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TRATAMIENTO ANALGÉSICO Y NEUROESTIMULADOR EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO, NPunto Volumen IV. Número 41. Agosto 2021


TRATAMIENTO ANALGÉSICO Y NEUROESTIMULADOR EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO

Gómez Borja, Andrea Graduada en Enfermería. Servicio de urgencias hospitalarias. Pamplona.


RESUMEN

El dolor crónico es un gran problema en nuestra sociedad ya que suele ser uno de los motivos más comunes por el que se acude al servicio de urgencias y también de los que conlleva más problemas asociados. El tratamiento de este problema es muy variado y debe hacerse desde una dimensión completa del paciente ya que tiene mucha repercusión también a nivel psicológico. En este trabajo analizamos la evolución histórica del dolor, los fármacos y las dosis empleadas y otras terapias alternativas como la neuroestimulación para conseguir mejorar la calidad de vida del paciente.

Palabras clave: Dolor crónico, escalas, farmacología, neuroestimulación.

 

ABSTRACT

Chronic pain is a major problem in our society as it is often one of the most common reasons why we go to the emergency room and also one of the most associated problems. The treatment of this problem is very varied and should be done from a complete dimension of the patient, since it has a lot of repercussions also on the psychological level. In this paper we analyze the historical evolution of pain, drugs and doses used and other alternative therapies such as neurostimulation to improve the quality of life of the patient.

Keywords: Chronic pain, scales, pharmacology, neurostimulation.

 

INTRODUCCIÓN

El siglo XXI comenzó con grandes expectativas para la humanidad, la ciencia esperaba obtener un gran progreso en este nuevo siglo que comenzaba y se tenía grandes ideas para aumentar la esperanza y la calidad de vida en enfermedades crónicas que tantos problemas acarreaban a los pacientes que las sufren.

El dolor crónico es un problema de salud que conlleva que los pacientes que lo sufren vean distorsionada toda su vida debido al dolor que padecen, en muchas ocasiones incluso nunca se llega a quitar del todo y tienen que aprender a vivir con ello. Esto implica un problema emocional añadido que afecta a todo su entorno, incluida la vida laboral ya que muchas veces este dolor les impide la realización de su trabajo.

El dolor agudo suele ser síntoma de un problema fisiológico pero el dolor crónico es un problema que difícilmente desaparece pues a veces no tiene tratamiento y además suele empeorar con el tiempo.

Las consultas del dolor están cada vez más en auge, empieza a ser un problema muy común. Los pacientes que sufren este problema están acostumbrados a estar medicados con gran cantidad de fármacos con los que van jugando para intentar disminuir de alguna forma el dolor que sufren. Esto supone muchos problemas por la gran tolerancia que tienen muchos de los fármacos analgésicos, haciendo así que tengan que aumentar dosis y con ellos los efectos secundarios que derivan, haciendo que tengan que tomar medicación extra para disminuir esos efectos no deseados.

Estos pacientes además suelen necesitar otro tipo de ayuda, no solo física si no también psicológica ya que es preciso que tengan un apoyo extra para poder manejar estas situaciones a las que se enfrentan diariamente, para la familia es muy duro el ver como no pueden ayudar y que están sufriendo por ello. Además, el dolor es una percepción subjetiva por lo que cada persona requiere un tratamiento especial.

En este trabajo vamos a intentar aprender más sobre este problema y los pacientes que lo sufren. Como poder mejorar su calidad de vida y ver cómo funcionan los neuroestimuladores, que pacientes pueden usarlo y si es efectivo o no.

 

EL DOLOR

El dolor es un síntoma que ha formado parte de la humanidad desde el principio de los tiempos en el que se ha ido creando una lucha por parte de la medicina para intentar paliarlo. El concepto de dolor es una combinación de factores culturales y sociales por lo que no han tenido el mismo significado a través de la historia. (1)

Para Bonica (1990), el dolor es igual para todas las razas o civilizaciones ya que tenemos referencias de su existencia desde tablas de arcilla de Babilonia, papiros egipcios, documentos persas e inscripciones de Micenas y de Troya. El dolor producido por heridas externas era fácilmente comprensible pero el producido por enfermedades internas se atribuía a causas de dioses o espíritus. (2)

Las primeras noticias que tenemos sobre el dolor y su tratamiento comienzan con el hombre del neolítico. Para estos antepasados primitivos era una cuestión puramente física a la que se le atacaba con plantas, sangre de animales y con frío y calor, aunque también se le podía atacar desde el punto de vista psíquico por medio de ritos mágicos, hechizos o comunicación con los dioses. (3)

Hubo una época en la que si el individuo primitivo no podía curar su dolor de ninguna forma acudía al jefe de familia, que según los antropólogos y durante muchos años fueron las mujeres de la aldea, encarnaciones de la Diosa Madre, que actuaban de sacerdotisas y hechiceras, quizás se debía probablemente a que el instinto maternal les daba una mayor capacidad para proteger la vida que ellas mismas habían generado.

Este hecho no duró mucho ya que pronto fueron los hombres los que se empezaron a encargarse de esta tarea, teniendo que recurrir a hechizos y conjuros, utilizando algunas hierbas que acabaron dominando y a las que rodeaban de misterio y encantamientos. (4)

Después de esta era, lo siguiente que se conoce es en Sumeria en el año 4000 a.C. en el que se tiene la primera referencia del uso del opio para el tratamiento de algunos males. Lo llamaban hulgil o planta de la alegría (adormidera). (3)

En el periodo mesopotámico, 3000 a.C. usaban hojas de mirto que tienen propiedades analgésicas ya que contienen un precursor del ácido acetilsalicílico, aunque para ellos, el dolor, seguía siendo un castigo divino, un problema puramente del alma pero tratable con sustancias curativas.

En la antigua China creían que provenía de la pérdida del equilibrio entre el ying y el yang por lo que el dolor se asentaba en el corazón. La base de su medicina se afianzó con el reinado del emperador Shen Nung en el año 2800 a.C. cuando se convirtió en autoridad médica al conseguir un buen uso de las plantas medicinales.

A partir de aquí se extendió el uso del hachís y la acupuntura como tratamientos eficaces, creándose posteriormente la moxibustión, que consiste en encender pequeñas cantidades de artemisa sobre la piel del paciente para aliviar el dolor. (1)

En la India localizaban el dolor en el alma al igual que en el periodo mesopotámico. Para los budistas, en el siglo V a.C., el dolor era la frustración de los deseos y por lo tanto un desequilibrio con el alma. Siddharta Sakia Muni Gautama (Buda) anunció en su doctrina cuatro nobles verdades y ocho pasos que constituyen la doctrina budista, la primera verdad dice: “El dolor es universal. Nadie puede liberarse de él, desde el nacimiento hasta la muerte”. Los hindúes y los budistas crearon por primera vez el componente psicológico del dolor, aunque de una manera sobredimensionada. (1)

Hipócrates en el año 420 a.C. planteaba que el dolor era una alteración del equilibrio normal del organismo y estaba en el corazón. Fue el precursor de la esponja soporífera, una esponja de mar a la que impregnaba de una preparación de opio, beleño (escopolamina) y mandrágora. La primera “técnica anestésica inhalatoria” que se estuvo usando hasta mediados del siglo XVI.

Después de la definición de Hipócrates fue Aristóteles el que relacionó el dolor con una alteración del calor vital del corazón que a su vez estaba determinado por el cerebro, aunque no de manera directa. Diferenció los cinco sentidos y concluyó que el cerebro era el encargado de generar secreciones frías que enfriaban el aire y la sangre. El dolor era un estado de mayor sensibilidad a cualquier estímulo pero que cuando era demasiado intenso tenía un efecto nocivo y destructivo para la persona. (4)

Herófilo y Erasistrato, dos filósofos de aquella época defendían la postura aristotélica del dolor de señalar al cerebro como órgano vital (3) y diferenciaban entre nervios motores y sensitivos, esta teoría y la de los cinco sentidos junto con la del dolor como “pasión del alma” percibida por el corazón fueron descritas por Aristóteles siguió primando durante 23 siglos a pesar de las aportaciones de Galeno. (4)

Este último rescató los trabajos de estos dos filósofos y amplió estos conocimientos estudiando las lesiones de los nervios sufridas por los gladiadores, aunque describió un tercer tipo de nervios específicos para el dolor. (2) Definió con nitidez las características anatómicas de los pares craneales y raquídeos y de los troncos simpáticos, diciendo que el centro de sensibilidad era el cerebro que recibía todas las sensaciones. (4)

No hubo muchos descubrimientos desde Galeno hasta el siglo XVI. Durante la edad media se siguió considerando que el dolor era necesario ya que se veía como la penitencia de Dios y algo que solo sufrían la clase pobre, para los caballeros el dolor era indigno de su clase pues no se les estaba permitido. Al mismo tiempo se crearon las flagelaciones como modo de purificar el alma tras haber cometido algún pecado. (1)

Ya en el renacimiento, Leonardo Da Vinci describió la anatomía de los nervios del cuerpo y relacionándolo directamente con el dolor, afirmando así la teoría galénica del cerebro como motor central del dolor, dijo que el tercer ventrículo era la estructura que recibía las sensaciones y la médula la que conducía los estímulos. (3)

William Harvey era partidario de la filosofía de Aristóteles, creía que el centro del dolor estaba en el corazón. Fue él quien descubrió la circulación sanguínea en 1628 (4) y este hecho hizo que se inyectara opio intravenoso con el cañón de una pluma, siendo un gran avance en lo que luego sería la “anestesia intravenosa”. (3)

Unos años más tarde, en 1664, se publicaba la obra de su contemporáneo Descartes titulada L´Homme, a pesar de haber muerto catorce años antes. Éste apoyaba la teoría galénica de que el encéfalo es el centro de la sensación y de la actividad motora. En su libro explicaba sus estudios anatómicos sobre la fisiología sensorial. Relataba como había unos tubos que tenían numerosas hebras finas las cuales unían el parénquima encefálico con las terminaciones nerviosas de la piel u otros órganos, transmitiéndose así los estímulos sensoriales. Este es el dibujo que utilizó para su explicación y por eso se dice que fue precursor de la teoría de la especificidad, planteada 200 años después. (4) (1)

Durante este siglo el dolor se veía como un signo de gran utilidad ya que los médicos de la época lo consideraban como un sexto sentido que velaba por la integridad del organismo, avisaba de que algo en el interior no iba bien. (2) Este es un concepto que todavía se mantiene, aunque se sabe que hay dolores que se mantienen en el tiempo a pesar de no haber patología activa.

El siglo XVIII fue el que trajo consigo mayores avances sobre la anatomía y el que describió la fisiología del sistema nervioso simpático, convirtiéndose después en una ciencia experimental al separarse en dos caminos con la religión, hecho que también permitió el estudio de las sensaciones en general y del dolor en particular. (2)

En estos años se descubrió las intensas propiedades analgésicas del óxido nitroso. En 1796, Humphry Davy, un aprendiz de farmacia y ayudante de cirugía se dio cuenta, cuando lo usaba en sí mismo, que experimentaba unas sensaciones placenteras y extraordinarias además de que se le calmaba los dolores físicos. Este gas comenzó a ser popular en otra clase de círculos que no fueron de medicina por lo que perdió credibilidad médica y dejó de usarse. (3)

A comienzos del siglo XIX, el alemán Sertürner aisló el ingrediente activo del opio, la morfina. Este farmacéutico de Westphalia, comprobó que al tratar el opio con amoniaco se observaban unos cristales blancos que después trató con ácido sulfúrico y alcohol para purificarlo. La sustancia resultante producía el sueño y lo llamo morfium, en honor al dios del sueño, Morfeo. (3)

Este avance hizo que Lerouxse pudiera aislar también otros componentes como la salicina, el principio activo del extracto de la corteza de sauce blanco que cuarenta y ocho años más tarde sirvió para que Hoffmann sintetizara el ácido salicílico. (2)

En 1831, se consiguió también una destilación de alcohol mezclado con cloruro de calcio desarrollada por Guthrie, Liebing, Souberrain y Justus, creando así el cloroformo. En esta época se creó la primera aguja metálica en Irlanda por parte de Rynd (3) y la jeringa por parte de Wood, grandes adelantos que permitieron la inyección de analgésicos y la creación de la anestesia general después de que Morton realizara una demostración pública de las propiedades anestésicas del éter sulfúrico, llevándose todo el mérito a pesar de que fue Williamson Long quien cuatro años antes ya había conseguido extirpar un tumor en el cuello de un amigo suyo  sin ningún tipo de dolor gracias a las propiedades del éter, pero fue acusado de poner en peligro la vida y su descubrimiento fue pasado por alto. Más tarde rectificaron y le reconocieron el mérito de sus investigaciones, por eso el día en honor a los médicos es el 30 de marzo, día en que realizó la operación a su amigo. (3)

Morton realizó esta demostración pública en una memorable sesión en el Massachussets General Hospital en Boston, el 16 de octubre de 1846, como se muestra en la imagen sacada de aquel momento. James Simpson empezó a usar este producto para los dolores del parto, pero el mal olor y la irritación bronquial hizo que David Waldie sugiriera el empleo del cloroformo cuyos efectos anestésicos eran desconocidos a pesar de haberse descubierto hace más de diez años. (5)

En el siglo XX, el uso de la anestesia se había generalizado y su uso y normalización en obstetricia supuso un cambio de actitud en la sociedad. (5) Se empezaron a utilizar combinaciones de distintos fármacos inhalados y endovenosos, desarrollándose también la técnica de anestesia extradural caudal, introarterial, la regional y la extradural lumbar. (2)

Debido a todos estos cambios, el opio dejó paso a la morfina inyectada que era el analgésico por excelencia y era usada como la “droga mágica”, algo que propició el nacimiento de la drogodependencia en la guerra civil americana y que se extendió por todo el mundo en este siglo. (3)

En cuanto al estudio sobre la anatomía y fisiología también se realizaron grandes avances pues Edward Douglas Adrián recibió el Premio Novel en 1932 debido a su estudio sobre el funcionamiento de las neuronas. Señaló que “el impulso nervioso de un estímulo doloroso y las respuestas debían ser diferentes a las de otro estímulo”. (2) Con estos estudios se pudieron identificar más tardes las “fibras del dolor”. Gasser y Erlanger también recibieron el Premio Novel al descubrir en 1944 “la relación entre el diámetro de las fibras y la velocidad de trasmisión del impulso nervioso, y diferenciar entre fibras mielinizadas y no mielinizadas”. (2)

Este siglo es el tiempo de las teorías del dolor en la que prima sobre todo la expuesta por Wall y Melzack en 1965, llamada teoría de la compuerta que hoy en día sigue considerándose la más acertada. (1) Estos dos autores publicaron sus investigaciones en 1965, concluyendo que los impulsos desencadenados por la estimulación periférica se trasmiten a las neuronas de la sustancia gelatinosa (SG), las fibras de la columna dorsal que se “proyectan” al encéfalo y las células de trasmisión (T) de la médula espinal que controlan la información que llega al encéfalo. (4) Esta teoría la esquematizó Mark I. con autorización de Melzack y Wall como se muestra en la imagen. (6)

Esta teoría trata de explicar los fenómenos relacionados con el dolor. La mente desempeña un papel importante en la recepción del estímulo doloroso. Con la imagen se sugiere que hay un sistema en la parte central del sistema nervioso que abre o cierra las vías del dolor según ciertos mecanismos psicológicos. (7)     

En 1982, modificaron la teoría para actualizarla debido a la nueva información que había surgido. En la nueva imagen incluyen los “vínculos excitatorio e inhibitorio desde la sustancia gelatinosa a las neuronas de trasmisión, así como el control inhibidor desencadenante desde sistemas del tallo encefálico”. Este modelo supuso un gran avance para las investigaciones a pesar de las deficiencias que pueda tener ya que se usó como punto de partida para crear nuevas estrategias en el tratamiento contra el dolor. (4)

Otros autores como Bonica y Alexander empezaron a darse cuenta, tras la II Guerra Mundial, que había muchos pacientes con grandes problemas porque padecían un dolor crónico por lo que decidió crear la primera unidad del dolor en 1961, creando un equipo multidisciplinar para tratar a estos pacientes. (2)

El dolor es una sensación subjetiva y su tratamiento ha pasado por muchos momentos a lo largo de la historia, sigue siendo un fiel acompañante para el hombre que no puede desterrarlo de manera definitiva y que sigue tratando de encontrar una solución definitiva, (8) por eso mismo es importante su tratamiento desde varios campos ya que anteriormente solo se había tratado de forma individual como se resume en la tabla según los cambios surgidos con el paso de los siglos. A partir de ahora veremos las causas y tratamientos en el siglo XXI. (3)

Hoy en día, en España el 20% de la población está afectada con algún tipo de dolor, lo sufren unos 10 millones de personas y supone el 64% de las urgencias hospitalarias. (9) El 33% tiene problemas familiares o personales por culpa del dolor crónico y el 45% opina que afecta gravemente a su vida social, laboral e su capacidad de concentración. (2)

Se puede examinar el dolor desde distintos puntos de vista, pero vamos a partir desde el significado y su fisiología para ir adentrándonos y conociendo más los diferentes tipos. La Real Academia de la Lengua define el dolor como una sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior además de un sentimiento de pena y congoja. (10) En algunas biografías se separan estos dos conceptos como el dolor y el sufrimiento, definiendo el dolor como “la percepción e interpretación humana del impulso nociceptivo, mientras que el sufrimiento en cambio, es la respuesta afectiva negativa al dolor y una emoción relacionada con miedo, ansiedad, aislamiento o depresión. (9)

Estos conceptos son una combinación de factores culturales y sociales por lo que no ha tenido el mismo significado a través de los tiempos y las civilizaciones (2) aunque si analizamos las palabras de manera etimológica podremos ser conscientes de la visión general que se tenía antes sobre el dolor. En inglés se dice “pain” que deriva de la palabra en latín “poena” y significa castigo y la palabra “paciente” deriva también del latín “patior” que significa el que aguanta o soporta sufrimiento o dolor. (3)

El dolor es el síntoma más común que se presenta en una enfermedad, es un mecanismo de alerta que indica al individuo la posibilidad de un daño o un mal funcionamiento del cuerpo humano. (11)

Un estímulo doloroso se siente gracias a los nociceptores que son receptores periféricos del dolor que mandan la información al sistema nervioso central. Son capaces de diferenciar entre los estímulos inocuos y los lesivos. (12) El umbral del dolor de estos receptores varía dependiendo del tejido donde estén.

Existen tres tipos:

  • Los nociceptores cutáneos: poseen un umbral muy alto de estimulación y solo se activan ante estímulos intensos y no se activan en ausencia de estímulo nocivo.
    • Nociceptores A-δ: en la dermis y epidermis, son mielínicas y tienen una velocidad alta, solo para estímulos mecánicos.
    • Nociceptores C: no tienen mielina y son de conducción lenta. En la dermis y para estímulos mecánicos, químicos y térmicos.
  • Los nociceptores músculoarticulares: en la articulación no se encuentran en el cartílago.
    • Nociceptores A-δ: responden a contracciones musculares continuas.
    • Nociceptores C: responden a presión, calor e isquemia muscular.
  • Los nociceptores viscerales: la mayoría son amielínicas y también hay dos tipos, unas responden sólo a estímulos nocivos intensos y las otras pueden respondes a estímulos inocuos o nocivos. (13)

El estímulo nociceptivo se trasforma en un estímulo eléctrico, este proceso se llama transducción. Los receptores tienden a sensibilizarse al estímulo por lo que el umbral disminuye cuando el estímulo lesivo persiste, esto explica la hiperalgesia.

La trasmisión es la propagación del impulso nervioso hasta los nervios sensoriales del sistema nervioso central (SNC). Los sistemas analgésicos endógenos tienen la capacidad de modificar la trasmisión del impulso nervioso, sobre todo inhibiendo en las astas posteriores de la médula, este proceso es la modulación.

En el proceso final se crea la experiencia subjetiva y emocional del dolor, al proyectarse al córtex las neuronas de la vía espinal por vía talámica. Este estímulo también activa el reflejo de retirada y la respuesta emocional. (14) (15)

Hay varios tipos de dolor y varias clasificaciones. La primera clasificación es según la duración. El dolor agudo se considera parte de la protección del propio organismo, ya que es una señal de aviso de que se está produciendo un daño. Su intensidad se correlaciona con el estímulo desencadenante. (16) En algunas biografías no incluyen en este apartado el dolor postoperatorio, creando un subgrupo llamado dolor subagudo. El segundo grupo es el dolor crónico, un trastorno multifuncional ya que afecta también a componentes psicológicos debido a que se alarga en el tiempo y es un dolor inútil pues persiste incluso después de la lesión. (9) (17)