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INTUBACIÓN E INDUCCIÓN ANESTÉSICA EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO, NPunto Volumen VII. Número 72. Marzo 2024


INTUBACIÓN E INDUCCIÓN ANESTÉSICA EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO

Matas Caballero, Sonia Enfermera de quirófano en el Hospital Universitario de Toledo., Martín Martín-Peralta, Giovanna Enfermera de Empresa en la corporación Amazon., Azahares Moiset, Elioney Enfermero de quirófano en el hospital HM Móstoles Puerta del Sur.


INTUBATION AND ANAESTHETIC INDUCTION IN THE PEDIATRIC PATIENT

 

RESUMEN

El manejo de la vía aérea pediátrica puede suponer todo un reto para el médico anestesista ya que la vía área de este grupo de población difiere ligeramente de la del adulto tanto en su anatomía como en su fisiología.

El trabajo es una revisión bibliográfica narrativa que tiene como objetivo ahondar en la bibliografía más reciente, en su mayoría artículos desde 2018, para conseguir una bibliografía actualizada sobre el manejo de la vía aérea pediátrica y la intubación endotraqueal, así como todas las peculiaridades de esta técnica en dicho grupo de población.

Actualmente el médico anestesista dispone de varios dispositivos para el manejo de la vía aérea, cada uno de ellos con una serie de características que los van a convertir en útiles para situaciones diferentes.

Entre estos dispositivos encontramos las cánulas nasofaríngeas y las cánulas orofaríngeas como el Guedel útiles ambas para evitar la obstrucción de la vía aérea y aspirar secreciones.

Para el manejo de la vía aérea en situaciones de menor duración se puede optar por las mascarillas laríngeas por ser estas menos agresivas y con menor riesgo de complicaciones para el niño. Actualmente en el mercado se dispone de diferentes tipos útiles para las distintas situaciones y características de la vía aérea del niño.

Mientras que, para el manejo de la vía aérea de una forma más definitiva, segura o durante un largo periodo de tiempo la técnica de elección es la intubación endotraqueal, que consiste en la introducción de un tubo, generalmente de plástico duro, a través de la tráquea.

Previo a la intubación endotraqueal se debe llevar a cabo una correcta inducción anestésica seleccionando tanto los fármacos ideales para la edad del paciente y procedimiento como las dosis necesarias.

La inducción anestésica se lleva a cabo con hipnóticos como el propofol, etomidato, ketamina y midazolam; relajantes musculares como el rocuronio y la succinilcolina; y analgésicos como el fentanilo.

Palabras clave: Intubación, pediatría, neonatos, vía aérea, fármacos.

 

ABSTRACT

Pediatric airway management can be challenging for the anesthesiologist as the airway in this population group differs slightly from that of the adult in both anatomy and physiology.

The work is a narrative literature review that aims to delve into the most recent literature, mostly articles since 2018, to get an updated bibliography on pediatric airway management and endotracheal intubation, as well as all the peculiarities of this technique in that population group.

Currently, the anesthesiologist has several devices for airway management, each of them with a series of characteristics that will make them useful for different situations.

Among these devices are nasopharyngeal cannulae and oropharyngeal cannulae such as the Guedel, both of which are useful for preventing airway obstruction and aspirating secretions.

For airway management in situations of shorter duration, laryngeal masks can be chosen because they are less aggressive and have a lower risk of complications for the child. Currently, different types are available on the market, useful for the different situations and characteristics of the childs airway.

While, for the management of the airway in a more definitive, safe way or for a long period of time, the technique of choice is endotracheal intubation, which consists of the introduction of a tube, generally made of hard plastic, through the trachea.

Prior to endotracheal intubation, a correct anesthetic induction must be carried out, selecting both the ideal drugs for the patients age and procedure and the necessary doses.

Anesthetic induction is carried out with hypnotics such as propofol, etomidate, ketamine and midazolam; muscle relaxants such as rocuronium and succinylcholine; and analgesics such as fentanyl.

Keywords: Intubation, pediatrics, neonates, airway, drugs.

 

INTRODUCCIÓN

Intubación endotraqueal

La intubación endotraqueal consiste en introducir un tubo, normalmente de plástico, por la nariz o boca hasta la tráquea. Con esto conseguimos abrir y aislar la vía aérea permitiendo así que esté permeable durante todo el tiempo que el paciente se encuentra intubado. 

Esta técnica es la más segura e ideal para administrar altas concentraciones de oxígeno y mantener una buena ventilación pulmonar. Otras de las funciones que nos permite realizar son la aspiración de secreciones o la administración de fármacos hasta que consigamos canalizar una vía intravenosa en casos de urgencia.

En cuanto a las situaciones o servicios en los que más se emplea son en quirófano, servicios de urgencias o en unidades de cuidados intensivos, lugares que suelen contar con un personal entrenado para ello y con experiencia. En caso de no contar con dicho personal lo ideal sería colocar algún dispositivo supraglótico como la mascarilla laríngea. (1)

En los pacientes pediátricos la intubación se convierte en una técnica indispensable para poder realizar intervenciones quirúrgicas tanto menores como mayores, así como para la reanimación cardiopulmonar pediátrica. (2)

Los pacientes que son sometidos a intubación pueden experimentar complicaciones tanto al realizar la técnica ya sea porque el paciente tiene una vía aérea difícil que no se había previsto con anterioridad; como cuando ya se encuentra el paciente intubado. En el caso de los pacientes pediátricos, en especial los niños menores de dos años, esos riesgos son mayores debido a las diferencias anatómicas y fisiológicas que presentan respecto al adulto. (3)

 

Diferencias anatómicas y fisiológicas

El paciente adulto y el paciente pediátrico presentan una serie de diferencias anatómicas y fisiológicas que son más relevantes en los primeros dos años de vida.

 

Anatómicas

En cuanto a las diferencias anatómicas relacionadas con la vía aérea, los niños presentan un hueso occipital de mayor tamaño en relación con el resto del cuerpo y en relación con el de un adulto. Esto provoca que al flexionar la columna cervical se pueda obstruir la vía aérea porque no se produzca una adecuada alineación de la cavidad oral, la laringe y la faringe. Este es el motivo por el cual en niños menores de 3 años es recomendable utilizar el laringoscopio con palas rectas.

La lengua es de gran tamaño para su cavidad oral lo que va a obstaculizar la observación con el laringoscopio y puede obstruir la vía.
En el caso de los bebés estos tienen una epiglotis muy flexible que puede dificultar la visualización de las cuerdas vocales.

 

Imagen 1. Diferencias anatómicas entre la vía aérea del adulto y el niño. Fuente: (4)

 

La membrana cricotioidea en los niños es casi inexistente, por este motivo en los menores de 10 años y sobre todo los lactantes está contraindicada la traqueotomía o cricotirotomía.

La vía respiratoria irá modificándose progresivamente hasta que entre los 10 y los 12 años se ha alcance la transición completa. (4, 5)

 

Fisiológicas

Los niños se desaturan más rápido que los adultos ya que su capacidad residual funcional es menor y su demanda de oxígeno es mayor.

Sus fibras respiratorias se fatigan más rápidamente lo que puede llevar a la disminución del tono muscular, así como al colapso de la vía respiratoria.

La ventilación se puede ver dificultada si se produce un desplazamiento del diafragma debido a la obstrucción intestinal o a la distensión gástrica. (5)

 

Via aérea difícil

La prevalencia de vía aérea difícil en la población pediátrica se encuentra entre 0,08 y 1,1%, siendo mayor en los niños menores de 1 años en los cuales esta asciende al 3,5%. Las complicaciones derivadas del manejo de la vía aérea afectan especialmente a lactantes y recién nacidos, provocando morbimortalidad en un 13% de los casos, siendo causa directa la vía aérea difícil en un 3,7%. Esto se debe a las diferencias anatómicas y fisiológicas mencionadas anteriormente. (6)

La definición dada por la American Society of Anesthesiologists (ASA) de vía aérea difícil es la siguiente: “la existencia de factores clínicos que complican la ventilación administrada por una mascarilla facial o la intubación realizada por una persona experimentada”. (7)

Cuando se utiliza una mascarilla facial para ventilar al paciente y no se logra mantener la saturación de oxígeno por encima del 90% se conoce como ventilación difícil. Y la intubación difícil se determina cuando se tarda más de 10 minutos en lograr la intubación o cuando son necesarios tres o más intentos.

En la mayoría de los casos se conoce con tiempo suficiente que va a ser necesario intubar al paciente, como puede ser en las intervenciones quirúrgicas. En esos casos es de vital importancia valorar adecuadamente la vía aérea del paciente para anticiparnos a los problemas y preparar todo el posible material necesario para enfrentarnos a dicha vía aérea difícil con el fin de evitar todas las complicaciones posibles. (8)

Algunas de las escalas más utilizadas para evaluar el riesgo de vía aérea difícil son las siguientes:

  • Escala de Mallampati: El paciente debe abrir la boca y función de las estructuras anatómicas faríngeas que se observen se clasifica en 4 grupos.
    • Clase I: Es la intubación que se prevé más sencilla porque se observan todas las estructuras, es decir, paladar blando, amígdalas y úvula.
    • Clase II: En los pacientes englobados en este grupo se pueden observar el paladar blando y la úvula.
    • Clase III: Únicamente se puede observar la base de la úvula y el paladar blando.
    • Clase IV: Es la intubación más difícil puesto que ni si quiera se consigue observar el paladar blando.

Imagen 2. Escala de Mallampati. Fuente: (9)
 

  • Escala de Patil-Aldreti o distancia tiroideo-mentoniana: Con la cabeza extendida y la boca cerrada se observa la distancia que hay desde el cartílago tiroides hasta la parte inferior del mentón. De este modo se clasificarán los pacientes en 3 grupos.
    • Clase I: La distancia es mayor de 6,5cm y previsiblemente no se va a presentar problema en la intubación.
    • Clase II: La distancia se encuentra entre 6 y 6,5cm. A la hora de la intubación el anestesista ya va a encontrar un cierto grado de dificultad.
    • Clase III: La distancia es menor de 6cm y la intubación va a ser muy difícil o imposible sin métodos especiales. En el caso de los lactantes la vía aérea se va a considerar difícil si la distancia es menor de 3cm, en los niños pequeños menor de 4cm y en los niños más grandes si esta distancia es menor de 5cm.

Imagen 3. Escala Patil-Aldreti o distancia tiroideo-mentoniana. Fuente: (9)

  • Distancia esterno-mentoniana: Con la cabeza en completa extensión y la boca cerrada se mida la distancia que va desde el mentón hasta el borde superior del esternón. Se clasifica a los pacientes en 4 grados de dificultad siendo la clase I la intubación más fácil y la IV la más difícil.
    • Clase I: La distancia es mayor de13 cm.
    • Clase II: Una distancia de 12 a 13 cm.
    • Clase III: Una distancia de 11 a 12 cm.
    • Clase IV: Una distancia menor de 11 cm.

Imagen 4. Distancia esterno-mentoniana. Fuente: (9)

  • Articulación temporo-mandibular: Se va a explorar la movilidad de dicha articulación intentando cruzar la mordida. Así se establecen 3 grados.
    • Grado I: Los incisivos inferiores se quedan por delante de los incisivos superiores. Esta va a ser la intubación más fácil.
    • Grado II: Los incisivos inferiores y superiores se quedan al mismo nivel.
    • Grado III: Cuando los incisivos superiores se quedan por delante de los incisivos inferiores. En este caso la vía aérea del niño es predeciblemente difícil.
  • Apertura bucal: Se va a mediar la distancia que va desde los incisivos superiores a los inferiores al abrir la boca lo máximo posible. Se establece como normal, como una intubación sin dificultad si esa distancia es de 1cm los lactantes, 2cm los niños y 3cm los adolescentes. 
  • Distancia cara-mentón: Esta consiste en medir la línea que va en el plano frontal desde el puente de la nariz hasta el mentón. Se considera el mejor predictor de vía aérea difícil en los niños y se hablaría de esta sí la distancia es mayor de 2cm. 

Imagen 5. Distancia cara-mentón (a). Fuente: (10)

  • Escala de Bellhouse-Doré o extensión atlanto-occipital: Con esta escala se valora la extensión de la articulación del cuello, la atlanto-occipital, también es conocida como la posición de olfateo. Una limitación de la extensión puede dificultar la intubación y laringoscopia. Lo normal es una extensión de 35º y en función de eso se establecen 4 grados.
    • Grado I: La extensión es de 35º, sin límites por lo que la intubación es la más fácil.
    • Grado II: La extensión se encuentra ligeramente limitada, un tercio de lo normal siendo de 22º aproximadamente.
    • Grado III: La extensión se encuentra limitada dos tercios de lo normal, siendo de 15 aproximadamente. 
    • Grado IV: La intubación será muy difícil puesto que el paciente no puede extender nada la cabeza.

Imagen 6. Escala de Bellhouse-Doré o extensión atlanto-occipital. Fuente: (9)

El grado de dificultad de la intubación se valora en función de la prueba evaluativa de Cormack-Lehane en la cual se va a clasificar a los pacientes según las estructuras anatómicas que se observen a la hora de realizar la laringoscopia.  La clasificación se va a llevar a cabo en 4 grupos:

  • Grado I: Es una intubación muy fácil porque se puede observar el anillo glótico completamente.
  • Grado II: Existe un cierto grado de dificultad, se observa la mitad posterior del anillo glótico o comisura.
  • Grado III: Ya es una intubación muy difícil pero que se puede realizar. No se observa el orificio glótico, únicamente la epiglotis.
  • Grado IV: Es una intubación muy difícil que solo se va a poder llevar a cabo con técnicas especiales porque no se observa na da de la epiglotis. (6, 7, 9-11)

Imagen 7. Correlación de la dificultad Cormack-Lehane (abajo) con la valoración del Mallampati (arriba). Fuente: (12)

También se pueden presentar situaciones de urgencia en las cuales no de tiempo valorar la vía aérea del paciente y sea a la hora de realizar la laringoscopia cuando el anestesista observe que el paciente presenta una vía aérea difícil. (8)

Si se produce esta situación con un niño siempre debemos recordar que estos rápidamente pueden bradicardizarse y desaturarse. Por este motivo y para evitar un paro cardíaco es de gran importancia oxigenar de forma pasiva al niño, en especial en los periodos de apnea. (5)

 

Sedoanalgesia

La sedoanalgesia se define como el estado de disminución del nivel de conciencia respecto al entorno provocado por agentes farmacológicos.

Otra definición más completa puede ser la dada por “Pedro GQM” en su tesis doctoral que dice: “acto en el que se utilizan fármacos ansiolíticos, sedantes, analgésicos o anestésicos disociativos que atenúan el dolor, ansiedad y movimiento del paciente para facilitar la realización de un procedimiento diagnóstico o terapéutico necesario, proporcionando un grado adecuado de amnesia y de disminución de la conciencia, y garantizando la seguridad del paciente”. (10)

El grado de profundidad de la sedación y la cantidad de agentes anestésicos empleados va a depender de la finalidad de la sedación, así como de la edad del niño y circunstancias que lo rodean. Sin embargo, la sedación se puede definir en tres niveles según la “American Society of Anesthesiologists” (ASA).

Con la sedación superficial o mínimo conseguimos que el niño se encuentre en un estado del cual se puede despertar fácilmente con estímulos verbales. Aunque la coordinación motora y el estado cognitivo se encuentran ligeramente alterados. El niño conserva la función cardiovascular y respiratoria con normalidad.

Con la sedación moderada el niño puede despertar con estímulos táctiles y verbales. Por regla general la función cardiovascular se encuentra normal y para el manejo de la vía aérea no es necesaria ninguna actuación.

Con la sedación profunda el niño no se despierta fácilmente y pierde los reflejos de respiración espontánea, por lo cual es necesario llevar a cabo alguna actuación para el manejo de su vía aérea. Por otro lado, la función cardiovascular por regla general se mantiene con normalidad.

El último nivel se conoce ya como anestesia y consiste en la pérdida total de conciencia por parte del niño, este no responde a estímulos de ningún tipo, ni si quiera estímulos dolorosos. Es necesario el control de su vía aérea con soporte respiratorio para evitar la depresión respiratoria. La función cardiovascular en este nivel se encuentra ya alterada. Este último es el indicado para la intubación endotraqueal o con mascarilla laríngea. (10)

 

OBJETIVOS

Objetivos generales
  • Conocer en profundidad la intubación endotraqueal en los pacientes pediátricos.
Objetivos específicos
  • Enumerar y describir los distintos dispositivos para el manejo de la vía aérea pediátrica.
  • Enumerar el material necesario para la intubación pediátrica, así como los pasos a seguir para ello.
  • Conocer los fármacos empleados en la inducción anestésica, así como las dosis necesarias para los pacientes pediátricos en cada etapa de dicha fase de la vida.

 

METODOLOGÍA

Método elegido

El tipo de trabajo realizado es una revisión bibliográfica para la cual se ha llevado a cabo un análisis y síntesis de la literatura, así como, una lectura de los documentos considerados más relevantes para este trabajo sobre la intubación endotraqueal, los distintos tipos de elementos para el manejo de la vía aérea y los fármacos para la inducción anestésica. Todos ellos enfocados a la población pediátrica, pues se ha querido hacer una distinción de todos los elementos y características que van variando con la edad y peso del paciente ya que los pacientes pediátricos a lo largo de su desarrollo van sufriendo importantes cambios.

Los documentos que se han utilizado en esta revisión bibliográfica han sido extraídos de diferentes revistas científicas, guías de actuación y bases de datos como PubMed, Google Scholar, SciELO, Dialnet o Elsevier. Algunas de las revistas online empleadas en el trabajo van enfocadas exclusivamente a la población pediátrica como por ejemplo los anales de pediatría de la Asociación Española de Pediatría.

La búsqueda bibliográfica se centró en los últimos 5 años, aunque al no encontrar suficiente información relevante sobre algunos temas se consideró oportuno ampliar la búsqueda a los últimos 10 años. Sin embargo, en su mayoría los documentos seleccionados son de los últimos 5 años para intentar llevar a cabo una revisión con la bibliografía más actualizada posible.

Para optimizar la búsqueda al comienzo del trabajo se fijaron una serie de criterios de inclusión que debían cumplir los documentos para ser seleccionados, así como una serie de criterios de exclusión para descartar los que no resultaran de interés. 

 

Criterios de selección

La revisión y selección de los siguientes documentos se elaboró teniendo en cuenta una serie de criterios de inclusión y criterios de exclusión.

 

Criterios de inclusión

Los criterios seguidos para elegir los artículos con los que realizar esta revisión bibliográfica son los siguientes:

  • Idioma: Artículos publicados en español por ser la lengua materna y en inglés por ser el idioma de máxima difusión científica.
  • Fecha de publicación: Artículos publicados en los últimos 5 años, es decir, desde noviembre de 2017 hasta la fecha actual. En alguna búsqueda este filtro de fecha de publicación se amplió hasta 10 años, llegando a poder incorporar artículos publicados a partir de 2012.
  • Tipos de documentos: Cualquier tipo de documento científico, aquí se incluyen artículos de revistas científicas, tesis doctorales, guías de referencia nacional, trabajos de fin de grado o fin de máster, guías de referencia mundial, libros electrónicos o publicados en papel, ensayos, etc.
  • Bases de datos: Se ha utilizado las bases de datos Dialnet, Elsevier, PubMed y Google Scholar. También se puede destacar la utilización de la página web de SAMUR-Protección Civil de Madrid que incluye Manuales de actuación, entre otras.
  • Palabras clave: Se han escogido artículos que contengan en su título o en las palabras clave alguna de las palabras intubación, pediatría, neonatos, vía aérea, fármacos.
  • Población de estudio: Se ha estudiado el grupo de población pediátrica sin tener en cuenta el sexo o la edad siempre y cuando se encuentre en el periodo de edad pediátrica definido para la sanidad.

 

Criterios de exclusión

Los criterios seguidos para descartar los artículos que se consideró que no eran útiles para realizar esta revisión bibliográfica son los siguientes:

  • Idioma: Artículos publicados en otro idioma distinto al español o el inglés
  • Fecha de publicación: Artículos publicados hace más de 10 años, es decir, artículos publicados posteriormente a noviembre de 2012.
  • Tipos de documentos: Todos aquellos documentos que no tengan una base científica.
  • Bases de datos: Todas aquellas bases de datos no descritas anteriormente en los criterios de inclusión.
  • Palabras clave: Cualquier artículo cuyo título o palabras clave no contuviera alguna de las palabras clave intubación, pediatría, neonatos, vía aérea o fármacos.
  • Población de estudio: Cualquier paciente cuya edad no se encuentre comprendida en la edad pediátrica.

 

Estrategia de búsqueda

El proceso de búsqueda bibliográfica a través de diferentes bases de datos nacionales e internacionales comenzó en noviembre de 2022 y finalizó en mayo de 2023. La búsqueda más exhaustiva de información fue al inicio del trabajo hasta marzo. Sin embargo, al comenzar a redactar el trabajo de forma más exhaustiva fue necesario realizar una segunda búsqueda más concreta, centrada en algunos aspectos de los cuales se consideró que no había suficiente información para reflejarlos adecuadamente en el trabajo.

Únicamente aparece en el trabajo una referencia bibliográfica de un artículo que supere los 10 años de antigüedad, sin embargo, de dicho artículo solo se extrajo una imagen por considerarse de gran relevancia para ilustrar la diferencias que existen en la introducción del laringoscopio según se emplee una pala u otra.

Finalmente, para organizar y gestionar todos los artículos de forma correcta, así como irlos incorporando de manera citada según parecen en el texto y siguiendo las normas de Vancouver se ha empleado el gestor de referencias llamado EndNote.

 

Procedimiento de búsqueda

El procedimiento de búsqueda que se llevó a cabo por las distintas bases de datos ha empleado los descriptores MeSH y DeCS según la búsqueda fuera en inglés o en español. Junto con estos descriptores se han empleado las palabras clave intubación/intubation, pediatría/pediatrics, neonatos/neonates, vía aérea/airway, fármacos/drugs.

Además, se han realizado combinaciones con otras palabras específicas para obtener resultados más concretos como anestesia, valoración o algún fármaco concreto, entre otros.

 

Ruta de búsqueda

La ruta de búsqueda seguida en las citadas bases para seleccionar los artículos se llevó a cabo realizando diferentes combinaciones con los descriptores MeSH y Desh junto con los operadores booleanos OR/O y AND/Y. Estos son algunos de los ejemplos de dichas combinaciones:

  • Manejo de la vía aérea (Airway Management [MeSH]) Y/AND pediátrica ("Pediatrics"[Mesh])
  • Dispositivos supraglóticos (Supraglottic airway devices [MeSH Terms]) Y/AND pediátricos (pediatrics [MeSH Terms])
  • Inducción anestésica ((anesthetic) AND (induction) [MeSH Terms]) Y/AND pediatría (pediatrics [MeSH Terms])

Como ya se ha indicado anteriormente, utilizando las palabras clave junto con los conectores u operadores booleanos y teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión ya descritos se han seleccionado los siguientes documentos de las bases de datos Dialnet, PubMed, Google Académico, SciELO y Elsevier.

Esta revisión bibliográfica no solo contiene documentos localizados en las bases de datos anteriormente enunciadas, sino que incorpora artículos localizados a partir de la bibliografía de documentos incorporados y no incorporados en esta. Dichos artículos al revisar la bibliografía concordaban con los criterios de búsqueda del trabajo tanto por el año de publicación como por los títulos, pues estos o contenían alguna de las palabras clave o se consideraba que podían estar relacionados.

Otros artículos también se obtuvieron de páginas específicas de pediatría como los “Anales de Pediatría de la Asociación Española de Pediatría” o de páginas web con manuales como el “Manual de procedimientos SAMUR-Protección Civil”.

Para la descripción de los fármacos utilizados en la inducción anestésica se ha buscado la información de cada uno de ellos en “Pediamecum” de la página de la “Asociación Española de Pediatría” y en la página web de “Vidal Vademecum España” por considerarlas páginas de referencia sobre fármacos. En especial la primera que al ser especializada en pediatría proporciona las dosis específicas de cada uno de los fármacos según la edad del niño resaltando las peculiaridades que pueden existir con el medicamente en una determinada edad. Página que se considera de gran relevancia para el desarrollo de esa parte del trabajo puesto que en ocasiones resulta de gran dificultad encontrar la dosis necesaria para los niños.

En el caso de algunas imágenes se llevó a cabo la búsqueda en Google normal. Pero todas las imágenes incluidas en este trabajo se obtuvieron de páginas con relevancia científica o de casas comerciales que mostraban sus productos con veracidad. De todas ellas se muestra su bibliografía junto con la imagen.

Por ese motivo al sumar la “muestra total” de las tablas que se encuentran a continuación puede que estas no lleguen al total de la bibliografía del trabajo.

A continuación, se detalla la ruta de búsqueda seguida en cada base de datos señalando tanto los resultados antes y después de aplicar los filtros de búsqueda, como los documentos revisados y seleccionados para incorporar al trabajo.

 

Dialnet

En la base de datos de Dialnet únicamente se llevaron a cabo dos búsquedas generales por no considerarse una base de datos con gran cantidad de resultados relevantes para este trabajo. Dichas búsquedas fueron sobre la intubación pediátrica y sobre la inducción anestésica.
De esta base de datos se incluyeron 2 artículos sobre la intubación pediátrica y 1 artículo sobre el sevoflurano para hablar sobre la inducción anestésica. Aunque se aplicaron filtros para obtener los artículos de menos de hace 10 años los que se incluyeron en este trabajo se encuentran en los últimos 5 años finalmente.

Tabla 1. Ruta de búsqueda en Dialnet. Fuente: Elaboración propia.

 

Google Scholar

En la base de datos Google Scholar o Google Académico se llevaron a cabo 4 búsquedas generales. Posteriormente se realizaron otras más específicas que no se detallan en la siguiente tabla. Esta base de datos es muy amplia y se obtuvieron búsquedas con un gran número de resultados por lo cual no se pudieron revisar todos los artículos que se mostraban.

La principal búsqueda fue la de la intubación pediátrica. De esta se obtuvo un gran número de resultados, pero al aplicar los filtros de los últimos 5 años los resultados disminuyeron considerablemente. Aunque se revisaron 34 artículos solo se incluyeron en el trabajo 4 de estos.

Otra de las búsquedas fue la inducción anestésica en pediatría, de esta a pesar del gran número de resultados solo se incluyó en el trabajo uno de los artículos.

Se llevó a cabo una búsqueda más específica sobre el desflurano en pediatría. De esta se obtuvo un menor número de resultados por ser más enfocada, sin embargo, se incluyeron 2 artículos en el trabajo.

 
Una búsqueda con gran número de resultados fue la valoración de la vía aérea pediátrica. De esta se incluyeron en el trabajo 6 artículos, únicamente se revisaron 18 a pesar del gran número de resultados tras seleccionar los de los últimos 5 años.

Tabla 2. Ruta de búsqueda en Google Scholar. Fuente: Elaboración propia.

 

PubMed

La base de datos de PubMed supuso de gran importancia para poder ampliar la búsqueda de mayor cantidad de literatura inglesa por ser considerada esta lengua la de mayor difusión científica.

Se realizó una primera búsqueda sobre la intubación en pediatría a la cual al aplicar el filtro de los últimos 10 años y el texto libre quedaron 25 resultados de los cuales se seleccionaron 2 interesantes para el trabajo.

Se llevó a cabo una búsqueda sobre la inducción anestésica en pediatría en la cual se obtuvo un gran número de resultados. Sin embargo, al aplicar los filtros de búsqueda de texto gratis y documentos de los últimos 5 años se redujo considerablemente el número de resultados. De estos se incluyeron 2 en el trabajo.

Otra de las búsquedas llevadas a cabo es información acerca del desflurano en pediatría. Se aplicaron los filtros de texto gratis y artículos de los últimos 5 años por incluir bibliografía lo más reciente posible. Sobre dicho tema tan solo se obtuvieron 15 resultados y se seleccionó un artículo para el apartado de fármacos inductores anestésicos.

Tabla 3. Ruta de búsqueda en PubMed. Fuente: Elaboración propia.

Elsevier

En la base de datos de Elsevier se llevaron a cabo dos búsquedas bibliográficas de las cuales únicamente se terminó seleccionando un artículo para incluirlo en este trabajo.

La primera búsqueda fue sobre la intubación pediátrica, se aplicaron los filtros de artículos desde 2018 hasta 2023 y los que fueran de acceso libre. Se consideró interesante para este trabajo un documento.

Posteriormente en la búsqueda sobre los fármacos para la inducción anestésica se aplicó el filtro que nos seleccionaba los artículos desde 2018 hasta 2023 con acceso libre. Como no se consideró ninguno relevante se amplió la búsqueda hasta 2013 pero tampoco se seleccionó ninguno para incluirlo en esta revisión bibliográfica.

Tabla 4. Ruta de búsqueda en Elsevier. Fuente: Elaboración propia.

SciELO

En la base de datos SciELO se llevaron a cabo dos búsquedas bibliográficas principales a las que se le aplicaron los filtros de años de publicación, seleccionando así los artículos que hubiera desde 2018 hasta 2023.En ambas búsquedas no se obtuvo un gran número de resultados, a pesar de ello, solo se revisaron los artículos cuyo título se consideró interesante para la realización de este trabajo.
Sobre la intubación pediátrica se utilizó un solo artículo de los 7 revisados y sobre la inducción anestésica 2 de los 4 que se revisaron.

Tabla 5. Ruta de búsqueda en SciELO. Fuente: Elaboración propia.

 

RESULTADOS

Dispositivos para el manejo de la vía aérea pediátrica

Tubos endotraqueales (TET)

Los tubos endotraqueales son tubos ligeramente curvados y flexibles de PVC disponibles en diferentes tamaños, que se pueden introducir bien por la nariz (tubos nasotraqueales) o por la boca (orotraqueales). Este dispositivo nos logra aislar la vía aérea de la digestiva permitiendo así una buena permeabilidad de la vía aérea.

Los tubos endotraqueales pediátricos son bastante flexibles debido a su pequeño diámetro interno, por ese motivo a la hora de intubar el profesional puede encontrarse mayores dificultades relacionadas con esto. Para evitar eso se dispone del fiador, que es un alambre maleable de aluminio recubierto de plástico. El profesional puede darle la curvatura que desee facilitando así la intubación. Por el extremo distal del tubo, la parte que se introduce en el niño, nunca debe sobresalir el fiador porque se pueden provocar lesiones en la vía respiratoria. No es una herramienta la cual se recomiende su uso de manera sistemática, pero si como algo opcional para ayudar al profesional. Su uso no se recomienda en la intubación nasal por no considerarse seguro para ello. (13, 14)


En pediatría se disponen de dos tipos de tubos que son con neumotaponador y sin neumotaponador. En los niños menores de 8 años se usa mayormente los tubos sin balón para evitar lesiones de la mucosa de la vía aérea debido a su inmaduro sistema respiratorio y las peculiaridades de la anatomía laríngea pediátrica. Se debe tener en cuenta que al usar los tubos sin balón existe el riesgo de que fuge durante la ventilación al no conseguir un buen sellado. (4)

Imagen 8. Tubo endotraqueal con y sin balón. Fuente: (15)

Sin embargo, existen estudios como el de D. Zamundio et al. (15) que demuestran que los tubos con balón son seguros para la población pediátrica siempre que se elija el tamaño adecuado para cada paciente. Además, al utilizar este tipo se consigue un mejor sellado y por consiguiente una mejor ventilación. (15)

Para el correcto manejo de la vía aérea del niño es imprescindible seleccionar el tubo endotraqueal del tamaño adecuado. Si este es demasiado pequeño la ventilación se va a ver comprometida y no va a ser suficiente el apoyo respiratorio proporcionado por el respirador por otro lado va a aumentar el riesgo de contaminación del quirófano con los agentes anestésicos y el riesgo de aspiración del paciente aumenta. Si el tubo seleccionado es demasiado grande puede provocarle al niño una lesión en las vías respiratorias altas. (16)

Para la elección del tamaño del tubo endotraqueal de los niños a partir de 1 año existe una fórmula que consiste en dividir la edad del niño en años entre 4 y a su resultado sumarle 4. Posteriormente si el tubo a utilizar es con neumotaponador se debe restar al resultado 0,5 y si el tubo es sin neumotaponador sumar 0,5.

Imagen 9. Fórmula para elección del tamaño del tubo endotraqueal. Fuente: (17)

 
Para los niños menores de 1 año existe una correlación recomendada del tamaño del tubo endotraqueal según si es un neonato a término, pretérmino o un lactante. (12)

Tabla 6. Tamaño del tubo para niños menores de 1 año. Fuente: Elaboración propia. (12, 17, 18)

Las anteriores medidas para el tubo son aplicables a los tubos normales, si se usan tubos anillados o flexo metálicos se debe seleccionar un tamaño menor ya que el diámetro externo de estos es más grueso que el de los convencionales. (17)

Cuando se intuba a un niño es muy común que se introduzca el tubo muy rápido y que este se quede en el bronquio derecho, por este motivo siempre que se coloque un tubo endotraqueal, independientemente del paciente que sea, se debe comprobar su correcta colocación auscultando y observando que la ventilación sea simétrica en ambos pulmones.

Para determinar cuánto se debe introducir el tubo endotraqueal hay que medir la distancia que va desde la comisura del labio hasta las cuerdas vocales. Independientemente del tubo que utilicemos la longitud a introducir en un mismo paciente siempre va a ser constante.  

Además, en los niños se dispone de una serie de fórmulas y correlaciones según la edad o el peso para determinar la distancia de tubo a introducir, en todas ellas se calcula la distancia que se introduce hasta la comisura del labio


La siguiente es la fórmula más utilizada en la práctica y la de elección en los niños a partir de los 5 años. Esta consiste en dividir la edad del niño entre 2 y al resultado sumarle 12. (4, 17)

Imagen 10. Fórmula más utilizada para medir el tubo endotraqueal introducido. Fuente: (17)

Otra forma para medirlo es multiplicar el tamaño del tubo elegido por 3. Se trata de una fórmula menos precisa debido a que depende de la correcta elección del diámetro del tubo.


Para los niños menores de 5 años existe una correlación de cuántos cm de tubo se deben introducir según la edad del niño.

Tabla 7. Correlación cm inserción tubo con edad del niño. Fuente: Elaboración propia. (17)

Las fórmulas anteriormente descritas son para las intubaciones orales, en el caso de que sea nasal se debe sumar entre 1 y 4cm. En los neonatos hay que añadir 1cm y en el de los adolescentes y adultos 4 cm. (17)

 

Laringoscopio
Para facilitar la colocación del tubo endotraqueal se dispone del laringoscopio, una herramienta que permite observar la laringe. El laringoscopio puede ser utilizado con palas rectas o de Miller; o con palas curvas o de Macintosh. (14)