https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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La osteoartritis de rodilla (OA) es una afección crónica que afecta la articulación de la rodilla y las estructuras circundantes. Es caracterizado por el deterioro paulatino de los cartílagos que recubren las superficies articulares. Esta enfermedad puede causar dolor, rigidez, inflamación y limitación del movimiento y de la función.
El tratamiento de la artrosis de la rodilla depende tanto de la extensión de la lesión como de los síntomas del paciente. Los tratamientos más comunes de la artrosis de rodilla incluyen cambios en el estilo de vida, fisioterapia, medicamentos antiinflamatorios, inyecciones intraarticulares y, en algunos casos, cirugía.
Los cambios en el estilo de vida pueden ayudar a reducir los síntomas de la osteoartritis de la rodilla. Estos abarcan una dieta saludable, ejercicio regular y evitar la actividad excesiva.
El tratamiento fisioterapéutico de la artrosis de rodilla se basa en métodos para aliviar el dolor, mejorar la movilidad articular y fortalecer los músculos de la rodilla. Estos métodos incluyen estiramientos, fisioterapia, fortalecimiento muscular, masajes para reducir el dolor y terapia manual para mejorar la movilidad. Además, el tratamiento de fisioterapia también puede incluir procedimientos como la electroterapia, la terapia de calor y el ultrasonido para reducir el dolor y mejorar la movilidad de las articulaciones.
Los medicamentos antiinflamatorios ayudan a reducir el dolor, la inflamación y las molestias asociadas con esta afección. Estos incluyen AINEs (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) y esteroides. La cirugía puede suponer desde una limpieza de la articulación, una extracción de tejido dañado o hasta el reemplazo del cartílago.
Además, se recomienda un programa de ejercicios específico que sea adaptado a las necesidades individuales del paciente. Estos ejercicios deben ser realizados de forma regular para ayudar a mejorar la movilidad articular y prevenir la discapacidad.
En general, el tratamiento para la artrosis de rodilla se enfoca en el alivio de los síntomas y la mejora de la funcionalidad. La prevención es la mejor forma de tratar la esta patología. Esto incluye la práctica de un estilo de vida saludable, el ejercicio regular y el cuidado adecuado de la rodilla.
Palabras clave: Artrosis de rodilla, tratamiento, osteoartritis, fisioterapia y terapia manual
Osteoarthritis of the knee (OA) is a chronic disease that affects the knee joint and surrounding structures. It is highlighted by the progressive deterioration of the cartilage that lines the articular surfaces. This disease can cause pain, stiffness, inflammation and limitation of movement and function.
The treatment for knee osteoarthritis depends on the degree of involvement and the symptoms presented by the patient. The most common treatments for knee osteoarthritis include lifestyle adjustments, physical therapy, anti-inflammatory medications, intra-articular injections, and, in some cases, surgery.
Lifestyle changes can help reduce the symptoms of knee osteoarthritis. These include a healthy diet, regular exercise, and avoiding excessive activity.
Physiotherapy treatment for knee osteoarthritis is based on techniques to reduce pain, improve joint mobility and strengthen the knee muscles. These techniques include stretching exercises, physical therapy, muscle strengthening, pain-relieving massage, and manual therapy to improve mobility. In addition, physical therapy treatment may also include treatments such as electrotherapy, heat therapy, and ultrasound to reduce pain and improve joint mobility.
Anti-inflammatory drugs help relieve the pain, inflammation, and discomfort associated with this pathology. These include NSAIDs (angiotensin-converting enzyme inhibitors) and steroids. Surgery may include cleaning the joint, removing damaged tissue, and replacing cartilage.
In addition, a specific exercise program that is tailored to the individual needs of the patient is recommended. These exercises should be performed on a regular basis to help improve joint mobility and prevent disability.
In general, treatment for knee osteoarthritis focuses on relieving symptoms and improving function. Prevention is the best way to treat this pathology. This includes practicing a healthy lifestyle, regular exercise, and proper knee care.
Keywords: Knee osteoarthritis, treatment, osteoarthritis, physiotherapy and manual therapy
La osteoartritis (OA), también conocida como osteoartritis de la rodilla, enfermedad articular degenerativa, osteoartritis primaria, artritis por desgaste o artritis relacionada con la edad, es reconocida como una de las principales causas de discapacidad en todo el mundo1.
La osteoartrosis afecta al 37% de las personas mayores de 60 años según una encuesta del “Programa nutricional y salud”2 siendo más común en mujeres y donde. Se espera que la incidencia de OA de rodilla crezca en las próximas décadas debido al envejecimiento de la población y la epidemia de obesidad2,3.
La gravedad de los síntomas clínicos puede variar de una persona a otra. Sin embargo, con el tiempo, por lo general se vuelven más intensos, frecuentes y debilitantes1,2.
La OA de rodilla está directamente relacionada con el dolor, la disfunción del cuádriceps y la alteración de la propiocepción. Además, la artrosis de rodilla es la principal responsable del deterioro de la capacidad de ejercicio del cuádriceps en pacientes con artrosis. No obstante, la fisioterapia ha demostrado ser eficaz para reducir el dolor y mejorar la función de los pacientes con artrosis de rodilla3.
La articulación de la rodilla se caracteriza por ser una articulación de tipo troclear4 y está formada por cuatro estructuras óseas: El fémur distal, la tibia proximal, el peroné proximal y la rótula (Figura 1)5.
Figura 1. Estructura ósea de rodilla5.
Se divide además en 3 compartimentos: Femorotibial medial, lateral y femoropatelar5. Cuenta con una gran estabilidad que es proporcionada por las estructuras ligamentosas y meniscos. A pesar de eso, se trata de una articulación con gran incongruencia ósea6.
La articulación femorotibial medial es más estable debido a la cnvexidad femoral medial y la meseta tibial cóncava, gracias al menisco que se ancla a la emseta tibial, proporcionando así una excelente estabilidad a la rodilla. Sin embargo, la articulación femorotibial lateral, cuenta con un menisco más móvil y un platillo tibial covexo7.
Prioritariamente la rodilla realiza seis grados de movimiento:
Flexión - Extensión
Rotación interna - Rotación externa
Desplazamiento anterior - Desplazamiento posterior
Logra su mayor estabilidad en la extesión completo debido a que la capacidad de rotación es nula4.
Es un hueso de forma triangular con una base superior, incluyendo ahí en su parte superios la inserción del tendón del cuadriceps, un ápex rugoso con la inserción del tendón rotuliano, una parte anterior y posterior divididas en dos facetas: Lateral y medial, siendo esta última la más pequeña y estando ambas separadas en dos por una cresta vertical prominente y redondeada6.
La rótula es también el hueso sesamoideo más largo del cuerpo humano y forma parte del aparato extensor donde actúa como punto de apoyo (fulcro). En los bordes de la rótula, tanto lateral como en la parte medial, se insertan los retináculos, es decir, expansiones del vasto externo e interno respecctivamente5.
La zona distal de la rótula y la zona articular del tendón rotuliano está recubierta de una almohadilla grasa denominada grasa de Hoffa6.
El fémur distal forma parte de la articulación de la rodilla: Femorotibial medial, femorotibial lateral y femororrotuliano.
Los cóndilos están separados por la fosa intercondílea, en la que descansan los ligamentos cruzados. Estos cóndilos son asimétricos en tamaño o curvatura, siendo la el cóndilo medial más grande y más simétrico. Frente a ambos cóndilos se encuentra la superficie articular del fémur para la rótula, también llamada tróclea, y donde se aprecia la forma del surco6.
A los lados de estos cóndilos se encuentran los epicódilos lateral y medial, a los que se unen tanto el ligamento colateral lateral en su parte lateral como el ligamento colateral medial en su parte medial. Proximal al epicóndilo medial se encuentra el tubérculo aductor, al que se une el tendón del músculo aductor mayor5.
La tibia proximal es una estructura que forma parte de la articulación de la rodilla: los cóndilos (son dos) y la región intercondílea.
Las superficies articulares poseen forma de platillos circulares donde se encuentras alojados los meniscos. El platillo medial es cóncavo en todos sus ejes, lo cual favorece a una mayor estabilidad. Sin embargo, el platillo lateral es únicamente cóncavo en su eje mediolateral. Debido a esto, la región tibiofemoral medial es más estable y tiene menors movilidad interna5.
La tibia también contiene estructras como la tuberosidad tibial anterior (TTA), donde se une el tendón rotuliano. Lateral a esta estructura se encuentra el tubérculo de Gerdy, en el que se inserta el tracto ilitotibial.
El peroné proximal es otra de las estructura que conforma la articulación de la rodilla: El tibioperoneo. En su cabeza se insertan estructuras fundamentales para una correcta biomecánica y estabilidad posterolatel de la rodilla5,6. Estas estructuras son: Ligamento colateral lateral, tendón del bíceps femoral, ligamento peroneo poplíteo y ligamento arqueado.
Hay que distinguir entre ligamentos intraarticulares y extraarticulares4. Los ligamentos intraarticulares consisten en el ligamento cruzado anterior y el ligamento cruzado posterior. Ambos tienen forma acintada y están cubiertas por una capa sinovial. Por lo tanto, son con considerados como intraarticulares y extrasinoviales5,6.
Los ligamentos colaterales son extraarticulares6. A nivel individual existen otros ligamentos extraarticulares de menor importancia, pero juntos son complejos impensables y muy importantes para la estabilidad de la rodilla.
El LCA se inserta en un lado del fémur, más posterior a la superficie medial del cóndilo lateral. Por otro lado, se inserta en una depresión en la tibia justo en frente de la espina medial. La fijación tibial es un 120% más ancha y resistente que la femoral5.
Es responsable de limitar el movimiento hacia delante de la tibia, aunque desempeña un papel en el control de la rotación de la tibia y en la prevención de la hiperextensión de la rodilla4,5,7.
El ligamento cruzado posterior se inserta en el fémur en el lado lateral del cóndilo femoral medial y techo de la escotadura intercondílea. Desde allí va hacia posterior y lateralmente hasta su inserción en la superficie posterior de la tibia, que se conecta a los cuernos posteriores de los meniscos.
El ligamento cruzado posterior es más corto, más grueso y más fuerte que el ligamento cruzado anterior.
A diferencia del LCA, restringe la traslación posterior de la tibia. También, aunque en menor medida, se encarga de la restricción a la rotación externa de la rodilla4,6.
Otros de los ligamentos que aportar estabilidad a la articulación de la rodilla y son puntos importantes para un buen apoyo a nivel de la articulación de la rodilla son: Ligamento colateral medial (LCM), ligamento colateral lateral (LCL), ligamento anterolateral, ángulo posterolateral o complejo posterolateral (PAPE), ángulo medial posterior o complejo posteromedial (PAPI)5. La Figura 2 muestra los siguientes ligamentos de la rodilla y sus funciones principales.
Figura 2. Tabla ligamentos y principales funciones5.
La rodilla tiene dos meniscos, uno medial y otro lateral. Son estructuras fibrocartilaginosas intraarticulares de forma triangular y orientadas hacia la periferia.
Su función principal es amortiguar y distribuir las cargas, pero también permiten la congruencia articular debido a que ocupan 1/2 y 2/3 de la superficie articular.
Además de dividir el menisco medial y lateral, se divide en tres zonas para un mejor posicionamiento durante el examen y tratamiento. Estas zonas son: Cuerno anterior, cuerpo y cuerno posterior5.
Tiene forma de C semicircular y ocupa poco más de la mitad de la meseta tibial medial. El cuerno posterior es más ancho que el cuerno anterior, y es aquí, en el cuerno posterior, donde encontramos el LCP. Sin embargo, el LCA se une al cuerno anterior del menisco medial.
Además de la función principal de ambos meniscos, el menisco medial también una función estabilizadora en el movimiento de avance de la tibia en caso de deficiencia del LCA6.
Tiene forma de O más cerrada. Como sus únicas uniones periféricas son la cápsula y el tendón del poplíteo, su superficie es más lisa y flexible que la del menisco medial.
En la figura 3 se muestra una imagen resumen de algunas las estructuras anteriormente mencionadas (estructuras óseas y estructuras ligamentosas).
Figura 3. Estructuras óseas y ligamentosas de la rodilla5.
La vascularización, inervación y la musculatura asociada a esta estructura anatómica también juegan un papel fundamental en la articulación de la rodilla.
La articulación de la rodilla está vascularizada por muchas ramas arteriales de distintas arterias siendo la principal y más importante la arteria poplítea4,6.
Es importante tener en cuenta el nervio ciático poplíteo externo, el nervio peroneo común porque cruza el tendón del bíceps y la rama subpatelar del nervio safeno ya que son estructuras que pasan alrededor de la cabeza de la rodilla y es importante para acceder a esta articulación.
Tanto en la articulación de la rodilla como alrededor de ella discurren muchos músculos con diferentes funciones: El sartorio, el cuádriceps, el poplíteo, el bíceps femoral, la pata de ganso….
Sin embargo, cabe señalar que el músculo bíceps femoral tiene dos cabezas: Una cabeza larga y una cabeza corta. La primera, tiene origen en la tuberosidad isquiática, mientras que la segunda, tiene origen en la parte interna a la línea áspera del fémur. Ambas cabezas se utilizan con el LCL en la cabeza del peroné5.
Para una mejor comprensión de los conceptos la Figura 4 muestra una tabla resumen de la musculatura implicada en la articulación de a rodilla y su respectiva inervación.
Figura 4. Tabla resumen musculatura e invercación5.
Una característica derivada de los humanos y nuestros ancestros homínidos es un modo de andar bípedo. Desde el último ancestro común con los chimpancés, la selección natural moldeó la extremidad posterior de los homínidos para adaptarse a las demandas biomecánicas de la bipedestación, lo que influyó en la anatomía de la rodilla humana. Por ejemplo, los cóndilos del fémur distal se expandieron, disipando las fuerzas superiores generadas durante la marcha/carrera bípeda. La meseta proximal y los cóndilos de la tibia se volvieron más simétricos, sus epicóndilos se reforzaron con masa ósea, lo que permitió una distribución más equitativa del peso y una mayor estabilización de la rodilla8.
Los rasgos humanos derivados han sido moldeados por la selección y su orientación al desarrollo temprano9.
La OA de rodilla se clasifica como primaria o secundaria según la causa. La osteoartritis primaria de la rodilla es el resultado de la pérdida del cartílago articular sin causa conocida. Esto generalmente se considera como una degeneración relacionada con la edad y el desgaste. Sin embargo, la artrosis secundaria de rodilla es el resultado de la pérdida de cartílago articular por causas conocidas10,11.
Los factores de riesgo que pueden llevar a sufrir de OA de rodilla pueden ser múltiples, pero principalmente los vamos a dividir en modificables y no modificables2,12-14:
Estos son factores de riesgo que son responsables de cambiar las propiedades del tejido articular y la biomecánica de la articulación, lo que lleva a un deterioro en el estado de la articulación de la rodilla. A pesar de eso, no se saben con certeza los mecanismos directos por los cuales actuarían la mayoría de estos factores de riesgo13,14.
La osteoartritis de rodilla se considera la artritis diagnosticada con más frecuencia y su prevalencia seguirá aumentando con el aumento de la esperanza de vida y el aumento de la obesidad2,3,12.
Los estudios muestran que alrededor del 13% de las mujeres y el 10% de los hombres mayores de 60 años tienen artrosis de rodilla sintomática. En personas mayores de 70 años, la prevalencia alcanza el 40%15,16. Los hombres también tienen menos probabilidades de desarrollar osteoartritis de rodilla que las mujeres2,12.
Un dato a tener en cuenta es el hecho de que no todas las personas que muestran hallazgos radiográficos de OA de rodilla serán sintomáticas, es decir no hay correlación directa entre hallazgos radiográficos y síntomas. Un estudio mostró que solo el 15% de los pacientes con evidencia radiográfica de osteoartritis de rodilla tenían síntomas12-16.
El desarrollo de las características de la rodilla, muchas presentes desde el nacimiento, está ligado a la regulación de los condrocitos que prefiguran las articulaciones8.
La selección natural indudablemente dio forma a la morfología de la rodilla, pero no sin impactos en la salud. Entre los adultos mayores de hoy, es común la osteoartritis de rodilla (OA), una condición en la cual hay deterioro de los tejidos que se originan en las articulaciones y las epífisis. El riesgo de artrosis de rodilla incluye factores no genéticos, como la mecánica articular, obesidad, inflamación y longevidad 8,17,18.
Sin embargo, el riesgo de artrosis de rodilla es 40% hereditario debido a un componente que interactúa con estas condiciones modernas8. El cartílago de la articulación se compone principalmente de colágeno tipo II, proteoglicanos, condrocitos y agua. El cartílago articular sano es responsable de mantener un equilibrio constante entre todos los componentes para que cualquier pérdida de cartílago sea compensada por síntesis. Así es como su cartílago se mantiene saludable12.
Cuando un paciente desarrolla OA, significa que las metaloproteasas de matriz (MMP), o enzimas degradantes, responsables de descomponer la matriz del cartílago, se sobreexpresan, alterando el equilibrio. Esto provoca una pérdida general de colágeno y proteoglicanos. En los primeros estadios de la OA, los condrocitos secretan los TIMP, responsables de controlar la actividad de MMP evitando el exceso de degradación, e intentan aumentar la síntesis de proteoglicanos para igualar la degradación y poder lograr así nuevamente el estado de equilibrio. Sin embargo, este proceso de recuperación no es suficiente. La pérdida del equilibrio conduce a una disminución de los proteoglicanos, un aumento del contenido de agua, un patrón de colágeno desorganizado y una pérdida de la elasticidad del cartílago articular, a pesar del aumento de la síntesis. Estos cambios se manifiestan por agrietamiento, fisuración del cartílago y erosión de la superficie articular12,19.
Los estudios de Asociación del Genoma Completo (GWAS) han revelado que un elevado número de pacientes con OA presentan un 95 % de las variantes de riesgo presentes en secuencias no codificantes, enriquecidos cerca de genes involucrados en el desarrollo de condrocitos y huesos20-23.
Estos hallazgos sugieren un papel clave para los elementos reguladores de los condrocitos de rodilla en la mediación del riesgo de OA8,19,22,23.
El papel de la inflamación aún no se comprende del todo y actualmente se debate si la respuesta inflamatoria conduce a cambios en la artrosis o, por el contrario, si la inflamación es secundaria a la OA13. A diferencia de la artritis inflamatoria, la tumefacción en la OA es una tumefacción crónica y de bajo rango, que afecta predominantemente a los mecanismos inmunitarios congénitos.
La sinovitis es un hallazgo principal de la OA y puede estar presente en las etapas tempranas de la patología, siendo más frecuente su aparición en las etapas más avanzadas. A su vez, esta última está muy relacionada con la gravedad de la patología.
Al evaluar el líquido sinovial de un paciente con osteoartritis de rodilla, este contenía proteínas plasmáticas (proteína C reactiva), prostaglandinas (PGE2), leucotrienos (LKB4), citoquinas (TNF, IL1β, IL6, IL15, IL17, IL18, IL21), factores de crecimiento (TGFβ, FGFs, VEGF, NGF), óxido nítrico y componentes del complemento. Por lo tanto, todos estos componentes pueden inducir MMP y otras enzimas hidrolíticas (incluidas la ciclooxigenasa y la prostaglandina E) que conducen a la degeneración del cartílago secundaria a la destrucción de proteoglicanos y colágeno24.
Por todo ello, este grado de tumefacción prolongado e irregular puede conducir a la destrucción del tejido. De la misma manera, el cuerpo tiene mecanismo moleculares protectores que en condiciones normales ayudan a reestablecer ese equilibrio. Sin embargo, en la osteoartritis de rodilla, están alterados y pueden dañar las articulaciones12,13,24.
Se muestra a continuación una comparativa de cambios en el cartílago bien en el envejecimiento bien en la artrosis de rodilla25.
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Cambios en el cartílago en el envejecimiento |
Cambios en el cartílago en la OA |
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Contenido de agua |
DISMINUIDO |
AUMENTADO |
|
Colágeno |
IGUAL |
DESORGANIZADO |
|
Contenido de proteoglicanos |
DISMINUIDO |
DISMINUIDO |
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Síntesis de proteoglicanos |
IGUAL |
AUMENTADA |
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Tamaño de condrocitos |
AUMENTADO |
IGUAL |
|
Número de condrocitos |
DISMINUIDO |
IGUAL |
|
Módulo de elasticidad |
AUMENTADO |
DISMINUIDO |
Tabla 1. Comparativa de cambios en el cartílago (Fuente: Elaboración propia).
Aunque la artrosis de rodilla está estrechamente relacionada con el envejecimiento, es importante tener en cuenta que la artrosis no es solo el resultado del envejecimiento, sino una enfermedad en sí misma. Esto está respaldado por las diferencias observadas en la Tabla 1. Además, las enzimas responsables de la degeneración del cartílago (MMP) se sobreexpresan en la artrosis de rodilla, mientras que se encuentran en niveles normales en el cartílago senil normal12.
La queja más común de los pacientes es el dolor de rodilla. Es por eso que, es imprescindible recoger toda la información necesaria y pertinente de su sintomatología mediante una anamnesis exhaustiva con el objetivo de lograr un diagnóstico preciso y certero.
Se debe prestar especial atención a la historia clínica, ya que el dolor de rodilla puede originarse en la columna lumbar o en las articulaciones de la cadera2,12. Asimismo, es necesaria una historia médica y quirúrgica detallada para identificar los factores de riesgo asociados con la artrosis secundaria de rodilla12.
El historial de la enfermedad actual debe incluir:
El dolor de la artrosis de rodilla es difícil de estudiar longitudinalmente porque fluctúa y cambia de naturaleza. El dolor episódico es predecible en las primeras etapas, pero se vuelve menos predecible y más angustioso en las últimas etapas2.
Los síntomas comienzan gradualmente, generalmente en hombres de 40 años o más y en mujeres en la menopausia.
De manera general, el dolor se localiza en la zona anterior o anteromedial tras mantenerse de pie de manera prolongada o tras una caminata. Es de tipo mecánico lo que significa que mejora con el descanso y se irradia hacia la pierna. Por otra parte, el paciente refiere el dolor como insidioso, variable e intermitente con días de mayor y menor intensidad. Además, si el dolor aparece al reposo y en horas de la noche, tendríamos que sospechar de un proceso degenerativo avanzado2,26,27, ya que se asocia a la pérdida progresiva de calidad de vida y está relacionado con la fatiga28,29,30.
Por otro lado, la presencia de osteofitos en la misma localización de los síntomas es un factor de buen pronóstico31,32.
Debido a que el dolor es el principal síntoma de la OA de la rodilla, pasaremos cualquiera de las siguientes escalas para lograr así acercarnos lo máximo posible a su sintomatología, siempre teniendo en cuenta las necesidades de cada paciente33,34:
Los signos de osteoartritis de rodilla incluyen crujidos, remodelación ósea, disminución de la capacidad para flexionar la rodilla, contractura de los flexores y dolor acompañado de sensibilidad. También podemos observar eritema, calor e hinchazón de manera muy leve ya que si esta inflamación estuviera más marcada estaríamos ante otro procesa patológico como la artritis aguda crónica2.
Toda esta clínica es debido a que una rodilla artrósica presenta las siguientes características: Músculo atrofiado, remodelación ósea y esclerosis, rotura del cartílago, disfunción del ligamento, hipertrofia de la sinovial, osteofitos y daño meniscal. Por el contrario, en una rodilla sana estas estructuras se encuentran en un equilibrio sin causar sintomatología de OA de la rodilla. (Figura 5)2.
Cuando hablamos de OA de la rodilla hay que tener en cuenta que pueden estar tanto una rodilla como ambas afectada teniendo o no artrosis generalizada en otras articulaciones.
