https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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Objetivo: Llevar a cabo una revisión bibliográfica actualizada de la fascitis plantar(FP) y de sus principales herramientas diagnósticas y de tratamiento así como llevar a cabo una búsqueda sistemática de estudios para analizar específicamente la eficacia basada en la evidencia científica de las diversas técnicas de tratamiento en el marco actual.
Métodos: Fue realizada una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Pubmed, PEDro y Cochrane, empleando como palabras clave ‘plantar fasciitis’ AND ‘diagnosis’, ‘plantar fasciitis’ AND ‘treatments’ y ‘plantar fasciitis’ AND ‘systematic review’,.Se seleccionaron los artículos publicados en los últimos 5 años en lengua inglesa y española.
Resultados: Fueron 580 artículos los encontrados en las bases de datos, de los cuales finalmente se seleccionaron 12 estudios que cumplieron todos los criterios inclusivos y exclusivos.Los artículos encontrados se agruparon en 6 grupos distintos; tratamiento conservador,terapia manual,estiramientos y ejercicio;electroterapia y radiofrecuencia;ondas de choque; tratamientos invasivos; infiltraciones,tratamientos quirúrjicos .Ortesis plantares y férulas.
Conclusión: En la fase inicial de la patología, los estiramientos, el uso de plantillas, ortesis y férulas nocturnas son una opción terapéutica correcta.La terapia manual es la opción inicial adecuada dentro de las técnicas de fisioterapia empleadas.Las ondas de choque es una de las opciones terapéuticas más adecuadas, especialmente cuando el manejo conservador de la patología ha fracasado.El uso de técnicas invasivas como la Punción Seca o la Acupuntura son alternativas terapéuticas recomendables en el tratamiento de la FP.El uso de inyecciones de corticoesteroides,PRP y sangre autóloga es una opción terapéutica con resultados aceptables en muchos casos, siendo su uso limitado cuando las terapias anteriores han fracasado. En cuanto a la a la cirugía es el último recurso en el tratamiento de la FP, siendo su uso reservado en aquellos casos con fracaso de todo lo expuesto previamente. Se concluye que no hay una técnica única exclusiva para el tratamiento de la fascitis plantar,sino que es necesario un tratamiento combinado así como la realización de un mayor número de estudios con un mayor número de sujetos y de alta calidad metodológica.
Palabras clave: fascitis plantar, diagnóstico, tratamientos.
Objective: To carry out an updated bibliographic review of plantar fasciitis (PF) and its main diagnostic and treatment tools, as well as to carry out a systematic search for studies to specifically analyze the efficacy based on scientific evidence of the various treatment techniques in the current frame.
Methods: A bibliographic search was carried out in the Pubmed, PEDro and Cochrane databases, using the keywords ´plantar fasciitis´ AND ´diagnosis´, ´plantar fasciitis´ AND ´treatments´ and ´plantar fasciitis´ AND ´systematic review´, .Articles published in the last 5 years in English and Spanish were selected.
Results: There were 580 articles found in the databases, of which 12 studies were finally selected that met all the inclusion and exclusion criteria. The articles found were grouped into 6 different groups; conservative treatment, manual therapy, stretching and exercise; electrotherapy and radiofrequency; shock waves; invasive treatments, infiltrations, surgical treatments. Plantar orthoses and splints.
Conclusion: In the initial phase of the pathology, stretching, the use of insoles, orthoses and night splints are a correct therapeutic option. Manual therapy is an appropriate initial option within the physiotherapy techniques used. Shock waves are one of the most appropriate therapeutic options, especially when conservative management of the pathology has failed. The use of invasive techniques such as Dry Needling or Acupuncture are recommended therapeutic alternatives in the treatment of PF. The use of injections of corticosteroids, PRP and autologous blood is a therapeutic option with acceptable results in many cases, its use being limited when previous therapies have failed. With regard to surgery, it is the last resort in the treatment of PF, its use being reserved for cases with failure of all of the above. It is concluded that there is no exclusive technique for the treatment of plantar fasciitis, a combined treatment is necessary as well as the realization of a greater number of studies with a greater number of subjects and of high methodological quality.
Keywords: plantar fasciitis, diagnosis, treatments.
El mayor número de los dolores dolores en la superficie plantar se producen debido a a la irritación de la inserción de un tejido fuerte como es la fascia plantar en el hueso e el cual se inserta;el calcáneo.
La fascia plantar se tratade una estructura plana, gruesa y fibrosa localizada en la planta del pie, formada por tres bandas (central, lateral y medial) de tejido conectivo, cuyo origen se encuentra en la tuberosidad medial del calcáneo y termina insertándose en la base de todas las falanges proximales (Fig. 1).
Dicha estructura está formada por 3 partes:
Aponeurosis central: Su origen está en la tuberosidad medial del calcáneo tapizando el flexor largo de los dedos
La fascia plantar es una estructura con poca capacidad elástica, teniendo una elongación máxima del 4% . Destacamos dos funciones principales; la primera estabilizar el arco longitudinal interno junto con la musculatura intrínseca del pie y en segundo lugar absorber el impacto sobre el talón.La fascia plantar adapta el pie a las diferentes irregularidades del terreno; especialmente cuando al caminar el talón impacta contra el suelo, la tibia realiza una rotación interna y el pie lleva a cabo una pronación, provocando un estiramiento de la fascia plantar que modifica el arco para adaptarlo al terreno.Esta particulardida de la fascia plantar , permite que se produzca el mecanismo “Windlass”. Durante la fase de despegue de la marcha las articulaciones metatarsofalángicas se encuentra en flexión dorsal. Esta particularidad obliga al arco longitudinal a realizar un ascenso y transmitir la tensión a la fascia plantar lo que permite sujetar el arco, aportando mayor estabilidad al paso durante el ciclo de la marcha.
Respecto a otras funciones destacamos la transmisión de fuerzas desde el tríceps sural hasta los dedos (relación fascia aquíleo-plantar) y permite la supinación de la articulación subastragalina con el propósito de optimizar la fase de propulsión en la marcha.
A nivel funcional, la fascia plantar contribuye al mantenimiento del arco longitudinal medial del pie, permite controlar la pronación y supinación del pie, aporta estabilidad y soporte y facilita lamanutención de la energía al caminar [1]. La fascitis plantar (FP),por tanto, es una inflamación de la fascia plantar producida por microtraumatismos repetidos sobre el talón ,especialmente de su inserción en el calcáneo. El principal síntoma es un dolor localizado en la zona anterointerna del calcáneo, que puede en algún os casos puede llegar a irradiar al borde interno del pie, siendo más intenso en los primeros pasos de la mañana o tras un período de reposo, siendo menor pero sin llegar a desaparecer a lo largo del día. El dolor suele incrementarse después de largos periodos de pie, aún más con actividades que requieren cargar pesos, con la flexión dorsal forzada del pie y dedos, durante la subida y bajada de escaleras y en la posición de puntillas, siendo raras las parestesias y el dolor nocturno .De otro modo, para algunos autores no es una inflamación aguda sino un proceso de instauración crónica y degenerativo que disminuye la elasticidad de la fascia y que no cursa con los síntomas bioquímicos e histológicos típicos de la inflamación (eritema, edema o infiltrado de leucocitos y macrófagos). Por tanto, el término que podríamos emplear sería “fasciosis plantar”, pero esta opinión no es de un consenso general.
En cuanto al espolón calcáneo decimos que es una prominencia ósea, o exostosis, que aparece en la parte interior del talón (calcáneo) a causa de estiramientos excesivos y repetidos de la fascia plantar. Al estirarse en exceso, la fascia puede llegar a calcificarse, provocando la formación del espolón, el cual es bastante doloroso y no permite el apoyo correcto del talón, originando en ocasiones una inflamación en la zona que lo rodea y diferentes localizaciones alrededor del hueso calcáneo; por ello, puede haber un espolón subcalcáneo y un espolón retrocalcáneoen caso de que el dolor se localizase en el borde medial y lateral del talón. Cuando ocurre este proceso, y especialmente en los niños, podemos estar ante una epifisitis del calcáneo (enfermedad de Sever); o en caso de que se produzca en la parte posterior al tendón de Aquiles, en la bursitis posterior al tendón de Aquiles (deformación de Haglund); o anterior al tendón de Aquiles, en la zona retromaleolarsiendo importante descartar la fractura de la tuberosidad posterolateral del astrágalo.En cambio; si se refiere a la inserción calcánea del tendón de Aquiles, podríamos pensar en una neuralgia del nervio tibial posterior, en un síndrome de sobrecarga (especialmente en sujetos que realicen deporte) y en tendón de Aquiles afectado1.
Sólo por presentar un espolón no es indicativo de una patología,debido a que en numerosas ocasiones se descubren de manera fortuita durante la realización de una radiografía. Si bien cabe destacar que el espolón está presente en el la mitad de las talalgias(2)(3)
Diferentes estudios de pacientes que presentan fascitis plantar han concluido que del 10 al 70 % presentan un espolón calcáneo asociado; siendo hayado también un espolón en el pie asintomático contralateral. Dichos estudios han mostrado también que el espolón se se encuentra localizado con mayor frecuencia en el músculo flexor corto de los dedos que en la fascia plantar,lo que sigue pone en duda su participación el el proceso de la talalgia.
El espolón calcáneo va asociado a fascitis plantar siendo producido inicialmente por microfracturas o microarrancamientos en la inserción de la fascia plantar, lo que provoca una neoformación de hueso llamada espolón.
La FP es la entidad patológica que provoca mayor dolor a nivel del talón en adultos (entre 40 y 70 años), tanto en sujetos activos como sujetos sedentarios, afectando a ambos sexos pero con mayor incidencia en el caso de las mujeres. Calculamos que alrededor del 10% de las personas puede cursar con esta patología durante su vida, siendo mayor la incidencia en deportistas[4-7,8-10]. En el proceso evolutivo de la FP se considera una primera fase aguda con una duración en torno a 4-6 semanas, cuyas características son la inflamación y el dolor en los primeros pasos de la mañana,seguida una fase subaguda que puede prolongarse de 3 a 6 meses, en la cual que el dolor aumenta con la actividad manteniéndose a veces hasta en reposo;finalmente le sigue una fase crónica cuyos síntomas se mantienen durante un año o más caracterizada más por la degeneración de la estructura que por la propia inflamación .El tiempo de sanación varía en función del caso, y por causa general la recuperación se produce de manera más pronta cuanto mayor sea el diagnóstico inicial. En la mayoría de los pacientes la recuperación se produce antes de los seis meses (fases aguda y subaguda), por lo cual solo un pequeño porcentaje persiste co la patología pasado el año y medio de evolución.
Dividimos los factores de riesgo de la fascitis plantar en factores de riesgo intrínsecos y factores de riesgo extrínsecos(TABLA 1)
Entre los factores de riesgo que favorecen la aparición de esta patología nos encontramos con FACTORES INTRÍNSECOS:
Y los FACTORES EXTRÍNSECOS:
La causa de la FP se debe a la asociación de varios factores , combinándose una serie de factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos. Dentro de los FR intrínsecos destacamos un índice de masa coproral superior a 30kg/m2 y algunas variaciones anatómicas o funcionales de los pies o miembros inferiores (veáse pie cavo, plano o con demasiada pronación, tensión en el tendón de Aquiles o en la musculatura intrínseca del pie, disminución de la flexión dorsal del tobillo, variaciones en la longitud de las piernaso dismetrías).En cuanto a los principales factores de riesgo extrínsecos destacamos la utilización de calzado inadecuado, un estilo de vida sedentaria, permanecer durante largos periodos en bipedestación, llevar a cabo trabajos de carga o la práctica deportiva en superficies duras.(12)
El estréss mecánico está considerado como el mayor factor a destacar en el desarrollo de la fascitis plantar. Dentro de ellos destacamos la práctica de deportes con alta acatividad de impacto como correr, que impliquen saltos pliométricos, baloncesto, caminatas por superficies duras e inestables y la producción de pequeños traumatismos de repetición (13,14)
El diagnóstico de la fascitis plantar está basado especialmente en la inspección clínica del paciente, la presencia de factores de riesgo y la exploración física(15)
Durante la anamnesis, se debe preguntar al paciente si nota un intenso dolormatinal que va cediendo a lo largo del día, siendo el síntoma patognomónico de esta patología, y de esta manera se evalúan los posibles factores de riesgo. En la exploración física, comprobamos si el paciente sufre dolor a la palpación en la región inferior del talón, en la tuberosidad anteromedial del calcáneo y en el trayecto de la fascia plantar, o si la sensación de dolor aumenta con la flexión dorsal forzada del pie y los dedos, con la extensión de la rodilla o cuando se camina sobre los propios dedos(10)
De manera global con el examen físico y la presencia de los síntomas típicos suele ser suficiente para el diagnóstico, aunque es necesario la realización de pruebas de imagen para la confirmación diagnóstica,sobre todo cuando los síntomas que presenta el paciente son de características anormales o responde al tratamiento.(16)
Dicho EXAMEN FÍSICO ; incluye:
Respecto a las pruebas complementarias, la radiografía simple no es de gran utilidad pero nos permite descartar fracturas u observar la presenciade espolón calcáneo, mientras que la ecografía así como la resonancia magnética son herramientas de gran utilidad para visualizar cambios morfológicos y mecánicos de la fascia plantar(17).
La ecografía musculoesquelética tiene un coste reducido y permite detectar el engrosamiento de la fascia, que en caso de ser mayor de 4 mm se considera un diagnóstico positivo de la FP, asociado a otros factores como la presencia de líquido perifascial y áreas hipoecoicas.A nivel ecográfico cosnideramos como criterios diagnósticos una fascia con engrosamiento focal mayor a 4-5 mm,pérdida del patrón fibrilar,así como la presencia de derrame perifascial, y en algunos casos, irregularidades de la cortical del calcáneo.Se puede observar hiperemia con Doppler tanto en la fascia como en los tejidos circundantes.El diagnóstico se confirma con sonopalpación sobre esa zona reproduciendo la sintomatología del paciente. Si los hallazgos considerables,se realiza la comparativa con el lado contralateral.(Figura III)
Respecto a la resonancia magnética se trata de una técnica de imagen de mayor coste, pero mayor eficacia también, y que permite distinguir lesiones en los tejidos blandos y sospechar las causas del dolor del talón(7).
Diagnóstico diferencial:
Es importante descartar una serie de lesiones que pueden hacernos sopechar de la presencia de una FP.
Lesiones de carácter neurológico:
Lesiones de estructuras blandas :
Lesiones de carácter óseo:
Incialmente el tratamiento de primera elección de la fascitis plantar siepre es un tratamiento de tipo conservador .
En cuanto a los tratamientos conservadores para la fascitis plantar se establece un éxito terapéutico del 80-90% de los casos . Dentro de los diferentes tratamientos para la fascitis plantar encontramos:
De manera resumida establecemos:
Actualmente se usan gran variedad de procedimientos que incluyen terapias manuales, instrumentales, ortopédicas, farmacológicas y quirúrgicas, con diferentes grados de evidencia en su efectividad, y cuyos objetivos principales pretenden la reducción del dolor y la mejora de la calidad de vida del paciente para que retorne lo antes posible a su actividad diaria normal(19).
En la fase aguda que establecemos durante las 4 primeras semanas se recurre a métodos conservadores no invasivos, como el reposo, la utilización de un calzado adecuado, la crioterapia, los estiramientos, masajes y las presiones manuales de desactivación de PGMs, así como los vendajes funcionales(20)(21).
En algunos casos es recomendable la administración oral de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), la terapia con láser o ultrasonidos y lel empleo de ortesis (plantillas, taloneras o férulas nocturnas).
Si continúan los síntomas se aplica tratamientos más drásticos, como la inmovilización, la infiltración con corticoides o el plasma rico en plaquetas. (23)(24)(25)
En último lugar, cuando la FP dura más de un año y han fracasado los tratamientos previos ,se utiliza la terapia mediante ondas de choque, y finalmente, a la cirugía para realizar una fasciotomía (26)(27).
En los últimos años encontramos evidencia en que tanto la punción seca como la acupuntura, entre otras técnicas, están adquiriendo importancia en el tratamiento de la FP aguda o crónica(28)(29).
Los objetivos en este trabajo son:
Para la realizaciónde este trabajo se han llevado a cabo búsquedas bibliográficas en las bases de datos PubMed (National Center for Biotechnology Information NCBI; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), Scopus (Elsevier; https://www.scopus.com) y PEDro (Physiotherapy Evidence Database; https://search.pedro.org.au).
Dichas búsquedas se iniciaron en Febrero de 2022 y se finalizaron en Mayo de 2022.
Primero, para realizar una revisión narrativa actualizada de la FP y de la eficacia de sus tratamientos (objetivo 1), en utilizamos las palabras clave ‘plantar fasciitis’, ‘plantar fasciitis’ AND ‘diagnosis’, ‘plantar fasciitis’ AND ‘treatments’ y ‘plantar fasciitis’ AND ‘systematic review’, excluyendo criterios limitantes y limitando la búsqueda a los cinco últimos años (2017-2022).
De los 580 artículos encontrados en las bases de datos,finalmente se seleccionaron 12 estudios,rechazando todos aquellos que no estaban publicados antes del 2017.
Tipo de estudio: ensayo clínico y revisiones sistemáticas
Fueron incluidos los estudios donde se estudiaba el efecto de los diferentes tratamientos actuales en pacientes con fascitis planta y los estudios donde se comparaban las diferentes técnicas.
Artículos publicados tanto en idioma español o inglés.
Artículos publicados en los últimos 5 años.
Fueron descartados todos aquellos artículos que contuvieran alguno de los siguientes criterios de exclusión:
Una vez fijados los criterios de inclusión y exclusión comenzamos la búsqueda de artículos para esta revisión empleando como palabras claves “fascitis plantar treatments” y “fascitis plantar diagnosis”.
De cara a la evaluación de la calidad de los artículos utilizamos las escalas PEDro.
La escala PEDro se desarrolló para permitir a los usuarios de PEDro a identificar rápidamente los ensayos que tienden a ser validos internamente y aportar suficiente información estadística parala toma de decisiones clínicas. Se aplica en estudios experimentales y se puntúa conforme a la presencia de indicadores de la calidad de la evidencia presentada (lo cual supone 1 punto) o la ausencia de esos indicadores (lo cual supone 0 puntos), llegando a un puntaje total de 10 puntos. La fiabilidad de esta escala presenta una variación del Kappa entre buena a excelente así como el coeficiente de correlación de intraclase (CCI) de malo a excelente.
Los ensayos clínicos incluidos en esta revisión fueron puntuados con un mínimo de 5 puntos y con un máximo de 10 en la escala PEDro (ver Tabla V).
Tras realizar las diferentes búsquedas se obtuvo un total de 190 estudios potencialmente válidos, incluyendo ensayos clínicos y revisiones sistemáticas,de los cuales fueron seleccionados 12 estudios para su inclusión en esta revisión sistemática.(TABLA II)
Los artículos incluidos fueron los siguientes:
Los estudios seleccionados presentan una gran heterogeneidad de tratamientos, por lo que se agruparon en 6 grupos distintos; tratamiento conservador,terapia manual,estiramientos y ejercicio;electroterapia y radiofrecuencia;ondas de choque; tratamientos invasivos;infiltraciones,tratamientos quirúrjicos; ortesis plantares y férulas.TABLA III
En 9 de los 12 estudios se observó el efecto de estas alternativas terapéuticas.
El estudio de Lindsey Luffyestablece la terapia manual y los estiramientos como una de las opciones terapéuticas en fase inicial priorizando como primera medida el cese de la actividad,el frío y los estiramientos.(30)
El estudio de Hye Chang y Jangwon analiza por un lado la efectividad de la terapia manual y por otro lado la de los estiramientos.
Respecto a la terapia manual,llevaron a cabo una revisión sistemática en la cual incluyeron en la terapia manual tratamientos como el masaje,movilizaciones,manipulaciones y tratamiento de puntos gatillo miofasciales.
En cinco revisiones sistemáticas investigaron el efecto de la terapia manual incluyendo movilizaciones articulares concluyendo una moderada evidencia de las técnicas respecto a la movilización articular únicamente.
En otras dos revisiones se investigó el efecto de la terapia manual únicamente respecto a la terapia manual combinada con otras técnicas como movilizaciones y estiramientos,concluyendo que la terapia manual únicamente tiene una evidencia moderada a corto plazo respecto a otras técnicas que incluyan movilizaciones y estiramientos.
En el estudio de Evaluation and Treatment of Chronic Plantar Fasciitis se establece el estiramiento y el masaje del gemelo como una de las opciones terapéuticas del tratramiento no invasivo de la fascitis plantar.
En el estudio de Manual therapy for plantar heel pain se investigó el efecto de las movilizaciones de tobillo y a las movilizaciones de tejido blando respecto a otras técnicas de tratamiento.En cinco de los estudios se se observó la movilización y manipulación del tejido blando cómo una técnbica efectiva para el dolor plantar mientras que en un estudio no se mostró una técnica efectiva.
En el artículon Plantar fasciitis in athletes: diagnostic and treatment strategies. A systematic review se etablecio que las medidas de tratamiento manual conservadoras que incluína estiramientos y terapia manual no mostraban una reducción significativa del dolor respecto a otras medidas terapéuticas.
En el estudio The symptomatic and functional effects of manual physical therapy on plantar heel pain: a systematic review se investigaron los efectos a corto y largo plazo de la terapia manual en el dolor plantar.
A corto plazo(menos de 4 semanas),se investigó el efecto de la terapia manual sobre artículos incluidos; otros dos estudios investigaron el efecto de la terapia manual comparado a la terapia de ultrasonidos más estiramientos y otro estudio investigó elmefecto del tratamiento mediante estiramientos de gemelo,sóleo y presión de puntos gatillo
A largo plazo se examinaron 4 artículos:
El estudio de Ajimsa(31) et Al investigó el efecto de la terapia miofascial en el genmelo sóleo y fascia plantar respecto a la terapia de ultrasonidos en las mismas zonas estableciendo una mayor reducción del dolor en el grupo de tratamiento mifascial respecto al grupo de tratamiento con ultrasonidos
El estudio de Dimou(32) y colaboradores investigó el efecto de las manipulaciones quiroprácticas y estiramiento del Aquiles en un grupo respecto a ortesis plantares en otro no observando reducción significativa del dolor de un grupo respecto de otro.
El estudio de Saban(33) et al investigó el efecto del tratamiento de ultrasonido y estiramiento del tríceps sural respecto a una terapia con masaje,movilizaciones neurales y estiramiento. Se comparó el efecto de ambas técnicas dividiendo a 69 pacientes en dos grupos y aplicando el tratamiento durante seis semanas; observando una mejoría significativa del grupo de de terapia y estiramiento respecto al grupo de tratamiento con ultrasonido.
Clealand y colaboradores(34) establecieron dos grupos de estudio en los que compararon el efecto del tratamiento de ultrasonido,dexametasona y ejercicio terapéutico frente a un grupo con terapia manual y ejercicio terapéutico. El grupo de terapia manual y ejercicio terapéutico mostró una reducción del dolor significativa a las cuatro semanas, pero no al sexto mes tras el tratamiento
En tres de los doce artículos seleccionados se menciona el uso de la electroterapia y la radiofrecuencia como alternativa terapéutica para el tratamiento de la FP.
En el estudio de John J Miksche et Al estableció una evidencia conflictiva de el uso de la iontoforesis en el tratamiento de la FP.
En el estudio de Xian Li et Al se estableció que el tratamiento con ondas de choque tienes una mayor efectividad respecto a las terapias con ultrasonido,siendo ésta una buena alternativa de tratamiento junto con el tratamiento con radiofrecuencia.
En el estudio de Dorianne Schuitema, Christian Greve, Klaas Postema, Rienk Dekker, Juha M Hijmansse investigó el efecto de la iontoforesis aplicada con ultrasonido (35) estableciendo que su efecto aún no estaba claro en la actualidad.
En este mismo estudio se investigó el efecto de la terapia con láser de baja intensidad, observado en tres estudios estableciendo una reducción favorable del dolor.(36)(37)
De los 12 artículos seleccionados, siete de ellos investigan o detallan el efecto de la terapia con ondas de choque para el tratamiento de la FP.
En el estudio de L Daniel Latt et Al establece que diferentes revisiones sistemáticas sobre el tratamiento con con ondas de choque en la FP muestran un resultado satisfactorio en la reducción del dolor a corto y medio plaza, así como en acciones como caminar o levantarse por las mañanas. Además, establece grandes resultados en comparación con pacientes que han recibido tratamiento con inyecciones de corticoesteroides.(38)
En el estudiode Federica Petraglia et Al se establece que el tratamiento con ondas de choque es la opción más utilizada de tratamiento en atletas,mencionando en el mismo tres estudios:
En el estudio de Xian Li et Alse investiga el efecto de diferentes opciones terapéuticas incluyendo ondas de choque, ultrasonido, láser de baja intensidad y radiofrecuencia en 1676 pacientes; concluyendo que la terapia con radiofrecuencia es la más recomendada para el tratamiento de la FP, y considerando el ultrasonido y las ondas de choque como alternativas al tratamiento de la FP.
En el estudio deYing-Chun Wang et Alse lleva a cabo una revisión sistemática entre 1996 y 2019 incluyendo finalmente 14 artículos. Estos artículos incluidos comparan el efecto de la terapia con ondas de choque en un grupo respecto a otros grupos placebo durante 12 meses.Concluyen que los resultados son más efectivos en el grupo tratado con ondas de choque respecto a los grupos placebo. Concluyen que aún así los resultados son inciertos ya que las medidas de la escala analógica visual no son consistentes.Del mismo modo descubren que el uso de anestesia local en el tratamiento con ondas de choque reduce la mejoría clínica.
En el estudio de Dylan Morrissey et Alse investiga el efecto de las ondas de choque como una de las estrategias terapéuticas para el tratamiento de la FP. Se estudia una revisión sistemática sobre el tratamiento con ondas choque mostrando una mayor evidencia respecto a otros tratamientos investigados.
Se establece que el tratamiento con ondas de choque radiales tiene efectos positivos mostrando que la evidencia del tratamiento con ondas de choque tiene algunas limitaciones con ensayos relacionados.
En el estudio de Hye Chang et Alse investigó el efecto del tratamiento con ondas de choque durante 12 semanas concluyendo que el tratamiento con ondas de choque radiales durante 12 semanas tiene un efecto positivo en la reducción del dolor(42).
También se incluyó un metanálisis de siete estudios concluyendo una reducción del dolor en pacientes tratados con ondas de choque a las 4 semanas,seis semanas,tres y seis meses.(43)
Se menciona también una revisión sistemática de 2002 que incluye 20 estudios en el que se concluye que el tratamiento con ondas de choque se considera una opción preferible al tratamiento quirúrjico e infiltraciones.(44)
Otro estudio de Thompson y colaboradores realiza un metaanálisis en 2005 concluyendo que el tratamiento con ondas de choque tiene grandes beneficios sobre la reducción del dolor matinal respecto a un grupo placebo durante 12 semanas.(45)
Otras cinco revisiones incluidas estudian el efecto de las ondas de choque radiales frente a las focales,concluyendo que las ondas de choque focales tienen mayores beneficios en la reducción del dolor frente a las radiales.(46)(47)
Otras dos revisiones incluidas comparan el tratamiento con ondas de choque respecto a inyecciones con corticoesteroides concluyendo que las ondas de choque producen una mayor reducción del dolor después de tres meses.(48)(49)
Otro estudio compara el tratamiento con ondas de choque respecto al tratamiento con ultrasonido concluyendo que las ondas de choque ofrecen mejores resultados,pero sin mostrara tampoco diferencias significativas de un tratamiento respecto de otro.(50)
En este artículo se investigó también las complicaciones del tratamiento con ondas de choque, incluyendo 39 estudios y concluyendo que los principales efectos adversos eran el dolor y el eritema durante el tratamiento.(51)
En el artículo Lindsey Luffy et Alconcluye que el tratamiento con ondas de choque entre 4 y 11 sesiones a raíz de 2000 impulsos por sesión provoca una reducción del dolor entre los 3 meses al año después de la aplicación del tratamiento.(52)
En cinco de los 12 articulos seleccionados se menciona el tratamiento basado en la cirugía y las infiltraciones de plasma rico en plaquetas(PRP),sangre autóloga y corticoesteroides.
En el artículoLindsey Luffy et Al se revisan varios artículos sobre el tratamiento con inyecciones de corticoesteroides.
Respecto al tratamiento con plasma rico en plaquetas establece que es un tratamiento efectivo para la regeneración de la fascia plantar pero no establece diferencias significativas respecto a las inyecciones con corticoide.(55)
En cuanto a las inyecciones autólogas de sangre, un procedimiento similar al del plasma rico en plaquetas aún no hay suficiente evidencia cómo para determinar los efectos de ésta técnica.(56)
En el artículo de Dylan Morrissey et Alestablece que las inyecciones con corticoesteroide y PRP es una de las prácticas usadas comúnmente e insta a la necesidad de más estudios de estas técnicas respecto a grupos placebo,afirmando que podría ser una opción terapéutica interesante cuando el tratamiento con ondas de choque fracase.(57)
En el artículo de Hye Chang et Alanaliza varios artículos de tratamiento de PRP e inyecciones con corticoide.
En el artículo Daniel Latt et Al; sobre el PRP establece que es una alternativa terapéutica adecuada pero que su mayor beneficio respecto a otras técnicas no justifica su coste.(65)
En el artículo de Federica Petraglia et Al;en cuanto al tratamiento quirúrjico(fasciotomía) encontró que tiene grandes resultados en cuanto a la reducción del dolor(69)
Dentro de los tratamientos invasivos incluimos la punción seca o la acupuntura,así como cualquier técnica en la que se emplee una aguja sin procedimientos médicos propiamente dicho se utilicen.
En nuestra revisión encontramos dos artículos en los cuales se mencionan estas técnicas.
En el artículo Dylan Morrissey et Al encontró que la punción seca tiene un efecto positivo en la reducción del dolor, estableciendo que no es la primera línea de tratamiento pero que si cuenta con efectos positivos sobre la reducción del dolor muscularcuando se combina con otras técnicas.(72)
En el artículo Hye Chang et Al se encontraron dos opciones terapéuticas con agujas,la acupuntura y la punción seca.
Respecto a la acupuntura fueron investigadas dos revisiones sistemáticas encontrando que se trata de una técnica que provoca una reducción de los síntomas tras uno a seis meses,requiriendo más estudios que avalen esta técnica debido a la gran heterogeneicidad de los estudios encontrados.(73)(74)
En cuanto a la punción seca se incluyeron dos estudios que analizaban el efecto de esta técnica.En uno de los estudios se encontró evidencia limitada por falta de calidad de los estudios incluidos.
En el otro estudio se encontró que la punción seca produce una reducción del dolor a los meses 1,6 y 12, mostrando también gran heterogeneidad en los estudios incluidos.
5 estudios de los incluidos nos hablan del uso de las ortesis y férulas para el tratamiento de la FP.
En el estudio Dorianne Schuitema, Christian Greve, Klaas Postema, Rienk Dekker, Juha M Hijmansse investiga el efecto de las ortesis plantares,las férulas y las plantillas.
Respecto a las ortesis plantares se incluyen tres estudios.Sólo en uno de ellos se encuentran diferencias significativas en la reducción del dolor.(77)
Respecto a las férulas nocturnas se analizaron diez estudios encontrando variabilidad de resultados. En cinco de ellos se produjo un cese del dolor, en cuatro una ligera reducción del dolor mientras que en otro no se encontraron diferencias significativas.(78)
En cuanto al uso de plantillas respecto a las férulas nocturnas, no se encontraron diferencias significativas en la mayor parte de los estudios incluidos(79)
La conclusión final del artículo encontró que las ortesis plantares,plantillas y férulas tienen efectos relevantes sobre la mejoría clínica de la FP, siendo necesario más estudios en el futuro.
En el estudio de Glen A Whittaker et Alse incluyeron 19 estudios con 1660 participantes, en los que se analizó el efecto de las ortesis plantares a corto,medio y largo plazo en la reducción del dolor de la FP, encontrando que las ortesis plantares son efectivas para la reducción del dolor a medio plazo pero siendo incierto si producen una mejoría clínica importante.
En el artículo Hye Chang et Alse incluyen varios tratamientos incluyendo plantillas,ortesis plantares y férulas nocturnas.
Respecto a las plantillas se incluyeron seis revisiones; en una de ellas se encontró disminución significativa del dolor, otras dos incluyeron cambios favorables sobre la reducción de dolor mientras que las otras cuatro no reportaron beneficios comparado con otras intervenciones.(80)(81)(82)
Se incluye un estudio que compara sólo ortesis respecto a ortesis y férulas nocturnas, concluyendo que las ortesis con férula es más efectiva que las ortesis solamente en el alivio del dolor.(85)
Respecto a las férulas nocturnas,concluye que junto con las ortesis son un tratamiento efectivo en la reducción del dolor plantar. También menciona la Bota Walker como una alternativa a la cirugía en pacientes con síntomas al menos de un año.(87)
El objetivo de esta revisión sistemática era realizar una revisión bibliográfica actualizada de la fascitis plantar y de sus principales herramientas diagnósticas y de tratamiento, así como analizar específicamente la eficacia basada en la evidencia científica de las diversas técnicas de tratamiento en el marco actual.
Para ello se han reunido las evidencias disponibles más actuales que tratan sobre este tema.
Para esta revisión, se han analizado de forma completa un total de 12 estudios, los cuales se han elegido de forma selectiva en las bases de datos Pubmed, PEDro y Cochrane. En estos estudios podemos observar las diferentes formas de valoración y opciones terapéuticas en el marco actual comparándolos con otras opciones terapéuticas y entre sí.
Los resultados que se obtienen al analizar estos estudios (como podemos ver en el apartado anterior) varían dependiendo de la utilizada y el momento en el que se aborde el tratamiento de la patología.
Los estudios de Dylan Morrissey et Al comparan diez opciones terapéuticas diferentes en diferentes marcos temporales obteniendo buenos resultados sobre el vendaje (SMD: 0,47, IC del 95 %: 0,05 a 0,88) y el estiramiento de la fascia plantar (SMD: 1,21, IC del 95 %: 0,78 a 1,63) para el dolor del primer paso a corto plazo. Hubo un buen acuerdo de expertos con los hallazgos de la revisión sistemática que recomiendan el manejo de la atención escalonada con ondas de choque enfocadas para el dolor del primer paso a corto plazo (OR: 1,89, IC del 95 %: 1,18 a 3,04), mediano plazo (DME 1,31, IC del 95 %: 0,61 a 2,01) y a largo plazo (DME 1,67, IC del 95 %: 0,88 a 2,45) y onda de choque radial para el dolor del primer paso a corto plazo (OR: 1,66, IC del 95 %: 1,00 a 2,76) y a largo plazo.
Los estudios de Ying-Chun Wang et Al comparan dos grupos de tratamiento con ondas de choque ; el grupo 1(n=868) recibió tratamiento con ondas de choque entre 0,08 y 0,36 mJ/mm2 mientras que el grupo 2(n=846) recibieron un tratamiento placebo con ondas de choque observándose que grupo de ESWT de alta energía tuvo una mejor tasa de éxito que el grupo de control solo en un seguimiento de tres meses, pero no se observaron diferencias significativas entre los grupos para los otros ítems de seguimiento (1 y 12). meses). Además, no se obtuvieron grandes diferencias en las puntuaciones de la escala analógica visual (EVA) entre los grupos para todos los ítems de seguimiento (un mes y tres meses). En contra, el grupo TOCH de energía media tuvo tasas de éxito significativamente mejores que el grupo de control en todas las visitas de seguimiento (3, 6 y 12 meses). Además, el grupo de ESWT de energía media tuvo una mejora significativa en las puntuaciones VAS en comparación con el grupo de control para todas las visitas de seguimiento (1, 3, 6 y 12 meses) tras la eliminación de los valores extremos. El grupo de ESWT de baja energía tuvo una mejora significativa en las puntuaciones VAS en comparación con el grupo de control para todas las visitas de seguimiento (3 y 12 meses)
En el estudio de John J Mischke et Al se analizaron 8 artículos comparando terapia manual en grupo experimental(n=623) respecto a grupo control demostrándose que la terapia manual puede ser eficaz en el tratamiento de pacientes con dolor en el talón plantar. La dosificación de la terapia manual sigue sin estar clara ya que los estudios que reportaron efectividad fueron diseñados pragmáticamente
En el estudio de Xian Li et Al se analizaron 8 ensayos con n= 1676 pacientes con fascitis plantar, a los cuales se les aplicó una terapia con ondas de choque, láser de baja potencia y radiofrecuencia concluyendo que La terapia de ondas de choque extracorpóreas radiales (RSW), LLLT e IPST mostraron una reducción conjunta significativa en la escala analógica visual (VAS) en comparación con el placebo de 0 a 6 semanas [diferencia de medias (DM) = 6,60, intervalo de confianza (IC) del 95 %: (6,04, −7,16); DM = 2,34, IC 95%: (1,60, 3,08); DM = 2,24, IC 95%: (1,44, 3,04), respectivamente]. Comparado con placebo, UG-PRF [DM = 2.31, 95% IC: (1.26, 3.36)] y onda de choque extracorpórea enfocada de alta intensidad (H-FSW) [DM = 0.82, 95% IC: (0.20, 1.45)] mostró efectos superiores de alivio del dolor a los 2 a 4 meses; UG-PRF [DM = 1.11, 95% CI: (0.07, 2.15)] e IPST [DM = 4.92, 95% CI: (4.11, 5.73)] mostraron efectos superiores a los 6 a 12 meses. En el metanálisis en red, solo RSW indujo una reducción significativa del dolor en comparación con el placebo de 0 a 6 semanas [DM = 3,67, IC del 95 %: (0,31, 6,9)]. No se encontraron diferencias significativas para los períodos de 2 a 4 meses y de 6 a 12 meses debido a los amplios IC del 95%.
En el estudio de Federica Petraglia et Al se llevó a cabo una revisión sistemática que incluyó 17 estudios. Los resultados han puesto de manifiesto que las técnicas diagnósticas más utilizadas fueron la Ultrasonografía y la Resonancia Magnética. Se evaluaron enfoques de tratamiento convencionales, complementarios y alternativos. Todos los estudios seleccionados han discutido la capacidad de los atletas para mantener su nivel de entrenamiento o su capacidad para realizar competencias en el manejo de la FP.
En el estudio de Daniel Latt et Al se lleva a cabo una revisión sobre las diferentes opciones terapéuticas en el abordaje de la FP hasta el momento de la elaboración del estudio estableciendo que el tratamiento inicial consiste en modificación de la actividad, medicación antiinflamatoria, estiramiento de la fascia plantar y del gastrocnemio, y una órtesis en el calzado que levanta y amortigua el talón. Estos tratamientos no quirúrgicos conducen a la resolución completa del dolor en el 90 % de los pacientes, pero pueden demorar de 3 a 6 meses. Los pacientes que continúan sintomáticos a pesar de una prueba de 6 meses de terapia no quirúrgica pueden ser considerados para tratamiento mínimamente invasivo o cirugía. Las inyecciones de plasma rico en plaquetas y el ultrasonido terapéutico se encuentran entre una serie de tratamientos mínimamente invasivos que estimulan la respuesta de curación del cuerpo. Las inyecciones de corticosteroides alivian temporalmente el dolor, pero pueden aumentar el riesgo de ruptura de la fascia plantar y atrofia de la almohadilla de grasa. Las inyecciones de toxina botulínica relajan los músculos de la pantorrilla, lo que disminuye la tensión en la fascia plantar. Los tratamientos quirúrgicos incluyen la recesión del gastrocnemio y la liberación de la cabeza medial del gastrocnemio, lo que disminuye la tensión en la fascia plantar y la fasciotomía plantar parcial, que estimula una respuesta de curación.
En el estudio de Dorianne Schuitema, Christian Greve, Klaas Postema, Rienk Dekker, Juha M Hijmans se efectúa una revisión sistemática para Investigar la efectividad del tratamiento mecánico en el manejo de la fascitis plantar. tratamiento mecánico puede ser beneficioso para aliviar los síntomas relacionados con la fascitis plantar. Las plantillas contorneadas de largo completo son más efectivas para aliviar los síntomas relacionados con la fascitis plantar que las taloneras. La combinación de férulas nocturnas o zapatos basculantes con plantillas mejora la función y el alivio del dolor en comparación con los zapatos basculantes, las férulas nocturnas o las plantillas solas. El vendaje es un tratamiento eficaz a corto plazo. Los estudios futuros deben intentar mejorar la calidad metodológica mediante el cegamiento, la ocultación de la asignación, evitar las cointervenciones y utilizar medidas biomecánicas de los efectos del tratamiento.
En el estudio de Lindsey Luffy et Al se realizó una revisión sistemática de los artículos incluidos hasta el momento de edición (2018) y se estableció que los tratamientos deben comenzar de forma conservadora con estiramientos y pueden complementarse con fisioterapia si es necesario. Otros tratamientos no invasivos de primera línea incluyen AINE y ortesis nocturna. Si los síntomas no han mejorado despuésestas opciones, se pueden considerar las inyecciones. Si los pacientes los síntomas persisten durante más de 6 meses y luego se podría considerar ESWT o radiación. liberación quirúrgica típicamente es un último recurso.
En el estudio de Yosefa Pollack et Al se llevó a cabo una revisión sistemática en la que se incluyeron seis artículos: dos examinaron la efectividad de la movilización articular en el dolor plantar del talón y cuatro la efectividad de las técnicas de tejidos blandos. Se encontró que la movilización de tejidos blandos es una modalidad eficaz para tratar el dolor plantar del talón. Los resultados de las movilizaciones conjuntas son controvertidos. Se necesitan más estudios para evaluar el efecto a corto y largo plazo de diferentes técnicas de movilización de tejidos blandos.
En el estudio de Cristina Razzano et Al se comparó el tratamiento en un grupo 1 con terapia con NIN y en otro grupo con terapia de ondas de choque eléctricas. Se encontró que el grupo 1 (55 pacientes) experimentó resultados significativamente mejores en comparación con el grupo 2 (49 pacientes) en cuanto a la puntuación PS-FFI, la puntuación de la escala analógica visual y la ingesta diaria de 60 mg de etoricoxib. NIN fue un tratamiento eficaz de la fascitis plantar crónica resistente, con plena satisfacción del paciente en >90% de los casos. El presente estudio prospectivo, aleatorizado y controlado mostró resultados superiores para la neuroestimulación no invasiva en comparación con la terapia de ondas de choque eléctricas, en términos de puntuación funcional, mejoría del dolor y uso de AINE.
En el estudio de Wei Wang et Al se realizó una revisión sistemática en la que se incluyeron seis estudios en la revisión;2 estudios compararon LLLT con placebo, 1 artículo comparó LLLT más ultrasonido enfocado de baja intensidad con ultrasonido enfocado de baja intensidad, 1 ensayo describió LLLT más terapia de ondas de choque extracorpóreas ( ESWT) versus ESWT y 2 ensayos compararon una combinación de LLLT y atención habitual con atención habitual sola. Se encontró que en comparación con el grupo de control, la puntuación de la escala analógica visual (VAS) disminuyó significativamente al final del tratamiento en el grupo LLLT. Además, esta mejora se continúa hasta por 3 meses. Sin embargo, no se observaron diferencias significativas según la subescala de dolor del índice de función del pie (FFI-p).
En el estudio de Hye Chang et Al se llevó a cabo una revisión sistemática y metanálisis en la cual se incluyeron 96 artículos .Finalmente hubo un consenso general sobre ciertos temas, como el IMC como factor de riesgo para la fascitis plantar y la terapia de ondas de choque extracorpóreas como un modo efectivo de terapia
Tras el análisis de los 12 estudios incluidos en esta revisión se puede concluir que:
Figura 1.
Subcalcaneal pain syndrome, better known as plantar fasciitis or heel . Cardenuto Ferreira R. Talalgias
Figura 2. Windlaas test.
Park YH, Park SH, Kim SH, Choi GW, Kim HJ. Relationship between isokinetic muscle strength and functional tests in chronic ankle instability. J Foot Ankle Surg. 2019;58(6):1187-91.
Figura 3: Exploración ecográfica de la fascia plantar
Iriarte I,Pedret C,Balius R.Ecografía musculoesquelética.Exploración anatómica y patológica.Madrid.Ed.Panamericana.2019.428-429.
TABLA 1. FACTORES DE RIESGO DE LA FASCITIS PLANTAR
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FACTORES DE RIESGO INTRÍNSECOS |
FACTORES DE RIESGO EXTRÍNSECOS |
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Aumento de la edad, Obesidad, Aumento del espesor de la fascia plantar, Pie plano, Pronación excesiva del pie Reducción de la dorsiflexión del tobillo |
Ajuste incorrecto del zapato Patrón de carrera inadecuado Posición de pie prolongada. |
TABLA 2: ARTÍCULOS SELECCIONADOS EN LA REVISIÓN
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A Systematic Review of Systematic Reviews on the Epidemiology, Evaluation, and Treatment of Plantar Fascitis
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Management of plantar heel pain: a best practice guide informed by a systematic review, expert clinical reasoning and patient values
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Efficacy of Different Energy Levels Used in Focused and Radial Extracorporeal Shockwave Therapy in the Treatment of Plantar Fasciitis: A Meta-Analysis of Randomized Placebo-Controlled Trials |
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The symptomatic and functional effects of manual physical therapy on plantar heel pain: a systematic review
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Comparative effectiveness of extracorporeal shock wave, ultrasound, low-level laser therapy, noninvasive interactive neurostimulation, and pulsed radiofrequency treatment for treating plantar fasciitis: A systematic review and network meta-analysis
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Evaluation and Treatment of Chronic Plantar Fasciitis
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Plantar fasciitis in athletes: diagnostic and treatment strategies. A systematic review
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Plantar fasciitis: A review of treatments
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Manual therapy for plantar heel pain
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Treatment of Chronic Plantar Fasciitis with Noninvasive Interactive Neurostimulation: A Prospective Randomized Controlled Study
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Clinical efficacy of low-level laser therapy in plantar fasciitis A systematic review and meta-analysis
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Effectiveness of Mechanical Treatment for Plantar Fasciitis: A Systematic Review
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TABLA 3: CRITERIOS INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
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CRITERIOS DE INCLUSIÓN |
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN |
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Tipo de estudio: Ensayo clínico y revisiones sistemáticas
Artículos publicados en los últimos 5 años.
Artículos publicados en los últimos 5 años. |
Artículos publicados en una fecha posterior al 2017
Los artículos publicados cuyo idioma no fuera inglés o español
Aquellos artículos que no estaban relacionados con la temática.
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TABLA 4: ÍTEMS REVISIÓN SISTEMÁTICA
