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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON ÚLCERAS POR PRESIÓN, VASCULARES Y ONCOLÓGICAS, NPunto Volumen IV. Número 39. Junio 2021


PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON ÚLCERAS POR PRESIÓN, VASCULARES Y ONCOLÓGICAS

Suárez García, José María Graduado en Enfermería. Asturias.


RESUMEN

El presente documento tiene por objetivo definir el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión desde el punto de vista de la enfermería, haciendo especial énfasis en los diagnósticos de enfermería presentes en estos pacientes, así como las actividades que deberían incorporar los planes de cuidados de enfermería enfocados a las personas con este tipo de afección. Para llevar a cabo la búsqueda de información sobre este tema se llevó a cabo una revisión bibliográfica de la literatura científica en diferentes bases de datos. Las úlceras son un tipo de heridas similares a un cráter en la piel o en la membrana mucosa, y en el caso de las ulceras por presión aparecen por la presión prolongada en el tiempo sobre una prominencia ósea. Además, conocer éste tipo de lesiones y cómo actuar frente a ellas, es de vital importancia para la práctica clínica, pues son una de las afecciones más comunes en el medio hospitalario. En este escrito se detallan las medidas generales para el cuidado de todo tipo de heridas (valoración, limpieza, control del exudado, desbridamiento, prevención de la infección…), además de la clasificación de las úlceras por presión, su epidemiología, prevención, escalas de valoración, tratamiento y, sobre todo, de los planes de cuidados que podremos desarrollar con este tipo de pacientes de forma detallada.

Palabras clave: Úlcera por presión, UPP, úlcera vascular, úlcera oncológica, plan de cuidados, enfermería, paciente adulto, tratamiento.

 

ABSTRACT

This document aims to define the diagnosis, prevention and treatment of pressure ulcers from the nursing point of view, with special emphasis on the nursing diagnoses present in these patients, as well as activities that should incorporate nursing plans that focus on people with this type of condition. To carry out the search for information on this topic, a bibliographic review of the scientific literature was carried out in different databases. Ulcers are a type of crater-like wound on the skin or mucous membrane, and in the case of pressure ulcers they appear because of prolonged pressure over time on a bony prominence. In addition, knowing about these types of lesions and how to act on them is of vital importance for clinical practice, as they are one of the most common conditions in the hospital setting. This paper details the general measures for the care of all types of wounds (evaluation, cleaning, control of exudate, debridement, prevention of infection...), in addition to the classification of pressure ulcers, their epidemiology, prevention, Scales of assessment, treatment and, above all, of the care plans that we will be able to develop with this type of patient in detail.

Keywords: Pressure ulcer, PU, vascular ulcer, cancer ulcer, care plan, nursing, adult patient, treatment.

 

OBJETIVOS

Los principales objetivos de este trabajo son:

  • Conocer los conceptos de herida, lesión y ulcera.
  • Estudiar los cuidados generales a todo tipo de heridas.
  • Definir el diagnóstico, la prevención y el cuidado de las úlceras por presión.
  • Estudiar las generalidades de las úlceras vasculares.
  • Conocer de forma general las úlceras producidas por procesos oncológicos.
  • Conocer los planes de cuidados (NANDA/NIC/NOC) a llevar a cabo en pacientes con este tipo de úlceras.
  • Describir las actividades a realizar por parte del personal de enfermería en pacientes con este tipo de afecciones.

 

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica sistemática de la literatura científica, en la que se pretende obtener información acerca de las generalidades, el diagnóstico y el tratamiento de las úlceras por presión, úlceras vasculares y oncológicas. Se incorporaron todas aquellas investigaciones relacionadas directamente con el diagnóstico y las diferentes modalidades de tratamiento de estos tipos de heridas.

Las bases de datos utilizadas fueron: Pubmed, Web of Science (WOS), Scielo, Medline y Google académico.

Para la elección de los artículos se aplicaron los siguientes criterios de inclusión: la búsqueda se limitó a publicaciones desde el año 2007 hasta la actualidad, dirigidos a adultos, en inglés o en español. Así mismo, se recopiló información de diferentes protocolos y guías clínicas de diferentes hospitales y la página web de la NANDA, sin tener en cuenta el año de publicación de los mismos. Se incluyeron originales, revisiones bibliográficas, estudios cuantitativos y cualitativos. Se excluyeron aquellos estudios que contenían opiniones personales.

Resultados de la búsqueda bibliográfica

Se utilizaron los siguientes descriptores de búsqueda: úlcera por presión, UPP, úlcera vascular, úlcera oncológica, plan de cuidados, enfermería, paciente adulto, tratamiento, pressure ulcer, vascular ulcer, oncologic ulcer, adult patient, nurs*, treatment... así como lenguaje libre.

En la base de datos Pubmed para la elección de las palabras clave se utilizaron descriptores MeSH para realizar una búsqueda eficaz, combinando éstos con los operadores booleanos AND, OR y NOT.

En las otras bases de datos empleadas (WOS, Scielo, Medline y Google académico) también se realizó una búsqueda avanzada mediante los descriptores anteriormente mencionados.

Cabe destacar que la mayoría de los artículos seleccionados se repetían principalmente en dos bases de datos como son Pubmed y WOS. Si bien las otras bases han aportado gran parte de la literatura, la gran mayoría de los resultados de la búsqueda se encuentran repetidos en estas dos primeras.

Una vez seleccionados todos los artículos que cumplían los criterios establecidos previamente, se realizó un estudio de su contenido y se recuperó la información más relevante de cada uno de ellos tras una lectura crítica.

 

DESARROLLO

DEFINICIÓN DE LESIÓN,HERIDA Y ÚLCERA

Una lesión es un daño que ocurre en el cuerpo. Es un término general que abarca todo daño producido por accidentes, caídas, golpes, quemaduras y otras causas. A nivel mundial, todos los años millones de personas sufren lesiones. Las lesiones pueden ser clasificadas en menores o severas, y podrían incluso poner en peligro la vida.(1)

El término herida se relaciona con aquellas lesiones que rompen la piel u otros tejidos del cuerpo. Las heridas pueden ser producidas por diferentes agentes, y suelen ocurrir como resultado de un accidente, aunque las incisiones quirúrgicas y las suturas también causan heridas. Las heridas pueden clasificarse en:

  • Menores: no suelen ser serias y no suelen tener complicaciones, pero es de suma importancia limpiarlas y desinfectarlas correctamente para evitar complicaciones.
  • Mayores: entrarían dentro de este tipo las heridas infectadas, las heridas profundas y las heridas en las que no se puede detener la hemorragia. Este tipo de heridas precisan atención médica.(1)

Las úlceras son un tipo de heridas similares a un cráter en la piel o en la membrana mucosa. Las principales causas de aparición de úlceras son las inflamaciones, golpes, infecciones y cáncer.(2) Existen diferentes tipos de úlceras, pero las más comunes son las úlceras por presión(3,4), las úlceras pépticas(5,6), las úlceras vasculares(4) y las úlceras oncológicas(6).

 

MEDIDAS GENERALES PARA EL CUIDADO DE HERIDAS

Sea cual sea la causa de la herida, en todos los pacientes con este tipo de lesión nos encontraremos con el diagnóstico de enfermería “deterioro de la integridad cutánea” (del cual hablaremos más adelante), que se caracteriza por la destrucción de las capas de la piel, relacionado con el factor por el cual se haya producido dicha herida(7).

VALORACIÓN DE UNA HERIDA

La valoración de una herida ha de realizarse desde un punto de vista integral(8), prestando especial atención a:

Valoración de la nutrición e hidratación

Es esencial valorar este aspecto, ya que una adecuada nutrición y una adecuada hidratación favorecen la cicatrización, así como evitan la aparición de nuevas lesiones. Las necesidades nutricionales de personas con heridas se ven incrementadas. En caso de que la dieta que sigue habitualmente el paciente no sea capaz de cubrir las necesidades, se debe recurrir a suplementos hiperproteicos de nutrición.(8)

Existen diferentes factores que influyen en la hidratación de la piel, y se pueden agrupar en 2 grupos: exógenos (hábitos higiénicos, radiaciones, altitud y clima) y endógenos (edad, región anatómica y sexo).(8,9,10,11)

Los principales efectos producidos por el déficit de diferentes nutrientes son(9-11):

  • Proteínas: disminución de la síntesis de colágeno y menor función de glóbulos blancos.
  • Vitamina C: disminución de la síntesis de colágeno.
  • Vitamina A: alteración de la síntesis de colágeno y descenso de la tasa de epitelización.
  • Hierro: disminución de la síntesis de colágeno y daño en la división y proliferación celular.
  • Zinc: reducción en la epitelización y reducción en número de hematíes.
  • Cobre: Alteración en síntesis de colágeno.
  • Calcio: remodelación del colágeno dañado.

Valoración del entorno de cuidados

Se debe crear un entorno que conduzca al cumplimiento del plan de tratamiento. Para ello se debe identificar al cuidador principal, del cual se deben valorar aptitudes, disponibilidad y conocimientos(8).

Valoración de la lesión

Se deben valorar los siguientes aspectos(8,12):

  • Localización y edad de la lesión, clasificarla en aguda o crónica.
  • Tamaño, forma y estadio.
  • Tractos sinusales: son canales que se extienden por debajo de la piel desde cualquier parte de una lesión a otra zona mayor.
  • Exudado: se debe valorar la cantidad, el color y la consistencia.
  • Signos de infección: tanto sistémica (fiebre, leucocitos en aumento...) como local (eritema, calor, edema, pus...).
  • Piel perilesional.
  • Bordes y epitelización.
  • Presencia de tejido necrótico.

Valoración del dolor

Es muy importante valorar el dolor que produce la lesión al enfermo, ya que este repercute directamente sobre su calidad de vida.

Al valorar el dolor, se debe de tener en cuenta su localización, su duración y su intensidad(8).

En el anexo 1 podemos observar diferentes escalas para la valoración del dolor.

LIMPIEZA DE LA HERIDA

La limpieza de las heridas es el primer paso en el tratamiento de la cura, y uno de los más importantes, ya que dependiendo de cómo se realice dicho procedimiento, mejoraremos o empeoraremos las condiciones de la herida y disminuiremos o aumentaremos el riesgo de que aparezca una infección(8).

El producto de elección para limpiar una herida es el suero salino(13), el cual debe ser aplicado con una presión suficiente para arrastrar restos de la cura anterior, tejido necrótico, etc, pero sin producir daño en el lecho de la herida. Después de la limpieza, la herida ha de ser secada con cuidado y siempre por presión, nunca arrastrando.(14)

CONTROL DEL EXUDADO

El exudado es líquido que se filtra desde los vasos sanguíneos hacia los tejidos cercanos. Este líquido está compuesto de células, proteínas y materiales sólidos. El exudado puede supurar a partir de incisiones o de zonas de infección inflamación.(15)

El exudado, en las heridas agudas, puede poseer cierto efecto protector. Sin embargo, en las heridas crónicas suele entorpecer el proceso normal de cicatrización(8).

Existen diferentes tipos de exudados(8):

  • Seroso: trasparente, amarillento.
  • Hemático: de color rojo.
  • Purulento: es característico de lesiones con infección.

Es fundamental tener un buen control del exudado para acelerar la cicatrización de las heridas, principalmente mediante apósitos adecuados y curas en ambiente húmedo, las cuales proporcionan al lecho de la lesión un nivel de humedad adecuado para que el propio organismo sea el que acelere el proceso de cicatrización(8,16).

DESBRIDAMIENTO

El desbridamiento es el proceso mediante el cual se elimina el tejido necrótico (constituido por restos de células, tejido muerto y secreciones derivadas del proceso inflamatorio o de los gérmenes que colonizan la lesión) presente en una herida.(8,17)

Existen 3 tipos diferentes de tejido necrótico(8):

  • Tejido necrótico: de aspecto marrón oscuro o negro, cuya consistencia puede variar.
  • Escara: placa negra de ateroma, generalmente seca y dura.
  • Esfacelos: consistencia blanda, con diferentes texturas, de color amarillento, verdoso o blanquecino.

El desbridamiento es muy importante en la cura de heridas, puesto que una lesión que presenta tejido necrótico o esfacelos tiene un alto riesgo de infección con su consiguiente retraso en la cicatrización.

Existen varios tipos de desbridamiento:

  • Quirúrgico: es el más rápido y eficaz para llevar a cabo la eliminación de grandes zonas de necrosis. Su principal desventaja es que es el más doloroso y cruento. Se realiza generalmente con bisturí. Está contraindicado en úlceras vasculares y en úlceras de talones.(8,18)
  • Enzimático: consiste en el uso de enzimas proteolíticas como la colagenasa, que destruyen el tejido necrótico, así como las fibrinas que lo sujetan. Puede combinarse con otros tipos de desbridamiento.(8,19)
  • Autolítico: es el tipo de desbridamiento realizado con productos para cura en ambiente húmedo, los cuales permiten que se produzca una autodegradación del tejido desvitalizado, por la acción conjunta del exudado de la herida y las enzimas proteolíticas de la degradación. Está altamente indicado en úlceras exudativas no infectadas.(8,20)
  • Mecánico: este tipo consiste en utilizar productos de limpieza a presión o empleo de compresas humeras sobre la herida, que cuando se secan se pegan al lecho de la herida y al tejido, que se arrancan con su retirada. Esta técnica esta actualmente en desuso.(8,21)
  • Biológico: es el que emplea larvas para acabar con el tejido necrótico. No es doloroso y es altamente selectivo, indicado en lesiones de difícil acceso por otras vías.(8,22)
PREVENCIÓN Y ABORDAJE DE LA INFECCIÓN

Casi todas las heridas crónicas suelen estar contaminadas (tienen bacterias en su superficie), pero pueden no estar infectadas. Para saber si una herida está infectada, hay que estar atento a los signos de infección de la misma, que son: inflamación, dolor, olor y exudado purulento. Ante la presencia de uno o más de estos signos debemos intensificar la limpieza y el desbridamiento de la herida, y si con esto no mejora, se debe comenzar con el tratamiento. (8,23)

Los apósitos de plata cuentan con un gran poder para reducir la carga bacteriana, sus principales ventajas son la facilidad para el manejo, la ausencia de efcetos secundarios y la buena tolerancia por parte de los pacientes. Para las heridas infectadas con muy mal olor existen apósitos que combinan la plata con el carbón activado. Tras un tiempo con estos tratamientos, si la herida no mejora, se deben realizar cultivos bacteriológicos para localizar el microorganismo responsable de la infección y comenzar con un tratamiento antibiótico específico para ese microorganismo.(24,25)

En el anexo 2 podemos observar los principales microorganismos que producen infección en diferentes heridas. Del mismo modo, en el anexo 3 podemos observar los principales tipos de antibioterapia utilizados.

NORMAS DE UTILIZACIÓN Y CONSERVACIÓN DE LOS ANTISÉPTICOS

Antes de comenzar a hablar de los antisépticos, es preciso diferenciarlos de los desinfectantes. Los primeros son aquellas sustancias químicas que se utilizan sobre tejidos vivos para destruir o inhibir a diferentes microorganismos, en cambio los segundos son productos antimicrobianos que se utilizan sobre objetos o superficies inanimadas.(25,26)

Consideraciones generales sobre el uso de antisépticos(8):

  • No se deben utilizar en lesiones que no presenten signos de infección.
  • Su utilización no ha de sobrepasar las 72 horas.
  • Antes de usarlos se han de lavar y desbridar (si es preciso) las heridas. La piel intacta se lavará con agua y jabón neutro (si la zona es muy pequeña, se puede limpiar con algodón y suero fisiológico), si la piel no está intacta, se ha de limpiar con suero fisiológico, retirando previamente cualquier resto de materia orgánica.

No existe un antiséptico que sea de uso universal, y para su correcta acción han de respetarse los siguientes 3 aspectos clave: tiempo mínimo de secado, forma de aplicación y condiciones de conservación.(8,26)

Es muy importante conservar correctamente estos productos para evitar su contaminación externa, para ello, debemos mantener los envases cerrados, evitar el contacto directo con la piel u otra fuente de contaminación, desechar el envase a los 3-7 días (en el caso de la clorhexidina) o 30 días (en el caso de la povidona iodada) y respetar la fecha de caducidad.(8)

 

ÚLCERAS POR PRESIÓN
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

Las úlceras por presión (UPP) son lesiones en ciertas áreas de necrosis del tejido que aparecen cuando el tejido blando es comprimido entre una prominencia ósea y una superficie externa, por un período prolongado de tiempo. Existen zonas donde es más común la aparición de UPP, como el sacro, el talón, el codo... es decir, todas aquellas zonas que se encuentran sobre prominencias óseas.(3,4,27)

Las UPP se dividen en 4 estadios(3,28), en función de la progresión del daño de la piel:

  • Estadio I: se caracteriza por la aparición de un eritema persistente y la piel se encuentra intacta.

Imagen 1: UPP Estadio I. Obtenida de: https://gneaupp.info/ulcera-categoria-1/#prettyPhoto[gallery]/1/

  • Estadio II: se caracteriza por una pérdida parcial de la piel, que involucra la epidermis, la dermis o ambas, el aspecto más común es el de una úlcera poco profunda. Puede aparecer también como una ampolla llena de suero.

Imagen 2: UPP Estadio II. Obtenida de: https://gneaupp.info/ulcera-categoria-2/#prettyPhoto[gallery]/0/

  • Estadio III: se presenta como una úlcera en la que se aprecia pérdida de todo el grueso de la piel, pudiendo ser observada la grasa subcutánea, pero en ningún caso el hueso, el tendón o el músculo. En este estadio puede aparecer tejido necrótico en algunas partes.

Imagen 3: UPP Estadio III. Obtenida de: https://gneaupp.info/ulcera-categoria-3/#prettyPhoto[gallery]/1/

  • Estadio IV: se diferencia del estadio III en que el hueso, el tendón o el músculo son visibles o son directamente palpables.

Imagen 4: UPP Estadio IV. Obtenida de: https://gneaupp.info/wp-content/uploads/2014/12/13_3.jpg

EPIDEMIOLOGÍA

En cuanto a la epidemiología de las UPP, se sabe que la prevalencia de úlceras por presión en pacientes adultos se encuentra al rededor del 7,8%. En cambio, la prevalencia de estas en pacientes pediátricos es mucho menor, siendo de aproximadamente un 3%. En cuanto a la prevalencia atendiendo a otras variables sociodemográficas, parece ser que ésta es significativamente mayor en unidades de cuidados intensivos, pacientes de edad avanzada y hospitales privados.(3)

PREVENCIÓN

La prevención es primordial en las UPP, puesto que aproximadamente un 95% de éstas son prevenibles.(29)

Está claramente demostrado que el coste económico de la prevención de las úlceras por presión es mucho menor que el coste del tratamiento de las mismas(30,31), por tanto es mucho más rentable invertir en prevención que en tratamiento y, además, aumenta también la calidad de los cuidados a los pacientes y su calidad de vida.

La prevención de las úlceras por presión se realiza mediante una serie de actividades, realizadas sobre la piel, la movilización del paciente y la humedad. Estas actividades son:

  • Sobre la piel(32,33):
    • Asear al paciente cada 24 horas generalmente y realizar un aseo parcial siempre que precise.
    • Utilizar sustancias que no sean irritantes.
    • Mantener la piel limpia y seca todo el tiempo.
    • Realizar un examen diario de la piel, durante el aseo y durante los cambios posturales.
    • Registrar exhaustivamente el estado de la piel en la historia clínica del paciente.
    • Emplear ácidos grasos hiperoxigenados en las zonas de mayor riesgo.
    • Evitar la presencia de arrugas en las sábanas de la cama.
    • Emplear protecciones en las prominencias óseas.
  • Sobre el exceso de humedad(32,33):
    • Cuidados sobre la incontinencia del paciente: sondaje, pañales, colectores de orina...
    • Asear al paciente lo más pronto que sea posible en caso de que exista incontinencia.
    • Utilizar productos barrera en zonas que estén expuestas a la humedad de forma frecuente.
  • Sobre la movilización:
    • En este caso las actividades irán encaminadas hacia los cambios posturales(34), los cuáles son extremadamente importantes en la prevención de este tipo de úlceras, y los comentaremos a continuación.
    • Todos los pacientes que tengan riesgo de aparición de úlceras por presión deben ser cambiados de posición con frecuencia, siempre y cuando su patología no lo contraindique. Como norma general, los cambios posturales se harán cada 2-3 horas a los pacientes encamados, siguiendo un esquema programado, que incluya siempre que se pueda el decúbito supino y el decúbito lateral derecho e izquierdo. Además, se debe evitar apoyar directamente al paciente sobre las lesiones que puedan haberse producido ya (prevención secundaria). Es muy importante el uso de almohadas para evitar el contacto entre las prominencias óseas y el colchón. Como norma general, siempre que cambiemos de posición a un paciente se evitará arrastrar a este por la cama.(34)

Imagen 5: Ácidos grasos hiperoxigenados. Obtenido de: http://www.infomecum.com/principios/expand/id/8/Acidos-Grasos-Hiperoxigenados

ESCALAS DE VALORACIÓN DEL RIESGO DE PRESENTAR UPP

Existen numerosas escalas que valoran el riesgo de aparición de úlceras por presión en los pacientes(35), pero cabe destacar las siguientes, por ser las más utilizadas:

Escala de Braden

La escala de Braden es una escala que nos permite clasificar a los pacientes según el nivel de riesgo que tienen de presentar una úlcera por presión (alto, moderado o bajo), en función de 6 factores (percepción sensorial, exposición a la humedad, actividad, movilidad, nutrición y roce y peligro de lesiones)(36,37). En la siguiente tabla podemos observar la escala y sus puntuaciones: