https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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Los estados de reposo y expresión en la cara contribuyen a la percepción de la edad, la emoción, el sexo, la raza y el semblante. Es necesario que los médicos estéticos conozcan mejor las motivaciones y perspectivas de los pacientes para mejorar su enfoque. El objetivo de este trabajo es presentar los fundamentos y las actualizaciones de las prácticas y técnicas, que son principios importantes para la administración de neuromoduladores para proporcionar resultados estéticos óptimos. Realizamos una revisión de la literatura sobre el uso de la toxina botulínica tipo A en la medicina estética facial en los últimos cinco años. La búsqueda de publicaciones se realizó a través del sitio web PubMed.gov en la base de datos MEDLINE. Hay cuatro productos de toxina botulínica tipo A (BoNT-A) disponibles comercialmente para uso cosmético. Sus unidades de potencia no son intercambiables y no pueden compararse directamente. No existe un índice de conversión universalmente aceptado entre los productos BoNT-A. El rejuvenecimiento óptimo del rostro envejecido puede requerir un tratamiento multimodal. La técnica de inyección adecuada y el conocimiento de la anatomía facial son necesarios para minimizar el riesgo de complicaciones con los tratamientos con BoNT-A. El tratamiento con BoNT-A produjo una mejora significativa y sostenida en los pacientes, tanto estática como dinámica, y se asoció con altas tasas de satisfacción y mejoras en los impactos psicológicos relacionados con la apariencia desde la perspectiva de los sujetos.
Palabras Clave: Tratamientos estéticos, toxina botulínica, rejuvenecimiento, apariencia facial, medicina estética.
The states of rest and expression in the face contribute to the perception of age, emotion, sex, race, and countenance. Aesthetic physicians need to better understand the motivations and perspectives of patients to improve their approach. The objective of this paper is to present the fundamentals and updates of practices and techniques, which are important principles for the administration of neuromodulators to provide optimal aesthetic results. We conducted a review of the literature on the use of botulinum toxin type A in facial aesthetic medicine in the last five years. The search for publications was carried out through the PubMed.gov website in the MEDLINE database. There are four botulinum toxin type A (BoNT-A) products commercially available for cosmetic use. Its power units are not interchangeable and cannot be directly compared. There is no universally accepted conversion rate between BoNT-A products. Optimal rejuvenation of the aging face may require multimodal treatment. Proper injection technique and knowledge of facial anatomy are necessary to minimize the risk of complications with BoNT-A treatments. Botulinum toxin treatment produced significant and sustained improvement in patients, both static and dynamic, and was associated with high satisfaction rates and improvements in appearance-related psychological impacts from the subjects´ perspective.
Keywords: Aesthetic treatments, botulinum toxin, rejuvenation, facial appearance, esthetical medicine.
Las expresiones faciales son un indicador del estado emocional y la belleza. Especialmente las líneas de expresión juegan un papel importante en la autopercepción y la percepción de los demás (1). Las personas que se presentan para un tratamiento estético a menudo tienen preocupaciones con respecto a múltiples áreas y rasgos faciales y buscan tratamientos no invasivos para lograr una apariencia descansada y relajada, pero natural. Los pacientes que buscan tratamiento estético facial representan un grupo clínicamente heterogéneo, cada uno de los cuales presenta un conjunto individual de necesidades percibidas. Sin embargo, a menudo expresan un nivel de insatisfacción psicológica con su apariencia. En una encuesta realizada en 10 países sobre las actitudes de las mujeres hacia la belleza y la apariencia física, la gran mayoría de las 3.200 encuestadas se sintieron más cómodas describiendo su apariencia como natural o promedio y menos cómodas describiéndose a sí mismas como hermosas. Estas actitudes sobre la apariencia física tienen un impacto amplio en el bienestar y la satisfacción con la apariencia. Casi la mitad de las mujeres encuestadas informaron que cuando se sentían menos bellas, se sentían peor acerca de su autoestima y felicidad, y más de la mitad estaban solo un poco satisfechas con su apariencia (2).
El envejecimiento facial normal implica pérdida progresiva de volumen, pérdida de hueso esquelético, disminución de la elasticidad de la piel, daño a la piel y ptosis de los tejidos blandos faciales. En la región periocular, esto puede llevar a una apariencia cansada o hacer que uno parezca enojado. preocupados o tristes cuando no lo están. La pérdida de volumen y la redistribución conducen a una apariencia ahuecada y esqueletizada del complejo ceja-párpado-mejilla. Los ojos pueden parecer huecos con bordes orbitarios visibles. Las cejas descienden y la deflación del volumen en combinación con los cambios cutáneos puede dar lugar a un exceso de piel de los párpados (dermatocalasis). Además, las líneas de expresión dinámicas creadas por la musculatura facial mimética aumentan en número, se vuelven más pronunciadas y pueden dar lugar a arrugas estáticas profundas
(3).
Los músculos faciales están involucrados en la expresión facial. Por supuesto, también desempeñan un papel en otras funciones corporales importantes, como la comunicación verbal o la alimentación. En las últimas décadas ha aumentado el número de pacientes interesados en el rejuvenecimiento facial. Sus métodos se pueden dividir en procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos. Los pacientes a menudo prefieren métodos no quirúrgicos. Los médicos de diversas disciplinas utilizan inyecciones de toxina botulínica tipo A (BoNT-A) para reducir/mitigar las arrugas y para otras indicaciones cosméticas. Hoy en día, el uso de BoNT-A está muy extendido en el contexto de métodos estéticos mínimamente invasivos (1).
A medida que la medicina estética facial evoluciona, los médicos reconocen cada vez más que lograr resultados óptimos requiere ver el rostro como un todo, con cada región facial interconectada; el tratamiento de un área facial puede afectar otras áreas. Por lo tanto, el manejo del rostro envejecido debe emplear múltiples técnicas para abordar los cambios superficiales, como líneas y arrugas, así como los cambios de volumen y sus consecuencias visibles. Para cumplir con los objetivos estéticos de sus pacientes, muchos médicos han adoptado este enfoque global para el rejuvenecimiento facial, y los pacientes suelen recibir tratamiento en múltiples áreas en una sola sesión de tratamiento o en sesiones por etapas, según un plan de tratamiento acordado (2).
Se ha descubierto que el debilitamiento selectivo de los músculos de la expresión facial con BoNT-A mejora la apariencia de las arrugas suprayacentes causadas por la actividad muscular. Desde que se aprobó el primer BoNT-A para uso estético, la evolución y la creatividad del uso de BoNT-A han sido rápidas y siempre cambiantes. El número de agentes BoNT-A aprobados y sus indicaciones ha aumentado, y se esperan aprobaciones adicionales en el futuro. Con su alto nivel de satisfacción del paciente, las inyecciones de BoNT-A son los procedimientos cosméticos no quirúrgicos más comunes en los Estados Unidos, lo que confirma su papel integral en la estética facial. El uso estético de BoNT-A está impulsado por principios generales comunes a los 4 productos de BoNT-A, así como por las características únicas de cada uno. El conocimiento de la ciencia y la innovación detrás de estos diferentes agentes y la anatomía subyacente permite a los médicos estéticos brindar a los pacientes una variedad de opciones de tratamiento. La evaluación individual del paciente, la selección del lugar de inyección, la dosificación y el seguimiento son fundamentales para obtener resultados óptimos. Con el tiempo, ha habido un cambio de paradigma hacia la neuromodulación con BoNT-A en lugar de la parálisis y una evolución en la base de pacientes con respecto a la edad, el género y la etnia, por lo que los médicos estéticos que quieren sobresalir deben dedicarse al aprendizaje continuo
(4).
El uso de terapias mínimamente invasivas en las prácticas cosméticas continúa expandiéndose. La Sociedad Estadounidense de Cirujanos Plásticos (ASPS) informa que mientras que los procedimientos quirúrgicos para las cejas y los ojos han mostrado una disminución significativa desde 2000, el uso de la toxina botulínica tipo A (BoNT-A) ha aumentado en aproximadamente un 800% (7,0 millones frente a 786.911 inyecciones). Puede ser necesaria una terapia combinada que incorpore tanto la neuromodulación para abordar las preocupaciones dinámicas como el uso de relleno para proporcionar una reducción del volumen para proporcionar un rejuvenecimiento periorbitario estético. A menudo se combinan con otros procedimientos, como el rejuvenecimiento de la piel y los tratamientos quirúrgicos, para brindar una atención óptima (3).
La toxina botulínica se puede usar para tratar áreas cosméticamente sensibles de la cara mejorando la apariencia de las arrugas dinámicas causadas por la contracción muscular. Varias áreas se tratan comúnmente con toxina botulínica en la parte superior de la cara (glabela, frente, cejas), la mitad de la cara (líneas de conejo, patas de gallo) y la parte inferior de la cara (sonrisa gingival, masetero, mentón, pliegues nasolabiales y cuello). Independientemente del área tratada, la típica inmovilidad congelada es indeseable para la mayoría de los pacientes en la actualidad. Tras la eufórica satisfacción de los años noventa ante la posibilidad de inducir la parálisis muscular y reducir la aparición de arrugas sólo mediante inyecciones, llegó un momento en que los pacientes empezaron a quejarse de la apariencia rígida y antinatural. Para lograr resultados más naturales y menos dramáticos, los médicos comenzaron a experimentar reduciendo la dosis y aumentando la dilución para obtener resultados óptimos en pequeños defectos estéticos y afecciones de la piel (5).
Con el objetivo de otorgar una apariencia más natural al rostro, se inyectan pequeñas ampollas con dosis más bajas en la dermis, o la interfaz entre la dermis y los músculos faciales superficiales, y esto conduce a una disminución de la actividad muscular donde los músculos faciales están unidos a la piel. La apariencia de las arrugas y las líneas finas disminuiría, pero se mantendría suficiente movimiento de los músculos subyacentes. En las regiones de la frente o debajo de los ojos, el microbotulinum permite evitar la apariencia rígida e inmóvil a menudo secundaria a la dosis tradicional y al tamaño de las gotas. En la parte inferior de la cara y el cuello, la toxina botulínica se puede utilizar con éxito para mejorar la textura de la piel del cuello y disminuir la actividad de las fibras superficiales del músculo platisma, lo que da como resultado un mejor contorno cervicomental de la laxitud leve del cuello y la papada. Además, la apariencia suave y brillante de la piel causada por la disminución de la sudoración y la actividad de las glándulas sebáceas, secundaria a la atrofia masiva del sudor y las glándulas sebáceas inducida neuroquímicamente, es una ventaja estética (5).
Microbotulinum se refiere a la inyección sistemática de múltiples ampollas diminutas de toxina botulínica diluida a intervalos repetidos en la piel. Esto se dirige a las fibras superficiales de los músculos faciales y debilita la inserción del heredero en la superficie inferior de la piel, que es responsable de las líneas finas y arrugas en la cara y el cuello. Constantemente se persiguen técnicas menos invasivas con el objetivo de corregir defectos estéticos, de forma segura y confiable, y con esto en mente, los autores presentan un estudio piloto basado en la evaluación cuantitativa, mediante una tecnología de escaneo cutáneo, de la mejora estética de un gran grupo de pacientes tratados con inyecciones de microbotulinum en la cara y el cuello con fines cosméticos (5).
Justinus Kerner (1786-1862), un físico alemán, escribió aspectos clínicos básicos del botulismo (la intoxicación por bacterias productoras de BoNT) e informa sobre síntomas neurológicos asociados como la hipohidrosis. Desde el descubrimiento de la bacteria productora de la toxina botulínica (BoNT) en 1895 (Bacterium botulinum, ahora Clostridium botulinum), el científico belga Emile Pierre van Ermengem ha creado un mercado global para los productos de BoNT, una potente neurotoxina con numerosas indicaciones médicas en oftalmología, terapia del dolor, neurología, urología, proctología y dermatología estética. Con los resultados de la investigación también crecen nuevas indicaciones y posibles usos. Actualmente se encuentran en el mercado varias formulaciones de BoNT. Por tanto, el conocimiento de los principios científicos, sus similitudes y diferencias es fundamental para el uso clínico (1).
La dosificación, dilución, almacenamiento de productos de BoNT y puntos de inyección son de gran importancia. La duración del efecto de los productos determina la frecuencia de repetición. Los intervalos de tratamiento influyen en los costes del tratamiento y la satisfacción del paciente (1).
El tratamiento con toxina botulínica (BoNT) es uno de los procedimientos estéticos no invasivos que se realizan con mayor frecuencia en la actualidad. Se ha demostrado que es seguro, eficaz y predecible. Los orígenes se remontan a la década de 1980, cuando los pacientes recibían BoNT-A para el tratamiento del estrabismo, el espasmo hemifacial y el blefaroespasmo esencial benigno. Sin embargo, fue el Dr. Jean Carruthers, oftalmólogo y cirujano oculoplástico, quien descubrió que uno de sus pacientes con blefaroespasmo notó una marcada reducción en la apariencia de los surcos glabelares. En asociación con su esposo, el Dr. Alastair Carruthers, dermatólogo y especialista en medicina estética, comenzaron a evaluar los posibles beneficios para su personal y sus pacientes. En 1992, se publicó su informe histórico sobre la eficacia de la BoNT-A para el tratamiento de los surcos glabelares (Carruthers y Carruthers 1992). Desde entonces, los beneficios estéticos de la BoNT han sido objeto de una intensa investigación que ha dado como resultado el uso mundial de este agente y muchas indicaciones nuevas (6).
Actualmente, el uso de neuromoduladores inyectables es el procedimiento de estética facial líder, y el uso de rellenos inyectables es el segundo procedimiento líder. Año tras año, los aumentos en el número de estos procedimientos dan fe de su popularidad. Las técnicas para administrar neuromoduladores y rellenos inyectables están en constante evolución; lo que originalmente se consideraba el estado del arte hace 5 a 10 años ya no representa el enfoque estándar. Esto subraya la necesidad de un consenso más actualizado, particularmente a la luz del aumento de productos y dispositivos de entrega disponibles (7).
Según las estadísticas mundiales más importantes e influyentes, el tratamiento con toxina botulínica es el más realizado en medicina estética, seguido del ácido hialurónico. En 2016, en Estados Unidos, los tratamientos cosméticos no quirúrgicos aumentaron un 7%. De los 11,7 millones de procedimientos realizados, más de 4,5 millones utilizaron toxina botulínica. En 2015 el tratamiento con toxina botulínica aumentó un 12,5% respecto al año anterior en Italia, donde se han aprobado para uso estético tres formulaciones diferentes de toxina botulínica con características moleculares, bioquímicas y fisiológicas distintas. Las formulaciones tienen diferentes perfiles de eficacia y seguridad, y las unidades de potencia de cada formulación no son intercambiables con otras preparaciones de toxina botulínica (8).
La eficacia y seguridad de las toxinas botulínicas aprobadas se han investigado ampliamente a lo largo de los años y se han debatido recientemente en una revisión sistemática de más de 10 años de publicaciones de datos clínicos sobre el uso de las tres formulaciones en tratamientos cosméticos no quirúrgicos. La precisión del tratamiento, en términos de valoración del paciente, identificación y número de sitios de inyección, dosis, volúmenes inyectados y recomendaciones al paciente, es fundamental para lograr buenos resultados estéticos y replicar el éxito (8).
Cuando un paciente va a ser tratado tanto con un neuromodulador como con un relleno inyectable, pero en sesiones separadas, el neuromodulador se usa más comúnmente en la primera sesión para abordar el componente dinámico de la arruga, y el relleno inyectable debe usarse en la segunda. sesión. Sin embargo, si ambos productos se utilizan en la misma sesión, los autores suelen sugerir que el relleno debe inyectarse primero y luego masajearse adecuadamente, y solo entonces debe inyectarse el neuromodulador (7).
En los últimos años se han publicado varias recomendaciones y guías de consenso. Sundaram et al publicaron recientemente dos artículos que incluyen el tratamiento con toxina botulínica y el manejo de complicaciones y el tratamiento combinado con toxina botulínica y rellenos, destacando cómo optimizar el tratamiento en diferentes poblaciones de pacientes. Las recomendaciones de consenso publicadas por J. Carruthers et al también se centran en tratamientos combinados e involucran no solo toxina botulínica y rellenos, sino también dispositivos de energía. Las pautas o recomendaciones internacionales a veces pueden ser difíciles de aplicar en la vida real debido a los diferentes estándares de belleza, necesidades de los pacientes y cultura. Este fenómeno llevó, a lo largo de los años, a la publicación de diferentes recomendaciones consensuadas en varios países (8).
El objetivo de este trabajo es presentar los fundamentos y las actualizaciones de las prácticas y técnicas, que son principios importantes para la administración de neuromoduladores para proporcionar resultados estéticos óptimos. En muchos aspectos, los autores citados han llegado a un acuerdo sobre técnicas y recomendaciones; sin embargo, en algunos casos, ha resultado difícil llegar a un consenso y se ve confuso por el hecho de que no todos los productos y dispositivos (es decir, cánulas versus agujas) están disponibles en todos los países. Además, los autores citados reconocen que el uso de técnicas mínimamente invasivas para la mejora estética no es una ciencia exacta. Otros médicos experimentados pueden haber desarrollado principios y prácticas de tratamiento que logran resultados igualmente óptimos.
Este trabajo no pretende ser una revisión exhaustiva de la literatura y la evidencia científica que respalda el uso de neurotoxinas para el rejuvenecimiento facial. Lo siguiente está destinado a ser una guía para los profesionales menos experimentados como punto de partida para ampliar su experiencia con estas técnicas.
Con las mejoras en las técnicas de inyección y la introducción de nuevos productos, áreas faciales adicionales ahora son susceptibles de intervención no quirúrgica. Aunque ilustramos dónde y cómo se deben inyectar estos productos, estas guías no reemplazan una mayor comprensión de las diferentes características del producto de cada uno de los productos disponibles y una capacitación práctica adecuada.
La mayoría de las técnicas de inyección recomendadas están dirigidas al inyector novato que tiene poca experiencia con el área de tratamiento objetivo. Sin embargo, algunas de las áreas de tratamiento se consideran avanzadas y requieren una gran experiencia en inyecciones. Por ello, destacamos la importancia de obtener una formación práctica específica. Las técnicas recomendadas son aplicables a la mayoría de los pacientes, pero las técnicas alternativas pueden beneficiar a algunos pacientes para lograr resultados óptimos. Con fines didácticos, las recomendaciones implican aprender técnicas de inyección utilizando la aguja proporcionada en el empaque del producto. Sin embargo, cambiar la aguja por una de diferente tamaño o por una cánula puede ser más apropiado, dependiendo de la experiencia del inyector o cuando se usa en áreas difíciles de la cara o áreas en las que se requiere extrema precaución. Las técnicas y los rangos de volumen y dosis recomendados son adecuados para la mayoría de los pacientes; sin embargo, el rango de volúmenes y dosis debe individualizarse según la gravedad, la edad y el origen étnico.
Realizamos una revisión de la literatura sobre el uso de la toxina botulínica en la medicina estética facial en los últimos cinco años. La búsqueda de publicaciones en la base de datos MEDLINE se realizó a través del sitio web PubMed.gov, que es un buscador con acceso gratuito a la base de datos MEDLINE de citas y resúmenes de artículos de investigación en biomedicina. Ofrecido por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos, MEDLINE tiene alrededor de 4.800 revistas publicadas en los Estados Unidos y en más de 70 países de todo el mundo desde 1966 hasta la actualidad.
En la base de datos MEDLINE se seleccionó la opción “Advanced”, utilizando como criterio la opción “MeSH Terms” y los descriptores “botulinum toxin type a, aesthetics, cosmetic techniques”; más la opción " Title/Abstract " y el descriptor "facial", en el rango de 2017 a 2021. La búsqueda generó la siguiente "Query": ((((botulinum toxin type a[MeSH Terms]) AND (aesthetics[MeSH Terms])) AND (cosmetic techniques[MeSH Terms])) AND (("2017"[Date - Publication] : "2021"[Date - Publication]))) AND (facial[Title/Abstract]). Se encontraron un total de 27 artículos científicos.
A partir de esta primera selección, se utilizó la lectura de los títulos y resúmenes de cada artículo y la selección de aquellos que estuvieran relacionados con el uso de la toxina botulínica en la medicina estética facial como criterios para un filtrado más específico. De los 27 artículos iniciales quedaron 26. Finalmente, luego de la lectura íntegra de los artículos, de los 26, solo se seleccionaron aquellos cuyo contenido fuera realmente relevante para la actualización del tema en cuestión. Luego, se seleccionaron 24 artículos, que conformaron este estudio.
La población de pacientes en medicina estética está en constante evolución. Si bien siempre ha habido variaciones entre las prácticas, recientemente ha habido un aumento en el número de pacientes menores de 30 años que ingresan para el tratamiento inicial con toxina botulínica tipo A (BoNT-A). Muchas prácticas estéticas también están viendo a un número creciente de personas de 70 años o más por primera vez, que tradicionalmente no habían venido antes. Hay muchas razones para estos cambios demográficos. Las redes sociales se han convertido en una forma esencial para que las personas se conecten y se comuniquen. La importancia de la apariencia física dictada por los sitios de redes sociales es más persuasiva que nunca, especialmente entre los más jóvenes. Las redes sociales juegan un papel fundamental al presentar la medicina estética como una opción viable para los consumidores activos en estas plataformas. Los canales de los medios tradicionales también están creando una mayor conciencia de la medicina estética. Con el cambio cada vez mayor de los procedimientos invasivos a los mínimamente invasivos, y las nuevas neurotoxinas que llegan al mercado, es un momento emocionante. Incluso las personas que nunca habían considerado el tratamiento tienen una mayor apreciación de lo que está disponible. El panel de consenso estuvo de acuerdo en que es imperativo que los médicos comprendan cómo las diversas formas de medios de comunicación afectan la toma de decisiones diaria de los clientes. La generación millennial (nacida en 1981-1996) representa la generación más grande en la historia de los Estados Unidos, y ahora representa más del 25% de la población de Estados Unidos. Para brindar asesoramiento, prevención e intervenciones adecuadas para la edad de los pacientes estéticos, es especialmente importante que los médicos estéticos sean educados sobre las diferencias generacionales en las manifestaciones del envejecimiento, ya que los cambios con el envejecimiento a menudo afectan la actividad muscular y los contornos faciales. Estos cambios pueden mejorarse mediante múltiples modalidades, incluida la BoNT-A, pero con frecuencia no la BoNT-A sola (4).
Entre las últimas tendencias cosméticas en el grupo de consumidores millennials se encuentra el prejuvenecimiento, un acrónimo que combina las palabras prevención y rejuvenecimiento. El prejuvenecimiento se refiere al uso de procedimientos mínimamente invasivos para mantener una apariencia juvenil e idealmente retrasar la aparición de signos visibles de envejecimiento. Esta tendencia destaca el enfoque de los millennials en los tratamientos de mantenimiento temprano para producir resultados de apariencia natural con el fin de evitar o retrasar procedimientos más invasivos en el futuro. Los inyectables, específicamente los neuromoduladores y los rellenos dérmicos, son los principales productos utilizados para lograr estos resultados. Un estudio de gemelos a largo plazo que buscaba evaluar la prevención de arrugas con agentes neuromoduladores concluyó que el tratamiento a largo plazo con OnabotulinumtoxinA puede prevenir eficazmente las líneas faciales presentes en reposo. Este estudio, aunque limitado por diseño, sugiere que el tratamiento a largo plazo con agentes neuromoduladores puede conducir a la prevención de arrugas en el futuro, proporcionando evidencia de apoyo para la prevención. Un estudio adicional demostró resultados similares con el tratamiento a largo plazo de las arrugas glabelares con OnabotulinumtoxinA, lo que respalda aún más el uso de neuromoduladores para la prevención. Sin embargo, la eficacia de la utilización de procedimientos cosméticos para prevenir el envejecimiento facial sigue siendo muy debatida dada la escasez relativa de investigaciones convincentes a largo plazo para respaldar los efectos antienvejecimiento. Algunos médicos creen que los proveedores no deben pretratar a los pacientes más jóvenes antes de que aparezcan signos visibles de envejecimiento. Más bien, estos médicos abogan por la protección de la piel de la exposición al sol y la prevención del daño cutáneo evitando fumar. Independientemente de la evidencia o la falta de ella para respaldar el prejuvenecimiento como una medida preventiva eficaz del envejecimiento de la piel, sigue siendo una tendencia popular particular entre los millennials (9).
Las mujeres más jóvenes a menudo buscan tratamientos estéticos para mantener una apariencia juvenil, particularmente una vez que notan los primeros signos de envejecimiento. Muchas vienen porque sus amigas están recibiendo tratamiento y hay mucho menos estigma por hablar de ello como en el pasado. Se ha convertido mucho más en la norma social que en la excepción. Es especialmente probable que los pacientes más jóvenes estén interesados en que solo se trate una zona con BoNT-A (glabela, frente o patas de gallo, por ejemplo) en lugar de un tratamiento global porque lo consideran como mantenimiento preventivo, se centran en un área determinada y son conscientes de los costos. Los millennials suelen tener un presupuesto limitado, lo que puede presentar sus propios desafíos únicos, pero también están comenzando el tratamiento a una edad más temprana que los pacientes en el pasado. Debido a que es más preventivo, la estrategia de dosificación suele ser diferente. Los pacientes más jóvenes tienden a necesitar un número menor de unidades de BoNT-A y sus visitas de tratamiento son menos frecuentes, lo que les permite pagar mejor el tratamiento. Es un grupo diferente, por lo que la estrategia de marketing debe ser diferente. Por ejemplo, muchas oficinas con una variedad de médicos de diferentes edades están descubriendo que los millennials tienden a gravitar hacia los más jóvenes. Probablemente se ajusta un poco mejor porque los pacientes simplemente se relacionan con ellos un poco más de cerca. Los pacientes más jóvenes son un poco más difíciles de tratar que los pacientes mayores que han visto tradicionalmente (4).
Hay 2 grupos distintos de pacientes jóvenes. En un extremo están aquellos que han investigado y tienen una opinión, pero que también valoran la experiencia del médico para determinar las mejores opciones de tratamiento. Estos pacientes conocen los nombres de las BoNT-A, a veces conocen la dosificación y hablan con sus amigos al respecto. Al tratar a estos pacientes, es beneficioso anticipar que habrán realizado algunas investigaciones en línea y estarán listos para responder preguntas, lo que puede ayudar a generar confianza y demostrar la experiencia personal del médico más allá de la información que se encuentra en línea. Algunos de estos pacientes en realidad comprenden cuando habla de músculos agonistas y antagonistas y explíqueles que, si solo se tratan la frente, se les podría caer la frente. Por lo general, también han visto los procedimientos en línea, por lo que tienen menos fobias, lo que también simplifica el tratamiento. El otro grupo de pacientes más jóvenes cree que saben más que sus médicos porque leen algo en Internet y vienen con su propio plan de tratamiento detallado. El manejo de pacientes como este puede ser un desafío a veces, porque es posible que quieran que se haga algo que el médico sabe por experiencia que no va a resultar bien. El ejemplo clásico es un paciente que quiere deshacerse por completo de las líneas de la frente; es una mentalidad anterior que persiste. Esa conversación previa al tratamiento puede llevar mucho tiempo. Los médicos estéticos deben explicar que el paradigma se ha alejado de la inmovilización total y que los pacientes no necesitan estar completamente congelados para obtener excelentes resultados (4).
En los últimos años, podemos observar el auge de los procedimientos cosméticos mínimamente invasivos. Con la desestigmatización de los procedimientos cosméticos, los procedimientos mínimamente invasivos se han incorporado a la caja de herramientas estéticas del millennial de hoy en día. Alrededor del 82% de los consumidores millennials creen que los tratamientos inyectables son socialmente aceptables, y un 52% ha considerado rellenos dérmicos y un 60% ha considerado agentes neuromoduladores. En todo el mundo, los millennials también son más propensos a considerar tratamientos preventivos en comparación con cualquier otro grupo de edad. El uso de inyectables faciales casi se ha duplicado en menores de 30 años en los últimos 6 años. En este grupo demográfico, los tres procedimientos faciales mínimamente invasivos más populares son la toxina botulínica, los rellenos dérmicos (p. Ej., Ácido hialurónico, hidroxiapatita cálcica, rellenos de grasa facial) y la microdermoabrasión. Estos hallazgos informados revelan una tendencia notable en los adultos jóvenes que buscan mejorar su apariencia física a través de procedimientos cosméticos como herramientas complementarias para acompañar a los productos cosméticos no invasivos. Si bien las inyecciones de toxina botulínica y los rellenos dérmicos han sido utilizados tradicionalmente por personas mayores que buscan rejuvenecimiento facial, los millennials comprenden un grupo demográfico de consumidores de estos productos en rápido crecimiento. Hay una falta de literatura académica que explore la motivación detrás de esta tendencia; Varias hipótesis incluyen la influencia de las redes sociales, las celebridades y la cultura de las selfies que promueven un sentido de perfeccionismo. El aumento de los procedimientos mínimamente invasivos, en particular los inyectables, probablemente sea de naturaleza multifactorial. Debido a la asequibilidad de estos procedimientos en relación con la cirugía plástica más invasiva, los resultados sutiles pero apreciables, así como los tiempos de recuperación razonables, los pacientes buscan enfoques convenientes para lograr sus objetivos estéticos. Los inyectables representan una opción popular para los pacientes interesados en lograr una apariencia más juvenil, pero no están listos para comprometerse con opciones más invasivas o irreversibles para lograr estos resultados. Las inyecciones de toxina botulínica son el procedimiento cosmético no quirúrgico más común en todo el mundo. Según la Sociedad Estadounidense de Cirugía Plástica Estética (ASAPS), en 2018 se realizaron más de 2,5 millones de procedimientos inyectables, y el 67% de estos procedimientos consistieron en inyecciones de toxina botulínica. Las inyecciones de botulínica han aumentado un 36% desde 2014, lo que demuestra una tendencia alcista constante en la popularidad de este procedimiento (9).
Los pacientes que solicitan tratamiento con dosis altas en la frente suelen regresar una semana después porque tienen las cejas pesadas. Pero con frecuencia reciben la educación suficiente para aprender de su experiencia y aceptan escuchar más atentamente las recomendaciones de los médicos. Estadísticas recientes de la Sociedad Estadounidense de Cirujanos Plásticos muestran que más estadounidenses de 55 años o más buscan cada vez más procedimientos estéticos, con casi 50.000 procedimientos más realizados en 2018 en este grupo que en 2017. Como grupo, los baby boomers son un diferente tipo de paciente que los millennials. Estos pacientes tienden a venir debido a un amigo que se ve muy bien después de un tratamiento estético o porque han tenido algún tipo de cambio en la vida, como un divorcio o la muerte de un cónyuge. Estos pacientes generalmente buscan revertir algunos efectos negativos del envejecimiento. Se preocupan por las revisiones, las referencias y el tratamiento de la persona adecuada y, a menudo, tienen más recursos que los pacientes más jóvenes, por lo que son menos sensibles a los precios (4).
Los hombres se sometieron a aproximadamente 1.1 millones de procedimientos cosméticos mínimamente invasivos en los Estados Unidos en 2016, y más del 40% de estos fueron con toxina botulínica tipo A. Los hombres representan un segmento creciente del mercado de la estética facial. Desde 2000, ha habido un aumento del 376% en el uso de toxina botulínica tipo A en hombres para tratamientos cosméticos mínimamente invasivos. Las razones más comunes para considerar un inyectable facial es verse bien para la edad y verse más joven. Entre 15 áreas faciales, los hombres califican las líneas del canto lateral (líneas de patas de gallo), líneas de la frente y líneas glabelares en las 5 áreas principales con mayor probabilidad de ser priorizadas para el tratamiento. El dimorfismo sexual en la musculatura facial, que incluye una mayor masa muscular facial y un frontal más ancho y más alto en los hombres, puede influir en la eficacia y la satisfacción del sujeto para los hombres que reciben tratamiento con BoNT-A (10).
Los inyectables cosméticos, como los neuromoduladores, se han convertido en los principales productos utilizados para lograr una mejora sutil pero notable en la estética facial. Los agentes neuromoduladores se han utilizado cosméticamente para reducir la apariencia de arrugas dinámicas y líneas finas. Al inhibir la contracción de los músculos, los agentes neuromoduladores disminuyen el movimiento facial y, en teoría, pueden usarse de manera preventiva para suspender el desarrollo de arrugas. Si bien las generaciones mayores han utilizado ampliamente las inyecciones de neuromoduladores para lograr una apariencia más juvenil al tratar las líneas finas y las arrugas, su popularidad ha ido creciendo constantemente en la generación del milenio. Las inyecciones de toxina botulínica han aumentado en un 22% entre los millennials en los últimos cinco años; esto se ha atribuido en parte a la tendencia al prejuvenecimiento (9).
Otra tendencia reciente es que los pacientes soliciten un agente en particular, lo cual era poco común en el pasado y probablemente esté relacionado con la expansión de las redes sociales y la conciencia general. A medida que se introducen agentes adicionales, más personas comprenden que pueden proporcionar resultados diferentes. En el pasado, muchos pacientes no estaban interesados en cambiar de agente. Pero ahora, quienes confían en la experiencia de su médico a menudo preguntan si deberían probar el agente más reciente. Los médicos estéticos experimentados, a diferencia de muchos médicos secundarios, son capaces de explicar las diferencias reales, ya sea un inicio más rápido, un efecto más específico, una mayor longevidad o algo más. Otra tendencia es que los pacientes solicitan tratamiento en un área específica en lugar de simplemente preguntar al médico qué deberían haber hecho. Algunos piden tratamiento en áreas no indicadas (off-label), porque su medispa solo trata en las áreas indicadas (on-label). Los médicos estéticos expertos están en mejores condiciones de ayudar a guiar a los pacientes en función de su experiencia. Es beneficioso, durante la consulta inicial, que los médicos estéticos sean francos con los pacientes y expliquen su propio estilo individual. Una analogía sería que, si fueran a construir una casa, querrían un arquitecto con la misma sensibilidad estética que buscan. Es importante explicar, por ejemplo, que el objetivo final es que los pacientes se vean como la mejor versión de sí mismos, con resultados naturales y suaves. La definición de "natural" sigue evolucionando, lo que hace que la discusión sea complicada, pero esencial. El hecho de que las preferencias estéticas varían en todo el país también debe tenerse en cuenta al crear planes de tratamiento (4).
La anatomía facial de una persona y el estado expresivo de la musculatura facial contribuyen a la percepción del género, la edad, el estado emocional, la raza y el semblante de una persona. La región periorbitaria envía mensajes subliminales al observador que son primordiales para la interacción humana. Lo que constituye una hermosa frente varía según el género, la edad, la etnia y las percepciones culturales (11).
La creciente demanda de tratamientos estéticos en las poblaciones más jóvenes requiere un asesoramiento atento y apropiado para la edad para brindar prevenciones e intervenciones. Los cambios fisiológicos relacionados con la edad que ocurren con el aumento de la edad ayudan a guiar la selección del tratamiento adecuado. Las consideraciones anatómicas influyen mucho en el uso apropiado de BoNT-A. Los médicos deben considerar seriamente que el rostro de cada persona es diferente, no solo debido a la variación de género, masa muscular y edad, sino también al patrón de contracción de sus músculos. Es un desafío interpretar correctamente cómo la función muscular de un paciente está afectando su rostro y cómo lo alterará el tratamiento con BoNT-A, que es muy variable. Para obtener los mejores resultados con BoNT-As, los médicos estéticos necesitan un conocimiento detallado de la musculatura facial, el movimiento de estos músculos por sí solos y en relación con otros, y la noción de fortalecimiento compensatorio (4).
En términos generales, la posición ideal de las cejas de la paciente se encuentra medialmente en una línea tangente al borde lateral del ala nasal y el canto medial. Más medialmente, se encuentra justo por encima del borde orbitario con una suave curva hacia arriba hasta un vértice en una línea trazada tangencial al limbo lateral. Aunque debe tenerse en cuenta que el vértice ideal se ha movido ligeramente lateralmente en los tiempos modernos con la percepción social cambiante de la belleza, y se puede encontrar en algún lugar entre el limbo lateral y el canto lateral. Luego, la ceja se curva hacia abajo para alcanzar una altura paralela a la de su origen y termina en una línea trazada a través de la mayor parte lateral del surco alar facial y el canto lateral. La ceja masculina ideal tiene límites medial y lateral idénticos a los de su contraparte femenina, pero se encuentra en el borde orbital y permanece plana, sin la curva suave. Hoy, en contraste con épocas pasadas, la frente más completa retrata la juventud. El envejecimiento y la ptosis de la frente, la frente y la región periorbitaria son procesos multifacéticos que incluyen pérdida de elasticidad en la piel suprayacente, debilitamiento de las estructuras de soporte y ligamentos de retención, hipertrofia e hiperactividad de la musculatura periorbitaria, pérdida de volumen de tejidos blandos y reabsorción y remodelación ósea. Estos factores intrínsecos pueden verse agravados por la elastosis solar inducida por radiación ultravioleta, la genética, el tabaquismo y una variedad de enfermedades (11).
Un conocimiento profundo de la anatomía facial superior es clave para el rejuvenecimiento periorbitario. Se debe evaluar todo el complejo ceja-párpado-mejilla ya que cada componente afecta la apariencia de los ojos (3). La posición de las cejas está determinada en parte por la depresión y elevación relativas logradas por la musculatura periorbitaria. Los depresores de la frente incluyen los músculos corrugador superior, depresor superior, procerus y orbicularis oculi. El músculo frontal eleva la ceja. La manipulación quirúrgica o química de estos músculos puede alterar la posición estática y dinámica de las cejas. El músculo corrugador superciliar tiene su origen en la cresta superciliar del hueso frontal, atraviesa la almohadilla de grasa galeal y se inserta en la superficie de la piel debajo de la mitad medial de la ceja. Su contracción dibuja la ceja inferior y medial, creando las líneas glabelares verticales entre las cejas. El depresor superciliar se origina en la pared orbitaria medial cerca del hueso lagrimal y se inserta en la ceja medial. Todavía se debate si se trata de un músculo independiente o de un segmento del orbicular de los ojos más grande. El músculo procerus se origina en los huesos nasales, atraviesa la almohadilla de grasa galeal y se inserta en la superficie inferior de la piel glabelar. Provoca un movimiento inferior de la piel glabelar, lo que resulta en arrugas glabelares horizontales. El músculo orbicular de los párpados tiene tres segmentos principales, de los cuales solo uno, la porción orbitaria, causa depresión de la ceja. Los segmentos palpebral y lagrimal del orbicular tienen un impacto insignificante en la posición de las cejas. Este músculo circular se extiende desde su origen medial en el hueso frontal, el hueso lagrimal y el ligamento palpebral medial hasta el rafe palpebral lateral. La contracción causa depresión tanto en la parte media como en la lateral de la ceja. El músculo frontal en forma de lámina es el único elevador de la ceja. Está envuelto por la aponeurosis de la galea ya que se ramifica aproximadamente al nivel de la sutura coronal. El músculo se extiende hacia abajo y se interdigita con las fibras del procerus y el corrugador medialmente y orbicularis lateralmente. La contracción provoca la elevación de la ceja y las arrugas transversales de la frente. Es importante señalar que a medida que la galea profunda se ramifica para envolver la almohadilla de grasa galeal y el plano de deslizamiento en su descenso hacia el borde orbitario superior, los segmentos ramificados de la fascia tienen inserciones variables en la parte inferior. Si la fascia profunda se fusiona por debajo de la almohadilla de grasa y el plano de deslizamiento, se forma un ligamento de retención a lo largo del borde supraorbitario. La presencia de este ligamento de retención contribuye a la estabilidad de la ceja a lo largo del tiempo y actúa como un impedimento para la ptosis de la ceja. Sin embargo, si la fascia no se niega, existirá una conexión directa entre la almohadilla de grasa galeal y la grasa suborbicular. Esta conexión puede contribuir al descenso temprano de las cejas debido a la falta de estabilidad. Estos efectos contribuyen especialmente a la ptosis en el área de la ceja lateral (11).
En las mujeres, la ceja normal debe arquearse y ubicarse por encima del borde supraorbitario. La ceja medial tiene la forma de una cabeza de palo y se estrecha lateralmente. El ápice de la frente tiene cierta variabilidad, pero en la mayoría de los casos se localiza en el limbo lateral o en el canto lateral. En los machos, la ceja está al nivel del borde supraorbitario y adquiere una apariencia más lineal. La ceja tiene un elevador, el músculo frontal, que da lugar a las arrugas horizontales de la frente. La depresión de la ceja se produce a través de la porción orbitaria de los músculos orbicularis, corrugator supercilii, procerus y depresor supercilii. Además, el corrugador causa arrugas glabelares verticales, mientras que el procerus causa arrugas glabelares horizontales (3).
El ojo normal se describe típicamente con forma de almendra con el pico de la parte superior y el nadir del párpado inferior en el limbo medial e inferior, respectivamente. En los caucásicos, el pliegue del párpado superior se encuentra en el margen superior del tarso o justo por encima del mismo. Un pliegue palpebral muy alto puede sugerir una pérdida de volumen excesiva que se beneficiaría de la restauración de volumen con relleno; sin embargo, debe descartarse la desinserción del elevador o la blefaroptosis. Directamente debajo de la piel se encuentra el músculo orbicularis oculi, que tiene dos divisiones: La orbitaria y la palpebral. La porción orbitaria es más periférica y funciona para deprimir la ceja y cerrar voluntariamente el ojo. Es un objetivo principal de la toxina botulínica para ayudar a elevar la parte lateral de la ceja y disminuir las arrugas dinámicas perioculares no deseadas. La porción palpebral tiene dos partes: La preseptal, que tiene actividad tanto voluntaria como involuntaria, y la pretarsal, que es involuntaria y permite el parpadeo y el cierre del párpado durante el sueño. A lo largo del párpado inferior medial, la inserción del orbicular contribuye a la aparición de un surco nasoyugal. Profundo al orbicular en el párpado inferior se encuentra el tabique orbitario, que es una extensión del periostio del borde orbitario en el arco marginal. Aunque en la juventud, el tabique limita el contenido orbitario a la órbita, con la edad, el debilitamiento del tabique permite el abultamiento de las almohadillas adiposas orbitarias llamado pseudoherniación. Además, el ligamento de retención orbitario, que está formado por bandas fasciales que se extienden superficialmente en el borde orbitario y se adhieren a la dermis de la piel en el párpado inferior, separa aún más el espacio preseptal del precigomático más hacia abajo. Con el envejecimiento, la pérdida de volumen de los tejidos blandos y el descenso, se produce un hueco infraorbitario donde las fibras ligamentosas se unen creando una deformidad de doble convexidad en la unión párpado-mejilla. Agregar volumen en esta ubicación puede minimizar este hueco (3).
Los médicos deben ser capaces de evaluar la presentación de cada paciente individual en reposo y con animación normal y exagerada, ya que proporciona información sobre la masa y función muscular, e identifica áreas de contracción muscular más fuerte o más débil, y otras variaciones sutiles en la musculatura como asimetría facial, uso muscular compensatorio y debilidad palpebral. La evaluación anatómica es fundamental. El juicio es más que solo entrenar y comprender la anatomía. Sutileza es sofisticado y algo que todos los médicos estéticos deberían intentar lograr. Es un conjunto de habilidades que viene con experiencia y un conocimiento detallado de anatomía. Debido a que la anatomía del paciente cambia con el envejecimiento, los médicos estéticos deben ser conscientes de esos cambios y considerarlos al crear un plan de tratamiento y discutirlo con los pacientes, especialmente los más jóvenes (4).
Los pacientes que buscan un rejuvenecimiento mínimamente invasivo de la región periocular deben someterse a un examen para determinar la calidad y elasticidad de la piel, la posición del globo, problemas visuales, cualquier signo de enfermedad inflamatoria, pérdida de volumen o descenso de volumen. La presencia de arrugas dinámicas y estáticas debe abordarse además de la evaluación de la posición de las cejas. Se debe identificar la presencia de blefaroptosis, pseudoherniación de grasa, descenso de la almohadilla de grasa malar y ahuecamiento. La presencia de ptosis de cejas significativa, dermatocalasia o múltiples arrugas finas con apariencia de papel crepé debe ser discutida con el paciente, ya que pueden limitar los resultados satisfactorios con terapias mínimamente invasivas y pueden requerir tratamientos más invasivos. Finalmente, se debe realizar una discusión completa de los posibles beneficios y complicaciones, la naturaleza temporal de los tratamientos y las alternativas antes del tratamiento (3).
Al evaluar el envejecimiento de la región periorbitaria y la frente, es fundamental describir la contribución relativa de la ptosis de la ceja. Los pacientes a menudo se presentan con preocupaciones sobre la redundancia del párpado superior y, con frecuencia, pueden desconocer las contribuciones de la ptosis de la ceja. Si no se comenta explícitamente la posición de las cejas y la blefaroplastia se realiza de forma aislada, los pacientes pueden estar insatisfechos incluso con los mejores resultados de la blefaroplastia. Una discusión exhaustiva de las técnicas disponibles para elevar la ceja y sus limitaciones conducirá a una mejor educación del paciente y, en consecuencia, a una mayor satisfacción del paciente. La posición y las asimetrías de las cejas deben ser discutidas en todas las consultas con pacientes preocupados por el envejecimiento periorbitario. La documentación fotográfica es necesaria para establecer las expectativas del paciente y comparar los estados pre y posoperatorios. Incluso los cambios sutiles en la posición de las cejas pueden tener un efecto dramático en el aspecto cansado y sombrío de la región periorbitaria envejecida, pero los pacientes a menudo no pueden recordar con precisión el estado preoperatorio o comprender el grado de mejoría. Por lo tanto, la documentación fotográfica es de vital importancia. Es una práctica realizar una vista frontal y de tres cuartos de la región periorbitaria con y sin flash, así como una vista frontal de rostro completo, tres cuartos y una vista de perfil con y sin flash a 1,5 y 0,8 m. Se obtienen fotografías de rostro completo en estado de reposo y expresivo, incluso sonriendo y con las cejas levantadas. Se entregan copias de estas imágenes a los pacientes 1 semana después de la operación. La manipulación de los músculos periorbitarios a través de una sección quirúrgica directa o de una denervación química puede lograr mejoras en la posición de las cejas en reposo y alterar el movimiento dinámico de los músculos. Ambas técnicas tienen sus respectivas limitaciones y, con frecuencia, ambas son necesarias para lograr los mejores resultados (11).
La neuromodulación y los rellenos se pueden usar como modalidades de tratamiento primario o como complementos de la cirugía para proporcionar una apariencia renovada. La toxina botulínica se usa para tratar las arrugas dinámicas, mientras que el relleno es útil para surcos, líneas o surcos profundos estáticos. Para todos los procedimientos estéticos, es importante identificar las preocupaciones del paciente y discutir las expectativas, ya que esto guiará un plan de tratamiento individualizado. Se debe dilucidar un historial de procedimientos estéticos previos, incluida la cirugía, las técnicas de rejuvenecimiento o los tratamientos mínimamente invasivos, como el uso de neuromoduladores o rellenos. Se debe discutir cualquier complicación o insatisfacción con tratamientos anteriores. Debe anotarse cualquier problema funcional, como la obstrucción del campo visual. Se debe obtener un historial médico básico y se debe prestar atención a cualquier historial de enfermedad inflamatoria, autoinmune o infecciosa. Se debe examinar la lista completa de medicamentos del paciente, incluidos los medicamentos a base de hierbas y las terapias de venta libre. Se debe suspender cualquier medicamento con propiedades anticoagulantes, si es posible, para ayudar a optimizar la experiencia del paciente al disminuir los hematomas y el edema después del tratamiento. Debe aclararse cualquier reacción conocida al anestésico local. Se debe preguntar a las pacientes si están embarazadas o amamantando (3).
Las mujeres más jóvenes necesitan un poco menos de BoNT-A y luego necesitan más a medida que envejecen. Pero a medida que los pacientes envejecen, nuevamente necesitan menos. En pacientes mayores, los efectos de BoNT-A pueden hacer que la piel laxa sea más notoria, por lo que tiene sentido reducir la dosis de BoNT-A y alentar a los pacientes a incorporar rellenos y rejuvenecimiento porque eso les dará más valor que el aumento de dosis de BoNT-A. En general, los hombres también necesitan dosis más altas de BoNT-A que las hembras debido a su mayor masa muscular (4).
La colocación cuidadosa de la dosis correcta de BoNT-A ofrece la mejor posibilidad de buenos resultados para los pacientes, según el grupo. Diferentes áreas requieren diferentes dosis de BoNT-A para un efecto clínico, que refleja variaciones en la estructura y función muscular. Algunas personas también responden a una dosis más baja de un agente individual, mientras que otras necesitan dosis más altas. La especificidad que alcanza el objetivo es tan importante como la dosificación. Muchos médicos desperdician una gran cantidad de BoNT-A, porque una vez que se alcanza la saturación, más fármaco no proporcionará beneficios adicionales y puede ser perjudicial. Muchos médicos han reducido la dosis en el frontal para evitar la ptosis de las cejas. En realidad, se puede evitar con inyecciones precisas. Con una experiencia cada vez mayor, es posible ser increíblemente preciso con un número menor de unidades. Rara vez se habla de la importancia de la profundidad de inyección con las BoNTs, pero es increíblemente importante. Para la glabela, por ejemplo, a los médicos generalmente se les ha enseñado que la inyección del ondulador lateral debe ser muy superficial, pero las inyecciones superficiales también impactan el frontal, lo que puede causar efectos no deseados. Si bien muchos médicos evitan las inyecciones profundas debido a lo que les han enseñado y porque están preocupados por la ptosis palpebral, es importante profundizar en el corrugador. Una buena técnica de inyección es muy específica del músculo. La inyección de precisión, basada en una evaluación y comprensión exhaustivas de la anatomía funcional, es lo que dará los mejores resultados (4).
El campo de efecto de Prabotulinumtoxin A (Jeuveau®, Evolus, Inc.) puede ser más preciso que el de otros BoNT-As y puede ser útil en ese sentido. Es importante obtener los resultados correctos porque el tratamiento con BoNT-A afecta la expresión facial, lo que afecta la forma en que los pacientes son interpretados por otras personas con las que interactúan. La falta de eficacia inmediata hace que el tratamiento con BoNT-A sea complicado en comparación con los rellenos de tejidos blandos, donde es posible ver el aumento de volumen inmediato a medida que se inyecta un área, así como diferencias en la simetría. Con BoNT-As, los médicos deben prever cuáles serán los resultados en 7 a 10 días según las características individuales del paciente. Los inyectores que no comprenden este concepto pueden obtener buenos resultados, pero a menudo no pueden lograr grandes resultados. Este es otro tema que separa a los inyectores novatos de los más experimentados y es un concepto importante para tratar de que los pacientes lo comprendan. La evaluación en una visita de seguimiento después del primer tratamiento puede agregar una gran cantidad de información sobre el paciente individual y la forma en que las BoNTs los afectan, lo que ayuda a identificar cómo ajustar el tratamiento en el futuro. Esa información no se puede obtener de otra manera. El seguimiento puede ser especialmente útil si el paciente tiene asimetría o una frente inusual. Muchos pacientes, especialmente aquellos que no tienen experiencia con BoNT-A, aprecian cuando se les ofrece la oportunidad de regresar para una visita de seguimiento, ya que demuestra que los médicos se preocupan lo suficiente como para ver cuáles serán los resultados. Si los pacientes están preocupados por la cantidad de visitas, se les puede decir que generalmente solo necesitan regresar después del primer tratamiento, porque el patrón y la dosis serán evidentes después de eso. Otra estrategia para los pacientes que no han recibido BoNT-A es tratar de manera conservadora su glabela y hacer que regresen en 2 semanas para ver los resultados antes de tratar otras áreas faciales (4).
La corrección no quirúrgica de la musculatura periorbitaria se realiza con el uso de neurotoxina botulínica A, que evita la liberación de acetilcolina de la terminal nerviosa presináptica en la unión neuromuscular. El subtipo A, uno de los múltiples subtipos de neurotoxinas, es actualmente la única toxina aprobada para su aplicación en cosméticos faciales en los Estados Unidos; sin embargo, la investigación y el desarrollo continúan explorando la aplicación de otros subtipos de neurotoxinas. La neuromodulación eficaz con neurotoxina botulínica A se basa en la comprensión de la anatomía de la musculatura periorbitaria y su variabilidad entre pacientes. Cada paciente posee una conformación única de su posición muscular y grado de actividad. Evaluamos a cada paciente en reposo y en expresión, y luego determinamos la posición y acción de los músculos. Teniendo en cuenta la variación anatómica, la fuerza relativa y la contribución de la acción muscular y los objetivos del paciente, determinamos los planes de tratamiento individuales. La dosis y la posición de colocación se basan en las realidades físicas y los objetivos del paciente en un intento de evitar una posición indeseable de las cejas o una expresión antinatural similar a una máscara. La profundidad de la inyección también es una consideración importante. La profundidad de los músculos corrugadores varía entre el origen y la inserción. La inyección del orbicular lateral y la extensión lateral del corrugador se realiza de forma más superficial donde el músculo se interdigita con la piel. Los músculos corrugador medial y procerus se inyectan más profundamente en el cuerpo de los músculos (11).
La BoNT está hecha de bacterias anaeróbicas educadas por Clostridium botulinum. La ingestión enteral conduce al cuadro clínico de botulismo. Los portadores conocidos son los subtipos de BoNT A a G. De estos, solo BoNT-A y -B se utilizan actualmente clínicamente. El peso molecular de BoNT-A es 150 kDa. La molécula consta de una cadena ligera y otra pesada unidas por enlaces disulfuro. Solo BoNT-A tiene la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) en los Estados Unidos para aplicaciones estéticas (1).
Cuatro productos BoNT están disponibles comercialmente en los Estados Unidos con aprobación para uso cosmético, pero varían en sus indicaciones aprobadas. Enumerados en orden de fecha de primera aprobación para uso cosmético están los productos OnabotulinumtoxinA (Ona-BoNT-A), AbobotulinumtoxinA (Abo-BoNT-A), IncobotulinumtoxinA (Inco-BoNT-A) y Prabotulinumtoxin A (Pra-BoNT-A) (12).
Después de ingresar al cuerpo humano, la BoNT llega a la unión neuromuscular y se une a los receptores presinápticos con su cadena pesada. Después de la captación intracelular, se separa la cadena ligera responsable de los efectos de la BoNT. Inhibe la liberación de acetilcolina, lo que conduce a una parálisis muscular temporal. BoNT-A reconoce específicamente la proteína asociada a sinaptosomas SNAP-25, la BoNT-B se une a la proteína de membrana asociada a vesículas. Ambas sustancias consiguen una relajación muscular temporal. En medicina estética, la inyección de BoNT-A dura de 3 a más de 6 meses. Aunque los productos BoNT-A disponibles en el mercado tienen diferentes calidades, su característica común es la de un profármaco. Después de la internalización de la toxina y la escisión de la cadena tóxica de 50 kDA, actúan de manera idéntica. A diferencia de las indicaciones neurológicas, los anticuerpos neutralizantes no son de mayor relevancia en aplicaciones estéticas. La BoNT-A tiene su uso preferido en el tercio superior del rostro, para lo cual se han aprobado varios productos. La inyección generalmente se administra por vía intramuscular. El objetivo es lograr efectos estéticos clínicos con la dosis más baja necesaria con un buen perfil de efectos secundarios (1).
En 2001, OnabotulinumtoxinA (Ona-BoNT-A) fue el primero en recibir la primera aprobación estética en Canadá. Hoy en día existe una gama de productos diversos y posibles indicaciones estéticas (Tabla 1). Los productos de BoNT disponibles comercialmente pertenecen a los subtipos A y B. En todos los productos de BoNT-A, la molécula activa tiene un peso molecular de 150 kDa. Por otro lado, los productos difieren en la cantidad y calidad de proteínas no tóxicas y hemaglutininas. Las dosis son específicas del producto, al igual que las unidades. La inyección de BoNT-B es más dolorosa y el efecto es más breve, su campo de aplicación preferido es la neurología después del desarrollo de anticuerpos neutralizantes contra BoNT-A (1).
Tabla 1: Productos BoNT-A con indicaciones cosméticas. (Yoelin SG, et al. ABOUT FACE: Navigating Neuromodulators and Injection Techniques for Optimal Results. 2020)
El peso molecular de la OnabotulinumtoxinA (Ona-BoNT-A) es 900 kDa. Esta BoNT se ha utilizado en todo el mundo durante muchos años (Botox®; Vistabel®; Allergan). Sus indicaciones estéticas para su aprobación van desde los pliegues glabelares hasta la hiperhidrosis axilar. Ona-BoNT-A promueve una reducción significativamente mejorada de los pliegues glabelares. Demuestra eficacia clínica durante 120 días. El tratamiento se tolera bien. La blefaroptosis leve del párpado superior se encuentra en el 5,4% de los casos. Durante un período de 8 meses, las arrugas mejoran aún más con el tratamiento repetido. Al mismo tiempo, el índice de debilidad del párpado cae, lo que se debe a la creciente calificación de los usuarios. No hubo evidencia de desarrollo de anticuerpos neutralizantes. Se necesitan inyecciones repetidas para un efecto a largo plazo. La tasa de efectos secundarios, por ejemplo, para los dolores de cabeza, no aumenta. Los efectos secundarios relacionados con el usuario, como la ptosis del párpado superior, ocurren con menos frecuencia (1).
Ona-BoNT-A (Botox®, Vistabel®) está disponible en paquetes de 50, 100 y 200 BotoxU como polvo seco al vacío para reconstitución. El polvo seco se disuelve en una solución estéril sin conservantes de NaCl 0,9% (cloruro de sodio) antes de su uso. La inyección de Ona-BoNT-A es el tratamiento antiarrugas más común en el mundo. Hay aprobaciones disponibles para glabela, arrugas horizontales de la frente, arrugas faciales cantales (patas de gallo) y tratamientos complejos de la tercera fase superior (1).
El peso molecular de AbobotulinumtoxinA (Dysport® o Azzalure®; Ipsen / Speywood o Galderma) está entre 500 y 900kDa. Abo-BoNT-A tiene un inicio de acción más rápido y una duración de acción más larga que Ona-BoNT-A. Después de 4 semanas, la tasa de respuesta es del 87%, con una mejora significativa en los pliegues glabelares moderados y pronunciados. Abo-BoNT-A fue aprobado por la FDA en abril de 2009. El inicio de la acción ya se puede ver después de 24 horas. La duración media de la acción fue de 85 días para una dosis fija y 109 días para una dosis variable. Abo-BoNT-A se utilizó en dosis entre 50 y 80 Speywood U durante 13 meses, no hubo pérdida de eficacia incluso después de varios ciclos de tratamiento. Estos resultados hablan en contra del desarrollo de la tolerancia. Con la aplicación repetida, el perfil de efectos secundarios se mantuvo igualmente bueno. No se observaron problemas de seguridad acumulativos. No hubo evidencia de desarrollo de anticuerpos neutralizantes. Disport® está disponible en concentraciones de 300 y 500 Speywood U, Azzalure® disponible en 125 Speywood U. El polvo liofilizado debe reconstituirse con una solución de NaCl al 0,9% sin conservantes. Abo-BoNT-A está contraindicado en pacientes con alergia a las proteínas de la leche de vaca (1).
La mayoría de los productos de BoNT requieren reconstitución, lo que es una molestia para algunos usuarios. Una formulación líquida de Abo-BoNT-A para uso inmediato es más conveniente de usar. Los resultados son comparables a los de Botox®. El inicio de acción se encuentra después de 3 días. Aún no se ha lanzado al mercado (1).
Se sabe que solo la BoNT-A pura es responsable de los efectos clínicos, pero no las proteínas auxiliares. No afectan la extensión del tejido ni la estabilidad del producto. Las proteínas complejas pueden tener un efecto inmunoestimulante. IncobotulinumtoxinA (Inco-BoNT-A) no requiere proteínas complejas. El inicio de la acción puede demostrarse después de 24 a 72 horas. Los efectos alcanzan su punto máximo después de 4 a 6 semanas y duran meses. Inco-BoNT-A (Xeomin®, Bocouture®; Merz Pharmaceuticals GmbH, Frankfurt am Main, Alemania) tiene un peso molecular de 150 kDa. La neurotoxina es estable hasta por 4 años a temperatura ambiente. Xeomin® / Bocouture® está disponible como un polvo liofilizado en dosis de 50, 100 o 200 Xeomin (= Botox) U (1). Es la única preparación de BoNT-A disponible comercialmente libre de proteínas complejantes. Inco-BoNT-A está actualmente aprobado en los mercados mundiales y en los Estados Unidos para tratar las líneas glabelares del entrecejo a una dosis de 20 U, y en la Unión Europea a una dosis de 20–30 U. La duración del efecto de las líneas glabelares es de aproximadamente 3 a 4 meses (13).
Prosigne® (LanzhouBiologicalProducts) es un BoNT-A chino disponible en más de 10 países, incluidos China, Corea, Hong Kong, India, Ucrania, Kuwait, Perú, Indonesia y Filipinas. El peso molecular es de 900 kDa. La gelatina bovina se utiliza como complejo proteico. El producto no está aprobado en Alemania, Canadá o EE. UU. Se ha utilizado para blefaroespasmo, distonía cervical, pliegues glabelares e hiperhidrosis. En la mayoría de los pacientes, los efectos duraron 3 meses después de la inyección. Se han documentado los siguientes efectos secundarios en algunos pacientes: Edema facial, rigidez, ptosis del párpado superior y dolor leve (1).
La Prabotulinumtoxin A (Pra-BoNT-A) se comercializa con el nombre de Nabota® / Jeuveau® / Nuceiva® (Daewoong Pharmaceuticals). Los estudios de fase III mostraron eficacia y tolerabilidad comparables a Ona-BoNT-A. La duración de la acción es de 3 a 4, a veces hasta 6 meses. La aprobación de la FDA está disponible. En Alemania, Jeuveau® aún no ha sido aprobado (1).
La DaxibotulinumtoxinA (Revance Therapeutics, EE. UU.) consta de 150 kDA de BoNT-A, un péptido estabilizador RTP004 elaborado a partir de 35 aminoácidos, polisorbato, tampón y azúcar. Un estudio de fase II comparó 3 dosis: 20, 40 y 60U. Llegó a la conclusión de que la dosis de 40 U tiene la mejor relación riesgo-beneficio. Los efectos duraron un promedio de 24 semanas. Se produjeron efectos secundarios leves y moderados en el 25% y el 37%, respectivamente. No se observaron efectos secundarios graves. En un estudio de seguimiento de fase III, se encontraron tasas de respuesta de > 96% después de 1 a un máximo de 3 tratamientos en 84 semanas. No hubo nuevos aspectos de seguridad (1).
La aprobación de nuevas BoNT-As puede afectar la práctica clínica. Los inyectores novatos y los inyectores experimentados que utilizan un producto nuevo deben considerar la posibilidad de volver a ver a los pacientes en 2 semanas. Incluso si un inyector ha utilizado un nuevo agente en un estudio, probablemente se inyectó en la forma estándar de 5 puntos, por lo que deben identificar sus matices fuera de ese protocolo. La introducción de un nuevo BoNT-A brinda la oportunidad de volver a abordar las consideraciones anatómicas. Debería hacer que cada inyector reconsidere lo que ha estado haciendo, y por qué, y cómo un nuevo agente puede mejorar eso. Los inyectores menos experimentados pueden pensar que todas las BoNT-A son muy parecidas a la OnabotulinumtoxinA, pero no lo son, todas son diferentes. Cada nuevo BoNT debe evaluarse a fondo para determinar sus diferencias y cómo se pueden utilizar con ventaja, para obtener mejores resultados en función de cómo afectan a la musculatura específica, así como a la interacción entre los músculos. Los pacientes no deben buscar un proveedor que anuncie el precio más barato por unidad, sino uno que utilice los 4 agentes disponibles y comprenda cómo funciona cada uno. Esta es una parte esencial de la receta para el éxito, porque cada inyector trata al paciente de manera ligeramente diferente, pero solo algunos obtienen excelentes resultados (4).
PurTox® (Mentor Worldwide) es una BoNT-A sin proteínas complejas; sin embargo, Johnson & Johnson interrumpió su desarrollo posterior en 2014. Otros productos BoNT-A son Meditoxin® / Neuronox® / Botulift® (Medytox), Botulax® / RegenOx ® / Centox® (Hill), todos de Corea del Sur, y Relatox® (Microgen, Rusia). Estos productos contienen proteínas complejas. Las experiencias clínicas publicadas todavía son raras. Relatox® es una BoNT-A con un complejo de hemaglutinina y está autorizado en Rusia para la corrección de arrugas faciales en adultos. Los estudios iniciales indicaron una eficacia y seguridad similares de Meditoxin® en comparación con Botox®. También se ha utilizado para tratar las arrugas faciales. Sin embargo, el producto perdió su licencia a Corea del Sur en 2020 debido a aditivos no aprobados. En comparación con Xeomin®, las BoNT-As Botulax®, Nabota®, Meditoxin® y Relatox® contienen cantidades totales ligeramente más altas de toxinas, pero también cantidades más altas de BoNT-A inactivo (1).
EB-001 (Bonti, Inc.), un serotipo E de BoNT en investigación, tiene el perfil distintivo de un inicio de acción más rápido (aproximadamente 24 horas) y una duración más corta del efecto (14-30 días) que las BoNT-As comerciales. Se ha probado en estudios de fase 2a para líneas glabelares, para la reducción de cicatrices después de la cirugía de Mohs y para reducir el dolor musculoesquelético posquirúrgico. El inicio rápido puede beneficiar a los pacientes que desean un tratamiento rápido para las arrugas faciales antes de eventos sociales o profesionales inesperados. La duración limitada del efecto puede ser un atributo positivo para los pacientes que no han recibido toxinas y que están considerando el tratamiento pero que no están dispuestos a comprometerse a más largo plazo, pero es poco probable que los pacientes existentes los favorezcan (4).
La técnica de inyección, incluido el factor de dilución, el volumen inyectado y el lugar de la inyección, puede afectar la eficacia del protocolo. Se han propuesto en la literatura diversas diluciones de BoNT-A, y esta es la razón por la cual en la práctica clínica la dilución aplicada queda a criterio del clínico. Sin embargo, algunos estudios han demostrado que una mayor dilución sigue siendo eficaz y segura (14).
Deben observarse las instrucciones del fabricante para el almacenamiento, la reconstitución, la fecha de vencimiento y la dosis. Deben tenerse en cuenta las incompatibilidades y alergias a los ingredientes de los productos comerciales. Los lugares de inyección planificados no deben mostrar ningún signo de infección. El Sistema de Notificación de Eventos Adversos de la FDA enumera la ptosis de párpados y cejas y la debilidad muscular como los efectos secundarios más comunes después de las inyecciones de BoNT. Los efectos secundarios raros, pero posiblemente graves, son la disfagia (p. Ej., En el caso del tratamiento con platisma), pero también el botulismo y la letalidad debido a la diseminación sistémica de la toxina. Para evitar efectos secundarios, se deben respetar las contraindicaciones. Dado que los efectos secundarios pueden ocurrir debido a enfermedades previas del paciente, es muy importante un conocimiento preciso de la farmacología, anatomía y fisiología, además de las especificaciones del producto BoNT (Tabla 2). La terapia con BoNT es una terapia médica (1).
Tabla 2: Métodos de dilución para BoNT-A. (Yoelin SG, et al. ABOUT FACE: Navigating Neuromodulators and Injection Techniques for Optimal Results. 2020)
Las contraindicaciones de la BoNT incluyen reacción alérgica previa, inyección en áreas de infección, inyección en áreas de inflamación, lactancia, embarazo (categoría C) y en aquellos pacientes con enfermedades neuromusculares, como miastenia gravis y enfermedad de Lou Gehrig. Se debe tener precaución si los pacientes están tomando ciertos medicamentos, como inhibidores de la colinesterasa y antagonistas de los canales de calcio, que pueden alterar su metabolismo (6).
BoNT recibió su primera aprobación por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) de los Estados Unidos para uso cosmético en 2002 para la mejora temporal en la apariencia de líneas glabelares moderadas a severas asociadas con la actividad del músculo corrugador y procerus. Sus efectos sobre las arrugas están mediados por actuar directamente sobre las neuronas motoras para reducir la actividad muscular. En 2004, se aprobó para el tratamiento de la hiperhidrosis axilar primaria que no se maneja adecuadamente con agentes tópicos. Para esta indicación, interrumpe la liberación de neurotransmisores en las terminaciones autónomas y reduce la capacidad de respuesta de las glándulas sudoríparas a la acetilcolina, que difiere de los mecanismos neuromusculares conocidos. La duración efectiva de la secreción de sudor alterada también es más larga en relación con la contracción muscular alterada. La BoNT fue aprobada posteriormente en 2013 para mejorar temporalmente la apariencia de las líneas cantales laterales de moderadas a severas (patas de gallo) asociadas con la actividad del orbicular de los ojos. Además, la BoNT se ha utilizado fuera de etiqueta para muchas otras indicaciones, tanto médicas como cosméticas (6).
Los músculos diana en el tratamiento de las líneas glabelares son los dos corrugadores y el procerus. Se recomiendan cinco lugares de inyección como se muestra a continuación (Figuras 1 y 2). En esta área, la dosis sugerida de OnabotulinumtoxinA (Ona-BoNT-A) es de 4 U para el músculo procerus y para las cabezas mediales de los músculos corrugador superciliar, y 2‐4 U para la parte lateral del músculo corrugador superciliar, una dosis total de 16‐20 U en mujeres. En caso de una masa muscular potente, las dosis pueden aumentarse hasta 30 U en mujeres y hasta 25 U en hombres. Para las inyecciones de procerus, se inserta una aguja de 30G × 1/2″ de longitud media con un ángulo de 60-90° con respecto a la superficie de la piel. La misma aguja con penetración completa, en el mismo ángulo, se usa para el corrugador medial; para inyectar la parte lateral del corrugador, la inserción de la aguja es solo un tercio y con una dirección más oblicua (8).
Figura 1: Consenso sobre el tratamiento de las líneas glabelares. (Bertossi D, et al. Italian consensus report on the aesthetic use of onabotulinum toxin A. 2018)
La complicación más común en esta área es la ptosis palpebral, causada por la difusión de la toxina al músculo elevador del párpado. Para minimizar este riesgo, las inyecciones en las partes laterales del ondulador deben realizarse de manera superficial y los tejidos blandos deben elevarse durante 1-2 minutos. Además, también se recomienda insertar la aguja en dirección superolateral para mantenerse alejado de las áreas peligrosas, al inyectar los músculos corrugadores superciliar. También es crucial inyectar cerca del arco de la ceja, para evitar que la toxina se propague hacia la porción caudal de los músculos frontales con la consiguiente pérdida del soporte de la ceja. La ptosis palpebral es siempre transitoria y se puede mitigar con gotas para los ojos (clorhidrato de apraclonidina al 0,5%), activo en el músculo de Müller (8).
