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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS LESIONES TENDINOSAS, NPunto Volumen II. Número 10. Enero 2019


DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS LESIONES TENDINOSAS


ELENA DE LA PUENTE CASTILLO

Diplomada en Fisioterapia
Madrid

 

El dolor tendinoso, conocido como tendinopatía, es muy común en individuos físicamente activos, ya sea a nivel competitivo como recreacional. Sin embargo, se ha demostrado que individuos físicamente inactivos también lo sufren. Por lo tanto, se puede afirmar que la actividad física no se puede asociar directamente a la histopatología, y que el ejercicio físico puede ser más importante en la provocación de los síntomas que en ser el causante de la lesión1. La sobreutilización induce esta condición, pero la etiología y la patogenia no están científicamente clarificadas.


TENDINITIS O TENDINOSIS. EL PORQUÉ DEL CAMBIO SEMÁNTICO.


Durante mucho tiempo las lesiones tendinosas por sobrecarga se englobaban dentro del término tendinitis, recordando que el sufijo –itis significa inflamación. Los hallazgos histopatológicos han demostrado que en las lesiones tendinosas no hay células inflamatorias en el tendón sino en las estructuras adyacentes2.
El sangrado y posterior inflamación juegan un papel integral en la respuesta aguda a muchas lesiones en tejidos blandos, pero no en lesiones crónicas del tendón. El uso excesivo o las lesiones crónicas del tendón ocurren clásicamente en tejidos con un suministro sanguíneo deficiente y presentan separación del colágeno en lugar de las típicas respuestas celulares y proteínicas relacionadas con la cascada inflamatoria clásica3.
Esta razón nos lleva al cambio semántico de tendinitis a tendinopatía o tendinosis.

MORFOLOGÍA, CLASIFICACIÓN Y CARACTERÍSTICAS DEL TENDÓN


Los tendones son las estructuras fibrosas que unen los músculos con los huesos4. Son las encargadas de transmitir la fuerza desarrollada por el músculo. Sin embargo, las fibras tendinosas no tienen siempre una dirección paralela a la del tendón y a la de la fuerza actuante. Desde este punto de vista, los tendones pueden dividirse en cortos, planos, largos y cilíndricos.
Las fibras tendinosas de los tendones cortos y de los tendones planos son paralelas entre sí y siguen la dirección general del tendón. Los fascículos tendinosos de los tendones largos y cilíndricos pertenecen a los músculos fuertes, y describen un trayecto helicoidal más o menos pronunciado. Este dispositivo helicoidal da al tendón una cierta elasticidad, gracias a la cual los efectos de la fuerza se transmiten sin choques y x consiguiente sin pérdida ni daño.
La disposición helicoidal se halla ausente en los músculos fuertes de tendón largo cuando el tendón se refleja en el curso de su trayecto. El punto de reflexión de un tendón no es jamás de una fijeza absoluta. Cede ante el esfuerzo y, gracias a su desplazamiento, amortigua la brusquedad del choque. Este dispositivo tiene el mismo efecto que el dispositivo helicoidal, que por lo tanto deja de ser útil.
Como ha demostrado H. Rouvière5, las fibras carnosas de los músculos largos y fuertes presentan a veces una dirección helicoidal, en particular cuando los tendones de dichos músculos son cortos (p. ej. el tríceps braquial). En ocasiones es el mismo músculo el que se enrolla en hélice alrededor de otro músculo; es el caso del músculo semimembranoso.
Las características principales de los tendones son6:

  • Los tendones son los encargados de transmitir y absorber la fuerza.
  • Su inserción es directa al hueso, esto se denomina entesos.
  • Tienen una gran resistencia lo que dificulta su arrancamiento óseo.
  • Sus fibras son sobretodo colágenos, aunque también podemos encontrar fibras elásticas. Sus fibras se juntan al hueso y se continúan con las fibras de Sharpey.
  • Tienen una vascularización precaria (p. ej. en el tendón de Aquiles y en los rotadores de hombro).

El tendón está formado por7:

  • Células denominadas tenocitos.
  • Matriz Extracelular constituida por tres grandes grupos de biomoléculas:
  • Proteínas estructurales: Colágeno: 60%, siendo el principal el Colágeno tipo I (95%.) y el 5% restante por Colágeno tipos III, IV, V, VI, XII.
  • Proteínas funcionales: Proteoglicanos: 0,5%, siendo la Decorina el más importante, Biglicano, Lumicano y Fibromodulina y Prostaglandinas: 5%
  • Glicosaminoglicanos.
  • Metalo-proteinasas son enzimas encargadas de la degradación de la matriz extracelular.

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES TENDINOSAS


Clancy8 clasifica las lesiones tendinosas en 4 grupos y en cada una de ellos, en recientes y antiguas.

  • En el grupo 1, las recientes se denominan paratenonitis mientras que cuando son antiguas las denomina tenosinovitis, tenovaginitis o peritendinitis. En este grupo los hallazgos histológicos son células inflamatorias en el paratendón o peritendinosas del tejido areolar y se expresa con signos inflamatorios locales, edema, calor, crepitación, dolor, sensibilidad sobre el paratendón y disfunción, en resumen no es más que inflamación del paratendón con sinovitis o sin ella.
  • En el grupo 2, las recientes se denominan paratenonitis con tendinosis y en las antiguas, tendinitis. Desde el punto de vista histológico se observa pérdida del colágeno, desorientaciones de las fibras, vascularidad, no hay inflamación intratendinosa y clínicamente existe inflamación, edema, dolor, crepitación y sensibilidad local sobre el tendón; en este caso se añaden nódulos tendinosos palpables. Este grupo se define como inflamación del paratendón asociada a una degeneración intratendinosa.
  • Las lesiones recientes del grupo 3 se denominan tendinosis y las antiguas, tendinitis. Histológicamente se halla degeneración intratendinosa del colágeno, desorientación de sus fibras, hipercelularidad, hipervascularización, ocasionalmente hay necrosis o calcificación y clínicamente se observan varios nódulos palpables que pueden ser asintomáticos o a veces aparecer ligero dolor y las vainas tendinosas ausentes. Este grupo se define como degeneración intratendinosa a causa de atrofias, alteración de la homeostasia, microtraumas y compromiso vascular.
  • En el grupo 4, cuando es reciente se conoce como tendinitis, mientras que en la antigua se denomina distensión o ruptura. La histología es muy variada, desde el punto vista inflamatorio puede haber hemorragia aguda, ruptura, degeneración y calcificaciones; cuando el estado es crónico existe una microlesión intersticial, necrosis central del tendón y su ruptura parcial o total. Los síntomas y signos clínicos pueden ser inflamación con disrupción vascular, hematoma, atrofia y necrosis celular. Se divide en 3 subgrupos:
    • Agudo cuando el tiempo es menor de 2 semanas.
    • Subagudo cuando se encuentra entre 4 y 6 semanas.
    • Crónico cuando es mayor de 6 semanas.
  • Resumiendo puede decirse que el estadio del grupo 4, es la degeneración sintomática del tendón con disrupción vascular, inflamación, ruptura y respuesta de reparación.

PREVENCIÓN DE LAS LESIONES TENDINOSAS
Según el Diccionario Terminológico de las Ciencias Médicas, entendemos  por profilaxis el conjunto de medios que sirven para preservar de enfermedades al individuo o a la sociedad.
Podemos entender así por prevención lesional el conjunto de medidas que sirven para preservar al individuo.
Existen dos tipos de prevención:

  • Prevención primaria: para que no ocurra una lesión.
  • Prevención secundaria: medidas tendentes para que no vuelva a repetirse una lesión que ya ha sucedido.

Aunque una lesión puede parecer originada por una única circunstancia, lo más probable es que suceda como consecuencia de una compleja interacción de factores de riesgo internos y externos (figura 1)9.

 

 

Figura 1. Interacción de factores de riesgo internos y externos que en un evento concreto conducen a la lesión.

 

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO EN LAS LESIONES TENDINOSAS


Se han descritos diversas causas y factores de riesgo involucrados en las tendinopatías10:

  • Predisposición genética: algunos factores genéticos pueden estar implicados en la aparición de tendinopatías, desde pertenecer al grupo sanguíneo 0, hasta la presencia de diversos variantes de genes como en gen variante de la tenascinaC (TNC) y el gen variante del colágeno Valfa1 (COL5A1).
  • Disminución de la vascularización tendinosa.
  • Daño térmico: la hipertermia producida por la deformación cíclica repetitiva del tendón puede dañar el tenocito y mermar su capacidad reparadora.
  • Sobrecarga secundaria a fuerzas submáximas repetitivas con debilidad muscular.
  • Factores biomecánicos: variaciones de la estructura anatómica como mala alineación de miembros inferiores, varo/valgo, recurvatum, eversión del tobillo, variaciones en la longitud tendinosa, modificación de la relación grosor/potencia muscular o alteraciones del brazo de palanca con cambios en el momento de fuerza que hace que aumente la carga en un punto determinado del tendón.

Otros factores pueden afectar a la biomecánica del tendón disminuyebdo su resistencia: envejecimiento, embarazo, diabetes… disminuyen su resistencia por alteración de microcirculacion, esteroides…
Los factores de riesgo podemos clasificarlos en factores extrínsecos y factores intrínsecos11:

  • Factores extrínsecos: Generalmente producidos en el deporte. Destacamos como causa principal una indebida planificación de los entrenamientos o una atención incorrecta a los criterios de progresión. Así, el aumento excesivo de los tiempos de trabajo, los entrenamientos en superficies muy duras, los cambios sistemáticos de superficie, la disminución de los periodos de descanso, etc., son causa muchas veces de la aparición de lesiones tendinosas.

Un tendón se vuelve patológico cuando no es capaz de soportar una secuencia de cargas a las que se ve sometido. Entrenar para que se adapte a este ritmo de trabajo o saber disminuir las solicitaciones sobre el tendón son consideraciones a tener en cuenta para evitar las lesiones tendinosas.

La figura 2 resume los factores extrínsecos que propician el daño tendinoso.


Figura 2. Resumen de factores extrínsecos

 

  • Factores intrínsecos: La isquemia es una de las principales causas de las tendinopatías. Esta situación se produce cuando el tendón es sometido a carga máxima o esta comprimido por una prominencia ósea.

También el desequilibrio de importantes grupos musculares agonistas y antagonistas o el tipo de trabajo o entrenamiento son factores que también predisponen, en algunos casos, a sufrir lesiones tendinosas.

Finalmente, el sexo también se considera un factor predisponente: el femenino es el más proclive a sufrir tendinopatías. Esto puede venir dado por la menor capacidad de la mujer y de su sistema músculo-tendinoso  para absorber impactos repetidos, unidos a desajustes hormonales y carencias nutricionales. Por otro lado, el sobrepeso es también un riesgo intrínseco de sufrir tendinopatías.

En la figura 3, podemos ver un resumen de los factores intrínsecos asociados a las tendinopatías por sobreuso.

 

Figura 3. Resumen de factores intrínsecos

En resumen, la identificación y posterior eliminación de los factores favorecedores de la producción de la lesión es el tratamiento fundamental de las tendinopatías, lo cual es esencial si queremos evitar una nueva lesión en el tendón.

DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES TENDINOSAS
Un diagnóstico certero y precoz juega un papel importante en el proceso de recuperación de las lesiones tendinosas. Para ello disponemos de los siguientes recursos:


ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA12
En esta fase se realiza un interrogatorio al paciente donde se toma conocimiento de la historia clínica del paciente:

  • Antigüedad de la lesión y mecanismo de producción.
  • Ubicación del dolor y en qué momento se agrava.
  • Si ya ha realizado tratamientos anteriores.
  • Edad del paciente.
  • Profesión, ya que es uno de los principales mecanismos de lesión. En su mayoría los microtraumatismos de repetición son el motivo que producen las lesiones tendinosas en el trabajo. Ciertos oficios tienen afecciones típicas.
  • En el caso que el paciente realice deporte le preguntaremos: qué deporte practica, ritmo, intensidad, periodicidad.

La figura 4 muestra un esquema de la anamnesis que debemos realizar mediante un interrogatorio al paciente13.
Figura 4. Antecedentes generales y locales de las lesiones tendinosas

 

La exploración física se realiza principalmente mediante la palpación. Debemos discriminar si hay dolor o no, si existe un aumento de tono o tumefacción y las características de esta o si con la palpación se producen espasmos musculares. Podemos encontrar áreas de “crepitación” o superficies especialmente sensibles a la palpación, típicas en lesiones tendinosas14.
Las pruebas de amplitud de movimiento y de funcionalidad activa y resistida nos mostrarán información tanto de la gravedad de la lesión, como la localización de la misma. Utilizaremos maniobras específicas de cada región para constatar la lesión12.

PRUEBAS DE IMAGEN.


RADIOLOGÍA SIMPLE
Se suele utilizar como primer paso al ser una técnica de relativo bajo coste en los centros hospitalarios pero se puede decir que las radiografías son de poca ayuda puesto que los tendones no se ven con rayos X. La radiología simple sí sirve para excluir otro tipo de lesiones o enfermedades óseas (tumores, miositis osificantes, complicaciones de lesiones musculares, etc.).15
TAC
La tomografía axial computerizada o escáner es un método de diagnóstico por imágenes que utiliza rayos X para crear imágenes transversales del cuerpo. Una computadora crea imágenes separadas de la zona del cuerpo, llamadas cortes. Estas imágenes se pueden almacenar, observar en un monitor o imprimirse en una película. Se pueden crear modelos tridimensionales de la zona del cuerpo juntando los cortes. Una tomografía computarizada (TAC) crea imágenes detalladas del cuerpo, que incluyen el cerebro, el tórax, la columna y el abdomen. El examen se puede utilizar para16:

  • Diagnosticar una infección.
  • Guiar a un cirujano hasta la zona correcta durante una biopsia.
  • Identificar masas y tumores, incluso el cáncer.
  • Estudiar los vasos sanguíneos.

Por esto mismo, el TAC no es la técnica indicada para el diagnóstico de lesiones tendinosas. Sí podemos descartar complicaciones de lesiones musculares o fracturas por estrés y realizar un diagnóstico diferencial pero no un diagnóstico como lesión tendinosa13.

ECOGRAFÍA.
La ecografía o ultrasonido músculo-esquelético se encuentra actualmente introducida en la práctica; en este lapso de tiempo ha pasado de ser una técnica sofisticada, costosa y sólo accesible a unos pocos iniciados a convertirse en una exploración básica, ampliamente difundida y realizada con equipos de precio contenido16.
La ecografía es el método ideal para la exploración del sistema músculo-esquelético en general, en tanto brinda la posibilidad de evaluarlo en reposo o en movimiento, observando los cambios en tiempo real. Además, permite la comparación del sitio exacto del dolor con su lado contralateral, adquiriendo imágenes en panorámica.
Los actuales transductores de alta frecuencia (12-18 MHz) tienen excelente resolución para analizar las estructuras superficiales (músculos, tendones, ligamentos y bursas) y sus patologías17.
 

Ventajas y desventajas de la ecografía18.
A pesar de que la resonancia magnética permite una excelente evaluación de los tejidos blandos, incluso en segmentos intraarticulares donde sería el examen de elección debido al acceso limitado para el ultrasonido, éste último tiene ventajas y desventajas.
Como ventajas destacamos:

  • Bajo coste.
  • No invasivo e inocuo.
  • Sin contraindicaciones (embarazo, marcapasos, implantes metálicos, claustrofobia, etc.).
  • Permite comparación con el lado contralateral.
  • Es un estudio dinámico, con observación en tiempo real de las estructuras durante el movimiento.
  • Permite interactuar con el paciente, correlacionando a alteración visible con su molestia o lugar del dolor.
  • Es de fácil transporte y accesible (apoyo intraoperatorio, evaluación inmediata de deportistas)

Hay que considerar también que la ecografía tiene algunas desventajas y limitaciones, propias y respecto a otras técnicas, particularmente de la resonancia magnética:

  • Es operador dependiente.
  • La curva de aprendizaje es lenta. El operador debe conocer ampliamente la anatomía y patología de los distintos segmentos.
  • Depende del equipamiento disponible (cuanto más moderno sea el equipo, de mejor calidad serán las imágenes).
  • Permite un campo visual relativamente pequeño.
  • Es limitado para visualizar estructuras más profundas (pacientes con contextura física, no atraviesa las estructuras óseas).
  • No permite la evaluación de estructuras intraarticulares.

Ecografías de distintas lesiones tendinosas19.

  • Ecografía del tendón normal: el tendón normal en las ecografías muestra una disposición interna de ecos lineales refringentes paralelos separados por unas áreas hipoecogénicas, como una estructura o patrón fibrilar. Los ecos refringentes dependen de los septos y están separados por haces de colágeno.
  • Ecografía de una tendinosis: en la exploración ecográfica se observa a menudo que hay irregularidades del margen del tendón con áreas internas de alteración de la ecoestructura fibrilar, focal y definido o difuso y mal definido. Fundamentalmente son áreas intratendinosas de apariencia hipoecogénica que da un aspecto heterogéneo al tendón.
  • Ecografía de la rotura de tendón: se aprecia una rotura intrasustancia, aparece como un defecto de la estructura fibrilar parcial o focal, mientras que en la rotura total puede identificarse la disrupción completa, los bordes del tendón que pueden estar o no retraídos y el hematoma.
  • Ecografía de la tenosinovitis: con la ecografía podemos diferenciar si la afectación es del tendón o de la vaina o de ambos. Podemos por tanto concretar si está solo afectada la vaina por un proceso inflamatorio y además realizar estudio en modo Doppler-color para concretar si existe hiperemia.

 

RESONANCIA MAGNÉTICA
La capacidad de la resonancia magnética para resaltar los contrastes en los tejidos blandos hace que resulte muy útil para descifrar problemas en articulaciones, cartílagos, ligamentos y tendones. También se puede utilizar para identificar infecciones y afecciones inflamatorias, o para descartar problemas como tumores20.
La resonancia magnética es hoy menos utilizada que la ecografía para el diagnóstico de lesiones tendinosas, a pesar de que nos proporciona imágenes con información considerable. Asimismo, aporta datos sobre el estado de otras estructuras articulares y es vital en el diagnóstico diferencial; por lo que actualmente la resonancia magnética es una prueba de elección para la valoración de las tendinopatías11.
Ventajas y desventajas de la resonancia magnética nuclear13.

  • Las ventajas de la resonancia magnética son las siguientes:
  • Inocuidad (radiaciones no ionizantes)
  • Multiplanar.
  • Cortes muy finos.
  • Como desventajas destacamos:
  • Contraindicaciones (marcapasos, clips).
  • Claustrofobia.
  • Tiempo prolongado para realizar la prueba.
  • Artefactos con objetos metálicos.
  • El calcio pasa desapercibido (no se aprecia el hueso).
  • Necesita gran infraestructura.
  • Alto coste.

En algunas patologías específicas, expuestas en la figura 5, la resonancia magnética es el método diagnóstico más preciso13.
Figura 5. Utilidad de la resonancia magnética en patologías tendinosas específicas.

 


Como conclusión en cuanto a los métodos de diagnóstico mediante la imagen, la ecografía es una técnica muy eficiente y en permanente avance. Existen infinidad de razones para su empleo como técnica de elección, que implican claras ventajas con respecto a la RM, la fundamental es que a todos los pacientes sin excepción se les puede realizar una ecografía, pues no existen contraindicaciones.
En el estudio de los músculos y tendones, sobre todo si no son profundos, aporta mejor resolución que la RM y permite explorar regiones más extensas, de forma dinámica, con una precisión diagnóstica similar. Por otro lado, es más barata, accesible y asequible, dinámica e interactiva y sirve de guía de procedimientos invasivos.
Su limitación más importante es ser dependiente del operador, por lo que para conseguir el rendimiento apropiado, necesitaremos profesionales expertos. Es importante que durante la residencia se haga un esfuerzo para motivar y formar adecuadamente a nuestros residentes en este campo, aportándoles la capacitación suficiente para realizar ecografías de calidad21.

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES TENDINOSAS


TRATAMIENTOS MÉDICOS, FARMACOLÓGICOS Y BIOLÓGICOS.


Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos tienen propiedades antiinflamatorias, pero también analgésicas y antipiréticas22.
Sin embargo, el tratamiento en tendinopatías es controvertido. Inhiben la actividad de la ciclooxigenasa, provocando una reducción de la síntesis de prostaglandinas proinflamatorias. Adicionalmente se postula que tienen un efecto analgésico independiente de la acción antiinflamatoria.
En caso de tendinopatías, tanto agudas como crónicas, el efecto analgésico enmascara el dolor, permitiendo a los pacientes obviar los síntomas iniciales dificultando la recuperación23.
 

Corticoides
Su uso en el tratamiento de las lesiones deportivas en general, se debe fundamentalmente, a que ejercen una acción antiinflamatoria muy potente. Inhiben todas las fases de la inflamación, precoces y tardías (proliferación fibroblástica, cicatrización y proliferación celular) sin actuar sobre las causas que las produjo24.
Las infiltraciones locales tan sólo se recomiendan cuando ha fracasado el tratamiento conservador (reposo, ejercicios, rehabilitación, AINES por vía oral). No deben repetiré más de tres dosis y sólo si se ha demostrado su eficacia y con varias semanas de separación25.
En cuanto a las tendinopatías, puesto que no van asociadas a la presencia de células antiinflamatorias, este ha sido uno de los motivos de que los corticoides hayan caído en desuso en este tipo de patología26.
Otro de los motivos por los que se cuestiona el tratamiento de las tendinopatías con corticoides, es porque existen datos que indican que provocan alteraciones tisulares a nivel celular y en la matriz extracelular que no son beneficiosos.
Como efecto secundario principal, las infiltraciones en tendones, fascias y ligamentos aumentan la fragilidad e incrementan el riesgo de rotura. Parece que las infiltraciones peritendinosas también pueden afectar a las propiedades mecánicas del tendón de forma similar a las intratendinosas27.


Figura 6. Tipos de corticoides según la duración y la potencia de sus efectos28

 

Proloterapia.
La proloterapia, terapia de proliferación o terapia inyectable (RIT), consiste en la infiltración de sustancias que estimulan la regeneración y reparación de los tejidos. El tratamiento se basa en infiltrar soluciones químicas irritantes con anestésicos locales alrededor de las estructuras lesionadas con el propósito de que el tejido incremente la resistencia y secundariamente se reduce el dolor y la discapacidad29.
En proloterapia se utiliza tres tipos de sustancias: las irritantes, los quimiotácticos y los osmóticos. Aunque el mecanismo de acción no está claro, los irritantes (fenol, guayacol y ácido tánico) producen un daño celular directo, los quimiotácticos (morruato de sodio) generan una respuesta inflamatoria, liberando citoquinas y factores de crecimiento que inducen a la curación, mejorando la función articular y la recuperación de los tejidos30. La dextrosa hipertónica es la que más se utiliza entre otros motivos porque no es tóxica.
Según algunas investigaciones, puede ser una alternativa de tratamiento en patologías crónicas del aparato locomotor como el dolor de espalda, esguinces, tendinopatías, inestabilidad articular, laxitud ligamentosa, fibromialgia, fascitis plantar, ciática, Osgood-Schlatter y osteoartritis entre otras31, aunque son necesarias más investigaciones para recomendar abiertamente esta terapia32.
Polidocanol.
El mecanismo de acción del Polidocanol es esclerosante vascular33.
La inyección de agentes esclerosante como el Polidocanol bajo visión ecográfica se utiliza en tendinopatías crónicas patelar y aquílea, cuando se demuestra neovasculatura. Los pacientes refieren alivio del dolor y esta alternativa puede evitar la cirugía34.

 

Trinitrato de Glicerol (GTN).
El trinitrato de glicerol produce un aumento de vascularización por vasodilatación y ha demostrado su eficacia en el tratamiento de algunas tendinopatías, reduciendo  dolor en actividades de la vida diaria. Para demostrar su efecto se comparó con un grupo control (placebo) y ambos obtuvieron idénticas mejoras, evidenciando una falta de eficacia del GTN en la recuperación de esta patología35.

Factores de crecimiento autólogos (plasma rico en plaquetas).
Los derivados plaquetarios o PRP son preparaciones que contienen una concentración plaquetaria de, por lo menos, un millón de plaquetas por microlitro y, por los menos, de 3 a 5 veces más de factores de crecimiento y citocinas que la sangre. También contienen factores bioactivos, como serotonina, dopamina, histamina, calcio y adenosina, que cumplen un papel importante en las tres fases de cicatrización y, además, moléculas de tipo adhesivo, como fibrina y otras36. Los PRP se obtienen después de centrifugar aproximadamente 10 ml de la sangre del paciente; de esta manera aparecen tres capas diferentes en color y contenido. La capa roja, la más densa, localizada en la parte más baja del tubo de ensayo, está formada fundamentalmente por eritrocitos; la capa blanca o intermedia, por leucocitos y citocinas, y la capa más alta o capa amarilla contiene factores de crecimiento, plasma y plaquetas. Con frecuencia se utiliza esta última capa37.
En tejidos viejos, con poca capacidad de regeneración y de cicatrización, parece que los derivados plaquetarios tienen utilidad por la posibilidad potencial que tienen de mejorar la angiogénesis, la diferenciación celular, la replicación y la formación de matriz extracelular38.
La bibliografía al respecto es controvertida; estudios como los de Kesikburun39, con niveles I de evidencia, sugieren que la aplicación de PRP en el espacio subacromial no surge ningún efecto en la calidad de vida, el dolor, la discapacidad y los rangos de movilidad después de 1 año de su aplicación, cuando se los compara con los placebos que se manejaron con fisioterapia. Sin embargo, una revisión sistemática de la bibliografía con un total de 886 pacientes mostró que a medio plazo el dolor mejoraba en aquellos pacientes con tendinopatías (no únicamente del manguito de los rotadores). Algo similar fue reportado por Wesner, quien concluye que la inyección intratendinosa del supraespinoso dirigida por ecografía puede conducir a mejorar el dolor, la función y la apariencia radiológica en la resonancia magnética. Rha40 obtuvo resultados similares; encontró que aquellos pacientes que recibieron 2 dosis de PRP colocados intralesionalmente mediante ecografía, con intervalos de 1 mes entre la primera y la segunda aplicación, mejoraron sus escalas funcionales y de dolor.
Por último, hay que recordar que el uso de factores de crecimiento en deportistas, está regulado por la WADA41 (World Anti-Doping Agency)

Células madre (stem cells).
Una célula madre (CM) o célula troncal, es aquella capaz de dividirse indefinidamente y diferenciarse a distintos tipos de células especializadas, no sólo morfológicamente sino en lo funcional.
Pueden clasificarse atendiendo a su origen en células madre adultas (CMA) y células madre embrionarias (CME). Las CMA o multipotenciales, también son conocidas como órgano-específicas, ya que generan los tipos celulares del mismo tejido. Las CME provienen de embriones42.
Las CMA se subdividen en hematopoyéticas y mesenquimales. Las células madre mesenquimales (MSC) tienen la capacidad de diferenciarse en numerosas células incluyendo tenocitos, condrocitos y fibroblastos. Es por eso que presentan un potencial interesante como alternativa futura de tratamiento43.
Las CMA de origen mesenquimal parece que otorgan una actividad inmunomoduladora importante, donde el efecto trófico induce y proporciona ciertos beneficios clínicos a través de la liberación de factores antiapoptóticos, quimiotácticos, antifibróticos y angiogénicos en el foco de la lesión, aunque el efecto regenerador hoy en día aún está bajo estudio y confirmación científica.
De todas formas, el uso de estas terapias con MSC en patologías musculoesqueléticas tiene un enorme potencial, especialmente en tendón, ligamento y cartílago; por sus características de fácil extracción, preparación e inyección44.
Inyecciones con grandes volúmenes.
Cuando otros tratamientos conservadores no han funcionado, la inyección de grandes volúmenes de suero fisiológico (en torno a 40ml) en tratamientos como el de la tendinopatía rotuliana crónica incapacitante y dolorosa busca romper mediante efectos mecánicos los neovasos (eco-doppler positivo) que penetran por la cara profunda del tendón y la grasa de Hoffa. A las 72h se debe comenzar un programa de ejercicios excéntricos1.

TRATAMIENTO REHABILITADOR.
 

Crioterapia
La crioterapia es la utilización del frio (por lo general hielo) con diversas finalidades en el tratamiento de procesos o lesiones agudas e inflamaciones de carácter variable. La crioterapia es una herramienta, que bien utilizada puede proporcionarnos una gran ayuda en la recuperación de numerosas lesiones, afecciones y problemas dolorosos45.

Efectos de la aplicación de frío en el cuerpo
En el cuerpo suceden una serie de eventos con la aplicación del frío:

  • Efecto vasomotor: El enfriamiento de los tejidos provoca inicialmente una vasoconstricción arteriolar rápida y capilar obtenida por vía refleja (termorregulación). La vasoconstricción es la disminución del diámetro del vaso sanguíneo, el vaso se contrae y disminuye el flujo sanguíneo (siendo esto del flujo sanguíneo importante para que se den otros efectos).

Cuando la aplicación de frío se mantiene el tiempo suficiente, es seguida por una vasodilatación, que es lo contrario a la vasoconstricción: el vaso aumenta su diámetro, y deja fluir más sangre. Esta vasodilatación paradójica corresponde a una hiperemia de protección: el cuerpo protege de la congelación a los tejidos.​
También está demostrado que el frío por sí solo no tiene efecto directo sobre el edema. Para ser eficaz, debe implicar una ligera compresión. Pero cuando ambos se asocian el edema se absorbe mucho más rápidamente.

  • Efecto metabólico: Con la disminución de flujo sanguíneo nos conseguimos con un descenso en la actividad celular y el número de células: todo comienza a funcionar más lento. Éste efecto igualmente es importante para que se den otros efectos.
  • Efecto antiinflamatorio: La importancia de la inflamación, la permeabilidad capilar y la respuesta celular están directamente relacionadas con la temperatura del tejido.

La rápida aplicación de frío provoca una disminución en la producción de mediadores químicos que causan la inflamación. Esto disminuye de aproximadamente en un 70 a 80% la cantidad de sustancias algogénicas (que provocan inflamación y dolor), por lo que se da una reacción inflamatoria menos intensa.
Al causar vasoconstricción (arteriolar y capilar) se contrarresta la vasodilatación de la reacción inflamatoria. Esta vasoconstricción es responsable de una disminución en la salida del plasma sanguíneo, una disminución en la presión hidrostática y por lo tanto una disminución de la salida de líquido limitando así la extravasación plasmática responsable en el volumen de edema.
Debemos destacar que el frío no impide la liberación de mediadores de la reparación de los tejidos, sino que solo disminuye su velocidad. Esta desaceleración se compensa en gran medida por la reducción de los efectos adversos de edema y se utiliza para iniciar la rehabilitación mucho antes a través del movimiento.

  • Efecto analgésico: El efecto máximo de analgesia se obtiene directamente (10-15 minutos) durante el tratamiento y durará, según proceda, de 30 minutos a 3 horas (promedio de una hora después de suspender el tratamiento).

El frío provoca un enlentecimiento de la conducción nerviosa, siempre y cuando la temperatura de la piel se baje por debajo de 15 ° C. Sin embargo, es necesario conocer que, in vivo, una temperatura inferior a 10 ° C puede crear daños en los nervios, aunque puede ajustarse entre 5 y 7 ° C. Por lo tanto, el choque térmico consistirá en reducir la temperatura de la piel de 34 a menos de 15 ° C pero sin descender por debajo de 5 ° C.
El frío también reducirá la excitabilidad de los nociceptores, es decir, “reiniciará” la membrana de los receptores que conducen el dolor para que los estímulos no permitan que reaccionen y produzcan información dolorosa, lo cual va a colaborar en la disminución del dolor.
El frío tiene además un efecto de "Gate Control": estimula ciertas fibras nerviosas para que al cerebro lleguen estos estímulos y no los estímulos dolorosos; el cerebro le da prioridad al estímulo del frío y “se olvida” de los demás. Es una especie de trampa, al sistema nervioso.​

  • Efecto neuromotor: Como hemos visto, el frío puede provocar analgesia proporcionada para alcanzar temperaturas inferiores a 15 ° C. Pero el frío reduce además la espasticidad muscular, que rompe un círculo vicioso: el espasmo que genera dolor y el dolor que genera más espasmo46.


Modalidades o formas de aplicación de la crioterapia

  • Aplicación con hielo: Es fácil de conseguir, pero su uso es engorroso y poco práctico. Se puede utilizar ya sea directamente (el masaje con hielo), como una bolsa de hielo o criogel por inmersión en un balde de agua con hielos.
  • Aplicación con criogel: Este es un gel encerrado en un plástico sellado que se coloca en el congelador. Su uso es mucho más conveniente que del hielo. 
  • La crioterapia gaseosa: A finales de los años 70, se desarrolla la primera modalidad de uso de la crioterapia gaseosa y fue la fuente de nitrógeno líquido frío que puede ir fácilmente a -120 ° C. El problema es que su costo es muy alto.

A principio de los 90, aparece una nueva versión, esta vez utilizando CO2 líquido. De hecho, a partir de una botella de dióxido de carbono médico, de hasta 50 bares de presión, se produce un chorro de aire frío. La temperatura de -78 ° C pero es fácilmente tolerable porque es gas perfectamente seco.
El dióxido de carbono sale del aparato (mediante una pistola de pulverización) en forma de microcristales de hielo seco que al instante evaporan y producen una disminución de la temperatura. Este es el mecanismo que da origen al choque térmico. Bajo estas condiciones, la temperatura de la piel llega a 2 ° C en menos de 30 segundos.

  • Manguitos de agua congelada o cryo cuff: Su uso aporta además de la disminución de la temperatura una compresión que favorece la disminución de edemas e inflamaciones.

Estos manguitos al igual que en la presoterapia se van a hinchar pero en este caso de agua muy fría. Este agua puede ser enfriada por el propio aparato o añadiendo hielos al depósito en el que se almacena el agua.

  • Inmersión en bañera de agua helada: Se utiliza después de la práctica deportiva para reducir las contracturas y contrarrestar las pequeñas inflamaciones y microlesiones que se pueden producir con el deporte intenso. 

Se realizan inmersiones en bañeras llenas de agua con hielos (entre 10 y 15 ª C) por periodos de 10-12 minutos47.

Posibles riesgos y reacciones adversas del uso del frío

  • Inhibición de la función muscular: El enfriamiento puede inhibir temporalmente la función muscular con un posible mayor riesgo de lesión/nueva lesión, por lo que hay que tener cuidado si se van a realizar ejercicios complejos después de la aplicación de hielo en una extremidad.
  • Quemadura por hielo: Los pacientes ancianos con la pérdida de sensibilidad y/o problemas de circulación serán más vulnerables a una quemadura por hielo, por lo tanto, se deberá considerar el uso de técnicas de aplicación de hielo de menor intensidad (por ejemplo, bolsa de hielo moderadamente frío envuelto en una capa aislante (toalla).

Los pacientes más jóvenes con sensibilidad intacta y una circulación correcta, pueden beneficiarse más de la inmersión directa de la extremidad en agua fría después añadiendo progresivamente cubitos de hielo.
Los paquetes de gel frío o criogel, almacenados en un congelador tienen una temperatura de superficie por debajo de 0 ° y por lo tanto debe usarse una capa aislante entre el paquete de frío y la piel del paciente.

  • Lesiones nerviosas inducidas por la crioterapia: El mayor riesgo se da cuando el frío se aplica en combinación con la compresión. Se debe el llenado capilar durante la aplicación de hielo combinado con la terapia de compresión para asegurar el flujo adecuado de sangre48.

Termoterapia
La termoterapia es la aplicación de una energía térmica con una finalidad terapéutica. La podemos utilizar de una forma directa o bien indirectamente, por medio de otras energías que en el interior del organismo se transforman en calor.
El calor produce una vasodilatación y con eso permite una llegada de sangre a la zona afectada que va a traer consigo el oxígeno y los nutrientes necesarios para que ese tejido pueda ser reparado. Por cada 10ºC de temperatura que incrementamos, la actividad del tejido aumenta dos o tres veces.
Tiene efecto antiinflamatorio una vez que la inflamación se ha establecido pero nunca antes, si ponemos calor en el momento de la lesión lo único que estaremos produciendo es una mayor inflamación49.
 

Termoterapia superficial.
Produce un calentamiento intenso de los tejidos superficiales y leve o moderado de los tejidos profundos.
Está indicada en contracturas y rigideces articulares, facilita la movilización y estiramiento de las zonas.
No debe aplicarse en fase aguda.
Como contraindicaciones debemos tener en cuenta la intolerancia al calor, enfermedades dermatológicas y heridas, la presencia de zonas cicatriciales y los trastornos circulatorios periféricos50.

Hotpacks
   Es la técnica de aplicación por medio de una envoltura que contiene un gel que puede calentarse, bien sumergiéndola en el agua a la temperatura adecuada, bien en el microondas. Su punto de fusión es muy alto y es necesario enfriarlos un poco antes de aplicarlos para evitar la posibilidad de provocar quemaduras. También puede utilizarse en frío (cold-packs)51.
Aunque el grado de penetración es de milímetros, el aumento de temperatura local que produce es capaz de producir un aumento del riego samguíneo. En la zona de irradiación, este aumento perdura varios minutos tras el tratamiento52.

Infrarrojos
    La radiación infrarroja constituye una forma de calentamiento por conversión. Se trata de un color superficial de aplicación seca y sin contacto. Produce los siguientes efectos:

  • Eritema de aparición inmediata a la irradiación producida por una vasodilatación subcutánea.
  • Efecto antiinflamatorio, debido al mayor aporte de nutrientes y células defensivas, proporcionados por la hiperemia.
  • La hiperemia estimula el trofismo celular y tisular. Lo que mejora el proceso de cicatrización.
  • Sobre la musculatura estriada, produce relajación y acción anticontracturante. Además aumenta la irrigación del musculo, lo que facilita la reposición del esfuerzo, mejora la deuda de oxígeno y favorece la reabsorción de ácido láctico. Tanto la relajación como la hiperemia muscular facilitan la preparación para el ejercicio53.

Whirlpool.
Es un tanque de acero inoxidable de forma ovalada con un sistema de turbinas (“baño de remolino”) permitiendo la inmersión de una extremidad o ambas al mismo tiempo tanto en miembros inferiores como en miembros superiores.
Las temperaturas recomendables son en miembros inferiores de 37.8-38.9ºC y en miembros superiores de 37.8 – 40.6ºC.
Promueve la curación de heridas abiertas y mejora la circulación favoreciendo  también el efecto analgésico y antiinflamatorio de la zona a tratar54.

Fluidoterapia.
Método utilizado por convección y superficial que contiene una mezcla de aire y partículas solidas finamente granuladas que están suspendidas uniformemente para proporcionar una acción de masaje fuerte que transmite a altas temperaturas.
Produce sedación así como por la estimulación de los mecanorreceptores y de los termorreceptores reduciendo la sensibilidad al dolor.
La temperatura favorece la elasticidad del tejido mejorando su movilidad,
El tratamiento debe ser de 20 minutos, teniendo una temperatura entre los 43 a 55ºC permitiendo además realizar ejercicios activos y pasivos.
Contraindicado en arteriopatía, paciente con neuropatía periférica, diátesis hemorrágica y aplicación en gónadas55.

Parafina.
La parafina es una sustancia blanca de aspecto untuoso, en forma de cera que se obtiene de la destilación del petróleo, por lo tanto es un hidrocarburo.
Es maleable y tiene un punto de fusión de 53ºC, punto en el que se vuelve líquida y cede calor por conducción.
Se introduce en un tanque que lleva la parafina a su estado líquido manteniendo la temperatura necesaria.
Se puede aplicar por inmersión, introduciendo manos o pies varias veces hasta crear una película de parafina; o mediante una brocha pincelando la zona, más utilizada en hombros, rodillas, codos, etc.
Está contraindicado en alteraciones varicosas, flebitis, diabetes, heridas o llagas, alteraciones de la sensibilidad y cuando el estado cardiodinámico no es apropiado, no deben realizarse aplicaciones extensas o generales56.

Termoterapia profunda.
Producida por corrientes de alta frecuencia que supera los 10.000 Hz que producen calor en profundidad. Las corrientes de alta frecuencia no tienen efecto excitomotor.
Dentro de los agentes de alta frecuencia distinguimos tres: ultrasonidos, onda corta y microondas.
El calor en profundidad provoca lo siguiente:

  • Calentamiento mínimo de la piel, donde realmente produce calor en profundamente.
  • Produce vasodilatación,  y por tanto aumenta el flujo sanguíneo.
  • Sobre el músculo: relajación y sedación.
  • Efecto antiinflamatorio y analgésico.
  • Mejora la movilidad articular57.

 

Ultrasonido.
El ultrasonido (US) es una forma de energía mecánica, sin embargo siempre solemos colocarlo en el grupo de agentes electrofísicos. A frecuencias crecientes las vibraciones mecánicas se conocen como energía sonora. El rango normal de percepción del sonido humano es de 16Hz hasta aproximadamente 15-20.000Hz. Más allá de este límite superior, las vibraciones mecánicas se conocen como ultrasonido. Las frecuencias típicamente utilizadas del ultrasonido terapéutico van entre 1,0 y 3,0 MHz (1 MHz = 1 millón de ciclos por segundo).
Las ondas sonoras son ondas longitudinales que presentan áreas de compresión y rarefacción (disminuyen la densidad de un cuerpo gaseoso). Por lo tanto, cuando las partículas de un material se exponen a una onda sonora, estas partículas oscilarán generando calor; esto explica los cambios térmicos producidos en los tejidos por el ultrasonido terapéutico. Cuando la onda del ultrasonido pasa a través de los tejidos, los niveles de energía dentro de la onda disminuirán a medida que la energía se transfiere al material58.
Todos los tejidos presentarán una impedancia (resistencia aparente) al paso de las ondas sonoras. La impedancia específica de un tejido se determinará por su densidad y elasticidad. Para que la transmisión de energía sea máxima, la impedancia de los dos medios debe ser lo más parecida posible. Claramente en el caso del ultrasonido terapéutico cuya energía debe pasar de la máquina hacia diferentes tejidos, esta igualdad de impedancia es difícil de lograr.
Por lo tanto, cuanto mayor sea la diferencia de impedancia mayor será la divergencia que se producirá, y por lo tanto, la energía transferida será menor. La diferencia de impedancia es mayor para la interfaz acero/aire, que es la primera que el ultrasonido terapéutico tiene que superar para alcanzar los tejidos.
Para minimizar esta diferencia se tiene que utilizar un medio de acoplamiento adecuado. Los medios de acoplamiento utilizados en este contexto incluyen agua, diversos aceites, cremas y geles. Idealmente, estos medios de acoplamiento deben tener las siguientes características: ser fluidos para llenar todos los espacios disponibles, ser relativamente viscosos para que permanezcan en su lugar, poseer una impedancia apropiada para los medios que conecta y deben permitir la transmisión del ultrasonido con una mínima absorción, atenuación o perturbación. En la actualidad, los medios basados en gel son preferibles a los aceites y cremas. El agua es un medio eficaz y puede utilizarse como alternativa, pero claramente no cumple los criterios anteriormente mencionados en términos de su viscosidad59.
El ultrasonido tiene efecto sobre la reducción de la inflamación y sobre los procesos de reparación tisular. Se han descrito efectos positivos sobre la estimulación de la síntesis y la mejora de la alineación de las fibras de colágeno. También se le han atribuido beneficios en la estimulación de la división celular en periodos de proliferación.
El ultrasonido puede aplicarse de forma continuada o pulsada. De forma continua tiene un efecto térmico, mientras que el pulsado no produce calor. Este aumento de temperatura tisular produciría una vasodilatación en el tejido donde se aplica. En las tendinopatías, el aumento de vascularización está siempre presente y puede ser una de las causas del dolor60.
Se pueden utilizar las propiedades del ultrasonido como estimulador de regeneración del tendón. Ésta es su indicación principal. No es tan interesante el efecto antiinflamatorio, porque como ya hemos señalado, en las tendinopatías crónicas no aparecen células inflamatorias2,3. Se le ha descrito un tercer efecto analgésico, pero este mecanismo carece de explicación científica.
Se aplicara siempre en forma pulsada para evitar el efecto térmico y no aumentar así el flujo sanguíneo.
Contraindicaciones del ultrasonido.
Como todo agente físico y técnica terapéutica, el ultrasonido también tiene sus contraindicaciones las cuales especifico a continuación:
Durante el embarazo no aplique ultrasonido cerca del útero.
No coloque ultrasonido sobre tejido canceroso.
Evite aplicar ultrasonido en tejidos en fase de sangrado o en los cuales podría esperarse esta fase.
No coloque ultrasonido sobre anomalías vasculares significativas incluyendo trombosis venosa profunda, embolia y arteriosclerosis severa.
Pacientes con hemofilia.
Aplicaciones sobre los ojos, sobre el ganglio cervicotorácico, en el área cardíaca en pacientes con enfermedad cardíaca avanzada o con marcapasos, en las gónadas o en las epífisis de crecimiento activas en los niños61.

Diatermia.
La diatermia es la producción de calor en los tejidos por medio de radiaciones que los atraviesan.
Dentro de la diatermia existe la onda larga, onda corta y microondas. La onda larga está en desuso por riesgo de quemaduras y, en cuanto a la onda corta y la microonda, no existe en la actualidad ningún trabajo que describa un impacto reparador sobre el tendón11. Aún así, estos dos aparatos se utilizan en clínicas de rehabilitación frecuentemente destinándolos a la mejoría de las lesiones tendinosas; por esta razón procederemos a describir tanto la microonda como la onda corta brevemente.

MICROONDA
Genera calor en zonas más profundas. La importancia terapéutica de las microondas radica en que se absorben de manera selectiva en tejidos con alto contenido de agua, como es el caso del tejido muscular, los vasos sanguíneos, la piel y los órganos internos, lo que permite se calentamiento más selectivo y homogéneo. Esencialmente cuanto más alto es el contenido en agua del tejido, mayor es la absorción.
Tiene efectos térmicos, lo que conlleva una mayor facilidad de orientación hacia el tejido diana. La sensación de calor percibida por el paciente debe ser agradable.
Se suele aplicar entre 7 y 15 minutos colocando el cabezal a una distancia prudencial del paciente.
Entre sus contraindicaciones se encuentran los implantes metálicos, marcapasos, prótesis metálicas, zona genital, neoplasias, heridas, hemorragias y falta de sensibilidad62.

 
ONDA CORTA
La onda corta es un tipo de radiación electromagnética cuyo rango de frecuencia está comprendido entre los 10 y 100 MHz y su longitud de onda entre 3 y 30 m.
Puede emitir de manera continua y pulsada utilizando para ellos placas capacitativas donde predomina el campo eléctrico y/o bobinas inductivas en que predomina el campo magnético. Como agente terapéutico se considera uno de los métodos más importantes de termoterapia profunda y tendría algunas ventajas comparativas con respecto a otros agentes físicos ya que los efectos de la onda corta se producen en los tejidos más profundos (3 a 5 cm de penetración) sin producir un incremento del flujo sanguíneo, disminución del dolor y la rigidez articular, disminución del proceso inflamatorio, reducción del edema y favorecimiento de la reparación tisular.
Las contraindicaciones son las mismas que las de la aplicación de la microonda63.

Tens
El acrónimo TENS, del inglés transcutaneus electrical nerve stimulation, se utiliza en la actualidad para denominar a la aplicación mediante electrodos de superficie de corriente eléctrica pulsada con finalidad analgésica. Así, técnicamente cualquier equipo que emita corriente eléctrica a través de la piel, mediante un par o múltiples pares de electrodos de superficie puede recibir la denominación de TENS.
El TENS de baja frecuencia no debe aplicarse durante más de 30 minutos de una vez porque la prolongación de la contracción muscular repetitiva producida por el estímulo puede resultar en dolor muscular64.
 

Modalidades de TENS
TENS Tipo Convencional.
Este tipo de TENS presenta una frecuencia alta pero con intensidades bajas Su frecuencia es de 75 a 100 Hz. Duración del estímulo es de 50 a 125 ms.
Estos parámetros nos permiten estimular las fibras afrentes del grupo II, (fibras gruesas A “Beta” y Gamma”), (tacto y tono muscular respectivamente.
Se producen ligeras parestesias sin producir contracción muscular, pero tengamos presente que si los electrodos son colocados sobre un punto motor se producirán contracciones cuando se utilicen intensidades relativamente altas, el efecto analgésico así obtenido se debe especialmente por los mecanismos de segmentación espinal.
La analgesia así obtenida es inmediata pero de una duración relativamente corta, es decir un par de horas luego del tratamiento.
Esta modalidad terapéutica de TENS no permite su aplicación, cuando se desea estimular periodos de larga y mediana duración65.
TENS tipo acupuntura
En este caso, y a diferencia del anterior presenta una frecuencia baja e intensidades altas.
Su frecuencia es de 1 a 4 Hz.
La duración del estímulo es de 200 a 300 ms.
Con estas características y estos valores de frecuencia y duración del estímulo, se nos permite estimular las fibras nociceptivas de los grupos III y IV, (fibras finas A “Delta” y “C”), (dolor, temperatura y presión) como así también pequeñas fibras motoras.
Esta modalidad de TENS nos da la posibilidad de colocar los electrodos sobre el miotoma relacionado con la zona de dolor, donde se producirán, al igual que en caso anterior, parestesias y por la intensidad de trabajo contracciones musculares, que teóricamente no deberán sobrepasar el umbral o límite de tolerancia del paciente. Su aplicación está indicada en períodos cortos de aplicación64,65.
T.E.N.S. tipo Burst o TENS de trenes de onda
Presentan una frecuencia de 1 a 4 Hz. Con trenes de onda con una frecuencia interna de 100 Hz.
Esta modalidad de TENS es una mezcla del TENS convencional y el de acupuntura, donde se emite una corriente básica de baja frecuencia.
Este tipo de TENS fue desarrollado por Eriksson, Sjòlund & Nielsen en 1979 como consecuencia de los resultados obtenidos en experiencias con la electro-acupuntura china.
Descubrieron que cuando series de alta frecuencia de estímulos eléctricos eran emitidos a baja frecuencia por medio de una aguja de acupuntura, los pacientes podían tolerar la intensidad del estímulo necesaria para producir las fuertes contracciones musculares, mucho mejor que cuando impulsos individuales eran emitidos a través de una aguja64.
 

Precauciones.
Evitar su utilización en áreas cutáneas irritadas o laceradas.
Evitar su uso en pacientes con marcada susceptibilidad a la estimulación eléctrica.
Evitar, cuando se está recibiendo tratamiento de mediana o larga duración, el manejo de herramientas de alta potencia, por la interferencia que ocasionan y por la posibilidad de provocar desplazamientos de los electrodos.
Interrumpir el tratamiento hasta una correcta identificación y subsanamiento de todo lo desagradable que se presentase durante el tiempo destinado a la aplicación, en general se debe al insuficiente esparcimiento del gel y/o a una inadecuada fijación de los electrodos a punto de provocar una irritación cutánea al uso prolongado de ese mismo lugar. La corrección de este defecto subsana de base este problema65.
 

Complicaciones.
Irritación cutánea frecuente en las aplicaciones de mediana y larga duración. (Se elimina reacomodando los electrodos)
Reacción alérgica al medio de acople -gel conductor-. Se revierte procediendo a seleccionar otro producto, en caso contrario no se proseguir con la práctica.
En cuanto a la característica de los pulsos que emiten, tipo y forma de la onda, amplitud o altura del impulso y frecuencia de impulsos en la unidad de tiempo presentan algunas diferencias, según sea la marca de fabricación del instrumental, pero la emisión básica, generadora de estimulación táctil, es equivalente en ellos, presentan diferentes accesorios según sea el equipo a utilizar.
Debe instruirse al paciente sobre las posibilidades de uso y sobre el manejo operativo del equipo, en especial en aquellos con largo período de aplicación65.
 

Contraindicaciones.
Pacientes portadores de marcapasos a demanda.
No aplicar en zona adyacente a la glotis (posible espasmo de vías aéreas).
No aplicar en el área de compromiso gestante, ya que aun no se ha demostrado el posible daño o riesgo fetal.
No aplicar en áreas hemorrágicas64,65.

ELECTROLISIS PERCUTANEA INTRATISULAR (EPI)
La técnica de electrólisis percutánea intratisular (EPI) es una innovadora técnica que permite a través del paso continuo del flujo de electrones provocar una licuefacción del tejido degenerado (tendinopatías, en fibrosis musculares, faciopatías) y activar los mecanismos de regeneración/reparación del tejido blando. La EPI facilita la electrotaxis que unido a la quimiotaxis propia en la lesión de los tejidos blancos, garantiza la respuesta inflamatoria local, característica fisiológica básica para el proceso de regeneración en las tendinopatías.
La técnica EPI se utiliza para tratar las lesiones más comunes de los tejidos blandos: tendón rotuliano, tendón de Aquiles, epicondilitis, epitrocleitis, fascitis plantar, lesiones musculares, lesiones de ligamentos.
Basado en la tecnología más avanzada de EPI Avanced Medicine, la técnica EPI con ecografía es la más recomendada para proporcionar una visualización correcta de la aguja.
La técnica EPI fue desarrollada a final de década de los 90 por el fisioterapeuta y doctor José Manuel Sánchez, basándose en los estudios histopatológicos del tejido conectivo donde desarrolló un nuevo sistema de provocar mediante campos eléctricos de corrientes continua la eliminación del tejido degenerado del tendón para activar entre otras cosas la respuesta fagocitaria y la regeneración/reparación del tendón. Una de las características esenciales del tendón cuando está lesionado es que sus mecanismos de curación fracasan y da lugar a una serie de cambios histológicos que hacen incompartible la reparación de éste66.
Efectos de la Electrólisis Percutánea Intratisular.
La técnica EPI consigue reducir la presión intrínseca en el tendón que junto a la eliminación del tejido degenerado permite entre otras cosas restablecer la presión de oxígeno adecuado para normalizar la homeostasis del tendón, restablecer el pH normofisiológico, activar los mecanismo moleculares antiinflamatorios que a la vez son los marcadores esenciales de la regeneración, sustituyendo un tejido conectivo degenerado por un tejido conectivo nuevo. La técnica EPI garantiza una correcta respuesta inflamatoria local y controlada permitiendo optimizar las características básicas de la generación del tendón: respuesta inflamatoria, angiogénesis, proliferación y migración de las células del tendón, remodelación y maduración67.
En los actuales equipos de EPI se ha conseguido una mayor calidad en la ingeniería de sus componentes y accesorios que entre otros, podemos destacar, una mayor concentración de los electrones en la interfase de la aguja/tejido, optimizando que la licuefacción y respuesta de activación del proceso de curación local sea más eficaz.
Los actuales equipos EPI combinan la forma simultánea la microcorriente de Alto voltaje favorece y garantiza una mayor velocidad de migración tanto de las células fagcitas como de los fibroblastos al foco de la lesión. Con la máquina antigua esta posibilidad no existía. La reacción simultánea de la EPI con la microcorriente de alto voltaje aumenta la tasa de curación, y esto es como consecuencia de la atracción de los tipos celulares apropiados (neutrófilos, macrófagos, fibroblastos) a la zona degenerada.
Otro aspecto importante de la acción simultánea de la EPI con la microcorriente de alto voltaje es que permite una correcta evolución de la respuesta inflamatoria necesaria para la regeneración de tejido conectivo y muscular, pero reduce de forma significativa el edema al reducir la permeabilidad de los vasos en la microcirculación. Éste gran acontecimiento fisiológico permite optimizar el tránsito celular a la zona de intervención y como consecuencia de la reducción mediante CPAV puede favorecer la curación de los tejidos, mediante una actividad antimicrobiana68.
Contraindicaciones

  • Miedo a las agujas.
  • Infecciones.
  • Tumores.
  • Problemas de coagulación importantes.
  • Inmunodeficiencia67.

 

ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPOREAS
Esta técnica, que inicialmente estaba pensada para desintegrar los cálculos renales sin tener que someter al paciente a intervención quirúrgica (litotricia), es cada vez más popular en rehabilitación, ortopedia y medicina deportiva por los buenos resultados obtenidos, sobre todo en lesiones como tendinitis de hombro, bursitis subacromial, miogelosis de masetero, epicondilitis y epitrocleitis, bursitis trocantérea, tendinitis de la pata de ganso, tendinitis rotuliana, espolón calcáneo y fascitis plantares, y retraso en la consolidación de fracturas, entre otras.
Aunque hay varios tipos de generadores de OCE según el nivel de energía utilizada, todas estas máquinas funcionan mediante ondas sonoras de alta velocidad que aplican 1, 2, 3, ó 4 ondas por segundo, alcanzando una profundidad de hasta 12 cm (en equipos focales) y 3,5 cm (en equipos radiales). Éstas pasan desde un compresor incorporado a través de un proyectil acelerado mediante un pulso neumático que golpea al transmisor69.
 

Efectos de las ondas de choque.
Su mecanismo de acción produce daños tisulares y celulares, provocando una respuesta inflamatoria inicial con la que conseguiremos70:

  • Efecto analgésico (mediante la inhibición de los nociceptores y liberación de endorfinas).
  • Acelerar el metabolismo.
  • Revascularizar la zona.
  • Estimular la producción de colágeno.
  • Reabsorber los depósitos de calcio.
  • Disminuir la tensión muscular.

Forma de aplicación de las ondas de choque.
Para su aplicación, es necesario primero localizar el punto doloroso, aplicar un gel específico y colocar el extremo del transmisor hacia la zona donde se encuentra la lesión.
Según el tipo de equipo, las ondas de choque pueden ser más o menos dolorosas, en el caso de los focales el paciente notará más dolor, al ser más profundos que los equipos radiales. Se suelen hacer de 3 a 5 sesiones, dependiendo de la patología y de la evolución.
Dependiendo del tamaño del área a tratar se podrán aplicar las ondas de choque de manera puntual (si se trata de una zona localizada, como una calcificación en una inserción tendinosa), o bien de manera más general, abarcando más superficie mediante movimientos de rotación, como por ejemplo, en una fibrosis muscular de una rotura mal curada o crónica, etc.
Hay que tener en cuenta que no se debe sobrepasar los 300 disparos en un sólo punto, y evitar las prominencias óseas. Además, por lo general, las sesiones deben espaciarse entre 6 y 8 días, dependiendo del tipo de lesión69.

Contraindicaciones.
Dentro de la aplicación de las ondas de choque, se han planteado también un número de procesos en los que estaría contraindicada la aplicación, por la naturaleza física de la onda y por las características fisiopatológicas de la propia lesión. Estos son:

  • Infección crítica o purulenta del tejido blando/hueso.
  • Epifisiolisis en foco.
  • Trastornos de la coagulación (como la hemofilia) o medicación anticoagulante.
  • Enfermedades primarias malignas.
  • Embarazo.
  • Presencia de marcapasos.
  • Interposición entre la lesión y la onda de choque de tejido pulmonar, médula espinal, o nervios principales.
  • Inmadurez esquelética.
  • Trombosis.
  • Polineuropatía diabética.
  • Niños en edad de crecimiento71.

 

CYRIAX
La Técnica Cyriax es una maniobra de masaje específico creada por el Doctor Ortopedista Británico James Cyriax, también denominada técnica de masaje transverso profundo. Es una técnica muy utilizada en el ámbito de la terapia manual y física,  fundamentalmente para tratar lesiones tendinosas y ligamentosas pudiendo extender a otros tejidos de tipo conjuntivos del cuerpo humano.
Dentro de la técnica de Cyriax se manejan características especiales y ciertos criterios básicos, estos son:
La Técnica Cyriax tiene 2 características especiales:
Se realiza de forma transversal (perpendicular) a la dirección de las fibras del tejido.
Se realiza sobre los tejidos profundos.
J. Cyriax desarrolló esta técnica porque tenía 3 criterios básicos:
Todo dolor procede de una lesión.
El tratamiento para que sea eficaz a de realizarse sobre la lesión.
El tratamiento tiene que ir dirigido a conseguir la curación o reparación de la lesión.
El objetivo fundamental de esta maniobra es intervenir en la reparación de las lesiones en tejidos blandos72.
Proceso de curación de los tejidos blandos
Cuando se produce una lesión traumática o degenerativa, se van a poner en marcha una serie de mecanismos en el organismo para reparar esa lesión. Siempre van a seguir 3 fases:
1ª FASE o inflamatoria o aguda inicial: En la que lo que observamos una reacción inflamatoria:
Aumenta el aporte sanguíneo.
Extravasación del líquido en la zona. Por lo que va a existir edema.
2ª FASE o de reparación tisular: En la que la inflamación va disminuyendo y da paso a una proliferación de fibras de colágeno para reparar el tejido lesionado. Esto se produce más o menos a la semana de producirse la lesión.
3ª FASE o de remodelado: Que puede durar incluso meses después de producirse la lesión, ahí hay una estructuración y crecimiento de las fibras de colágeno que se han ido formando desde la fase de recuperación. También se siguen formando fibras de colágeno.
Dependiendo de la lesión la duración de las fases va a ser diferente. Cuando la lesión es de tipo degenerativo, en el tejido no va a haber una gran lesión o rotura, sino que van a existir micro roturas de fibras del tejido, entonces cada fibra afectada va a poner en marcha su propio mecanismo de reparación con esas 3 fases, por lo que la reparación será más lenta73.
Esto es en lo que consiste la técnica de Cyriax: sobre todo evitar la pérdida de elasticidad, esto lo consigue mediante 2 efectos fisiológicos: el mecánico y el químico.
Efecto mecánico: Gracias a este efecto, se van a estimular la producción de fibras de colágeno paralelas al tejido, y se va a evitar que aparezcan las adherencias entre las fibras. En el caso de que las lesiones sean antiguas y se hayan producido adherencias, se ayudan a romper esas adherencias debido al movimiento. Debido a la fricción conseguimos una hiperemia local o aumento de llegada de sangre que ayuda a la llegada de nutrientes y a la eliminación de los deshechos, con lo que la cicatrización se agiliza.
Efecto químico: Se manifiesta en que conseguimos que se produzcan endorfinas, encefalinas y sustancias analgésicas que inhiben la transducción de los estímulos dolorosos, con lo que también ayuda al efecto analgésico posterior a la técnica72.
 

Efectos de la aplicación de la técnica Cyriax

  • Mejora la cicatrización.
  • Mejorar la eliminación de fibras al cicatrizar.
  • Evitar que aparezcan alteraciones en la elasticidad del tejido.
  • Efecto analgésico durante el tratamiento.

Principios de la aplicación de la técnica
Es principal la aplicación de la técnica justo en el lugar de la lesión ya que los efectos de la técnica son locales y de aplicación manual. Dependiendo de la zona se puede utilizar 2 ó 3 dedos reforzados por la otra mano, con el nudillo, o incluso con el codo.
Tiene que ser un masaje profundo, no tenemos que deslizar la piel (nuestros dedos y la piel debe ser un todo), por eso no se debe utilizar ningún tipo de lubricante. La fricción a de ser transversal a la dirección de las fibras.
La duración de la sesión varía:
En lesiones agudas hay que hacer una fricción de entre 3-5 minutos.
En lesiones crónicas o en fase de reparación, la sesión es mayor y lo óptimo son 20 minutos.
La frecuencia de las sesiones va a ser más continua en el principio, y se van a ir espaciando de manera progresiva.
Hay que explicarle al paciente que va a ser una técnica que le va a molestar, sobre todo inicialmente porque luego, por el efecto analgésico, va a disminuir el dolor. Se trata de una técnica dura para el tendón74.

Indicaciones de la técnica Cyriax

  • Lesiones traumáticas o degenerativas de partes blandas.
  • Lesiones musculares: Roturas fibrilares tanto intervenidas como no, y pequeñas. En la fase aguda no se hará sobre la zona de rotura ya que podemos romper las nuevas fibras.
  • Lesiones ligamentosas: Esguinces. Se realiza en posición de acortamiento sobre el ligamento, nunca en máximo alargamiento ya que provocaríamos una distensión del mismo y lo haríamos ineficaz.
  • Lesiones tendinosas: Tendinitis (inflamación de tendones) o tendosinovitis (inflamación de tendones con vaina). Es importante el fácil acceso al tendón y la posición del paciente va a ser muy importante.
  • Fascitis.

Contraindicaciones de la técnica Cyriax

  • Lesiones cutáneas o fragilidad de la piel.
  • Infecciones sobre la zona.
  • Neoplasias.
  • Sobre partes blandas que hayan tenido una rotura masiva sin que haya sido intervenido previamente.
  • Lesiones de tipo óseo, fracturas, fisuras, luxaciones...
  • Artritis (inflamación articular).
  • Edema importante.
  • Bursitis (inflamación de bolsas serosas porque solo se irrita la zona, y no se consigue nada).
  • Tejido nervioso (sobre ningún nervio superficial).
  • Sobre calcificaciones de tendones.
  • Si hay una lesión muscular de origen desconocido, hay que evitar aplicarlo hasta conocer su origen y sepamos que puede ser necesario o no.
  • En situaciones de fiebre75.

TRABAJO EXCÉNTRICO.
El fortalecimiento excéntrico consiste en la realización de contracción alargando el músculo o en términos de movimiento, la resistencia generada al alejamiento de las inserciones musculares. Este tipo de contracción es usada durante el frenado del movimiento articular. La contracción excéntrica es entrenable y presenta las siguientes ventajas teóricas: reclutamiento preferencial de las fibras IIb, lo que estimula fibras de reacción rápida e hipotéticamente es eficaz en la prevención de lesiones miotendinosas, incrementa la rigidez activa muscular, permite generar tensiones del 30 al 50% mayores que la fuerza isométrica máxima, disminuye la sensibilidad de los órganos tendinosos de Golgi, aumenta la densidad de colágena en el tendón, consume poca energía metabólica y nerviosa, y tiene poco efecto sobre el volumen muscular76. El ejercicio excéntrico expone al tendón a una mayor carga que el concéntrico y, aparentemente, genera un efecto reparador posterior a la producción de microdesgarros musculares. Pueden presentarse como inconvenientes del entrenamiento excéntrico la alta tasa de fatiga muscular y el riesgo de lesiones en caso del entrenamiento con técnicas inadecuadas77.
Efectos de la contracción excéntrica sobre los tendones
El patrón de carga y descarga repetitiva proporcionado por el ejercicio excéntrico provee un estímulo mecánico constante, que induciría la remodelación del tendón, similar a la carga proporcionada al hueso durante la estimulación mecánica con altas frecuencias.
El ejercicio excéntrico realizado de forma regular teóricamente disminuye el dolor debido a la desensibilización continua de las vías de transmisión periféricas, a la adaptación central por grupos musculares agonistas y antagonistas, y al incremento en la resistencia tendinosa, lo que reduce la posibilidad del proceso inflamatorio78.
El tratamiento con entrenamiento muscular excéntrico es definido por algunos autores como doloroso, e incluso se utiliza el término «painful eccentric muscle training» o entrenamiento muscular excéntrico doloroso; dicho programa ha dado resultados clínicos positivos en pacientes con tendinopatía aquílea crónica, en los cuales se han encontrado cambios histológicos compatibles con modificaciones estructurales favorables del tendón, aunque existen reportes recientes con resultados contrarios, que muestran limitada efectividad del tratamiento  por lo que su utilidad aún es controversial79.

CONCLUSIONES.
Ante una lesión tan frecuente tanto en deportistas como en población no activa, son muchos los recursos médicos y rehabilitadores de los que disponemos, todos en constante evolución. Por tanto, cada tratamiento debe ser personalizado y adecuado a cada paciente: a su lesión, al mecanismo que produjo la tendinopatía y a su estilo de vida.
 

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