Radiológica desde el año 1928. El último informe se publicó en 2021, haciendo hincapié en la importancia de que el sistema de protección sea un mensaje claro tanto para pacientes como trabajadores y esté global y uniformemente extendido. (11)
El 31 de Octubre de 2019 se publica en el BOE el Real Decreto 601/2019, de 18 de octubre, sobre justificación y optimización del uso de las radiaciones ionizantes para la protección radiológica de las personas con ocasión de exposiciones médicas.(8)
En el Artículo 3, epígrafe 1 dice: “Todas las exposiciones médicas deberán justificarse previamente, teniendo en cuenta los objetivos específicos de la exposición y las características de cada persona afectada.”
En 2018, se publica un artículo en la Revista de Pediatría en Atención Pediátrica con recomendaciones para “no hacer” en pediatría, que contiene como uno de sus principios generales, “No realizar pruebas complementarias y derivaciones al segundo nivel asistencial solo por tener accesibilidad”.(12)
Entre estas recomendaciones, seleccionamos las que afectan a estudios de imagen.(13) Según las diferentes especialidades serían:
- No derivar pacientes con talla baja por encima de -2 desviaciones estándar (P3), adecuada para su talla diana y velocidad de crecimiento normal.
- No solicitar un estudio de edad ósea si la velocidad de crecimiento es normal y no hay datos de desarrollo puberal.
- No realizar estudios complementarios en las telarquias aisladas sin ningún otro signo de desarrollo puberal.
- No solicitar pruebas de imagen en el estreñimiento idiopático.
- No realizar analíticas ni radiografía de tórax en niños con fiebre sin signos de enfermedad que lo justifiquen.
- No hacer pruebas de imagen rutinarias para localizar la infección del tracto urinario (ITU) o descartar reflujo vesicoureteral. Tampoco tras la primera ITU típica (sin signos de gravedad y por E. coli) en niños mayores de seis meses con buena respuesta al tratamiento.
- No hacer radiografía de tórax de forma rutinaria en neumonía sin criterios de ingreso hospitalario ni factores de riesgo.
- No realizar de forma rutinaria radiografía de tórax en la bronquiolitis.
- No solicitar radiografía de cráneo tras traumatismo craneal leve en mayores de un año de edad.
- No realizar, de forma rutinaria, electroencefalograma ni estudios de neuroimagen (TAC o RM), en niños y niñas con convulsión febril simple.
- No solicitar telerradiografía en la escoliosis leve.
Estas recomendaciones se enmarcan en el proyecto Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España, coordinado por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, GuíaSalud y la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).(14)
Este proyecto se inició en abril de 2013 con el objetivo principal de disminuir la utilización de intervenciones sanitarias innecesarias, entendiendo por innecesarias aquellas que no han demostrado eficacia, tienen efectividad escasa o dudosa, no son coste-efectivas o no son prioritarias.(12,15–17)
La Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM), también se ha pronunciado al respecto, publicando un documento de Recomendaciones de “no hacer”, para médicos prescriptores, radiólogos y pacientes. (18)
En concreto, para patologías tan frecuentes como la apendicitis aguda, recuerdan que el TC tiene una sensibilidad y especificidad de hasta el 94%, pero dados los altos índices de radiación, se debe tener en cuenta la ecografía en la población pediátrica. (19,20)
Sólo el 15% de las esguinces de tobillo presentarán fractura ósea, mientras que la solicitud de radiografías supera el 85% en la práctica habitual.
La radiografía de tobillo está indicada si existe dolor en la articulación del tobillo y además existe sensibilidad ósea al tacto en los últimos seis centímetros de la parte posterior del maleolo interno o externo y/o imposibilidad de andar cuatro pasos seguidos inmediatamente después del traumatismo.
En el mesopié los criterios son dolor en la zona junto con sensibilidad ósea a la palpación en la base del quinto metatarsiano o en la región del escafoides tarsiano o incapacidad para andar cuatro pasos en la exploración clínica postraumática.(21,22) (23)
En el diagnóstico de artritis idiopática juvenil, históricamente se utilizaban radiografías. En el momento actual, la valoración clínica para el diagnóstico las ha reemplazado, dejando la imagen relegada a evaluar signos incipientes de inflamación sinovial, para establecer o modificar el tratamiento. (24,25)
La Asociación Española de Pediatría en Atención Primaria AEAp) establece unos algortimos diagnósticos en la patología más frecuente. (26)
Revisamos la presencia de pruebas de imagen, según secciones.
No está indicada la realización de pruebas de imagen.
La radiografía de tórax no es una prueba rutinaria. En la evaluación del niño con asma, estaría indicada para excluir diagnósticos alternativos si presenta clínica severa o inusual, resistencia al tratamiento y en la agudización si se sospecha una complicación de la crisis asmática (neumotórax, atelectasia). También se puede solicitar radiografía de senos paranasales ante una clínica sugerente de sinusitis que no responde al tratamiento farmacológico.(27)
No está indicada la realización de pruebas de imagen.
No está indicada la realización de pruebas de imagen.
No está indicada la realización de pruebas de imagen.
Los soplos patológicos requieren de un estudio adicional. Se deben remitir al servicio de cardiología pediátrica y completar el estudio con ECG y radiografía de tórax para valorar la sobrecarga pulmonar, retorno venoso anómalo y descartar cardiopatías congénitas.
Imagen.- Recién nacido con soplo cardíaco, en la radiografía se ve un efecto de masa retrocardíaco izquierdo. Se completa con ecografía y se ve una lesión paraesplénica con vascularización arterial dependiente de la aorta en el estudio Doppler. Se confirmó que se trataba de un secuestro pulmonar infradiafragmático en el AngioTC tóracoabdominal.
No está indicada la realización de pruebas de imagen.
La radiografía de tórax será patológica en menos del 10% de los casos. Sólo deberá realizarse si existe un antecedente traumático o sospecha de fractura costal, sospecha de cuerpo extraño, fiebre, y auscultación anormal u otros signos de patología cardiopulmonar.(28,29)
Si existen signos de anemia, hipertiroidismo o feocromocitoma, se realizarán ecografías dirigidas de cuello/abdomen para su despistaje.
No está indicada la realización de pruebas de imagen.
No está indicada la realización de pruebas de imagen.
No está indicada la realización de pruebas de imagen.
En el caso de hemangiomas profundos se recomienda ecografía y estudio Doppler.
Si la lesión se localiza en región sacrolumbrar o existen ostros estigmas acompañantes, se debe realizar una ecografía vertebral para descartar defectos de cierre del neuroeje, en las primeras semanas de vida, antes de que se osifiquen los elementos posteriores. Por esto, a partir de los 6 meses RM de columna lumbar.
Imagen.- Captura panorámica de ecografía de canal vertebral, donde vemos la correcta morfología del cono medular y su posición a nivel del cuerpo vertebral L1.
Además, dada la alta frecuencia de asociación con malformaciones renales, se realizará ecografía abdominal.
Imagen.- Radiografía de pelvis en paciente con extrofia vesical, se aprecia la diástasis de los huesos del pubis.
En el estudio de pacientes con síndrome PHACE (malformaciones de fosa posterior cerebral, hemangiomas faciales, anomalías en arterias cerebrales, coartación aórtica y otras anomalías cardíacas, y anomalías oculares), se debe incluir ecocardiografía y AngioRM cerebral y cervical.(30)
No está indicada la realización de pruebas de imagen.
No está indicada la realización de pruebas de imagen.
No está indicada la realización de pruebas de imagen.
No está indicada la realización de pruebas de imagen.
No está indicada la realización de pruebas de imagen.
No está indicada la realización de pruebas de imagen.
Valoración de la edad ósea: Si la edad ósea se encuentra adelantada más de 1 año (en mayores de 2 años de edad se utiliza la radiografía anteroposterior de mano y muñeca izquierda comparándola con el atlas de Greulich y Pyle), pasaremos a realizar el resto de pruebas complementarias. En la pubertad precoz encontramos una edad ósea acelerada, típicamente, 2-3 años, superior a la cronológica y próxima a los 10-11 años.
Si la edad ósea es acorde a la edad cronológica, realizaremos un seguimiento clínico estrecho y valoraremos repetir la edad ósea en 6 meses. (31)
Ecografía pélvica: Se realiza siempre que se sospeche pubertad precoz en niñas ya que nos permite valorar el tamaño ovárico y uterino. Son criterios ecográficos de pubertad: tamaño ovárico mayor de 1.5 ml con más de 6 quistes foliculares de 5-8 mm. Útero con volumen mayor de 1.8 ml, longitud mayor de 35 mm y relación cuerpo/cuello mayor de 1.(32)(33)
