Revistas / NPunto Volumen VI. Número 67. Octubre 2023 / EL SÍNDROME ANÉMICO

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EL SÍNDROME ANÉMICO

Delgado Baena, Ana Graduada en farmacia por la Universidad de Granada.

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ANEMIC SYNDROME

 

RESUMEN

Hoy en día, la anemia se presenta como uno de los problemas de salud pública más importantes y aunque su prevalencia ha disminuido, no debemos menospreciar que cerca de un 30% de la población sufre algún tipo de anemia. Por otro lado, un 2,5% de la población total presenta valores fisiológicos hemáticos fuera de la normalidad estadística, como es el caso de atletas, afroamericanos o embarazadas, donde la función de transporte de oxígeno a los tejidos no se ve disminuida en dichos casos.

Además, la Organización Mundial de la Salud ha recogido datos que revelan la causa más común de anemia, siendo ésta el déficit o carencia de hierro, sobre todo en grupos de riesgo como niños o mujeres en edad fértil.

Para realizar un correcto diagnóstico por parte del laboratorio, es necesario determinar parámetros como el valor de masa eritrocitaria y otros valores tales como, el recuento eritrocitario, el hematocrito o la concentración de hemoglobina en el interior del hematíe.

Palabras clave: anemia, eritropoyesis, signos, síntomas, estudio, diagnóstico.

Today, anemia is one of the most important public health problems and although its prevalence has decreased, we should not underestimate that about 30% of the population suffers from some type of anemia. On the other hand, 2.5% of the total population presents hematic physiological values outside the statistical normality, as is the case of athletes, African-Americans or pregnant women, where the function of oxygen transport to the tissues is not diminished in said patients cases.

In addition, the World Health Organization has collected data that reveals the most common cause of anemia, being iron deficiency or deficiency, especially in risk groups such as the elderly or women of childbearing age.

To make a correct diagnosis by the laboratory, it is necessary to determine parameters such as the erythrocyte mass value and other values such as the erythrocyte count, hematocrit or hemoglobin concentration inside the red blood cell.

Keywords: anemia, erythropoiesis, signs, symptoms, study, diagnosis.

 

INTRODUCCIÓN

La anemia se presenta como una alteración de la masa eritrocitaria en la que se produce un descenso de dicho valor, con respecto a los límites de normalidad aceptados como válidos en la sociedad científica. Estos intervalos de normalidad estadística están definidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y son función de la edad y el sexo (Tabla 1).

 

Tabla 1. Valores de referencia de los principales parámetros hematológicos en niños y adultos de raza caucásica
Edad		Hemoglobina (g/dL)	Recuento eritrocitario (1012/L)	Hematocrito (%)	VCM (fL)
Nacimiento		16,5 ± 1,7	4,7 ± 0,7	51 ± 4,0	108 ± 8
Segunda semana		16,5 ± 1,7	4,9 ± 0,7	51 ± 4,0	105 ± 8
3-6 meses		11,5 ± 1,7	3,8 ± 0,7	35 ± 4,0	91 ± 8
0,5-1 año		12,5 ± 1,7	4,5 ± 0,7	36 ± 4,0	78 ± 8
2-3 años		12,6 ± 1,7	4,6 ± 0,7	37 ± 4,0	81 ± 8
4-6 años		12,9 ± 1,7	4,6 ± 0,7	37 ± 4,0	81 ± 8
7-10 años		13,5 ± 1,7	4,6 ± 0,7	40 ± 4,0	86 ± 8
11-14 años	Mujer	13,7 ± 1,7	4,6 ± 0,5	41 ± 4,0	90 ± 8
	Hombre	12,9  ± 1,7	4,9 ± 0,7	41 ± 4,0	88 ± 8
15-18 años	Mujer	13,7 ± 1,5	4,6 ± 0,5	41 ± 4,0	90 ± 8
	Hombre	15,4 ± 1,7	4,9 ± 0,7	43 ± 4,0	88 ± 8
19-49 años	Mujer	12,2 ± 1,5	4,6 ± 0,5	40 ± 4,0	88 ± 8
	Hombre	13,7 ± 1,7	5,2 ± 0,7	46 ± 4,0	88 ± 8
> 50 años	Mujer	12,2 ± 1,5	4,6 ± 0,5	40 ± 4,0	88 ± 8
50-59 años	Hombre	13,7 ± 1,7	5,2 ± 0,7	46 ± 4,0	88 ± 8
> 60 años	Hombre	13,2 ± 1,7	5,2 ± 0,7	46 ± 4,0	88 ± 8

Tabla 1. Valores de referencia de los principales parámetros hematológicos eritrocitarios. Fuente: Pregrado de hematología. 4ª ed. Madrid: Luzán 5; 2017. P 35-55.

 

La OMS define la anemia como “una condición en la que el número de glóbulos rojos o su capacidad de transportar oxígeno es insuficiente para cubrir las necesidades fisiológicas, que varían con la edad, el sexo, la altitud y otras circunstancias como el consumo de tabaco o el embarazo” (1).

 

ERITROPOYESIS

Antes de comenzar a hablar de la anemia y sus características, debemos conocer dónde se producen los eritrocitos y cómo ocurre este proceso.

Su síntesis comienza durante el periodo de gestación, antes del nacimiento. El embrión en el primer trimestre de embarazo, ya es capaz de producir eritrocitos desde el saco vitelino, posteriormente, en el segundo trimestre de gestación, esta función pasa a desarrollarse en el hígado, actuando éste como órgano principal hematopoyético, aunque también hay función de síntesis en otros órganos como el bazo y en menor proporción en los ganglios linfáticos. La eritropoyesis no pasará a producirse en la médula ósea hasta el tercer trimestre de embarazo, donde seguirá realizándose durante toda la vida de un humano.

Tras el nacimiento, los hematíes terminan de madurar en sangre periférica y no en médula ósea como ocurre antes del parto. Aproximadamente, a partir de los 20 años de edad, la eritropoyesis solo ocurre en la médula ósea de los huesos planos, como es el caso de las vértebras, el esternón o las crestas ilíacas.

En el proceso de hematopoyesis, las células sanguíneas comienzan a formarse a partir de una célula precursora hematopoyética pluripotencial o también conocida como célula madre o “stem cell”. Estas células madre se dividen para dar lugar a todas las células que forman la sangre, aunque una pequeña proporción de estas células madre deben reservarse para mantener una concentración mínima de células precursoras.

Durante las primeras divisiones o lo que se conoce como estadios iniciales, las células producidas tienen un gran parecido con las célula madre original, debido a que todavía la diferenciación no está tan avanzada o desarrollada, pero aun así, estas células precursoras se denominan células comprometidas para formar una línea celular concreta, ya sea la serie roja, blanca o linfoide.

Imagen 1. Esquema del proceso de hemopoyesis. Fuente: Leukemia & Lymphoma society, fighting blood cancers.

Por tanto, a partir de la célula precursora comprometida o también llamada unidad formadora de colonias (UFC) se irán sucediendo una serie de cambios en cada estadio hacia una célula madura, ya sea el eritrocito, monocito, granulocito, megacariocito o linfocitos T y B.

Tras la UFC, se produce la división hasta el proeritroblasto, el cual es la primera célula de la serie roja que podemos identificar como tal. Seguidamente, se produce la diferenciación a eritroblasto basófilo, denominado así, porque durante la tinción se tiñe de colorantes básicos. En él, comienza la síntesis de hemoglobina. Después, evoluciona a eritroblasto policromatófilo (donde la concentración de hemoglobina es mayor), posteriormente a eritroblasto ortocromático o normoblasto. En esta célula se produce la pérdida de núcleo y con él, la capacidad de división del hematíe.

Imagen 2. Esquema del proceso de eritropoyesis. Fuente: Blog educativo hematopoyesis, tejido sanguíneo, linfático y órganos linfoides.

Esta célula aún contiene material basófilo, es decir, restos de mitocondrias y aparato de Golgi, además ya no presenta núcleo al perderlo en el estadio previo. De modo, que es liberada desde la médula a la sangre periférica mediante diapédesis.

Presenta corta vida media (1-2 días) y supone menos del 1% de los eritrocitos de la sangre. En la última fase de maduración, esta célula evoluciona a eritrocito, el cual habrá perdido todo el contenido de orgánulos y por tanto, pierde su capacidad para producir hemoglobina. Esto conllevará la pérdida de basofilia.

 

EL SÍNDROME ANÉMICO

La anemia es en realidad, un signo o síntoma patológico a consecuencia de otra enfermedad y no, una patología como tal, pudiendo referirnos a ella como síndrome anémico. Esta requiere de un diagnóstico rápido, para así clasificarla y poder instaurar un tratamiento adecuado. Para el diagnóstico debemos basarnos en la concentración de hemoglobina medida en sangre. Estos valores se encuentran recogidos en la Tabla 2.

 

Tabla 2. Definición de anemia según la Organización Mundial de la Salud
	Mujeres	Hombres
Niveles de hemoglobina	< 12 g/dL	< 13 g/dL
Recuento eritrocitario	< 3,8 x 1012/L	< 4,5 x 1012/L
Hematocrito	< 35%	< 40%

Tabla 2. Definición de anemia según la Organización Mundial de la Salud. Fuente: Pregrado de hematología. 4ª ed. Madrid: Luzán 5; 2017. P 35-55.

En el momento de instauración de la anemia, se producen unos síntomas derivados de la disminución de aporte de oxígeno a los tejidos, estos síntomas deben de restaurarse con la ayuda de una serie de mecanismos compensatorios que el organismo activa para minimizar la hipoxia (2).

• Mayor llegada de oxígeno a los tejidos: La hemoglobina presenta una alta afinidad por el oxígeno en el interior del hematíe, pero en una situación de hipoxia, esa afinidad se reduce para conseguir que el oxígeno difunda con mayor facilidad hacia los tejidos afectados. Para ello se produce una disminución de pH y aumenta un metabolito llamado 2,3-difosfoglicerato.
• Redistribución del flujo sanguíneo: En situación de hipoxia, el organismo da prioridad a la llegada de sangre a órganos más sensibles, que pueden verse afectados gravemente en esta situación, como son el cerebro y el corazón, mientras que limita la llegada a órganos como la piel, el riñón o el sistema esplácnico.
• Aumento del gasto cardiaco: El miocardio responde ante la falta de oxígeno, aumentando el número de latidos por minuto, así se consigue bombear mayor cantidad de sangre en el menor tiempo posible. Además la viscosidad de la sangre y la resistencia periférica está reducida y consecuentemente desciende la poscarga miocárdica.
• Aumento de la eritropoyesis: La eritropoyetina es una hormona que está sintetizada principalmente por el riñón, aunque hay más órganos encargados de su síntesis. En casos de hipoxia, su concentración de eleva ya que favorece la formación de hematíes a nivel de la médula ósea.

 

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Las manifestaciones clínicas de la anemia son consecuencia de los efectos que produce en el organismo, explicados previamente, además del conjunto de mecanismos compensatorios que son puestos en marcha. A continuación se cita en la Tabla 3, los principales síntomas y signos del síndrome anémico según la zona anatómica afectada.

 

Tabla 3. Manifestaciones clínicas de la anemia
Piel, mucosas y faneras	Palidez, ictericia (anemias hemolíticas), uñas excavadas (anemia ferropénica)
Sistema muscular	Astenia, calambres y debilidad muscular
Sistema cardiovascular	Disnea, taquicardia, hipertensión, insuficiencia cardiaca, arritmias y cardiopatía isquémica
Sistema nervioso	Mareos, acúfenos, dificultad de concentración, cefalea, insomnio, letargia, pérdida de memoria, irritabilidad…
Sistema gastrointestinal	Anorexia, náuseas, estreñimiento, digestiones lentas y pesadas
Sistema genitourinario	Edemas, amenorrea y disminución de la libido

Tabla 3. Manifestaciones clínicas de la anemia. Fuente: Elaboración propia.

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Como principal prueba encontramos el hemograma. Es una medición rápida que aporta gran cantidad de información. Los citómetros de flujo son contadores electrónicos que miden el número de eritrocitos, la cifra de hemoglobina, el porcentaje de hematocrito y los índices eritrocitarios: Volumen corpuscular medio, concentración de hemoglobina corpuscular media, hemoglobina corpuscular media y ancho de distribución eritrocitaria (3).

Imagen 3. Escategrama tomado del citómetro de flujo Sysmex XN-2000 ® en el que observamos una gráfica en forma de nube de puntos que representa la distribución de linfocitos (morado), monocitos (verde), neutrófilos (azul claro) y eosinófilos (rojo). Fuente: Elaboración propia.

Imagen 4. Resultados obtenidos del citómetro de flujo Sysmex XN-2000 ® que representan el recuento de células sanguíneas en un hemograma normal de un paciente adulto. Fuente: Elaboración propia.

• Eritrocitos: Componente sanguíneo mayoritario. Su principal función es transportar hemoglobina.
• Hemoglobina: Proteína principal que forma parte del hematíe, tiene como función más importante, el transporte de oxígeno hacia los tejidos. Depende del sexo, la etnia, la localización geográfica y la edad. Nos permite diagnosticar la anemia, ya que concentraciones bajas de la misma nos indicarán su gravedad.
• Hematocrito: Es la relación entre el volumen ocupado por los hematíes y el de la sangre total. Depende del volumen plasmático y del número de eritrocitos.
• Índices eritrocitarios:
  • Volumen corpuscular medio (VCM): Hace referencia a la medida de volumen medio de los eritrocitos y permite realizar una primera clasificación morfológica de las anemias. El valor normal en un adulto sano es 81-99 fL (normocitosis). En valores superiores a 100 fL hablaremos de macrocitosis y valores inferiores a 80 fL, de microcitosis. Se calcula con la fórmula:

    

  • Hemoglobina corpuscular media (HCM): Peso medio de la hemoglobina en el eritrocito. Refleja la coloración o cromía del hematíe. El valor normal en un adulto sano es 27-31 pg (normocromía). Valores superiores o inferiores indican hipercromía o hipocromía, respectivamente. Se calcula con la fórmula:

    

  • Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM): Promedio de la concentración de hemoglobina del eritrocito en relación al tamaño del hematíe. Se calcula con la fórmula:

    

  • Ancho de distribución eritrocitaria (ADE): Medida de la variación del tamaño de los eritrocitos. El valor normal de un adulto sano es 13 ± 2%. Valores elevados indican anisocitosis (diferentes tamaños de los hematíes).

 

Contribuyen al diagnóstico de las anemias los reticulocitos.  Éstos son los precursores de los hematíes, cuando son liberados a sangre periférica desde la médula ósea, maduran a hematíe en aproximadamente 24-48 horas. El porcentaje de reticulocitosis nos permite clasificar las anemias en regenerativas (porcentajes superiores al 2-3%) o arregenerativas (porcentajes menores a 2%).

Otra prueba fundamental es el frotis de sangre periférica, el cual consiste en una extensión de una gota de sangre sobre un porta-objetos y la posterior tinción de la misma, la tinción más apropiada es la de May-Grünwald-Giemsa. Gracias a él, conseguimos observar las distintas morfologías eritrocitarias y las posibles alteraciones en cuanto al color y el volumen de los hematíes. Dependiendo del tamaño nos encontraremos con un VCM alto (macrocitosis), bajo (microcitosis) o normal (normocitosis). También podemos observar la tonalidad o coloración, si los eritrocitos son pálidos nos encontraremos ante hipocromía o al contrario, hipercromía.

Los eritroblastos o eritrocitos nucleados pueden aparecer en el frotis de sangre periférica, lo que reflejaría anemias con intensa reticulocitosis, que reflejan una exaltada función eitropoyética (Imagen 5).

Imagen 5. Ejemplo de eritroblasto (círculo rojo), estomatocito (círculo verde), punteado basófilo (círculo azul). Fuente: Elaboración propia.

Por otro lado, los hematíes pueden presentar en su interior inclusiones o acúmulos de sustancias que se relacionan con patologías hematológicas, entre ellas, el síndrome anémico. Podemos encontrar (4):

• Cuerpos de Howell-Jolly: Restos nucleares que pueden aparecer en pacientes esplectomizados y en anemia megaloblástica.
• Cuerpos de Heinz: Restos de hemoglobina precipitada, aparece en casos de anemia por déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa.
• Cuerpos de Papenheimer o gránulos sideróticos: Son acúmulos de hemosiderina. Los hematíes que presentan este tipo de inclusión se denominan siderocitos en anillo, típicos de la anemia sideroblástica.
• Anillos de Cabot: Pertenecen a restos de la envoltura nuclear donde se ha producido una mitosis anormal. Pueden aparecer en anemias megaloblásticas y hemolíticas.
• Punteado basófilo: Agregados ribosómicos o precipitados de hemoglobina que aparecen en las talasemias o en intoxicaciones por plomo.
• Inclusiones parasitarias: como por ejemplo de Plasmodium.

Imagen 6. Representación esquemática de diferentes formas eritrocitarias, así como de algunas inclusiones eritrocitarias. Fuente: Alteraciones hematológicas de los eritrocitos. A. Merino. SEQC 2014-2015.

OTRAS DETERMINACIONES ANALÍTICAS

Parámetros bioquímicos:

• Hierro sérico: Los valores de sideremia de un adulto sano son 50-170 μg/dL. En los casos en que la anemia sea debida a un déficit de hierro o por causas como una alteración del metabolismo del mismo, como ocurre en la anemia por trastorno crónico, encontraremos valores bajos.
• Ferritina sérica: Las concentraciones de ferritina en un hombre sano se encuentran entre 20-400 ng/mL y en una mujer sana entre 15-120 ng/mL. Es una proteína usada en el organismo como forma de almacenamiento de hierro. Es muy útil por su sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de anemia, ya que, concentraciones elevadas de la misma indican un origen no ferropénico de anemia, lo que indica concentraciones elevadas de hierro almacenado. Es un reactante de fase aguda positivo, elevándose en procesos inflamatorios, en infecciones o en cáncer. Este dato debemos tenerlo en cuento a la hora de diagnosticar una anemia, ya que, puede dar lugar a confusión y deberemos apoyarnos con otros datos de laboratorio.
• Capacidad de fijación de hierro por transferrina (CTFH): La transferrina es una proteína transportadora de hierro en sangre. Se eleva en anemias ferropénicas porque aumenta la apetencia de la misma por unirse a bajas concentraciones de hierro.
• Índice de saturación de transferrina (IST): Es el porcentaje de transferrina que se encuentra saturada por el hierro. Es de gran utilidad clínica para el diagnóstico de anemias relacionadas con el metabolismo del hierro. Se encontrará con una saturación en torno al 30% en casos de normalidad y por debajo del 10% en situaciones de anemia.
• Receptor soluble de la transferrina (RST): Es una proteína que forma parte de la membrana de los eritroblastos medulares. Su concentración en una persona sana es 4-9 μg/L. Su utilidad clínica reside en ayudar a diferenciar anemias donde existen alteraciones en el metabolismo del hierro.
• Vitamina B₁₂ y ácido fólico: Su déficit está relacionado con anemias megaloblásticas. La concentración normal de ambas vitaminas en un adulto normal es 200-900 pg/mL y superior a 3,5 ng/mL, respectivamente.

• Otros parámetros bioquímicos: Creatinina, enzimas hepáticas, bilirrubina, lactato deshidrogenasa (LDH) pueden verse alterados en procesos anémicos en los que se produzca hemólisis y eritropoyesis ineficaz. Además en el estudio de anemias macrocíticas se pueden estudiar las hormonas tiroideas en la búsqueda de hipotiroidismo.
• Haptoglobina y hemopexina: Ambos parámetros son útiles en la determinación de anemias de origen hemolítico. Su concentración disminuye en hemólisis intravasculares. Estas proteínas intervienen en procesos catabólicos de los hematíes. La haptoglobina forma complejos con moléculas de hemoglobina libre. Estos complejos se dirigen al hígado, hacia los hepatocitos donde se metabolizan. La hemopexina por su parte, se une al grupo hemo transportándolo al hígado para su metabolización. La haptoglobina al igual que la ferritina, es un reactante de fase aguda, que puede alterar la interpretación analítica.
• Coagulación: En casos de coagulación intravascular diseminada (CID), en las que existe tendencia al sangrando, puede cursar con anemia y otras citopenias.

• Estudios específicos para la detección de enzimopatías y hemoglobinopatías: Son pruebas que usan técnicas de electroforesis para detectar distintos tipos de hemoglobina en trastornos como talasemias y otros tipos de hemoglobinopatías. Además realizan estudios de resistencia globular osmótica incubada para la detección de esferocitosis hereditaria, determinación de enzimas eritrocitarias para anemias por déficits enzimáticos (glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, piruvato quinasa, etc) o técnicas como la citometría de flujo de proteínas de anclaje de membrana para diagnosticar la hemoglobinuria paroxística nocturna.
• Test de Coombs directo: Prueba específica para el diagnóstico de anemias hemolíticas de origen autoinmunitario. Consiste en determinar la presencia de anticuerpos o de complemento unidos a la superficie del hematíe.
• Estudio de médula ósea: Se realizará un aspirado y/o biopsia ante la sospecha de anemia aplásica o arregenerativa. Normalmente no es necesario para el estudio de anemias, pero en algunos casos en los que los parámetros comentados anteriormente no sea suficientes, puede estar indicado su estudio, como por ejemplo, en síndromes mielodisplásicos o lifoproliferativos. En casos de fibrosis medular, pueden aparecer dacriocitos en sangre periférica.