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PROCESO DE ATENCIÓN ENFERMERA: ANEURISMA POPLÍTEO, CIRUGÍA VASCULAR, NPunto Volumen II. Número 15. Junio 2019


PROCESO DE ATENCIÓN ENFERMERA: ANEURISMA POPLÍTEO, CIRUGÍA VASCULAR


Ana Romanos Visiedo
Graduada de enfermería
Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

Resumen

            Caso clínico de un paciente que acude a urgencias por dolor en la extremidad inferior izquierda con frialdad y parestesia. En la exploración general se observa que el paciente está consciente, orientado, normocloreado y normohidratado, presenta frialdad y ausencia de pulso pedio y tibial posterior en extremidad inferior izquierda con diferencia de temperatura respecto de la otra extremidad inferior. Se solicita colaboración a cirugía vascular, tras ser valorado por estos proponen ingreso para estudio en hospitalización. Con los resultados del estudio y siendo el tratamiento ineficaz proponen doble intervención quirúrgica, By Pass femoro-poplíteo de la extremidad inferior derecha y simpatectomía lumbar izquierda. Se realiza la valoración enfermera mediante las 14 Necesidades de Virginia Henderson y un plan de cuidados enfermeros durante el ingreso que se va modificando dependiendo de sus necesidades en cada momento, antes de la intervención y después.
Finalmente el paciente se va de alta a su domicilio con un alto nivel de independencia para las actividades instruméntales de la vida diaria y sin dolor por el que acudió a urgencias.

Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, cuidados enfermeros, Enfermedad arterial periférica, cirugía vascular, dolor, úlcera.

Abstract

Clinical case of a patient going to the emergency because he has pain in his left lower extremity with coldness and paresthesia. In the general medical examination it is observed that the patient is conscious, oriented, normocloreated and normohydrated, he presents coldness and absence of pedio and posterior tibial pulse in the left lower extremity with temperature difference with respect to the other lower limb. Collaboration is requested to vascular surgery, after being assessed by vascular doctors propose admission for study in hospitalization. With the results of the study and being the ineffective treatment proposed by the vascular surgeons double surgical intervention, femoro-popliteal bypass of the right lower extremity and left lumbar sympathectomy. The nurse evaluation is done through the 14 Needs of Virginia Henderson and a plan of nursing care during the admission that is modified depending on his needs at each moment, before the intervention and after. Finally, the patient goes home to his home with a high level of independence for the daily activities and without pain for which he went to the emergency room.

MeSH:  NANDA, NIC, NOC, nursing care, Peripheral arterial disease, vascular surgery, pain, bedsore.

Presentación del caso. Introducción

Varón de 80 años  que ingresa en Hospital Universitario Miguel Servet tras acudir a urgencias por dolor en extremidad inferior izquierda (EEII izq.) refiriendo frialdad y parestesia desde la noche anterior. Cuenta que el dolor comenzó en el gemelo izquierdo pero se le extendió al pie con aparición de parestesia y sensación de acorchamiento.
En el informe de urgencias, en la exploración general el paciente está consciente, orientado, normocloreado y normohidratado. Presenta frialdad y ausencia de pulso pedio y tibial posterior en EEII izq., con diferencia de temperatura entre EEII por lo que se remite a las consultas externas (CCEE) de cirugía vascular para descartar isquemia de la EEII izq. La evolución clínica valorada en CCEE es la  presentación de aneurismas poplíteos, siendo el izquierdo trombosado con 12 horas de evolución, con cuadro claudicante cerrado, sin dolor en reposo. De consultas es derivado al servicio de hospitalización de cirugía vascular para realizar estudio e iniciar tratamiento.
En el momento que llega a la planta es recibido por el personal sanitario para realizar una entrevista clínica. Se trata de un paciente hipertenso y con bronquitis crónica con tratamiento habitual Inaladuo 50/500mcg, Ramipril 2,5mg. Alérgico al Ácido Acetil Salicílico. Antecedentes quirúrgicos de hernia inguinal derecha y cataratas del ojo derecho. Evaluando la escala de dolor EVA obtiene un 5 de puntuación. (Ver Anexo I)
Al ingresar en la planta le visita el médico y le pauta su tratamiento habitual y el siguiente:

  • Hibor de 10.000 UI / día.
  • Nolotil IV 1 amp / 6 h
  • Suero fisiológico (SF) 500ml + 1 amp. Hemovas / 24h.

Descripción del proceso enfermero

Se lleva a cabo la valoración de enfermería y se realiza un plan de cuidado basado en la taxonomía NANDA.

14 Necesidades básicas de Virgina Hederson

1. RESPIRACIÓN

  • Dificultad respiratoria (no/si) especificar: No.
  • Oxigenoterapia (no/si) especificar: No.
  • Aerosoles: Sí.
  • Tos: No.
  • Expectoraciones: No.
  • Frecuencia respiratoria: 18 rpm (eupnea).

2. ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN

  • Ingesta habitual: desayuno, comida, merienda y cena.
  • Ingesta de líquidos: 0,5 l/día.
  • Dieta habitual: normal.
  • Sonda de alimentación: No.
  • Prótesis dental: Si.
  • Dependencia para la alimentación: No.

3. ELIMINACIÓN

  • Patrón urinario: normal.
  • Patrón intestinal: normal.
  • Sudoración excesiva: No.
  • Vómitos: No.

4. MOVERSE Y POSTURA

  • Dificultad de movimiento antes del ingreso: Sí, dos días antes cuando comienza el dolor.

5. SUEÑO Y DESCANSO:

  • Horas que duerme habitualmente: 8 horas.
  • Necesita ayuda para dormir: No.

6. VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

  • Aspecto físico: limpio.
  • Dependencia: ayuda desde hace dos días por dolor en EEII izquierda.

7. TERMORREGULACIÓN

  • Normotermia: Sí.

8. HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL

  • Piel limpia: Si.
  • Higiene bucal correcta: Si.
  • Lesiones por presión: No.
  • Uñas de manos y pies correctas: Si.
  • Estado de la piel: Normal.
  • Estado de la boca: Normal.
  • Ayuda para la higiene: precisa ayuda desde hace dos días por dolor en EEII izquierda.  
  • Escala Norton, al ingreso: 20, riesgo mínimo.  (Ver anexo II).

9. SEGURIDAD.

  • Estado de conciencia: consciente, orientado.
  • Dolor: Si.
  • Escala de dolor EVA: 5
  • Signos de: tranquilidad.
  • Medicación habitual: Inaladuo 50/500mcg, Ramipril 2,5mg.
  • Hábitos tóxicos: No.

10. COMUNICACIÓN:

  • Déficit sensorial: No.
  • Dificultad para la comunicación: No.
  • Con quién vive: familia.
  • Se prevé problemas al alta: No
  • Elementos de distintividad cultural/idioma: No

11. CREENCIAS Y VALORES:

  • Se desconocen los datos.

12. OCUPARSE DE LA PROPIA REALIZACIÓN:

  • Jubilado.

13. ACTIVIDADES RECREATIVAS:

  • Ejercicio físico: habitualmente.

14. APRENDIZAJE.

  • Precisa información de su enfermedad e ingreso: Sí.
  • Precisa educación sanitaria ante su estado de salud: Sí.

Plan de cuidados

NANDA - Diagnósticos de enfermería

NOC (Resultados) - Indicadores

NIC (Intervenciones) – Actividades (Ejecución)

00024 Perfusión tisular inefectiva (periférica). Reducción del aporte de oxígeno que provoca la incapacidad para nutrir los tejidos a nivel capilar.

Manifestado por claudicación relacionado por dolor en extremidad inferior izquierda.

0802 Signos vitales.

Indicadores:

  •  080203 Frecuencia de pulso radial
  • 080209 Presión de pulso.

6680 Monitorización de los signos vitales. Actividades:

  • Tomar constantes todos días
  • Controlar la presencia o ausencia de pulsos. de la extremidad inferior izquierda.
  • Calcular el índice tobillo-brazo.
  • Observar si hay signos de hipotermia en la extremidad inferior izquierda.

00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada.

Relacionado con alteración de la circulación.

1902 Control de riesgo. 
Indicadores:

  • 190209 Evita exponerse a las amenazas para la salud.
  •  190208 Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo.

1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Indicadores:

  • 110104 Hidratación.
  • 110107 Coloración de la piel.
  • 110110 Ausencia de lesión tisular.
  • 110111 Perfusión tisular.

1660 Cuidados de los pies.
Actividades:

  • Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edemas en los pies.
  • Secar cuidadosamente los espacios interdigitales.
  • Observar si hay edema en piernas y pies.
  • Comprobar el nivel de hidratación de los pies.

2590 Vigilancia de la piel.
Actividades:

  • Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades.
  • Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
  • Observar si hay fuentes de presión y fricción.
  • Observar si hay zona de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas mucosas.

00088 Deterioro de la ambulación. Deterioro de la deambulación, relacionado con deterioro cognitivo y fuerza muscular insuficiente, manifestado por deterioro de la habilidad para caminar las distancias requeridas.

Manifestado por deterioro de la habilidad para caminar las distancias requeridas, relacionado con claudicación.

0208 Movilidad.

Indicadores:

  • 020802 Mantenimiento de la posición corporal. 
  • 020806 Ambulación.

0221 Terapia de ejercicios: ambulación.

Actividades:

  • Animar al paciente a que esté levantado por su propia voluntad.
  • Animar al paciente que con ayuda deambule distancias determinadas.
  • Ayudar a vestir al paciente con prendas cómodas.

0840 Cambio de posición.

Actividad:

  •  Colocar al paciente sentado.

00108  Déficit de autocuidado: baño / higiene. Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de baño / higiene.

Manifestado por incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo y claudicación, relacionado por dolor en la extremidad inferior izquierda.

0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD).

Indicador:

  • 030006 Higiene.

0301 Autocuidados: baño.

Indicadores:

  • 030111 Seca el cuerpo.
  • 030115 Se la va la parte inferior del cuerpo.

1750 Cuidados perineales.

 Actividades:

  • Ayudar con la higiene  de la parte inferior del cuerpo del paciente.
  • Mantener perineo seco para evitar lesiones cutáneas.

1801 Ayuda con los autocuidados: baño/higiene.
Actividades:

  • Proporcionar los objetos personales que el paciente desee como desodorante, jabón, cepillo de dientes…
  • Proporcionar la ayuda que el paciente necesite debido a su dependencia parcial por el dolor.

6482 Manejo ambiental: confort.

Actividades:

  • Evitar poner la piel o las membranas mucosas a factores irritantes como cuñas.
  • Vigilar la piel por si hubiera signos de presión.
  • Aconsejar al paciente que se siente cuando tenga dolor.

6490 Prevención de caídas.

Actividades:

  • Utilizar barandillas laterales de la cama para evitar caídas.
  • Aconsejarle de que tenga la iluminación adecuada para aumentar la visibilidad.

00109  Déficit de autocuidados, vestido / acicalamiento. Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de vestido y arreglo personal.

Manifestado por deterioro de la capacidad para ponerse o quitarse las prendas de ropa necesarias, relacionado con dolor en la extremidad inferior izquierda.

0302 Autocuidados: vestir.

Indicadores:

  • 030205 Ponerse la ropa de la parte inferior del cuerpo.
  • 030210 Se pone los zapatos.

1802 ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal. Actividades:

  • Ayudar a ponerse el calzado.
  • Proporcionar las prendas personales.
  • Mantener su intimidad mientras se viste.
  • Reafirmar los esfuerzos por vestirse a sí mismo.

00126 Conocimientos deficientes. Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico.

Manifestado por verbalización del problema relacionado con falta de exposición.

0904 Comunicación: capacidad receptiva.

Indicadores:

  • 090401 Interpretación del lenguaje escrito.
  • 090402 Interpretación del lenguaje hablado.
  • 090406 Reconocimiento de mensajes recibidos.

1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad. Indicadores:

  • 180302 Descripción del proceso de la enfermedad.
  • 180305 Descripción de los efectos de la enfermedad.
  •  180310 Descripción de los signos y síntomas de las complicaciones.

5510  Educación sanitaria.
Actividades:

  • Mantener una charla con el paciente centrada, corta y que comience y termine con el tema principal.
  • Desarrollar materiales educativos escritos en un nivel de lectura, como revistas, determinar el contexto personal e historial sociocultural de la conducta sanitaria personal, familiar o comunitaria.

5602  Enseñanza: proceso de la enfermedad.
Actividades:

  •  Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico, describir el proceso de la enfermedad.
  • Explicar la fisiopatología de la enfermedad.

00132  Dolor agudo. Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain), inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración menor de seis meses.

Manifestado por informe verbal y máscara facial, relacionado con claudicación.

1605 Control del dolor.

Indicadores:

  • 160501 Reconoce el comienzo del dolor.
  • 160507 refiere síntomas al profesional sanitario.

2102 Nivel del dolor.

Indicadores:

  • 210201 Dolor referido.
  •  210204 Duración de los episodios de dolor.

1400 Manejo del dolor.

Actividades:

  • Recomendar al paciente que cuando tenga dolor se siente.
  • Evaluar el dolor mediante la escala EVA.
  • Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas como al andar sentarse antes de que comience el dolor.

2210 Administración de analgésicos.

Actividades:

  • Administrar analgésicos a la hora adecuada para evitar picos de dolor.
  • Administrar tratamiento de rescate que paute el médico cuando sea necesario.

Evaluación

El día del ingreso se controlan las constantes, los pulsos femorales, pedios y poplíteos, y se evalúa el dolor en cada turno. Además se pone el tratamiento pautado por el médico. A las 24 horas del ingreso se observa buen estado general, con dolor leve en reposo. Los médicos solicitan que se realice un electrocardiograma (ECG), una radiografía de tórax,  un angio TAC y preooperatorio. Además le pautan SF de 500 + 2 hemovas + 1 primperan IV/ 12h, y atorvastatina 10 mg/24h.  Si dolor 1º Paracetamol IV, si más dolor Adolonta  IV.

El paciente pasa el día en reposo en la cama y sentado en el sillón y refiere sentirse con dolor leve en el pie izquierdo que se observa que sigue frío y pálido. A la mañana siguiente  se observa que el pie izquierdo está más templado y tiene menos dolor, pero el pie derecho está edematizado. El paciente relata que por la noche tuvo mucho picor en todo el cuerpo pero no aviso porque no quería molestar por lo que los facultativos cambian el tratamiento introduciendo 1 ampolla de Seguril IV en desayuno, disminuyendo la dosis de Nolotil 1 ampolla IV/ 24h, retiran Hibor de 10.000 por Clexane 80, polaramine 1 comprimido/noche si picor. A demás le dan permiso para que camine por el pasillo, si no tiene dolor.

Tras 8 días le realizan el angiotac abdómino-pélvico  y de extremidad superior e inferior con contraste. En los resultados se encuentran alteraciones significativas en las EEII. En la derecha existe una dilatación aneurismática de arteria poplítea y del tronco y en la izquierda  se aprecia una obstrucción completa de la arteria femoral que mantiene ocluido el trayecto poplíteo y tronco común. Tras los resultados se inicia tratamiento de Sugiran  1 ampolla en 250 cc de SF/12 h IV a pasar en dos horas con bomba de perfusión, aumentándolo al día siguiente a 2 ampollas en 250cc de SF.

Con este tratamiento el paciente va mejorando los días posteriores ya que no tiene dolor pero si refiere tener calambres cuando está en la cama, además la temperatura del pie va aumentando y el color ya no es tan pálido.

A los días del inicio de tratamiento con Sugiran  los médicos hablan con el paciente y la familia de realizar una intervención quirúrgica para resolver la aneurisma poplítea y la obstrucción de la arteria femoral izquierda. El paciente y su familia están de acuerdo y se pide colaboración a anestesia.

A los 10 tras el inicio del tratamiento es sometido a dos intervenciones quirúrgicas simultáneas, estas son By Pass fémoro-poplíteo de la EEII derecha y simpatectomía lumbar izquierda. Tras las intervenciones el paciente fue trasladado a la sala de despertar y de ahí directamente a la planta de cirugía vascular.

El primer día postquirúrgico el paciente presenta buen estado, escaso contenido serohemático drenado por Jackson Pratt. Se comprueban pulsos en pie derecho y son positivos y el pie izquierdo está caliente hasta el tobillo.  En cuanto el abdomen se presenta blando, no peritoneo, peristalsis. El resto del día refiere tener dolor pero con analgesia IV pautada se resuelve.

El segundo postquirúrgico se le retira el drenaje situado en el muslo derecho, va mejorando favorablemente, el vendaje y la herida quirúrgica se muestran limpias. Le dan permiso para levantarse al sillón.

Tras 7 días de la intervención refiere leves molestias resueltas con la analgesia oral prescrita y yendo favorablemente el paciente se decide darle el alta y verlo en CCEE del mismo hospital a los 5 días.

Discusión

La ejecución del plan de cuidados se desarrolla en torno a tres puntos principales:

  1. Preparación: en primer lugar lo que se debe hacer es comprobar la identificación del paciente, presentarse y rellenar los episodios correspondientes. A continuación, se debe proporcionar los recursos necesarios.
  2. Intervención: para disminuir el dolor se aplica el tratamiento prescrito a la hora adecuada para evitar los picos de dolor y se controlan los pulsos, el color y la temperatura de la EEII izquierda. Además de vigilar las constantes vitales y el dolor mediante la escala EVA en cada turno. 
    Por otro lado para disminuir el dolor se dan unas pautas no farmacológicas al paciente para evitar el dolor intenso que refería en urgencias.
  3. Documentación: se debe documentar todas las intervenciones realizadas, los objetivos propuestos y los resultados obtenidos.

Conclusión

El uso del lenguaje enfermero por medio de la taxonomía NANDA-NIC-NOC permite a los profesionales de enfermería a realizar planes de cuidados. Al diseñar y elaborar estos planes aumentamos la calidad de vida de los pacientes y la calidad de los cuidados que realizamos aunque suponga un reto el establecer los diagnósticos y conseguir los resultados esperados a través de las actividades.

Por otro lado con este tipo de intervenciones se destaca la función docente de los profesionales de enfermería (sobre el paciente y familia) e investigadora para promover el desarrollo profesional.

Los procesos de cuidados enfermeros son una buena herramienta de trabajo, con el fin de ajustarse a las necesidades y respuestas del usuario, familia, recordando realizar una valoración integral y holística.6

Recomendaciones

            Se recomienda realizar planes de cuidados individualizados a los pacientes porque está demostrada su efectividad mejorando la calidad de los cuidados, la atención al paciente y disminuyendo los posibles errores que pueden aparecer. 

Bibliografía

  1. NANDA.  Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.
  2. Información acerca de la enfermedad arterial periférica (P.A.D.). National Heart, Lung and Blood Institute. 2019. Disponible en: https://www.nhlbi.nih.gov/health/educational/pad/materials/pad_extfctsht_spanish.html
  3. Karanth VKL, Karanth TK, Karanth L. Técnicas de simpatectomía lumbar para la isquemia crítica de miembros inferiores debida a enfermedades arteriales periféricas no reconstruibles. Cochrane. 2016. Disponible en: https://www.cochrane.org/es/CD011519/tecnicas-de-simpatectomia-lumbar-para-la-isquemia-critica-de-miembros-inferiores-debida-enfermedades
  4. Benitez GL., Lazo HLA., Linares CLB., Malagón SB. Simpatectomía lumbar video asistida. Medigraphic. Vol.13. Núm. 1. 2017. Disponible en: https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumenI.cgi?IDARTICULO=81050
  5. Lara Hernández R. Técnicas quirúrgicas en la patología oclusiva aorto-ilíaca. Cirugía cardiovascular. Elsevier. Vol 23. Núm. 3. 2016. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1134009615000327
  6. El diagnóstico enfermero [Internet]. España: Ruimán Brito Brito. Desesperanza. 2013. Disponible en: http://www.eldiagnosticoenfermero.es/2013/10/hopelessness.html

Anexos:

  1. Enfermera en urgencias y UCI. Escala de valoración del dolor. 2015. Disponible en: http://enfermeroenurgencias.blogspot.com/2015/08/escalas-de-valoracion-del-dolor.html
  2. Enfermera creativa. Escala de Norton. 2016. Disponible en: https://enfermeriacreativa.com/escala-de-norton/

Anexos

AENXO I.  Escala EVA.  

 

ANEXO II. Escala de valoración de úlceras por presión, Norton.