https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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El objetivo de este artículo es la actualización de los conocimientos en el estudio de las anemias microcíticas, la interpretación tanto de los parámetros clásicos como de aquellos más novedosos del hemograma y de los parámetros bioquímicos que se utilizan en la evaluación de las anemias, los principios tecnológicos que utilizan los diferentes analizadores hematológicos y remarcar la importancia que tiene la fase preanalítica para garantizar la fiabilidad y trazabilidad de los resultados obtenidos.
Palabras clave: anemia microcríticas, hemograma, analizadores hematológicos, hematimetría, talasemia, diagnóstico.
The aim of this article is to update knowledge in the study of microcytic anemias, the interpretation of both classical and novel blood count parameters and biochemical parameters used in the evaluation of anemias, the technological principles used by the different blood analysers and stress the importance of the pre-analytical phase to ensure the reliability and traceability of the results obtained.
Keywords: microcritical anemia, hemogram, hematologic analyzers, hematimetry, thalassemia, diagnosis.
La anemia es uno de los hallazgos más frecuentes que se va a encontrar el especialista de Laboratorio Clínico en su labor diaria. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que el 30% de la población mundial presenta anemia, lo que supone que afecta a aproximadamente 2.000 millones de personas. Si hablamos de población en edad preescolar la cifra de prevalencia asciende al 47% y en mujeres gestante al 42%. En España la prevalencia es del 12,9% en niños en edad preescolar y del 17,6% en mujeres embarazadas (1).
Figura 1.Prevalencia mundial de anemia en el 2011 en niños menores de 5 años. Tomado de: WHO. The global anaemia prevalence in 2011. Geneva: World Health Organization; 2015.
La elevada prevalencia hace fundamental adquirir las habilidades necesarias para poder orientar el origen fisiopatológico de la anemia y así poder derivar al paciente al especialista correspondiente (1).
La hematimetría tendrá un papel fundamental, ya que nos va a permitir aclarar o encauzar el diagnóstico, siempre teniendo en cuenta la historia clínica del paciente.
La anemia se define como una disminución de la concentración de la hemoglobina circulante, que se acompaña de un descenso del hematocrito y, a veces, de una disminución de la masa eritrocitaria, por debajo de los límites considerados normales. Una concentración baja de hemoglobina causa una inadecuada oxigenación para cubrir las necesidades fisiológicas del organismo, lo que origina la clínica del síndrome anémico. (1, 2, 3)
La OMS ha establecido como valores diagnósticos de anemia una concentración de hemoglobina menor de 13 g/dL en los hombres, por debajo de 12 g/dL en las mujeres y en embarazadas, valores inferiores a 11 g/dL(1, 2, 3).
La concentración de hemoglobina varía según el volumen plasmático, por lo que en la evaluación inicial deben tenerse en cuenta las situaciones fisiológicas o patológicas que causen hemodilución o hemoconcentración. En las situaciones que exista hemodilución tendremos una concentración de hemoglobina relativamente baja, sin que exista realmente anemia y, por tanto, ni mala oxigenación tisular. Con la hemoconcentración ocurrirá lo contrario, al reducirse el volumen plasmático la concentración relativa de hemoglobina aumentará, pudiéndose enmascarar una anemia verdadera. A continuación, se enumeran las situaciones más comunes que modifican el volumen plasmático: (1, 4)
Hay que tener claro que la anemia es un signo patológico, no una enfermedad, el cual no ha de ignorarse, ya que puede ser un signo precoz de una patología más compleja que requiera de un diagnóstico y tratamiento precoz. (3)
El síndrome anémico es la expresión clínica de la inadecuada oxigenación de los tejidos y de los mecanismos adaptativos del organismo para compensarlo. La clínica es variada, dependiendo de la intensidad y, sobre todo, de la velocidad de instauración del proceso anémico, así como de otros factores asociados como la edad y la existencia de antecedentes cardiovasculares. Los principales síntomas y signos se recogen en la tabla 1. (1, 3)
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Generales |
Astenia, palidez mucocutánea, laxitud, debilidad muscular, calambres e intolerancia al esfuerzo |
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Cardiovasculares |
Disnea, taquicardia, soplo sistólico funcional, aumento de la tensión diferencial, insuficiencia cardiaca, arritmias, hipotensión postural y shock hipovolémico |
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Gastrointestinales |
Anorexia, digestiones pesadas, náuseas y estreñimiento |
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Neurológicos |
Cefalea, acúfenos, mareos, disminución de la concentración, irritabilidad, somnolencia, insomnio, confusión, letargia, pérdida de memoria y miodesopsias (visión de “moscas volantes”) |
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Genito-urinarios |
Amenorrea, disminución de la lívido y edemas |
Tabla 1:Síntomas y signos del síndrome anémico.
Según la velocidad de instauración de la anemia hablaríamos de anemias agudas y crónicas. Las anemias agudas son de instauración rápida, por lo que el cuerpo no tiene tiempo de establecer los mecanismos adaptativos, presentándose la clínica más exacerbada: taquicardia, hipotensión postural, síntomas neurológicos, shock cardiogénico o hipovolémico.
Las anemias crónicas son de instauración paulatina, por pequeñas pérdidas, por lo que el organismo puede adaptarse y compensar el estado anémico. Por ello suelen ser asintomáticas al inicio del proceso, aunque los pacientes pueden presentar palpitaciones o sudoración de esfuerzo.
También se pueden observar signos clínicos secundarios al origen fisiopatológico de la anemia, como la coiloniquia (estriación y deformación de las uñas) que es típico de la anemia ferropénica, la ictericia que aparece con la anemia de origen hemolítico, la parestesia o dificultad en la marcha en los déficits de vitamina B12, la deformación ósea de la talasemia mayor y las úlceras en los miembros inferiores en la esferocitosis y en la anemia falciforme (1).
Hay dos sistemas de clasificación de las anemias, uno en función de criterios etiopatogénicos y otro bajo un punto de vista morfológico. La clasificación ampliamente usada es la basada en la morfología del hematíe, con los datos hematimétricos proporcionados por los analizadores hematológicos, ya que nos va a permitir orientar el diagnóstico y saber que pruebas de Laboratorio realizar para conocer el origen fisiopatológico de la anemia.
La masa eritrocitaria circulante en cada momento es resultado del equilibrio entre la producción medular y la liberación a la circulación sanguínea y su destrucción o pérdida. Situaciones que causen un desequilibrio, se traducirán en un estado anémico. Por lo tanto, la anemia es consecuencia básicamente de tres mecanismos o su combinación (1):
Cuando el mecanismo principal es una incapacidad en la producción de hematíes por parte de la médula ósea (eritropoyesis) o una alteración en la maduración eritrocitaria, hablamos de anemias centrales, arregenerativas o hipoproliferativas. Se caracterizan por unos niveles de reticulocitos disminuidos (1, 5).
Hablaremos de anemias periféricas cuando el principal mecanismo etiopatogénico sea el aumento de la destrucción de hematíes o las pérdidas sanguíneas. También se las conoce como anemias regenerativas, ya que al conservarse la eritropoyesis el organismo compensa la disminución de las cifras de hematíes a nivel periférico aumentando la producción de eritroblastos en la médula ósea, lo que se traduce en unas cifras aumentadas de reticulocitos (1, 5).
En la clasificación etiopatogénica es fundamental conocer el carácter regenerativo o no de la anemia, por lo que la determinación de los reticulocitos será el primer estudio de Laboratorio ante el hallazgo de anemia. (4)
Los reticulocitos se expresan en porcentaje (Valor de referencia: 0.5 – 2 %) o en valor absoluto (Valor de referencia: 25.000 – 85.000/µL). Es más fiable usar los valores absolutos ya que el porcentaje puede estar falsamente elevado cuando el recuento de eritrocitos sea bajo. Otra opción es usar el índice reticulocitario o de producción reticulocitario (IP o IPR) (1, 4):
Un IPR menor de 2 indica una anemia hipoproliferativa y un IPR mayor de 3 indica una anemia regenerativa (1, 4).
En la tabla 2 se recogen las diferentes causas de ambos tipos de anemias.
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ANEMIA |
CAUSAS |
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Centrales o arregenerativas |
Alteración de la célula madre (insuficiencia medular) |
Eritroblastopenia, aplasia medular, diseritropoyesis congénita, síndromes mielodisplásicos |
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Infiltración tumoral |
Enfermedades hematológicas, tumor sólido |
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Déficits y/o trastornos metabólicos de la eritropoyesis |
Déficit de hierro, vitamina B12, ácido fólico, eritropoyetina, hormonas tiroideas, andrógenos, corticoides |
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Periféricas o regenerativas |
Hemorragias |
Agudas |
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Hemólisis intracorpusculares |
Membranopatías, enzimopatías, hemoglobinopatías |
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Hemólisis extracorpusculares |
Agentes tóxicos, agentes infecciosos, causas mecánicas, inmunológicas, hiperesplenismo |
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Tabla 2: Clasificación etiopatogénica de las anemias y principales causas. Modificado de: Sánchez Godoy P, Sánchez Salinas A, Moraleda Jiménez JM. Anemia: concepto, clínica y clasificación. En: Moraleda Jiménez JM, editor. Pregrado de Hematología. 4º ed. Madrid: Luzán 5; 2017. p. 35-55.
La clasificación morfológica es de gran utilidad clínica y se basa en cambios en el tamaño y contenido de hemoglobina del hematíe, informados por los contadores hematológicos y confirmados en la revisión del frotis de sangre periférica (1).
Los índices eritrocitarios son cálculos matemáticos propuestos por Wintrobe para evitar la subjetividad del estudio morfológico. Los empleados en el estudio de las anemias son (4):
VCM (fL) = Hematocrito (%) x 10 / Hematíes (x1012/L)
HCM (pg) = Hemoglobina (g/dL) x 10 / Hematíes (x1012/L)
CHCM (g/dL) = Hemoglobina (g/dL) x 100 / Hematocrito (%)
Con el VCM clasificamos las anemias según el tamaño del hematíe en anemias microcíticas (VCM < 80 fL), normocíticas (VCM 80 – 100 fL) y macrocíticas (VCM > 100 fL). Y con el HCM según la cantidad de hemoglobina en hipocrómicas (HCM < 27 pg) e hipercrómicas (HCM > 33 pg)(1, 4, 5).
El VCM tiene una estrecha correlación con el HCM, por lo que las anemias microcíticas son hipocrómicas y las macrocíticas suelen asociarse con hipercromía. La excepción a la norma ocurre en las esferocitosis, que cursan con anemias microcíticas pero hipercrómicas (4).
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ANEMIA |
VCM |
HCM |
CAUSAS |
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Microcítica Hipocrómica |
Disminuido |
Disminuido |
Déficit de hierro Talasemias Anemia de los procesos crónicos Anemia sideroblástica |
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Normocítica Normocrómica |
Normal |
Normal |
Inicio de déficit de hierro Anemia de los procesos crónicos Anemia de insuficiencia renal Hemorragia aguda Anemia hemolítica |
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Macrocítica |
Elevado |
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Reticulocitosis (tras una hemorragia o anemia hemolítica) Anemia megaloblástica Alcoholismo Hipotiroidismo Hepatopatía Síndromes mielodisplásicos Anemia aplásica |
Tabla 3: Clasificación de las anemias según la morfología eritrocitaria y sus principales causas. Tomado de: Moya Martín C, Gómez Fernández L, Almazán Alonso C, Pascual Gómez JL. Valores de alerta en el hemograma. En: Varó Sánchez GM, Sáez-Benito Godino A, editores. Manual de Urgencias del Laboratorio Clínico 2013. 1º ed. Madrid: SCI S.L; 2013. p. 44-57.
La microcitosis (VCM<80 fL) suele reflejar una disminución de hemoglobina dentro de los glóbulos rojos, y a menudo, se asocia con una reducción de la hemoglobina corpuscular media (HCM), que da lugar a una apariencia hipocrómica de los hematíes si se observan en un frotis de sangre periférica. Existen diversas patologías, tanto adquiridas como congénitas, que pueden dar lugar a una alteración en la eritropoyesis que den lugar a la producción de eritrocitos de menor tamaño y menor hemoglobina corpuscular.
Las causas más frecuentes de anemia microcítica son la deficiencia de hierro, la talasemia y la anemia asociada a trastornos crónicos.
En menor frecuencia, pueden causar anemia microcítica bien porque interfieren en la síntesis de la hemoglobina o porque causa hemólisis, la anemia sideroblástica, la deficiencia de cobre o intoxicación por plomo o por zinc (6).
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Enfermedades hereditarias |
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Defectos en la síntesis de hemoglobina |
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Síndromes talasémicos |
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Hemoglobinopatías |
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Defectos en el metabolismo del hierro |
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Anemia ferropenia refractaria a hierro (IRIDA) |
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Atransferrinemia |
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Mutaciones DMT1 |
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Anemia sideroblástica |
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Enfermedades adquiridas |
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Anemia ferropénica |
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Anemia asociada a trastornos crónicos |
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Síndrome mielodisplásico |
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Anemias sideroblásticas |
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Deficiencia de cobre |
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Intoxicación por plomo |
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Intoxicación por zinc |
Tabla 4: Causas de anemia microcítica. Modificado de: (6).
A continuación, se enumeran algunos hallazgos de interés en el hemograma y su interpretación diagnóstica (2):
El hemograma o recuento de células sanguíneas es una de las pruebas más solicitadas al laboratorio clínico y uno de los estudios que aporta mayor información de la homeostasis del sistema hematopoyético de un individuo, ya que (1):
Así, el hemograma es un análisis de sangre, que permite conocer y medir los tres tipos básicos de células que contiene la sangre; leucocitos, eritrocitos y plaquetas, tanto en porcentaje como en número absoluto.
La interpretación de los datos aportados por el hemograma se debe realizar conjuntamente con los datos de la historia clínica y la exploración física del enfermo. Por último, en ocasiones, los simples datos numéricos no son suficientes para llegar al diagnóstico del
paciente, y es preciso realizar un examen morfológico o frotis de la sangre periférica
que, de forma cualitativa, nos permitirá obtener importantes conclusiones.
El estudio de la serie roja o eritograma es fundamental para la valoración y clasificación de las anemias.
Para la correcta interpretación del hemograma, es importante conocer, por un lado, el sistema hemapotopoyético, que describiremos brevemente en este capítulo, especialmente la eritropoyesis. Y por otro, conocer la tecnología que aportan los diferentes analizadores hematológicos, así como la interpretación de las alarmas que aportan, tema que desarrollaremos en otro capítulo.
La muestra utilizada para la realización del hemograma es sangre total anticoagulada, siendo el anticoagulante de elección el EDTA tripotásico, como veremos en el capítulo 4.
Se define a la hematopoyesis como el proceso a través del cual la médula ósea es capaz de producir las células de la sangre: leucocitos, eritrocitos y plaquetas.
La médula ósea presenta una enorme capacidad de producción, aproximadamente 1010 eritrocitos y entre 109 y 1010 leucocitos por hora en estado estacionario (2). En condiciones normales, los eritrocitos viven 120 días (3), los neutrófilos, los eosinófilos y basófilos de 8 a 10 horas, los monocitos de 16 a18 horas y los linfocitos, según dependiendo de los subtipos, pueden vivir desde días a años, y las plaquetas de 9 a 10 días (4,5).
La hematopoyesis ocurre principalmente en el interior de los huesos planos y en los extremos de los huesos largos, ya que existe un microambiente que permite el anidamiento, crecimiento y diferenciación de las células hematopoyéticas hacia células maduras. En situaciones patológicas, que generalmente se asocian con anemia, como en el caso de mielofibrobis primaria, granulomas o talasemia mayor, la hematopoyesis puede ocurrir en el hígado, bazo y ganglios linfáticos (2).
Para desarrollarse y diferenciarse hacia células maduras, las células progenitoras hematopoyéticas requieren de los elementos celulares del estroma, formado por las células endoteliales vasculares y reticulares, y así poder salir a la circulación sanguínea
Todas las células sanguíneas derivan de una célula común, llamada célula madre o stemcell, situada en la médula ósea. A través de un proceso de proliferación, maduración y diferenciación simultánea, da lugar a las células madre comprometidas que, a su vez, originan dos líneas. La linfoide, productora de linfocitos y la mieloide, productora de los eritrocitos, las plaquetas, los monocitos y los granulocitos. Posteriormente estas células abandonan la médula ósea para incorporarse a la sangre.
Las células progenitoras mieloides se diferencian hacia células progenitoras de megaciocitos y eritrocitos (MEP), que a su se diferencian hacia unidades formadoras de colonias (BFU-E, burst forming units) y CFU-E (colony forming units), las cuales a través de procesos de maduración y proliferación dan lugar a los eritrocitos maduros (proeritroblasto, eritroblasto basófilo, eritroblasto policromático, eritroblasto ortocromático y reticulocito).
El proeritroblasto es una célula de gran tamaño y elevada relación núcleo-citoplasma. El núcleo es de perfil redondeado, cromatina laxa e inmadura mientras que el citoplasma es intentamente basófilo. El eritroblasto basófilo presenta menor tamaño que el proeritroblasto y la cromatina más condensada, el citoplasma sigue conservando una intensa basofilia. El eritroblasto policromático presenta menor tamaño que sus precursores y menor basofilia en su citoplasma y la cromatina es madura y condensada. No se divide, sino que madura a eritroblasto ortocromático, el cual no ha perdido el núcleo y presenta un tamaño similar a un hematíe, su cromatina es densa y homogénea y su citoplasma es grisáceo. Cuando el eritroblasto ortocromático pierde el núcleo, se convierte en reticulocito, el cual posee cierta cantidad de ARN en su citoplasma.
El proceso de maduración requiere de aproximadamente 5 días desde la fase proeritoblasto hasta la de reticulocito, los cuales pueden permanecer de 1 o 2 días en la médula ósea antes de abandonarla en forma de eritrocitos maduros. Los eritrocitos maduros una vez en la circulación tienen una vida media de 120 días, durante este tiempo ejercerán su función principal que es la del transporte de gases para asegurar la respiración tisular.
Figura 1. Hematopoyesis.
Figura 2. Eritrotopoyesis.
Este proceso es impulsado tanto por factores de transcripción como por factores de crecimiento hematopoyéticos, como la interleucina 3 (IL-3), el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF) y el factor de células madre (SCF) y sus receptores.
La eritropoyetina (EPO) es la principal reguladora de la producción de eritrocitos, estimulando la amplificación y la diferenciación terminal de los precursores y progenitores eritroides. El gen que la codifica se localiza en el cromosoma 7 y es producida en el riñón y en una pequeña cantidad en el hígado en respuesta a la hipoxia debida a la anemia (5).
En la regulación de la eritropoyesis también intervienen los niveles de vitamina B12 (cianocobalamina), ácido fólico y de hierro. La carencia de estos factores determina un incorrecto desarrollo de la eritropoyesis, bien porque se formen células anómalas (la carencia de vitamina B12 o fólico da lugar a células megaloblásticas) o porque se forme un número insuficiente.
El eritograma es una parte del hemograma que permite el estudio de los glóbulos rojos o eritrocitos y nos ofrece el recuento, tanto cualitativo como cuantitativo, de los siguientes parámetros (6):
El desarrollo de nuevas tecnologías ha permitido la incorporación de nuevos parámetros en los analizadores de hematología, como veremos a lo largo de este capítulo.
Los hematíes representan el componente más abundante de la sangre.
El recuento de eritrocitos consiste en determinar la cantidad de eritrocitos en sangre periférica por unidad de volumen (µL), milímetro cúbico (mm3) o litro (L) de acuerdo con el sistema de unidades adoptado por el laboratorio. Es uno de los parámetros que menor aplicación clínica tiene, pero es indispensable para el cálculo del volumen corpuscular medio (VCM), que es la base para la clasificación morfológica de las anemias según Wintrobe (7) y útil en la clasificación morfológica de las anemias según Bessmann (8), basada en el VCM y el ancho de distribución de los hematíes.
A través de la hemoglobina, el hematíe realiza su función transportadora de oxígeno y de dióxido de carbono desde y hacia los pulmones, respectivamente.
La hemoglobina es una proteína formada por dos cadenas α y dos cadenas β, que portan cada una de ellos un átomo de hierro en el centro del anillo tetrapirrólico del grupo heme, cuya función es la unión al oxígeno para su transporte.
Es uno de los datos más importantes del hemograma que sirve para definir el estado de anemia y policitemia, desde un punto de vista clínico.
Hay que tener en cuenta que ciertas situaciones pueden modificar el volumen plasmático y, por tanto, el valor de la hemoglobina. El embarazo, la insuficiencia cardíaca, el mieloma múltiple o la macroglobulinemia pueden aumentar el volumen plasmático, dando lugar una falsa anemia por dilución. Mientras que la deshidratación o la cetoacidosis, dan lugar a una disminución del volumen plasmático, enmascarando una anemia verdadera.
Los valores normales pueden variar en función del sexo, situación geográfica y la edad.
Representa la fracción de volumen eritrocitario y corresponde al volumen ocupado por los glóbulos rojos en relación con el volumen total de sangre. El hematocrito se expresa de acuerdo con la nomenclatura tradicional como un porcentaje, o preferiblemente, de acuerdo al Sistema Internacional (SI) de unidades recomendado por el ICSH (Internacional Council for Standardization in Haematology), como una fracción decimal en donde la unidad (L/L) está implícita.
Se obtiene a partir de la siguiente fórmula:
Hematocrito= recuento de eritrocitos x volumen corpuscular medio / 10
Su valor no sólo depende del número de hematíes sino también de su forma y tamaño, lo que disminuye su utilidad clínica. De la misma manera que la hemoglobina, sus valores varían en función del sexo, la situación geográfica y la edad.
Son útiles para diferenciar y clasificar las anemias. Son parámetros calculados a partir de los 3 parámetros anteriores:
VCM = (HCT x 10) / RBC
Se expresa en femtolitros (fL) y su valor debe coincidir con el pico del histograma propio de los hematíes, e informa sobre normocitosis, microcitosis o macrocitosis en esa muestra.
Cuando el VCM es menor de 80fL, se habla de anemia microcítica (anemia ferropénica, talasemias), cuando el VCM es normal, es una anemia normocítica mientras que el VCM es superior a 100fL, sería una anemia macrocítica (deficiencia de vitamina B12 y/o ácido fólico, hipotiroidismo, hepatopatía principalmente alcohólica, síndromes mielodisplásicos):
El VCM puede estar artefactado por diferentes situaciones, como es el aumento de reticulocitos en sangre periférica o la presencia de hematíes aglutinados, por lo que se debería realizar de un frotis de sangre periférica.
CCMH= (Hb * 100) / HCT
Se expresa en g/dL.
Indica si los hematíes son normocrómicos (32-36 g/dL), hipocrómicos (< 32 g/dL) o hipercrómicos (>36 g/dL).
HCM= (Hb * 10) / RBC
Se expresa en picogramos y guarda cierta correlación con el VCM. Indica si los hematíes son normocrómicos, hipocrómicos o hipercrómico.
En general, los analizadores no ofrecen este dato de manera sistemática, sino que hay que activar el analizador para ese fin.
Los reticulocitos son eritrocitos jóvenes que conservan en su citoplasma restos de ácido ribonucleico, ribosomas y mitocondrias que pueden ser identificados mediante diferentes colorantes (6). Los reticulocitos permanecen de dos a tres días en la médula ósea y de 24 a 48 horas en sangre periférica donde se completa su hemoglobinización y se transforman en células maduras.
Además, como el recuento porcentual de reticulocitos sólo establece la proporción entre los eritrocitos maduros y los recién nacidos, es necesario ajustar el porcentaje con relación al grado de la anemia, ya sea por la hemoglobina o por el hematocrito, y para lograrlo se aplica una de las siguientes fórmulas (9):
El recuento de reticulocitos permite evaluar la actividad eritropoyética de la médula ósea y permiten clasificar las anemias en regenerativas (aumento de reticulocitos) o en arregenerativas (número de reticulocitos bajos). También permite evaluar la capacidad de respuesta de la médula ósea tras radioterapia o quimioterapia antineoplásica.
Además, la incorporación de nuevas tecnologías en los contadores hematológicos en el análisis de reticulocitos ha permitido el recuento de sus índices celulares, como el volumen o el contenido de hemoglobina de manera exacta y precisa.
Los reticulocitos se pueden dividir en subpoblaciones, dependiendo de la cantidad de distribución del retículo en su citoplasma. El grado de maduración de las subpoblaciones de reticulocitos se correspondería con la intensidad de la tinción: los reticulocitos más jóvenes o inmaduros presentan una tinción elevada mientras que los más maduros cercanos al eritrocito presentan menor tinción (10).
Después del tratamiento de una anemia carencial (déficit de hierro, folato, vitamina B12), se observa un incremento precoz de IRF previo al aumento del número total de reticulocitos.
La hemoglobina reticulocitaria, conocida como CHr (del inglés, Reticylocyte Hemoglobin Content) es un nuevo parámetro incluido en los últimos analizadores hematológicos, exclusivo de los analizadores Advia® 120 y Advia® 2120 de la compañía Siemens (Erlangen, Alemania) y de los modelos XE y XN de la compañía Sysmex (Kobe, Japón) (11), que determina la hemoglobina contenida en los reticulocitos en picogramos como unidad de peso, lo que permite estimar la calidad de la eritropoyesis y, por tanto, el suministro actual de hierro. La hemoglobina reticulocitaria es un marcador en tiempo real sobre la eritropoyesis en la médula ósea (12) y un marcador precoz capaz de detectar el déficit de hierro disponible para eritropoyesis de manera efectiva. El rango de referencia es de aproximadamente 28-35 pg, se considera déficit de hierro por debajo de 28 pg.
Este parámetro se recomienda en las guías clínicas de Nefrología para monitorizar la terapia con hierro IV. Si aumenta el valor indica que la terapia está teniendo un efecto positivo (13-15).
A diferencia de la ferritina (reactante de fase aguda), no se ve afectada por la inflamación, por lo que resulta un parámetro fiable y de especial utilidad para valorar la eritropoyesis en estos pacientes (16,17).
También beneficiará a los pacientes con ferropenia en su fase subclínica, al evidenciar un balance férrico negativo si el valor de Hb reticulocitaria es menor de 28 pg, aunque Hb e índices eritrocitarios permanezcan en sus valores de referencia y como prueba en la detección y el manejo de la ferropenia en la población general, especialmente a grupos con especial riesgo de padecer ferropenia (18,19).
Los biomarcadores de hipocromía proporcionan información complementaria sobre la eritropoyesis deficiente en hierro en situaciones clínicas complejas y proveen información sobre la deficiencia absoluta y funcional de hierro (20).
Los eritroblastos son glóbulos rojos nucleados (NRBC), tienen un tamaño y un núcleo similar al de los linfocitos, por lo que los analizadores más modernos ofrecen automáticamente la corrección en el número de leucocitos y linfocitos. La tecnología usada dependerá de cada casa comercial.
La presencia de los eritroblastos en sangre periférica se produce cuando hay un aumento en la actividad eritropoyética, como en crisis hemolíticas agudas, estrés severo hipóxico y en muchas leucemias y síndromes mielodisplásicos.
La sangre está compuesta de plasma y elementos celulares. El hemograma analiza cualita y cuantitativamente a estas células sanguíneas.
En las últimas décadas, el hemograma ha evolucionado con múltiples modificaciones en cuanto a los parámetros que lo componen, la tecnología aplicada para obtenerlos, su calidad analítica, y la manera de interpretarlo.
Es importante valorar los datos obtenidos en el hemograma en conjunto con la historia clínica y la exploración física del paciente.
En ocasiones, no son suficientes los datos obtenidos en el hemograma y es necesario realizar un examen morfológico de sangre periférica, para llegar a un diagnóstico.
En resumen, el hemograma junto con los parámetros bioquímicos se ha convertido en una herramienta poderosa en la orientación diagnóstica, pronóstica y terapéutica de las anemias, en especial de la anemia ferropénica y de otras patologías hematológicas, de manera rápida, precisa y relativamente barata.
El hemograma o recuento de células sanguíneas es una de las pruebas más solicitadas al laboratorio clínico, que aporta información de la homeostasis del sistema hematopoyético de un individuo.
Cabe resaltar que es esencial la integración de estos datos con el examen físico del paciente y su historia clínica.
El objetivo de este capítulo es actualizar los conocimientos sobre los analizadores hematológicos, a partir de los cuales se obtiene el hemograma.
La historia de la automatización de los laboratorios clínicos comenzó en los primeros años de la década de los 50, para dar solución al aumento de la carga de trabajo, unida a la escasez de personal cualificado, que tuvieron que afrontar los laboratorios. Las causas del tal aumento fueron el aumento de la población tras la Segunda Guerra Mundial, las nuevas tecnologías de la era espacial, la construcción de hospitales de más de 1000 camas y la disposición de un mayor de pruebas diagnósticas.
La hematología, como una de las principales líneas de trabajo del laboratorio clínico, no permaneció ajena al desarrollo de la automatización e incrementó sus potenciales diagnósticos con el surgimiento y perfeccionamiento de los contadores o analizadores hematológicos.
Las primeras reseñas sobre contaje de células hemáticas datan del año 1794, cuando se realizó la primera descripción precisa de los glóbulos rojos usando un dispositivo de lentes rudimentarias. Más tarde, en el siglo XIX, se pudieron observar las plaquetas y diferenciar subpoblaciones leucocitarias mediante la tinción con anilinas.
El primer método para el recuento electrónico de células sanguíneas fue desarrollado por Moldavan en 1934, que se basaba en la detección fotoeléctrica de la luz dispersada.
Pero no es hasta 1953, ante el aumento de la carga de trabajo, la escasez de personal cualificado y la necesidad de ofrecer un recuento celular más fiable y rápido, cuando Wallace Coulter patentó el principio Coulter, que permitió el contaje rápido y preciso de células sanguíneas en el laboratorio clínico, que condujo al desarrollo del primer contador automatizado, el Coulter modelo A en 1956 (1).
Estos primeros contadores celulares, sólo eran capaces de realizar el recuento global de eritrocitos y, en menor medida, de leucocitos. Pero la robotización, el desarrollo de programas informáticos y nuevos métodos de detección han aumentado el potencial de estos equipos.
En la actualidad, existen una gran diversidad de modelos, pero todos tienen un diseño mecánico y electrónico similar.
Los componentes básicos de un contador hematológico son los siguientes y quedan representados en la Figura 1 (2):
La parte electrónica del equipo está compuesta por el amplificador, el convertidor y el ordenador.
Figura 1. Componentes principales de un contador hematológico. Tomado y modificado de: González de Buitrago JM. Tecnología y métodos de laboratorio clínico. 3a ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2010.
El Principio Coulter de la Impedancia, cuenta y dimensiona las células por medio de la medición del cambio de resistividad en un campo eléctrico (Figura 2).
Esto sucede cuando las células suspendidas en un líquido conductor, pasan a través de una apertura, en la que se aplica una corriente eléctrica.
Para ello, la sangre total es aspirada, diluida y distribuida en dos canales diferentes. El recuento de hematíes y plaquetas se efectúa en una cámara diferente a la de leucocitos y hemoglobina, cada una de ellas tiene aperturas independientes.
Al paso por la mencionada apertura, las células actúan como un aislante, de manera que producen un aumento de la resistencia (disminución del voltaje) entre ambos electrodos. Esto provoca un impulso eléctrico que se puede medir y cuyo valor es proporcional al volumen o tamaño de la célula.
Así, el número de pulsos detectados durante la medición es el número de partículas medidas, y la amplitud del pulso es proporcional al volumen de la partícula (3).
Dentro de las ventajas de esta tecnología, se encuentra su sencillez, bajo coste, su reproducibilidad y rapidez.
En la actualidad, es el método de referencia para el recuento de hematíes y la medición de los volúmenes (tamaño) de cada población celular.
Figura 2 Principio de Impedancia. Tomado de: González de Buitrago JM. Tecnología y métodos de laboratorio clínico. 3a ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2010.
Las células en suspensión se hacen pasar, una detrás de otra, a través de una pequeña zona sobre la que incide perpendicularmente un haz de luz halógena o láser.
La dispersión de luz originada, al pasar las células por la zona sensible permite llevar a cabo el recuento de las mismas. Al mismo tiempo, otro haz transversal analizará el contenido celular y la refringencia que ocasiona, es decir, su complejidad, diferenciando así el tipo de célula que está atravesando el sistema.
La principal aplicación del método de dispersión de luz es la realización automática del recuento diferencial de leucocitos y el estudio de la composición interna de las células, aunque también se aplica para el recuento celular global y medición de volúmenes celulares.
En los últimos años, el desarrollo de los anticuerpos monoclonales con el perfeccionamiento de los citómetros de flujo, ha permitido el uso de esta tecnología en el diagnóstico clínico.
En la citometría de flujo, las células en suspensión se hacen pasar alineadamente una a una, por delante de un haz de luz láser monocromático, lo que causa su dispersión en diversos ángulos y la emisión de luz fluorescente, previo marcaje de las estructuras celulares con anticuerpos monoclonales marcados con fluorocromos.
Cuando una célula pasa por el punto de detección y el haz luminoso procedente del láser impacta con ella, la célula dispersa la luz en todas las direcciones. La parte de luz que se dispersa en la dirección del haz de luz incidente, “forward scatter” (FSC), que podría traducirse como dispersión delantera o dispersión de avance. La magnitud de esa dispersión constituye la primera medida importante en la citometría, ya que es aproximadamente proporcional al tamaño de la célula. Por lo tanto, este dato se puede utilizar para saber cómo de grandes son las células que estamos analizando y si hay varias poblaciones de diferentes tamaños en nuestra muestra.
La complejidad de la célula analizada provoca la dispersión de la luz hacia los lados. Esta complejidad celular viene determinada entre otras cosas por la presencia en la célula de estructuras específicas o de un gran número de orgánulos. La luz procedente de este tipo de dispersión es recogida por otro detector específico, normalmente situado en un ángulo de 90 grados con respecto a la dirección de la luz del láser incidente. Por este motivo, se denomina a esta señal “side scatter” (SCC), que puede traducirse como dispersión lateral. El “side scatter” da una idea de la variedad de células existentes en una población (Figura 3).
Además de la luz dispersada, los citómetros son capaces de detectar y analizar la luz fluorescente emitida por las propias células. Esto permite expandir el espectro de posibles análisis que pueden realizarse mediante citometría de flujo. Las células pueden ser marcadas específicamente con anticuerpos conjugados con moléculas fluorescentes, permitiendo que sólo las células que exhiban cierto marcador queden marcadas. Esta fluorescencia emitida es recogida en la misma dirección que el “side scatter” (3,4,5).
Gracias a su elevada especificidad, mediante la citometría de flujo se pueden estudiar varias poblaciones celulares diferentes y detectar la presencia de una subpoblación. Así una de sus principales aplicaciones, es el recuento e identificación de subpoblaciones linfocitarias (inmunofenotipo), estudios de función plaquetaria, determinación de reticulocitos inmaduros y caracterización de las leucemias agudas y síndromes mieloproliferativos, entre otras.
Figura 3 Esquema de funcionamiento de un citométro de flujo. Tomado de: Manual XN-550 Sysmex.
La hemoglobina, una vez lisados los hematíes, es determinada por colorimetría.
En el pasado, el método habitual para la determinación de hemoglobina era el de la cianometahemoglobina, que determina además otras formas de hemoglobina como la oxihemoglobina y la carboxilhemoglobina.
Este método fue recomendado como referencia por el Consejo Internacional de Normalización en Hematología (ICSH) en 1966. Sin embargo, la conversión de hemoglobina a cianometahemoglobina era lenta, lo que resultaba un inconveniente para el análisis automatizado. Además, al utilizar compuestos de cianuro que son reactivos tóxicos, requería tratar los desechos líquidos.
En el método de la metahemoglobina, la muestra y el reactivo de hemoglobina, se mezclan en la cámara de reacción de hemoglobina (colorimetría). Este reactivo, por un lado, provoca la lisis de los hematíes para liberar la hemoglobina y, por otro lado, se combina con la hemoglobina para formar un compuesto de metahemoglobina, estable y libre de cianuro y que es medido por absorbancia a 525 nm.
En el método del laurilsulfato sódico, o SLS, la sal de sodio de lauril sulfato provoca la lisis de los hematíes, liberándose la hemoglobina, que es medida también por espectrofotometría. Los derivados de la hemoglobina (oxihemoglobina, deoxihemoglobina, carboxihemoglobina y metahemoglobina) se transforman de forma instantánea en sodio del laurilsulfato-Hb (3).
Como hemos visto hasta ahora, los distintos fabricantes emplean distintas metodologías en sus modelos de analizador, como la impedancia, la radiofrecuencia, el láser o la citoquímica.
Beckman Coulter utiliza la tecnología VCS (volumen, conductividad y scatter) en sus analizadores. Mediante impedancia de baja frecuencia se determina el volumen de la célula. La conductividad de alta frecuencia de radiofrecuencia (RF) determina la conductividad interna de la célula. La dispersión de luz o scatter de luz láser indica la estructura y la forma de la célula.
Con los datos recopilados, y haciendo uso de los sistemas informáticos que tienen incorporados, el analizador está en disposición de ofrecer además datos numéricos con gran exactitud y reproducibilidad, y proporcionar además información adicional en forma de representación gráfica (histogramas, citogramas o scatergramas).
Los histogramas representan curvas construidas sobre un eje de coordenadas, donde el eje de ordenadas recoge el número de células contadas y el de abscisas, su volumen. Así, la altura de la curva correspondería con el valor medio del parámetro representado en el mismo. En general, este tipo de representación se utiliza para parámetros de la serie roja (hemoglobina e índices eritrocitarios) y también plaquetarios. La proyección sobre el eje de abscisas del pico de la curva correspondería al valor del VCM y la abertura de la base indica la ADE o RDW.
En la figura 4 se observa un histograma de eritrocitos de un paciente normal realizado en el analizador Sysmex® XE-2100, donde los eritrocitos presentan una distribución en forma de campana, mientras que en la figura 5 se observa un paciente con microcitosis, en el que la altura del pico se ha desplazado hacia la izquierda, indicando un VCM menor y en la figura 6 se observa un paciente con macrocitosis en el cual la altura del pico se ha desplazado a la derecha, indicando un VCM mayor.
Figura 4. Histograma de eritrocitos de un paciente normal.
Figura 5. Histograma de eritrocitos de un paciente con microcitosis.
Figura 6. Histograma de eritrocitos de un paciente con macrocitosis. Tomado de: Campuzano Maya G. La clínica y el Laboratorio. Del hemograma manual al hemograma de cuarta generación. Medicina& Laboratorio 2007; 133: 511-50.
En la figura 7, se puede observar el histograma de volumen eritrocitario que aportan los analizadores hematológicos de Siemens® (Advia120/2120/2120i).
Figura 7. Histograma de volumen eritrocitario. Tomado de: Siemens® Atlas Hematología ADVIA 120/2120/2120i
En la figura 8, se puede observar el histograma de la concentración de la hemoglobina corpuscular media que aportan los analizadores hematológicos de Siemens® (Advia120/2120/2120i).
Figura 8. Histograma de HCM. Tomado de: Siemens® Atlas Hematología ADVIA 120/2120/2120i
En la tabla 1 se resume la tecnología usada por las diferentes compañías para el recuento de los parámetros estándar eritrocitarios (3):
|
|
Siemens |
Sysmex |
BeckmanCoulter |
Abbott |
|
Eritrocitos (x109/L) |
Impedancia |
Impedancia |
Impedancia |
Impedancia/Láser |
|
Hemoglobina (g/dL) |
Espectrofotometría |
Espectrofotometría |
Espectrofotometría |
Espectrofotometría |
|
Hematocrito (%) |
Calculado |
Altura de pulsos |
Calculado |
Calculado |
|
VCM (fL) |
Láser |
Calculado |
Impedancia |
Impedancia/Láser |
|
HCM (pg) |
Calculado |
Calculado |
Calculado |
Calculado |
|
CHCM (g/dL) |
Calculado |
Calculado |
Calculado |
Calculado |
|
RDW (fL) |
Láser |
Calculado |
Impedancia |
Impedancia/Láser |
Tabla 1. Resumen tecnología usada de los parámetros estándar eritrocitarios.
El recuento de plaquetas se puede realizar por impedancia, por dispersión óptica o por métodos inmunológicos. Por impedancia, las plaquetas presentan un volumen entre 2 y 30 fL. El recuento por dispersión óptica mejora la exactitud cuando el recuento plaquetar es bajo. En la figura 9, se puede visualizar el histograma de plaquetas de un paciente normal (izquierda) y, de un paciente con trombocitopenia severa (derecha). En la gráfica superior mediante tecnología de impedancia y en la gráfica inferior mediante tecnología de dispersión óptica en un analizador Sysmex® XE-2100.
Figura 9. Histograma de plaquetas de un paciente normal (izqda.) y de un paciente con trombocitopenia severa (drcha). Tomado de. Tomado de: Campuzano Maya G. La clínica y el Laboratorio. Del hemograma manual al hemograma de cuarta generación. Medicina& Laboratorio 2007; 133: 511-50.
Los citogramas o scattergramas son representaciones gráficas de las diferentes poblaciones celulares sanguíneas, en relación tanto a su número como a sus características fisicoquímicas. Así, las células con características similares son representadas como una nube de puntos en una zona específica de la gráfica, lo que permite identificar los distintos subtipos celulares.
Para el recuento de reticulocitos, las diferentes casas comerciales usan diferentes colorantes de RNA, como el nuevo azul de metileno, el naranja de tiazol, la polimetina o la oxazine 750, que se pueden detectar por fotometría o fluorescencia.
La tabla 2 resume los métodos de medida y los colorantes utilizados para el recuento de reticulocitos por cada fabricante (3):
|
Compañía |
Colorante |
Método |
|
Siemens |
Oxazine 750 |
Absorbancia/Scatter |
|
Sysmex |
Polimetina |
Fluorescencia |
|
Beckman Coulter |
Nuevo azul metilieno |
Impedancia/Citometría VCS |
|
Abbott |
Nuevo azul metileno |
Fluorescencia |
Tabla 2. Resumen de métodos y colorantes para recuento de reticulocitos.
En la figura 10, se puede observar el citograma de reticulocitos en un paciente normal por fluorescencia en un analizador Sysmex® XE-2100. La figura 11 muestra un paciente con valores bajos de reticulocitos y en la figura12 un paciente con valores altos.
