https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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Las enfermedades oftalmológicas en ancianos las hay que son comunes y otras no. Es por ello, que quizás no se le concede la importancia dedida, a no ser que haya golpes, caídas, accidentes domésticos o dolores de cabeza, lo que les hace ir al oftalmólogo. La sequedad, el picor y el escozor en los ojos, cosa que antes no se sufría, son algunas de las pequeñas señales de aviso.
Además de las patologías propias del sistema oftálmico hay que tener en cuenta que otras patologías pueden tener como consecuencias el daño, de diversa gravedad, en el sistema ocular. Hacer un examen exhaustivo de las posibles consecuencias oculares de las enfermedades sistémicas es lo más conveniente.
Con la edad se asocia que se tienen que usar unas gotas para dormir, debido a la tensión arterial (TA) o sequedad. Pero hay mucho más tras el padecer enfermedades de carácter sistémico. En ocasiones, las revisiones oculares quedan reducidas al cambio de gafas.
Hay patologías oculares que no son comunes, otras patologías son consecuencia de patologías sistémicas que pueden quedar escondidas bajo el pretexto de la vejez y el anciano no tiene un diagnóstico eficiente para minimizar sus efectos.
Palabras clave: Enfermedades, oftalmológicas, ancianos, patologías, oculares, sistémicas, diagnóstico, consecuencias.
Some ophthalmological diseases in the elderly are common and others are not. That is why perhaps it is not given the proper importance, unless there are bumps, falls, domestic accidents or headaches, which makes them go to the ophthalmologist. The sequence, the itching and stinging in the eyes, something that was not suffered before, are some of the small warning signs.
In addition to the pathologies of the ophthalmic system, it must be taken into account that other pathologies can result in damage, of varying severity, to the ocular system. Performing a thorough examination of the possible ocular consequences of systemic diseases is the most appropriate.
With age it is associated with having to use some drops to sleep, due to blood pressure (BP) or sequence. But there is much more to suffering from systemic diseases. Sometimes eye exams are reduced to changing glasses.
There are ocular pathologies that are not common, other pathologies are a consequence of systemic pathologies that can be hidden under the pretext of old age and the elderly do not have an efficient diagnosis to minimize their effects.
Keywords: Diseases, ophthalmologic, elderly, pathologies, ocular, systemic, diagnosis, consequences.
La edad se convierte en un problema de salud. Es un problema, debido a que es un proceso irremediable, en el que el paciente va perdiendo paulatinamente o de súbito su calidad de vida. Por ello, la Geriatría es una especialidad que tiene entre sus fines colaborar con todas las unidades del hospital y atención primaria, en la mejora del adulto mayor. La Geriatría se complementa con Medicina Interna y con el resto de especialidades médicas y no las sustituye. El paciente geriátrico es un paciente por sí mismo, en sí mismo, en el que además sus patologías están imbricadas con las otras patologías. Es prioridad de la Geriatría que el paciente comprenda su nueva situación. (1)
En los primeros años del inicio de la Geriatría, como especialidad médica, se comienzan a trabajar con la valoración geriátrica integral. Con esta valoración no solo realizamos una captación de datos del paciente de carácter médico, sino que también nos informamos de su situación mental, funcional y social.
La valoración integral es muy beneficiosa para ancianos frágiles, con problemas médicos, funcionales y de entorno social comprometido. Pacientes que han sufrido un deterioro destacado en los últimos tiempos. Este deterioro ha sido a causa de una caída (fractura de la que no se han podido recuperar al cien por cien su estado funcional) o una enfermedad sistémica (ictus, infarto) o debido a un cambio en su vida privada, como, por ejemplo, el enviudamiento, pasando a descuidar su estado fisiológico, y brotando estados patológicos como deshidratación o depresión Con la suma de todas estas variables el conocimiento del estado real del paciente es mucho más completo. Una de estas variables es el estado de la visión. (1)
La Oftalmología es una de especialidades que deben de estar programadas en revisiones antes de que el anciano sufra las consecuencias de una mala visión. Los cambios visibles, de carácter morfológico y los cambios fisiológicos, fruto de la edad, no son los únicos. Como mencionamos anteriormente, es el conjunto de esa valoración geriátrica integral la que nos puede ayudar a detectar el inicio de una patología ocular antes de que empeore o tenga consecuencias mayores.
Un paciente geriátrico es mucho más que una persona con muchas patologías, es un paciente que vive diariamente con la interrelación entre las patologías y entre los fármacos, siendo la detección precoz de los problemas oftalmológicos, la que nos van a permitir detectar problemas que van a acarrear un mayor grado de dependencia por parte del paciente. Los problemas en la visión generan personas dependientes, dependiendo de la gravedad de estos problemas oculares la dependencia será mayor o menor. (2)
Las actividades básicas de la vida diaria, aquellas que se van enlenteciendo con la edad, son las primeras que se modifican y se dejan de realizar, por patologías oculares que el anciano comienza a padecer y que no cuenta a su médico de atención primaria. Afeitarse, ir con ropa limpia (manchas en la ropa que no perciben), abotonaduras mal realizadas, cremalleras abiertas o mal cerradas, suelen ser signos de advertencia. (3)
Ademas comienzan a producirse o los pequeños golpes domésticos, los muebles están más lejos o cerca de lo que su visión ha calculado, caídas por no controlar alfombras, adoquines, aceras. Las caídas lamentablemente acaban como fracturas. (3)
Todas estas alteraciones hacen que “el riesgo de caída va en aumento con la edad, influido por una gran multitud de factores entre los cuales podemos destacar los cambios neuromusculares asociados con la edad, el deterioro general, la toma de ansiolíticos o sicótropos que pueden disminuir el estado de alerta de la persona, la enfermedades neurológicas que afectan al aparato locomotor (enfermedad de Parkinson, enfermedades cerebrovasculares), la pérdida de la agudeza visual (cataratas presbicia, degeneración macular asociada a la edad) o los estados de demencia senil. (4) Junto con el problema en sí de la caída, el no poder preverlo incluso cuando lo ven venir, también es otro problema, debido a que no pueden evitar un daño que ven se van a hacer. Se genera en el anciano un sentimiento de inutilidad moviéndose cada vez menos. (3,4)
Todas estas vicisitudes hacen que el anciano camine menos, se sienten inseguros, aumenta su vida sedentaria, hecho que perjudica la situación basal de otras patologías del anciano como diabetes, obesidad, hipertensión (HTA). (3)
Estos cambios llevan a una pérdida del principio de autonomía, a depender de una persona, cuidador principal, para el aseo, la vestimenta y poder pasear con seguridad. Por problemas oftalmológicos no comunicados a tiempo al médico de cabecera, diagnosticados a tiempo, una persona adulta pierde su autonomía.
La detección precoz, el fácil acceso a material óptico, nos beneficia tanto al anciano como al sistema nacional de salud, ya que se evita tener personas dependientes antes de tiempo y se disminuye la cantidad de ancianos dependientes. También se reducirían las intervenciones quirúrgicas relacionadas con caídas causadas por problemas de visión. (2)
La política sanitaria de un estado debe prever el incremento de la población mayor, de sus patologías de base, de la ayuda que van a necesitar, de tipo físico emocional y social. Los signos y síntomas no han hecho más que empezar con los 50 años (por poner una edad mínima) y anuncian el envejecimiento. (5)
Cambios dermatológicos, que en muchas ocasiones no se aceptan. El rostro y con ellos los ojos y nuestra expresión, al comunicarnos, más visible y que más nos identifica. Bolsas en los ojos, la caída de los párpados son esos estragos del paso de los años que pueden dar problemas de diversa índole. (4,5)
Importante en Geriatría es estar preparado para los cambios que son seguros que se aproximan y que están viviendo de manera gradual. Cierto es que hay un despunte importante de enfermedades psiquiátricas (depresión, la más común) con la llegada de la edad adulta. La intención de hacer cambios en el estilo de vida, queriendo exprimir esos últimos años y si aparecen una o varias patologías que no nos lo van a permitir, va a ser muy difícil de aceptarlo. (6)
Las patologías subyacentes con ramificaciones en el sistema optico, siendo las más comunes, hipertensión, diabetes mellitus, patologías cardiacas, metabólicas entre otras, van a complicar la vejez y la asimilación que estos cambios tienen en la vida del paciente mayor. (4)
Figura 1. Enfermedades oftalmológicas en prevalencia por edad. [Internet] [acceso el 10 de agosto de 2.024] Disponible en https://es.statista.com/estadisticas/577221/prevalencia-de-las-enfermedades-oftalmologicas-en-espana-por-grupos-de-edad/
Patologías de difícil diagnóstico es importante tenerlas en cuenta pasada la revisión por el box de urgencias. Debidas a su poca incidencia o su origen multidisciplinar no siempre son la primera opción en un diagnóstico. Patologías como Sindrome de Horner, pupila de Argyll Robertson, son algunas que, pueden dar problemas en el diagnóstico precoz. (7,8)
El estar directamente estas patologías relacionadas con el sistema nervioso simpático, parasimpático, con manifestaciones comunes a otras patologías y su bajo porcentaje en la población puede conducir al error. (7,8)
Las fracturas de cadera suelen ser la consecuencia de una mala vision, de no saber calcular la distancia para apoyarse en la pared o en el mueble. No poder medir las distancias, no controlar bien el entorno que les rodea, son las causas de las fracturas, siendo la de cadera la más común. (9)
Las patologías oftálmicas son de las que más merman la libertad del paciente mayor, son las patologías que impiden el tener una vida activa, son que acaban postrando al anciano en un sillón cuando no se sienten seguros para moverse. El miedo a las caídas, a desarrollar actividades fuera de casa. Las revisiones periódicas y prevención van a permitir una mayor calidad de vida. (10)
Las enfermedades oculares más comunes en ancianos son las que merman su calidad de vida, aparecen por sí mismas o como consecuencia de padecer otras. Junto con miopía, astigmatismo e hipermetropia, que ya han aparecido en la juventud, hay otras que solo aparecen en el transcurso de la vida.
El ojo es un órgano par, que se encuentra, en la cabeza, a ambos lados del macizo facial. Introducido cada uno de ellos, Enel tercio anterior de una cavidad os en una cavidad ósea. Rodeado por fascia, grasa y piel, los ojos -derecho e izquierdo- son unos órganos que comunican el Sistema Nervioso Central (SNC) con el exterior.
El sistema ocular está formado por:
Es la estructura ósea con forma piramidal que alberga el globo ocular. En su parte más interna es por donde sale el nervio óptico hacia el SNC. Estas orbitas están formadas por distintos huesos, siendo estos: “Maxilar, hueso cigomático, hueso frontal, hueso etmoides, hueso lagrimal, hueso esfenoides y hueso palatino” (11). Anatomía, cabeza y cuello, orbita y contenido. Kenhub Gmbh. Biblioteca. Leipzig. 2022 [citado el 20/04/2023] Disponible en https://www.kenhub.com/es/library/anatomia-es/anatomia-del-ojo
Figura 2. Orbita ósea. Rojas Seguir K. Orbita ósea [Internet] [citado el 9 de diciembre de 2024]. Disponible en: https://es.slideshare.net/slideshow/orbita-osea/153808984
Son estructuras que rodean al globo ocular, que están tanto dentro como fuera de la órbita, con diversas funciones como las de protección o lubricación. Estos anexos son:
Párpados
Poseen un musculo muy eficiente, es una estructura móvil. Protegen el globo ocular por su parte delantera, cerrándose o abriéndose según las necesidades. Protegen al ojo del medio ambiente, y distribuyen la lagrima por todo el globo ocular cada vez que se abren o cierran. En los párpados encontramos las pestañas situadas en su borde externo con función protectora, orientadas hacia fuera. Recogen el polvo y la suciedad del ambiente.
Figura 3. Corte transversal de parpados superiores inferiores y pestañas. [Internet] [acceso el 10 de septiembre de 2.024]Disponible en https://es.slideshare.net/slideshow/prpados-i/5763194
Sistema lagrimal
Son las glándulas insertadas en la órbita, en el borde superior e interno, fabrican la lagrima, son de vital importancia para evitar que el globo ocular esté irritado al mismo tiempo y que no esté se mueva con facilidad, no esté irritado. Junto con la glándula está el saco lagrimal y el conducto nasolagrimal para el drenaje de la lagrima.
Figura 4. Sistema lagrimal. [Internet] [acceso el 09 de septiembre de 2.024] Disponible en: https://www.plusesmas.com/salud/fotos_salud/oftalmologia/235/sistema_lacrimal.html
Músculos extraoculares
Son 6 músculos, siendo 4 rectos y 2 oblicuos, por cada globo ocular. Estos músculos permiten el movimiento de arriba hacia abajo y viceversa; y de derecha a izquierda, y viceversa.
Figura 5 Músculos del ojo. [Internet] [acceso el 09 de septiembre de 2.024] Disponible en https://www.researchgate.net/figure/FIGURA-16-Musculos-extraoculares_fig6_319207404
Los músculos del ojo se dividen en dos grupos:
Los músculos extrínsecos que se ocupan de los movimientos del globo ocular de derecha a izquierda y de arriba hacia abajo. Estos músculos son: “Recto superior, recto inferior, recto medial, recto lateral, oblicuo superior, oblicuo inferior, elevador del párpado superior” (11)
El otro grupo de músculos son los intrínsecos, que controlan la acomodación del ojo, se encuentran dentro del globo ocular. Estos músculos son: “Esfínter de la pupila, dilatador de la pupila, ciliar” (11)
Se encuentra situado en las órbitas, se encuentran los ojos, grasa, músculos, glándulas y además es la zona de paso de otras estructuras que circulan del cráneo a la cara y viceversa.
El ojo está envuelto por tres capas:
Capa externa.
Capa media.
Capa interna o retina.
Figura 6. Anatomía del ojo. [Internet] [acceso el 10 de agosto de 20.24]Disponible en https://doctordelosojos.com/optometrist-service/anatomia-del-ojo/
“La córnea comprende el sexto anterior de la capa fibrosa del ojo. Es una capa circular transparente que cubre la pupila, iris y la cámara anterior del ojo. La córnea es notablemente más convexa hacia el exterior que la esclera; por esta razón, el limbo o unión esclerocorneal presenta un pequeño surco en su superficie, llamado surco escleral” (11) Su medida es aproximadamente 540 μm en su parte central, teniendo un espesor mayor en la parte periférica que en el centro. (11,12)
Importante es el equilibrio que se tiene que establecer entre rigidez, flexibilidad, dureza, fuerza, para poder gestionar todas y cada una de las fuerzas que se generan en el ojo y que no pierda su consistencia e integridad. Es importante por ejemplo mantener la curvatura corneal. (12)
La cornea es avascular y se alimenta del humor acuoso. La cornea está formada a nivel bioquímico por proteínas e histológicamente por cinco capas, ordenadas de exterior a interior tienen el siguiente orden.:
Figura 7. Capas de córnea. [Internet] [acceso el 20 de abril de 2023]Disponible en https://www.coqt.cat/cornea-y-superficie-ocular-2/?lang=es
“Es una capa externa de color blanco opaco que recubre los cinco sextos posteriores del ojo. Es gruesa en su porción posterior (1mm) y se va adelgazando progresivamente hacia su extremo anterior (0.4 mm)” (11)
La esclera se divide en tres capas:
Figura 8. Túnica fibrosa. Esclerótica y córnea. [Internet] [acceso el 20 de agosto de 2024]Disponible en https://pt.slideshare.net/jaimegarciamora9/ojo-54201624#3
Sumergido en el humor acuoso, e una estructura contráctil, circular y muy pigmentada. Situado anatómicamente entre el cristalino y la esclera, por su cara posterior. Su funcionamiento es igual que el diafragmade la cámara de fotos. Posee melanocitos, de concentración variable según paciente, es por ello, que el color de ojos varía desde muy oscuros a muy claros.
Patologías como el albinismo, pueden incluso permitir el poder observar los vasos sanguíneos del iris, haciendo que el iris pueda parecer rojo. El iris es el borde que hay entre la cámara anterior y posterior del ojo. (11)
Figura 9. Iris. [Internet] [acceso el 20 de agosto de 2024] Disponible en https://es.irisgalerie.com/
Figura 10. Vista anterior de la pupila en diferentes formas de presentación de acuerdo a la cantidad de luz [Internet] [acceso el 20 de agosto de 2024] Disponible en http://tecnologiamedicaoftalmo.blogspot.com/2017/03/pupila.html
Es un anillo que rodea completamente al iris. De forma triangular en un corte transversal. “El cuerpo ciliar yace profundo al espolón escleral y superficial a la ora serrata de la retina. Es contiguo a la coroides posteriormente y al iris anteriormente. (11)
Se ocupa de la acomodación, de que el cristalino sea capaz de modificar su morfología, para poder enfocar los objetos. (11)
Figura 11. Cuerpo ciliar. [Internet] [acceso el 20 de agosto de 2024] Disponible en https://medlineplus.gov/spanish/ency/esp_imagepages/9188.htm
Figura 12. Cuerpo ciliar. [Internet] [acceso el 20 de agosto de 20243]Disponible en https://es.slideshare.net/AlanWalker1987/anatomia-del-iris-cuerpo-ciliar-y-pars-plana-y-plicata
“La coroides es una capa altamente vascularizada que es responsable de casi el 90% del total de flujo sanguíneo del ojo. Esta vascularización es la que genera la reflexión de "ojos rojos"(11) La coroides abarca desde la salida del nervio optico posteriormente hasta la parte anterior del cuerpo ciliar. Unida íntimamente su superficie externa a la parte interna de la esclera. Su cara interna se une a la retina. Irrigada por las arterias ciliares posteriores cortas.
Puede ser dividida en tres capas:
Figura 13. Coroides. [Internet] [acceso el 20 de agosto de 2024]Disponible en https://www.oftalmologiav3.eloculista.es/images/SesionesUGC/065%20Anatom%C3%ADa%20de%20la%20Uvea%20-%20EGC.pdf
Figura 14. Membrana de Bruch.https://www.oftalmologiav3.eloculista.es/images/SesionesUGC/065%20Anatom%C3%ADa%20de%20la%20Uvea%20-%20EGC.pdf
“La retina es la capa más interna del globo ocular; se extiende desde el sitio de salida del nervio óptico hasta el margen posterior del cuerpo ciliar”. La retina es una estructura de suma importancia, ya que transforma los rayos solares en impulsos neuronales y los lleva al cerebro a través del nervio optico, siendo en el cerebro donde esos impulsos neuronales se transforman en una imagen. (11)
Figura 15. Retina. Estructura. [Internet] [acceso el 10 de agosto de 2024] Disponible en https://www.brillpharma.com/retina/
Es una prolongación del nervio optico, de ahí su importancia. Formada por fotorreceptores llamados conos y bastones. Los conos ejecutan la visión durante el día, con luz. Los conos tienen una velocidad de respuesta mayor que los bastones. Tienen una gran agudeza visual y una mayor sensibilidad a la luz directa. También se ocupan de la visión fina y del color. Abundan en la región de la macula. Su pérdida de funcionalidad lleva a la ceguera. (13,14)
Los bastones son más numerosos que los conos, se ocupan de la visión nocturna. Situados en la periferia, son los responsables también de la visión lateral. Tienen más sensibilidad a la luz. No recogen el color, y cualquier patología relacionada con ellos, conduce a la ceguera nocturna. (13,14)
Este epitelio es una capa de células pigmentadas que realizan la función de transporte de nutrientes, fagocitosis de material de desecho. Es una única capa situada cerca del vértice. (15)
Figura16. Epitelio pigmentario retinal. [Internet] [acceso el 21 de septiembre de 2024]Disponible en https://www.brillpharma.com/retina/
Entre ambas capas hay un espacio llamado espacio subretiniano que, en situaciones normales de visión, no existe como tal, estando vacío y las dos capas adheridas.
El cuerpo ciliar se une con el extremo anterior de la retina, lugar donde se une el epitelio pigmentario de la retina con la retina interna, conocido como ora serrata. (11)
Estructuras relacionadas topográficamente con la retina son
Esta área con forma redondeada, se encuentra situada a la derecha del centro del fondo de la retina. Es de color amarillento. Es el lugar de mayor nitidez visual, debido a que contiene una gran cantidad de células fotorreceptoras. Se ocupa de la visión central, es el area responsable de la visión más detallista y fina, esto es debido a que hay concentrados la mayor proporción de conos, con respecto al resto de la retina. (16)
Es responsable de coser, leer y de la visión en color. Se nutre de la coroides, ya que no contiene vasos sanguíneos. (17)
Figura 17. Macula, anatomía, función y características comunes. [Internet] [acceso el 20 de abril de 2023] Disponible https://my.clevelandclinic.org/health/body/23185-macula
Es la depresión central de la mácula; siendo una depresión poco profunda y constituida histológicamente por conos. Zona de más agudeza visual de toda la mácula. Es la que utilizamos para leer, cuando ajustamos la vista, cuando enfocamos. (11,18)
Es característica su composición histológica ya que no tiene células fotorreceptoras; es el único lugar de la retina donde no se genera vision, siendo un “punto ciego”. Situada en la parte nasal de la retina. Por este lugar, los axones de las células de la glía, salen del globo ocular formando el nervio optico. (11,18)
Figura 18. La retina está en íntimo contacto con el vítreo del interior del ojo. [Internet] [acceso el 20 de agosto de 2024]Disponible en https://www.doctordiegoruizcasas.com/anatomia-globo-ocular/retina
El ojo está vascularizado por la arteria oftálmica y sus ramas. La arteria oftálmica que es rama de la carótida interna, entra en el globo ocular de manera sinuosa y rodeando al nervio optico. Se divide en diferentes ramas que son “las arterias ciliares posteriores cortas, ciliares posteriores largas, ciliares anteriores y central de la retina. La sangre venosa es transportada por las cuatro venas vorticosas que drenan en la vena oftálmica”. La arteria central de la reina es la más importante de todas, llegando hasta el punto ciego. (19)
Figura 19 Seno. [Internet] [acceso el 20 de agosto de 2024 Disponible en https://www.kenhub.com/es/library/anatomia-es/arteria-oftalmica
Con respecto al sistema venoso, son las venas vorticosas las que drenan en la vena oftálmica que la unión de las venas oftálmicas superiores e inferiores. La vena oftálmica superior proviene de la suma de todas las venas frontales. La inferior es la suma de las venas vorticosas, acabando en el seno cavernoso junto con la vena superior. (18,20)
Figura 20. [Internet] [acceso el 21 de agosto 2024]Disponible en https://es.slideshare.net/slideshow/ganglios-neurales/36226172
Los vasos linfáticos del ojo juegan un papel importante con respecto a la detección precoz de infecciones. Drenan desde de la cara, cabeza hacia el cuello, donde desembocan en los grandes ganglios linfáticos vasos linfáticos. (21)
La vía sensorial aferente, corre a cargo del V par craneal, trigémino, formado con núcleos sensitivos y motores. La raíz sensitiva, la más gruesa, es la que arranca en el ganglio de Gasser, con tres ramas motoras:
Con respecto a la inervación eferente hay dos vías:
Figura 21. Nervio nasociliar. [Internet] [acceso el 20 de agosto de 2024] Disponible en https://dolopedia.com/articulo/nervio-nasociliar-con-sus-ramos-nervios-ciliares-largos-y-cortos-nervio-infratroclear-nervios-etmoidales-anterior-y-posterior-ramo-para-ganglio-ciliar
Los nervios que se ocupan de los músculos extraoculares son el III par craneal, IV par craneal y el VI par craneal. Con respecto a los músculos intrínsecos el encargado es el III par craneal. El parpado superior también está inervado por el III par craneal. Otro nervio que intervienen son el nervio infraorbitario para el parpado inferior. (19)
Con respecto al nervio optico es el II par craneal, es el nervio de la vista. Se origina en la retina en la suma de las terminaciones de los fotorreceptores. Se unen estas fibras, avanzan por el cráneo y se decusan o separan en el quiasma óptico. Se bifurca en dos ramas y llegan al cerebro para llegar a la corteza cerebral. Es el encargado de transportar la luz hasta el cerebro donde se convierte en una imagen. Está formado por los axones de las células ganglionares y por la glía. Desemboca en el quiasma optico. (23)
Figura 22. Nervio optico [Internet] [acceso el 21 de agosto de 2024]Disponible en https://ojopedia.es/nervio-optico
