Las heridas crónicas suponen hoy día un problema de interés público por su prevalencia y las complicaciones que traen consigo. Una de las mayores causas del lastre en la cicatrización de las heridas son las infecciones. Existen bacterias que han desarrollado métodos para evitar ser destruidas por los antibióticos gracias a años de uso incorrecto del mismo y a la gran adaptabilidad de bacterias como Staphylococcus aureus. Este trabajo trata de dar respuesta a este problema mediante el estudio de la Terapia Fotodinámica, un método ya probado en pacientes oncológicos y que, si demuestra ser eficaz eliminando las infecciones de las heridas crónicas, puede llegar a convertirse en el nuevo método de elección en el tratamiento de las mismas.
Palabras clave: Terapia fotodinámica, Herida crónica, UPP, SARM, biofilm.
Chronic injuries are now a public concern because of their prevalence and the complications they bring. One of the major causes of ballast in wound healing are infections. There are bacteria that have developed methods to avoid being destroyed by antibiotics thanks to years of incorrect use of the same and the great adaptability of bacteria such as Staphylococcus aureus. This work tries to respond to this problem by studying Photodynamic Therapy, a method already proven in oncological patients and if it proves to be effective in eliminating infections of chronic wounds, can become the new method of choice in the treatment of them.
Keywords: Photodynamic therapy, Chronic wound, UPP, MRSA, biofilm.
La piel del cuerpo humano, es la barrera natural del organismo que, entre otras funciones como la termorregulación o el almacenamiento de agua y grasa sirve como protector frente a factores externos tanto físicos como biológicos. Cuando se produce una lesión que afecte a la integridad cutánea, se ponen en marcha los mecanismos para revertir esta situación, sin embargo, si estos mecanismos fracasan o se estancan en el tiempo se podría hablar de la aparición de una herida crónica. (1) (2)
Una herida crónica, es una lesión cutánea que supera las 6 semanas de duración. Esta trae consigo un alargamiento excesivo de las fases de la cicatrización, prolongando la fase inflamatoria, la cual forma parte de las cinco fases del proceso: Hemostasia, inflamación, granulación, epitelización y maduración. La cicatrización cuenta con diferentes mecanismos fisiológicos que trabajan de una manera sincronizada para reconstruir las lesiones de las diferentes estructuras. (2)
Cuando se produce el daño tisular, se inicia rápidamente la fase de hemostasia produciendo la vasoconstricción de la zona afectada, así como la formación de una red de fibrina provocada por la cascada de coagulación, haciendo un taponamiento y evitando la pérdida de sangre. Las plaquetas liberan factores de crecimiento que ayudan en la agregación plaquetaria, además de agentes vasodilatadores que hacen posible la migración de células que actúan en la fase inflamatoria como por ejemplo los leucocitos. A la vez que este proceso, comienza la fase inflamatoria, los neutrófilos y los macrófagos llegan al área afectada para combatir los patógenos exógenos, los cuales destruyen mediante la fagocitosis y expulsando radicales libres. Con todo esto se consigue limpiar las heridas de restos biológicos como residuos, células muertas o tejido desvitalizado. En este estado se podrá observar signos como edema y eritema en la zona perilesional. Esta fase, supone el estancamiento de muchas heridas y úlceras crónicas, siendo así una barrera a superar para lograr la recuperación tisular completa. Una vez superada esta fase da comienzo la granulación del lecho de la herida. La fibrina que se encontraba en la lesión es sustituida por fibroblastos que crean el nuevo tejido, rico en colágeno, que va reemplazando el tejido desvitalizado de la herida. Además, los miofibroblastos, se irán atrayendo entre sí para acercar los bordes de la herida. Una vez el lecho de la herida es recubierto plenamente por el tejido de granulación, las células epiteliales cubren toda el área, siendo los queratinocitos los responsables de este proceso. Este nuevo tejido, es similar al original, pero no igual, no mantiene la resistencia a la tensión que tenía al principio ni tiene folículos pilosos ni glándulas sebáceas. Es por tanto más vulnerable y en caso de una nueva lesión será más complicada de curar. (1) (2) Existen varios factores que conducen al estancamiento en la fase inflamatoria de la cicatrización. La sobreinfección de la lesión, el tejido desvitalizado sin desbridar, presencia de biofilm, carencias nutricionales… Estos entre muchos otros factores tienen que ser tenidos en cuenta y tratados correctamente para agilizar el proceso natural de curación. (1)
Las heridas crónicas suponen un problema de salud de suma importancia por sus efectos en el paciente y por el desembolso económico por parte del sistema de salud. Los pacientes que son afectados por ellas sufren una disminución considerable en su calidad de vida, así como la de los cuidadores familiares, que muchas veces son quienes tienen que hacerse cargo del cuidado de estas heridas. (3) Las úlceras por presión (UPP) son las úlceras más comunes dentro de estas lesiones, siendo además una consecuencia altamente prevenible en las personas con movilidad reducida. Según un estudio realizado en 2013 por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión en España (GNEAUPP), la incidencia de UPP en pacientes hospitalizados es del 7,87% y de un 8,51% para pacientes en seguimiento por atención primaria dentro de la atención domiciliaria. Si bien es cierto, en otro estudio realizado por Osakidetza en los hospitales de la CAV, los datos eran algo más esperanzadores, indicando una prevalencia del 3,55% y con tendencia a disminuir en los últimos años. (4) Según el GNEAUPP, el coste de las UPP genera un desembolso anual de 600 millones de euros al año (3). La valoración, el plan de trabajo, su ejecución y la evaluación de la lesión cutánea es tarea del enfermero responsable, pudiendo variar el tratamiento elegido de un profesional a otro y modificando así el rumbo de la evolución de la lesión. Un error en la valoración de una herida puede llevar al sanitario a un tratamiento no adaptado correctamente a las necesidades concretas de la herida en cuestión, pudiendo incluso terminar en una infección local, aumentando así, la estancia hospitalaria del paciente y provocando que la carga asistencial sea mayor. (4)
La prevención, es la mejor manera de abordar el problema de las heridas crónicas, evitando tanto el sufrimiento del paciente como el sobrecoste económico que genera. De hecho, varios estudios señalan que hasta el 95% de las UPP son prevenibles con unos buenos cuidados, lo que significa que el mejor tratamiento posible para las heridas crónicas es la prevención. (4)
Las úlceras por presión son lesiones de la piel o del tejido subyacente de origen isquémico que aparecen debido a la presión ejercida entre un plano duro y una prominencia ósea o incluso por combinación de presión con las fuerzas de cizalla. Los nutrientes y el aporte de oxígeno no pueden llegar a cumplir las necesidades metabólicas de la zona afectada provocando la necrosis tisular, normalmente es necesario superar los 20mmHg en esa zona. (2)(3)
La presión a la que están sometidos los capilares venosos es de alrededor de 16mmHg y de 32mmHg los arteriales. Si se somete a una presión superior se iniciará un proceso isquémico, que alargado durante cierto tiempo provocará la muerte celular. La ausencia de flujo desencadenará una vasodilatación conocida como hiperemia reactiva, pero si la hipoxia permanece la necrosis celular será inevitable. (2)(3)
Tanto una presión elevada durante un corto periodo de tiempo como una presión más ligera de manera prolongada tienen efectos similares para la aparición de la lesión, es decir, es importante controlar tanto la presión ejercida como la duración de la misma (2)(3)
Los factores que pueden influir en el desarrollo de una UPP son varios, dependiendo de las condiciones basales del paciente se acentuarán más o menos y tendrán mayor repercusión. Estos, pueden ser divididos en intrínsecos o extrínsecos (2)(5)
Los factores intrínsecos son los factores que están estrechamente relacionados con el paciente, entre ellos encontramos:
Un estado nutricional pobre favorece la aparición de estas lesiones, como es la falta de proteínas y oligoelementos, los cuales son los encargados la regulación estructural de la piel. Cuanto mayor sea esa deficiencia mayor será el riesgo y menor la oportunidad de recuperarse, en estos casos la suplementación oral es fundamental para prevenir que ocurra una lesión. El estado general del paciente influye significativamente también, si el paciente es incapaz de movilizarse y andar o incluso realizar ligeros movimientos que le ayudarían a liberar presión, las probabilidades de que de desarrolle una úlcera aumentan, es trabajo de los profesionales de los cuidados prevenir esto mediante la realización de cambios posturales, movilizando al paciente a una silla o mediante la protección en las zonas más expuestas como pueden ser talones o sacro en decúbito supino. (2)(3)(5)
Existen cuatro factores extrínsecos a tener en cuenta: Presión, fuerzas de cizalla, humedad y fricción.
Las UPP se clasifican en cuatro grados en base a la afectación tisular. Tanto la GNEAUPP, como la European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) y sistemas de salud regionales como Osakidetza han aceptado esta clasificación.
Figura 1: Clasificación de las UPP
Fuente: Revista factor RH. Conoce las úlceras por presión. 2016.
Hay zonas que por su posición anatómica son más susceptibles a sufrir una úlcera por presión, siendo estas la zona de apoyo. En la posición de decúbito supino la zona sacra, los talones y los codos son las zonas que cargan con la presión. En sedestación, los trocánteres, los talones y los omoplatos son los más perjudicados. (2)
Figura 2: Localizaciones frecuentes para la aparición de UPP
Fuente: Pacientes y cuidadores. Prevención de las úlceras por presión. 2014.
En torno a un tercio de las UPP son consecuencia del uso de dispositivos sanitarios (UPP-DS), es decir, la lesión se produce debido a la presión ejercida por dispositivos con carácter terapéutico o diagnóstico (cánulas nasales, sondas catéteres…) Normalmente no superan nunca el segundo grado en la clasificación de UPP, es importante detectar cual es la causa de la presión y aliviarla lo mejor posible mediante el uso de protección local y ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) (2)
La prevención de la aparición de una úlcera por presión es la medida terapéutica más efectiva. La valoración del paciente a su llegada al recinto es tan importante como la reevaluación del riesgo de sufrir una lesión cutánea durante su estancia. La prevención, reduce el dolor o las complicaciones que pudieran surgir de la aparición de una UPP, así como la incidencia de la misma., de esta manera el gasto sanitario se reduciría considerablemente también. (2)(3)
En la valoración del riesgo de UPP se utilizan diferentes escalas para tener un criterio objetivo accesible para todos los profesionales de la salud con el fin de identificar a los pacientes con riesgo. La Escala Braden, desarrollada en el año 1985 en EEU por Barbara Braden, es la más usada a nivel nacional y está compuesta por 6 ítems, que son: Percepción sensorial, exposición a la humedad, actividad, movilidad, nutrición y riesgo de lesiones cutáneas. Es una escala inversa, es decir, cuanto mayor sea la puntuación obtenida menor será el riesgo del paciente. El rango es de entre 6 puntos, siendo esta la peor de las condiciones posibles, y 23 puntos, donde no existe riesgo para el paciente (2)(3)
Tabla 1. Escala de Braden (2)(3)
La reevaluación ha de ser periódica, y siempre que el estado del paciente sufra algún cambio. En la hospitalización, en los casos de riesgo bajo, la reevaluación se realizaría una vez por semana y en los casos de riesgo alto cada 2 días. En las unidades de cuidados críticos, se debe realizar a diario. En la atención primaria, los pacientes de riesgo alto tendrán que ser reevaluados mes a mes mientras que aquellos de riesgo bajo o nulo será suficiente con dos veces al año. En todos estos casos ha de realizarse además la reevaluación cuando se presente un cambio en el estado del paciente. (2)
El manejo de la presión supone la ejecución de los cuidados dedicados a prevenir la úlcera por presión. Está compuesto por cuatro elementos sin los cuales la aparición de UPP sería prácticamente inevitable, estos son: Movilización, cambios posturales, la utilización de superficies especiales para el manejo de presión (SEMP) y la protección local (2)(3):
Figura 3: Posición de Decúbito lateral.
Fuente: Quemado A. Fundamentos de la Enfermería. 2012