https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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El presente documento tiene por objetivo definir el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión desde el punto de vista de la enfermería, haciendo especial énfasis en los diagnósticos de enfermería presentes en estos pacientes, así como las actividades que deberían incorporar los planes de cuidados de enfermería enfocados a las personas con este tipo de afección. Para llevar a cabo la búsqueda de información sobre este tema se llevó a cabo una revisión bibliográfica de la literatura científica en diferentes bases de datos. Las úlceras son un tipo de heridas similares a un cráter en la piel o en la membrana mucosa, y en el caso de las ulceras por presión aparecen por la presión prolongada en el tiempo sobre una prominencia ósea. Además, conocer éste tipo de lesiones y cómo actuar frente a ellas, es de vital importancia para la práctica clínica, pues son una de las afecciones más comunes en el medio hospitalario. En este escrito se detallan las medidas generales para el cuidado de todo tipo de heridas (valoración, limpieza, control del exudado, desbridamiento, prevención de la infección…), además de la clasificación de las úlceras por presión, su epidemiología, prevención, escalas de valoración, tratamiento y, sobre todo, de los planes de cuidados que podremos desarrollar con este tipo de pacientes de forma detallada.
Palabras clave: Úlcera por presión, UPP, úlcera vascular, úlcera oncológica, plan de cuidados, enfermería, paciente adulto, tratamiento.
This document aims to define the diagnosis, prevention and treatment of pressure ulcers from the nursing point of view, with special emphasis on the nursing diagnoses present in these patients, as well as activities that should incorporate nursing plans that focus on people with this type of condition. To carry out the search for information on this topic, a bibliographic review of the scientific literature was carried out in different databases. Ulcers are a type of crater-like wound on the skin or mucous membrane, and in the case of pressure ulcers they appear because of prolonged pressure over time on a bony prominence. In addition, knowing about these types of lesions and how to act on them is of vital importance for clinical practice, as they are one of the most common conditions in the hospital setting. This paper details the general measures for the care of all types of wounds (evaluation, cleaning, control of exudate, debridement, prevention of infection...), in addition to the classification of pressure ulcers, their epidemiology, prevention, Scales of assessment, treatment and, above all, of the care plans that we will be able to develop with this type of patient in detail.
Keywords: Pressure ulcer, PU, vascular ulcer, cancer ulcer, care plan, nursing, adult patient, treatment.
Los principales objetivos de este trabajo son:
Se realizó una revisión bibliográfica sistemática de la literatura científica, en la que se pretende obtener información acerca de las generalidades, el diagnóstico y el tratamiento de las úlceras por presión, úlceras vasculares y oncológicas. Se incorporaron todas aquellas investigaciones relacionadas directamente con el diagnóstico y las diferentes modalidades de tratamiento de estos tipos de heridas.
Las bases de datos utilizadas fueron: Pubmed, Web of Science (WOS), Scielo, Medline y Google académico.
Para la elección de los artículos se aplicaron los siguientes criterios de inclusión: la búsqueda se limitó a publicaciones desde el año 2007 hasta la actualidad, dirigidos a adultos, en inglés o en español. Así mismo, se recopiló información de diferentes protocolos y guías clínicas de diferentes hospitales y la página web de la NANDA, sin tener en cuenta el año de publicación de los mismos. Se incluyeron originales, revisiones bibliográficas, estudios cuantitativos y cualitativos. Se excluyeron aquellos estudios que contenían opiniones personales.
Resultados de la búsqueda bibliográfica
Se utilizaron los siguientes descriptores de búsqueda: úlcera por presión, UPP, úlcera vascular, úlcera oncológica, plan de cuidados, enfermería, paciente adulto, tratamiento, pressure ulcer, vascular ulcer, oncologic ulcer, adult patient, nurs*, treatment... así como lenguaje libre.
En la base de datos Pubmed para la elección de las palabras clave se utilizaron descriptores MeSH para realizar una búsqueda eficaz, combinando éstos con los operadores booleanos AND, OR y NOT.
En las otras bases de datos empleadas (WOS, Scielo, Medline y Google académico) también se realizó una búsqueda avanzada mediante los descriptores anteriormente mencionados.
Cabe destacar que la mayoría de los artículos seleccionados se repetían principalmente en dos bases de datos como son Pubmed y WOS. Si bien las otras bases han aportado gran parte de la literatura, la gran mayoría de los resultados de la búsqueda se encuentran repetidos en estas dos primeras.
Una vez seleccionados todos los artículos que cumplían los criterios establecidos previamente, se realizó un estudio de su contenido y se recuperó la información más relevante de cada uno de ellos tras una lectura crítica.
Una lesión es un daño que ocurre en el cuerpo. Es un término general que abarca todo daño producido por accidentes, caídas, golpes, quemaduras y otras causas. A nivel mundial, todos los años millones de personas sufren lesiones. Las lesiones pueden ser clasificadas en menores o severas, y podrían incluso poner en peligro la vida.(1)
El término herida se relaciona con aquellas lesiones que rompen la piel u otros tejidos del cuerpo. Las heridas pueden ser producidas por diferentes agentes, y suelen ocurrir como resultado de un accidente, aunque las incisiones quirúrgicas y las suturas también causan heridas. Las heridas pueden clasificarse en:
Las úlceras son un tipo de heridas similares a un cráter en la piel o en la membrana mucosa. Las principales causas de aparición de úlceras son las inflamaciones, golpes, infecciones y cáncer.(2) Existen diferentes tipos de úlceras, pero las más comunes son las úlceras por presión(3,4), las úlceras pépticas(5,6), las úlceras vasculares(4) y las úlceras oncológicas(6).
Sea cual sea la causa de la herida, en todos los pacientes con este tipo de lesión nos encontraremos con el diagnóstico de enfermería “deterioro de la integridad cutánea” (del cual hablaremos más adelante), que se caracteriza por la destrucción de las capas de la piel, relacionado con el factor por el cual se haya producido dicha herida(7).
La valoración de una herida ha de realizarse desde un punto de vista integral(8), prestando especial atención a:
Valoración de la nutrición e hidratación
Es esencial valorar este aspecto, ya que una adecuada nutrición y una adecuada hidratación favorecen la cicatrización, así como evitan la aparición de nuevas lesiones. Las necesidades nutricionales de personas con heridas se ven incrementadas. En caso de que la dieta que sigue habitualmente el paciente no sea capaz de cubrir las necesidades, se debe recurrir a suplementos hiperproteicos de nutrición.(8)
Existen diferentes factores que influyen en la hidratación de la piel, y se pueden agrupar en 2 grupos: exógenos (hábitos higiénicos, radiaciones, altitud y clima) y endógenos (edad, región anatómica y sexo).(8,9,10,11)
Los principales efectos producidos por el déficit de diferentes nutrientes son(9-11):
Valoración del entorno de cuidados
Se debe crear un entorno que conduzca al cumplimiento del plan de tratamiento. Para ello se debe identificar al cuidador principal, del cual se deben valorar aptitudes, disponibilidad y conocimientos(8).
Valoración de la lesión
Se deben valorar los siguientes aspectos(8,12):
Valoración del dolor
Es muy importante valorar el dolor que produce la lesión al enfermo, ya que este repercute directamente sobre su calidad de vida.
Al valorar el dolor, se debe de tener en cuenta su localización, su duración y su intensidad(8).
En el anexo 1 podemos observar diferentes escalas para la valoración del dolor.
La limpieza de las heridas es el primer paso en el tratamiento de la cura, y uno de los más importantes, ya que dependiendo de cómo se realice dicho procedimiento, mejoraremos o empeoraremos las condiciones de la herida y disminuiremos o aumentaremos el riesgo de que aparezca una infección(8).
El producto de elección para limpiar una herida es el suero salino(13), el cual debe ser aplicado con una presión suficiente para arrastrar restos de la cura anterior, tejido necrótico, etc, pero sin producir daño en el lecho de la herida. Después de la limpieza, la herida ha de ser secada con cuidado y siempre por presión, nunca arrastrando.(14)
El exudado es líquido que se filtra desde los vasos sanguíneos hacia los tejidos cercanos. Este líquido está compuesto de células, proteínas y materiales sólidos. El exudado puede supurar a partir de incisiones o de zonas de infección inflamación.(15)
El exudado, en las heridas agudas, puede poseer cierto efecto protector. Sin embargo, en las heridas crónicas suele entorpecer el proceso normal de cicatrización(8).
Existen diferentes tipos de exudados(8):
Es fundamental tener un buen control del exudado para acelerar la cicatrización de las heridas, principalmente mediante apósitos adecuados y curas en ambiente húmedo, las cuales proporcionan al lecho de la lesión un nivel de humedad adecuado para que el propio organismo sea el que acelere el proceso de cicatrización(8,16).
El desbridamiento es el proceso mediante el cual se elimina el tejido necrótico (constituido por restos de células, tejido muerto y secreciones derivadas del proceso inflamatorio o de los gérmenes que colonizan la lesión) presente en una herida.(8,17)
Existen 3 tipos diferentes de tejido necrótico(8):
El desbridamiento es muy importante en la cura de heridas, puesto que una lesión que presenta tejido necrótico o esfacelos tiene un alto riesgo de infección con su consiguiente retraso en la cicatrización.
Existen varios tipos de desbridamiento:
Casi todas las heridas crónicas suelen estar contaminadas (tienen bacterias en su superficie), pero pueden no estar infectadas. Para saber si una herida está infectada, hay que estar atento a los signos de infección de la misma, que son: inflamación, dolor, olor y exudado purulento. Ante la presencia de uno o más de estos signos debemos intensificar la limpieza y el desbridamiento de la herida, y si con esto no mejora, se debe comenzar con el tratamiento. (8,23)
Los apósitos de plata cuentan con un gran poder para reducir la carga bacteriana, sus principales ventajas son la facilidad para el manejo, la ausencia de efcetos secundarios y la buena tolerancia por parte de los pacientes. Para las heridas infectadas con muy mal olor existen apósitos que combinan la plata con el carbón activado. Tras un tiempo con estos tratamientos, si la herida no mejora, se deben realizar cultivos bacteriológicos para localizar el microorganismo responsable de la infección y comenzar con un tratamiento antibiótico específico para ese microorganismo.(24,25)
En el anexo 2 podemos observar los principales microorganismos que producen infección en diferentes heridas. Del mismo modo, en el anexo 3 podemos observar los principales tipos de antibioterapia utilizados.
Antes de comenzar a hablar de los antisépticos, es preciso diferenciarlos de los desinfectantes. Los primeros son aquellas sustancias químicas que se utilizan sobre tejidos vivos para destruir o inhibir a diferentes microorganismos, en cambio los segundos son productos antimicrobianos que se utilizan sobre objetos o superficies inanimadas.(25,26)
Consideraciones generales sobre el uso de antisépticos(8):
No existe un antiséptico que sea de uso universal, y para su correcta acción han de respetarse los siguientes 3 aspectos clave: tiempo mínimo de secado, forma de aplicación y condiciones de conservación.(8,26)
Es muy importante conservar correctamente estos productos para evitar su contaminación externa, para ello, debemos mantener los envases cerrados, evitar el contacto directo con la piel u otra fuente de contaminación, desechar el envase a los 3-7 días (en el caso de la clorhexidina) o 30 días (en el caso de la povidona iodada) y respetar la fecha de caducidad.(8)
Las úlceras por presión (UPP) son lesiones en ciertas áreas de necrosis del tejido que aparecen cuando el tejido blando es comprimido entre una prominencia ósea y una superficie externa, por un período prolongado de tiempo. Existen zonas donde es más común la aparición de UPP, como el sacro, el talón, el codo... es decir, todas aquellas zonas que se encuentran sobre prominencias óseas.(3,4,27)
Las UPP se dividen en 4 estadios(3,28), en función de la progresión del daño de la piel:
Imagen 1: UPP Estadio I. Obtenida de: https://gneaupp.info/ulcera-categoria-1/#prettyPhoto[gallery]/1/
Imagen 2: UPP Estadio II. Obtenida de: https://gneaupp.info/ulcera-categoria-2/#prettyPhoto[gallery]/0/
Imagen 3: UPP Estadio III. Obtenida de: https://gneaupp.info/ulcera-categoria-3/#prettyPhoto[gallery]/1/
Imagen 4: UPP Estadio IV. Obtenida de: https://gneaupp.info/wp-content/uploads/2014/12/13_3.jpg
En cuanto a la epidemiología de las UPP, se sabe que la prevalencia de úlceras por presión en pacientes adultos se encuentra al rededor del 7,8%. En cambio, la prevalencia de estas en pacientes pediátricos es mucho menor, siendo de aproximadamente un 3%. En cuanto a la prevalencia atendiendo a otras variables sociodemográficas, parece ser que ésta es significativamente mayor en unidades de cuidados intensivos, pacientes de edad avanzada y hospitales privados.(3)
La prevención es primordial en las UPP, puesto que aproximadamente un 95% de éstas son prevenibles.(29)
Está claramente demostrado que el coste económico de la prevención de las úlceras por presión es mucho menor que el coste del tratamiento de las mismas(30,31), por tanto es mucho más rentable invertir en prevención que en tratamiento y, además, aumenta también la calidad de los cuidados a los pacientes y su calidad de vida.
La prevención de las úlceras por presión se realiza mediante una serie de actividades, realizadas sobre la piel, la movilización del paciente y la humedad. Estas actividades son:
Imagen 5: Ácidos grasos hiperoxigenados. Obtenido de: http://www.infomecum.com/principios/expand/id/8/Acidos-Grasos-Hiperoxigenados
Existen numerosas escalas que valoran el riesgo de aparición de úlceras por presión en los pacientes(35), pero cabe destacar las siguientes, por ser las más utilizadas:
Escala de Braden
La escala de Braden es una escala que nos permite clasificar a los pacientes según el nivel de riesgo que tienen de presentar una úlcera por presión (alto, moderado o bajo), en función de 6 factores (percepción sensorial, exposición a la humedad, actividad, movilidad, nutrición y roce y peligro de lesiones)(36,37). En la siguiente tabla podemos observar la escala y sus puntuaciones:
