https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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¿Es la irradiación parcial acelerada de la mama (APBI) una opción de tratamiento en el cáncer de mama? Se ha comprobado, que el 85% de las recidivas locales aparecen alrededor del lecho de la tumorectomía, por tanto, es posible, que no sea necesaria la irradiación de toda la mama. Además, reduce el número de sesiones que tiene que venir el paciente al hospital, mejorando con ello su calidad de vida. La ASTRO y el Grupo GEC-ESTRO, en base a la evidencia científica disponible que presentamos en este documento, han considerado que, en una población bien seleccionada de pacientes, se puede proponer la APBI adyuvante.
Palabras clave: Irradiación parcial, cáncer mama, radioterapia, braquiterapia, recomendaciones.
Is accelerated partial breast irradiation (APBI) a treatment option in breast cancer? It has been found that 85% of local recurrences occur around the tumorectomy bed, so it is possible that irradiation of the entire breast is not necessary. In addition, it reduces the number of sessions the patient has to come to the hospital, thereby improving their quality of life. The ASTRO and the GEC-ESTRO Group, based on the available scientific evidence presented in this document, have considered that adjuvant ABS may be proposed in a well-selected patient population.
Keywords: Partial irradiation, breast cancer, radiation therapy, brachytherapy, recommendations.
A nivel mundial, el cáncer de mama es el cáncer más frecuente en las mujeres, y el segundo más frecuente en ambos sexos, con una estimación de 2.08 millones de casos nuevos por año. Cincuenta mil casos en mujeres y 400 en hombres se registran cada año solo en el Reino Unido. Hay 626.679 muertes al año por cáncer de mama en todo el mundo, lo que la convierte en la causa más común de muerte por cáncer en mujeres tanto en los países desarrollados como los que están en vías de desarrollo. En España el número de casos nuevos fue de 32.825 en ambos sexos en 2018, siendo el número de fallecidos por cáncer de mama en España de 6421. (Imágenes 1-6) 1,2.
Aunque menos frecuente, el cáncer de mama también afecta a los hombres. Se estima que cerca de un 1% de todos los cánceres de mama son diagnosticados en hombres y, a pesar de la ausencia de grandes series de pacientes, el tratamiento y evolución de los mismos son similares a los cánceres diagnosticados en mujeres.
Imagen 1: Número estimado de casos nuevos en 2018, en todo el mundo, todos los cánceres, en mujeres, todas las edades. Cáncer de mama en rosa 2.
Imagen 2: Número estimado de casos nuevos en 2018, en España, todos los cánceres, en mujeres, todas las edades. Cáncer de mama en rosa 2.
Imagen 3: Globocan 2019. Incidencia estandarizada por edad en el mundo en 2018 de cáncer de mama en mujeres y todas las edades 2.
Imagen 4: Número estimado de fallecimientos en 2018, en todo el mundo, todos los cánceres, en mujeres, todas las edades. Cáncer de mama en rosa 2.
Imagen 5: Globocan 2019. Mortalidad estandarizada por edad en el mundo en 2018 de cáncer de mama. En mujeres y todas las edades 2.
La mayoría de cánceres de mama se diagnostican en mujeres después de la menopausia, estando limitada su afectación en ese momento a la mama y/o las áreas ganglionares locorregionales en más del 90% de los casos. Menos de un 5% de cánceres de mama debutan con afectación metastásica de inicio.
Aunque la OMS reconoce la existencia de más de 100 variantes de cáncer de mama, de manera global pueden agruparse en carcinomas in situ, que representan el 20-25% del total de nuevos diagnósticos, y carcinomas infiltrantes, que representan el 80% restante, correspondiendo la mayoría de ellos a carcinomas ductales infiltrantes.
Se conocen múltiples factores involucrados, en mayor o menor medida, en el desarrollo de un cáncer de mama. La mayoría de factores de riesgo para el cáncer de mama sobre los que podemos actuar provienen de una exposición mantenida a concentraciones altas de estrógenos. Otros factores de riesgo son la menarquia precoz o la menopausia tardía, la terapia hormonal sustitutiva en la menopausia o con la obesidad. Evitar el sobrepeso y la obesidad manteniendo una dieta equilibrada y saludable, restringiendo el consumo excesivo de grasas o alcohol y hacer ejercicio de manera regular, sobre todo después de la menopausia, o evitar en los posible la administración de tratamientos hormonales son actitudes que podrían contribuir a disminuir el riesgo de desarrollar un cáncer de mama 3.
Por otro lado, el cáncer de mama es poco frecuente en las mujeres jóvenes. En general, menos del 7 % de todos los casos de cáncer de mama ocurren en mujeres menores de 40, y aunque puede ocurrir en cualquier mujer, una serie de factores de riesgo específicos deben considerarse en mujeres jóvenes como son la presencia de antecedentes personales de cáncer de mama o algunas enfermedades de la mama no cancerosos, antecedentes familiares de cáncer de mama, especialmente de primera generación (madre, hija o hermana), historia previa de radioterapia en el área torácica así como ser portadora de mutaciones genéticas específicas (BRCA1 o BRCA2) 4,5.
Debido al extenso uso de la mamografía como medio de cribado poblacional masivo, la mayoría de los cánceres de mama en España se diagnostican antes de que aparezcan signos y síntomas evidentes del mismo. Sin embargo, no todos los cánceres de mama se encuentran a través de la mamografía.
El primer signo de sospecha ante el cáncer de mama debe venir siempre de la exploración física y de la detección de cambios y lesiones de nueva aparición que puedan orientar al diagnóstico. Sin embargo, las señales que nos puedan hacer pensar en cáncer de mama no son los mismos para todas las mujeres. Los signos más comunes que deben alertar ante la presencia de un cáncer son:
En la mayoría de los casos, estos cambios no son debidos a la presencia de un cáncer, pero hemos de estar alertar y descartarlo.
La exploración física, tanto por parte del médico como de la paciente (autoexploración), aunque depende del entrenamiento, tiene una sensibilidad del 40-69% y una especificidad del 88-99%. Destacar que esta baja sensibilidad hace que la autoexploración haya demostrado un abundante número de falsos positivos que conllevan estudios diagnósticos complementarios innecesarios, así como estrés en las pacientes.
Existen diferentes clasificaciones del cáncer de mama dependiendo de los criterios empleados para ello: clasificación clínica, basada en los criterios TNM, clasificación anatomopatológica, basada en el tipo de célula y su disposición arquitectural, y clasificación molecular, basada en las características propias e inherentes a cada tumor.
Respecto a la clasificación clínica basada en los criterios TNM en 2017 se publicó la 8ª edición de la AJCC 6 (Imagen 7).
Los cambios principales en relación a la clasificación T (Imagen 6 y tabla 1) fueron:
Por lo tanto, ya no queda incluido en la categoría Tis. Aunque hay autores que recomienda un tratamiento similar al del carcinoma ductal in situ, no se encuentra suficiente evidencia científica para establecer unas recomendaciones claras de tratamiento y clasificarlo como pTis.
Tabla 1: Clasificación T de 8ª edición AJCC cáncer de mama 6.
Imagen 6: Clasificación T de 8ª edición AJCC en cáncer de mama 6.
Los cambios principales en relación a la clasificación N (Imagen 7 y tabla 2) fueron:
Por otro lado, (sn) se aplica al resultado del ganglio centinela (sentinel node). Se aplica también cuando la pN no está basada en una disección axilar (< 6 ganglios).
